Oãkování trend 20. a 21. století. Jak je to s oãkováním v âr? MUDr. Věra Paulů, MUDr. Vladimír Polanecký Hygienická stanice hl. m. Prahy, Praha Souhrn Paulů V, Polanecký V. Očkování trend 20. a 21. století. Jak je to s očkováním v ČR? Remedia 2002;12:198 204. Prevence v oblasti infekčních nemocí je založena především na vakcinaci. Od 1. ledna roku 2001 je v platnosti nový zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví, spolu s prováděcí vyhláškou 439/2000 Sb., o očkování proti přenosným nemocem. Těmito novými legislativními normami vstoupila v platnost i nová očkování, zejména v oblasti pravidelného očkování dětí, ale i dospělých, dále v oblasti zvláštního očkování a též např. ve financování očkování v souvislosti s odjezdy do zahraničí. Článek podává přehled o pravidelném očkování (očkovací kalendář) a zmiňuje i některé další způsoby imunizace. Klíčová slova: prevence infekčních onemocnění imunizace pravidla očkování. Summary Paulů V, Polanecký V. Vaccination trends in 20 th and 21st centuries. Vaccination in the Czech Republic. Remedia 2002;12: 198 204. Medical prevention in the area of infectious diseases is chiefly based on vaccination. Beginning January 1st 2001, new legal regulations pertaining to vaccination against contagious diseases have come into effect, including newly introduced vaccination. It is specifically aimed at the area of regular immunisation of children as well as of adults. In addition, the new legislation stipulates also special types of vaccination and funding of vaccination required for travelling to specific foreign countries. The paper provides a review of regular vaccination (vaccination calendar) and mentions also several other types of immunisation. Key words: prevention of infectious diseases immunisation regulations of vacctination. Úvod Od 1. ledna roku 2001 je v platnosti nov zákon ã. 258/2000 Sb., o ochranû vefiejného zdraví, spolu s provádûcí vyhlá kou 439/2000 Sb., o oãkování proti pfienosn m nemocem. Tûmito nov mi legislativními normami vstoupila v platnost i nová oãkování, zejména v oblasti pravidelného oãkování dûtí, ale i dospûl ch, dále v oblasti zvlá tního oãkování a téï napfi. ve financování oãkování v souvislosti s odjezdy do zahraniãí. Trendem 20. století a jistû i 21. století, je onemocnûním pfiedcházet, investovat do prevence, coï v oblasti infekãních nemocí znamená zejména oãkování. Od doby, kdy venkovsk lékafi E. Jenner na konci 18. století poloïil základ oboru vakcinologie tím, Ïe pokusnû nakazil mladého chlapce kravsk mi ne tovicemi, aby pak po expozici prav m ne tovicím dokázal, Ïe chlapec neonemocnûl, tudíï získal imunitu, uplynulo mnoho vody a bylo vymy leno a pouïíváno mnoho oãkovacích látek. Podstata nûkter ch zûstává dodnes stejná napfi. inaktivované vakcíny, i kdyï dnes mnohem purifikovanûj í (tetanick, difterick anatoxin), nûkteré zûstaly víceménû v zapomnûní, napfi. oãkovací látky proti paratyfûm, skvrnitému tyfu, klasické cholerové vakcíny apod. S v vojem vûdeck ch poznatkû, laboratorní a klinické diagnostiky a epidemiologické surveillance se vyvíjela rovnûï schémata oãkování proti jednotliv m nemocem, objevily se vakcíny kombinované, stavebnicové, mûnil se vûk dûtí urãen ch pro oãkování atd. JennerÛv geniální objev umoïnil zahájit oãkování proti prav m ne tovicím v mnoha zemích v âr od r. 1919 a teprve za 180 let umoïnil udûlat teãku za historií ne tovic tím, Ïe v roce 1980 byla potvrzena Svûtovou zdravotnickou organizací (SZO) jejich eradikace. Tento fakt je dodnes uvádûn jako jeden z nejvût ích úspûchû medicíny na poli boje s infekãními nemocemi. V zkum chvátá neustále kupfiedu a spektrum nemocí, proti kter m lze oãkovat, se roz ifiuje. Základem oãkovacího kalendáfie u dûtí zûstávají ty nemoci, proti kter m bylo v âeské republice (tehdej í âsr) zahájeno oãkování jiï v pováleãn ch letech (proti zá krtu v roce 1946, proti tbc na pfielomu 40. a 50. let, proti tetanu v roce 1952, proti dávivému ka li v roce 1958) a postupem doby je aktualizován tak, jak to situace Ïádá a v zkum, úãinnost a bezpeãnost oãkovacích látek dovolují; do oãkovacího kalendáfie jsou postupnû zafiazovány dal í oãkovací látky. V roce 1957 bylo rozhodnuto, vzhledem k narûstající nemocnosti poliomyelitidou, oãkovat celou dûtskou populaci inaktivovanou oãkovací látkou proti pfienosné dûtské obrnû. Protektivní úãinek v ak byl niï í, neï se oãekávalo. Po velké terénní studii provádûné v na í republice perorální poliovakcínou poskytnutou samotn m americk m otcem vakcíny" A. B. Sabinem, byla tato zafiazena do kalendáfie pravidelného oãkování hned na zaãátku 60. let. Tehdy ji vyrábûl Ústav sér a oãkovacích látek (ÚSOL) v Praze, od roku 1963 aï do roku 1991 byla pouïívána vakcína sovûtská, která byla ale plnûna rovnûï v ÚSOL. Pravidelné oãkování proti spalniãkám bylo zahájeno v záfií 1969 celostátní oãkovací akcí pro dûti star í 10 mûsícû. KaÏd rok se oãkoval novû dorûstající populaãní roãník Ïivou atenuovanou oãkovací látkou, která byla, aï na malé v jimky, na í v roby, byla pfiipravována rovnûï v ÚSOL Praha, nyní Sevapharma. ProtoÏe zku enosti ukázaly, Ïe u dûtí oãkovan ch pfied dovr ením prvního roku Ïivota dochází k selhání oãkovací látky (interference s matefisk mi protilátkami), byla posunuta nejniï í vûková hranice k oãkování na 12 mûsícû vûku a postupnû aï na 15 mûsícû vûku. V roce 1982 bylo u 12let ch dívek zapoãato s oãkováním monovakcínou proti zardûnkám, v roce 1986 také u v ech 2let ch dûtí (RUDIVAX, resp. ERVEVAX, SmithKline Beecham, Belgie). Postupnû dorostla celoplo nû oãkovaná populace a bylo moïné zru it oãkování 12let ch dívek a pokraãovat pouze s oãkováním v ech mal ch dûtí. Po úspû nû probûhlé studii u kolektivizovan ch 1,5 3let ch dûtí s Ïivou atenuovanou oãkovací látkou proti pfiíu nicím (PAVIVAC, ÚSOL, âsr), na pfielomu let 198 Očkování trend 20. a 21. století. Jak je to s očkováním v ČR?
1985/86, bylo toto oãkování zafiazeno do pravidelného oãkovacího kalendáfie. V roce 1987 zaãalo oãkování dûtí star- ích 14 mûsícû Ïivou divakcínou proti spalniãkám a pfiíu nicím MOPAVAC (ÚSOL, âsr), smûsí Ïivé spalniãkové vakcíny MOVIVAC a Ïivé parotické vakcíny PAVIVAC, pfiipravené pomnoïením oslaben ch virû spalniãek a pfiíu nic v primárních kulturách bunûk psích ledvin. Tento oãkovací kalendáfi byl pozmûnûn aï v roce 1994, kdy se zaãala pou- Ïívat trivakcína proti spalniãkám, pfiíu nicím a zardûnkám TRIVIVAC (Sevapharma, âr), a to u dûtí od 15. mûsíce Ïivota. V tomto roce bylo také pfiesunuto pfieoãkování proti tuberkulóze (po provedené tuberkulinové zkou ce) ze 14. do 11. roku Ïivota a schéma oãkování proti zá krtu, dávivému ka li a tetanu bylo pozmûnûno z pûvodního schématu 1. dávka (od zapoãatého 9. t dne Ïivota), 2. dávka za 6 t dnû (5 10 t dnû), 3. dávka za 6 mûsícû (5 10 mûsícû), s pfieoãkováním ve 3. roce Ïivota k dodnes platícímu schématu (tab. 1). Jak jiï bylo upozornûno v úvodu, s novou legislativou pfiibyla do pravidelného oãkovacího kalendáfie dûtí dvû dal í nová oãkování proti invazivnímu onemocnûní vyvolanému Haemophilus influenzae b a proti virové hepatitidû typu B, jimiï se oãkují dûti od roku 2001. Očkování proti infekčním nemocem se provádí jako: pravidelné očkování, tj. oãkování fyzick ch osob urãit ch vûkov ch skupin nebo oãkování osob vymezen ch vy - ím rizikem infekce z dûvodû jin ch neï pracovních, zvláštní očkování, tj. oãkování fyzick ch osob ãinn ch na pracovi tích s vy ím rizikem vzniku infekce, mimořádné očkování, tj. oãkování fyzick ch osob k prevenci infekcí v mimofiádn ch situacích, očkování při úrazech, poraněních a nehojících se ranách, tj. oãkování fyzick ch osob k prevenci vzniku rann ch infekcí, očkování před cestou do zahraničí, tj. oãkování fyzick ch osob k prevenci infekcí bûhem pobytu v zahraniãí, pfiedev ím v oblastech s vy ím rizikem nákazy, očkování na žádost, tj. dal í oãkování fyzick ch osob, které nepatfií do v e uveden ch skupin a pfiejí si b t oãkováním chránûny proti infekcím, proti nimï je k dispozici oãkovací látka. Oãkování pravidelné, mimofiádné a zvlá tní je hrazeno ze státního rozpoãtu; oãkovací látky dodává zdravotnick m zafiízením orgán ochrany vefiejného zdraví hygienická sluïba. V jimku tvofií oãkovací látka proti tbc, tuberkulinové testy, které jsou, podobnû jako oãkovací látky proti tetanu a vzteklinû aplikované pfii úrazech, poranûních a nehojících se ranách, hrazeny z fondu zdravotního poji tûní a zdravotnická zafiízení si je zabezpeãují pfies lékárny a distributory léãiv. Oãkování vãetnû oãkovacích látek pfied cestou do zahraniãí a oãkování na vlastní Ïádost si hradí fyzické nebo právnické osoby samy a zdravotnická zafiízení si je obstarávají pfies distributory léãiv nebo lékárny. Pravidelné oãkování Pravidelné oãkování proti tuberkulóze Pravidelné oãkování proti tuberkulóze se provádí v naprosté vût inû pfiípadû v porodnicích na neonatologickém oddûlení, nejdfiíve od 4. dne Ïivota, nejpozdûji do konce 6. t dne po narození. PouÏívá se oãkovací látka BCG-VACCI- NE SSI, (Statens Serum Institut, Dánsko) Ïivá lyofilizovaná vakcína, pfiipravená z dánského kmene 1331, kter je oslaben m kmenem bakterie Mycobacterium bovis. Dávka pro novorozence a dûti do 1 roku Ïivota je 0,05 ml rekonstituované vakcíny, od 1 roku v e, vãetnû dospûl ch, je dávka 0,1 ml aplikována intradermálnû v krajinû m. deltoideus. V místû vpichu se objevuje zatvrdnutí mûnící se v drobnou lézi, ze které mûïe vzniknout drobn vfiídek, kter se obvykle spontánnû vyhojí a zanechá po sobû povrchovou jizvu. Obvyklé je malé zdufiení lymfatick ch uzlin v podpaïí, nad klíãní kostí nebo na stranû krku. Jak jizva, tak regionální uzliny jsou 3 4 mûsíce po oãkování pfie etfiovány kalmetizaãními sestrami jako znak úspû nosti probûhlého oãkování. Pokud není lokální reakce zji tûna, provede se pfieoãkování po ukonãení základního oãkování proti ostatním nemocem, coï je kolem 2. roku vûku dítûte; tomuto uï ale musí pfiedcházet tuberkulinov test (TUBER- CULIN PPD RT 23 SSI, Statens Serum Institut, Dánsko, pro Mantoux test), a pokud je negativní, následuje pfieoãkování proti tbc. Kojenci, ktefií patfií do dispenzarizované skupiny kontaktû s aktivní tuberkulózou, se oãkují proti tbc pfiednostnû pfied ostatním oãkováním. Nesprávnû aplikovaná vakcína (subkutánnû místo intradermálnû, nesprávné dávkování aj.) zvy uje riziko hnisavého zánûtu mízních uzlin, event. vznik v razn ch jizev. Jiné oãkování lze po BCG primovakcinaci provést za 12 t dnû, po revakcinaci za 8 t dnû, vïdy v ak aï po zhojení lokální reakce. Z provádûn ch klinick ch studií o úãinnosti BCG vakcinace je odvozeno, Ïe vakcinace nesniïuje riziko onemocnûní tuberkulózou; úloha vakcinace je v zabránûní vzniku závaïn ch forem (tbc meningitis, miliární tbc), tj. sníïení moïnosti hematogenní diseminace. Vakcinace proti tbc vede ke konverzi koïní tuberkulinové reakce; nutnost revakcinace pfii negativní reakci je v ak odborníky diskutována a v mnoha zemích byla zru ena. V âr je revakcinace po pfiedcházejícím negativním tuberkulinovém testu provádûna v 11 letech vûku dítûte. Pravidelné oãkování proti zá krtu, tetanu, dávivému ka li a invazivnímu onemocnûní vyvolanému Haemophilus influenzae b Toto oãkování lze zahájit v 9. t dnu Ïivota dítûte, provádí se v ak vût inou od 12. t dne Ïivota, tj. s dostateãn m odstupem po primovakcinaci proti tbc, Tuberkulóza Polio Malárie Obr. 1 odhadovaná incidence (na 100 000) >300; 100 300; 50 100; 10 50; <10 Obr. 2 vlastní domorodý divoký virus; importovaný virus či virus nejasného původu; bez divokého viru Obr. 3 místa s výskytem přenosu; oblasti s omezeným rizikem; oblasti bez výskytu onemocnění Očkování trend 20. a 21. století. Jak je to s očkováním v ČR? 199
Tab. 1 PRAVIDELNÉ OâKOVÁNÍ V âeské REPUBLICE OâKOVACÍ KALENDÁ vûk dítûte pravidelné oãkování oãkovací látka 4. den aï 6. t den tbc BCG vaccine SSI 9. 12. t den (1. dávka) zá krt, tetanus, dáviv ka el a invazivní onemocnûní TETRAct HIB + ENGERIX B vyvolané Haemophilus influenzae b a vir. hepatitida B 10. t den 14,5. mûsíc (1. dávka) poliomyelitida (dûti narozené v pfiedcházejícím roce) POLIO Sabin (oral) 12. 16. t den pfie etfiení místa vpichu po oãkování proti tbc a regionálních lymfatick ch uzlin 13. 16. t den (2. dávka) zá krt, tetanus, dáviv ka el a invazivní onemocnûní TETRAct HIB + ENGERIX B vyvolané Haemophilus influenzae b, virová hepatitida B 18. t den aï 16,5. mûsíc (2. dávka) poliomyelitida POLIO Sabin (oral) 17 20. t den (3. dávka) zá krt, tetanus, dáviv ka el a invazivní onemocnûní TETRAct HIB vyvolané Haemophilus influenzae b 33. 36. t den (3. dávka) virová hepatitida B ENGERIX B 14,5. mûsíc 26,5. mûsíc poliomyelitida 1. pfieoãkování POLIO Sabin (oral) 15. mûsíc (1. dávka) spalniãky, pfiíu nice a zardûnky TRIVIVAC 16,5. mûsíc 28,5. mûsíc poliomyelitida 2. pfieoãkování POLIO Sabin (oral) 18. 20. mûsíc (4. dávka) zá krt, tetanus, dáviv ka el a invazivní onemocnûní TETRAct HIB vyvolané Haemophilus influenzae b 21. mûsíc, event. pozdûji spalniãky, pfiíu nice a zardûnky pfieoãkování TRIVIVAC 22. 24. mûsíc pfieoãkování proti tbc v pfiípadû negativního BCG vaccine SSI tuberkulinového testu u negativního testu koïní test: TUBERCULIN PPD RT 23 SSI MANTOUX test 5. rok zá krt, tetanus a dáviv ka el pfieoãkování ALDITEPERA 11. rok tbc pfieoãkování pouze u tuberkulin negativních BCG vaccine SSI u negativního testu koïní test: TUBERCULIN PPD RT 23 SSI MANTOUX test 12. rok virová hepatitida B pouze u dûtí, které nebyly oãkovány ENGERIX B v prvních mûsících Ïivota (3 dávky, 0,1,6 mûs.) 13. rok poliomyelitida 3. pfieoãkování POLIO Sabin (oral) 14. rok tetanus + dal í pfieoãkování vïdy mezi 10. 15. rokem ALTEANA Podle Vyhlá ky Ministerstva zdravotnictví âr 439/2000 Sb. o oãkování proti pfienosn m nemocem kdy je peãlivû kontrolováno zhojení postvakcinaãní reakce. Základní oãkování pfiedstavují 4 dávky oãkovací látky TETRActHIB (Aventis Pasteur Francie); tfii podané v intervalu 1 aï 2 mûsícû mezi sebou, ãtvrtá v 18. aï 20. mûsíci Ïivota. Pfieoãkování se provádí v 5. roce Ïivota proti zá krtu, dávivému ka li a tetanu oãkovací látkou ALDITE- PERA (Sevapharma, âr). Ve 14. roce Ïivota jsou v echny dûti pfieoãkovány proti tetanu oãkovací látkou ALTEANA (Sevapharma, âr). Oãkování tetravakcínou TETRActHIB bylo zahájeno 1. 7. 2001; oãkovací látka je pfiipravena z formaldehydem detoxikovaného a purifikovaného difterického a tetanického toxinu, inaktivované celobunûãné Bordetella pertussis a purifikovaného kapsulárního polysacharidu Haemophilus influenzae b, kter je konjugován na tetanick protein, coï mu dává vlastnosti imunogenu závislého na T buàkách, tj. se schopností vyvolat specifickou protilátkovou odpovûì poãínaje 2. mûsícem vûku dítûte. Oãkovací látka je balena v pfiedplnûné injekãní stfiíkaãce s obsahem tekuté DTP sloïky, která se pouïije jako fiedidlo pro lyofilizovanou sloïku s obsahem ActHib v jednodávkové lahviãce; rekonstitucí obou sloïek vznikne tetravakcína, která se aplikuje v dávce 0,5 ml intramuskulárnû do anterolaterální strany stehna. Toto místo je preferováno pfied aplikací do m. glutaeus z dûvodû potenciálního rizika poranûní sedacího nervu. RovnûÏ je upfiednostnûno podání i. m. pfied moïn m s. c. vzhledem k tomu, Ïe podání i. m. sniïuje v skyt lokálních reakcí. Po zahájení oãkování v roce 2001 byl pozorován vy í v skyt lokálních reakcí, zejména ve smyslu zatvrdnutí v místû vpichu, které pfietrvávalo i nûkolik t dnû. Nyní se ukazuje, Ïe vakcína není více reaktogenní neï dfiíve pouïívaná ALDITEPERA a nárûst reakcí byl pravdûpodobnû zpûsoben zmûnou místa aplikace (dfiíve m. glutaeus), nûkdy nesprávnou technikou aplikace a v. s. i vût í pozorností a bdûlostí vûnovanou reaktogenitû oãkovací látky novû zavedené do masového pravidelného oãkování, tj. ãastûj ím hlá ením suspektních neïádoucích úãinkû. Dûti, u kter ch je kontraindikováno oãkování celobunûãnou oãkovací látkou proti dávivému ka li (zejména kvûli neurologick m diagnózám), lze po konzultaci s odborn m lékafiem oãkovat OL s acelulární pertussovou komponentou, tj. trivakcínou INFANRIX (GlaxoSmith Kline, Belgie) nebo tetravakcínou IN- FANRIX HIB (GlaxoSmithKline, Belgie), kde je obsaïena jiï i sloïka proti Haemophilus influenzae b (Hib lyofilizát ve sklenûné lahviãce k rekonstituci tekutou DTP-acelulární, v injekãní stfiíkaãce). U urãitého procenta dûtí je kontraindikováno i podání acelulární pertussové vakcíny; jim se v podobném schématu jako u tetravakcíny podává jen oãkovací látka proti zá krtu a tetanu ALDITE- ANA (Sevapharma, âr) a monovakcína Act HIB (Aventis Pasteur, Francie). Jedná se zejména o dûti s anafylaktic- 200 Očkování trend 20. a 21. století. Jak je to s očkováním v ČR?
kou reakcí po DTP oãkování, dûti s epilepsií, s tûïk mi degenerativními, metabolick mi a v vojov mi onemocnûními. Oãkování zdravotnû stigmatizovan ch dûtí lze konzultovat na oddûlení oãkování ve FN Motol. Pravidelné oãkování proti virové hepatitidû typu B Novû (v roce 2001) zafiazené oãkování pro dûti v prvních mûsících Ïivota a 12leté dûti: oãkuje se oãkovací látkou ENGERIX B (GlaxoSmithKline, Belgie) v tfiídávkovém schématu 0, 1, 6 mûsícû. První dvû dávky se u 3mûsíãních dûtí ve vût inû pfiípadû oãkují simultánnû s oãkovací látkou TETRActHIB (nebo INFANRIX HIB), lze v ak oãkovat proti virové hepatitidû B i samostatnû. Pokud je oãkování provádûno simultánnû, je tfieba prûkaznû ve zdravotnické dokumentaci dítûte uvést, kam byla která oãkovací látka aplikována, strany a místa aplikace lze podle rozhodnutí oãkujícího lékafie stfiídat. Oãkování 12let ch adolescentû zahajoval roãník narození 1989 s tím, Ïe postupnû budou dooãkovávány dal í roãníky. Po podání tfií dávek základního schématu oãkovací látky ENGERIX B vzniká u zdrav ch oãkovan ch osob dlouhodobá imunita; vzhledem k postvakcinaãnû vytvofiené imunitní pamûti byla zrušena nutnost revakcinace (dfiíve se provádûla revakcinace mezi 4. 5. rokem po poslední dávce základního oãkování nebo podle stavu vy etfiení protilátek proti virové hepatitidû typu B). Aãkoliv je jednoznaãnû doporuãené a pro dynamiku tvorby protilátek a jejich pfietrvávání dûleïité dodrïení v robcem uvádûného schématu základního oãkování, není urãité prodlouïení intervalu mezi 1. a 2. dávkou a 2. a 3. dávkou dûvodem k znovuzahajování oãkování (závûr zasedání Evropské úfiadovny SZO k imunizaãním programûm, Petrohrad, ãerven 2001), ale je tfieba individuálnû zváïit dal í postup. Oãkování novorozencû HBsAg pozitivních matek zûstává nezmûnûno, oãkují se proti virové hepatitidû typu B do 24 hodin po narození, vãetnû simultánního podání hyperimunního globulinu proti virové hepatitidû B, tj. pfied podáním oãkovací látky proti tbc. Nadále se oãkují osoby pfied zafiazením do pravideln ch dialyzaãních programû pro ty platí jako základní oãkování 4 dávky (s dvojnásobn m obsahem antigenu, tj. dvû obvyklé dávky tvofií jednu dávku pro dialyzovaného) ve schématu 0, 1, 2, 6 mûsícû. Imunizaãní schéma by mûlo b t upraveno individuálnû tak, aby titr HBs protilátek neustále pfievy oval 10 mi IU/ml. Novû jsou v rámci pravidelného oãkování proti virové hepatitidû typu B oãkováni sexuální kontakty osob s onemocnûním virovou hepatitidou B nebo nosiãstvím HBsAg a v opodstatnûn ch pfiípadech i osoby Ïijící s nimi ve spoleãné domácnosti a dále novû pfiijaté osoby do ústavû sociální péãe. U v ech v e uveden ch je pouïívána stejná oãkovací látka ENGERIX B. Pravidelné oãkování proti tetanu Základní oãkování u dospûl ch se provádí 3 dávkami oãkovací látky ALTEA- NA (Sevapharma, âr), aplikované i. m. do m. glutaeus (pfiípadnû do m. deltoideus) ve schématu 1. dávka, za 6 (10) t dnû 2. dávka, za 6 (10) mûsícû 3. dávka. Po absolvování tohoto schématu (nebo v 90. letech uïívaného schématu 3 dávky v intervalu 1 mûsíce) je revakcinace 1 dávkou prováděna mezi 10. 15. rokem po poslední dávce oãkovací látky. KaÏd obvodní lékafi by mûl u sebe registrovaného pacienta pfii pfiíleïitostné náv tûvû informovat o tom, kdy se k revakcinaci dostaví, a je povinností zdravotnického zafiízení o provedeném oãkování vystavit oãkovací prûkaz nebo v nûm provést záznam o oãkování. Pravidelné oãkování proti pfienosné dûtské obrnû V âr je oãkování Ïivou atenuovanou perorální poliovakcínou (oral polio vaccine OPV) provádûno jiï od roku 1960 v termínech celostátnû vyhla ovan ch hlavním hygienikem, a to 10 pracovních dnû v bfieznu (I. etapa) a 10 pracovních dnû v kvûtnu (II. etapa, období nejmen í pravdûpodobnosti interference virû OPV s jin mi enteroviry). Bûhem tûchto krátkodob ch kampaní dosáhne prooãkovanost novû narozen ch dûtí celostátnû aï více neï 95 %, coï je velmi dûleïité, protoïe vysoká prooãkovanost na í populace zabraàuje pfienosu polioviru v pfiípadû náhodného zavleãení. Po oãkování OPV se viry u oãkovaného mnoïí, vyluãují orofaryngem a stfievem a vyvolávají imunitu velmi blízkou imunitní odpovûdi po pfiirozené infekci. Základní oãkování se provádí podáním 1 dávky v I. etapû a jedné dávky ve II. etapû v em dûtem narozen m v pfiedcházejícím roce, tj. ve vûku od 10 t dnû Ïivota a star ím. Pfieoãkování se provede v obou etapách následujícího roku. Dûti ve 13 letech vûku jsou oãkovány jednou dávkou v kvûtnové etapû oãkovací kampanû. Jedna dávka jsou 2 kapky OPV (0,1 ml), obsahující v echny 3 typy polioviru 1, 2, 3. Za úplné oãkování se povaïuje podání 5 dávek OPV. Od roku 1992 aï dosud je pouïívána trivalentní vakcína POLIO SABIN (oral) GlaxoSmithKline, Belgie v desetidávkovém balení s pfiiloïen mi kapátky. Nespotfiebované vícedávkové balení má b t okamïitû zmrazeno. Opakované zmrazování a rozmrazování nemá vliv na úãinek oãkovací látky, kterou lze opakovanû pouïít. Dûti, které z dûvodu kontraindikace nelze oãkovat Ïiv m atenuovan m virem, jsou oãkovány inaktivovanou poliovakcínou (IPV) s obsahem polioviru 1, 2, 3 IMOVAX POLIO (Aventis Pasteur, Francie) ve schématu tfií po sobû následujících injekcí v intervalu 1 2 mûsícû. Booster se podává za 1 rok po poslední dávce. Touto vakcínou lze oãkovat celoroãnû. Na území âr probíhá v rámci surveillance poliomyelitidy vy etfiování akutních chab ch paréz v rámci SZO koordinované akce celosvûtové eradikace Hepatitida A Hepatitida B Hepatitida C Obr. 4 oblasti se středním až vysokým rizikem infekce Obr. 5 oblasti se středním až vysokým rizikem infekce Obr. 6 prevalence >10 %; 2,5 10 %; 1 2,5 %; Očkování trend 20. a 21. století. Jak je to s očkováním v ČR? 201
Tab. 2 IMUNOPROFYLAXE TETANU P I PORANùNÍ P ÍLOHA K VYHLÁ CE â. 439/2000 SB. skupina anatoxin hyperimunní lidsk antitetanick imunoglobulin fiádnû oãkovaní do 15 let vûku fiádnû oãkovaní nad 15 let vûku do 5 let po oãkování nad 5 let po oãkování 0,5 ml neúplné oãkování 1 dávkou v dobû 3 6 t dnû pfied poranûním 0,5 ml 2 dávkami v dobû 3 t dnû 10 mûsícû pfied poranûním 0,5 ml neoãkovaní nebo neúplnû oãkovaní s intervaly jin mi neï v e uveden mi 0,5 ml* dávka podle pfiíbalové informace osoby nad 60 let vûku s dokladem oãkování v posledních 10 letech 0,5 ml bez takového dokladu 0,5 ml* dávka podle pfiíbalové informace * Pozn.: Dále se pokraãuje v základním oãkování podle 4. poliomyelitidy (pfiedpokladem je rok 2005). Pravidelné oãkování proti spalniãkám, zardûnkám a pfiíu nicím Základní oãkování se provádí od 15. mûsíce Ïivota dítûte oãkovací látkou TRIVIVAC (Sevapharma, âr), coï je lyofilizovaná smûs Ïiv ch atenuovan ch virû spalniãek, pfiíu nic a zardûnek, která se bezprostfiednû po rozpu tûní roztokem MOPASOL (Sevapharma, âr) podává v objemu 0,7 ml subkutánnû po zaschnutí dezinfekãního prostfiedku na kûïi. TRIVIVAC je dodáván v dvoudávkovém balení; po nafiedûní musí b t oãkovací látka uloïena mezi +2 aï +8 C a do 5 hodin aplikována nebo zniãena. V robce této oãkovací látky dodává na trh téï jednotlivé monovakcíny proti spalniãkám MOVIVAC a proti pfiíu nicím PAVIVAC; k dispozici je téï divakcína MOPAVAC proti spalniãkám a pfiíu nicím. DováÏí se monovakcína proti zardûnkám ERVEVAX (GlaxoSmithKline, Belgie). Revakcinace proti spalniãkám, zardûnkám a pfiíu nicím se provádí za 6 10 mûsícû po primovakcinaci; pfieoãkování jako u v ech Ïiv ch vakcín v ak lze provést v odûvodnûn ch pfiípadech také pozdûji, s odstupem i nûkolika let. Tím je v ãet pravidelného oãkování u dûtí podle Vyhlá ky 439/2000 Sb. vyãerpán a pokraãujeme novû zafiazen m pravideln m oãkováním u dospûl ch osob. Pravidelné oãkování proti chfiipce a nákazám vyvolan m Streptococcus pneumoniae Oãkování proti chfiipce se provádí kaïdoroãnû u fyzick ch osob umístûn ch v léãebnách pro dlouhodobû nemocné, domovech dûchodcû, domovech-penzionech pro dûchodce a u chronicky nemocn ch (nespecifické onemocnûní d chacích cest, chronické onemocnûní srdce, cév, ledvin a diabetes mellitus) v ústavech sociální péãe. U tûchto osob se dále provádí jednorázovû oãkování proti nákazám vyvolan m Streptococus pneumoniae. V poslední protichfiipkové vakcinaãní kampani byly k dispozici tyto oãkovací látky proti chfiipce: tûpené oãkovací látky BEGRIVAC (Chiron-Behring, SRN), FLUARIX (GlaxoSmithKline, Belgie), VAXIGRIP (Aventis Pasteur, Francie) a subjednotková vakcína INFLU- VAC (Solvay, Nizozemsko). SloÏení vakcín proti chfiipce je kaïdoroãnû inovováno podle aktuálního doporuãení Svûtové zdravotnické organizace pro nastávající chfiipkovou sezonu; vakcína se aplikuje i. m. nebo s. c 0,5 ml v jedné dávce do m. deltoideus. Dûti, u kter ch je základní onemocnûní indikací k oãkování proti chfiipce, je moïné oãkovat od pûl roku vûku, podle pfiíbalového letáku jednotliv ch oãkovacích látek. Oãkovací látka proti nákazám vyvolan m Streptococcus pneumoniae obsahuje purifikované kapsulární polysacharidové antigeny získané ze 23 sérotypû Streptococcus pneumoniae, které jsou zodpovûdny za asi 90 % v ech invazivních pneumokokov ch infekcí. Cílovou skupinou oãkovací látky PNEUMO 23 (Aventis Pasteur, Francie) jsou osoby Ïijící v ústavech nebo osoby star í 65 let. Oãkovací látky proti chfiipce a pneumokokûm lze aplikovat simultánnû, do rûzn ch míst. Pravidelné oãkování proti virové hepatitidû typu Aa B pfii neprofesionálním poranûní injekãní jehlou Náhodn ch poranûní dûtí a dospûl ch o pohozenou pouïitou injekãní jehlu neustále pfiib vá. ProtoÏe fie ení tûchto Vzteklina Cholera Îlutá zimnice Obr. 7 země s hlášeným výskytem onemocnění; země bez výskytu onemocnění; informace nejsou k dipozici Obr. 8 oblasti s hlášeným výskytem onemocnění; země s importovaným výskytem (případem) Obr. 9 země s rizikem přenosu onemocnění 202 Očkování trend 20. a 21. století. Jak je to s očkováním v ČR?
Tab. 3 OâKOVÁNÍ P I CESTÁCH DO ZAHRANIâÍ SCHEMATICKÉ DOPORUâENÍ oãkování forma doba platnosti oblast v skytu požadované Ïlutá zimnice 1 dávka 10 let Afrika, JiÏní a Stfiední Amerika doporučené virová hepatitida typu A 1 dávka 12 18 mûsícû celosvûtovû, zejm. zemû s niï ím hygienick m 2. dávka 10 let standardem, tepl m klimatem virová hepatitida typu B 3 dávky celoïivotnû celosvûtovû, zejm. Afrika, jihov chodní Asie, Amazonie, severní ãást amer. kontinentu virová hepatitida typu A + B 3 dávky viz VHA + VHB tetanus 3 dávky, 10 15 let cel svût pfieoãkování 1 dávka bfii ní tyfus 1 dávka (1 injekce 3 roky zemû s tepl m klimatem nebo 3 kapsle perorálnû) a niï ím hygienick m standardem meningokokov zánût 1 dávka 3 roky zejm. rovníková Afrika, Asie, mozkov ch blan A + C podle aktuálního v skytu Japonská B encefalitida 3 dávky 2 roky jihov chodní Asie vzteklina 3 dávky 1 rok Afrika, Asie, JiÏní a Stfiední Amerika poliomyelitida 2 kapky (OPV) nebo 10 let Asie, Afrika, podle aktuálního v skytu 1 inj. (IPV) 10 let zá krt 1 dávka 10 let tropy, subtropy, zemû aktuálního v skytu cholera 1 dávka 6 mûsícû zejm. indick subkontinent, (perorální suspenze) JiÏní Amerika, Afrika klí Èová meningoencefalitida 3 dávky 3 roky Evropa, Asie pfieoãkování 1 dávka chfiipka 1 dávka (1 injekce) 1 rok celosvûtovû tuberkulóza 1 dávka (1 injekce) podle koïního testu celosvûtovû pozn.: pfii cestování se bûïnû nedoporuãuje Tabulka je pouze orientaãní; schéma oãkování je sestavováno individuálnû podle míry rizika cestovatele, epidemiologické situace, zdravotního stavu cestovatele a jin ch aspektû. pfiípadû vyïadovalo jednotn postup v celé âr, bylo jako pravidelné oãkování zafiazeno do nové vyhlá ky o oãkování proti pfienosn m nemocem. Pfied oãkováním je ovûfien stav imunity poranûné osoby ve smyslu vy etfiení anamnestick ch protilátek proti virové hepatitidû typu A a antihbs protilátek proti virové hepatitidû typu B. V pfiípadû, Ïe poranûná osoba je neimunní (negativní antihav total, niï í hladina antihbs neï 10 IU/l), je zahájeno oãkování proti virové hepatitidû typu A nûkterou z inaktivovan ch oãkovacích látek AVAXIM (Aventis Pasteur, Francie); HAVRIX (GlaxoSmithKline, Belgie); VAQTA (Merck Sharp&Dohme, USA), popfi. simultánnû s podáním normálního lidského imunoglobulinu, a dále oãkování proti virové hepatitidû typu B ENGE- RIX B (GlaxoSmithKline, Belgie). Oãkování je zahajováno na základû závazného rozhodnutí orgánu ochrany vefiejného zdraví o zv eném zdravotním dohledu, kdy jsou zároveà stanoveny termíny klinického a dal ího laboratorního vy etfiení poranûného. Vlastní oãkování provádí buì praktick lékafi (dûtsk nebo pro dospûlé), nebo lékafii infekãních oddûlení ãi klinik, kde je v pfiípadû potfieby zahajována téï antihiv terapie. Zvlá tní oãkování Provádí se následující oãkování. Oãkování proti meningokokové meningitidě A + C se provádí u osob na pracovi tích zdravotnické záchranné sluïby, anesteziologicko-resuscitaãních oddûleních, infekãních oddûleních a dûtsk ch lûïkov ch oddûleních. Oãkuje se polysacharidovou vakcínou proti A + C typûm meningokoka MENPOVAX A + C, (Chiron Vaccines, Itálie) nebo MENINGOCOCCAL VACCINE A + C (Aventis Pasteur, Francie). Úãinnost je typovû specifická a pfietrvává 3 roky. Oãkování proti virové hepatitidě typu B se provádí u pracovníkû ãinn ch pfii vy etfiování a o etfiování osob, a to je tû pfied zahájením jejich ãinnosti. Jedná se o pracovi tû chirurgick ch oborû (chirurgie, gynekologie, ortopedie, urologie, ORL, oãní a stomatochirurgie), o oddûlûní hemodialyzaãní, infekãní, lûïková interní oddûlení vãetnû interních pracovi È provádûjících invazivní v kony, anesteziologicko-resuscitaãní oddûlení, jednotky intenzivní péãe, laboratofie mikrobiologické, hematologické, biochemické, imunologické a leboratofie transfuzních stanic. Oãkování proti virové hepatitidû typu B se dále provádí v domovech dûchodcû, domovechpenzionech pro dûchodce a ústavech sociální péãe, v léãebnách pro dlouhodobû nemocné, u studujících lékafisk ch fakult a zdravotnick ch kol, u studentû jin ch vysok ch kol, neï jsou lékafiské fakulty, pfiipravovan ch pro ãinnosti ve zdravotnick ch zafiízeních pfii o etfiování a vy etfiování nemocn ch, u studentû stfiedních a vy ích odborn ch sociálních kol pfiipravovan ch pro ãinnosti v ústavech sociální péãe pfii vy etfiování a o etfiování osob pfiijat ch do tûchto zafiízení. Oãkování se provádí oãkovací látkou ENGERIX B ve stejném tfiídávkovém schématu, jako bylo popsáno u pravidelného oãkování dûtí. Revakcinace se neprovádí; pfiípadné vy etfiení antihbs Očkování trend 20. a 21. století. Jak je to s očkováním v ČR? 203
protilátek se provádí za 6 8 t dnû po ukonãení základního oãkování. Očkování proti vzteklině se provádí u pracovníkû laboratofií, kde se pracuje s virulentními kmeny vztekliny. Preexpoziãní oãkování je ve schématu 0, 7, 28, 365 dnû provádûno oãkovací látkou RABIPUR (Chiron Behring, SRN) nebo VERORAB (Aventis Pasteur, Francie). Oãkování proti chřipce a nákazám vyvolaným Streptococcus pneumoniae se provádí u v ech osob pracujících v léãebnách dlouhodobû nemocn ch, domovech dûchodcû, domovech-penzionech pro dûchodce a v ústavech sociální péãe. Oãkovací látky a postupy jsou totoïné s tûmi, které byly popsány u pravidelného oãkování. Mimofiádné oãkování V rámci mimořádného očkování je provádûno napfiíklad oãkování proti chfiipce u osob trpících chronick m onemocnûním srdce, cév a ledvin nebo diabetem kaïdoroãnû pfied chfiipkovou sezonou nûkterou z dostupn ch oãkovacích látek proti chfiipce. V pfiípadû mimofiádné epidemiologické situace lze oãkovat proti infekãním onemocnûním, proti nimï je dostupná oãkovací látka, napfi. proti virové hepatitidû A (epidemické v skyty, povodnû), proti meningokokové meningitidû atd. Oãkování pfii úrazech, poranûních a nehojících se ranách Oãkování proti vzteklině se provádí pfii pokousání nebo poranûní zvífietem podezfiel m z nákazy vût inou na antirabick ch centrech infekãních klinik ãi oddûlení, kde je podle rozsahu a místa poranûní a epizootologické situace v místû zvolen pfiíslu n poãet dávek oãkovací látky proti vzteklinû (viz v e), event. podání hyperimunního antirabického globulinu. Oãkování proti tetanu se provádí pfii úrazech, poranûních a nehojících se ranách, u nichï hrozí nebezpeãí onemocnûní tetanem. Provádûjí ho lékafii o etfiující poranûní podle tab. 2 schéma imunoprofylaxe tetanu pfii poranûní oãkovací látkou ALTEANA (Sevapharma, âr) a v pfiípadû potfieby se aplikuje i hyperimunní antitetanick globulin. Oãkování pfied cestou do zahraniãí Je provádûno v zafiízeních ochrany vefiejného zdraví, tj. ve v ech krajsk ch a nûkter ch okresních hygienick ch stanicích (napfi. Oddûlení oãkování a cestovní medicíny hygienické stanice hl. m. Prahy), dále na infekãních oddûleních zejména fakultních nemocnic a v dal ích zdravotnick ch zafiízeních zab vajících se problematikou cestovní medicíny. Centra mají informace o epidemiologické situaci ve svûtû, tj. pfiedev ím o epidemick ch v skytech závaïn ch onemocnûní a poïadavcích jednotliv ch státû na oãkování pfii vstupu na jejich území. Konstantní poïadavky jsou shrnuty v pravidelné publikaci SZO International Travel and Health, která je kaïdoroãnû aktualizována a dostupná na internetové adrese www.who.int/ith. Jsou zde obsaïeny téï informace o v skytu malárie, malarické profylaxi lékové, expoziãní atd. a dal í dûleïité zdravotní informace pro mezinárodní cestování jak dûtí, tak dospûl ch. Pfii cestách do zahraniãí je v souãasné dobû povinné pouze očkování proti žluté zimnici, která se vyskytuje v endemick ch oblastech Afriky, JiÏní a Stfiední Ameriky (viz mapa obr. 9). V echna dal í oãkování jsou pouze doporuãená viz schematické doporuãení. Pro cestovatele je oãkovací schéma vïdy sestavováno individuálně. V úvahu se bere zdravotní stav cestovatele, riziko v oblasti, kam odjíïdí, a mnohé dal í faktory, napfi. délka a období pobytu, zda je ve mûstû, nebo ve vnitrozemí, nadmofiská v ka, profesionální riziko, kontakt s místním obyvatelstvem aj., v neposlední fiadû také to, kolik má ãasu pfied cestou na provedení oãkování. Nutné je fiíct, Ïe oãkovací látky lze podávat simultánnû, av ak vïdy je tfieba zohlednit dynamiku tvorby protilátek (protektivní úãinek nejdfiíve za 7 14 dnû po aplikaci oãkovací látky). BûÏná oãkování, napfi. proti virové hepatitidû typu A a B, lze téï absolvovat u obvodních lékafiû, dal í rady a speciální oãkování jsou k dispozici v centrech cestovní medicíny a oãkování do zahraniãí. V rámci kraje poradí o nejbliï ím centru pfiíslu né epidemiologické oddûlení krajské hygienické stanice. V echna oãkování do zahraniãí, jak povinná, tak doporuãená, si hradí fyzická osoba cestovatel sám, rovnûï léky pro malarickou profylaxi. Záznam o proveden ch oãkováních je v Mezinárodním oãkovacím prûkazu (International Certificate of Vaccination). Oãkování na Ïádost Jako oãkování na Ïádost jsou provádûna oãkování v âr dostupnou a zaregistrovanou oãkovací látkou. Nejãastûji jsou to oãkování proti virové hepatitidû typu A a typu B. Mimo jiï uvedené oãkovací látky je k dispozici i kombinovaná oãkovací látka proti virové hepatitidû typu A a B (TWINRIX, GlaxoSmithKline, Belgie). U v ech tûchto vakcín jsou formule pro dûtskou a dospûlou populaci. Dále lze zmínit oãkování proti klí Èové encefalitidû (FSME IMMUN Inject, Baxter, Rakousko; ENCEPUR, Chiron Behring, NSR) a proti meningokokové meningitidû A + C nebo chfiipce (oãkovací látky viz pfiedchozí kapitoly). Pfii aplikaci se postupuje podle pfiíbalového letáku. Oãkovací látku, vãetnû v konu, si Ïadatel hradí sám (fyzická i právnická osoba). Nûkolik praktick ch poznámek k oãkování na závûr K pravidelnému, zvlá tnímu a mimofiádnému oãkování mûïe zdravotnické zafiízení pouïít jen oãkovací látku, kterou zaji Èuje zafiízení ochrany vefiejného zdraví. Tyto oãkovací látky jsou hrazeny z prostfiedkû státního rozpoãtu. Zdravotnické zafiízení musí dodrïet návod a postup stanoven v robcem, kter je uveden v pfiíbalovém letáku oãkovací látky. Doporuãen odstup mezi oãkováním inaktivovanou oãkovací látkou a dal- ím oãkováním je 14 dnû, po oãkování Ïiv mi atenuovan mi oãkovacími látkami je interval do dal ího oãkování 1 mûsíc. Oãkovací látky musí b t uloïeny a transportovány za podmínek stanoven ch v robcem a uveden ch v pfiíbalovém letáku a na obalu oãkovací látky (tzv. dodrïení chladového fietûzce). KaÏdé oãkování musí b t zapsáno ve zdravotnické dokumentaci oãkovaného a v oãkovacím prûkazu (druh oãkovací látky, ãíslo arïe, datum podání, podpis a razítko oãkujícího lékafie). Zdravotnické zafiízení, resp. lékafi je povinen ze zákona neprodlenû sdûlit orgánu ochrany vefiejného zdraví pfiíslu nému podle místa ãinnosti a Státnímu ústavu pro kontrolu léãiv podezfiení ze závaïného neïádoucího úãinku ãi neobvyklé reakce po oãkování (zákon ã. 258/2000 Sb., o ochranû vefiejného zdraví, a zákon ã. 79/1997 Sb., o léãivech, ve znûní zákona ã. 149/2000 Sb.). Literatura [1] Slonim D, vandová E. Poliomyelitida. Praha: Medon, 2001. [2] ejda J, et al. Spalniãky. Praha: Avicenum, 1983. [3] Pfiíbalové letáky oãkovacích látek uvádûn ch v textu. [4] Zákon ã. 258/2000 Sb., o ochranû vefiejného zdraví a o zmûnû nûkter ch souvisejících zákonû. [5] Zákon ã. 79/1997 Sb., o léãivech a o zmûnách a doplnûní nûkter ch souvisejících zákonû. Zákon ã. 149/2000 Sb., kter m se mûní zákon ã. 79/1997 Sb., o léãivech a o zmûnách a doplnûní nûkter ch souvisejících zákonû. [6] Zákon ã. 20/1966 Sb., o péãi o zdraví lidu, ve znûní pozdûj ích pfiedpisû. [7] Vyhlá ka ã. 439/2000 Sb., o oãkování proti infekãním nemocem. 204 Očkování trend 20. a 21. století. Jak je to s očkováním v ČR?