Ekonomika úhrad ošetřovatelské péče Zpracoval: Ing. Pavel Novák 25. 2. 2015
Obsah Financování ošetřovatelské péče v PZSS Výnosy, náklady Vývoj Hodnoty bodu Výkonu 06613 Regulace plateb Mechanizmy regulace Memorandum Dodatky ke Zvláštní smlouvě Výpočty při podepsání dodatků podle memoranda Nová Zvláštní smlouva Podmínky úhrad v roce 2015 Ostatní zdravotní pojišťovny Závěr
Financování zdravotnických služeb v PZSS Jaké výnosy lze použít na financování zdravotní péče: Úhrady od klientů? Ne! Dotace na poskytování sociální služby? Ne! Příspěvek zřizovatele? Ano, ale mohou být zřizovatelem určené podmínky! Platby od zdravotních pojišťoven? Ano! Dary? Ano!
Financování zdravotnických služeb v PZSS Mzdové náklady ZP mzdové prostředky + soc. a zdrav. odvody + OON + FKSP + náhrady mezd Režie: Zdravotnický materiál Kancelářský materiál, OOPP Užívání nebytových prostor nájemné za m² v místě obvyklé Vybavení nebytových prostor průměrná životnost 15 let Náklady na režijní pracovníky (eko + stravování), ostatní režijní pracovníci jsou zahrnuty v nájmu
Financování zdravotnických služeb v PZSS Z několika příkladů je možno učinit tyto závěry: Náklady na ošetřovatelskou péči v ZPSS se rovnají mzdovým prostředkům vyplaceným zdravotnickým pracovníkům, které vynásobíme koeficientem 1,45 1,55 podle druhu služby a její cílové skupiny, velikosti zařízení a lokality poskytování SS. Náklady na ošetřovatelskou péči v ZPSS se rovnají mzdovým nákladům zdravotnických pracovníků, které vynásobíme koeficientem 1,08 1,12 podle druhu služby a její cílové skupiny, velikosti zařízení a lokality poskytování SS.
Vývoj plateb za OP Vývoj hodnoty bodu: Od 1. 1. 2007 do 30. 6. 2008.1,00 Kč/bod Od 1. 7. 2008 do 31. 12. 2008..1,03 Kč/bod Od 1. 1. 2009 do 31. 12. 2014..0,90 Kč/bod Od 1. 1. 2015.0,99 Kč/bod
Regulace plateb od ZP - vývoj V roce 2011 rozeslala VZP úhradové dodatky, které obsahovaly regulaci podle úhradové vyhlášky. Na tlak ze strany poskytovatelů a APSS ČR rozeslala VZP nové dodatky bez regulace. V roce 2012 rozeslala VZP úhradové dodatky, které obsahovaly regulaci podle úhradové vyhlášky. I přes tlak poskytovatelů a APSS ČR na regulaci trvala! Důsledek: Mnoho PZSS nepodepsalo úhradové dodatky a vznikl bezprávní stav, který VZP nevadil a postupovala tak, jako by byly úhradové dodatky podepsány V desítkách případů PZSS vznikla škoda a byly podány žaloby k soudu Ostatní ZP k regulaci buď nepřistoupily nebo regulaci provedly až od 50 ti unikátních pojištěnců, což nemělo vliv na PZSS Vyjednáváni o roku 2012 definitivně ukončila až dohoda mezi VZP, APSS ČR a AK ČR v roce 2014
Regulace plateb od ZP - vývoj V roce 2013 postupovala VZP stejně, jako v roce 2012 s tím, že na konci tohoto roku vstoupila do vyjednávání s VZP i AK ČR Podmínky úhrad a regulace pro roky 2013 a 2014 řeší až memorandum podepsané na základě dohody mezi VZP, APSS ČR a AK ČR na konci června 2014
Mechanismus regulace podle úhradové vyhlášky 2012 a 2013 Regulační mechanismus je popsán v úhradové vyhlášce pro rok 2012 a 13 v Příloze č. 1 části B) bodu 2. písm. b). Zde je uvedeno, že zdravotní péče je hrazena podle seznamu výkonů, kdy je stanovena hodnota bodu ve výši 0,90 Kč do 100% objemu vypočteného takto: POPho PBro x POPro kde: PBro celkový počet zdravotnickým zařízením vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných bodů za referenční období POPho počet unikátních pojištěnců ošetřených zdravotnickým zařízením v hodnoceném období POPro počet unikátních pojištěnců ošetřených zdravotnickým zařízením v dané odbornosti v referenčním období
Mechanismus regulace podle úhradové vyhlášky 2014 PBref x UOPho VS = (HB FS)*min [ 1; ( ) ] PB ho x UOPref kde: HB hodnota bodu (pro rok 2014 = 0,90 Kč) PBref celkový počet poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných bodů v referenčním období PBho celkový počet poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných bodů v hodnoceném období UOPref celkový počet unikátních pojištěnců v referenčním období UOPho celkový počet unikátních pojištěnců v hodnoceném období, do kterého se nezahrnou unikátní pojištěnci, na které byl vykázán pouze zdravotní výkon 0913 (telefonická konzultace ošetřujícího lékaře s pacientem) *min funkce minimum, která vybere z oboru hodnot hodnotu nejnižší
Mechanismus regulace podle úhradové vyhlášky 2014 Regulační mechanizmus je popsán takto: HBred = FS + VS kde: HBred je výsledná hodnota bodu použitá v hodnoceném období pro oceňování poskytnutých zdravotních výkonů FS je fixní složka úhrady (pro rok 2014 = 0,40 Kč) VS je variabilní složka úhrady spočtená podle vzorce:
Memorandum Nabídka VZP na počátku vyjednávání zněla takto: Regulace na 120 % referenčního období pro roky 2013 a 2014 pro všechny poskytovatele. Podmínkou je zastavení probíhajících soudních sporů všech nebo alespoň většiny zařízení.
Memorandum Dohoda mezi VZP, APSS ČR a AKČR Rok 2012: Zůstává uzavřen s výjimkou soudních sporů Rok 2013: oproti referenčnímu období (rok 2011) se zvyšuje objem neregulované péče o 70% Rok 2014: oproti referenčnímu období (rok 2013) se zvyšuje objem neregulované péče o 5%
Memorandum Dohoda o smluvní pokutě při vykazování neindikované ošetřovatelské péče (trojnásobek objemu) Soudní spory: Soud 1. stupně bez rozsudku stažení žaloby Soud 1. stupně s rozsudkem respektování rozsudku Neuplynula lhůta pro odvolání nebude podáno odvolání Bylo podáno odvolání odvolání bude staženo Odvolací soud s rozsudkem respektování rozsudku Neuplynula lhůta pro dovolání nebude podáno Podáno dovolání k nejvyššímu soudu dovolání bude staženo
Dodatek ke ZS podle memoranda -nasmlouvání nových obchodních podmínek- Rok 2012 při podpisu dodatku: Od vyúčtování uplynul rok a půl (březen 2013) Rok je uzavřen s výjimkou soudních sporů. Vypořádání soudních sporů dle memoranda. Při nepodepsání dodatku: Případné soudní spory pokračují
Výpočet při podepsání dodatku rok 2013 Rok 2013 při podpisu dodatku: POPho PBro x x 1,7 kde: POPro PBro celkový počet zdravotnickým zařízením vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných bodů za referenční období rok 2011 jedná se o body přepočtené podle metodiky roku 2013 (výkony 06613) POPho počet unikátních pojištěnců ošetřených zdravotnickým zařízením v hodnoceném období, tj. v roce 2013 POPro počet unikátních pojištěnců ošetřených zdravotnickým zařízením v dané odbornosti v referenčním období, tj. v roce 2011
Výpočet při nepodepsání dodatku rok 2013 Rok 2013 při nepodepsání dodatku: POPho PBro x POPro Vzorec je bez koeficientu 1,7!
Výpočet při podepsání dodatku podle memoranda rok 2014 Variabilní složka úhrady VS má tento výpočetní vzorec: PBref x UOPho VS = (HB FS)*min [ 1; 1,05 x ( ) ] PB ho x UOPref
Výpočet při nepodepsání dodatku podle memoranda rok 2014 Variabilní složka úhrady VS má tento výpočetní vzorec: PBref x UOPho VS = (HB FS)*min [ 1; ( ) ] PB ho x UOPref Ve vzorci schází koeficient navýšení objemu neregulované péče 1,05 a navíc nelze jako referenční období brát rok 2013
Nová Zvláštní smlouva s VZP Dohodnutý text nové Zvláštní smlouvy s VZP je podle mých zjištění u PZSS bez výhrad Návrh nové Zvláštní smlouvy je jen o poskytování ošetřovatelské péče. Vyplývá to z 17a zákona č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění. Jeho změnou provedenou zákonem 369/2011 Sb. byla vyňata z uvedeného paragrafu rehabilitační péče, a proto není ani v nové zvláštní smlouvy pro roky 2015
Nová Zvláštní smlouva s VZP U přílohy č. 3 nové Zvláštní smlouvy bylo dojednáno toto: Pan Ing. Kabátek, generální ředitel Vaší pojišťovny sdělil, že v jednotlivých případech, kdy byly výkony fyzioterapeutů dosud nasmlouvány s PZSS, přebírá VZP tento závazek dál, tedy v navazujícím smluvním vztahu. Předpokladem je, že budou splněny technické i personální podmínky. Dále platí i nadále, resp. bude platit v r. 2015 možnost zařazení fyzioterapeutů do přílohy smlouvy pro účely výkonů odbornosti 913 (zejména kódu 06613 ve smyslu ošetřovatelské rehabilitace).
Nová Zvláštní smlouva s VZP tzv. ošetřovatelská rehabilitace O co žádat a jak? V části Seznam pracovníků poskytujících péči na pracovišti (seznam č.1): u fyzioterapeutů změnit kategorii pracovníka z K2 resp. K3 na kategorii S2 (jen pro výkon ošetřovatelské rehabilitace) V části Součet kapacit pracovníků poskytujících péči: V kategorii S2 zvýšit kapacitu o fyzioterapeuty Uvedené změny musí každé zařízení vyjednat jednotlivě!!!
Podmínky úhrad v roce 2015 - současný stav - VZP by měla akceptovat tyto dohodnuté podmínky: Hodnota bodu: 0,99 Kč s fixní složkou 0,49 Kč Referenčním obdobím bude rok 2013 bez navýšení (bez koeficientu KN) Citace ze Zvláštní smlouvy: Pobytové zařízení pro uplatnění nároků na úhradu poskytnuté ošetřovatelské péče předává Pojišťovně jednou měsíčně vyúčtování této péče fakturou s příslušnými přílohami, pokud se smluvní strany nedohodnou na předávání vyúčtování za delší období. Faktura obsahuje náležitosti účetního dokladu8. Náležitosti přílohy jsou obsaženy v Metodice, nebo se v souladu s Metodikou upřesní ve smlouvě. V případě, že faktura neobsahuje náležitosti účetního dokladu nebo příloha neobsahuje náležitosti podle dohodnuté Metodiky nebo smlouvy, má Pojišťovna právo ji odmítnout a vrátit bez zbytečného odkladu Pobytovému zařízení k doplnění, popřípadě k opravě; v takovém případě běží lhůta splatnosti až od termínu jejího opětovného převzetí Pojišťovnou.
Podmínky úhrad v roce 2015 - současný stav - Pojišťovna provede úhradu ošetřovatelské péče poskytnuté jejím pojištěncům, vyúčtované v souladu s právními předpisy a smlouvou. Poskytnutím úhrady není dotčeno právo Pojišťovny k provádění následné kontroly proplacených vyúčtování v rozsahu a za podmínek stanovených právními předpisy a smlouvou. Pokud při následné kontrole zjistí chyby v dokladech, postupuje podle Metodiky a Pravidel. Odmítnutí úhrady nebo části úhrady Pojišťovna bez zbytečného odkladu Pobytovému zařízení písemně zdůvodní.
Podmínky úhrad v roce 2015 - současný stav - Rozeslaný úhradový dodatek na rok 2015: Hodnota bodu: 0,99 Kč s fixní složkou 0,49 Kč (souhlasí v vyjednanými podmínkami) Referenčním obdobím bude rok 2013 bez navýšení (souhlasí s vyjednanými podmínkami, koeficient KN = 1,00) Předběžná úhrada ve výši jedné dvanáctiny 105% objemu úhrady za referenční období (v rozporu s vyjednanými podmínkami, smlouvou i s podmínkami roku 2014) Dodatek zcela vynechává režim opravných prostředků z regulace, který je popsán ve vyhlášce č. 324/2014 Sb., příloze 1, odstavci B) 2. d). (možnost odůvodnit navýšení objemu ošetřovatelské péče) Našel jsem v dodatku i diskriminaci tuzemských klientů (viz článek IV odstavec 2)) když budeme ošetřovatelskou péči poskytovat cizincům, budeme bez regulace.
Co znamená předběžná platba navržená VZP Předběžná úhrada podle VZP je spočtena: z počtu bodů z roku 2013, kde není proveden přepočet metodiky 45 na 46 bodů za výkon 06613 bod je hrazen 0,90 Kč/bod a ne 0,99 Kč bod celkový objem je navýšen o 5%. Krátký výpočet: VZP její výpočet: Rok 2013. 1.000.000 bodů/měsíc Zálohy: 1.000.000 x 0,90 x 1, 05 = 945.000, Kč/měsíc
Co znamená předběžná platba navržená VZP Rok 2015 podle dohody: (1.000.000 bodů/měsíc + 95.000 výkonů 06613 (přepočet metodiky)) x 0,99 Kč/bod = 1.084.050 Kč/měsíc Porovnání výpočtů: 1.084.050 945.000 = 139.050 Kč/měsíc Při měsíčních výkonech, které představují jeden milion bodů bude v letošním roce pojišťovna až do vyúčtování zadržovat měsíčně 139.050 Kč. Ročně se jedná o částku 1.668.600 Kč!!! Jen u našeho Domova se jedná o částku cca 700.000 Kč. Předběžná úhrada ve výši jedné dvanáctiny 105% objemu úhrady za referenční období je v rozporu s vyjednanými podmínkami, Zvláštní smlouvou i s podmínkami platnými v roce 2014.
Doporučení další postup Doporučení směrem k PZSS: Doporučení: nepodepisovat dodatek tak, jak doporučil pan Ing. Horecký Ph.D.,MBA ve svém e mailu ze dne 11. 2. 2015. Jeho e mail je v souladu s vyjednáváním APSS ČR a AK ČR a dostali ho všichni členové APSS ČR. Zaslat protinávrh podle zpracovaného návrhu Zachovat jednotu PZSS i tam, kde se podpis může zdát výhodný (zdání klame) i tam, kde dochází od jednotlivců k dezinformacím. Na valné hromadě APSS ČR dostali vyjednavači jasný mandát od členských organizací. Doporučení k vyjednáváním: Udělat vše pro zachování jednoty APSS ČR a AK ČR.
Další postup Jednání s VZP je naplánováno na 3. 3. 2015 Pokud tato jednání nedopadnou pro PZSS dobře, asi bude vhodné informovat o jednáních politiky ze Správní a Dozorčí rady VZP. Vždyť ve Správní radě je 30 členů a z toho 20 politiků volených Poslaneckou sněmovnou a v Dozorčí radě je 13 členů a z toho 10 politiků volených Poslaneckou sněmovnou. Zároveň by o vzniklé situaci s VZP měli vědět Hejtmani jednotlivých krajů s tím, že by mohli svou společnou autoritou zapůsobit na VZP (Správní a Dozorčí radu).
Česká průmyslová zdravotní pojišťovna Úhradový dodatek vyjednané podmínky: Navýšení hodnoty bodu 0,99 Kč/bod s fixní hodnotou 0,49 Kč/bod Referenční období: rok 2013 KN (koeficient v regulačním vzorci): KN = 1,0 Fakturace 1/15: 0,99 Kč/bod
Česká průmyslová zdravotní pojišťovna - zasílaný dodatek - S rehabilitační péčí není problém původní smlouva Hodnota bodu: 0,90 Kč/bod Vyúčtování do 120 dnů po skončení roku 2015, jedná se o zálohy? Nebo skrytou regulaci? Nepodepisovat! Nové vyjednávání, ze kterého vyplynula akceptace původních vyjednaných podmínek Fakturace 1/2015: 0,99 Kč/bod
ZPMV Zvláštní smlouva platná Úhradový dodatek vyjednané podmínky: Navýšení hodnoty bodu 0,99 Kč/bod s fixní hodnotou 0,49 Kč/bod Referenční období: rok 2013 Regulace od 50 ti a více unikátních pojištěnců Úhradový dodatek dle vyjednaných podmínek Fakturace 1/15: 0,99 Kč/bod
VoZP Zvláštní smlouva platná Úhradový dodatek vyjednané podmínky: Navýšení hodnoty bodu 0,99 Kč/bod Referenční období: rok 2013 Bez regulace Úhradový dodatek není ještě rozeslán Fakturace 1/15: 0,99 Kč/bod
Oborová zdravotní pojišťovna Zvláštní smlouva platná Úhradový dodatek vyjednané podmínky: Navýšení hodnoty bodu 0,99 Kč/bod s fixní hodnotou 0,49 Kč/bod Referenční období: rok 2013
Oborová zdravotní pojišťovna - zasílaný dodatek - Navýšení hodnoty bodu 0,99 Kč/bod s fixní hodnotou 0,49 Kč/bod Regulace ano Referenční období 2013 Koeficient navýšení KN = 1,05 Pozor! Nad objem bodů 1,05 neproplácí pojišťovna nic! Nepodepisovat! V současné době jsou znovu vyjednávány podmínky. Hodnota bodu (i fixní bude dodržena) Fakturace 1/2015: 0,99 Kč/bod
Ostatní zdravotní pojišťovny Ostatní zdravotní pojišťovny akceptují zvýšenou hodnotu bodu (tj. 0,49/0,99 Kč) se stejnými regulačními mechanismy nebo zcela bez regulace jako v r. 2014 (na vyjádření čekáme ještě od Bratrské revírní ZP). Obecně k fakturaci: Pokud v termínu fakturace nebudou mít PZSS od některé zdravotní pojišťovny ještě podepsaný úhradový dodatek, pak budou fakturovat přesto 0,99 Kč za bod a příp. rozdíl (dle parametrů úhradového dodatku s danou ZP) může být následně vyrovnán v tzv. opravné fakturaci v dalším období.
Závěr Chtěl bych poděkovat za možnost vystoupení Chtěl bych poděkovat vyjednávačům APSS ČR i AK ČR za jejich úsilí při nastavování podmínek úhrad ošetřovatelské péče pro pobytová zařízení sociálních služeb
Děkuji za pozornost Ing. Pavel Novák únor 2015 Mobil: 731 449 310 e mail: domovmarianska@pokk.cz