Jan Dominik, Pavel Žáček Chirurgie srdečních chlopní ( nejen pro kardiochirurgy) ve 200 vyobrazeních
Autoři děkují společnostem Biomedica ČS a Cardion za pomoc při realizaci knihy. Prof. MUDr. Jan Dominik, CSc., doc. MUDr. Pavel Žáček, CSc. CHIRURGIE SRDEČNÍCH CHLOPNÍ (... nejen pro kardiochirurgy) ve 200 vyobrazeních Recenze: Prof. MUDr. Jan Černý, CSc. Prof. MUDr. Michael Aschermann, DrSc. Grada Publishing, a.s., 2008 Ilustrace na obálce doc. MUDr. Pavel Žáček, CSc. Ilustrace a fotografie doc. MUDr. Pavel Žáček, CSc. Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 jako svou 3514. publikaci Odpovědná redaktorka Mgr. Helena Vorlová Sazba a zlom Antonín Plicka Počet stran 368 1. vydání, Praha 2008 Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s. Husova ulice 1881, Havlíčkův Brod Názvy produktů, firem apod. použité v této knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky. Všechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její část nesmějí být žádným způsobem reprodukovány, ukládány či rozšiřovány bez písemného souhlasu nakladatelství. ISBN 978-80-247-2712-7
Obsah Historie chirurgie srdečních chlopní 13 Chirurgická anatomie srdečních chlopní 21 Aortální chlopeň 25 Mitrální chlopeň 29 Trikuspidální chlopeň 35 Pulmonální chlopeň 35 Přehled náhrad srdečních chlopní 41 Názvosloví základních parametrů chlopenních náhrad 42 Mechanické srdeční chlopně 48 Kuličkové chlopně 48 Diskové chlopně (monodisky) 54 Chlopně dvoulisté (dvoukřídlé, bileaflet) 61 Biologické srdeční chlopně 66 Bioprotézy 67 Alografty (homografty) 75 Autografty 79 Volba optimální srdeční chlopně k náhradě 81 Obecné výhody a nevýhody protéz, bioprotéz, alograftů a autograftů 82 Faktory ovlivňující volbu chlopenní náhrady 88 Chirurgie aortálních vad 97 Aortální stenóza 100 Etiologie aortálních stenóz 101 Indikace k operaci 110
Operace aortálních stenóz 113 Náhrada aortální chlopně protézou 115 Náhrada aortální chlopně s rozšířením aortálního anulu 133 Náhrada aortální chlopně se septální myektomií 135 Náhrada aortální chlopně stentless bioprotézou 140 Náhrada aortální chlopně alograftem 140 Náhrada aortální chlopně se současným výkonem na vzestupné aortě 145 Náhrada aortální chlopně se současnou revaskularizací myokardu 157 Náhrada aortální chlopně se současným výkonem na mitrální chlopni 157 Náhrada aortální chlopně pulmonálním autograftem (Rossova operace) 160 Aortální regurgitace 161 Etiologie aortální regurgitace 162 Indikace k operaci 163 Záchovné operace aortální chlopně při aortální regurgitaci 173 Chirurgie mitrálních vad 189 Přístupy k mitrální chlopni 191 Mitrální stenóza 198 Indikace k operaci 201 Operace mitrálních stenóz na zavřeném srdci 201 Mitrální komisurotomie na otevřeném srdci 204 Náhrada mitrální chlopně 204 Mitrální regurgitace 223 Etiologie mitrální regurgitace 224 Indikace k operaci 235 Plastiky mitrální chlopně 237 Anuloplastiky 242 Plastiky cípů a výkony na závěsném aparátu mitrální chlopně 251
Chirurgie trikuspidálních vad 275 Trikuspidální stenóza 276 Trikuspidální regurgitace 277 Etiologie trikuspidální regurgitace 277 Indikace k operaci 277 Operační výkony na trikuspidální chlopni 282 Plastiky trikuspidální chlopně pro sekundární regurgitaci 282 Plastiky trikuspidální chlopně pro Ebsteinovu anomálii 309 Náhrada trikuspidální chlopně 316 Excize trikuspidální chlopně 317 Chirurgie pulmonální chlopně 321 Dysfunkce implantovaných srdečních chlopní 327 Strukturální dysfunkce implantovaných protéz a bioprotéz 331 Trombózy implantovaných chlopní 337 Paravalvární leak 348 Protézová endokarditida 353 Výsledky chirurgické léčby chlopenních srdečních vad 359 Literatura 365 Základní monografie 365 Doporučené postupy 367
Prof. MUDr. Jan Dominik, CSc. (1944) promoval na Lékařské fakultě Masarykovy Univerzity v Brně v roce 1967. V letech 1968 1977 pracoval na I. chirur gické klinice LF MU a FN v Brně, v letech 1978 1990 v Centru kardiovaskulární a transplantační chirurgie v Brně. Od roku 1991 do roku 2005 byl přednostou Kardiochirurgické kliniky LF UK a FN v Hradci Králové a v letech 1997 2003 i proděkanem LF UK v Hradci Králové. Zabývá se kardiochirurgií v celém rozsahu, nejvíce je však zaměřen na chirurgickou léčbu chlopenních srdeční vad. Je autorem nebo spoluautorem 350 publikovaných vědeckých prací a více než 300 přednášek z oboru kardio chirurgie. Napsal skripta Kardio chirurgie (Karolinum 1997), mono grafii Kardio chirurgie (Grada 1998) a je spoluautorem moderní multimediální Interaktivní kardiochirurgie (Grada 2003) a DVD Inter active Cardiac Surgery (Springer 2005). Prof. Dominik je čestným členem České kardio logické společnosti, členem výboru České společnosti kardiovaskulární chirurgie a členem mnoha mezinárodních kardiochirurgických společností. Doc. MUDr. Pavel Žáček, Ph.D. (1959) promoval na Lékařské fakultě Univerzity Karlovy v Hradci Králové v roce 1984. Po promoci pracoval do roku 1987 na chirurgickém oddělení v Novém Bydžově a od roku 1987 dosud působí na Kardiochirurgické klinice LF UK a FN v Hradci Králové. Zabývá se kardiochirurgií dospělých v celém rozsahu. Je autorem nebo spoluautorem 120 publikovaných vědeckých prací a více než 100 přednášek z oboru kardiochirurgie. Je hlavním autorem multimediální učebnice Interaktivní kardiochirurgie (Grada 2003) a DVD Interactive Cardiac Surgery (Springer 2005). Kromě profese kardiochirurga věnuje doc. Pavel Žáček celoživotně svůj volný čas výtvarné činnosti. Ilustroval řadu odborných monografií. Potěšení a vlastní vyjádření nalézá ve své volné tvorbě (www.pavelzacek.cz).
Čtyři srdeční chlopně leží v samém srdci srdce. Tomu odpovídá i jejich klíčová role v srdečním chodu: Bezchybná funkce chlopní je podmínkou jednosměrného dopředného pohybu krve, a dává tak teprve smysl veškerému úsilí srdečních předsíní a komor. Srdeční chlopně jsou však také úžasné svým kontrastujícím spojením jemnosti a tvarové úspornosti s nesmírnou mechanickou odolností. O tom, jak nesnadné je imitovat tento výsledek biomechanické evoluce, se přesvědčují soudobí bioinženýři. Srdeční chlopně však mohou být postiženy patologickým procesem a teprve tehdy si plně uvědomíme jejich nepostradatelnost. Závažné chlopenní vady dříve nezvratně určovaly osudy nemocných. Teprve v posled-
ních desetiletích dokáží chirurgové operací změnit nepříznivý průběh onemocnění a svým pacientům nabídnout život kvalitou téměř rovnocenný životu zdravých jedinců. Příběh tohoto úsilí byl započat před sto lety a dnes je chirurgie srdečních chlopní významnou oblastí kardiochirurgie s rozsáhlými a hlubokými znalostmi indikací, postupů, rizik a výsledků. Autoři této knihy se snažili čtenáři nabídnout sumu těchto poznatků v hutném kompendiu s mnoha vyobrazeními, s akcentem na závěry prověřené zkušenostmi i s reflexí moderních vývojových trendů. V Hradci Králové, 1. prosince 2008 Jan Dominik Pavel Žáček
Historie chirurgie srdečních chlopní
Historie chirurgie srdečních chlopní Historie chirurgie srdečních chlopní 14 Nepříznivou prognózu nemocných s hemodynamicky závažnými a progredujícími chlopenními srdečními vadami lze úspěšně zvrátit srdeční operací. Poprvé tuto myšlenku vyslovil již před více než 100 lety Sir Lauder Brunton. Setkával se s naprostou beznadějností dosavadní léčby tehdy neobyčejně časté mitrální stenózy, a tak již v roce 1902 publikoval v Lancetu článek, ve kterém navrhoval rozšířit stenotické mitrální ústí chirurgickým postupem. K naplnění této odvážné myšlenky došlo až 20. května 1923, kdy Elliot Carr Cutler uskutečnil v Bostonu první operaci mitrální stenózy u dvanáctileté dívky. Transventikulárně zavedeným tenotomem rozřízl stenotické mitrální ústí. Po první úspěšné operaci však dalších pět operovaných zemřelo v důsledku peroperačně vytvořené mitrální regurgitace, a proto Cutler v dalších operacích již nepokračoval. Jiný a logicky již zcela správný postup operace mitrální stenózy zvolil Sir Henry Session Souttar. Tlakem ukazováku, zavedeným ouškem do levé síně, rozvolnil srostlé komisury a provedl tak 6. května 1925 v Londýně první digitální komisurolýzu mitrální chlopně. Operace byla úspěšná, ale vlivné lékařské kruhy obvinily Souttara, že nezodpovědně provedl nesmyslnou operaci, a zlepšení klinického stavu operované přičítaly zlepšené funkci
myokardu a ne chirurgickému výkonu. V této atmosféře Souttar již žádnou další operaci mitrální stenózy neuskutečnil. Až po více než dvacetileté přestávce se průlomovým rokem v historii operací mitrálních stenóz stal rok 1948. Charles Philamore Bailey 10. června 1948 v Philadelphii a Dwight Emary Harken 16. června 1948 v Bostonu provedli nezávisle na sobě první úspěšné mitrální komisurolýzy (předtím od roku 1945 proběhlo několik neúspěšných pokusů). V Evropě to byl Russell Claude, Baron Brock of Wimbledon, který 16. září 1948 uskutečnil svou první a úspěšnou digitální komisurolýzu stenotické mitrální chlopně v Londýně 23 let po ojedinělé a úspěšné Souttarově operaci. U nás je začátek a rozvoj chirurgie mitrální chlopně spojen se jménem Jana Bedrny, který v Hradci Králové uskutečnil 24. listopadu 1951 první úspěšnou mitrální komisurolýzu na zavřeném srdci v tehdejším Československu. Brzo po úspěchu těchto operací na klinice akademika Bedrny došlo k jejich rychlému rozšíření i na další chirurgická pracoviště. Na konferenci o srdeční chirurgii v roce 1954 v Praze byla již uváděna tato čísla uskutečněných mitrálních komisurotomií, která dokládají aktivitu jednotlivých pracovišť v srdeční chirurgii v polovině 50. let minulého století: na klinice Jana Bedrny v Hradci Krá lové 162, na klinice Jana Navrátila v Brně 101, na oddělení Pavla Steinera v Martině 60, na klinice Karola Šišky v Brati slavě 32, na oddělení Čestmíra Vohnouta v Ostravě 19, na klinice Emericha Historie chirurgie srdečních chlopní 15
Historie chirurgie srdečních chlopní 16 Poláka v Praze 13 a v ústavu Bohumila Špačka v Praze 9. Operace mitrálních stenóz se velmi rychle staly častými operacemi, a tak za dalších šest let, tj. do roku 1960, bylo v tehdejším Československu odoperováno pro mitrální stenózu již 3000 nemocných. První úspěšnou valvulotomii stenotické chlopně plicnice tenotomem skrze pravou komoru uskutečnil Thomas Holmes Sellors 4. prosince 1947 v Londýně. U nás to byl Jan Bedrna, který touto metodou 7. března 1951 v Hradci Králové operoval čtrnáctiletého chlapce. Za velký mezník nejen v chirurgii srdečních chlopní, ale v srdeční chirurgii vůbec, je nutné považovat 6. květen 1953, kdy John Heysham Gibbon v Philadephii poprvé úspěšně uzavřel defekt síňového septa na otevřeném srdci v mimotělním oběhu. U nás byly první operace v mimotělním oběhu uskutečněny v krátkém sledu za sebou v roce 1958 na třech chirurgických klinikách: Jan Navrátil 5. února v Brně, Karol Šiška 8. července v Bratislavě a Jaroslav Procházka 17. července v Hradci Králové operovali poprvé nemocné s defekty síňového septa v mimotělním oběhu. Možnost operovat uvnitř srdečních dutin na zastaveném srdci v mimotělním oběhu umožnila provádět nejen mitrální komisurotomie na otevřeném srdci pod kontrolou zraku, ale také plastiky chlopní a později i jejich náhrady chlopněmi umělými nebo biologickými. První komisurotomii stenotické mitrální chlopně na otevřeném srdci uskutečnil Karol Šiška v Bratislavě 29. června 1959.
Rok 1960 je spjat s prvními implantacemi umělých srdečních chlopní. Nina Braunwald(ová) a Andrew Morrow v Bethesdě implantovali polyuretanovou chlopeň vlastní konstrukce do mitrálního ústí 10. března a druhou 11. března 1960. Vzhledem k pouze krátkodobému přežití operovaných je v literatuře prvenství přiznáváno Albertu Starrovi, který 21. září 1960 v Portlandu poprvé implantoval do mitrální pozice kuličkovou chlopeň s následným dlouhodobým přežitím pacienta. První náhradu aortální chlopně do subkoronární pozice uskutečnil Dwight Harken v Bostonu 10. března 1960. Několik let předtím Charles Hufnagel (Washington) sice nenahrazoval aortální chlopeň, ale chirurgicky léčil nemocné s aortální nedomykavostí implantací jednocestného kuličkového ventilu do sestupné aorty (poprvé 11. září 1952). Robert Cartwright v Pittsburgu uskutečnil první současnou náhradu aortální a mitrální chlopně 1. listopadu 1961 a Albert Starr 21. února 1963 náhradu aortální, mitrální i trikuspidální chlopně. První náhrady mitrálních chlopní v Československu jsou spojeny se jménem Jana Navrátila. V roce 1963 v Brně implantoval šesti nemocným chlopně domácí výroby (Uhlířovy-Altmanovy), ale pouze s krátkodobými dobrými výsledky operovaní zemřeli za několik týdnů až měsíců na trombembolické komplikace. První dlouhodobě dobré výsledky Jan Navrátil dosáhl s implantacemi chlopní Starr-Edwards v roce 1965. Historie chirurgie srdečních chlopní 17
* Historie chirurgie srdečních chlopní 18 Brzy po prvních implantacích mechanických srdečních chlopní byla zahájena i éra využití biologických chlopní v humánní kardiochirurgické praxi. Donald Nixon Ross (Londýn) uskutečnil první implantaci aortálního alograftu do subkoronární pozice již 24. června 1962. O dva měsíce později začal tyto operace uskutečňovat i druhý zakladatel a propagátor alograftů Sir Brian Gerald Barratt-Boyes v Aucklandu na Novém Zélandu. O vývoj a přípravu prvních xenograftů z prasečích aortálních chlopní se zasloužil především Alain Frederick Carpentier, který spolu s Jean Paul Binetem implantoval v Paříži první xenograft do aortální pozice v roce 1965 a s Charlesem Dubostem v roce 1967 poprvé stentovaný xenograft do mitrálního ústí. Donald Ross v roce 1967 poprvé použil chlopeň plicnice operovaného jako autograft k náhradě aortální chlopně a plicnicový výtokový trakt nahradil alograftem. V roce 1968 Hugh Bentall a Anthony DeBono publikovali chirurgické řešení anuloaortální ektazie; nahradili aortální chlopeň chlopní Starr-Edwards všitou do teflonové protézy, která inkluzní technikou nahrazovala vzestupnou aortu, a ústí věnčitých tepen implantovali do teflonové protézy. Zásluha o nebývalý rozvoj a rozšíření rekonstrukčních výkonů na mitrální chlopni je spojena se jménem Alaina Carpentiera (Paříž), který je od 80. let minulého století vůdčím protagonistou záchovných operací mitrální chlopně. Naproti tomu záchovné operace aortálních
chlopní u nemocných s aortální regurgitací se dostávají do popředí zájmu kardiochirurgů až v posledních deseti letech. Zasloužili se o to především Sir Magdi Yacoub (Londýn) a Tirone David (Toronto) prezentací vlastních rozsáhlých sestav úspěšně operovaných. V současnosti jsou již tyto metody zaváděny na většině kardiochirurgických pracovišť a autoritami v této oblasti chlopenní chirurgie se stávají především Hans Joachim Schäfers (Hamburg) a Gebrine El Khoury (Brusel). Historie chirurgie srdečních chlopní 19
Chirurgická anatomie srdečních chlopní
Chirurgická anatomie srdečních chlopní Chirurgická anatomie srdečních chlopní 22 Lidské srdce je po bezchybném dokončení embryonálního vývoje skvěle vytvořeným čerpacím orgánem se dvěma funkčními jednotkami. Čtyři srdeční chlopně ventily jsou nezbytnou součástí tohoto celku. Morfologie srdečních chlopní si vynucuje obdiv pro spojení subtilní konstrukce a dokonalé funkce a trvanlivosti. Nejen vlastní architektura srdečních chlopní, ale i jejich vzájemné úsporné uložení v centru srdce a spirálovité zaklínění výtokových traktů a velkých tepen je z pohledu technického uspořádání mimořádně kompaktním řešením. Pro kardiochirurga i kardiologa je nezbytná dobrá znalost intimních prostorových vztahů mezi srdečními chlopněmi a ostatními srdečními komponenty. Čtyři srdeční chlopně jsou z topografického a funkčního pohledu uloženy v pravostranných srdečních oddílech (trikuspidální a pulmonální) a levostranných srdečních oddílech (mitrální a aortální). Z morfologického hlediska se srdeční chlopně dělí na dvě atrioventrikulární (mitrální a trikuspidální) a dvě semilunární (aortální a pulmonální). Chlopně mají za normálních okolností své typické umístění a vztah k centrálnímu fibróznímu srdečnímu skeletu (obr. 1, 2). Neméně důležitý je jejich vztah k převodnímu systému a věnčitým tepnám.
pulmonální chlopeň r. interventricularis ant. kmen levé koronární tepny aortální chlopeň pravá koronární tepna r. circumflexus mitrální chlopeň trikuspidální chlopeň sinus coronarius dolní dutá žíla Obr. 1 Vzájemné topografické vztahy srdečních chlopní
Obr. 2 Názvosloví cípů srdečních chlopní
Aortální chlopeň Aortální chlopeň uložená na konci výtokového traktu levé komory je tvořena funkčním komplexem tří poloměsíčitých cípů a k nim přiléhajících Valsalvových sinů. Valsalvovy siny jsou označeny podle odstupujících věnčitých tepen jako levý koronární, pravý koronární a nekoronární (obr. 3, 4). Cípy chlopně v diastole vzájemně centrálně koaptují a tomu odpovídá mírné fibrózní ztluštění uprostřed okraje každého cípu nodulus Arantii. Naopak blízko komisur se cípy ztenčují a často obsahují i drobné fenestrace. Aortální chlopeň nemá anatomicky definovaný anulus, vlastní linie úponu cípů je poloměsíčitě zvlněná s nejvyššími body v místě styku se sousedními cípy (komisury) a nejnižším bodem uprostřed vzdálenosti mezi oběma komisurami (obr. 5). Přechod aortálního kořene s vyklenujícími se Valsalvovými siny do rovného tubulárního úseku vzestupné aorty se nazývá sinotubulární junkce. Průměr aorty v oblasti úponu aortální chlopně ( anulus, ventrikuloarteriální junkce) a sinotubulární junkce jsou významnými údaji charakterizujícími normální geometrii aortálního kořene i patologické odchylky. Aortální chlopeň je uložena v centru srdce a má intimní vztah k ostatním srdečním dutinám. V oblasti nekoronárního a levého koronárního cípu aortální chlopeň přímo souvisí s oběma fibrózními trigony srdečního skeletu a přes něj s předním cípem mitrální Chirurgická anatomie srdečních chlopní 25
Obr. 3 Pohled na aortální chlopeň z příčné aortotomie
Obr. 4 Vztah aortální chlopně k odstupům koronárních tepen (1 kmen levé koronární tepny, 2 r. interventricularis anterior, 3 r. circumflexus, 4 pravá koronární tepna, 5 kmen plicnice)
Obr. 5 Schéma aortálního kořene (červená linie úpon aortálních cípů, modrá linie sinotubulární junkce, 1 pravá koronární tepna, 2 levá koronární tepna)
chlopně. Trojúhelníková oblast pod komisurou pravého a nekoronárního cípu souvisí s atrioventrikulárním septem a v něm probíhajícím Hisovým svazkem. Mitrální chlopeň Mitrální chlopeń je dvojcípá atrioventrikulární chlopeň mezi levou síní a levou komorou. Vlastní chlopeň se skládá z většího předního a menšího zadního cípu (obr. 6, 7). Při klinickém popisu dělíme oba cípy na jednotlivé třetiny, které jsou zejména u zadního cípu odděleny naznačenými zářezy (obr. 8). Oba cípy se spojují v oblasti komisur (anterolaterální a posteromediální). Pro správnou domykavost chlopně je nutná široká zóna koaptace obou cípů. Normální funkce chlopně závisí nejen na stavu cípů, ale i na ostatních komponentách: mitrálním anulu, závěsném aparátu chlopně, papilárních svalech i správné geometrii levé komory. Cípy chlopně jsou spojeny větším počtem primárních a sekundárních šlašinek s oběma papilárními svaly (anterolaterálním a posteromediálním). Bazální část zadního cípu vydává šlašinky vedoucí přímo k trabekulám levé komory. Část anulu mitrální chlopně, ze které vychází báze předního cípu, je ukotvena ve fibrózním srdečním skeletu a přímo souvisí s aortální chlopní (aorto-mitrální kontinuita) (obr. 9, 10). Klinický význam má i těsné sousedství průběhu ramus circumflexus levé koronární tepny. Chirurgická anatomie srdečních chlopní 29
Obr. 6 Pohled na mitrální chlopeň z levé síně
Obr. 7 Topografické vztahy mitrální chlopně (1 r. circumflexus levé koronární tepny, 2 aortální chlopeň, 3 ústí pravostranných plicních žil, 4 ústí levostranných plicních žil, 5 ouško levé síně)
Obr. 8 Mitrální chlopeň (A1 3 přední cíp, P1 3 zadní cíp, Kal anterolaterální komisura, Kpm posteromediální komisura, AL anterolaterální papilární sval, PM posteromediální papilární sval)
Obr. 9 Topografické vztahy aortální a mitrální chlopně (aortomitrální kontinuita)
Obr. 10 Topografické vztahy aortální a mitrální chlopně (1 přední cíp mitrální chlopně, 2 nekoronární aortální cíp, 3 levý koronární cíp, 4 pravý koronární cíp, 5 r. interventricularis anterior, 6 r. circumflexus, 7 rr. marginales, 8 trigonum fibrosum dextrum, 9 trigonum fibrosum sinistrum)
Trikuspidální chlopeň Trojcípá atrioventrikulární chlopeň mezi pravou síní a pravou komorou (obr. 11). Skládá se z předního, zadního a septálního cípu. Přední cíp je největší, může být členěný zářezy. Pomocí šlašinek se upíná k mediálnímu a přednímu papilárnímu svalu. Zadní cíp je nejmenší, šlašinkami se upíná k přednímu a zadnímu papilárnímu svalu. Septální cíp je poněkud větší, jeho šlašinky se upínají k zadnímu a septálním papilárním svalům. V blízkosti septálního cípu a anteroseptální komisury (v tzv. Kochově trojúhelníku ohraničeném úponem septálního cípu, ústím koronárního sinu, a Todarovou šlachou) se nachází atrioventrikulární uzel převodního systému a průnik Hisova svazku pravým fibrózním trigonem (obr. 12). V oblasti anteroseptální komisury je významná blízkost aortální chlopně; naopak úsek trikuspidálního anulu, ze kterého vychází zadní cíp, má blízko k průběhu střední části pravé koronární tepny. Chirurgická anatomie srdečních chlopní Pulmonální chlopeň Pulmonální chlopeň je uložena na konci výtokového traktu pravé komory (obr. 13, 14). Morfologie tří semilunárních cípů a sinů je obdobná jako u aortální chlopně. Nejsou zde odstupy věnčitých tepen ani vazivová kontinuita s trikuspidální chlopní (obr. 15). Cípy jsou označovány jako pravý, levý a přední (nonseptální). 35
Obr. 11 Pohled na trikuspidální chlopeň z pravé síně
Obr. 12 Topografické vztahy trikuspidální chlopně k okolním strukturám (1 AV-uzel, 2 aortální chlopeň, 3 pravá koronární tepna, 4 sinus coronarius, 5 dolní dutá žíla)
Obr. 13 Pohled na výtokový trakt pravé komory a pulmonální chlopeň
Obr. 14 Topografické vztahy velkých tepen a koronárních tepen (1 kmen levé koronární tepny, 2 r. interventricularis anterior, 3 r. circumflexus, 4 pravá koronární tepna, 5 trabecula septomarginalis)
Obr. 15 Vzájemné topografické vztahy aortální, trikuspidální a pulmonální chlopně
Přehled náhrad srdečních chlopní
Přehled náhrad srdečních chlopní Přehled náhrad srdečních chlopní Těžce postižené chlopně, které způsobují hemodynamicky významné chlopenní vady a které pro rozsáhlé kalcifikace, infekci nebo vrozenou malformaci nelze žádnou plastikou upravit, je nutné nahradit chlopněmi umělými nebo biologickými. U umělých srdečních chlopní (protéz, mechanických chlopní) je vlastní chlopeň zkonstruována z umělých hmot, kostra buď také z umělých hmot, nebo z kovových slitin a našívací prstenec z nejrůznějších tkanin. U biologických chlopní je vlastní chlopeň nejčastěji tvořena biologickou tkání jiného živočišného druhu (xenograft), která je všita do kostry a má našívací prstenec (bioprotéza), nebo se vzácněji používají i alografty (homografty) a autografty, které jsou implantovány bez kostry a našívacího prstence. Názvosloví základních parametrů chlopenních náhrad 42 V současnosti používané mechanické chlopně, ale i bioprotézy mají za firemním názvem vždy uvedeno číslo, které udává velikost chlopně v mm. Takto udaná velikost chlopně se rovná zevnímu průměru kostry chlopně v mm je to tzv. TAD (tissue annulus diameter) (obr. 16). Tak je tomu u všech klasických protéz a bioprotéz. Průměr vnitřního ústí chlopně tzv. IOD (internal orifice diameter) je menší než číslo velikosti chlopně (právě o šířku
Obr. 16 Rozměry chlopně: IOD internal orifice diameter (průměr vnitřního ústí chlopně), TAD tissue annulus diameter (rozměr tkáňového anulu, který odpovídá zevnímu průměru kostry), ESRD external sewing ring diameter (zevní rozměr chlopně včetně našívacího prstence)
Přehled náhrad srdečních chlopní 44 kostry). Nové bioprotézy, které jsou určeny k supraanulární implantaci, mají již jiné velikostní označení, jež udává průměr vnitřního ústí (IOD) v mm. Je to proto, že při opravdu supraanulární implantaci se nejen našívací prstenec, ale i kostra bioprotézy dostává nad anulus operovaného, a tím je IOD totožný s TAD. Velikost průměr celé chlopně včetně našívacího prstence je vždy o několik mm větší než udaná velikost chlopně (právě o šířku našívacího prstence), je to tzv. ESRD (external sewing ring diameter). Chlopeň lze implantovat intraanulárně, intrasupraanulárně a supraanulárně (obr. 17). Při intraanulární implantaci se ESRD rovná průměru anulu operovaného (TAD) to je velmi nevýhodné především u úzkých anulů, poněvadž nejen kostra chlopně, ale i její našívací prstenec zaujímají významnou část plochy chlopenního ústí operovaného. Proto je cílem implantovat chlopeň intrasupraanulárně, kdy je již našívací prstenec uložen nad anulem operovaného. Moderní bioprotézy a z mechanických chlopní CarboMedics Top Hat, Sorin Bicarbon Overline a Medtronic Advantage Supra umožňují čistě supraanulární implantaci, při které se nejen našívací prstenec, ale i kostra chlopně dostává nad anulus operovaného. Tím se daří do stejně velkého ústí implantovat chlopeň s podstatně větším ústím (červeně vyznačeno na obr. 17), a tedy s výrazně lepšími hemodynamickými parametry. Z hemodynamického hlediska je nejdůležitějším parametrem mechanických chlopní i bioprotéz jejich
Obr. 17 Chlopeň implantovaná a) intraanulárně (našívací prstenec uvnitř aortálního anulu), b) intrasupraanulárně (našívací prstenec je supraanulárně, kostra chlopně intraanulárně), c) supraanulárně (našívací prstenec i kostra jsou supraanulárně)
Přehled náhrad srdečních chlopní 46 efektivní plocha ústí EOA (obr. 18). Je nutné odlišovat geometrickou plochu ústí GOA (geometric orifice area) od efektivní plochy ústí EOA (effective orifice area). Geo metrická plocha ústí je celá vnitřní plocha ústí chlopenní náhrady včetně plochy, kterou zaujímají vyklápějící se listy, vzpěry a mechanizmy závěsného aparátu čnějící do ústí chlopně. Výpočet GOA je jednoduchý. Je to výpočet plochy kruhu, kdy poloměr je polovina IOD. Po odečtení té části plochy, kterou zaujímají vyklápějící se tělíska, od GOA získáme tzv. COA (clear orifice area), jejíž hodnota je však udávána vzácně. Největší význam pro hodnocení chlopně je velikost EOA, což je ta část plochy ústí chlopně, kterou opravdu protéká krev. EOA je většinou o čtvrtinu až třetinu menší než GOA. Velikost EOA i GOA chlopně se udává v cm 2. V konkrétních případech jsou pak nejdůležitější indexované hodnoty efektivní plochy ústí (IEOA), tedy hodnoty EOA dané chlopně přepočtené na 1 m 2 povrchu operovaného. Je nutné upozornit na skutečnost, že efektivní plochy ústí udávané výrobcem jsou většinou o něco optimističtější (hodnoty in vitro) než hodnoty zjištěné echokardiograficky po implantaci a vypočtené na základě rovnice kontinuity (hodnoty in vivo). Cílem je implantovat dostatečně velkou chlopeň, aby nevznikl hemodynamicky významný patient prosthesis mismatch (PPM). Je to důležité především v aortální pozici, kde by měl být index EOA implantované chlopně větší než 0,85 cm 2 /m 2. U mitrální chlopně je za hranici možného vzniku PPM
Obr. 18 GOA, COA, EOA dvoulistých chlopní (levý sloupec), vyklápějících se monodisků (uprostřed) a bioprotéz (pravý sloupec)
udávaná hodnota 1,2 cm 2 /m 2. Těžký kritický stupeň patient-prosthesis mismatch vzniká v aortální lokalizaci v případě, kdy IEOA < 0,65 cm 2 /m 2 a v mitrální pozici tehdy, je-li IEOA < 0,9 cm 2 /m 2. Mechanické srdeční chlopně Přehled náhrad srdečních chlopní 48 Mechanické srdeční chlopně (umělé chlopně, protézy) se implantují od začátku 60. let minulého století. Prošly a stále procházejí vývojem, který je charakterizován zlepšováním jejich technických, hemodynamických i biokompatibilních parametrů. Mechanické srdeční chlopně lze dělit na chlopně kuličkové, diskové (monodisky) a dvoulisté. Kuličkové chlopně Kuličková chlopeň Starr-Edwards je zřejmě nejznámější a v 60. a 70. letech byla nejčastěji implantovanou chlopní na světě. Z dlouhé vývojové řady chlopní Starr-Edwards se dosud vyrábí a na některých pracovištích již od roku 1966 beze změny užívá úspěšný mitrální model 6120 a od roku 1968 aortální model 1260. Uzavíracím tělískem u těchto modelů je koule ze silastiku, která v otevřené poloze naléhá na uzavřenou stelitovou klec tvořenou třemi spojenými pruty. V zavřené poloze kulička dosedá do kovového prstence, který je opleten teflonem a slouží k našití chlopně do srdečního anulu příjemce (obr. 19). Druhou nejznámější kuličkovou chlopní, která se však již
Obr. 19 Kuličková chlopeň Starr-Edwards (aortální model 1260)
Přehled náhrad srdečních chlopní 50 neimplantuje, je chlopeň Smeloff-Cutter, která byla do klinické praxe zavedena již v roce 1964. U ní silastiková kulička při uzavření nedosedá do titaniového prstence, ale do druhé menší klece. Tři pruty horní i dolní klece nejsou spojeny (obr. 20). Nemocní se po implantaci kuličkových chlopní hemodynamicky až dramaticky zlepšili, ale trpěli poměrně častými trombembolickými komplikacemi. Snaha snížit výskyt těchto závažných komplikací vedla k vytvoření tzv. opletených kuličkových chlopní. Nejznámější z nich byla chlopeň Braunwald-Cutter (obr. 21), která byla vyráběna a implantována v letech 1968 1979, a opletená chlopeň Starr-Edwards vyráběná v letech 1967 1976 (obr. 22). Klec i kovový prstenec byly opleteny polypropylenem, do kterého během několika týdnů až měsíců po implantaci prorostl endotel. Tím bylo dosaženo, že celá kostra umělé chlopně byla endotelizována a krevní proud se pak nesetkával (mimo kuličky) s cizorodým povrchem. Očekávaného snížení výskytu trombembolických příhod i snížení hemolýzy se opravdu dosáhlo, ale jen v prvních měsících a několika málo letech po implantaci. Po více letech však docházelo k poruše a doslova k rozedření opletení, a to na základě nepoměru mezi tvrdostí stelitové kuličky a odolnosti endotelizovaného opletení (obr. 22). Rozedřené opletení se pak stávalo nejen zdrojem tvorby trombů a následných trombembolických příhod, ale i zdrojem klinicky závažné hemolýzy, která byla často důvodem k reoperaci a reimplantaci chlopně.
Obr. 20 Kuličková chlopeň Smeloff-Cutter
Obr. 21 Opletená kuličková chlopeň Braunwald-Cutter
Obr. 22 Opletená kuličková chlopeň Starr-Edwards (aortální model 2320) vpravo chlopeň explantovaná pro rozedření opletení 22 roků po primoimplantaci
Přehled náhrad srdečních chlopní 54 Diskové chlopně (monodisky) Koncem 60. let byly do klinické kardiochirurgické praxe uvedeny diskové nevyklápějící se chlopně, které se implantovaly v 70. letech. U nich byl uzavíracím tělískem plochý disk, který se v otevřené pozici opíral o různě vytvořenou klec a při zavření dosedal a uzavíral kruhový prstenec. Těchto chlopní byla vyráběna a v klinické praxi implantována celá řada. Pracovaly na stejném principu a lišily se od sebe materiálem, ze kterého byl vyroben disk, klec i našívací prstenec, a také tvarem klece. Nejznámější z těchto chlopní byly chlopně Beall (obr. 23a), Starr-Edwards (obr. 23b) a dále např. Kay-Shiley, Kay- -Suzuki, Cooley-Cutter, Cross-Jones. Oproti chlopním kuličkovým jejich výhodou bylo, že byly nízkoprofilové, lépe se našívaly, měly velmi malou otvírací rezistenci a velmi krátké zpoždění uzavření, a tím i velmi malou regurgitaci. Nevýhodou byly vyšší průtokové gradienty, značná turbulence, časté tromboembolické komplikace a také větší hemolýza. Pro výše uvedené nevýhody se tyto chlopně přestaly používat a byly nahrazeny modernějšími diskovými chlopněmi, které pracují na principu vyklápějícího se disku. Vyklápějící se monodisky byly nejčastěji implantovanými chlopněmi v 70. a 80. letech minulého století. K nejužívanějším chlopním tohoto typu u nás a v celé Evropě patřily chlopně Björk-Shiley. První typ těchto chlopní byl zaveden do klinické praxe již v roce 1969. Měl delrinový disk, který se vyklápěl pouze do 50. Tento
Obr. 23 Nevyklápějící se diskové chlopně: a) Beall, b) Starr-Edwards
Přehled náhrad srdečních chlopní 56 typ velmi rychle (v roce 1971) nahradil tzv. standardní typ (obr. 24a) s již pyrolitkarbonovým plochým diskem a zvýšeným úhlem vyklápění na 60. Hemodynamické vlastnosti byly výrazně vylepšeny u následujícího tzv. konvexo-konkávního typu (obr. 24b), který byl vyráběn od roku 1976. Pyrolitkarbonový disk byl uložen více centrálně, měl tvar hodinového sklíčka a vyklápěl se také do 60. U posledního vývojového typu chlopně Björk- -Shiley, tzv. monostrutu (obr. 24c), který byl uveden do klinické praxe v roce 1982, byl zvýšen úhel vyklápění disku na 70 a současně byl změněn systém jeho uchycení. Hemodynamické vlastnosti konvexo-konkávního typu i monostratu byly velmi dobré, ale všechny typy Björk- -Shileyových chlopní se od konce 80. let již neimplantují. Důvodem bylo, že po 2 3 letech dobré funkce konvexo- -konkávních typů začalo, i když velmi ojediněle, docházet k odlomení vtokové vzpěry závěsného aparátu chlopně, a tím k vycestování disku se všemi následky akutně vzniklé regurgitace chlopenního ústí. Riziko výskytu této závažné a většinou smrtelné komplikace (pokud nedošlo k urgentní reoperaci) bylo udáváno na 2 3 promile na rok života s implantovanou chlopní a týkalo se konvexo- -konkávních chlopní vyrobených v letech 1981 a 1982. Od té doby u všech chlopní již vzpěry nejsou s prstencem spojeny svárem, ale jsou vysoustruhovány z jednoho kusu kovu, eventuálně slitin kovu nebo z pyrolitkarbonu. Na principu vyklápějícího se disku bylo vyráběno větší množství chlopní, které se od sebe lišily způsobem
Obr. 24 Disková chlopeň Björk-Shiley: a) standardní typ s plochým diskem, b) konvexo-konkávní typ, c) monostrut
Přehled náhrad srdečních chlopní 58 uchycení disku a úhlem jeho vyklápění. Úhly vyklápění u diskových chlopní (monodisků) i u chlopní dvoulistých je nutné znát pro případnou diagnostiku jejich dysfunkcí. Disky jsou radioopacitní, a tak při skiaskopii lze vidět normální rozsah vyklápění, omezení úhlu vyklápění nebo i úplné zablokování pohybů disků, a tím potvrdit či vyloučit případnou chlopenní dysfunkci. K dříve u nás implantovaným vyklápějícím se monodiskům patřila například chlopeň Lillehei-Kaster vyráběná od roku 1970 (pyrolitkarbonový disk se vyklápěl do 80, dosedal do 18 ) nebo chlopeň Omniscience vyráběná od roku 1978, která po úpravě v roce 1984 nese jméno Omnicarbon (obr. 25). Disk chlopně Omnicarbon se vyklápí do 80 a dosedá v rovině 12, takže výklopný pohyb má rozsah 68. Poslední typ chlopně Omnicarbon má již i prstenec z pyrolitkarbonu. Dále se hojně implantovaly i diskové chlopně firmy Sorin- -Biomedica, jejichž vývojové typy postupně nesly názvy Sorin-Monocast, pak Carbocast a poslední stále užívaný typ od roku 1989 má název Allcarbon-Sorin (obr. 26). Pyrolitkarbonový disk této chlopně se vyklápí do 60 a všechny kovové součásti i našívací prstenec jsou pokryty karbonovým filmem ke zlepšení biokompatibility. V malé míře se u nás i v zahraničí implantuje chlopeň Ultracor-Aortech (vyvinutá v roce 1985), jejíž disk se u aortální chlopně vyklápí do 73 a u mitrální do 68. Nejvíce implantovanou vyklápějící se diskovou chlopní u nás i ve světě je chlopeň Medtronic-Hall (původní
Obr. 25 Disková chlopeň Omnicarbon
Obr. 26 Disková chlopeň Allcarbon-Sorin
název Hall-Kaster), která je beze změn v klinickém použití od roku 1977 (obr. 27). Kostra chlopně je z titania a pyrolitkarbonový disk se u aortální chlopně vyklápí do 75 a u mitrální chlopně do 70. Chlopně dvoulisté (dvoukřídlé, bileaflet) Mechanické srdeční chlopně dvoulisté si od poloviny 80. let získávaly stále větší oblibu, a tak jsou dnes nejen u nás, ale i ve světě chlopněmi nejčastěji implantovanými. Dvoulistých srdečních chlopní je v současnosti k dispozici celá řada. Pracují na stejném nebo podobném principu, liší se mezi sebou úhlem vyklápění dvou poloměsíčitých disků, systémem jejich uchycení, materiálem a tvarem našívacího prstence a také hloubkou prominence listů v otevřené pozici. Nejznámější a nejčastěji implantovanou dvoulistou chlopní je chlopeň St. Jude Medical (obr. 28), která byla uvedena do klinické praxe již v roce 1977 (SJM Standard). Její dva pyrolitkarbonové poloměsíčité listy se vyklápějí až do 85, dosedají však do prstence v úhlu 30, takže vlastní výklopný pohyb poloměsíčitých disků je 55. Mechanizmus chlopně od uvedení na trh nebyl měněn, jen byly postupně vytvářeny modely, které lze po našití otáčet, a model SJM HP (hemodynamic plus od roku 1992). Poslední typ nese od roku 1998 název SJM Regent. Poslední dva typy prodělaly úpravu zmenšení především našívacího prstence, čímž se dosáhlo významného zvětšení efektivní plochy ústí oproti standardnímu Přehled náhrad srdečních chlopní 61
Obr. 27 Disková chlopeň Medtronic-Hall
Obr. 28 Dvoulistá chlopeň St. Jude Medical
Přehled náhrad srdečních chlopní 64 typu. To je velmi důležité pro zábranu vzniku patient prothesis mismatch při implantacích chlopní do úzkého aortálního anulu nemocným s velkou plochou povrchu těla. Původní standardní typ chlopně St. Jude 21 mm měl efektivní plochu ústí (EOA) pouze 1,51 cm 2, typ HP již 2,03 cm 2 a nejnovější model Regent dokonce 2,47 cm 2. Ale i malá chlopeň SJM Regent 19 mm má EOA 1,84 cm 2, tedy dostatečnou, aby nevznikl hemodynamicky významný patient prosthesis mismatch i u operovaného s povrchem těla 2 m 2. Podobně dobré efektivní plochy ústí má i u nás druhá nejčastěji používaná dvoulistá chlopeň Bicarbon Sorin (výroba od roku 1990). Její poloměsíčité disky mají konvexo-konkávní tvar a vyklápějí se do 80 a dosedají v úhlu 20 (obr. 29). Mají více typů našívacích prstenců s názvy Fitline, Slimline, Overline, z nichž Slimline je vhodný do úzkých anulů stejně jako Overline, který je uzpůsoben k čistě supraanulární implantaci. Mechanizmem totožnou chlopní s chlopní Sorin Bicarbon je chlopeň Edwards MIRA (od roku 1997); liší se jen materiálem našívacího prstence. Další známou dvoulistou chlopní je chlopeň Carbo- Medics, která je v klinickém použití od roku 1986. Reakcí na problém úzkého aortálního anulu bylo i u této chlopně v roce 1991 vytvoření typu CarboMedics R (reduced) s výrazně zmenšeným našívacím prstencem, a tím zvětšenou efektivní plochou ústí chlopně. V roce 1993 byla zavedena chlopeň CarboMedics Top Hat
Obr. 29 Dvoulistá chlopeň Sorin-Bicarbon: a) Slimline, b) Overline
Přehled náhrad srdečních chlopní vlastně první umělá srdeční chlopeň uzpůsobená k čistě supraanulární implantaci (supraanulárně není jen našívací prstenec, ale i kostra chlopně). V roce 1994 byla vytvořena univerzální chlopeň CarboMedics s názvem Orbis, která má našívací prstenec umožňující našít tutéž chlopeň do aortálního i mitrálního ústí. Poloměsíčité disky chlopní CarboMedics se otevírají do úhlu 78, dosedají v úhlu 25, vlastní výklopný pohyb je 53. Z dvoulistých chlopní je nutné ještě jmenovat další užívané chlopně. Chlopeň ATS Medical (od roku 1992), a to její standardní typ a typ AP (advanced performance), který byl vytvořen pro implantaci do úzkých anulů. Dále chlopeň OnX (od roku 1996) také s různými našívacími prstenci. Zajímavé u chlopně OnX je, že kruh pyrolitkarbonového prstence chlopně výrazně přesahuje našívací prstenec, a tím zamezuje případnému přerůstání tkání do ústí chlopně. Dvoulistá chlopeň Medtronic Advantage má od roku 2003 i modifikaci k supraanulární implantaci s názvem Medtronic Advantage Supra. Poslední dvoulistou chlopní uvedenou do klinické praxe je chlopeň CardiaMed. Biologické srdeční chlopně 66 Snaha snížit riziko závažných komplikací po implantacích mechanických srdečních chlopní (trombózy, embolizace, krvácivé komplikace způsobené antikoagulační
léčbou) vedla k vývoji biologických srdečních chlopní. Z nich se nejčastěji implantují xenografty ve formě bioprotéz, vzácně alografty (homografty) a autografty. Bioprotézy Z biologických chlopní jsou dnes nejčastěji implantovány xenografty, tj. chlopně připravené z biologických tkání jiného živočišného druhu. Xenografty jsou implantovány jako tzv. bio protézy. Jsou to chlopně, u kterých vlastní chlopeň tvoří xenograft, který je všit do opletené kostry. Kostra bioprotéz je ze stelitu, titanu nebo umělých hmot (obr. 30) a její mírná flexibilita je žádoucí. Tlumí totiž namáhání listů chlopně, což přispívá k delší trvanlivosti xenograftu. Kostra je opletena teflonem nebo polypropylenem a upravena tak, aby do ní mohla být všita vlastní chlopeň z biologického materiálu. Biologickou chlopeň v bioprotézách tvoří buď prasečí aortální chlopeň (obr. 31), nebo chlopeň zkonstruovaná z hovězího perikardu (obr. 32, 33). Bioprotézy jsou dnes vyráběny firemně a existuje jich velké množství. K nejznámějším bioprotézám, u kterých je xenograftem prasečí aortální chlopeň, patří například bioprotézy: SJM Epic (obr. 31), Carpentier-Edwards, Hancock, Shelhigh, Medtronic-Mosaic aj. Představiteli bioprotéz s chlopní vytvořenou z hovězího perikardu jsou například chlopně: Sorin-Soprano (obr. 32), Sorin-Peri carbon More, Edwards-Perimount Magna (obr. 33), Mitroflow Synergy, Aspire aj. Přehled náhrad srdečních chlopní 67
Obr. 30 Kostry bioprotéz
Obr. 31 Bioprotéza St. Jude Medical-Epic
Obr. 32 Bioprotéza Sorin-Soprano
Obr. 33 Bioprotéza Edwards-Perimount Magna
Přehled náhrad srdečních chlopní 72 Cílem nepřetržitého vývoje a intenzivního výzkumu je vytvoření bioprotézy s listy biologické chlopně, v nichž by ani po mnoha letech nedocházelo k rozvoji degenerativních změn. V tomto smyslu se jeví jako slibné zavedení tzv. detoxifikačních (antikalcifikačních, antidegenerativních, antimineralizačních) postupů při přípravě a uchovávání bioprotéz. Jednotlivé firmy tyto postupy ošetření bioprotéz k zábraně, eventuálně oddálení nástupu degenerativních změn nazývají např. AoA (Medtronic), BiLinx (St. Jude Medical), Xeno- LogicX, ThermaFix (Edwards), No-React (Shelhigh), T6 (Hancock). Ale až dlouhodobé výsledky operovaných po implantacích takto připravených bioprotéz mohou odpovědět na otázku, zda tyto moderní postupy opravdu přinesou slibovaný výrazně opožděný nástup vzniku a rozvoje degenerativních změn v listech bio protéz oproti těm, které byly klasicky připraveny a uchovávány v 0,5% glutaraldehydu. Do aortálních ústí lze implantovat i tzv. stentless bioprotézy, což jsou také xenografty, ale na rozdíl od klasických (stentovaných) bioprotéz nemají kostru ani našívací prstenec. Do stejného ústí operovaného lze pak implantovat větší stentless bioprotézu než bioprotézu stentovanou, a tím dosáhnout větší efektivní plochy aortálního ústí a následně nižšího gradientu na implantované stentless bioprotéze. K nejznámějším stentless bioprotézám patří například Toronto SPV (obr. 34), Toronto Root, Edwards-Prima (obr. 35),
Obr. 34 Stentless bioprotéza Toronto SPV (stentless porcine valve)
Toto je pouze náhled elektronické knihy. Zakoupení její plné verze je možné v elektronickém obchodě společnosti ereading.