» Mezi nejčastější příčiny chronického kašle patří syndrom zadní rýmy, průduškové astma a mimojícnový reflux. Chronický kašel u dětí nejčastější příčiny Kašel u dětí, který trvá déle než 4 týdny, označujeme za chronický. Dítěti s chronickým kašlem je třeba vždy věnovat zvýšenou pozornost, neboť tento příznak může být signálem závažného onemocnění. Co bývá nejčastější příčinou chronického kašle u dětí? Mezi nejčastější příčiny chronického kašle u dětí i dospělých patří tzv. postnasal drip syndrom (syndrom zadní rýmy), průduškové astma a mimojícnový reflux. Tyto příčiny kašle se mohou vyskytovat samostatně, ale někdy se mohou i kombinovat. Syndrom zadní rýmy Nejčastější příčinou chronického kašle v dětském věku je zatékání hlenu z horních cest dýchacích. K tomu může docházet při chronické rýmě, chronickém zánětu vedlejších dutin nosních nebo při zánětlivě zvětšené nosní mandli. Chronická rýma u dítěte může mít řadu příčin, často se jedná o rýmu alergickou. Při zatékání hlenu do nosohltanu dochází k podráždění hrtanu, a tím k vyvolání záchvatu kašle. Někdy hlen zateče až do průdušnice a tělo se ho snaží z dýchacích cest kašlem odstranit. Dítě se syndromem zadní rýmy kašle nejvíc večer po položení do postele nebo po ránu. Někdy může lékař při vyšetření už pouhým pohledem do krku pozorovat krápník hlenohnisu v nosohltanu. Dítě by mělo být vyšetřeno podrobněji otorinolaryngologem (specialista na ušní, nosní a krční choroby ORL), Alergie, astma, bronchitida 2 2016 9
odborný lékař posoudí vzhled sliznice, velikost nosní mandle, případně zánětlivé změny v nosní mandli. Dalším důležitým vyšetřením jsou alergologické kožní testy, přínosné může být rentgenové vyšetření vedlejších dutin nosních. Chronický kašel způsobený zatékáním hlenu z horních dýchacích cest obvykle příznivě ovlivní správná léčba chronické rýmy, uplatňují se hlavně antihistaminika a protizánětlivé léky podávané přímo do nosu tzv. nosní kortikosteroidy. U alergické rýmy mívá dlouhodobě příznivý efekt cílená alergenová imunoterapie podávání alergenu, který obtíže vyvolává, ve stoupající dávce buď injekcí, nebo pod jazyk. Příběh Aničky Anička byla do svých tří let úplně zdravá. Brzy po nástupu do mateřské školy, už asi po dvou měsících, dostala hnisavou rýmu, měla teplotu a bolela ji hlava. Praktická lékařka doporučila nosní kapky a klid na lůžku. Tyto obtíže se potom objevovaly téměř každý měsíc, zpočátku obvykle s teplotou, později i bez teploty. Často užívala nosní kapky, někdy i antibiotika. Postupně se k rýmě začal přidávat kašel, zpočátku jenom při nemoci, ale potom přetrvával, i když byla Anička celkem zdravá. Rýma byla v menší míře přítomna prakticky stále, holčička také často ráno po probuzení kýchala. Když byly Aničce necelé čtyři roky, poslala ji praktická lékařka kvůli přetrvávajícímu kašli na vyšetření do naší plicní ambulance. Anička měla na první pohled potíže s dýcháním nosem, dýchala převážně pusou, kterou měla skoro trvale otevřenou. Její maminka si také stěžovala, že v noci chrápe. Při prohlídce hrdla jsme viděli na zadní stěně nosohltanu pruh žlutozeleného hlenu. Vyšetření plicních funkcí bylo normální. Provedli jsme alergologické kožní testy, které prokázaly, že Anička trpí alergií na roztoče domácího prachu, to se potvrdilo i z odběrů krve. Poslali jsme Aničku ještě na ORL vyšetření, které potvrdilo alergický vzhled sliznice, nosní mandle nebyla významně zvětšená. Rentgenové vyšetření prokázalo chronické zánětlivé změny sliznice i v nosních dutinách. Nasadili jsme léčbu antihistaminiky a nosními kortikosteroidy. Doporučili jsme výměnu péřového polštáře za polštář z dutého vlákna (deku z dutého vlákna Anička již měla) a časté praní lůžkovin. Když Anička přišla po měsíci s maminkou na kontrolu, hlásila, že už skoro nemá rýmu a vůbec nekašle. Přestala v noci chrápat a dýchala volně nosem. Pouze Zátěžový test na bicyklu 10 Alergie, astma, bronchitida 2 2016
jedenkrát na návštěvě u babičky na chatě, kde se spí v péřových lůžkovinách, měla v noci hodně ucpaný nos a trochu kašlala. Po návratu domů potíže ihned ustoupily. Doporučili jsme pokračovat v léčbě a vyhýbat se prašnému prostředí. Stav Aničky je nyní stabilizovaný, nekašle a už není tak často nemocná. V budoucnu uvažujeme o alergenové imunoterapii roztočovou vakcínou. Příčinou kašle byla u Aničky chronická alergická rýma, která se zhoršovala v průběhu virových infektů, po nasazení dlouhodobé léčby a zavedení režimových opatření rýma i kašel ustoupily a snížila se i nemocnost dítěte. Průduškové astma Další nejčastější příčinou dlouhodobého kašle v dětství je průduškové astma. Charakteristické pro toto onemocnění je, že dítě kašle často v noci, při tělesné námaze, kontaktu s alergenem, jako jsou pyly, prach nebo zvířecí srst, někdy kašel může provázet silnou emoci, jako je smích nebo pláč. Tento kašel je obvykle suchý a dráždivý. Kašel u astmatiků bývá často provázen výdechovou dušností, ale někdy se astma může projevovat pouze kašlem. U malých dětí s astmatem provází kašel každé virové onemocnění, obvykle rodiče říkají, že u jejich dítěte každá rýma spadne na průdušky. Podezření na diagnózu astmatu obvykle mívá lékař již z údajů nemocného o charakteru jeho potíží a z reakce na léčbu. Důležitý je údaj o výskytu astmatu v rodině nemocného, protože jde o onemocnění dědičné. Děti s astmatem také často trpí atopickým ekzémem. Při stanovení diagnózy významně pomáhá vyšetření plicní funkce, které je u dětí možné obvykle od 4 5 let věku. Kašel způsobený astmatem vyřeší vhodná antiastmatická léčba podle závažnosti a četnosti obtíží. Inhalační léky pro léčbu astmatu je nutno podávat u dětí přes nástavec Vyšetření u otorinolaryngologa Základním lékem pro preventivní léčbu astmatu jsou v dětském i dospělém věku inhalační protizánětlivé léky (kortikosteroidy), někdy v kombinaci s inhalačními léky, které dlouhodobě roztahují průdušky (dlouhodobě působící betamimetika), nebo antileukotrieny (léky blokující účinky pro astma významných mediátorů leukotrienů). Při zcela ojedinělých astmatických projevech není nutná dlouhodobá preventivní léčba, pouze při potížích stačí podávat úlevový spray, který průdušky roztáhne. Příběh Honzíka Honzík často stonal už jako miminko. Záhy po narození se mu objevila na kůži ložiska ekzému, která maminka pouze promazávala, výjimečně bylo nutno aplikovat krém s kortikoidy. Byl v péči dermatologa, byl vyšetřen i na alergologii, žádná alergie nebyla prokázána. Ekzém vymizel kolem 2. roku věku. Už v kojeneckém věku, asi ve 4. měsíci, Honzík prodělal zánět průdušek s dušností, bylo nutné jej hospitalizovat. Záněty průdušek se pak objevovaly 1 2 do roka, obvykle na podzim a v zimě, tyto stavy zvládla rodina doma, hospitalizace tedy nebyla nutná. Poslední zánět průdušek prodělal Honzík ve čtyřech letech. Do naší ambulance Honzík přišel poprvé ve svých sedmi letech. Od šesti let hraje závodně florbal a v průběhu tréninku i zápasů hodně kašle, hůře se mu dýchá. Pokud si odpočine, po chvíli potíže samy odeznívají. Jinak potíže nemá, ale kašel při sportu ho hodně trápí, trénuje třikrát týdně a o víkendech hraje zápasy. Je talentovaný, umí dávat góly, ale trenér ho při zápasech staví do brány, protože zápas nestačí uběhat. První vyšetření Honzíka nesvědčilo pro závažnější Alergie, astma, bronchitida 2 2016 11
onemocnění. Klinické vyšetření bylo bez odchylek od normy, plíce bez poslechového nálezu. Plicní funkce byla v pořádku, alergologické testy byly negativní. Protože potíže chlapce byly vázané na tělesnou námahu a měli jsme podezření na průduškové astma, provedli jsme zátěžový test na bicyklu. Chlapec se po 8minutové jízdě na kole rozkašlal. Zátěžový test prokázal tzv. pozátěžový bronchospasmus (stažení průdušek po tělesné námaze) a diagnózu astmatu potvrdil. Nasadili jsme preventivní léčbu antileukotrieny a doporučili při potížích nebo před větší tělesnou zátěží aplikovat úlevový sprej. Při kontrole byl Honzík spokojen, zátěž zvládá o mnoho lépe, užívá denně preventivní léčbu, výjimečně používá úlevový sprej. Provedli jsme znovu zátěžový test v průběhu léčby, spasmus průdušek po zátěži se výrazně zmírnil. Léčba Honzíkovi vyhovuje, je rád, že už nemusí být při zápasech jenom v bráně a uplatní se ve florbalu i v útoku. U Honzíka bylo příčinou dlouhodobého kašle průduškové astma, které se někdy může manifestovat pouze kašlem při větší tělesné zátěži. Tělesnou zátěž u astmatika nikdy nezakazujeme, je pacientovi prospěšná. Snažíme se vždy zabránit zátěžovým potížím preventivní protizánětlivou léčbou, v tomto případě stačila léčba antileukotrieny, někdy je nutná dlouhodobá léčba inhalačními kortikosteroidy v kombinaci s dlouhodobě působícími betamimetiky. Mimojícnový reflux Při mimojícnovém refluxu neplní svou funkci dolní i horní jícnový svěrač, a proto dochází k unikání žaludečního obsahu z jícnu do dutiny ústní a do oblasti dýchacích cest. Žaludeční šťáva potom dráždí hrtan a často se dostává až do dolních dýchacích cest, kde vyvolává chronický zánět spojený s tvorbou hlenu. Proto může být mimojícnový reflux další velmi častou příčinou chronického kašle. Obvykle jsou u nemocného také přítomny charakteristické příznaky jícnové refluxu, nejčastěji pálení žáhy, pocit kyselosti nebo hořkosti v ústech, někdy bolesti v nadbřišku, při polykání apod. U více než 30 % pacientů s mimojícnovým refluxem, zvláště v dětském věku, nejsou ale tyto typické projevy přítomny, proto stanovení diagnózy není vždy snadné. Refluxní choroba jícnu bývá geneticky podmíněná a mívá chronický průběh. Významnou pomocí v diagnostice mimojícnového refluxu je vyšetření otorinolaryngologické, popřípadě bronchoskopické, které prokáže typické změny na sliznici hrtanu a v dolních dýchacích cestách. Velmi přínosné je 24hodinové monitorování ph a elektrického odporu v jícnu (24hodinová ph metrie s impedancí), které zachycuje počet refluxních epizod ve sledovaném dni a jejich rozsah, někdy se podaří vysledovat jasnou souvislost mezi epizodami refluxu a kašle. Pokud prokážeme mimojícnový reflux, na prvním místě je u dětí úprava životosprávy. Strava by měla být nedráždivá s vyloučených tučných jídel, kakaa, čokolády a bublinkových limonád. Děti by také neměly v těchto případech chodit spát s plným žaludkem, poslední jídlo by měly dostat 1 2 hodiny před spaním. Někdy může být příčinou problému potravinová alergie, proto je nutno pátrat i tímto směrem. Důležité je, aby dítě s refluxní chorobou dbalo o správné držení těla a nebylo obézní. V poslední době se u těchto nemocných doporučuje rehabilitační cvičení zaměřené na posilování bránice, která může přispět ke správné funkci dolního jícnového svěrače. Pokud je nutná medikamentózní léčba, jsou doporučovány na prvním místě léky, které snižují kyselost žaludeční šťávy, tzv. inhibitory, protonové pumpy. Někdy je nutno kombinovat tuto léčbu s léky, které upravují peristaltiku jícnu správným směrem, s tzv. prokinetiky. U nejzávažnějších případů je možno provést na jícnu operační zákrok, výsledky ale u dětí nebývají trvalé. Příběh Viktorky 24hodinová ph metrie děti nijak neomezuje Viktorka se narodila jako nedonošená v osmém měsíci. Hned po porodu hodně ublinkávala, často ji bolelo bříško. Protože měla snížené svalové napětí a trochu 12 Alergie, astma, bronchitida 2 2016
opožděný vývoj, maminka s ní chodila na rehabilitaci, i doma s ní do jednoho roku věku cvičila pomocí Vojtovy metody. Viktorka poprvé onemocněla již v šestém měsíci, kdy prodělala zánět hrtanu. Od té doby měla záněty hrtanu opakovaně, poslední v pěti letech. Od nástupu do mateřské školy ve třech letech byla poměrně často nemocná, trpěla na záněty středního ucha, na chrapot a často kašlala. Do naší ambulance přišla poprvé, když jí bylo devět let. Byla doporučena k vyšetření pro dlouhodobý kašel, který trval více než rok. Kašel se zhoršoval při nachlazení, ale Viktorka kašlala, i když nebyla akutně nemocná, ve dne i v noci. Ještě předtím, než byla poprvé vyšetřena u nás, prošla vyšetřením na ORL, kam ji maminka objednala pro déletrvající chrapot. Lékař popsal typické změny charakteristické pro mimojícnový reflux už při tomto vyšetření a doporučil nasadit léčbu přípravkem snižujícím kyselost žaludeční šťávy. Po nasazení léčby se kašel trochu zmírnil, ale nevymizel. Proto jsme provedli 24hodinovu ph metrii s impedancí. Zjistili jsme, že mimojícnový reflux trvá, za 24 hodin jsme zaznamenali před 90 epizod refluxu. Kyselost epizod byla jen slabá, proto jsme ponechali stávající léčbu a přidali léky, které zlepšují pohyb potravy správným směrem a zamezují návratu žaludeční šťávy do jícnu (prokinetika). Také jsme doporučili redukční dietu, Viktorka byla mírně obézní, a pravidelné cvičení se zaměřením na posilování bránice. Když Viktorka přišla za měsíc na kontrolu, již vůbec nekašlala, vymizel i chrapot. Od té doby se kašel nevrátil, zatím užívá pravidelně léky. Protože se jí podařilo zhubnout a pravidelně cvičí, doufáme, že léčbu bude možno brzy vysadit, nebo alespoň snížit. Příčinou kašle byl v tomto případě mimojícnový reflux, kterým Viktorka zřejmě trpěla odmala a který byl zřejmě i příčinou jejích opakovaných zánětů hrtanu a středouší. Příště si povíme o vzácnějších příčinách chronického kašle v dětském věku. Jarmila Turzíková Fotografie poskytla autorka SmartOne už žádné potíže s dýcháním Vítěz roku 2015 Produkt mimořádného zájmu od Evropské respirační společnosti. if Design Award 2016 Ocenění italského designu v roce 2016. měří vrcholovou výdechovou rychlost (peak flow) a FEV1 pro monitorování a kontrolu dechu ideální pro alergiky a osoby s nemocemi postihující plíce (astma, CHOPN, cystická fibróza) bezdrátové připojení k mobilní aplikaci pomocí Bluetooth automatické spuštění přístroje po spuštění mobilní aplikace možnost odesílání výsledků provedených měření e-mailem v PDF dlouhá výdrž baterie (2 AAA) kompaktní rozměry a nízká váha přístroje (60,7 g) ideální pro cestování INFOLINKA: Alergie, astma, bronchitida 2 2016 tel.: +420 546 427 053 info@smartone.link www.smartone.link 13
p.o. www.detskelecebny.cz/ostrov