AJGAR CAMP 2015 9.-15.8.2015 Jindřichův Hradec TJ Házená J.Hradec, Jarošovská 743, 377 01 J.Hradec Přihláška dítěte na letní sportovní kemp Závazně přihlašuji níže uvedené dítě na kemp pořádaný TJ Házená J. Hradec. Údaje o dítěti Jméno: Datum narození: Příjmení: Údaje o zákonném zástupci Jméno: Ulice: Telefon: Příjmení: Město: E-mail: (další telefonní kontakt pro případ nedostižitelnosti) Informace o dítěti Hraje dítě házenou? ne ano pokud ano - jak dlouho hraje házenou? na jakém postu hraje? spojka křídlo pivot brankář Plave dítě? ne ano elikost trička - klub ( 152, 164, S, M, L, ) let Podání přihlášky (do 30.6.) yplněnou přihlášku - zašlete na adresu TJ Házená J. Hradec, Jarošovská 743, 377 01 J.Hradec - pošlete její sken na e-mail hradec@tjhazenajh.cz - nebo předejte hlavní organizátorce kempu - Ing. Jaroslavě Krupicové Platba Účet TJ Házená J.Hradec 0709401389/0800 ariabilní symbol RRMMDD99 (rok, měsíc a den narození dítěte; 99 - kód kempu) Cena celkem 3800 Kč - zálohu 1000 Kč je nutné zaplatit do 30.6. - doplatek nejpozději při nástupu na kemp sleva 500 Kč při účasti na předchozím ročníku kempu 300 Kč pro sourozence (slevy lze kombinovat) Souhlas s podmínkami Zákonný zástupce svým podpisem stvrzuje, že údaje uvedené na přihlášce jsou pravdivé a že se seznámil s Podmínkami účasti dítěte na ajgar Campu a vyslovuje s nimi souhlas. podpis zákonného zástupce
Podmínky účasti dítěte na ajgar Campu Pořadatelem ajgar Campu je házenkářský klub Tělovýchovná jednota Házená Jindřichův Hradec, se sídlem Jarošovská 743, 377 01 J. Hradec. Pořadatel přebírá od zákonného zástupce dítě na dobu trvání kempu a po tuto dobu za něj přebírá odpovědnost. případě nemoci aj. budeme zákonné zástupce neprodleně informovat. Podmínkou přijetí dítěte na kemp je - pravdivě vyplněná a zákonným zástupcem podepsaná přihláška (pokud byla přihláška zaslána oskenovaná e-mailem, je nutné při nástupu na kemp předat originální přihlášku) - zaplacení kempu (viz níže) - potvrzení o zdravotní způsobilosti dítětě - ne starší než jeden rok (odevzdáno při nástupu) - prohlášení rodičů o bezinfekčnosti dítěte - ne starší než jeden den (odevzdáno při nástupu) - podepsaná plná moc pro případ ošetření dítěte v nemocnici (odevzdáno při nástupu) - kopie průkazu pojištěnce (odevzdána při nástupu) Cena kempu - cena kempu je 3 800 Kč - v případě účasti na předchozím ročníku kempu je cena snížena na 3 300 Kč - sleva pro druhého a další sourozence činí 300 Kč Platby - platba se provádí na účet pořadatele - 0709401389/0800 variabilní symbol - RRMMDD99 (rok, měsíc a den narození dítěte) - termín platby zálohy je do 30.6.2015 Povinnosti účastníka kempu - dodržovat pokyny trenérů a osob vykonávajích dozor - nesmí svévolně opustit prostory ubytování, sportovních areálů apod., nevzdalovat se od skupiny či určené trasy - dodržovat zákaz kouření, užívání alkolických nápojů či jiných návykových látek a zákaz manipulace s otevřeným ohněm - nepoškozovat zařízení sportovních areálů a dalších využívaných prostor - zdržet se chování, které by mohlo poškozovat ostatní účastníky kempu (agresivita, šikana), a respektovat soukromí ostatních účastníků - nepoužívat mobily a jiná elektronická zařízení během tréninkových jednotek - dodržovat zásady slušného chování případě hrubého porušení výše uvedených pravidel může být dítě z kempu vyloučeno. Zákonný zástupce je povinen zajistit odvoz dítěte na vlastní náklady v co nejkratší době. Pořadatel v tomto případě nevrací poměrnou část z ceny kempu. Zákonný zástupce je povinen při odvozu dítěte z tábora uhradit škody na majetku způsobené úmyslně či hrubou nedbalostí dítěte. Nedoporučejeme vybavovat dítě na kemp drahou elektronikou, nepřiměřeně velkým kapesným či jinými cennými předměty (řetízky, prstýnky, apod.). Pořadatel tyto věci nepojišťuje a za jejich případnou ztrátu nenese zodpovědnost. případě vážnějšího zranění bude dítě převezeno do Nemocnice Jindřichův Hradec. Zákonný zástupce je povinen zaplatit pořadateli kempu regulační poplatky a další výdaje spojené s ošetřením při odjezdu dítěte z kempu. Pokud nebude dítě moci z důvodu zranění/nemoci absolvovat celý kemp, bude vrácena poměrná část ceny kempu. Zákonný zástupce i dítě souhlasí s fotografováním a natáčením účastníků v rámci činnosti kempu, s archivací těchto fotografií a videozáznamů a s jejich použitím při prezentaci a propagaci akce a sponzorů např. v tisku a na internetových stránkách pořadatele.
Jméno a příjmení posuzovaného dítěte Datum narození Adresa místa trvalého pobytu Část A) Posuzované dítě k účasti na škole v přírodě nebo zotavovací akci a) je zdravotně způsobilé *) b) není zdravotně způsobilé *) Posudek o zdravotní způsobilosti dítěte (dle přílohy č. 3 k vyhlášce č. 106/2001 Sb.) c) je zdravotně způsobilé za podmínky (s omezením) *) Posudek je platný 12 měsíců od data jeho vydání, pokud v souvislosti s nemocí v průběhu této doby nedošlo ke změně zdravotní způsobilosti. Část B) Potvrzení o tom, že dítě a) se podrobilo stanoveným pravidelným očkováním ANO - NE b) je proti nákaze imunní (typ/druh) c) má trvalou kontraindikaci proti očkování (typ/druh) d) je alergické na e) dlouhodobě užívá léky (typ/druh, dávka) Datum vydání posudku: Poučení: Proti části A) tohoto posudku je možno podat podle ustanovení 77 odst. 2 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů, návrh na jeho přezkoumání do 15 dnů ode, kdy se oprávněné osoby dozvěděly o jeho obsahu. Návrh se podává písemně vedoucímu zdravotnického zařízení (popř. lékaři provozujícímu zdravotnické zařízení vlastním jménem), které posudek vydalo. Pokud vedoucí zdravotnického zařízení (popř. lékař provozující zdravotnické zařízení vlastním jménem) návrhu nevyhoví, předloží jej jako odvolání odvolacímu orgánu. Jméno a příjmení oprávněné osoby: ztah k dítěti: podpis, jmenovka lékaře razítko zdravot. zařízení *) Nehodící se škrtněte podpis oprávněné osoby
Prohlášení zákonného zástupce dítěte AJGAR CAMP 2015 9.-15.8.2015 Jindřichův Hradec Jméno dítěte Bydliště nar. Prohlašuji, že dítě je v současné době plně zdravotně způsobilé k účasti na výše uvedené akci, nejeví známky akutního onemocnění (například horečky nebo průjmy), a není mi známo, že by v posledních 14 ch před odjezdem na akci přišlo do styku s fyzickou osobou nemocnou infekčním onemocněním nebo podezřelou z nákazy. Dítěti není nařízeno karanténní opatření. Jsem si vědom právních a finančních důsledků, které by pro mne vyplynuly, kdyby z nepravdivých údajů tohoto prohlášení vzniklo zdravotní ohrožení dětského kolektivu. 9.8.2015 podpis zákonného zástupce Další důležitá sdělení pracovníkům kempu Zde máte možnost uvést další informace o ašem dítěti, o kterých si myslíte, že bychom pro bezproblémový průběh pobytu ašeho dítěte na kempu měli vědět
PLNÁ MOC Já, níže podepsaný/á: při výkonu své rodičovské zodpovědnosti podle ust. 31 odst. 1 zákona č. 94/1963 Sb., o rodině, ve znění pozdějších předpisů, jakožto zákonný zástupce nezletilého/nezletilé: Jméno a příjmení nezletilého/nezletilé: tímto výslovně zmocňuji níže uvedenou osobu: Jméno a příjmení : aby mne zastupoval/a při výkonu mých práv a povinností vyplývajících vůči shora jmenovanému nezletilému/nezletilé ze zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), zejména, aby za mne - přijímal/a informace o zdravotním stavu nezletilého/nezletilé, dále informace o navrženém individuálním léčebném postupu a všech jeho změnách, - uděloval/a souhlas s poskytnutím zdravotních služeb nezletilému/nezletilé. Zároveň tímto prohlašuji, že mi k šnímu dni nebyl výkon rodičovské zodpovědnosti pozastaven, omezen, ani jsem nebyl/a výkonu rodičovské zodpovědnosti vůči svému/své synovi/dceři zbaven/a. Tato plná moc platí od 9.srpna 2015 do 15.srpna 2015. Podpis zmocnitele (zákonného zástupce): Zmocnění přijímám. Podpis zmocněnce :