*) Píloha. 24 k vyhlášce. 432/2001 Sb. *) Adresa místn a vcn píslušného vodoprávního úadu 1. Žadatel 1) [ 9 odst. 8 a 39 odst. 7 vodního zákona] Obchodní firma nebo název / Jméno, popípad jména, píjmení...................... Sídlo / Místo podnikání / Adresa místa pobytu......................................... Adresa pro doruování.. IO 2) nebo obdobný údaj / Datum narození............................ CZ-NACE 3)............................ Telefon.................................... E - m a i l................................... Žádá-li o vydání rozhodnutí více žadatel, pipojí se údaje obsažené v tomto bod v samostatné píloze: ano ne 1a. Žadatel jedná samostatn je zastoupen: jméno, píjmení / název nebo obchodní firma zástupce; místo trvalého pobytu/adresa sídla (pop. jiná adresa pro doruování, není-li shodná):......
2. Je-li žádáno o zmnu stanovení podmínek pro použití závadných látek podle ustanovení 9 odst. 8 vodního zákona nebo o zmnu povolení výjimky pi použití závadných látek: Povolení s podmínkami pro použití závadných látek podle ustanovení 9 odst. 8 vodního zákona nebo o zmnu povolení výjimky pi použití závadných látek vydal:... dne j..... 3. Specifikace úelu žádosti Výjimka pi použití závadných látek: k úprav a udržování vodního toku [ 39 odst. 7 písm. a)], ke krmení ryb [ 39 odst. 7 písm. b)], z d vod zdravotních [ 39 odst. 7 písm. c)], k úprav povrchových nebo podzemních vod pro urité zp soby užívání, napíklad srážení anorganických živin pímo ve vodním toku [ 39 odst. 7 písm. d)], k odstranní nežádoucí flóry nebo fauny ve vodním toku [ 39 odst. 7 písm. e)], jako indikátorových látek pro úely mení [ 39 odst. 7 písm. f)], v rámci schválených sananích technologií [ 39 odst. 7 písm. g)]. Stanovení podmínek pro použití závadných látek ke krmení ryb a k úprav povrchových vod na nádržích urených pro chov ryb nebo vodní dr beže ( 9 odst. 8 vodního zákona). 4. Údaje o místu použití závadných látek Název obce Název katastrálního území.................................. Parcelní ísla pozemk podle katastru nemovitostí................................... (V pípad vtšího potu pozemk se jejich seznam uvede v píloze žádosti: ano ne)
5. Identifikaní údaje o povrchových a podzemních vodách, které mohou být použitím závadných látek doteny* ) : Povrchové vody Název vodního toku................................ íní kilometr (staniení) íslo hydrologického poadí povodí..................... Podzemní vody (v pípad vazby na vodní dílo - informace o tomto vodním díle) íslo hydrogeologického rajonu.................................. íslo útvaru podzemních vod.. Identifikace vodního díla. 6. Údaje o závadných látkách* ) Seznam závadných látek, pro které je výjimka žádána a množství jejich užívání: Název závadné látky etnost užití Maximální množství/rok Zpsob použití (V pípad vtšího potu závadných látek se jejich seznam uvede v píloze žádosti: ano ne) *) V pípad žádosti o povolení výjimky nebo stanovení podmínek pro krmení ryb a k úprav povrchových vod na nádržích urených pro chov ryb pedloží žadatel podrobnjší údaje podle pílohy A k tomuto formulái. 7. Zpracovatel projektové dokumentace sananích prací Jméno, popípad jména, píjmení, titul................................................. Adresa............................................................................... íslo, pod kterým je zapsán v seznamu autorizovaných osob...........................
8. Seznam a adresy úastník vodoprávního ízení, kteí jsou žadateli známi Název nebo obchodní firma / Jméno, píjmení Adresa (V pípad vtšího potu úastník ízení než 6 se jejich seznam uvede v píloze žádosti: ano ne) 9. Doba, na kterou je povolení o udlení výjimky žádáno... V...................................... dne.......................................... podpis(y) žadatele() (jméno, píjmení, funkce)
Píloha A Údaje o závadných látkách pro krmení ryb a k úprav povrchových vod na nádržích urených pro chov ryb a o povrchových vodách jejich používáním dotených 1) Identifikaní údaje o povrchových vodách, které budou použitím závadných látek doteny Název vodního toku................................ íní kilometr vypouštní (staniení)........................ íslo hydrologického poadí íslo mapového listu /VH mapa 1 : 50 000/ Název vodní nádrže rybníku...... Kategorie rybníku: Extenzivní / Polointenzivní / Intenzivní ** ) Pr mrná hloubka pi normální (hospodáské) hladin [m]: Pr tonost rybníku: pr toný / nepr toný ** ) Pítok do rybníku: Hlavní pítok: Vodní tok pod rybníkem:.. Vedlejší pítok:. ** ) nehodící se škrtnte..... 2) Údaje o závadných látkách Seznam závadných látek, pro které je výjimka žádána a množství jejich užívání: Název závadné látky Maximální množství/ rok/rybník Období aplikace max. jednorázová dávka (kg/ha/1 m) max. roní dávka (kg/ha/1 m) (V pípad vtšího potu závadných látek se jejich seznam uvede v píloze žádosti: ano ne)
Pílohy 1. Rozhodnutí, stanoviska, vyjádení, souhlasy, posouzení, popípad jiná opatení dotených orgán, týkající se dané vci, pokud to po žadateli vyžadují zvláštní právní pedpisy 4). Závazná stanoviska dotených orgán: samostatn jsou pipojena v dokladové ásti dokumentace, s uvedením píslušného orgánu,.j. a data vydání, a to na úseku: ochrany pírody a krajiny. ochrany ovzduší..... ochrany zemdlského p dního fondu.. ochrany lesa..... ochrany ložisek nerostných surovin.. odpadového hospodáství.. veejného zdraví. lázní a zídel... prevence závažných havárií.... veterinární pée..... památkové pée..... dopravy na pozemních komunikacích.. dopravy drážní..... dopravy letecké..... dopravy vodní..... energetiky........ jaderné bezpenosti a ochrany ped ionizujícím záením. elektronických komunikací.... obrany státu... bezpenosti státu..... civilní ochrany..... požární ochrany.. jiné. 2. Kopie katastrální mapy území, vetn zakreslení místa používání závadných látek; v pípad žádosti o stanovení podmínek pro použití závadných látek podle 9 odst. 8 vodního zákona nebo povolení výjimky pi použití závadných látek ke krmení ryb a k úprav povrchových vod na nádržích urených pro chov ryb také íslo mapového listu v základní vodohospodáské map, na kterém je nádrž umístna. 3. Stanovisko správce povodí. 4. Vyjádení píslušného správce vodního toku, pokud se použití závadných látek týká tohoto vodního toku. 5. Identifikaní údaje a bezpenostní listy závadných látek, jsou-li k dispozici a zd vodnní výbru a množství závadných látek ve vztahu k úelu výjimky. 6. Kopii výsledk rozbor vody v rybnících, pokud byly pedcházejícím rozhodnutím o výjimce naízeny a nebyly zasílány krajskému úadu pr bžn. 7. Vyjádení krajské hygienické stanice, pokud je nádrž zaazena do seznamu podle zvláštního právního pedpisu 5). 8. Stupe trofie rybníka 6).
9. Pedpoklad druhové skladby obsádky rybníka. 10. Provádcí projekt sananích prací v pípad, že je žádáno o výjimku v rámci schválených sananích technologií, ze kterého budou zejmé následující skutenosti: množství závadných látek, které budou aplikovány v jednotlivých etapách a za celou dobu sanace, popis použití závadných látek, identifikace místa použití spoívající v oznaení aplikaních objekt s uvedením parcelních ísel pozemk. 11. Kopii platného povolení k nakládání s vodami, pokud o nj není žádáno souasn se žádostí o výjimku, a doklad o tom, že je oprávnným podle 8 odst. 2 vodního zákona nebo mu oprávnný umožnil výkon svého povolení, pokud bylo povolení vydáno jiné osob. 12. Plná moc žadatele pro jeho zástupce s uvedením rozsahu právních úkon, a to v pípad, že žádost je podána v zastoupení. Vysvtlivky 1) 2) 3) 4) 5) 6) Žadatel je právnická nebo fyzická osoba, v jejíž prospch má být povolení vydáno. V pípad právnické osoby se uvede název nebo obchodní firma, adresa sídla, popípad jiná adresa pro doruování, IO 2) nebo obdobný údaj a CZ-NACE 3) ; fyzické osoby podnikající se uvede jméno, popípad jména, a píjmení, popípad dodatek odlišující osobu podnikatele nebo druh podnikání vztahující se k této osob nebo jí provozovanému druhu podnikání, IO 2), adresa zapsaná v obchodním rejstíku nebo jiné zákonem upravené evidenci jako místo podnikání, popípad jiná adresa pro doruování a CZ-NACE 3) ; fyzické osoby nepodnikající se uvede jméno, popípad jména, a píjmení, adresa místa trvalého pobytu (popípad jiná adresa pro doruování) a datum narození. IO identifikaní íslo osoby pidlené právnické osob i fyzické osob podnikající ( 24 zákona. 111/2009 Sb., o základních registrech, ve znní pozdjších pedpis). Do 31.12.2011 se uvádí I - identifikaní íslo ekonomického subjektu pidlené právnické osob i fyzické osob podnikající ( 21 a 22 zákona. 89/1995 Sb., o státní statistické služb, ve znní pozdjších pedpis). CZ-NACE íselný kód druhu ekonomické innosti podle Klasifikace ekonomických inností ( 19 zákona. 89/1995 Sb., o státní statistické služb, ve znní pozdjších pedpis), který je u právnické osoby i fyzické osoby podnikající hlavní (pevažující). Nap. zákon. 114/1992 Sb., o ochran pírody a krajiny, ve znní pozdjších pedpis, zákon. 127/2005 Sb., o elektronických komunikacích a o zmn nkterých souvisejících zákon (zákon o elektronických komunikacích), ve znní pozdjších pedpis, zákon. 458/2000 Sb., o podmínkách podnikání a o výkonu státní správy v energetických odvtvích a o zmn nkterých zákon (energetický zákon), ve znní pozdjších pedpis, zákon. 274/2001 Sb., o vodovodech a kanalizacích pro veejnou potebu a o zmn nkterých zákon (zákon o vodovodech a kanalizacích), ve znní pozdjších pedpis. Seznam podle ustanovení 6g odst. 1 písm. a) zákona. 258/2000 Sb., o ochran veejného zdraví a o zmn nkterých souvisejících zákon, ve znní pozdjších pedpis. Do nabytí úinnosti vyhlášky, kterou se stanoví zásady pro stanovení podmínek pro použití závadných látek v pípad výjimek podle 39 odstavce 7 písm. b), d) a e) vodního zákona a pi nakládání s vodami za úelem chovu ryb nebo vodní dr beže, popípad jiných vodních živoich a vymezení kategorií rybník z hlediska rybáského hospodaení, podle 39 odst. 8 vodního zákona, se stupe trofie rybníka nepedkládá.