UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE Fakulta tělesné výchovy a sportu KAZUISTIKA FYZIOTERAPEUTICKÉ PÉČE O PACIENTA PO FRAKTUŘE PROXIMÁLNÍ ČÁSTI HUMERU ŘEŠENÉ OSTEOSYNTÉZOU Bakalářská práce Vypracovala: Barbora Sejkorová Vedoucí práce: Mgr. Svatava Neuwirthová Praha 2012
Prohlašuji, že jsem tuto bakalářskou práci vypracovala samostatně, pouze za použití uvedené literatury a informačních zdrojů. Všechny použité materiály a literatura byly řádně citovány a práce nebyla využita k získání jiného nebo stejného titulu. V Praze dne...... Barbora Sejkorová
Evidenční list Souhlasím se zapůjčením své bakalářské práce ke studijním účelům. Žádám, aby uživatel svým podpisem stvrdil, že tuto bakalářskou práci použil ke studiu a prohlašuje, že ji uvede mezi použitými prameny. Jméno a příjmení: Fakulta / katedra: Datum vypůjčení: Podpis:
Poděkování Děkuji vedoucí práce Mgr. S. Neuwirthové za rady a připomínky, PhDr. E. Mahrovi PhD. za konzultace a vedení během odborné praxe a pacientce za její vstřícnou spolupráci. Velmi děkuji také všem, kteří mi byli při psaní práce věrnou oporou.
OBSAH Seznam použitých symbolů a zkratek...4 1 ÚVOD...6 2 TEORETICKÁ ČÁST...7 2.1 Pletenec ramenní...7 2.1.1 Pažní kost...8 2.1.2 Lopatka...8 2.1.3 Klíční kost...9 2.1.4 Humeroskapulární rytmus...9 2.2 Svaly v přímém spojení s pažní kostí a jejich funkce...10 2.3 Axillární jamka a manžeta zevních rotátorů...11 2.4 Pohyby paže v ramenním kloubu...12 2.4.1 Abdukce...12 2.4.2 Flexe...13 2.4.3 Rotace...13 2.4.4 Extenze...13 2.5 Anatomie dlouhých kostí...13 2.6 Mechanické vlastnosti humeru...14 2.7 Zlomeniny proximálního humeru...14 2.7.1 Klasifikace zlomenin proximálního humeru...15 2.7.2 Léčba zlomenin...17 2.8 Konzervativní léčba zlomenin...18 2.9 Funkčně - konzervativní léčba zlomenin...18 2.10 Operační léčba zlomenin osteosyntéza...19 2.10.1 Nitrodřeňové hřebování...19-1 -
2.10.2 Dlahová technika...20 2.10.3 Zevní fixátory...21 2.11 Kostní hojení...21 2.11.1 Primární kostní hojení...21 2.11.2 Sekundární kostní hojení...22 2.12 Fyzioterapeutická péče po fraktuře proximálního humeru...22 2.12.1 Důsledek fixace a dlouhodobé imobilizace...23 2.12.2 Poúrazový stav svalů pletence ramenního...23 2.12.3 Zahájení terapie...24 2.12.4 Otok...24 2.12.5 Bolest...24 2.12.6 Terapeutický postup při imobilizaci zevní fixací...25 2.12.7 Terapeutický postup po vnitřní osteosyntéze...25 2.12.8 Terapeutický postup u zhojené zlomeniny...26 2.12.9 Autoterapie...27 2.12.10 Využití konceptu proprioceptivní neuromuskulární facilitace...28 2.12.11 Návrh standardního postupu po zlomeninách proximálního humeru...28 2.12.12 Efektivita časné rehabilitace...30 2.13 M. deltoideus a role krátkých depresorů hlavice humeru...32 2.13.1 Terapie funkčních poruch ramene...32 2.14 Fyzikální terapie po osteosyntéze proximálního humeru...33 3 PRAKTICKÁ ČÁST...35 3.1 Metodika práce...35 3.2 Vstupní data...36 3.3 Anamnéza...36-2 -
3.4 Vstupní kineziologický rozbor...38 3.5 Cíl terapie...45 3.6 Terapeutický plán...46 3.7 Průběh terapie...47 3.8 Výstupní kineziologický rozbor...60 3.9 Zhodnocení efektu terapie...66 4 ZÁVĚR...69 5 SEZNAM LITERATURY...70 6 SEZNAM PŘÍLOH...73-3 -
Seznam použitých symbolů a zkratek o o C úhlový stupeň Celsiův stupeň (A) aktivně (P) pasivně ADL Activities of Daily Living AGR antigravitační relaxace bilat. bilaterálně CLPA Centrum léčby pohybového aparátu C-p krční páteř cm centimetr C/Th cerviko-thorakální; přechod mezi krční (C) a hrudní (Th) páteří dx. dexter f frekvence F frontální rovina HSSP hluboký stabilizační systém páteře HKK horní končetiny Hz Hertz J/cm 2 Joule na centimetr čtverečný kg kilogram L levý, vlevo LHK levá horní končetina m., mm. musculus, musculii MPa megapascal ms milisekunda n. nervus P pravý, vpravo PHK pravá horní končetina PHN Proximal Humeral Nail PIR postizometrická relaxace PMP pulsní magnetické pole - 4 -
PNF proprioceptivní neuromuskulární facilitace proc. processus QL quadratus lumborum R rotace S sagitální rovina SCM sternocleidomastoideus sin. sinister T transverzální rovina tab. tabulka TENS transkutánní elektroneurostimulace Th/L thorako-lumbální; přechod mezi hrudní (Th) a bederní (L) páteří Th-p hrudní páteř TMT techniky měkkých tkání TrP, TrPs Trigger Point, Trigger Points UZ ultrazvuk VR vnitřní rotace x krát ZR zevní rotace - 5 -
1 ÚVOD Tato práce se zabývá zlomeninami proximální části humeru, jejich ortopedickým řešením a následnou fyzioterapeutickou péčí. Zlomeniny v oblasti proximální části humeru se staví mezi poměrně frekventovaná zranění. Jsou velmi různorodé a stejně tak i jejich ortopedické řešení. Vývoj operačních technik a stabilizačních metod jde stále kupředu, což umožňuje všeobecný progres a aktivní přístup v pooperační terapii s pozitivním vlivem na pooperační bolesti a budoucí funkci končetiny. Pro stanovení vhodného rehabilitačního plánu je podstatné, jak ošetřující lékař vyhodnotí stav hojících se tkání, míru stability osteosyntézy a k jaké terapii pacienta doporučí. V terapii je kromě možných pooperačních či postfixačních komplikací neopomenutelným aspektem individualita pacienta jak po fyzické, tak především po psychické stránce. Aby rehabilitace probíhala nenásilně, rychle a efektivně, je velmi důležité přes schopnost empatie, využití odborných znalostí a praktických zkušeností nastolit takovou terapeutickou strategii, která koresponduje s momentálním zdravotním stavem a osobností každého pacienta. V rámci bakalářské praxe jsem měla možnost rehabilitovat pacientku se zlomeninou proximálního humeru řešenou vnitřní osteosyntézou. Doposud jsem se s touto diagnózou nesetkala a proto jsem si kladla otázku, kdy a jak mohu začít s aktivní terapií, abych nenarušila proces hojení a chirurgickou stabilizaci kosti. Jedním z cílů mé bakalářské práce je najít odpověď na tuto otázku pomocí dostupné literatury a prostřednictvím přímé zkušenosti z fyzioterapeutického procesu. Hlavním cílem práce je se teoreticky seznámit s problematikou fraktur proximálního humeru a na základě těchto poznatků a zkušeností nabytých v teoretické části a v průběhu studia si prakticky vyzkoušet některé terapeutické postupy při výše zmíněné diagnóze. - 6 -
2 TEORETICKÁ ČÁST 2.1 Pletenec ramenní Pletenec ramenní je tvořen čtyřmi klouby: sternoklavikulárním (mezi hrudní a klíční kostí), akromioklavikulárním (mezi lopatkou a klíční kostí), glenohumerálním (mezi lopatkou a paží) a tzv. kloubem thorakoskapulárním (mezi hrudníkem a lopatkou) (Gross 2005). Mezi lopatkou a hrudníkem nejde o kloubní spojení jako takové, ale o funkční spoj, ve kterém pohybovou a stabilizační funkci plní svaly pletence. Stavba pletence musí zajistit velkou mobilitu a zároveň maximální stabilitu. Primární pohyblivost je zajištěna především v kulovitém sternoklavikulárním kloubu. Sekundárně záleží na tvarových vlastnostech a pohybových možnostech kloubu ramenního (Dylevský a kol. 2000). Pletenec ramenní usnadňuje pohyb a zaujetí polohy ruky v prostoru, což je umožněno vzájemně se doplňujícími pohyby lopatky po hrudníku a pohyby v glenohumerálním kloubu (tzv. humeroskapulární rytmus) (Gross 2005). Základním předpokladem pro cílenou funkci končetin je kvalitní trupová stabilizace (Kolář et al. 2009). Fyziologické zpevnění trupu jako celku totiž umožňuje kvalitní aktivní stabilizaci lopatky, bezpodmínečně nutnou pro pohyb paže a stabilitu v ramenním kloubu (Dylevský a kol. 2000; Janda 1982). Pohyb paže mění polohu glenoidální jamky, tj. lopatky v jejím vztahu k hrudní stěně, a klíční kost slouží jako vzpěra, jež tyto polohy vymezuje. Rozsah vzájemné polohy klíční kosti, lopatky a tím i mobilita horní končetiny jsou určovány tuhostí akromioklavikulárního spojení. Ramenní kloub je nejstabilnější při abdukci paže mírně nad 90 o, kdy rotací lopatky dochází k horizontalizaci svalových vláken a jejich tah v této rovině představuje významný fixační moment při stabilizaci pletence ramenního (Dylevský a kol. 2000). Systém pletence čelí tahovému i tlakovému zatížení, které je v přiměřeném množství absorbováno. Drobné nárazy přenášené z klíční kosti na hrudní kost pohlcuje intraartikulární disk sternoklavikulárního kloubu a tento kloub tak plní funkci stabilizátoru v řetězci kostěných segmentů pletence horní končetiny. Větší tahová zátěž, přenášená klavikulou do sternoklavikulárního kloubu, reflexně aktivuje trapézový a - 7 -
malý prsní sval. Přenos tlakové zátěže (nárazu) obvykle směřuje do glenoidální jamky a přes lopatku je přenášen kostoklavikulárními vazy na první žebro. Tento pohybový přenos hraje významnou roli v mechanismech traumatizace jednotlivých složek pletence i skeletu horní části hrudníku (Dylevský a kol. 2000). 2.1.1 Pažní kost Pažní kost (humerus) je typickou dlouhou kostí. Proximální konec pažní kosti (hlavice) má téměř kulovitou plochu. Anatomickým krčkem je hlavice oddělena od velkého a malého hrbolku (tuberculii majus et minus), na které se upínají svaly jdoucí z lopatky. Hrbolky pokračují kostěnými hranami (cristae tuberculi majoris et minoris), na které se též upíná několik svalů ramenního kloubu. Mezi hrbolky je žlábek, kterým jde šlacha dlouhé hlavy m. biceps brachii. Humerus se pod hlavicí zužuje v chirurgický krček oddělující hlavici od těla kosti (diafýzy). Po zadní straně diafýzy vede žlábek pro n. radialis. Distální konec humeru se rozšiřuje v kloubní výběžek se dvěma plochami pro spojení s loketní a vřetenní kostí. Zevní a vnitřní okraj distálního konce humeru tvoří laterální a mediální epikondyl. Za vnitřním epikondylem je žábek pro n. ulnaris. Na velký, laterálně umístěný hrbolek se upíná m. infraspinatus, m. supraspinatus a m. teres minor. Na hranu pokračujícího velkého hrbolku inzeruje m. pectoralis major. Malý hrbolek na ventrální ploše paže je místem úponu m. subscapularis a na jeho pokračující hraně se upíná m. latissimus dorsi a m. teres major. Distálně od hrany malého hrbolku až do poloviny diafýzy se upíná m. coracobrachialis. V polovině diafýzy zevně se upíná m. deltoideus (Dylevský a kol. 2000). 2.1.2 Lopatka Lopatka (scapula) slouží především jako plocha pro úpon svalů pohybujících pletencem horní končetiny. Výchozí polohou lopatky je postavení horního úhlu v úrovni druhého žebra, dolního úhlu ve výši žebra sedmého. Pohybové možnosti lopatky jsou dány jejím svalovým závěsem a pohyblivostí akromioklavikulárního a sternoklavikulárního kloubu. Klíční kost se s lopatkou pohybuje jako funkční celek. Připojení lopatky k hrudní stěně a subakromiální spojení zvyšují pohyblivost horní končetiny, avšak tím předurčují přetížení celého závěsu se značnými nároky na svalový korzet pletence (Dylevský a kol. 2000). - 8 -
Svaly kolem lopatky tvoří funkční partnerské dvojice (Véle 2006): mm. rhomboidei m. serratus anterior (rotace lopatky) m. levator scapulae dolní část m. trapezius (elevace a deprese lopatky) m. pectoralis minor horní část m. trapezius (předklon, záklon lopatky) m. serratus anterior (horní a střední část) střední část m. trapezius (abdukce a addukce lopatky). Spolu s ostatními svaly fixují tyto partnerské dvojice lopatku a tím polohu jamky ramenního kloubu, která tvoří opornou bázi hlavice humeru (Véle 2006). Zaručují tak nastavení a udržení správné polohy glenoidální jamky pro daný pohyb paže. Mají tedy zásadní význam pro pohyb paže v oblasti jejího kořene (Véle 1997). Prostřednictvím řídkého vaziva mezi lopatkou a svaly se lopatka pohybuje klouzavým pohybem po fasciích svalů hrudníku a povrchu žeber. Témeř při všech lézích okolních tkání ramenního kloubu, vlivem hypokineze při antalgickém držení horní končetiny, lopatka více přilne k hrudní stěně a dochází tak k omezení jejího klouzavého pohybu. Proto je u každé afekce ramenního kloubu nutné zmobilizovat lopatku buď ve smyslu rotace, nebo abdukce (Rychlíková 2002). 2.1.3 Klíční kost Klíční kost (clavicula) vymezuje vzdálenost hrudní kosti a volné horní končetiny. Tím zvětšuje rozsah pohybu končetiny a zároveň přenáší tlaky a nárazy na hrudní kost. Při vzpažení rotuje klíční kost dozadu, při zapažení dopředu. Clavicula je spojena s lopatkou a hrudní kostí a při pohybu dochází k malým pohybům i v obou těchto spojeních (Dylevský a kol. 2000). 2.1.4 Humeroskapulární rytmus Humeroskapulární rytmus je integrovaný pohyb všech součástí pletence ramenního nezbytný k dosažení plné elevace paže (flexe nebo abdukce). Na začátku pohybu v glenohumerálním kloubu je pohyb lopatky téměř nulový. Asi od 30 o do 170 o se zapojuje i lopatka, a to tak, že na každých 10 o pohybu v glenohumerálním kloubu připadá 5 o rotace lopatky (Gross a kol. 2005; Kolář et al. 2009). Při poruchách funkce ramenního pletence se rytmus mění ve smyslu rychlejší rotace lopatky v poměru k rozsahu pohybu paže (Kolář et al. 2009). Dále se do 90 o abdukce paže, pohybem ve sternoklavikulárním kloubu, o 40 o elevuje klíční kost. Nad 90 o elevace paže se musí - 9 -
klíční kost na jejím akromiálním konci asi o 50 o zrotovat dozadu, aby mohlo být dále dosaženo plné rotace lopatky a tím plné elevace paže. Za normálních okolností je pohyb všech kloubů ramenního pletence synchronizovaný. Poruchy v ramenním kloubu se dále řetězí a působí dysfunkci celé horní končetiny (Gross a kol. 2005). 2.2 Svaly v přímém spojení s pažní kostí a jejich funkce V této kapitole jsou popsány svaly, které se upínají na pažní kost. Úrazem a případnou operací pažní kosti mohou být tyto svaly pohmožděny a poškozeny. Mohou být bolestivě iritovány a reflexně se jimi může úraz přenášet dále od místa poranění a ovlivňovat tak funkci i vzdálenějších struktur. Těmito svaly, které se přímo pojí s pažní kostí, jsou: M. supraspinatus spojuje lopatku s pažní kostí. Abdukuje paži do 90 o, podporuje horizontální zapažení, fixuje a prostorově stabilizuje hlavici pažní kosti v kloubní jamce. Zajišťuje tím rozhodující stabilitu ramenního kloubu (Véle 1997; Dylevský a kol. 2000). M. deltoideus spojuje klíční kost a lopatku s humerem. Má tři funkčně odlišné části: přední hlavně pro flekční pohyb, s účinkem při horizontální addukci paže, střední pro abdukci a horizontální extenzi a zadní pro horizontální extenzi, extenzi a zevní rotaci paže (Véle 1997). Přidržuje hlavici pažní kosti v kloubní jamce svým napětím a tím podporuje stabilitu ramenního kloubu. Vytváří plný oblý tvar ramene. Jeho atrofie může být způsobena poraněním n. axillaris při zlomenině paže v collum chirurgicum, dislokací paže či útlakem podpažních berlí (Dylevský a kol. 2000; Gross a kol. 2005; Véle 1997). Při jeho paréze vázne abdukce paže nad horizontálu, neboť do 90 o abdukuje paži m. supraspinatus (Dylevský a kol. 2000; Véle 1997). Véle (1997) dále popisuje: M. infraspinatus a m. teres minor spojují lopatku s humerem, zevně rotují paži a horizontálně zapažují. M. teres major pojí lopatku s humerem. Provádí extenzi (i horizontální), addukci a vnitřní rotaci. M. latissimus dorsi spojuje spodní hrudní páteř, bederní páteř, pánev a lopatku s humerem. Extenduje (i horizontálně), addukuje a pomáhá vnitřně rotovat paži. - 10 -
M. pectoralis major spojuje klíční kost, hrudní kost a dolní část hrudníku s humerem. Klavikulární část působí flexi ventrální a horizontální a pomáhá addukovat a vnitřně rotovat paži. Sternální a abdominální část provádí extenzi, addukci, horizontální flexi a podporuje vnitřní rotaci paže. Při jeho zkrácení bývá úpon na humeru citlivý. M. subscapularis spojuje lopatku s humerem, vnitřně rotuje paži a pomáhá při její flexi (i horizontální), abdukci a addukci. M. coracobrachialis spojuje lopatku s humerem, působí horizontální flexi, podporuje flexi, addukci a rotace paže (Véle 1997). V oblasti ramene jako svaly pomocné a fixační fungují svaly patřící do skupiny kolem lokte - m. biceps brachii a dlouhá hlava m. triceps brachii (Čihák 2001; Dylevský a kol. 2000) M. biceps brachii jeho dlouhá hlava upínající se nad kloubní jamku ramene, pomáhá abdukci a krátká hlava jdoucí od procesus coracoideus, addukci a flexi paže (Dylevský a kol. 2000; Véle 1997) M. triceps brachii spojuje lopatku přes caput longum a paži přes caput mediale a laterale s ulnou. Extenduje paži v lokti a caput longum participuje na addukci a extenzi paže (Véle 1997). Další svaly kolem lokte pojící se s pažní kostí (Čihák 2001; Dylevský a kol. 2000; Véle 1997): M. brachialis spojuje distální část humeru s ulnou. Působí flexi paže v lokti. M. brachioradialis pojí humerus s radiem. Provádí flexi loketního kloubu, supinaci a pronaci předloktí. 2.3 Axillární jamka a manžeta zevních rotátorů M. latissimus dorsi, m. subscapularis a m. teres major vymezují zadní stěnu axillární jamky, mm. pectorales stěnu přední, mediální stěna je ohraničena prvními čtyřmi žebry pokrytými m. serratus anterior a laterální hranici tvoří proximální část humeru. Vrchol podpaží tvoří prostor mezi zevním okrajem prvního žebra, horním - 11 -
okrajem lopatky a zadní stranou klíčku. Vše je kryto axillární kůží a podkožím (Gross a kol. 2005). Tzv. rotátorovou manžetu tvoří m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres minor a m. subscapularis. Manžeta chrání a zpevňuje ramenní kloub a nastavuje polohu hlavice humeru v glenoidální jamce. Participuje tím na centraci kloubu a podílí se i na vzpřímeném držení těla (Véle 2006). 2.4 Pohyby paže v ramenním kloubu Základní pohyby paže v ramenním kloubu důležité při hodnocení pohybového omezení v tomto kloubu jsou abdukce, flexe a rotace paže (Véle 1997). Dalším pohybem v ramenním kloubu je extenze paže (Janda 2004). Tyto pohyby se však v praktickém životě téměř nevyskytují, protože běžné pohyby mají vždy diagonální charakter doprovázený rotační složkou (Véle 2006). Při ADL používáme zpravidla kombinaci všech pohybů najednou a pro optimální provedení pohybu a nastavení výchozí pozice ramenního pletence je rozhodující pozice trupu a pletence pánevního (Kolář et al. 2009). 2.4.1 Abdukce Abdukce paže, dle Véleho (1997), probíhá ve čtyřech fázích: 0 45 o pracuje spíše m. supraspinatus a m. deltoideus tlačí hlavici kloubu do jamky, 45 90 o převládá činnost m. deltoideus, 90 150 o se účastní svaly ramenního pletence (m. trapezius a m. serratus anterior), 150 180 o se zapojují trupové svaly, což je spojeno s úklonem a zvýšenou bederní lordózou. Abdukce nad 90 o je automaticky spojena s vnější rotací paže tak, aby při pohybu velký hrbolek nepůsobil útlak korakoakromiálního prostoru. Na stupni abdukce v ramenním kloubu závisí rozsah rotačních pohybů probíhajících kolem podélné osy humeru. S paží u těla a flektovaným loktem je rozsah rotací asi 60 o. V 90 o abdukci je rozsah vnější rotace 90 o a vnitřní rotace 70 o (Kolář et al. 2009). - 12 -
2.4.2 Flexe Flexe paže, dle Véleho (1997), probíhá taktéž čtyř-fázově: 0 60 o pracuje přední část m. deltoideus, m. coracobrachialis a m. pectoralis major (klavikulární část). Jejich činnost brzdí m. teres major et minor a m. infraspinatus. 60 90 o probíhá přechodná fáze pro výměnu funkcí, kdy se postupně přidávají m. trapezius a m. serratus anterior. 90 120 o se zapojují a pracují m. trapezius a m. serratus anterior, brzdí je m. latissimus dorsi a kostosternální částí m. pectoralis major. 120 180 o spolupracují trupové svaly a dochází k bederní lordóze a úklonu. 2.4.3 Rotace Při rotačních pohybech paže se pohybuje i lopatka a proto při vnitřní rotaci působí i m. serratus anterior a m. pectoralis minor. Při rotaci vnější pak mm. rhomboidei a m. trapezius. Při poruchách v ramenním kloubu je nejprve omezena zevní rotace paže zkrácením vnitřních rotátorů (Véle 1997). 2.4.4 Extenze Extenzi provádí převážně velmi silný m. latissimus dorsi. Podružnější úlohu mají m. teres major a zadní část m. deltoideus. Rozsah pohybu je omezen napětím flexorů ramenního kloubu a dotykem velkého pažního hrbolku, korakoakromiálního vazu a akromionu. Kontraktura extenzorů nedovoluje v plném rozsahu vzpažení a zevní rotaci v kloubu ramenním (Janda 2004). 2.5 Anatomie dlouhých kostí Mezi dlouhé kosti patří především kosti končetin a žebra. Střední úsek kosti (diafýza) je dutý útvar pokrytý hutnou kostní tkání (kompaktou). Dutina diafýzy (cavitas medullaris) je vyplněna kostní dření. Konce dlouhých kostí tvoří epifýzy vyplněné kostní trámčinou (spongiózou) a jsou pokryty tenkou vrstvou kompaktní kosti (kortikalis). V období růstu je mezi epifýzou a diafýzou růstová chrupavka (fýza). Rozšířený prstenec diafýzy (metafýza) přiléhající k růstové chrupavce se v období růstu aktivně účastní remodelace kosti. Kompaktu dlouhých kostí povléká okostice (periost), která kost mechanicky chrání a je významným zdrojem jejího cévního zásobení. V její - 13 -
hluboké vrstvě probíhá kostitvorba uplatňující se v růstu kosti do šířky při remodelaci a při hojení defektu kompakty. Je zde bohatá senzitivní inervace a při zranění okostice intenzivně bolí. Kompakta tvořená trubicemi (osteony) je u většiny dlouhých kostí nejtlustší uprostřed diafýzy, kde nejlépe odolává ohnutí kosti. Je to dáno odlišnou distribucí kostního minerálu. Méně tvrdá místa fungují jako tlumiče kinetické energie vůči kompaktě. Dřeňovou dutinu vystýlá vnitřní okostice (endost), která se podílí na tvorbě kostní tkáně a společně s červenou kostní dření i krve. Červená kostní dřeň je postupně nahrazována žlutou kostní dření s převládajícím obsahem tukových buněk. Spongiózu epifýz tvoří trámce, které se vzájemně kříží na základě různě směrovaného tahu a tlaku, vůči čemuž je tato struktura maximálně odolná. Prostory mezi trámci vyplňují buňky tuku, kostní dřeně, cévy, nervy a mezibuněčná tekutina. Spongióza funguje jako hydraulický systém kosti pohlcující nárazy, stimulující růst, remodelaci a obnovu kosti (Dylevský a kol. 2000). 2.6 Mechanické vlastnosti humeru Ve směru své dlouhé osy unese kost pažní asi 600-760 kg. Pevnost kosti v lomu je asi poloviční. Při torzním namáhání je pevnost kosti nejmenší. Kost je v těle vystavena nejen mechanickému zatížení, ale i klidovému napětí svalstva a tahu pracujících svalů. Za živa se kost snadno láme i při malém, rychlém nárazu. Při dynamickém zatížení kostní kompakty hraje roli rychlost pohybu, s jejíž druhou mocninou stoupá zatížení kosti při nárazu působícím zlomeninu (Čihák 2001; Dylevský a kol. 2000). Ke zlomenině dochází zpravidla tehdy, přesáhne-li hodnota jednorázového zatížení mez pevnosti kosti. V průběhu hojení zlomené kosti narůstá pevnost kosti v oblasti lomu velmi pomalu (Čech 1982). 2.7 Zlomeniny proximálního humeru Zlomenina je definována jako porucha kontinuity kosti (Pokorný a kol. 2002, str. 39). Dle způsobu vzniku rozlišujeme zlomeniny na úrazové (vznikající nejčastěji nepřímým násilím při pádech na nataženou horní končetinu nebo méně často přímým nárazem na rameno), únavové (při opakovaném přetěžování) a patologické (vznikající - 14 -
při kostních onemocněních) (Bastlová a kol. 2004; Pokorný a kol. 2002). Humerus se nejčastěji láme v chirurgickém krčku těsně pod hrboly nebo mezi hrboly s odlomením velkého hrbolu. V anatomickém krčku se láme zřídka, spíše při závažnějších úrazech (Bastlová a kol. 2004). 2.7.1. Klasifikace zlomenin proximálního humeru Podle AO klasifikace se zlomeniny proximálního humeru řadí do tří základních skupin (Pokorný a kol. 2002): 11 A extraartikulární unifokální (zlomeniny dvouúlomkové) 11 B extraartikulární bifokální (zlomeniny tříúlomkové) 11 C intraartikulární (víceúlomkové) Na proximálním humeru se rozlišují 4 úlomkové zóny: A=hlavice humeru, B=velký hrbol, C=malý hrbol, D=diafýza. Neer vycházející z Codmana ve své klasifikaci dělí zlomeniny proximálního humeru do 4 skupin (Neer 1970): Typ I malá dislokace, kdy na počtu úlomků nezáleží (obr. 1a, b) Typ II - dvouúlomkové dislokované zlomeniny (obr. 2a, b, c, d) - zlomenina v chirurgickém krčku s posunem (obr. 2a) - zlomenina v anatomickém krčku s posunem (riziko nekrózy hlavice) (obr. 2b) - zlomenina velkého hrbolu s posunem (úpon manžety rotátorů) (obr. 2c) - zlomenina malého hrbolu s posunem (úpon m. subscapularis) (obr. 2d) Typ III - tříúlomkové zlomeniny dislokované. Nezaklíněná zlomenina hlavice humeru s úhlovým a rotačním posunem. Výrazná dislokace diafýzy a odlomení jednoho z hrbolů (obr. 3a, b) Typ IV čtyřúlomkové (především luxační) zlomeniny s výraznou dislokací. Rozlomení hlavice s oběma hrboly a dislokací diafýzy (obr. 4a, b) Neer (1970) nevychází ze závažnosti zlomeniny či mechanismu zranění, ale zohledňuje, zda-li a jaká je přítomna dislokace jedné nebo více ze čtyř hlavních částí. Rozhodujícím kritériem této klasifikace je dislokace úlomků větší než 1 cm a vychýlení více jak 45 o. Všechny minimálně dislokované zlomeniny (méně než 1 cm s úchylkou pod 45 o ), bez ohledu na počet úlomků, jež se analogicky snadno léčí a mají dobrou - 15 -
prognózu, zařadil do jedné skupiny. Dislokované zlomeniny (více jak 1 cm, s úchylkou nad 45 o ), vyžadující přesnější hodnocení z hlediska stavu úponů svalů k uvolněným částem, krevního oběhu postižené oblasti a vitalitu kloubního povrchu, rozdělil dále. Obr. 1 Zlomenina proximálního humeru Typ I dle Neera (Pokorný a kol. 2002, str. 148, obr. 18a) Obr. 2 Zlomenina proximálního humeru Typ II dle Neera (Pokorný a kol. 2002, str. 149, obr. 18b) - 16 -
Obr. 3 Zlomenina proximálního humeru Typ III dle Neera (Pokorný a kol. 2002, str. 150, obr. 18c) Obr. 4 Zlomenina proximálního humeru Typ IV dle Neera (Pokorný a kol. 2002, str. 150, obr. 18d) 2.7.2 Léčba zlomenin Zlomeniny se léčí buď konzervativně (pevnou zevní imobilizací s případnou nekrvavou repozicí), funkčně-konzervativně (bez pevné zevní imobilizace) nebo operativně (osteosyntézou) (Dungl a kol. 2005). - 17 -
2.8 Konzervativní léčba zlomenin Principem konzervativní léčby je repozice, retence a rehabilitace. Reponovaná zlomenina potřebuje nepřetržitý klid k vytvoření svalku, který musí být postupně zatěžován, aby mohlo docházet k jeho remineralizaci a remodelaci. Proto léčení nekončí sejmutím sádry, ale následnou rehabilitací v těsné spolupráci s ošetřujícím lékařem, který kontroluje dosažené výsledky a stav postižené oblasti (Pokorný a kol. 2002). Výhodou je absence operačních a pooperačních komplikací (např. infekt, reoperace), rychlejší návrat k plné funkci (v případě správně vedené léčby spojené s následnou rehabilitací) a kosmetický aspekt (nevznikají pooperační jizvy) (Pokorný a kol. 2002). Nevýhodou je dlouhodobá imobilizace okolních kloubů spojená s rizikem vzniku poúrazové artrózy, dyskomfortem pacienta, potřebou častých kontrol, vznikem otlaků, nervově-cévních komplikací ze sádrové fixace ap. Dochází k projevům tzv. zlomeninové nemoci (změny žilního a lymfatického oběhu, otoky, svalová atrofie, osteoporóza až Sudeckova kostní atrofie). Zlomeninové nemoci lze předcházet dobře vedenou rehabilitací. (Pokorný a kol. 2002). 2.9 Funkčně-konzervativní léčba zlomenin Funkčně-konzervativní (neoperační) léčba zlomenin, navržená americkým ortopedem A. Sarmientem, probíhá jako postupná aktivní mobilizace stabilní zaklíněné zlomeniny bez pevné imobilizační fixace. Tzv. Sarmientův obvaz umožňuje sousedním kloubům limitovaný pohyb, takže kostní úlomky nejsou plně fixovány. Svaly vyvíjí hydrodynamický tlak kolem místa zlomeniny, čímž by se měla urychlit tvorba svalku. Tato metoda se někdy užívá k doléčování zlomenin bérce či humeru. U zlomeniny proximálního humeru prvního typu dle Neera je na 10-14 dní přiložena Desaultova ortéza a poté je používán pouze šátkový závěs umožňující po 2-3 týdnech od úrazu brzkou postupnou šetrnou mobilizaci kyvadlovými pohyby ramene v předklonu (Pokorný a kol. 2002). - 18 -
2.10 Operační léčba zlomenin osteosyntéza Osteosyntézou rozumíme operační léčbu zlomenin, které vyžadují repozici a instrumentální stabilizaci. Její úlohou je správně fixovat kostní úlomky, dokud se nevytvoří pevný svalek (Dungl a kol. 2005). Podle dosažené stability se osteosyntéza dělí na stabilní a adaptační. Podle použité operační techniky osteosyntézu rozlišujeme na vnitřní (intra- a extra-medullární), zevní a kombinovanou (Pokorný a kol. 2002). Stabilní osteosyntéza (nitrodřeňovým hřebováním, dlahovou technikou či zevním fixatérem) umožňuje pacientovi časnou rehabilitaci, jejímž limitem je pouze hojení operační rány (Pokorný a kol., 2002). Zajišťuje však stabilitu pro funkční léčbu, nikoli pro zatěžování (Čech 1982). Adaptační osteosyntéza (pomocí šroubů, drátů, prutů ap., kdy není spojení úlomků kostí dosti pevné) neumožňuje brzkou mobilizaci, neb je v první pooperační fázi potřeba imobilizační klid na zhojení zlomeniny zevní fixací (sádrou, ortézou) (Pokorný a kol. 2002). 2.10.1 Nitrodřeňové hřebování Jedná se o stabilní osteosyntézu, kdy je pro stabilizaci zlomeniny využíván intramedulární prostor kosti. Metoda je tedy vhodná k fixaci dlouhých kostí, prakticky pro jakoukoli rourovitou kost. Zavedení implantátu do dutiny kosti umožňuje dobrou repozici (Dungl a kol. 2005). Volí se klasický přístup k velkému hrbolu přes rotátorovou manžetu (Nestrojil 2008). Z hlediska předvrtání rozlišujeme osteosyntézu hřeby na předvrtanou (absolutní stabilizace) a nepředvrtanou (stabilizace relativní) (Dungl a kol., 2005). Předvrtané hřebování - umožňuje lepší fixaci hřebu v dutině kosti díky většímu kontaktu silnějšího hřebu s vnitřkem kosti. K předvrtanému hřebování jsou indikovány maloenergetické zlomeniny bez větší deperiostace, poškození měkkých tkání s větším otokem (tedy hlavně zavřené zlomeniny). Výhodou této techniky je především velmi dobrá stabilita, kdy při správně provedené osteosyntéze můžeme pacientovi povolit velmi časnou zátěž (Dungl a kol. 2005). Zavřená repozice a nepředvrtaná technika - nezhoršuje cévní zásobení v místě zlomeniny a dostatečnou stabilizací je umožněno brzké vytvoření periostálního svalku. Malý (přípustný) pohyb mezi úlomky umožní rychlé vytvoření periostálního svalku - 19 -
s jistou dynamizací. Někdy se proto tato osteosyntéza označuje jako biologická. Nepředvrtané hřebování se užívá ve větší míře. K této metodě jsou indikovány zlomeniny s velkým pohmožděním měkkých tkání, velkou deperiostací, stavy po tromboembolické nemoci, embolizaci do plic a otevřené zlomeniny (Dungl a kol. 2005). Výhodou je rychlost, relativní jednoduchost operace, dobrá stabilita fragmentů, možnost užití i na oblast metadiafyzárního přechodu, malé riziko operačních a pooperačních komplikací, dobré repoziční možnosti a minimální traumatizace nemocného šetřením měkkých tkání při operaci. Umožňuje pohodlnou péči o měkké tkáně a případnou reoperaci (Dungl a kol. 2005). Nevýhodou je menší stabilita osteosyntézy s rizikem nezhojení, vzniku pakloubů, zalomení, ohnutí hřebu nebo zalomení jistících šroubů. Avšak při správném provedení, vhodném doléčení a zatěžování dává tato technika dobré výsledky (Dungl a kol. 2005). Na horní končetině může být problémem správné zajištění šrouby proti zatížení rotačními pohyby. Je nutné spolehlivé zajištění dvěma šrouby přes obě kortikalis. Hřeb, který má vysokou mechanickou pevnost, je vhodné vyjmout (nejdříve však za 1,5-2 roky) neboť časem dochází k odvápňování kosti a spongializaci. (Dungl a kol. 2005). 2.10.2 Dlahová technika Dle charakteru fixace se rozlišuje dlaha neutralizační, kompresní, podpůrná či tahová. Podle charakteru nebo typu konstrukce se dlahy dělí na úhlově stabilní, či nestabilní (Dungl a kol. 2005). Osteosyntéza úhlově stabilní dlahou pro proximální humerus - je indikována u vysokých zlomenin anatomického krčku humeru s impakcí hlavice, kdy je fragment hlavice relativně malý, zavřená repozice není možná a hrboly pažní kosti jsou příliš dislokovány. Úhlově stabilní dlahy brání mikropohybům a uvolnění šroubů zamčením těchto šroubů ve dlaze. To zaručuje lepší stabilitu a zejména u osteoporotických kostí umožňuje časnou rehabilitaci. Úhlově stabilní dlahy jsou řazeny mezi tzv. vnitřní fixatéry, neb nedochází k porušení periostální výživy kosti ani nutritivních kortikálních cév. Pro osteosyntézu zlomenin proximálního humeru se používají speciální dlahy, jejichž tvar a rozložení otvorů pro jednotlivé šrouby sleduje anatomické poměry - 20 -
proximálního humeru a přídatné otvory v dlaze umožňují reinzerci úponů svalů rotátorové manžety (Nestrojil 2008). Dlahy se vyjímají za 1 1,5 roku po osteosyntéze a v případě zhojení zlomeniny i dříve především z důvodu možné pomalé kostní přestavby v oblasti přiložené dlahy. Přítomnost dlahy mění modul pružnosti dlouhé kosti, což může u aktivního pacienta způsobit další zlomeninu v okolí implantátu. U starších pacientů, z hlediska prevence dalšího operačního rizika, se kovy nevyjímají vůbec (Dungl a kol. 2005). Všechny úhlově stabilní implantáty (dlahy i nitrodřeňové zajištěné hřeby) zaručují dobrou stabilitu osteosyntézy a umožňují funkční doléčení a časnou řízenou rehabilitaci (Nestrojil 2008). 2.10.3 Zevní fixátory Metoda, která umožňuje stabilizaci úlomků vnější konstrukcí se zavedením minimálního množství cizorodého materiálu do tkání. Nedochází zde k operační deperiostaci, nebo poškození měkkých tkání. Většinou umožní zafixovat tříštivé typy zlomenin natolik pevně, že může být povolena i plná zátěž a časná funkční léčba s rehabilitací okolních kloubů (Dungl a kol. 2005). 2.11 Kostní hojení Aby se kost dobře hojila, musí být zajištěna dostatečně stabilní fixace a dostatečné cévní zásobení. Při zachování těchto dvou principů probíhá kostní hojení, v závislosti na míře stability fixace fragmentů, primárně či sekundárně (Koudela a kol. 2004). 2.11.1 Primární kostní hojení Probíhá za podmínek absolutní stability fixace kompresní osteosyntézou (tahový šroub, kompresní dlaha), kdy na sebe fragmenty, fixované pod tlakem, těsně naléhají (Koudela a kol. 2004). Hojení trvá zhruba 3 měsíce a kompletní přestavba kosti v místě poranění proběhne do jednoho roku od úrazu (Kolář et al. 2009). Tento typ hojení se nedá sledovat na rentgenu, protože se zde nevytváří postupně osifikující kostní svalek. Zhojení je tzv. negativně zkonstatováno, není-li na rentgenových snímcích nález svědčící pro nezhojení (pakloub, uvolněný osteosyntetický materiál, svalek z neklidu, infekce, širší lomná linie, nekróza fragmentů ap.) (Koudela a kol. 2004). - 21 -
2.11.2 Sekundární kostní hojení Koudela a kol. (2004) označuje sekundární hojení též jako hojení přirozené. Probíhá za stability relativní, typické pro ostatní typy osteosyntéz (nitrodřeňové hřebování, K drát, zevní fixatér) a pro konzervativní léčbu sádrovou fixací. Průběh sekundárního hojení lze sledovat na rentgenových snímcích. Dle Koláře et al. (2009) je sekundární hojení častější a pevnější. Vytváří se zde tzv. kostní svalek a fáze tohoto typu hojení dle Koudely a kol. (2004) jsou: 1. Vznik hematomu (porušením cév), do kterého prorůstají cévy z okolních tkání (v prvých dnech převážně z periostu, 3. - 4. den z endostu) a jehož určitá míra je pro hojení nezbytná. 2. Změna hematomu na vazivo, které omezuje vzájemný pohyb fragmentů. Doba trvání cca 7-10 dní. 3. Vznik primitivního chrupavčitého svalku, kdy ke konci jsou k sobě fragmenty fixovány tzv. měkkým svalkem. Doba trvání cca 3 týdny. 4. Přeměna chrupavčitého svalku na primitivní kostní svalek, kdy je zlomenina pevně fixována, trvá při nerušeném průběhu v průměru 8 12 týdnů, jinak 3 4 měsíce. 5. Remodelace kostního svalku a orientace haverských systémů vlivem zatížení trvá měsíce až roky. 2.12 Fyzioterapeutická péče po fraktuře proximálního humeru Podle celé řady autorů (Bastlová a kol. 2004; Hodgson a kol. 2003, Hodgson 2006; Kolář et al. 2009; Kříž 1986; Neer 1970; Nestrojil 2008; Pokorný a kol. 2002; Rosén 2010) by měla být řízená rehabilitace zahájena co nejdříve po operaci. Co nejdříve je také nutno zahájit celková tělesná cvičení pro udržení celkové kondice a zlepšení psychického stavu. I s určitým rizikem je lepší volit léčebné postupy bez imobilizace či s ochranou imobilizací na noc a při celkovém cvičení (Kříž 1986). Intenzita a typ rehabilitační zátěže musí respektovat 3-týdenní hojení měkkých tkání a hojivý proces v kosti, který u sekundárního hojení trvá zhruba 6 týdnů, u primárního cca 3 měsíce. Při posuzování hojení zlomeniny je však nutno se řídit RTG - 22 -
nálezem při kontrole, jež probíhá 6 týdnů a 3 12 měsíců po repozici a stabilizaci zlomeniny (Kolář et al. 2009). Nejčastějším problémem po frakturách proximálního humeru v následné terapeutické péči je snížená pohyblivost a bolest. Je nutné pacienta před operací informovat o zdlouhavém průběhu pooperační rehabilitace a podpořit ho v době i několikaměsíční rekonvalescence (Rosén 2010). Na optimálním výsledku rehabilitace po zlomeninách proximálního humeru se podílí jak kvalita traumatologického ošetření, dosavadní úspěšná terapie a celková kvalita axiální motoriky, tak především motivovanost a emoční získání si pacienta (Bastlová a kol. 2004). 2.12.1 Důsledek fixace a dlouhodobé imobilizace Zvláště na horní končetině je prevencí omezení pohybu co nejkratší imobilizace (Kříž 1986). Fixace je významným zevním stresorem, který spolu s ostatními vlivy může vést až k částečné, avšak nevratné degradaci mezenchymálních tkání ramene a k retrakčním změnám vazivových struktur se ztrátou kontraktilních elementů kosterního svalstva (Bastlová a kol. 2004). Je zhoršená mobilita fascií v oblasti pletence ramenního, hrudníku a posunlivost kůže a podkoží. Jizvy můžou též omezovat posunlivost tkání a ovlivňovat jejich funkci. V důsledku dlouhodobé poúrazové nebo pooperační imobilizace a inaktivity je tak omezen rozsah pohybu celého pletence (Kolář et al. 2009). Dlouhodobější fixace ramene v addukčním postavení není vhodná, protože dochází k adhezi pouzdra ramenního kloubu (zejména v oblasti axillárního recesu) a následkem je často trvalé omezení pohybu paže (Pokorný a kol. 2002). 2.12.2 Poúrazový stav svalů pletence ramenního a obnova jejich funkce V počátečním období je nutné uvolnit reflexní spasmus dlouhé hlavy m. biceps brachii, m. subscapularis a m. latissimus dorsii, který bývá po úrazech paže častým jevem. Velmi často totiž dochází k poškození úponových struktur těchto svalů. U pacientů s addukční ortézou, s protrakcí lopatky, extenzí a addukcí paže je m. triceps brachii ve funkčním zkrácení a útlumu. Tendence k jeho hypotonu a hypoaktivitě je patrná po odeznění posttraumatického otoku. Sval je neschopný spolupracovat s ostatními posturálními extenzory (m. deltoideus, supraspinatus, infraspinatus, mm. rhomboideii a ventrálně uložený m. serratus anterior). Nastupuje hypertonus m. subscapularis, mm. pectorales a jejich postupné zkrácení (Bastlová a kol. 2004). - 23 -
Na začátku, kdy je nutné uvolnit reflexní spasmus zmíněných svalů, někdy postačí pouze opakovat pacientovi, aby nenechával viset horní končetinu u těla. Vhodné jsou i sportovní ortézy nebo tejping stabilizující glenohumerální kloub. Naproti tomu je nutno facilitovat hypotonický a hypoaktivní m. triceps brachii. Nutno také dbát na cílený strečink posturálně významných svalů ovlivňujících motoriku lopatkového pletence (m. latissimus dorsi, m. pectoralis major a minor, m. biceps brachii), jejichž zkrácení vždy destabilizuje lopatku a humerus pro zevně-rotační funkce (Bastlová a kol. 2004). 2.12.3 Zahájení terapie 3. 4. den od operace, po odstranění drénů, začíná individuální funkční léčba s ohledem na typ zlomeniny, způsob ošetření, věk a možnosti spolupráce nemocného (Čech 1982). U motoricky zdatných, motivovaných a plně spolupracujících pacientů s uspokojivě stabilizovanou zlomeninou je tedy možno začít již v 1. poúrazovém týdnu. U konzervativně řešených zlomenin nejpozději do 3. týdne. Nejčastěji během 4. poúrazového týdne lze začít s aktivní rehabilitací u komplikovaných a operačně nesnadno stabilizovaných zlomenin (Bastlová a kol. 2004). Měli bychom zahájit léčbu již v průběhu hojení zlomeniny, kdy chceme terapeuticky utlumit bolest, redukovat otok a udržet rozsah pohybu v ostatních končetinových segmentech (Kolář et al. 2009). 2.12.4 Otok Otok, který v postižené oblasti po úrazu či operačním výkonu vzniká, omezuje pohyb a prokrvení v daném segmentu, reflexně inhibuje svaly, mění propriocepci, vnímání a může být též zdrojem bolesti (Kolář et al. 2009). Pokud je přítomen a není v případě poškození ramene a paže možná elevace končetiny, dodržujeme protiedémový režim tlakovou masáží. Tu si pacient může provádět sám zdravou rukou (Kříž 1986). Kromě manuální lymfodrenáže volíme TMT, podáváme antiflogistika (lokálně, celkově) a antiedematózní prostředky. Poté je třeba segment odlehčit a zajistit relativní klidový režim (Kolář et al. 2009). 2.12.5 Bolest V časné fázi rehabilitace je nutné zabránit bolestivým pohybům a jinému bolestivému zacházení. Neznamená to ale, že se pacient vyhne všem bolestivým procedurám (Kříž 1986). Zvětšování rozsahu pohybu může být mírně bolestivé, nesmí však vyvolávat obrannou reakci ve svalech (Kolář et al. 2009). Působí-li bolestí - 24 -
omezený pohyb kontrakturu, která se zvětšuje, je snahou bolest tlumit fyzikálními prostředky, reflexními metodami a použitím facilitačních a inhibičních technik, včetně jejich kombinací. Hlásaná zásada bezbolestné léčebné rehabilitace má za následek řadu trvalých invalidizujících následků. To ovšem nepoukazuje na bezohlednou bolestivou léčbu, ale pouze na nutnost bolest respektovat a brát ji jako důležitý signál k větší opatrnosti. Rozpoznat únosnou míru bolestivosti vzhledem k pružnosti a pevnosti tkání i k pocitům pacienta je uměním zkušených terapeutů (Kříž 1986, str. 273 ). Důležité je poučit pacienta, která bolest je varující (při natržené šlaše, nezhojené zlomenině apod.) a která nevyhnutelná (Kříž 1986). 2.12.6 Terapeutický postup při imobilizaci zevní fixací V případě imobilizované končetiny se svaly fixovaného segmentu cvičí izometricky a reflexně se uvolňují vzniklé ochranné posttraumatické svalové spazmy. Kontroluje se a udržuje hybnost všech nefixovaných kloubů (Kříž 1986). Během prvních tří týdnů, v době imobilizace končetiny, je doporučeno pasivní cvičení paže. V následujících třech týdnech lze začít cvičit aktivně s dopomocí (Rosén 2010). Abychom udrželi rozsah pohybu v nefixovaných segmentech, cvičíme v otevřených kinematických řetězcích, např. PNF (Kolář et al. 2009). Cvičením nepostižených částí ovlivňujeme prokrvení a udržujeme jejich dobrý funkční stav. Vždy je ale potřeba dbát, aby zvýšené prokrvení negativně nepůsobilo na postiženou oblast. Po odstranění zevní fixace (u pacientů bez zevní fixace od 3. dne) pracujeme na obnově hybnosti kloubů s omezenou pohyblivostí (zkrácením kloubního pouzdra ramene, svalů, šlach ap.) (Kříž 1986). 2.12.7 Terapeutický postup po vnitřní osteosyntéze Pacienta bez zevní fixace (s vnitřní osteosyntézou) je nutno poučit o prevenci poranění nalehnutím na operovanou končetinu ve spánku. Je třeba ukázat, jak je možno fixovat končetinu na noc (Kříž 1986). Po odstranění drénů se začíná nejprve pohyby na závěsu do abdukce a flexe, svěšováním končetiny a cvičením kyvadlových pohybů v ramenním kloubu a pohybu v kloubu loketním (Nestrojil 2008). Od 9. pooperačního dne se provádí velmi jemná masáž jizvy jejím posunováním proti spodině jako prevence srůstů (Kříž 1986). Šetrně reflexně (např. PNF) či analyticky uvolňujeme rozsah pohybu v postižených segmentech. Fyzioterapeutický postup zahrnuje techniky měkkých tkání - 25 -
pro reflexní uvolnění jednotlivých vrstev (kůže, podkoží, fascie a svalu) (Kolář et al. 2009). Během 2 3 týdnů po operaci, dle typu zlomeniny, by měly být omezeny rotační pohyby (Nestrojil 2008). Zvýšeným statickým zatěžováním horních končetin (např. stupňovanou oporou lokty do podložky v ose humeru) může být úspěšně urychlena mineralizace skeletu (Bastlová a kol. 2004; Kříž 1986). Při zachované aktivní hybnosti začínáme zvětšovat rozsah v kloubech pomalými aktivními pohyby do minimální bolesti. Prvním krokem je obnovit pasivní hybnost a až poté zvětšovat svalovou sílu. Teprve po dokonalém zhojení postižených oblastí zvětšujeme rozsah pohybu i sílu svalovou současně (Kříž 1986). Při omezeném rozsahu pohybu (omezené kloubní vůli, aktivním či pasivním pohybu) používáme TMT (PIR, strečink), koncept PNF, kdy jednou z možných technik je stabilizační a následně dynamický zvrat. Dále je dobrý trénink cílené dynamické posturální stabilizace. K uvolnění kloubního pouzdra a vazů využíváme TMT, trakci či šetrnou mobilizaci v neutrálním (centrovaném) kloubním postavení. Efektivní je cvičení v bazénu, či cvičení na přístrojích (motodlaha, motomed) (Kolář et al. 2009). Od 3. 4. týdne cvičíme aktivně abdukci a flexi s pasivním dotažením do maximálních možných poloh a pasivně i rotace. Ve všech pohybech je limitujícím faktorem bolest. Od 5. týdne po operaci cvičíme aktivně i rotace a posilujeme svaly pletence ramenního. Pro doléčení zlomenin proximálního humeru je preferováno funkční doléčení v ortéze (Nestrojil 2008). 2.12.8 Terapeutický postup u zhojené zlomeniny U již zhojené zlomeniny je povolena intenzivní rehabilitace s postupnou plnou zátěží končetiny. V terapii jsou indikovány TMT, mobilizace, reflexní terapie, možno přidat i cvičení se zátěží, např. s therabandem a cvičení v uzavřených kinematických řetězcích (UKŘ). Cílem terapie je uvolnit postfixačně omezený pohyb a upravit místní svalové dysbalance (Kolář et al. 2009). Nejdříve za devět týdnů od operace může začít aktivní elevace paže nad úroveň ramene. Nejlépe však až po radiologickém zhodnocení zhojení oblasti tuberculii majus et minus (Rosén 2010). Plná zátěž je v závislosti na typu zlomeniny a stability osteosyntézy povolena za 8 12 týdnů po operaci (Nestrojil 2008, Rosén 2010). - 26 -
2.12.9 Autoterapie Autoterapie je v případě pooperační péče o horní končetinu ještě významnější než jinde. Je třeba větší šetrnost a kratší, častější cvičení. Volbou je aktivní cvičení do bolesti. Důležité hlavně je, aby pacient již od začátku (i v době imobilizace) zapojoval postiženou horní končetinu (její volné části) v běžných denních činnostech a sebeobsluze (Kříž 1986). Rosén (2010), v programu, který je založen na fázích a stupních stanovených podle pacientovy schopnosti kontrolovat pohyb, podle jeho stávající síly a doporučeného rozsahu, ještě před vstupem do další fáze nebo úrovně cvičení pacienta vždy seznámí s cíli, kterých má být dosaženo v následující fázi. Jde zde nejen o zvýšení rozsahu pohybu, ale i o vzdělanost pacienta co se týče anatomie ramene, objasnění pojmů jako hojení tkáně, funkční pohyb, snížení bolesti, svalová kontrola ap. To vše proto, aby mohl pacient samostatně, zodpovědně, kvalitně a efektivně provádět autoterapii. 2.12.10 Využití konceptu proprioceptivní neuromuskulární facilitace Koncept PNF využívá facilitačních mechanismů, kterými jsou: protažení, maximální odpor, manuální kontakt, povely a trakce s kompresí. Maximální odpor, jakožto mocný facilitační mechanismus, působí vzrůstající aktivaci svalstva, která se šíří na ostatní svaly. Maximálním odporem při izometrické kontrakci je takový odpor z naší strany, který nepřeruší pacientovo držení. Při aktivním pohybu proti zevnímu odporu dochází nejen k facilitaci a aktivaci příslušného svalu, ale i okolních synergistů pohybového vzorce snížením prahu jejich dráždivosti (tzv. facilitace pohybu iradiací) (Holubářová, Pavlů 2007). Benešová a kol. (2011) se ve své pilotní studii zabývají problematikou možného terapeutického využití PNF u pacientů s Desaultovou fixací ramenního kloubu. Sledovali skupinu sedmi zdravých probandů se simulovanou Desaultovou fixací ramene v addukci, vnitřní rotaci a flektovaným loktem, vsedě. Pomocí povrchové EMG byla těmto probandům snímána eletrická aktivita několika stabilizátorů ramenního kloubu (m. trapezius, m. deltoideus (pars acromialis), m. infraspinatus a m. pectoralis major (pars sternocostalis)) levé fixované horní končetiny v průběhu provádění primárně tyto svaly aktivujících PNF vzorců na periferii imobilizované končetiny a ve střední poloze končetiny kontralaterální. V porovnání s literaturou stanovili 20% maximální volní - 27 -
kontrakce příslušného svalu za dostačující k udržení jeho funkční motorické aktivity v prevenci svalových atrofií imobilizované končetiny. Kromě m. trapezius (pars transversa), který se aktivoval více při provádění PNF vzorců na kontralaterální končetině, byla elektrická aktivita ostatních svalů (zejména m. deltoideus (pars acromialis) a m. infraspinatus) vyšší při provádění vzorců PNF na periferii fixované horní končetiny. Osvědčila se posilovací technika rytmickou stabilizací. Je-li však působením přes fixovanou končetinu vyvolána bolest, nutno přejít k facilitaci stabilizátorů ramene přes končetinu kontralaterální (Benešová a kol. 2011). Excitabilita motoneuronů je vyšší vsedě než vleže a proto poloha pacienta při provádění terapie hraje významnou roli společně se zručností terapeuta, kladeným odporem, nastavením segmentů ap. Pomocí iradiace se dá předejít snížení počtu funkčních motorických jednotek a tím atrofii svalů imobilizované končetiny (Benešová a kol. 2011, str. 15). V terapii s cílem zlepšit svalovou funkci imobilizované a bolestivé končetiny v časné pooperační fázi tak může být využití iradiační facilitace efektivní terapeutickou součástí (Benešová a kol. 2011). 2.12.11 Návrh standardního postupu po zlomeninách proximálního humeru Bastlová a kol. (2004) přispívá svým návrhem, který se jim ve fakultních podmínkách týmové spolupráce traumatologa a rehabilitačního specialisty plně osvědčil. Pro tuto studii bylo dlouhodobě sledováno 228 pacientů se zlomeninou proximálního humeru. Charakteristikou terapie je maximální snaha o obnovu excentrické funkce zevních rotátorů ramene od polohy vleže po vzpřímený stoj a schopnost svalů déle udržet elevovanou paži v různých antigravitačních pozicích, přičemž reedukace pomocí tzv. plyometrických cvičení je zřejmě klíčem k úspěšné rehabilitaci pacientů po úrazu proximálního humeru. Cílem rehabilitace je uspokojivá rychlost neuromuskulární stabilizace a centrace ramene při elevaci paže v horizontále ve vzpřímené pozici, ve vzpřímené pozici svalovou synergií udržet elevovanou a abdukovanou paži kolem 135 o se semiflektovaným a semisupinovaným loktem a dále dobrá dynamická stabilizace lopatky. Celý průběh rehabilitace je časově a teleokineziologicky rozdělen do čtyř fází: Subakutní fáze rehabilitace (již několik dní od úrazu u nekomplikovaných případů, u složitějších obvykle ve 2. týdnu). Její náplní je prevence reflexních a - 28 -
dystrofických změn vazivově svalových tkání pletence. Nepřímým kinezioterapeutickým přístupem (končetina je stále fixována) se provádí reflexní stimulace a lymfodrenáž na dostupných akrálních částech horní končetiny a pletence. Dle možností je pozornost zaměřena na pohyblivost lopatky na napřímeném hrudníku. Úspěšnost terapie v této fázi se testuje schopností aktivního napřímení hrudní páteře, aktivní lordotizací celé thorakolumbální části páteře a pohybové koordinace s dolními i horními končetinami (ve stoji, při nákroku, spojené s rotacemi napřímeného trupu ap.). Kritériem správného provedení je schopnost volně kontrolovat postavení postiženého ramene (aby nešlo do protrakce a elevace). Rehabilitace lopatky (obnova pohyblivosti ve skapulothorakálním spojení). Jde o obnovu trofiky subskapulárních burz, ligament, fascií a o synergii paraskapulárních svalů. Postupné odkládání fixační pomůcky (obvykle addukční ortézy) dovoluje cílenější manuální technikou ovlivnit posunlivost a protažitelnost měkkých tkání proximálně od místa zlomeniny. Jde především o úpony svalů na dolní a horní úhel lopatky. Účinné je se terapeuticky zaměřit i na úpony m. serratus anterior a m. latissimus dorsi na nejkaudálnějších žebrech a na manuální ošetření oblasti zadní axilly. Za stabilizace humeru se terapie dále zaměřuje na izolovanou hybnost lopatky především mediokaudálním směrem a na rotace lopatky po hrudníku. Od 2. 4. poúrazového týdne začíná pacient aktivně cvičit. Zpočátku spíše pasivně kývá celou končetinou při předkloněném trupu. Učí se koordinaci pohybu pletence s horní končetinou tím, že volně kontroluje pohyb paže se schopností zastavit v krajních pozicích (flexe i extenze). Pro funkční obnovu poúrazového ramene je nezbytná dynamická stabilizace lopatky. V rámci balančních aktivit lopatkového pletence se osvědčily modifikované oporné reakce o loket, předloktí či akrum. Rehabilitace ramene (obvykle během 3. poúrazového týdne). V tomto období je rehabilitace zaměřena na stabilizaci glenohumerálního kloubu. Začíná cvičení v uzavřených kinematických řetězcích, kdy nejdůležitější je přesná pozice končetiny vůči hrudníku v tzv. centrovaném postavení. Cílem této fáze terapie je maximální posturálně kontrolovaný rozsah elevace a zevní rotace paže, u čehož je předpokladem již dříve dosažená schopnost aktivní lordotizace hrudníku. Přechází se k tlaku do labilních ploch, kdy je nutná neustálá volní koncentrace pro udržení stabilní (centrované) pozice celé horní končetiny vůči podložce. Dynamický intermitentní tlak v ose diafýzy humeru se navíc uplatňuje při regeneraci skeletu. Nejdůležitější pro - 29 -