UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FAKULTA TĚLESNÉ VÝCHOVY A SPORTU. Katedra Fyzioterapie

UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FAKULTA TĚLESNÉ VÝCHOVY A SPORTU Katedra Fyzioterapie Bakalářská práce KAZUISTIKA FYZIOTERAPEUTICKÉ PÉČE O PACIENTA PO RUPTUŘE ACHILLOVY ŠLACHY Vedoucí práce Vypracoval Mgr. Kateřina Holubová Michal Koutek Praha 2014

ABSTRAKT Název: Kazuistika fyzioterapeutické péče o pacienta po ruptuře Achillovy šlachy Cíle: Hlavním cílem této bakalářské práce je popsání problematiky ruptury Achillovy šlachy, shrnutí léčby a možností aplikace rehabilitačních přístupů a metod u daného poranění. Metody: Obecná část je mimo jiné vedle anatomie, biomechaniky a kineziologie nohy zaměřena zejména na klinický obraz, etiologii a diagnostiku ruptury Achillovy šlachy a její následný léčebný přístup. Ve speciální části je zpracována kazuistika pacienta s rupturou Achillovy šlachy, která byla vypracována v Nemocnici na Bulovce na ambulantní části rehabilitace v období od 13.1.2014 7.2.2014. Ve speciální práci je zpracován vstupní i výstupní kineziologický rozbor, deset jednotlivých terapeutických jednotek a na závěr je popsáno zhodnocení efektu terapie. Výsledky: Cíle stanovené na začátku terapie se podařilo splnit. Výrazně se zvýšil rozsah pohybu, zejména v hlezenním kloubu postižené končetiny. Ve většině segmentů se podařilo odstranit kloubní blokády a uvolnit měkké tkáně. Zmírnil se otok a hyperémie. Upravil se pohybový stereotyp chůze a celkově se zlepšilo držení těla. Podařilo se posílit oslabené svaly a protáhnout zkrácené svaly. Klíčová slova: kazuistika, fyzioterapie, ruptura, Achillova šlacha, sutura

ABSTRACT Title: Case Study of Physiotherapy of patient after rupture of the Achilles tendon. Objectives: The aim of this bachelor s thesis is description of issues after rupture of the Achilles tendon. This is summary of theoretical knowledges, operational treatment, physiotherapy care and treatment results of the patient with the diagnosis of rupture of the Achilles tendon. Methods: The theoretical part is the summary of anatomy, biomechanics, kinesiology of the the ankle joint. Included etiology, clinical symptoms and diagnosis of the rupture of Achilles tendon as well. In the special part is specifically described the physiotherapeutic care of the pacient. The treatment of the pacient was recorded at Hospital Na Bulovce in Prague in rehabilitation department in period from 13th January to 7th February 2014 under the conduction of leadership of the department. The main aim of the special part is the input and output kinesiological analysis, therapeutic units, the effectiveness of therapy and the evaluation of physiotherapy techniques. Results: There was a big progress in range of motion, especially in the ankle joint. In most cases have been removed joint blockades and released soft tissues. The swelling and hyperaemia was reduced. The direction of the motion patterns was positively adjusted. The posture was improved. Muscles become stronger and shortened muscles were successfully stretched. Key Words: Case study, physiotherapy, rupture, Achilles tendon, suture

Prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci na téma Kazuistika fyzioterapeutické péče o pacienta po ruptuře Achillovy šlachy vypracoval samostatně pod odborným dohledem vedoucí práce Mgr. Kateřiny Holubové a veškerou použitou literaturu jsem uvedl v seznamu v závěru práce. V Praze dne.... Michal Koutek

Poděkování Děkuji vedoucí bakalářské práce Mgr. Kateřině Holubové za cenné a užitečné rady a připomínky při vypracovávání práce. Dále bych chtěl poděkovat celému oddělení ambulantní části rehabilitace v nemocnici Na Bulovce za profesionální přístup a získané zkušenosti. Velké poděkování patří mé rodině za projevenou podporu.

Evidenční list Souhlasím se zapůjčením své bakalářské práce ke studijním účelům. Uživatel svým podpisem stvrzuje, že tuto bakalářskou práci použil ke studiu a prohlašuje, že ji uvede mezi použitými prameny. Jméno a příjmení: Fakulta / katedra: Datum vypůjčení: Podpis:

Obsah 1. ÚVOD...4 2. OBECNÁ ČÁST...5 2.1 Anatomie nohy...5 2.1.1 Anatomie horního zánártního kloubu...5 2.1.2 Anatomie dolního zánártního kloubu...5 2.1.3 Nožní klenba...6 2.1.4 Achillova šlacha...6 2.2 Biomechanika...7 2.2.1 Biomechanika stoje...7 2.2.2 Biomechanika chůze...7 2.3 Kineziologie...8 2.3.1 Kineziologie dolní končetiny...8 2.3.2 Kineziologie nohy...9 2.4 Etiologie...9 2.4.1 Etiologie ruptury Achillovy šlachy...9 2.5 Klasifikace...10 2.5.1 Klasifikace ruptur...10 2.6 Klinický obraz a diagnostika...11 2.6.1 Klinické příznaky ruptury Achillovy šlachy...11 2.6.2 Diagnostika ruptury Achillovy šlachy...11 2.7 Achillodynie...13 2.7.1 Etiologie achillodynie...13 2.7.2 Klasifikace achillodynií...13 2.7.3 Léčba achillodynie...14 2.8 Léčba ruptur...14 2.8.1 Konzervativní léčba...14 2.8.2 Komplikace konzervativní léčby...15 1

2.8.3 Operační léčba...16 2.8.3.1 Otevřená sutura...16 2.8.3.2 Perkutánní sutura...17 2.8.3.3 Přehled operačních metod...18 2.8.3.4 Zhodnocení efektu operační léčby...18 2.8.4 Komplikace operační léčby...19 2.8.5 Primární pooperační léčba...19 2.8.6 Sekundární pooperační léčba...20 2.8.7 Farmakologická léčba...21 2.9 Fyzioterapeutická léčba ruptury Achillovy šlachy...22 2.9.1 Úvod do rehabilitační léčby...22 2.9.2 Fyzioterapeutický přístup během sádrové fixace...22 2.9.3 Fyzioterapie po sundání sádrové fixace...23 2.10 Fyzioterapeutické metody v léčbě po ruptuře Achillovy šlachy...24 2.10.1 Techniky měkkých tkání...24 2.10.2 Mobilizační techniky...24 2.10.3 Postizometrická relaxace (PIR)...24 2.10.4 Antigravitační technika (AGR)...25 2.10.5 Spray and Stretch...25 2.10.6 Aktivní a pasivní pohyby...25 2.10.7 Strečink...26 2.10.8 Nácvik stereotypu chůze...26 2.10.9 Senzomotorická stimulace...26 2.10.10 Proprioreceptivní nervosvalová facilitace (PNF)...27 2.10.11 Brügger Koncept...28 2.10.16 Masáž...28 2.10.17 Vojtova metoda reflexní lokomoce...28 2.10.18 Kinesiotaping...28 2.10.19 Fyzikální terapie...29 3. SPECIÁLNÍ ČÁST...32 3.1 Metodika práce...32 3.2 Anamnéza...33 2

3.3 Vstupní kineziologický rozbor...36 3.4 Krátkodobý a dlouhodobý plán...48 3.5 Průběh terapie...49 3.6 Výstupní kineziologický rozbor...68 4. ZÁVĚR...94 5. SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY...95 6. PŘÍLOHY...98 3

1. ÚVOD Achillova šlacha patří mezi nejčastější poraněné šlachy lidského těla. S rozvojem různých sportovních odvětví a s velkým přílivem rekreačních sportovců počet ruptur přibývá. Se zvyšující se incidencí ruptur šlach zaznamenáváme i vývoj nových léčebných metod a postupů. Poranění ruptury je mnohými autory nejčastěji definováno podle způsobu a rozsahu poškození. Příčinou ruptur bývá nejčastěji přetrénování nebo přímý náraz. K léčbě ruptury Achillovy šlachy se využívá konzervativní nebo operativní léčba. V dnešní době se však častěji volí operativní přístup otevřenou nebo perkutánní suturou. Každý léčebný přístup má své výhody a nevýhody, a proto záleží na každém pracovišti, jaká metoda bude zvolena. Cílem této bakalářské práce je zpracování kazuistiky fyzioterapeutické péče o pacienta po ruptuře Achillovy šlachy, způsobené při seskoku. Součástí bakalářské práce je seznámení se s danou problematikou, navržení terapie a aplikace terapeutických postupů a metod. Kazuistiku fyzioterapeutické péče o pacienta po ruptuře Achillovy šlachy jsem zpracoval v rámci souvislé odborné praxe na Ortopedii rehabilitačního oddělení v Nemocnici Na Bulovce v Praze v období od 13.1.2014 7.2.2014. 4

2. OBECNÁ ČÁST 2.1 Anatomie nohy 2.1.1 Anatomie horního zánártního kloubu kloub. Anatomii kloubů nohy můžeme rozdělit na horní zánártní kloub a dolní zánártní Horní zánártní kloub tvoří art. talocruralis, který spojuje tibiální a fibulární kost s talem. Celé toto skloubení zpevňují vnitřní postranní vazy (lig. deltoideum a lig. collaterale mediale) a zevní postranní vaz (lig. collaterale laterále). Horní zánártní kloub umožňuje plantární flexi v rozsahu 35-40º a dorzální flexi v rozsahu asi 20º. Plantární flexi v hlezenním kloubu současně doprovází everzní pohyb, mění se i postavení fibuly směrem ventrálně. Při dorzální flexi hlezenního kloubu dochází k inverzi a fibula se posouvá dorzokraniálně. Hlavním iniciátorem plantární flexe v horním hlezenním kloubu je m. triceps surae. Jedná se o trojhlavý lýtkový sval tvořený dvouhlavým lýtkovým svalem, m. gastrocnemius a hlubokým šikmým a jednohlavým svalem, m. soleus. M. gastrocnemius je hlavním vykonavatelem plantární flexe a současně i pomocným flexorem kolenního kloubu. M. soleus se uplatňuje pro plantární flexi a pro jeho stabilizační funkci. Pomocnými svaly jsou m. tibialis anterior, m. flexor digitorum longus a m. flexor hallucis longus. Hlavním iniciátorem dorzální flexe je m. tibialis anterior, který se mimo jiné podílí i na udržování podélné klenby [4, 7]. 2.1.2 Anatomie dolního zánártního kloubu Dolní zánártní kloub je funkčním spojením hlezenní kosti, patní kosti a kosti člunkové. Hlavními pohyby v tomto kloubu jsou inverze (supinace) a everze (pronace) nohy. Inverze je uskutečňována m. tibialis anterior, m. flexor digitorum longus a m. flexor hallucis longus. Everzi prováději m. peronaeus longus et brevis [4, 7]. 5

2.1.3 Nožní klenba Nožní klenbu zajišťující pružnou chůzi a stabilní stoj tvoří klenba podélná a příčná. Klenby se nacházejí mezi opěrnými body nohy. Opěrnými body nohy jsou: hrbol patní kosti, hlavička prvního a pátého metatarzu. Zevní strana nohy mezi prvním a pátým metatarzem představuje příčnou klenbu. Podélná klenba je především na vnitřní hraně nohy. Nejdůležitější strukturou z hlediska udržení systému kleneb je šlašitý třmen. Ten je spojen šlachami m. tibialis anterior a m. triceps surae. Podstatnou roli udržení nožní klenby hraje aktivní a pasivní složka. Pasivní uspořádání nožní klenby je dáno strukturálním uspořádáním kostí, kloubů a vazů. Funkční činnost svalstva nohy a bérce prezentují aktivní složku nožní klenby. Zadní část nohy je zatížena ze 60% a přední část nohy ze 40% váhy vlastního těla [7]. 2.1.4 Achillova šlacha Achillova šlacha je nejsilnější šlachou v lidském těle. Její délka je 10-12 cm a průměr 1 cm. Jedná se o spojení šlach trojhlavého lýtkového svalu upínající se na patní kost [9]. Základními funkčními vlastnostmi Achillovy šlachy jsou velká pevnost, elasticita a plasticita, avšak jen malá možnost prodloužení. Z histologického hlediska Achillovu šlachu tvoří svazky kolagenních vláken. Jednotlivé svazky obklopuje endotenonium umožňující jejich vzájemný posun. Nacházejí se zde také elastická vlákna utvářející vlnitou strukturu tkáně. Celou tkáň obklopuje peritenonium, kde probíhá největší část krevního zásobení. Nejmenší hustota cév se nachází ve střední třetině šlachy, proto právě zde dochází v 90% případů k ruptuře 2-6cm nad úponem šlachy [9]. Ruptura Achillovy šlachy je závažné zranění, které vyžaduje neodkladnou konzervativní nebo operativní léčbu. Způsob použité léčby závisí na charakteru postižení šlachy [9, 23]. Výskyt ruptur se v posledních dvaceti letech letech oproti předchozím obdobím výrazně zvýšil, až čtyřnásobně. Příčinou je pravděpodobně zvyšující se počet zájemců o sportovní aktivity. S poraněním Achillovy šlachy se často potýkají sportovci, ale také i příliš nesportující jedinci [11, 17]. Nejčastěji dochází k ruptuře Achillovy šlachy mezi 30.-45. rokem věku, a to při rekreačním sportu [5, 11]. 6

Předpokládá se, že Achillova šlacha je patrně první šlachou, kde dochází k degenerativním změnám. U jiných postižených šlach (například šlacha dlouhé hlavy m. biceps brachii, šlachy rotátorů ramenního kloubu) dochází k degeneraci průměrně o 15 let později [9]. Dle Weinera a Lipsomba je ruptura Achillovy šlachy třetí nejčastější šlachovou rupturou, po ruptuře rotátorové manžety a šlachy kvadricepsu. Při zátěži 3900-8800 Newtonů se Achillova šlacha prodlužuje maximálně o 15% a při síle nad 8000 N dochází k rupturám [29]. 2.2 Biomechanika 2.2.1 Biomechanika stoje Klidný stoj je dynamickým stavem. Měkké tkáně chodidla absorbují nárazy při změnách tlaků, které jsou přenášeny na větší kontaktní plochy. Veškeré změny dané otřesy a pohyby podložky jsou registrovány senzorickým systémem. Tento systém tvoří tlakové receptory v kůži, proprioreceptory v kloubech a tahové receptory ve šlachách a ve svalech. Při klidovém zatížení nohy se aktivuje pouze vazivový aparát. Pata je více zatížena než předonoží, přičemž v použité obuvi je pata zatěžována více než na boso. Při zatížení se ploska paty může snížit až o polovinu, následně dochází ke zmenšení tlaku [6]. 2.2.2 Biomechanika chůze Stoj na obou nohou je zahájen dotykem paty s podložkou a ukončen odlepením prstů druhé nohy od podložky. Jedná se o 12% cyklu. Doba švihové fáze nezatížené končetiny je 38% cyklu a je dána přenosem hmotnosti jedné nohy během odlepení prstů druhostranné končetiny do kontaktu paty s podložkou. Stojná fáze kroku je dána 100%. Doba trvání mezi kontaktem paty na podložku a došlápnutím na plné chodidlo je přibližně 70 ms, jedná se o 12% stojné fáze a 7% celého cyklu. Fáze plného kontaktu s podložkou ukončená odvíjením paty trvá přibližně 260 ms, 41% stojné fáze a 34% celého cyklu. Doba trvání mezi odvíjením paty a odlepením prstů od podložky je 290 ms, to činí 47% stojné fáze a 62% celého cyklu [6]. 7

Statická fáze 0 62% Švihová fáze 62 100% Zahájena kontaktem paty s podložkou, plným Začátek švihové fáze je zahájen kontaktem a zatížením celé nohy, poté následuje odlepením prstců, dochází ke střední fáze, která končí ve chvíli odlepení paty od podložky, následně dochází k odrazové fázi a odlepení prstů od podložky. zrychlení, následuje střední švihová fáze, která je dokončena konečnou fází švihu bržděním. 1. Současné zatížení obou chodidel 0-12%, 2. Zatížení jednoho chodidla 12 50%, 3. Současné zatížení obou chodidel 50 62% Tab. č. 1 Fázový cyklus chůze [6, 8] 2.3 Kineziologie 2.3.1 Kineziologie dolní končetiny Dolní končetina se před zahájením pohybu nachází vpoloze ve vnitřní rotaci kyčle, everzi hlezenního kloubu a v oploštění podélné klenby. V 7% cyklu se noha dostávává do plného kontaktu s podložkou, hlezenní kloub přechází z dorzální flexe do plantární flexe, zde jsou aktivní pouze svalové skupiny ventrální strany bérce. Maximální dorzální flexe v hlezenním kloubu nastává ve 40% cyklu. Ve 34% cyklu se odvíjí pata a švihová noha míjí stojnou nohu, zmenší se vertikální tlak na 80%, pánev s dolní končetinou rotují zevně. Následuje inverze paty, aktivace krátkých svalů nohy a podélné klenby nohy. Prsty se dostávají do dorzální flexe, aktivuje se činnost svalstva na dorzální straně bérce. Činnost svalstva na přední straně bérce je ukončena [6]. V poslední fázi statické části kroku se zvyšuje zatížení předonoží a dochází k zevní rotaci tibie a stabilizaci nohy. Švihová noha se dotkne podložky a v následujících 12% cyklu spočívá hmotnost těla na obou končetinách. Zmenšuje se zatížení stojné nohy, svalová skupina zadní a laterální strany bérce zůstává aktivní a aktivita krátkých svalů nohy je ukončena odlepením prstů od podložky. Během švihové fáze se dolní končetina s pánví dostává do vnitřní rotace, hlezenní kloub je v dorzální flexi a zaktivuje se ventrální strana svalů bérce. Pata je v everzi, noha došlapuje na podložku a nožní klenba klesá [6, 37]. 8

2.3.2 Kineziologie nohy Metatarzofalangeální klouby zajišťují plantární a dorzální flexi. Při odvíjení nohy jsou tyto klouby v dorzální flexi a jsou spojeny s plantární aponeurózou. Ve statické fázi jsou interfalangeální klouby v dorzální flexi a ve švihové části v mírné plantární flexi. Pronace nohy je sdružena s dorzální flexí v hlezenním kloubu, s abdukcí předonoží a severzí kosti patní. Supinace je sdružena s plantární flexí v hlezenním kloubu, s addukcí předonoží a inverzí kosti patní. Svaly uložené na ventrální straně umožňují dorzální flexi hlezenního kloubu a svaly uložené dorzálně iniciují plantární flexi hlezenního kloubu. Z hlediska hlezenního a subtalárního kloubu svaly na dorzomediální straně zajišťují plantární flexi a inverzi a svaly uložené ventrolaterálně umožňují dorzální flexi a everzi nohy [6, 37]. 2.4 Etiologie 2.4.1 Etiologie ruptury Achillovy šlachy Dungl popisuje tři základní mechanismy přetržení šlachy. První možností vzniku ruptury je náhlé zevní násilí, dalším možným mechanismem úrazu je prudké a nadměrné strukturální přetížení v dorzální flexi v hlezenním kloubu. Třetí možností je přímý úder na napnutou šlachu [5, 11]. Ruptura Achillovy šlachy má svůj specifický vzorec, který může být charakterizován slyšitelným prasknutím, prudkou bolestí a pocitem slabosti v oblasti šlachy [8, 11, 17]. Důvodem vzniku ruptury Achillovy šlachy je přetížení šlachy. Mohou za to zejména odlišné dynamické děje mechanického charakteru, jako jsou například různé formy skoků a akcelerační změny pohybu. Velkou roli tohoto poranění hrají i různé nerovnosti terénu [5, 11]. Pokud jedinec léčí určité své onemocnění medikamentózně, jako jsou látky na steroidní bázi, různá antibiotika nebo popřípadě i doping, stávají se tato léčiva dalším možným rizikovým faktorem pro poranění šlachy [11]. Etiologie degenerace šlachy je dána fyziologickým procesem stárnutí, chronickým přetěžováním, mikrotraumatizací, užíváním léků a také vlivem zánětlivého a pozánětlivého procesu [5, 11, 15]. Některá onemocnění mohou navyšovat riziko vzniku ruptury Achillovy šlachy, jsou to například onemocnění ledvin, cukrovka, 9

hyperurikémie, revmatismus, porucha metabolismu tuků apod [11]. Dalším možným důvodem ruptury šlachy je mechanický vliv daný opakovanými mikrorupturami při maximálním natažení oslabené šlachy. Nižší teplota a vzestup laktátu u přetížených sportovců snižuje pevnost šlachy [28]. 2.5 Klasifikace 2.5.1 Klasifikace ruptur Postižení v oblasti Achillovy šlachy můžeme rozdělit na tři skupiny: zhmoždění, zánět a nebo ruptura Achillovy šlachy [11]. K přetržení Achillovy šlachy může dojít v oblasti úponu, šlachy nebo v místě spojení svalu na šlachu [5]. Rozsah stupně poranění při ruptuře Achillovy šlachy dělíme na částečné, neúplné a úplné [11, 23]. U úplné ruptury dochází k totálnímu přerušení a ztrátě funkce šlachy. V případě částečného poranění je funkce šlachy z části zachována [11]. Dungl se také zmiňuje i o tzv. spontánních rupturách, které nejsou zdaleka tak časté [5]. K tomuto typu poranění přispívají zejména sporty: lyžování, volejbal, běh a fotbal. Více než 75% poranění šlachy je spojováno zejména s basketbalem a tenisem. Ke spontánním rupturám přispívají opakovaná mikrotraumata a podávání kortikoidů, které se mohou zneužívat jako doping pro svůj analgetický účinek. Katabolické účinky kortikoidů mají negativní vliv na šlachu, ta se tak stává náchylnější pro vznik poranění. U sportovců se často objevuje tzv. peritendinitida Achillovy šlachy [5, 11]. Mortensen a kol. uvádějí, že sporty snejvyšším počtem ruptur Achillovy šlachy jsou badminton, gymnastika, házená a fotbal.[25]. U mladých jedinců jsou ruptury spíše výjimečné díky velké pevnosti šlachy, nicméně k poškození šlachy dochází vmístě přechodu ve sval, popřípadě dochází k vytržení z úponu [11]. Podle stupně násilí dělíme ruptury Achillovy šlachy na ruptury vzniklé na základě přímého nebo nepřímého násilí. U ruptur způsobených přímým násilím dochází k otevřeným poraněním přímým kontaktem, nejčastěji ostrými předměty. Může také docházet k zavřeným poraněním šlachy, které způsobuje přímý tlak na šlachu. Nejčastěji je šlacha maximálně natažená v dorzální flexi. U ruptur způsobených nepřímým násilím dochází k zavřeným rupturám [5]. 10

2.6 Klinický obraz a diagnostika 2.6.1 Klinické příznaky ruptury Achillovy šlachy V případě úplných ruptur jedinec nemůže provést plantární flexi nohy, postižený kulhá a nelze se postavit na špičku. V oblasti šlachy se utváří výrazný otok a hematom kolem kotníku. U částečných ruptur může být plantární flexe zachována a Thompsonův test je negativní, mimo jiné se objevuje bolestivost. Úroveň oslabení závisí na stupni poškození [11, 29]. Někteří poranění jedinci jsou schopni i chodit a aktivně provést plantární flexi nohy bez zátěže, kterou umožňuje zachovaná činnost svalů m. flexor hallucis longus, m. flexor digitorum longus, m, tibialis posterior a mm. peronei [5, 11, 29]. Klinickým obrazem u Achillovy šlachy často bývá tendinitis nebo peritendinitis, kterému předchází 4 základní typy degenerativních procesů: mukoidní degenerace, hypoxická degenerativní tendinopatie, nádory tukové tkáně ve šlaše a kalcifikující úponová bolest. Samotná ruptura je důsledkem přetěžování tkáně, kterému může předcházet dlouhodobá bolest šlachy, peritendinitida nebo retrocalcaneární bursitida. U některých jedinců se však symptomy objevit nemusí. V případě velkého přetěžování tkáně s chronickým onemocněním může docházet až k nekróze šlachy [11]. 2.6.2 Diagnostika ruptury Achillovy šlachy Správně zvolené a aplikované léčbě ruptury předchází provedení diagnostiky, neboť rozhodnutí o stavu může být někdy nepřesné a zavádějící. Provádí se anamnéza a klinické vyšetření. Součástí klinického vyšetření je i využití zobrazovacích přístrojů. Používají se zejména metody RTG, ultrazvuk a magnetická rezonance. Zobrazovací metody je důležité provádět ihned pro následující postup v diagnostice i samotné léčbě. Jedním z hlavních důvodů je zvyšující se otok, který by znesnadňoval dostatečné provedení vyšetření [11, 33]. Velmi účinnou diagnostickou metodou je sonografie, která většinou v případě nejasností dostatečně napomáhá odhalit změny ve tkáních [5]. Thompsonův test: Pacient vleže na břiše, nohy přes okraj lehátka. V případě ruptury Achillovy šlachy při stlačení lýtka nevyvoláme plantární flexi hlezenního 11

kloubu vyšetřované končetiny. Objevuje se výrazná pasivní dorzální flexe u postižené nohy a palpačně je zjištěna štěrbina ve šlaše. Test je negativní v případě parciální poruchy Achillovy šlachy [8]. Knee-flexion Test : Pacient vleže na břiše, v případě, že při aktivní flexi kolenních kloubů zůstává neutrální postavení nebo dorzální flexe v hlezenním kloubu u postižené končetiny pacienta, je pozitivní ruptura Achillovy šlachy. Matlesův test: Pacient vleže na zádech, flexe 90º v kolenních kloubech, na postižené končetině zůstává noha v neutrálním postavení nebo se stáčí do dorzální flexe, nepostižená noha je v plantární flexi [5, 8, 23]. O Brienův test: Při plantární flexi se asi 10 cm nad úpon Achillovy šlachy umístí tenká jehla, pacient provede dorzální flexi hlezenního kloubu. Test je negativní, pokud se jehla neposouvá distálním směrem, test také slouží k vyloučení pozitivity Thompsonova testu Copelandův test: Flexe v koleni 90º, uprostřed lýtka se umístí manžeta tonometru, která se nafoukne na 100 mm Hg, pacient provede dorzální flexi v hlezenním kloubu. Pokud se tlak nezvýší nad 140 mm Hg, s velkou pravděpodobností se jedná o rupturu Achillovy šlachy [33]. Klasické palpační vyšetření: Palpace Achillovy šlachy se provádí v sedě, kdy má pacient spuštěné bérce směrem k zemi. Palpuje se distoproximálním směrem z horní části calcanea do dolní třetiny lýtkového svalu. Diagnostické palpační vyšetření může být zhoršeno vlivem otoku. Pacient často není schopen aktivního pohybu v plantární flexi a místo poškození je doprovázeno bolestí [8]. 12

2.7 Achillodynie 2.7.1 Etiologie achillodynie Mezi hlavní příčiny poškození šlach patří zejména nevhodná zátěž, nadměrná sportovní aktivita, omezený rozsah pohybu v kolenním kloubu a zejména v hlezenním kloubu. Objevuje se i omezená flexibilita m. triceps surae, která může vést až k zánětu Achillovy šlachy a plantární fascie. Dále svalová dysbalance, kdy silnější, často zkrácené svaly přebírají činnost oslabených svalů. Narušená biomechanika kloubních struktur vlivem zvýšené podélné nožní klenby vede k patologickým změnám stability chůze a k přetěžování šlachy. Často opomíjenou záležitostí je obuv, která je velmi podceňována. Jedná se zvláště o jedince, kteří nejsou zvyklý na sportovní zátěž nebo naopak o jedince, kteří jsou často vystavováni náročným zátěžovým podmínkám tréninku a těžkého terénu. Zvolená obuv by měla splňovat pružnost a stabilizační funkce [14]. 2.7.2. Klasifikace achillodynií Achillodynii, jakožto soubor bolestí v průběhu Achillovy šlachy můžeme rozdělit na akutní a chronickou peritendinitidu. Akutní peritendinitida je zánětlivým onemocněním vzniklým na podkladě jednorázového přetížení. Objevuje se zde otok a palpačně je vyvolána bolest v průběhu celé Achillovy šlachy [14, 36]. Akutní poškození šlachy je dáno především špatně provedenými nekoordinovanými pohyby spojené s nadměrnou koncentrickou kontrakcí, přímým nárazem. Poškození šlachy souvisí také i s excentrickým přetížením. Velkou roli hraje svalová únava, kdy dochází ke zvýšení hladiny laktátu a snížení odplavování odpadních metabolitů, proto především v oblasti snížené cévní cirkulace dochází k úplným nebo částečným rupturám [14]. Chronické onemocnění je prezentováno opakovanými mikrotraumaty, které mají za následek degenerativní proces a zánět šlachy. Bolesti s otokem jsou lokalizovány v jednom místě. Kromě sportovního přetížení mohou být příčinou i morfologické abnormality. Mezi další činitele patologických změn řadíme svalovou dysbalanci, která negativně ovlivňují funkční činnost svalového aparátu [14]. 13

2.7.3 Léčba achillodynie Nejjednodušší terapií je klidový režim, omezení sportovní aktivity, aplikace antiflogistik a lokálního anestetika. Provádí se strečink a postizometrická relaxace svalů [14]. Někteří odborníci doporučují aplikaci kortikosteroidů, ale naopak i někteří autoři tvrdí, že používání kortikosteroidů zvyšuje riziko ruptury Achillovy šlachy [28]. U chronických obtíží se používá sádrová fixace nebo fixační obvaz tapingového charakteru, zvyšuje se podrážka boty, využívá se lokální fyzikální terapie, nejčastěji formou kryoterapie. Nejvýraznější komplikací zánětlivého procesu je fraktura osifikované tkáně v oblasti Achillovy šlachy. Tyto obtíže jsou řešeny chirurgickou resekcí, kdy se podvazují dilatované venózní spojky [5, 14]. 2.8 Léčba ruptur 2.8.1 Konzervativní léčba Pro stanovení diagnózy ruptury Achillovy šlachy se používá ultrasonografie a dynamické ultrazvukové vyšetření s aplikací lineární sondy o hodnotách 7,5 MHz. Při dorzální flexi hlezenního kloubu je zřetelná dehiscence šlachy. Podmínkou zahájení konzervativní léčby je ultrasonografické potvrzení kompletní adaptace šlachy při 20º plantární flexi nohy [32]. Výhodou konzervativního přístupu je neinvazivnost a absence anesteziologických rizik [11,32]. Při rozhodování o postupu léčby je však potřebné zohlednit několik faktorů: rozsah a lokalizace ruptury, mechanismus úrazu, věk, pohlaví, sportovní aktivita a typ zaměstnání [5, 32]. Soma tvrdí, že v případě aplikace konzervativní léčby se objevují menší rozsahy pohybů v hlezenním kloubu, svalová atrofie, kožní adheze a vyšší riziko zánětu povrchových žil [24]. Do poloviny 20. století měla při ruptuře Achillovy šlachy své významné uplatnění léčba konzervativním přístupem. Koncem 60. let byly předloženy ověřené výsledky dokazující úspěšnost sádrové fixace bez operačního řešení. V současné době je konzervativní léčba upřednostňována především ve Skandinávii a v anglicky mluvících zemích, a proto je stále mnoho zastánců využívající konzervativní přístup [9]. Mezi výhody konzervativní léčby patří především nízké náklady, minimální invazivnost a absence účinku anestezie [34]. Základní metodou konzervativní léčby je aplikace 14

nadkolenní sádrové fixace po dobu 6 8 týdnů. Poté následuje intenzivní rehabilitační léčba. Konzervativní přístup se uplatňuje zejména u starších lidí a nesportovců [9]. Z hlediska sádrové fixace bylo prokázáno, že současná imobilizace hlezenního i kolenního kloubu snižuje pevnost Achillovy šlachy než sádrová podkolenní fixace. Tato skutečnost je dána nepravidelnou strukturální organizací kolagenních vláken při imobilizaci kolenního a hlezenního kloubu [9, 23]. Další progresivnější metodou pooperační imobilizace je 6 týdenní speciální podkolenní ortéza povolující plnou zátěž, kde Speck a Klause prokazují srovnatelné výsledky [35]. Nevýhodou sádrové podkolenní fixace může být zhojení šlachy v částečném prodloužení, kde není přihlíženo na dvoukloubový charakter m. gastrocnemius, dochází tak k atrofii lýtka a oslabení síly do plantární flexe [9]. Další možnost imobilizace je pomocí VacoAchill. Jedná se dynamickou vakuovou dlahu, která umožňuje nastavení nohy do plantární flexe 30º a 15º, umožňuje také neutrální postavení a dynamické nastavení 10-0-10 stupňů. Po dobu tří týdnů je ponechána plantární flexe v 30 º s maximálním odlehčením, následující 2 týdny je postavení nohy v plantární flexi v 15 º, povoluje se 50% zatěžování končetiny. Poté se provádí dynamické nastavení na 10-0-10 stupňů a je povolena plná zátěž končetiny. Při porovnání stavu pacientů s použitím sádrové fixace a fixačního systému VacoAchill nebyly zaznamenány žádné výrazné rozdíly. Nicméně však při použití dlahy VacoAchill byla prokázána menší ztuhlost tkáně v oblasti poškození a byla také zkrácena rehabilitační doba o přibližně 20% z 7,4 na 6 týdnů u otevřené sutury a z5,6 na 4,4 týdne u perkutánní sutury [33]. Podle studií Harta a kol. byla ve většině případů provedena konzervativní léčba v rámci aplikace sádry pod koleno a končetina tak byla imobilizována po dobu 6 týdnů. Délka hospitalizace průměrně 6 dní. Celková doba léčení včetně ambulantního léčení průměrně 17 týdnů. Pracovní neschopnost v průměru 14, 6 týdne [9]. 2.8.2 Komplikace konzervativní léčby Nejrizikovějším obdobím pro rerupturu u konzervativní léčby je 8 18 týden od vzniku zranění. Celkově má však konzervativní léčba menší množství komplikací než operační léčba [11]. Podle některých publikací se využívá spíše chirurgického řešení ruptury, neboť u konzervativní léčby je vysoké procento recidivy zranění, 8-20% 15

případů, kdy dochází k rerupturám. Další komplikací jsou kontraktury hlezna z důvodu dlouhodobé fixace v maximální plantární flexi nohy [11, 34]. Wallace a kol. hodnotili úšpěšnost léčby u konzervativního přístupu. Celkově ze 140 pacientů s kompletní rupturou Achillovy šlachy mělo 56% pacientů výborné výsledky, 30% pacientů ohodnotilo léčbu dobře, 12% uspokojivě a 2% pacienti jako slabý výsledek léčby. Komplikace se objevily u 8%, kde došlo u 5 pacientů k částečným rerupturám a u 3 pacientů došlo k úplné ruptuře [39]. Podle Hufnera a spol. se při léčbě konzervativní metodou objevují reruptury mezi 6,5%-14,5% [13]. Podle Lill a spol. bylo dotazníkově zjištěno, že počet reruptur u operací byl 1,6% a po konzervativní léčbě 2,7% [15]. 2.8.3 Operační léčba Ve 20. století došlo k výraznému pokroku v uplatnění operačních technik pro léčbu ruptury Achillovy šlachy. Podmínkou operační léčby je provedení zákroku v co nejkratší době od vzniku zranění, dokud nedošlo k nepříznivému rozvoji otoku a retrakci pahýlu šlachy. V současné době se využívá zejména otevřená nebo perkutánní sutura [15, 26]. Khan a kol. zvěřejňují výsledky, které dokazují menší počet opakovaných reruptur u poškození řešených operačním přístupem [24]. Operační léčba je metodou volby u sportovců, mladých lidí a odkládaných ruptur [15]. 2.8.3.1 Otevřená sutura U kompletního přerušení Achillovy šlachy se provádí sutura šlachy s následnou fixací po dobu 2-6 týdnů. Nejužívanější metoda je závěsný steh podle Bunnela v modifikaci ILF. Zákrok je vykonáván v celkové či spinální anestezii, pacient leží na břiše nebo na boku. Často se využívá posteromediálního přístupu. Přerušená šlacha se prošije dvojicí pevných vláken, které jsou vyvedeny po obou stranách paty a zauzlené pod tahem. V plantární flexi se oba konce šlachy sešijí k sobě jednotlivými stehy. Po provedené excidaci rozvlákněných konců šlach se sešívá Bunnelovým stehem v modifikaci ILF. Používají se vlákna PDS 1.0 nebo Prolene 1.0, peritenonium se přešívá jednotlivými stehy Ethilton 4/0, 5/0 a rána se uzavírá ve dvou vrstvách [5, 33]. Pro zesílení sutury se využívají proximální části šlachy, aponeurózy m. gastrocnemius nebo šlachy z okolních svalů. K překlenutí defektu ve využívá šlacha m. 16

plantaris, m. peroneus brevis nebo pruhy z fascia lata. Protětí šlachy m. gastrocnemius se provádí ve tvaru obráceného písmene V a je možné posunout proximální pahýl šlachy dostatečně distálně [11]. Podstatou použité operační metody je minimální invaze cévního zásobení šlachy a dále pevná a snadně provedená technika. Tímto je pak regulováno napětí sutury po celou dobu léčení. K sutuře se používají traumatická syntetická nebo nylonová vlákna. Aplikace otevřené sutury je nejvíce vhodná pro vrcholové sportovce [33]. O délce fixace rozhoduje operatér a její délka závisí na místě poranění a pevnosti sutury [19]. 2.8.3.2 Perkutánní sutura Pacient v leže na břiše s flexí kolena 20º, v lokální anestezii. Provádí se perkutánní sutura dle Ma a Griffitha v modifikaci dle Cretnika s technikou 6 či 8 miniincizí [22]. Incize se provádějí 4 laterálně, 4 mediálně, 4 distálně a 4 proximálně ve vzdálenosti 2,5cm od lokalizace ruptury. Používají se dvě vstřebatelná polydioxanová vlákna o síle 1 mm s rovnými jehlami. Po důkladné dezinfekci operačního pole a přípravě operačního přístupu je provedena sutura prošitím proximálního pahýlu šlachy. Na mediální straně transverzálně přibližně 4 cm nad rupturou se zavádí rovná jehla. Na laterální straně se zavádí preparační pean a odtahují se měkké tkáně ventrálně za účelem nepoškození n. suralis. Následně jsou obě jehly vedeny pod úhlem 45º k podélné ose šlachy a vyústí se v místě ruptury. Při prošití distálního i proximálního stehu šlachy se obě vlákna vyústí ve stejných bodových incizích. Noha je postavena do plantární flexe a oba uzly se současně uzlí. Provede se Thompsonův test, pokud je negativní, přiloží se nechodící podložený sádrový obvaz pod koleno s postavením nohy v plantární flexi. Výhodou techniky je, že jsou menší komplikace s hojením jizev a snižuje se počet hematomů a otoků. Na druhou stranu je však nevýhodou nedostupnost speciálního instrumentárního vybavení [22, 29]. Zobrazovací studie na MRI prokázaly, že v rozmezí 4 týdnů po operaci se u 100% operací provedených perkutánní suturou objevily reziduální rozdíly [24]. Perkutánní sutura má své uplatnění zejména u rekreačních sportovců. U parciálního poškození se fixuje sádrovou fixací po dobu 3-6 týdnů [19]. 17

2.8.3.3 Přehled operačních metod Zavřené operace 1. Perkutánní sutura (Ma, Griffith: 1977) 2. Zevní fixace pomocí 2 Kirschnerových drátů (Nada: 1985) Miniinvazivní 1. Perkutánní sutura s 2 cm vertikální incizí pro kontrolu operace kontaktu pahýlu (Kakiuchi: 1995) 2. sutura end to end s 4 cm horizontální incizí (Aldam: 1989) Otevřené operace 1. plastiky s překlopením laloku z proximálního pahýlu (Bosworth: 1956, Wagdy-Mahmoud: 1992) 2. plastika z m. tensor fascie latae (Zadek: 1940, Tobin: 1953) 3. plastika z šlachy m. peroneus brevis (Teuffer: 1974) 4. plastika z šlachy m. plantaris (Lynn: 1966) 5. plastika z šlachy m. flexor hallucis longus (Wapner: 1993) Tab. č. 2 Přehled operačních metod [15] 2.8.3.4 Zhodnocení efektu operativní léčby mezi otevřenou a perkutánní suturou Porovnání úspěšnosti použité metodiky : Hannover Score Systém (0-100 bodů). Výsledek Otevřená sutura Perkutánní sutura Celkem Velmi dobrý 90-100 bodů 12 (16,5%) 8 (19%) 20 (17,4%) Dobrý 80 89 bodů 32 (43,8%) 20 (47,6%) 52 (45,2%) Uspokojivý 70 79 bodů 24 (32,8%) 12 (28,6%) 36 (31,3%) Neuspokojivý méně než 70 bodů 5 (6,9%) 2 (4,8%) 7 (6,1%) Tab. č. 3 Výsledky [33] Komplikace Otevřená sutura Perkutánní sutura Sekundární hojení rány 6 (8,2%) 0 (0%) Flebotrombóza 7 (9,6%) 2 (4,7%) Reruptura 4 (5,5%) 0 (0%) Iritace n. suralis 1 (1,4%) 3 (7,1%) Tab. č. 4 Komplikace [33] 18

Další hodnocení prováděli Bradley a Tibone, kteří srovnávali rozdíl v úspěšnosti léčby mezi technikou otevřené a perkutánní sutury. Došli k závěru, že v rozsahu pohybu, svalové síle a pevnosti šlachy nejsou žádné významné rozdíly [1]. 2.8.4 Komplikace operační léčby Počet recidiv ruptur Achillovy šlachy při operativní léčbe je menší než 3%. Dále se vyskytují poruchy hojení a infekce (až 20%), adhezní a keloidní jizvy a reruptury. Při laterálních paraachilárních incizích dochází k poranění n. suralis, proto se spíše využívá přístupu z mediální strany, dále také hluboká žilní trombóza, povrchová žilní infekce, vznik píštělí či ekvinózní držení nohy [11, 29]. V době pooperační rekonvalescence se můžou také objevit reflexní změny měkkých tkání, omezené aktivní i pasivní pohyby, zejména v hlezenním kloubu postižené končetiny, již výše zmíněné reruptury, poruchy citlivosti v oblasti poškození a atrofie svalů, zejména svalů lýtka. Dále se může objevit insuficience m. triceps surae, které má za následek narušení pohybového stereotypu chůze [11, 29]. Při pohybovém stereotypu chůze je postižena fáze odrazu a druhá část stojné fáze, kde se neobjevuje správné odvíjení paty. Následkem je zkrácená švihová fáze kroku, pata se neodvíjí včas. Dále se můžeme setkat se vznikem pes calcaneus, kdy se objevuje dorzální flexe, everze nohy a patní kost je ve valgózním postavení [11]. V případě nastupující a nelepšící se infekce a nekrózy šlachy se nejdříve provádí toaleta rány, dále excize nekrotické tkáně, fixace s okénkem a nekrolýza zásypem Comfeel. Ve fázi spontánního vyčištění ulcerace se odstraní sádrová fixace a zahajuje se léčba hydrokoloidním krytím např. Comfeel. Pacientovi se podle stavu hojící se tkáně obvykle mění obvaz třikrát týdně [21]. 2.8.5 Primární pooperační léčba Základní podmínkou správné pooperační péče je preventivní zajištění tromboembolické nemoci. Po operačním zákroku se používá vysoká sádrová fixace z dorzální strany fixované dolní končetiny s plantární flexí v hlezenním kloubu a semiflexí v kolenním kloubu. Tato fixace je ponechána po dobu 3 týdnů a poté se zkrátí pod koleno a snižuje se plantární flexe hlezenního kloubu. Celková doba sádrové fixace po operačním zákroku je přibližně 6-8 týdnů, v závislosti na rozsahu poranění a na 19

celkovém peroperačním stavu [5, 29, 34]. V dnešní době se stále častěji využívají progresivní fixace pod koleno. Sádrový obvaz se snímá za 3 týdny a mění se za podkolenní ortézu VacoPed. Tato ortéza umožňuje nastavení různých úhlů nohy v plantární flexi, povoluje plný nášlap a zároveň plní fixační funkci v dané poloze. Po 8 týdnech od operace pacient odkládá ortézu a začíná s pasivním a aktivním cvičením hlezna a kloubů nohy [29]. 2.8.6 Sekundární pooperační léčba Období rekonvalescence během pracovní neschopnosti je u léčby pacientů s chirurgickým přístupem dlouhé přibližně 7 týdnů a pacientů s konzervativní léčbou přibližně 10 týdnů. U některých autorů se však tyto údaje liší a jsou dokonce opačné. Někteří autoři zastávají názor, že pacienti, kteří se dostavili s poškozením šlachy do 48 hodin by měli podstoupit konzervativní léčbu. Pacienti, kteří se dostavili později by měli podstoupit operační zákrok. Pacienti jsou propuštěni v den operace nebo den následující po předchozí edukaci o režimových opatřeních [11, 15]. V rámci rehabilitace se pacient učí, jak chodit s berlemi a posilovat oslabené svaly. Důležité je plně odlehčovat nemocnou končetinu. Pacienti chodí na pravidelné kontroly. Po 6 8 týdnech je sádra sundána. Pokud pacienti měli dlahu s plantární flexí, mění se postupně její postavení směrem do neutrálního postavení [15, 24]. Přibližně v polovině měsíce po sundání fixace se doporučuje cvičení ve vodě a na rotopedu. Provádí se mobilizační techniky pro uvolnění kloubních struktur. Pacienti sportovní aktivitu zahajují přibližně po třech až čtyřech měsících od operace [5, 11]. 20

2.8.7 Farmakologická léčba Základní farmakologická léčba spočívá v aplikaci nesteroidních protizánětlivých léků. Do této skupiny patří zejména používané analgetické a antiedématózní léky, Někteří odborníci však s jejich užíváním nesouhlasí, protože narušují přirozený proces hojení poškozené tkáně. Podle jejich názoru by docházelo k potlačení zánětlivé fáze hojení. Dalším nežádoucím účinkem může být trvalé poškození a redicidivy obtíží. I přes nedostatečně prokazatelné výsledky jsou antiflogistika často aplikovány ke snižování bolesti a podpoře hojení zánětu [3, 11]. Podstatou podávání antiflogistik spočívá v redukci bolesti, kdy dochází k inhibici produkce prostaglandinů. Tím se podporuje proces léčení, dochází k redukci otoku a následně se přistupuje k rehabilitaci, zejména ke zvětšování kloubního rozsahu. Důležité však je, že antiflogistika by neměla být podávána během zánětlivé fáze, neboť je tím bržděna obnova svalstva [11]. I přesto, že aplikace kortikosteroidů je indikována k léčbě zranění šlach, je jejich užívání stále diskutabilní. Aplikují se lokálně u přetrvávajících bolestí až začátkem 4 týdnu od vzniku zranění a léčená tkáň nesmí být zatěžována. Účinkem kortikosteroidních látek je oslabení imunitního systému. Aplikací těchto farmak dochází také mimo jiné i ke zhoršení prokrvení šlachy a urychlení degenerativních procesů tkáně. Může také docházet i k překrývání přirozeného procesu hojení nebo naopak k překrývání symptomů poškozené šlachy [3, 5, 11]. Další metodou je aplikace růstových faktorů, mezenchymových kmenových buněk a biokompatibilních proteinů podporujících rychlejší regeneraci a pevnější srůst šlachy [24]. Mezi rizikové faktory vzniku ruptury Achillovy šlachy kromě kortikosteroidů patří i některá fluoroquionolenová antibiotika (patří mezi ně například Ciprofloxacin, Ofloxacin, Unidrox, Tavanic) [11]. 21

2.9 Fyzioterapeutická léčba ruptury Achillovy šlachy 2.9.1 Úvod do rehabilitační léčby Fyzioterapie z hlediska léčby ruptury Achillovy šlachy má velký význam, a proto je potřeba brát velký zřetel na léčbu pacienta v pooperační době. Pacient po operačním zákroku dostává sádrovou fixaci přibližně na 6 až 8 týdnů. Tato doba se liší v závislosti na odlišnostech operačních přístupů jednotlivých pracovišť a na dalších odlišnostech související s pacientem, jako jsou věk, pohlaví, fyzická kondice a zejména rozsah zranění a invazivnost operace [23, 34]. 2.9.2 Fyzioterapeutický přístup během sádrové fixace Různá pracoviště volí vlastní metodický přístup sádrové fixace, kde se odlišuje jak charakter fixace, tak i doba jeho použití v pooperační léčbě. Často se používají nadkolenní sádrové fixace. Některé kliniky využívají spíše speciálně upravené dlahy pod koleno. Rehabilitace je nejčastěji zahájena den po operaci [5, 23]. Základem je dodržování tromboembolické prevence, kdy pacient elevuje končetinu, provádí aktivní a pasivní pohyby v rámci možností, nosí kompresivní punčochu na druhé DKK a dodržuje farmakologická opatření. Provádí se také respirační fyzioterapie. Principem je podpora krevního oběhu a zvýšení fyzické kondice formou aktivace dýchacích svalů. Veliké uplatnění má i polohování, jehož účelem je zabránění deformit a dekubitů. Zároveň je polohování preventivním opatřením, jak snižovat bolest a otok v oblasti poškození [10]. V období imobilizace je pro pacienta důležitý nácvik vertikalizace, jak na lůžku, tak i mimo něj. Mimo jiné je také žádoucí, aby pacient zvládal přesuny s nemocnou končetinou a zvládal tak samoobsluhu i s daným poraněním. Pacient izometricky posiluje oslabené svaly za účelem zvýšení svalové síly a přípravy na další fázi rehabilitační léčby. Pacient je zainstruován, jak správně stát a následně chodit o dvou francouzských holích [10, 34]. Záleží na ošetřujícím lékaři, jak bude pacient moc zatěžovat nemocnou končetinu. Nejčastěji se však povoluje 50% zatížení končetiny. V závislosti na stavu končetiny a úspěšném uzdravování v oblasti poranění se zvyšuje zátěž na nemocnou končetinu [23, 29]. 22

2.9.3 Fyzioterapie po sundání sádrové fixace Ve chvíli, kdy je sádrová fixace sundána úplně, nastává další fáze léčby. Pacient se potýká s výrazným otokem, zejména v okolí jizvy, kotníku, bérce, někdy může být otok až nad koleno. Proto je v tomto období důležitá elevace končetiny a kryoterapie [11, 19]. Pro zmenšení otoku se využívá i technika míčkování. Dále se využívají techniky měkkých tkání, jejichž smyslem je pozitivně ovlivnit posunlivost a pohyblivost jednotlivých měkkých tkání, a to kůže, podkoží, fascií a svalů, zejména v oblasti hlezenního kloubu a bérce. Důležitá je také péče o jizvu, kde je principem ovlivnit otok v okolí jizvy a přisedlost samotné jizvy. Další významnou součástí je uvolnění kloubní vůle a odstranění blokád dané imobilizací končetiny vlivem sádrové fixace a pohybové neaktivity. Zde se využívají mobilizační techniky dle Lewita. Pro zvýšení pohybového rozsahu a ovlivnění spasmů se aplikuje PIR. Podstatou techniky je, že po maximálním napětí daného svalu dochází k uvolnění relaxaci. Před fází uvolnění se facilitačně-inhibičně využívá nádechu a výdechu a v některých případech i k pohybu očí. Ve fázi relaxace pacient vydechuje a dívá se směrem k uvolňovanému svalu [20]. Pro protahování zkrácených svalů se využívá PIR s protažením dle Jandy [19]. Významnou úlohu hraje posilování oslabených svalů pro zvýšení svalové síly, kde se využívají techniky excentrického a koncentrického posilování [17]. Ze začátku se aplikuje analytické posilování dle Svalového testu dle Jandy [16]. Pro zvyšování náročnosti se postupně přidávají různé pomůcky, jako jsou žebřiny, theraband, overball a jiné pomůcky. Pacient se tak postupně dostává z nižších výchozích poloh do vyšších výchozích poloh [19]. Jiným léčebným postupem pro posílení svalů je metoda PNF [12]. Mezi léčebné rehabilitační postupy patří i jiné metody. Další vhodnou metodou aplikovanou v léčbě ruptury Achillovy šlachy je senzomotorická stimulace, kde je cílem zlepšit držení těla a facilitovat proprioreceptivní systém [10, 19]. V konceptu dle Brüggera se využívá různých pomůcek. Záměrem je odstranit patologické příčiny, které vedou k funkčním změnám pohybové soustavy [19]. Vojtův princip slouží k odstranění patologických vzorů a zároveň obnově ztracených nebo narušených pohybových vzorů [38]. Mezi novější metody patří aplikace kinesiotapu. Hlavním účinkem je redukce bolesti, facilitace oslabených svalů a zmírnění otoku [18]. V neposlední řadě je vhodnou 23

metodou aplikace fyzikální terapie. V léčbě ruptury Achillovy šlachy se nejčastěji aplikuje hydroterapie, v případě léčby jizvy se využívá laser [2]. 2.10 Fyzioterapeutické metody v léčbě po ruptuře Achillovy šlachy 2.10.1 Techniky měkkých tkání Účelem je zvýšit protažitelnost a posunlivost kůže do všech směrů. Jedná se o pozitivní ovlivnění kůže, podkoží, fascií i samotných svalů. Reflexní cestou dochází ke změnám v měkkých tkání, které sekundárně vedou k funkčním poruchám atromuskulárního systému. V ovlivňování měkkých tkání dodržujeme navození předpětí, po kterém nastává uvolnění protahované tkáně. Je důležité si také uvědomit, že neovlivňujeme pohyblivost měkkých tkání jen vzájemně mezi sebou, ale také i mezi vzdálenějšími strukturami, které mezi sebou souvisí. Pokud by totiž nedošlo k úpravě těchto struktur, nemohla by pohybová soustava správně fungovat. Léčbou ve smyslu protahování, upravujeme posunlivost jednotlivých struktur měkkých tkání a odstraňujeme tak nežádoucí patologickou bariéru. Ve svalech léčíme Trigger pointy, svalové spazmy a upravujeme tonus. Trigger pointy můžeme ovlivňovat i tlakem. V kůži ošetřujeme zejména jizvy a hyperalgické zóny (HAZ) [20, 27]. 2.10.2 Mobilizační techniky Tato metoda má své diagnosticko-terapeutické využití. Zde je snahou odstranit kloubní blokády a normalizovat fyziologický stav kloubní vůle. Pacient leží nebo sedí v uvolněné poloze, terapeut uchopí jednou rukou fixovaný segment a druhou rukou uchopí mobilizovaný segment co nejblíže kloubní štěrbině. Pro správně provedenou mobilizaci je potřeba dodržovat pravidla předpětí, které má při uvolňování kloubních blokád velký význam. Po distrakci následuje provedení mobilizace ve smyslu pružení ve směru omezené kloubní vůle [20, 27]. 2.10.3 Postizometrická relaxace (PIR) Metoda slouží kuvolnění svalových spazmů a odstranění spoušťových bodů. Tyto techniky mají terapeutický i autoterapeutický význam, které se využívají 24

k pozitivnímu ovlivnění nejen v mobilizaci kloubních struktur, ale také k dosažení svalové relaxace. Pacient leží v uvolněné poloze. Nejdříve pasivně nastavíme ošetřovaný segment do předpětí, poté pacient vyvíjí izometrickou kontrakcí tlak proti minimálnímu odporu terapeuta. S výdechem nastává uvolnění a segment se dostává do nového předpětí, z této pozice dále pokračujeme třikrát až pětkrát. Doba trvání izometrická kontrakce je nejméně deset sekund, podle reakce relaxovaného svalu i více. Stejně je tak tomu i ve fázi relaxace, kdy dobu trvání určujeme podle pocitu, jak se sval prodlužuje. U této techniky se využívá principu facilitace ošetřovaného svalu a jeho následné inhibice. Pro dosažení správných výsledků se také využívá pohybu očí a práce dechu [20]. 2.10.4 Antigravitační technika (AGR) Autoterapeutická metoda dle Zbojana slouží k uvolnění spazmů ve svalech a k léčbě trigger pointů. Využívá se zde gravitačního odporu [20]. 2.10.5 Spray and Stretch Zde se uplatňuje aplikace analgetického spreje, po kterém nastává relaxace postiženého svalu pomocí pasivního protažení [20]. 2.10.6 Aktivní a pasivní pohyby Tuto metodu řadíme do léčebné tělesné výchovy, jehož principem je aktivace svalstva, kde se využívá izotonických a izometrických kontrakcí. Tímto dochází ke zvýšení svalové síly a celkově ke zvýšení pohyblivosti a fyzické kondice pacienta. Pasivní pohyby pacient provádí s dopomocí terapeuta, kdy sval není dostatečně silově připraven pro vykonávání pohybu samostatně. Aktivní pohyby pacient provádí sám bez dopomoci. Sval je silově schopen provádět pohyb samostatně. U slabších svalových partií se využívá excentrického posilování. Pro silnější svaly se využívají koncentrické pohyby a postupně se navyšují nároky nároky na pacienta. Nejdříve se používají jednoduché pohyby v uzavřených pohybových řetězcích v nižších výchozích polohách a postupně se pacient dostává do otevřených pohybových řetězců ve vyšších výchozích polohách [10, 17]. 25

Standardně posilujeme podle Svalového testu dle Jandy. Podle úrovně svalové síly se využívá odporu gravitace, odporu vody, odporu pomocí různých posilovacích pomůcek a posilovacích přístrojů [16, 19].. 2.10.7 Strečink Účelem je zvýšení rozsahu pohybu a protáhnutí svalstva. Jedná se i o preventivní opatření, jak zabránit zánětlivým změnám a prohlubování svalových dysbalancí. Cílem je pravidelné a pomalé protahování, které by nemělo způsobovat bolest a zároveň by měl pacient cítit snižující se napětí v protahovaném svalu. Nesmí se provádět švihové pohyby, které by vyvolávaly reflexní kontrakci svalstva. Žádoucí je, aby byl maximální rozsah udržen po dobu 10 30 sekund. U ruptury Achillovy šlachy je důležité protahování m. triceps surae. Mohou se zde využít i některé pomůcky, jako jsou žebřiny nebo theraband [10]. 2.10.8 Nácvik stereotypu chůze Nejdříve je třeba pacienta zainstruovat, jaký mají hole význam a jak se používají. Nejčastěji pacienti v nemocničním zařízení obdrží francouzské hole [10]. Začínáme se čtyřdobou chůzí s plným odlehčením a postupně podle stavu uzdravované končetiny přecházíme na chůzi s částečným odlehčením. Podle vyjádření ošetřujícího lékaře končetinu zatěžujeme [10, 17]. Pacient se postupně učí chůzi do schodů a ze schodů a je poučen o rizicích představující pády. Je důležité kontrolovat pokládání paty na zem a odvíjení chodidla. Pacient musí dodržovat stejnou délku kroků a udržovat vzpřímený stoj bez pohybových asymetrických odchylek [10]. Po odložení berlí se postupně opět navyšuje zátěž postižené končetiny a je potřeba pacienta naučit správnému stereotypu chůze bez opory [19]. 2.10.9 Senzomotorická stimulace Jedná se o metodu, kde je cílem facilitačně ovlivnit funkční poruchy hybnosti. Výhodou je facilitace inhibovaných svalů a snadnější navození svalové kontrakce, které 26