Masarykova univerzita Lékařská fakulta LÉČEBNĚ-REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP PO TRAUMATECH NA HORNÍCH KONČETINÁCH Bakalářská práce v oboru fyzioterapie Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Petra Horáčková Autor: Michaela Veselá obor fyzioterapie Brno 2015
Jméno a příjmení autora: Michaela Veselá Název bakalářské práce: Léčebně-rehabilitační plán a postup po traumatech na horních končetinách Title of bachelorʼs thesis: The therapeutic rehabilitation programme and process after upper extremities injuries Pracoviště: Katedra fyzioterapie a rehabilitace LF MU Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Petra Horáčková Rok obhajoby bakalářské práce: 2015 Souhrn: Bakalářská práce se zabývá léčebnou rehabilitací u pacientů po úrazu horní končetiny. Teoretická část pojednává o anatomii horní končetiny, problematice úrazů se zaměřením na jejich vznik, diagnostiku a léčbu, a ve speciální části o rehabilitaci těchto úrazů. Teoretické poznatky jsou poté v praktické části aplikovány na konkrétního pacienta. Summary: This bachelor thesis deals with therapeutic rehabilitation of patients after upper extremities injuries. The theoretical part describes anatomy of upper extremity, issue of injuries focused on their cause, diagnosing and therapy and in the special part it deals with rehabilitation of these harms. In the practical part there are the teoretical findings applied on concrete patient. Klíčová slova: horní končetina, úraz, traumatologie, rehabilitace Key words: upper extremity, injury, traumatology, rehabilitation Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Petry Horáčkové a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. V Brně dne
Ráda bych touto cestou poděkovala paní magistře Petře Horáčkové za odborné vedení při psaní této bakalářské práce a za všechny cenné rady, které mi poskytla. Také děkuji všem, kteří jakkoliv umožnili vznik této práce, zejména pak pacientovi M. K. za ochotu a trpělivost.
Obsah 1 Obecná část... 9 1.1 Anatomie horní končetiny... 9 1.1.1 Kostra horní končetiny... 9 1.1.1.1 Pletenec horní končetiny... 9 1.1.1.2 Volná končetina... 9 1.1.2 Spoje horní končetiny... 10 1.1.3 Svaly horní končetiny... 11 1.1.4 Fascie horní končetiny... 12 1.1.5 Nervy horní končetiny... 12 1.1.6 Cévy horní končetiny... 13 1.2 Kineziologie horní končetiny... 13 1.2.1 Oblast ramenního pletence... 13 1.2.2 Oblast paže a předloktí... 14 1.2.3 Oblast ruky a zápěstí... 15 1.3 Traumatologie horní končetiny... 17 1.3.1 Úvod do traumatologie... 17 1.3.2 Poranění dle poraněné tkáně... 17 1.3.2.1 Poranění kůže a podkoží... 17 1.3.2.2 Poranění svalů a šlach... 19 1.3.2.3 Poranění kostí... 19 1.3.2.4 Poranění kloubů... 20 1.3.2.5 Poranění cév... 21 1.3.2.6 Poranění periferních nervů... 21 1.3.2.7 Amputační a dilacerační poranění... 22 1.3.3 Poranění dle poraněné oblasti... 22 1.3.3.1 Poranění pletence horní končetiny... 22 1.3.3.2 Poranění v oblasti ramene a paže... 23 1.3.3.3 Poranění lokte a předloktí... 25 1.3.3.4 Poranění zápěstí a ruky... 26 1.3.4 Diagnostické postupy... 28 1.3.4.1 Anamnéza... 28 1.3.4.2 Fyzikální vyšetření... 29 1.3.4.3 Funkční vyšetření... 29
1.3.4.4 Zobrazovací metody... 29 1.3.5 Terapeutické postupy... 31 1.3.5.1 Terapie poranění kůže a podkoží... 31 1.3.5.2 Terapie poranění svalů a šlach... 32 1.3.5.3 Terapie zlomenin... 32 1.3.5.4 Terapie poranění kloubů a vazů... 33 1.3.5.5 Terapie poranění cév... 34 1.3.5.6 Terapie poranění periferních nervů... 34 1.3.5.7 Terapie u traumatických amputací... 34 1.3.6 Hojení... 35 1.3.6.1 Hojení rány... 35 1.3.6.2 Hojení zlomenin... 36 1.3.6.3 Hojení šlach... 36 1.3.6.4 Hojení chrupavek... 37 1.3.6.5 Hojení nervové tkáně... 37 1.3.6.6 Hojení svalové tkáně... 37 1.3.7 Komplikace... 37 1.3.7.1 Infekce... 37 1.3.7.2 Poruchy hojení... 39 1.3.7.3 Embolie a trombóza... 39 1.3.7.4 Kompartment syndrom... 40 1.3.7.5 Sudeckův syndrom (KRBS, algodystrofie)... 41 1.3.7.6 Kontraktury... 41 2 Speciální část... 42 2.1 Komprehenzivní rehabilitace... 42 2.2 Léčebná rehabilitace... 43 2.2.1 Vyšetřovací metody ve fyzioterapii se zaměřením na horní končetinu... 44 2.2.1.1 Somatometrie... 44 2.2.1.2 Goniometrie... 45 2.2.1.3 Vyšetření postury... 46 2.2.1.4 Vyšetření dýchání... 47 2.2.1.5 Vyšetření svalové síly... 47 2.2.1.6 Vyšetření chůze... 48 2.2.1.7 Vyšetření svalového tonu... 49
2.2.1.8 Vyšetření reflexů... 50 2.2.1.9 Testování úchopu... 50 2.2.1.10 Vyšetření čití... 50 2.2.1.11 Vyšetření pohybových stereotypů... 51 2.2.2 Kinezioterapie... 52 2.2.2.1 Rozdělení kinezioterapie... 53 2.2.2.2 Kinezioterapie během imobilizace... 56 2.2.2.3 Kinezioterapie po skončení imobilizace... 57 2.2.2.4 Kinezioterapie po poranění svalů... 57 2.2.2.5 Kinezioterapie po poranění šlach... 57 2.2.2.6 Kinezioterapie při zlomeninách kostí... 58 2.2.2.7 Kinezioterapie po poranění kloubů... 58 2.2.2.8 Kinezioterapie po poranění nervů... 59 2.2.2.9 Kinezioterapie zaměřená na zápěstí a ruku... 59 2.2.3 Fyzikální terapie... 60 2.2.3.1 Volba fyzikální terapie dle požadovaného účinku... 61 2.2.3.2 Volba fyzikální terapie v traumatologii dle stadia poruchy... 62 2.2.4 Myoskeletální medicína... 64 2.2.4.1 Měkké a mobilizační techniky na předloktí a ruce... 64 2.2.5 Ergoterapie... 67 2.2.5.1 Ergoterapie po traumatech na horní končetině... 68 2.3 Bio-psycho-sociální problematika... 69 2.4 Návrh plánu ucelené rehabilitace... 70 3 Kazuistika... 71 3.1 Základní údaje... 71 3.2 Popis vyšetření autorem... 71 3.2.1 Anamnéza... 71 3.2.2 Lékařské vyšetření a léčba nemocného... 72 3.3 Zapojení autora do procesu léčebné rehabilitace... 73 3.3.1 Vstupní kineziologický rozbor... 73 3.3.1.1 Celkové vyšetření... 73 3.3.1.2 Lokální vyšetření... 75 3.3.1.3 Somatometrie... 76 3.3.2 Krátkodobý rehabilitační plán... 78
3.3.3 Realizace léčebně-rehabilitačních postupů autorem... 78 3.3.4 Výstupní kineziologický rozbor... 80 3.4 Dlouhodobý rehabilitační plán... 82 3.5 Závěr... 83 4 Použitá literatura... 84 5 Seznam tabulek... 88 6 Přílohy... 89
Použité symboly a zkratky a. arteria lig. ligamentum AC akromioklavikulární ligg. ligamenta ADL activity of daily living LTV léčebná tělesná výchova art. articulatio m. musculus artt. articulationes MCP metakarpofalangeální CMC karpometakarpální mm. musculi CNS CP CT DD DF DIP DK DKK DNS FN HAZ HK HKK JIP KPRCH centrální nervová soustava courant modulé en courtes périodes výpočetní tomografie diadynamický diphase fixe distální interfalangeální dolní končetina dolní končetiny dynamická neuromuskulární stabilizace fakultní nemocnice hyperalgetická zóna horní končetina horní končetiny jednotka intenzivní péče Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie MPSV n. nervus NMR PHK PIP PIR PNF PNS proc. rtg SC ZP v. vena WHO Ministerstvo práce a sociálních věcí nukleární magnetická rezonance pravá horní končetina proximální interfalangeální postizometrická relaxace periferní neuromuskulární facilitace periferní nervová soustava processus rentgenový sternoklavikulární zdravotně postižení World Health Organization
1 Obecná část 1.1 Anatomie horní končetiny Horní končetina (membrum superius) je párová část těla, na níž můžeme z hlediska anatomie popisovat kostru, spoje (klouby a vazy), svaly a fascie, dále pak nervy a cévy. 1.1.1 Kostra horní končetiny Kostra horní končetiny sestává z pletence (cingulum) a volné končetiny (extremitas libera). Pletenec tvoří lopatka (scapula) a klíční kost (clavicula). Volná končetina se skládá z kosti pažní (humerus), vřetenní (radius), loketní (ulna), osmi kůstek zápěstních (ossa carpi), pěti záprstních (ossa metacarpi) a kostí prstů ruky (ossa digitorum manus). 1.1.1.1 Pletenec horní končetiny Lopatka (scapula) je kost typu plochého, která má trojúhelníkový tvar. Na lopatce popisujeme dvě plochy, tři úhly a tři okraje. Na vnější ploše se nachází kostěná hrana, spina scapulae, která odděluje horní třetinu lopatky od jejího zbytku. Laterálně spina scapulae vybíhá v nadpažek, acromion. Z horního okraje lopatky směrem ventrálním vyčnívá zobcovitý výběžek, processus coracoideus. Laterální úhel lopatky je zesílen a nachází se zde kloubní jamka, cavitas glenoidalis, pro spojení s kostí pažní. Klíční kost (clavicula) je kost dlouhého typu. Mediální kloubní plocha tvoří spojení s hrudní kostí, laterální plocha se v akromionu spojuje s lopatkou. Připojují se na ni vazy a svaly. 1.1.1.2 Volná končetina Pažní kost (humerus) je dlouhá kost tvořící kostěný podklad paže. Rozlišujeme na ní hlavici (caput humeri) pro spojení s lopatkou, tělo (corpus humeri) a condylus humeri pro spojení s kostmi předloktí. Loketní kost (ulna) je dlouhá kost na malíkové straně předloktí. Na průřezu je trojboká. Proximální část kosti zaujímá incisura trochlearis, která se spojuje s kostí pažní, a kloubní plocha pro spojení s radiem. Dozadu odtud směřuje loketní výběžek, olecranon ulnae. Distální epifýza ulny se nazývá hlavička ulny, caput ulnae. Nachází se zde styčná plocha pro skloubení s radiem a bodcovitý výběžek, processus styloideus ulnae. Vřetenní kost (radius) je dlouhá kost na palcové straně předloktí. Proximální epifýzu tvoří hlavička radia (caput radii), skrze niž se spojuje s pažní a loketní kostí. Diafýza 9
je trojbokého tvaru. Na laterální straně distální epifýzy nacházíme processus styloideus radii a na distální ploše kloubní plochy pro kosti karpální a hlavičku loketní kosti. Zápěstní kosti (ossa carpi) jsou uloženy v proximální a distální řadě po čtyřech. Proximální řadu tvoří od palce k malíku os scaphoideum, os lunatum, os triquetrum a os pisiforme. Distální řada je tvořena os trapezium, os trapezoideum, os capitatum a os hamatum. Proximální řada se svými kloubními ploškami připojuje k předloktí, distální k záprstním kůstkám. Kosti záprstí (ossa metacarpi) se v počtu pěti nachází mezi články prstů a distální řadou karpálních kostí. Mají bázi (basis), uloženou proximálně, tělo (corpus) a hlavici (caput), uloženou distálně. Označují se římskými číslicemi. Os metacarpi I je nejkratší a nejsilnější, os metacarpi II je nejdelší. Kosti prstů (ossa digitorum neboli phalangy) mají stejně jako záprstní kosti basis, corpus a caput. Palec má dva falangy, ostatní prsty tři (označují se phalanx distalis, media a proximalis) (Čihák 2001; Dokládal aj. 1997; Doubková aj. 2011; Grim aj. 2001). 1.1.2 Spoje horní končetiny Na horní končetině se nachází tyto spoje: articulatio sternoclavicularis kloub kulový omezený, složený, který spojuje klíční a hrudní kost a je zesílen vazy (ligamentum sternoclaviculare, interclaviculare a costoclaviculare), art. acromioclavicularis tuhý složený kloub, spojující acromion lopatky s klíční kostí, a zpevněný pomocí ligamentum acromioclaviculare a coracoclaviculare, art. humeri kulový volný kloub, který tvoří spojení mezi lopatkou a pažní kostí a zesiluje jej lig. coracohumerale a ligg. glenohumeralia; v okolí kloubu je mnoho synoviálních váčků (bursa subacromialis, subcoracoidea, subdeltoidea a další), art. cubiti je kloub složený, ve kterém se spojuje kost pažní a loketní (art. humeroulnaris kladkový kloub), kost pažní a vřetenní (art. humeroradialis kulový kloub) a proximální konec loketní a vřetenní kosti (art. radioulnaris proximalis kolový kloub); kloub zpevňuje lig. collaterale radiale et ulnare a lig. anulare radii, membrana interossea antebrachii vazivová membrána napjatá mezi ulnou a radiem, art. radioulnaris distalis je válcový kloub spojující ulnu a radius, art. radiocarpalis složený eliptický kloub mezi radiem a karpálními kostmi, art. mediocarpalis tuhý kloub mezi distální a proximální řadou karpálních kostí, articulationes intercarpales tuhé klouby mezi karpálními kůstkami, 10
artt. carpometacarpales tuhé klouby (na palci sedlový kloub) mezi zápěstními a záprstními kostmi, artt. metacarpophalangeae manus klouby mezi metakarpy a články prstů; jsou to klouby kulové; jsou zde ligg. collateralia, artt. interphalangeae manus kladkové klouby mezi články prstů zesílené pomocí vazů (ligg. collateralia a palmaria) (Čihák 2001; Dokládal aj. 1997; Doubková aj. 2011; Grim aj. 2001). 1.1.3 Svaly horní končetiny Svaly ramenní (mm. humeri) m. deltoideus, m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres major, m. teres minor, m. subscapularis Svaly pažní (mm. brachii) přední skupina: m. biceps brachii, m. coracobrachialis, m. brachialis zadní skupina: m. triceps brachii, m. anconeus Svaly předloktí (mm. antebrachii) přední skupina: m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus, m. flexor carpi ulnaris, m. flexor digitorum superficialis, m. flexor pollicis longus, m. flexor digitorum profundus, m. pronator quadratus zadní skupina: m. extensor digitorum communis, m. extensor digiti minimi, m. extensor carpi ulnaris, m. abductor pollicis longus, m. extensor pollicis brevis, m. extensor pollicis longus, m. extensor indicis proprius laterální skupina: m. brachioradialis, m. extensor carpi radialis longus, m. extensor carpi radialis brevis, m. supinator Svaly thenaru m. abductor pollicis brevis, m. flexor pollicis brevis, m. opponens pollicis, m. adductor pollicis Svaly hypothenaru m. palmaris brevis, m. abductor digiti minimi, m. flexor digiti minimi brevis, m. opponens digiti minimi 11
Prostřední skupina svalů ruky mm. interossei dorsales I. IV., mm. interossei palmares I. III., mm. lumbricales I. IV. (Grim aj. 2001) 1.1.4 Fascie horní končetiny Mezi fascie horní končetiny patří fascia deltoidea, fascia supraspinata, fascia infraspinata, fascia subscapularis a fascia axillaris, kryjící stejnojmenné svaly. Pažní svaly obaluje fascia brachii, svaly předloktí fascia antebrachii, která je zesílená ve dva silné pruhy, retinaculum flexorum a retinaculum extensorum. Na povrchu dlaně nacházíme fascii palmaris superficialis, zesílenou uprostřed v aponeurosis palmaris, a v hloubce fascii palmaris interossea. Na dorzální straně se nachází fascia dorsalis manus superficialis a fascia dorsalis manus interossea (Čihák 2001; Grim aj. 2001). 1.1.5 Nervy horní končetiny Inervaci horní končetiny zajišťuje plexus brachialis, který vzniká spojením ventrálních větví nervů C5 Th1. Nejdůležitějšími nervy horní končetiny jsou tyto: nervus musculocutaneus (C5 C7) motoricky inervuje flexory paže (m. biceps brachii, m. brachialis, m. coracobrachialis) a na předloktí pokračuje jako n. cutaneus antebrachii lateralis a senzitivně inervuje kůži laterální poloviny předloktí, nervus medianus (C5 Th1) vydává motorická vlákna pro svaly přední skupiny předloktí, m. opponens pollicis, m. abductor pollicis a povrchovou hlavu m. flexor pollicis brevis a senzitivní vlákna pro palmární část thenaru a 1. až polovinu 4. prstu palmárně, nervus ulnaris (C8 Th1) motoricky inervuje m. flexor carpi ulnaris a část m. flexor digitorum profundus pro 4. a 5. prst, mm. interossei, svaly hypothenaru, m. adductor pollicis a m. flexor pollicis brevis a senzitivně inervuje palmárně hypothenar a polovinu 4. prstu a 5. prst a dorsálně polovinu 3. prstu, 4. a 5. prst, nervus axillaris (C5 C6) je zodpovědný za motorickou inervaci m. deltoideus a m. teres minor a jako n. cutaneus brachii lateralis senzitivně inervuje kůži v okolí deltového svalu a laterální části paže, nervus radialis (C5 C8) motoricky inervuje m. triceps brachii, svaly laterální a zadní skupiny předloktí a m. supinator, senzitivně inervuje dorzum zápěstí a ruky, a to 1., 2. a polovinu 3. prstu (Doubková aj. 2011; Čihák 2001). 12
1.1.6 Cévy horní končetiny Hlavními tepnami horní končetiny jsou arteria axillaris, která na úrovni collum chirurgicum humeri přechází v a. brachialis. Ta vydává řadu větví, z nichž dvě, a. radialis a a. ulnaris, pokračují na předloktí a do ruky, kde se větví a spojují. Soutokem žilních pletení a menších žil ruky a předloktí vzniká na paži vena cephalica a vena basilica. V. basilica se vlévá do v. brachialis, a ta odvádí krev z paže jako a. axillaris. V. cephalica se vlévá přímo do a. axillaris (Doubková aj. 2011; Páč 2007). 1.2 Kineziologie horní končetiny Horní končetina je důležitým orgánem, který má několik funkcí. Slouží ke komunikaci s okolním světem i naším vlastním tělem. Má manipulační funkci, která vyplývá z její schopnosti se teleskopicky zkracovat a prodlužovat a také z velké pohyblivosti ruky a opozice palce (úchopová funkce). Na horních končetinách se projevuje dominance, kdy jedna z nich je dominantní (častěji pravá) a druhá končetina plní spíše funkci podpůrnou. Na horní končetině nacházíme klouby nejrůznější velikosti i rozsahu pohybu a mohutné svaly, které zajišťují hrubou motoriku, i svaly drobné, které jsou zodpovědné za nejjemnější pohyby (Dylevský aj. 2000; Dylevský 2009; Velé 2006). 1.2.1 Oblast ramenního pletence Pletenec horní končetiny je tzv. kořenovým segmentem končetiny. Připojuje HK k osovému skeletu. Pasivní komponentu tvoří lopatka a klíční kost s jejich spoji a aktivní komponentu svaly ramenního pletence. Celý pletenec tvoří funkční jednotku, takže jakýkoliv pohyb lopatky vyvolává pohyb klíční kosti. Pohyblivost pletence je dána SC a AC kloubem klíční kosti a pohyby lopatky. Stabilita pletence je dána specifickým pohybem lopatky, funkcí klíční kosti jako vzpěry a tahem svalů, které se upínají na lopatku. Mobilitu pletence a celé horní končetiny limituje tuhost AC a SC skloubení a stabilizace lopatky jejími svaly. Z uvedeného vyplývá, že uzpůsobení klíční kosti i jejích kloubů umožňuje jak mobilitu, tak i stabilitu a limitaci pohybu. AC i SC skloubení umožňují jen minimální pohyby a tah ligament toto omezení dále zesiluje. Klíční kost provádí i rotační pohyby kolem své podélné osy. Při vzpažení dochází k rotaci dozadu, při zapažení rotuje dopředu. Lopatka provádí rotační a posuvné pohyby. Mezi posuvné pohyby řadíme elevaci (55 ), depresi (5 ), abdukci (10 ) a addukci (10 ). 13
Rotační pohyby ovlivňují sklon kloubní jamky a polohu dolního úhlu lopatky. Jedná se o anteverzi, kdy se dolní úhel oddaluje od páteře (30 ), a retroverzi, kdy se dolní úhel přibližuje k páteři (50 ). Elevaci lopatky provádí m. levator scapulae a horní část m. trapezius. Mezi pomocné svaly patří mm. rhomboidei a m. sternocleidomastoideus. Depresi lopatky provádí dolní část m. trapezius. Pomocným svalem je v tomto případě m. pectoralis minor. Abdukci lopatky i její anteverzi provádí m. serratus anterior. Pomocným svalem je horní a dolní část m. trapezius. Addukci lopatky provádí mm. rhomboidei a střední část m. trapezius. Horní a dolní část tohoto svalu má pomocnou úlohu (Dylevský aj. 2000; Dylevský 2009; Velé 2006). 1.2.2 Oblast paže a předloktí Paže a předloktí se vyznačují teleskopickou funkcí. To znamená, že umožňují zkracování a prodlužování vzdálenosti mezi rukou a zbytkem těla. Další důležitou funkcí paže a předloktí je schopnost pronace a supinace. Pro úchop je výhodné zejména pronační postavení horní končetiny. Osa paže a předloktí svírá tzv. extenční úhel, který u muže činí asi 175, u žen až 185. Zevně otevřený úhel, který svírají, se nazývá abdukční a činí asi 170. Pažní kost s pletencem horní končetiny spojuje ramenní kloub. Jedná se o volný kulový kloub. Jamka kloubu, kterou tvoří lopatka a která je plochá, je při okraji doplněna pomocí labrum glenoidale (chrupavčitý lem). Pouzdro kloubu je volné, kaudálně zřasené. Ramenní kloub je stabilizován zejména svaly, nejstabilnější je v abdukci. Ramenní kloub umožňuje ventrální flexi (předpažení), dorzální flexi (zapažení), abdukci (upažení), addukci (připažení), vnitřní a zevní rotaci a elevaci (vzpažení). Ventrální flexe je možná do 170 a provádí ji m. deltoideus, m. coracobrachialis a caput breve musculi bicipitis brachii. Pomocným svalem je m. pectoralis major. Dorzální flexe je možná v rozsahu asi 40. Jsou za ni odpovědné svaly m. latissimus dorsi, m. teres major a m. deltoideus. Pomocnými svaly jsou v tomto případě m. teres minor, m. subscapularis, caput longum musculi tricipitis brachii a m. pectoralis major. Abdukci umožňuje m. deltoideus, m. supraspinatus a m. serratus anterior. Pomocnými svaly jsou m. infraspinatus, m. pectoralis major a caput longum musculi bicipitis brachii. Abdukce má rozsah 90, jejím pokračováním nad tuto hranici je elevace. Abdukci realizuje zejména m. supraspinatus. Nad horizontálou přebírá aktivitu m. deltoideus. 14
Addukci provádí m. latissimus dorsi, m. teres major a m. pectoralis major. Mezi pomocné svaly patří m. teres minor, m. subscapularis a caput longum musculi tricipitis brachii. Rozsah addukce je okolo 30. Vnitřní a zevní rotace má rozsah asi 90. Vnitřní rotaci provádí m. latissimus dorsi, m. teres major a m. subscapularis. Mezi pomocné svaly řadíme m. pectoralis major, m. biceps brachii, m. deltoideus a m. coracobrachialis. Zevní rotace je uskutečňována pomocí m. infraspinatus a m. teres minor a pomocným svalem je m. deltoideus. Elevace je v podstatě pokračování abdukce nad horizontálu a je umožněna klouzavým pohybem lopatky po hrudní stěně. Dochází přitom k horizontalizaci kloubní jamky. Proti subluxaci je ramenní kloub chráněn tzv. rotátorovou manžetou. Jedná se o úponové části m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres minor a m. subscapularis, přičemž nejvíce zatíženým je úpon m. supraspinatus. Tyto svaly kloub centrují a stabilizují v kloubní jamce. Loketní kloub je složený kloub. Mezi pažní kostí a loketní kostí nacházíme kladkový kloub, mezi pažní a vřetenní kostí kulový kloub a mezi vřetenní a loketní kostí kolový kloub. V loketním kloubu je možná flexe a extenze a pronace a supinace. Flexe a extenze probíhá v rozsahu až 145. Na flexi se podílejí m. biceps brachii, m. brachialis a m. brachioradialis, extenzi realizují m. triceps brachii a m. anconeus. Pronace a supinace je možná v rozsahu přibližně 150. Mezi pronátory patří m. pronator teres a m. pronator quadratus, mezi supinátory řadíme m. supinator (Dylevský aj. 2000; Dylevský 2000; Velé 2006). 1.2.3 Oblast ruky a zápěstí Ruka se vyznačuje vysokou obratností pohybu a úchopovou funkcí. Ruka a zápěstí provádějí pohyby v určité synergii. Pohyb zajišťují svaly komplexně, nejedná se o izolované funkce jednotlivých svalů. Do oblasti ruky přecházejí šlachy svalů předloktí a dále se tu nacházejí drobné svaly ruky. V zápěstí je možná flexe (palmární flexe), extenze (dorzální flexe), radiální dukce a ulnární dukce. Flexe (palmární flexe) činí přibližně 80. Realizuje ji zejména radius, os lunatum a os capitatum. Dochází k rotaci os capitatum a rotaci a dorzálnímu posunu os lunatum. Z hlediska svalového pohyb provádí m. flexor digitorum superficialis, m. flexor carpi ulnaris, m. flexor pollicis longus a m. flexor carpi radialis. 15
Extenze (dorzální flexe) je přibližně v rozsahu 80. Probíhá opačně než flexe. Tento pohyb zajišťuje m. extensor digitorum, m. extensor carpi radialis longus et brevis, a m. extensor indicis. Radiální dukce je přibližně 15. Proximální řada karpálních kostí se posouvá ulnárně, distální řada radiálně. Pohybu se účastní m. extensor carpi radialis longus et brevis a m. abductor pollicis longus. Ulnární dukce má rozsah asi 45. Probíhá opačně než radiální dukce a provádí ji m. extensor carpi ulnaris a m. flexor carpi ulnaris. V art. carpometacarpalis pollicis je možná flexe a extenze (do 70 ), abdukce (do 50 ), addukce (do 10 ), opozice a repozice (do 60 ). V metacarpophalangeálních kloubech je možná flexe (do 90 ), extenze (do 10 ), abdukce (do 30 ) a addukce (do 30 ). V proximálních interphalangeálních kloubech je možná flexe a extenze (do 90 ), v distálních interphalangeálních kloubech flexe a extenze (do 80 ). Flexi prstů provádí m. flexor digitorum superficialis a profundus, mm. lumbricales a mm. interossei dorsales a palmares. Extenzi zabezpečuje m. extensor digitorum, m. extensor digiti minimi a m. extensor indicis. Abdukci prstů zajišťují mm. interossei dorsales a m. abductor digiti minimi. Addukci prstů provádí mm. interossei palmares. Opozice palce je funkcí m. opponens pollicis, zatímco repozice palce je funkcí m. abductor pollicis brevis et longus. Na kombinací výše uvedených pohybů je založena úchopová funkce ruky. Kvalita úchopu je dána svalovou silou a hybností jednotlivých kloubů. Neméně důležitými faktory ovlivňujícími úchop jsou svalová koordinace a hluboké i povrchové čití. Správně provedený úchop není jen záležitostí prstů, ale také správného postavení ruky a celé horní končetiny. Mezi základní typy úchopu patří štipec (bříškový a nehtový), špetka, úchop laterální (klíčový), kulový, hákový, válcový, interdigitální (cigaretový) a tužkový (Dylevský aj. 2000; Dylevský 2009; Kolář aj. 2009; Velé 2006). Štipec je úchop provedený dvěma prsty (palcem a dalším prstem). Rozeznáváme štipec nehtový (prsty mají tvar písmene O ) a bříškový (mezi bříšky prstů). Tento úchop umožňuje manipulaci s drobnými předměty. Špetka je úchop mezi třemi prsty, pomocí kterého je možná jemná manipulace. Laterální úchop (klíčový) je úchop mezi bříškem palce a radiální hranou ukazováku. Jedná se o silový úchop. Kulový úchop si můžeme představit jako uchopení kulového předmětu rukou. Hákový úchop je úchop všemi prsty kromě palce, které vytvoří háček. Je určen k nošení břemen. 16
Válcový úchop je typ úchopu, při kterém ruka svírá válcový předmět. Palec je přitom v opozici oproti ostatním prstům. Interdigitální úchop (cigaretový) se provádí mezi ulnární hranou jednoho prstu a radiální hranou druhého prstu. Tužkový úchop je úchop mezi palcem, ukazovákem a prostředníčkem (Haladová aj. 2005; Velé 2006). 1.3 Traumatologie horní končetiny 1.3.1 Úvod do traumatologie Traumatologie je medicínský obor zabývající se vznikem, diagnostikou a léčbou úrazu (traumatu). Úrazem rozumíme stav, kdy dojde k poškození organismu vlivem násilného působení vnější síly. Úrazovým dějem nazýváme konkrétní událost, při níž došlo ke vzniku daného úrazu. Traumata vznikají jako následek působení biologických, chemických, fyzikálních nebo mechanických vlivů, přičemž může dojít i ke kombinaci těchto vlivů. Vznik úrazu je také ovlivněn stavem organismu a prostředím, např. únavou, nemocí, vadou nástrojů, nedbalostí, vlivem alkoholu atd. Úrazy můžeme dělit podle okolností jejich vzniku na úrazy dopravní, pracovní, zemědělské a lesnické, domácí, sportovní a kriminální. Dále je dělíme dle lokalizace (traumata horních končetin, hlavy, hrudníku apod.) nebo dle druhu poraněné tkáně (poranění kůže, svalů, kostí atd.). V dětství a mladší dospělosti jsou traumata nejčastější příčinou úmrtí. Úrazy ohrožují zdraví a život člověka a mohou mít následky v různých oblastech života člověka, např. ekonomické nebo sociální, proto je důležitá prevence úrazů a jejich správná a včasná diagnostika a léčba (Pokorný aj. 2002; Valenta aj. 2007; Zeman aj. 2000). 1.3.2 Poranění dle poraněné tkáně 1.3.2.1 Poranění kůže a podkoží Poranění kůže a podkoží patří mezi velmi častá poranění, která dělíme na zavřená a otevřená. Zavřená poranění vznikají pohmožděním (kontuzí) tkáně, kdy na tkáň působí tupé násilí. Kůže přitom není porušena. Objevuje se krvácení formou drobných výronů až rozsáhlých hematomů a poranění je doprovázeno bolestí. 17
Otevřená poranění, kdy je porušena celistvost kůže, se nazývají rány. Rány dělíme podle několika hledisek. Podle hloubky poškození rozlišujeme exkoriaci (povrchové poškození kožního krytu zasahující pouze pokožku), povrchové poranění (zasahuje jen do podkoží) a hluboké poranění (zasahuje do hloubky tkání a může poškodit vnitřní struktury). Podle kontaminace rozeznáváme rány čisté, mechanicky znečištěné, aseptické (vzniká za aseptických podmínek) a infikované (kontaminované choroboplodnými zárodky). Podle mechanismu vzniku dělíme rány na řezné, sečné, bodné, střelné, kousnutím, tržné, zhmožděné a tržně-zhmožděné. Řezná rána (vulnus scissum) je způsobena tahem ostrého předmětu. Rána mívá ostré okraje a uprostřed je hlubší než na okrajích. Poškození cév a nervů se projevuje krvácením a bolestí. V závislosti na hloubce a lokalizaci rány můžou být poraněny také šlachy, kosti nebo kloubní chrupavka. Nedochází ke ztrátám tkáně. Sečná rána (vulnus sectum) vzniká dopadem ostrého předmětu na povrch těla. Rána má klínovitý tvar se zejícími okraji. Stejně jako u řezné rány může dojít k poškození různých struktur, ale poškození kosti může být větší než u řezné rány. Kost může být rozdrcena a při značné síle dopadu předmětu je možné i oddělení části těla (amputace). Bodná rána (vulnus punctum) je poranění způsobené úzkým předmětem, který proniká do těla různě hluboko. Místo, kde předmět vniká do těla, nazýváme vbod. Místo, kudy předmět prochází tělem, se nazývá průbod. Jestliže je rána dostatečně hluboká, nacházíme zde i výbod. Tvar pronikajícího předmětu určuje i tvar rány a ostrost předmětu určuje ostrost okrajů rány. Bodná rána může poškodit hluboké struktury jako kosti, šlachy nebo proniknout do vnitřních orgánů. Střelná rána (vulnus sclopetarium) vzniká průnikem projektilu nebo střepin do těla. Podobně jako u bodné rány popisujeme vstřel, střelný kanál a výstřel. Rozlišujeme postřel, zástřel a průstřel. U postřelů střelný kanál zeje navenek. Zástřel postrádá výstřel, takže projektil zůstává v těle. U průstřelu naopak projektil opouští tělo a nacházíme zde tedy výstřel. Průměr vstřelu odpovídá velikosti projektilu, okolní tkáň je zhmožděná, případně ožehnutá, výstřel je většího průměru. Tvar rány i míra poškození jsou dány druhem projektilu. Střelná poranění bývají mikrobiálně kontaminována a tkáň v okolí rány je nekrotizovaná. Rána kousnutím (vulnus morsum) je způsobena chrupem zvířete nebo člověka. Poranění má charakter zhmoždění a při dostatečné síle a ostrosti chrupu může mít zároveň charakter bodné rány. Rána má typický vzhled ve tvaru čelisti. Častou komplikací je špatné hojení a infekce. 18
Tržná rána (vulnus lacerum) vzniká působením tahu na kůži. Mívá nerovné okraje, příliš nekrvácí a bývá povrchová. Při skalpaci často část kůže chybí. Zhmožděná rána (vlnus contusum) se projevuje exkoriací a hematomem. Měkké tkáně jsou stlačeny proti sobě nebo proti kosti. Pokud je zhmoždění spojeno s lacerací, nazýváme ránu tržně-zhmožděnou (Pokorný aj. 2002; Valenta aj. 2007; Vokurka aj. 2009; Zeman aj. 2000). 1.3.2.2 Poranění svalů a šlach Poranění svalů i šlach patří mezi poměrně častá traumata, která jsou bolestivá a omezují funkci svalu. Rozeznáváme pohmoždění (kontuzi), natažení (distenzi), vymknutí šlachy (luxaci), natržení (částečnou rupturu), přetržení (úplnou rupturu) a přetnutí (transcizi). Pohmoždění (kontuze) vzniká nárazem tupého předmětu do svalu či šlachy. Objevuje se krevní výron, postižené místo je oteklé, palpačně bolestivé a poranění je doprovázeno poruchou funkce. Natažení (distenze) je způsobeno nadměrným prodloužením svalových vláken. Dochází k poruše funkce a omezení svalové síly. O vymknutí (luxaci) šlachy hovoříme při roztržení šlachové pochvy. Natržení (částečná ruptura) svalu nebo šlachy se projeví náhlou bolestí a palpační citlivostí. Je přitom porušena jejich integrita. U částečné ruptury se nemusí projevit porucha funkce a následné zatěžování může vést až k přetržení (úplná ruptura). Přetržení (úplná ruptura) nejčastěji postihuje úpon svalu nebo oblast přechodu bříška svalu ve šlachu. Vzniká u svalů a šlach degenerativně nebo zánětlivě změněných nebo tam, kde byly aplikovány do šlachové pochvy steroidy. Přetnutí (transcize) se vyskytuje u otevřených poranění, kdy jsou sval nebo šlacha zasaženy ostrým předmětem (Valenta aj. 2007; Zeman aj. 2000). 1.3.2.3 Poranění kostí Zlomenina (fraktura) je porušení integrity kosti, které může být způsobeno patofyziologickým procesem (spontánní zlomeniny) nebo mechanickým násilím (úrazové zlomeniny). Spontánní zlomeniny vznikají v důsledku únavy a přetěžování kosti nebo jako následek poškození kostní tkáně patologickým procesem. Tímto procesem může být nádor, metastázy, záněty a další. 19
Úrazové zlomeniny mají příčinu v působení mechanických sil na kost. Kostní tkáň vykazuje značnou pevnost a pružnost, avšak pokud zatížení překročí určitou mez, kost se zlomí. Síla působící na kost může být příčinou zlomeniny přímo v místě působení nebo v oblasti vzdálené od tohoto místa. Zlomeniny dělíme podle několika hledisek. Dle poškození kožního krytu máme zlomeniny otevřené (jsou poraněny měkké tkáně a kožní kryt) a zavřené (není porušen kožní kryt). Podle rozsahu poškození dělíme zlomeniny na úplné (kost je kompletně přerušena) neúplné (jedná se o nalomení neboli infrakci), podle lokalizace na diafyzární, epifyzární a metafyzární. Dále dělíme zlomeniny podle mechanismu vzniku na kompresivní (síla působí na kost podélným směrem), impresivní (malá část kosti je mechanicky vtlačována dovnitř), tahové (vznikají tahem šlach a svalů) a ohybové (na kost působí posunové síly) nebo podle počtu úlomků na dvouúlomkové, víceúlomkové a tříštivé (mají mnoho linií lomu). Zlomeniny mají také různý charakter lomu, jsou příčné, šikmé, víceúlomkové, spirální a tříštivé. Podle postavení úlomků rozlišujeme nedislokované (nedochází k posunu úlomků) a dislokované (dochází k posunu úlomků) zlomeniny. Může dojít k posunu úlomků do strany, do délky, z osy nebo rotačnímu posunu. Zlomeniny jsou doprovázeny bolestí, přítomností hematomu a otoku. Je omezena i funkce a daná část těla může být deformována. Současně se zlomeninou nalézáme v jejím okolí větší či menší poškození měkkých tkání, které vzniká primárně nebo sekundárně. Primárním poškozením se míní poranění měkkých tkání při zlomení kosti, sekundárním poranění kostními úlomky při nedokonalé imobilizaci zlomeniny. Jedná se o poranění svalů, cév, nervů a tělních orgánů formou komprese, zhmoždění, natržení nebo roztržení, která mohou mít závažné důsledky (Pokorný aj. 2002; Valenta aj. 2007; Zeman aj. 2000). 1.3.2.4 Poranění kloubů V rámci poranění kloubů rozlišujeme zhmoždění (kontuze), podvrtnutí (distorze), částečné vykloubení (subluxace) a vykloubení (luxace). Zhmoždění (kontuze) vzniká následkem působení přímé síly na daný kloub. Projevuje se bolestí, krvácením do různých částí kloubu a otokem. Krvácení a otok způsobí i poruchy funkce a může vést až ke změně konfigurace kloubu. Podvrtnutí (distorze) je poranění kloubu a jeho okolních struktur, které působí na kloub nepřímo. Bezprostředně po úrazu, který je bolestivý, dochází na kratší či delší dobu k úlevě a až později kloub postihuje otok, pocit pnutí, bolestivost a omezení hybnosti. Míra poranění může být různá, od natažení pouzdra nebo vazu, po trhliny nebo přetržení vazu. 20
Při natažení pouzdra nebo vazu je kloub stabilní, při jejich větším poškození dochází ke vzniku instability kloubu, velkého otoku a hematomu. Nestabilní kloub pak může vést k opakovaným distorzím. Částečné vykloubení (subluxace) je poranění kloubu, při kterém dojde k nefyziologickému postavení kloubních ploch, které jsou však na rozdíl od úplného vykloubení v kontaktu. Úplné vykloubení (luxace) je stav, kdy po poranění kloubu ztratí kloubní plochy vzájemný kontakt. Nejčastěji vzniká pákovým mechanismem, méně často silou působící přímo na kloub. Jsou poškozeny vazy a kloubní pouzdro a kloub je instabilní. Vykloubení může stejně jako zlomenina vyvolat poškození okolních struktur, například utržení šlachy svalu, utržení vazů, poškození cév a nervů a u otevřených luxací i poranění kůže (Valenta aj. 2007; Zeman aj. 2014; Zeman aj. 2000). 1.3.2.5 Poranění cév Poranění cév je možno rozdělit na poranění otevřená a uzavřená. Při otevřených poraněních může být céva přerušena jen částečně nebo úplně. Takovéto poškození způsobuje krvácení z rány různého stupně. Při uzavřených poraněních je céva zhmožděna hematomem či úlomky kosti nebo dochází k deceleračnímu poranění. Pohmoždění má za následek poškození cévní stěny a vznik trombózy nebo aneuryzmatu. Trombóza je příčinou pozdější nedokrevnosti a komplikací aneuryzmatu je ruptura cévy a vnitřní krvácení. Decelerační poranění vznikají nejčastěji při dopravních nehodách. Prudkým zpomalením dochází k částečné až úplné ruptuře cév, nejčastěji hrudní aorty (Vokurka aj. 2009; Zeman aj. 2014; Zeman aj. 2000). 1.3.2.6 Poranění periferních nervů Periferní nervy mohou být traumaticky zhmožděny, přetnuty při řezných, sečných nebo střelných poraněních nebo poškozeny při frakturách a luxacích. Všechna tato traumata vedou k menší či větší poruše funkce nervu, a to po stránce senzitivní nebo motorické. Rozeznáváme několik stupňů poškození nervu. Neurapraxie je porucha funkce nervu, která je pouze dočasná. Axonotmesis je způsobena přerušením kontinuity některých vláken nervu a axonů, ale anatomicky je nerv celistvý. Dojde k poruše funkce, která může být i trvalá. Neurotmesis je úplné přerušení kontinuity nervu s úplnou poruchou funkce, která je trvalá, pokud se nerv nesešije. (Valenta aj. 2007; Vokurka aj. 2009; Zeman aj. 2000). 21
1.3.2.7 Amputační a dilacerační poranění Amputace je přerušení periferní části těla. Rozeznáváme totální amputaci, subtotální amputaci a semiamputaci. U totální amputace je oddělení periferní části těla úplné. Subtotální amputace znamená přerušení hlavních cév, přitom je však amputovaná část se zbytkem těla spojena kostí, šlachou, nervy nebo kůží. Při semiamputaci je částečně zachován krevní oběh, takže nedochází k ischemizaci. Dilacerační poranění jsou poranění postihující měkké tkáně i kosti. Tyto úrazy jsou často způsobeny stroji nebo vznikají při dopravních nehodách. Dochází k roztržení tkáně, případně i k její ztrátě, bývají poraněny tepny a žíly, což vede k ischémii a zhoršení žilního návratu. V důsledku přerušení nebo komprese nervu je porušena senzitivní a motorická inervace. Mohou být také přerušeny šlachy nebo kosti. Poranění může být spojeno i s termickým poškozením (Kolář aj. 2009; Sukop aj. 2013; Vokurka aj. 2009). 1.3.3 Poranění dle poraněné oblasti 1.3.3.1 Poranění pletence horní končetiny Zlomeniny klíční kosti jsou relativně časté zlomeniny, které nejčastěji vznikají nepřímým mechanismem, a to pádem na rameno nebo na nataženou ruku. Postižena je přitom častěji střední a zevní část klíčku. Může dojít k dislokaci úlomků (přispívá k tomu tah svalů) a přidruženému poranění a. subclavia a plexus brachialis. Zlomenina klíční kosti se projevuje bolestí v místě zlomeniny, bolestivostí při pohybu v ramenním kloubu, palpačně mohou být patrné nerovnosti a dislokace a také krepitace. Akromioklavikulární luxace je vymknutí kloubu spojujícího klíční kost a lopatku. Vzniká stejně jako zlomenina klíčku pádem na rameno nebo pákou přes pažní kost. Je častým sportovním úrazem. Při luxaci dochází k roztržení vazů, akromion se posouvá kaudálně a klíční kost kraniálně. Pohledem můžeme rozeznat vystouplý zevní konec klíční kosti a pohmatem zjišťujeme bolestivost v této oblasti a krepitace. Repozice se provádí snadno, ale kloub je nestabilní. Sternoklavikulární luxace vznikají působením přímého i přeneseného násilí. Klíční kost se přitom posune buď před sternum, za sternum, nebo kraniálně. Při nárazu na rameno se klíční kost posouvá kraniálně nebo dopředu, při nárazu na mediální konec klíčku dochází k luxaci směrem dozadu. Projevem této luxace je bolestivost a deformace v místě postižení a bolestivost při pohybu v ramenním kloubu. Stejně jako u akromioklavikulární luxace je repozice snadná, ale obtížně udržitelná. 22
Zlomeniny lopatky nejsou příliš častým typem zlomeniny, protože lopatka je poměrně dobře kryta svaly a její spojení s hrudníkem je pohyblivé. Vznikají nejčastěji působením přímého násilí na tuto kost zezadu. Mohou také vzniknout přeneseně nárazem na ramenní kloub. Rozeznáváme zlomeniny těla lopatky, krčku lopatky, zlomeniny akromionu a processus coracoideus. Zlomeniny těla lopatky vznikají v důsledku kontuze hrudníku. Projevují se bolestí, hematomem a omezením hybnosti v ramenním kloubu. Zlomeniny krčku bývají způsobeny pádem na nataženou ruku a dochází buď ke kraniální, nebo kaudální dislokaci. Zlomeniny akromionu jsou méně časté. Bývají způsobeny přímým nárazem. Vyznačují se bolestivostí v poraněném místě, krepitacemi a bolestivou abdukcí v ramenním kloubu. Zlomeniny processus coracoideus jsou způsobeny přímým nárazem nebo doprovázejí akromioklavikulární luxaci (Maňák aj. 2005; Pokorný aj. 2002; Valenta aj. 2007; Zeman aj. 2014). 1.3.3.2 Poranění v oblasti ramene a paže Poranění rotátorové manžety se nejčastěji projevuje jako parciální nebo úplná ruptura úponu m. supraspinatus. Častější než akutní ruptura manžety po traumatu jsou ruptury a chronické obtíže jako následek impingement syndromu. Jedná se o útlak měkkých struktur nad ramenním kloubem během abdukce. Má mnoho příčin, mezi jinými strukturální změny akromia, prominence AC skloubení, předchozí mikrotraumatizace, protrakce ramen, insuficience m. supraspinatus a zánětlivé a degenerativní změny. Poranění rotátorové manžety se vyskytuje i jako komplikace glenohumerální luxace. Pro rupturu manžety je typická bolest v ramenním kloubu, klidová i při zátěži. Je omezen aktivní pohyb a objevuje se i hypotrofie svalů pletence ramenního. Abdukce není možná nad 60. Humeroskapulární luxace vzniká přímým nárazem na rameno, flektovaný loket nebo nataženou horní končetinu, která je zevně rotovaná a je v abdukci. Takto dochází k přední luxaci. Zadní luxace, která je vzácnější, vzniká, jestliže je horní končetina zároveň ve flexi, addukci a vnitřní rotaci. Může také dojít k luxaci axilární neboli spodní. Ramenní kloub je náchylný k vymknutí, protože má velký pohybový rozsah, malou kloubní jamku a volné kloubní pouzdro. Je patrná deformace kloubu, vystouplý akromion, dislokace hlavice humeru, pérový odpor při tlaku na paži a každý pokus o pohyb je bolestivý. Postižený drží horní končetinu v antalgické pozici addukci a vnitřní rotaci. Přidruženými poraněními jsou ulomení velkého hrbolu pažní kosti, ruptura šlachy m. supraspinatus, poranění n. axillaris a a. axillaris a luxační fraktura. Pokud není první luxace vhodně léčena nebo se správně nezhojí, může docházet k opakovaným luxacím. 23
Subluxace šlachy dlouhé hlavy bicepsu vzniká při násilné flexi v ramenním kloubu, když je elevována lopatka. Dojde přitom k ruptuře lig. transversum capitis humeri a šlacha dlouhé hlavy bicepsu se přitom přesune mediálně nad úpon m. subscapularis. Ruptura uvedeného ligamenta a subluxace šlachy bicepsu je provázena nejprve silnou bolestí a poté přetrvávající bolestivostí na přední straně ramene. Kontrakce m. biceps brachii je bolestivá a sval je oslaben. Ruptura šlachy bicepsu je provázena prasknutím a silnou bolestí. Vzniká následkem nadměrné svalové kontrakce na degenerativně změněném svalu. Tyto změny vznikají na základě opakovaných mikrotraumatizací nebo jsou dány věkem. Rozlišujeme proximální a distální rupturu. Proximální ruptura je častější. Na přední dolní části paže se objevuje zduření, dlouhá hlava bicepsu se přesune distálně. Na paži se také může objevit hematom. Pohyb v lokti je možný, zajišťuje jej krátká hlava bicepsu, avšak svalová síla je snížena. Při distální ruptuře se utrhne úpon bicepsu na tuberculum radii. Flexe v lokti je možná díky m. brachialis. Zlomeniny proximálního humeru patří mezi časté úrazy, které se vyskytují zejména u starších lidí. Vnikají nepřímým mechanismem nebo pádem na rameno. Rozeznáváme zlomeniny hlavice humeru, velkého hrbolu, malého hrbolu, anatomického krčku a chirurgického krčku. Při těchto zlomeninách je omezen pohyb v ramenním kloubu, postižený drží končetinu v antalgickém držení, při pasivním pohybu jsou patrny krepitace. Komplikací zlomenin proximálního humeru je poškození a. radialis a n. axillaris. Zlomeniny velkého hrbolu jsou poměrně časté a vznikají při pádech na paži. Zlomeniny krčku jsou způsobeny nárazem na loket nebo nataženou horní končetinu. Mohou být doprovázeny luxací, čímž se poranění velmi komplikuje. Pokud je natažená horní končetina zároveň abdukována, je ulomená hlavice vytlačena z kloubní jamky a dochází k poškození okolních struktur (cévy, n.axillaris). Zlomeniny diafýzy humeru vznikají jako následek pádu na loket nebo působením zevní síly na paži, často torzní síly, nebo páčením přes hranu. Nacházíme zde různé druhy lomu a dislokací a jsou přítomné klasické příznaky zlomeniny (krepitace, otok, hematom, bolest, deformita a porucha hybnosti). V těsné blízkosti humeru se nachází a. brachialis a n. radialis, kterým při zlomenině hrozí poškození. Zlomeniny distálního humeru můžeme rozlišit na zlomeniny mimokloubní a nitrokloubní. Podle postižené oblasti se jedná o zlomeniny suprakondylární (časté u dětí), interkondylární, zlomeniny ulnárního a radiálního kondylu a epikondylu a hlavičky kosti pažní. Vznikají zpravidla při pádu na flektovaný loket, přímým nárazem nebo působením 24
nepřímé síly. Zlomeniny distálního humeru se vyznačují rychlým vznikem edému a poruchou pohyblivosti lokte doprovázenou silnou bolestí. Pokud se jedná o zlomeninu s dislokací úlomků, bývá léčba obtížná (Maňák aj. 2005; Pokorný aj. 2002; Valenta aj. 2007; Zeman aj. 2014). 1.3.3.3 Poranění lokte a předloktí Luxace lokte vzniká zpravidla pádem na nataženou horní končetinu. Rozeznáváme luxaci dorzální, dorzolaterální a ventrální. Při dorzální luxaci dochází k čisté luxaci bez poškození kolaterálních vazů pouze s poraněním předního kloubního pouzdra. Dorzolaterální luxace je vzácnější. V důsledku páčení dochází k poranění ulnárního kolaterálního vazu. Ventrální luxace je podmíněna současnou zlomeninou olekranonu. Luxace lokte se vyznačuje jeho deformitou a porušenou hybností, objevuje se edém a hematom. Může současně dojít k poškození n. medianus a n. radialis. Jestliže dojde k odlomení processus coronoideus, loket se stává nestabilním. Mezi zlomeniny proximálního předloktí zahrnujeme zlomeniny olekranonu ulny, zlomeniny processus coronoideus ulny a zlomeniny hlavičky radia. Zlomeniny olekranonu ulny bývají způsobeny nárazem na ohnutý loket. Úlomek bývá dislokován tahem m. triceps brachii proximálně. Místo lomu i dislokace jsou palpačně dobře zjistitelné a nad místem zlomeniny je patrný otok a hematom. Zlomeniny processus coronoideus jsou nejčastěji spojeny s vymknutím lokte, samostatně jsou vzácné. Odlomení tohoto výběžku ohrožuje stabilitu loketního kloubu. Zlomeniny hlavičky radia vznikají následkem pádů na nataženou horní končetinu, tedy přenesenou silou. Hlavička se zlomí nárazem na pažní kost. Takto může vzniknout vertikální, víceúlomková nebo subkapitální zlomenina. Zlomeniny se projevují bolestí, edémem a omezenou hybností, zvláště při pokusu o rotační pohyb. Monteggiova zlomenina je zlomenina proximální části ulny se současným vymknutím hlavičky radia. Je zrádná v tom, že je často objevena jen zlomenina ulny, zatímco vymknutí hlavičky radia je přehlédnuto. K tomu dochází z důvodu překrytí hlavičky radia otokem nebo nedostatečným rtg vyšetřením. Rozlišujeme flekční a extenční typ této fraktury. Flekční typ vzniká nárazem na ulnu při flektovaném předloktí a je méně častý. Radius je vymknut dorzálně. Extenční typ je mnohem častější a jeho vznik souvisí s pádem nebo nárazem v obraném postavení (když si člověk kryje předloktím obličej). Radius je přitom luxován volárně. Monteggiova zlomenina se projevuje otokem a omezením pohybu. Může být poškozen i n. radialis. 25
Galeazziho zlomenina je vlastně obrácená Monteggiova zlomenina. Je při ní zlomena kost vřetenní, zatímco distální část ulny je luxována. Dochází k ní nárazem nebo pádem. Zlomenina se vyskytuje na rozhraní prostřední a distální třetiny a objevují se typické známky zlomenin. Diafyzární zlomeniny předloktí jsou časté u dětí. Vyskytují se jako izolované zlomeniny jedné kosti nebo jako zlomeniny obou kostí předloketních. Izolované zlomeniny vznikají stejnými mechanismy, které byly uvedeny výše. Dislokované zlomeniny mají klasické projevy zlomenin, nedislokované však mohou vykazovat nenápadné příznaky. Bolestí může být v tomto případě doprovázena jen palpace v místě zlomeniny nebo tlak v ose předloktí. Otok i hematom mohou být malého rozsahu a pohyb v okolních kloubech nemusí být nijak omezen. Naproti tomu dislokované zlomeniny jsou dobře zjistitelné i pouhou palpací, a to zejména ulna. Zlomeniny distálního předloktí jsou dvojího druhu. Častější vzniká nárazem na ruku, která je dorzálně flektovaná. Tak vzniká zlomenina vřetenní kosti, tzv. Collesova zlomenina. Radius se přitom zlomí asi 2 až 3 cm proximálně od zápěstí a zmenší se sklon jeho kloubní plochy. Odlomená část radia je dislokována dorzálně a radiálně. Může dojít i k roztříštění ulomené části, roztržení postranního ulnárního vazu, až luxaci art. radioulnaris distalis, nebo odlomení processus styloideus ulnae. Collesova zlomenina se vyznačuje typickou deformací zápěstí vidličkovité při bočním pohledu, bajonetové při pohledu zepředu. Dalšími příznaky jsou bolest, omezená a bolestivá hybnost v zápěstí a edém. Jestliže je ruka při úrazovém ději flektovaná, vzniká tzv. Smithova zlomenina. Vřetenní kost se láme podobně jako u Collesovy zlomeniny, ale distální fragment (odlomená část radia) je dislokován směrem ventrálním (Maňák aj. 2005; Pokorný aj. 2002; Valenta aj. 2007; Zeman aj. 2014). 1.3.3.4 Poranění zápěstí a ruky K luxaci zápěstí může dojít v kloubu radiokarpálním, interkarpálním nebo se mohou vykloubit jednotlivé kosti (např. poloměsíčitá kost). Izolované vymknutí radioulnárního kloubu je vzácné, většinou je spojeno se zlomeninou. Typickým poraněním je perilunární luxace zápěstí, kdy se os lunatum posouvá dorzálně nebo volárně. Pokud je toto vymknutí spojeno s frakturou os scaphoideum, jedná se o tzv. De Quervainovu frakturu. Luxace zápěstí se projevuje velkou bolestivostí, krevním výronem, deformací kloubu a omezenou hybností. Bývají poraněna ligamenta zápěstí. 26
Zlomeniny kosti člunkové patří mezi nejčastější zlomeniny zápěstí. Vzniká nárazem na ruku, která je dorzálně flektovaná a zároveň v radiální dukci. Kost člunková může být zlomena na několika místech. Ulomení distální části (tuberculum scaphoideum) je nejméně problematické a dobře se hojí. Zlomeniny proximální části vyžadují nejdelší dobu imobilizace a problematicky se hojí z důvodu horšího cévního zásobení této části. Může zde vzniknout pakloub nebo nekróza kosti. Zlomeniny ve střední části jsou nejčastější, a pokud nejsou přehlédnuty a jsou řádně léčeny, hojí se dobře. Bolestivost se projevuje zejména pohmatem ve foveola radialis, tlakem v dlouhé ose palce a také při pokusu o radiální dukci ruky. Zlomenina se obtížně diagnostikuje a může být snadno přehlédnuta. Luxace metakarpofalangeálních a interfalangeálních kloubů nacházíme často u sportovců. Vznikají vlivem nepřímé síly. Projevují se palpační bolestí i bolestivou hybností, která je porušena, a deformací postiženého kloubu. Zlomeniny metakarpů jsou způsobeny nárazy do ruky sevřené v pěst, působením přímého násilí na hřbet ruky nebo pádem na extendovanou ruku a prsty. Otevřené zlomeniny vznikají poraněním při práci se stroji. Podle lokalizace rozeznáváme zlomeniny hlavičky, subkapitální, diafyzární a zlomeniny baze. Subkapitální fraktury se nejčastěji vyskytují u boxerů, proto se označují jako tzv. boxerská zlomenina (nejčastěji pátý metakarp). Diafyzární fraktury jsou relativně časté. Někdy u nich nacházíme rotační odchylku. Fraktury baze dělíme na zlomeniny bez postižení kloubu, které jsou nejčastěji bez dislokace, a s postižením kloubu, mezi něž patří Bennettova zlomenina. Jedná se o frakturu baze prvního metakarpu s vymknutím v karpometakarpálním kloubu. U zlomenin metakarpů je patrný otok, místní bolestivost a postižený není schopen sevřít ruku v pěst. Ke zlomeninám článků prstů dochází přímým nárazem, páčením nebo jsou spojeny s otevřenými poraněními ruky. Poměrně často se jedná o nitrokloubní fraktury. Poranění šlach ruky jsou komplikovaná poranění, která doprovází otevřená poranění ruky. Dělíme je na poranění šlach flexorů a poranění šlach extenzorů. Poranění šlach flexorů má horší prognózu, přičemž nejproblematičtější oblastí je oblast karpálního kanálu a oblast kolem metakarpofalangeálních kloubů. Při vyšetřování poranění těchto šlach je třeba, aby byl vyšetřen pohyb v každém kloubu. Poranění šlach extenzorů se snadno diagnostikuje a má dobrou šanci na vyléčení. Problematická je ruptura dorzální aponeurózy v místě proximálních interfalangeálních kloubů. Dojde k nevyváženému působení flexorů a extenzorů na falangy a ke vzniku tzv. boutonnieré deformity (deformace typu knoflíkové dírky ) DIP kloub je v hyperextenzi, zatímco PIP kloub je flektován. Kladívkový prst vzniká přerušením 27