UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE. Fakulta tělesné výchovy a sportu BAKALÁŘSKÁ PRÁCE Tereza Řehořová

Transkript

1 UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE Fakulta tělesné výchovy a sportu BAKALÁŘSKÁ PRÁCE 2010 Tereza Řehořová

2 UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE Fakulta tělesné výchovy a sportu Kazuistika pacienta po tříštivé zlomenině distálního předloktí Bakalářská práce Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Lenka Bělová Zpracovala: Tereza Řehořová duben 2010

3 Souhrn Název práce: Kazuistika pacienta po tříštivé zlomenině distálního předloktí Title: Case Report of Patient after communitive fracture antebrachii distalis Cíle práce: Cílem této bakalářské práce je seznámit se v teoretické i praktické rovině s diagnózou - stav po tříštivé zlomeniny distálního předloktí. Obecná část je zpracována formou rešerše, v níž se zabývám stavbou a funkcí předloktí, zlomeninami obecně a zlomeninami distálního předloktí. Dále se zabývám možnostmi léčení těchto zlomenin, jejich komplikacemi a následnou terapií. Speciální část je zpracována formou případové studie. Klíčová slova: předloktí, zlomenina, osteosyntéza, terapie

4 Ráda bych zde poděkovala všem, kteří mi pomohli při zpracování bakalářské práce. Především děkuji mé vedoucí práce, paní Mgr. Lence Bělové, za její čas, odborné vedení a za praktické rady a připomínky k danému tématu. Dále děkuji své pacientce, paní J.D., se kterou se mi velice dobře spolupracovalo díky její trpělivosti a chuti do cvičení. V neposlední řadě bych chtěla poděkovat své rodině a příteli za podporu ve studiu. Prohlašuji, že jsem tuto bakalářskou práci na téma Kazuistika pacienta po tříštivé zlomenině levého předloktí vypracovala samostatně, s použitím pramenů uvedených v seznamu literatury a s využitím odborných doporučení Mgr. Lenky Bělové. V Praze dne 15. dubna Tereza Řehořová

5 Svoluji k zapůjčení své bakalářské práce ke studijním účelům. Prosím, aby byla vedena přesná evidence vypůjčovatelů, kteří musejí pramen převzaté literatury řádně citovat. Jméno a příjmení: Číslo obč. průkazu: Datum vypůjčení: Poznámka:

6 Obsah 1 ÚVOD ČÁST OBECNÁ Anatomie předloktí a ruky Kost loketní Kost vřetenní Kostra ruky Klouby distálního předloktí a ruky Svaly předloktí a ruky Inervace předloktí a ruky Funkce horní končetiny Kineziologie horní končetiny Kinetika předloktí a ruky Kinetika loketního kloubu Kinetika kloubů ruky Definice a dělení zlomenin Definice zlomenin Dělení zlomenin Kostní hojení Fáze hojení Konzervativní léčba zlomenin Operativní léčba zlomenin Dlahová osteosyntéza Průběh operace Komplikace zlomenin Sudeckův syndrom Vývoj svalové kontraktury Compartment syndrom Volkmannova ischemická kontraktura Zlomeniny lokte a předloktí Jizva Komplexní léčebná rehabilitace LTV v rámci terapie úrazů předloktí a ruky LTV během imobilizace postižené horní končetiny LTV po ukončení imobilizace postižené horní končetiny

7 2.13 Fyzikální terapie Indikace fyzikální terapie v traumatologii Ergoterapie Ergoterapie při postižení horní končetiny SPECIÁLNÍ ČÁST Metodika práce Anamnestická data Diferenciální rozvaha Vstupní kineziologický rozbor Vyšetření stoje Dynamické vyšetření stoje Vyšetření pomocí olovnice Vyšetření chůze Vyšetření stoje na 2 vahách Vyšetření rozvíjení páteře Distance na páteři Vyšetření jizvy Vyšetření LHK: Vyšetření dýchání Vyšetření palpací Antropometrické vyšetření Goniometrické vyšetření (Janda, Pavlů 1993) Vyšetření svalové síly dle Jandy (Janda 1996) Vyšetření zkrácených svalů dle Jandy (Janda, 1996) Vyšetření hypermobility dle Sachseho, dle Jandy Vyšetření úchopu Vyšetření pohybových stereotypů dle Jandy Vyšetření kloubní vůle (Lewit, 2003) Neurologické vyšetření Závěr vstupního kineziologického vyšetření: Krátkodobý fyzioterapeutický plán Provedení terapie Terapeutická jednotka č. 1 ( ) Terapeutická jednotka č. 2 ( ) Terapeutická jednotka č. 3 ( ) Terapeutická jednotka č. 4 ( )

8 3.5.5 Terapeutická jednotka č. 5 ( ) Terapeutická jednotka č. 6 ( ) Terapeutická jednotka č. 7 ( ) Terapeutická jednotka č. 8 ( ) Výstupní kineziologický rozbor Vyšetření stoje Dynamické vyšetření stoje Vyšetření pomocí olovnice Vyšetření chůze Vyšetření stoje na 2 vahách Vyšetření rozvíjení páteře Distance na páteři Vyšetření jizvy Vyšetření LHK: Vyšetření dýchání Vyšetření palpací Antropometrické vyšetření Goniometrické vyšetření (Janda, Pavlů 1993) Vyšetření svalové síly dle Jandy (Janda 1996) Vyšetření zkrácených svalů dle Jandy (Janda, 1996) Vyšetření hypermobility dle Sachseho, dle Jandy Vyšetření úchopu Vyšetření pohybových stereotypů dle Jandy Vyšetření kloubní vůle (Lewit, 2003) Neurologické vyšetření Závěr vstupního kineziologického vyšetření: Zhodnocení efektu fyzioterapeutické intervence Dlouhodobý plán Prognóza ZÁVĚR

9 Seznam obrázků Obrázek 1 Ulna dex. přední plocha (Dylevský, 2009)... 1 Obrázek 2 Radius dex. přední plocha (Dylevský, 2009)... 1 Obrázek 3 Articulationes manus dorzální plocha (Dylevský, 2009)... 1 Seznam tabulek 4

10 Tabulka 1 Antropometrické vyšetření Tabulka 2 Goniometrické vyšetření Tabulka 3 Vyšetření svalové síly dle Jandy část Tabulka 4 Vyšetření svalové síly dle Jandy Část Tabulka 5 Vyšetření zkrácených svalů dle Jandy Tabulka 6 Vyšetření pohybových stereotypů dle Jandy Tabulka 7 Vyšetření kloubní vůle (Lewit, 2003) část Tabulka 8 Vyšetření kloubní vůle (Lewit, 2003) část Tabulka 9 Vyšetření šlachookosticových reflexů vsedě Tabulka 10 Vyšetření čití Tabulka 11 Antropometrické vyšetření Tabulka 12 Goniometrické vyšetření Tabulka 13 Vyšetření svalové síly dle Jandy část Tabulka 14 Vyšetření svalové síly dle Jandy Část Tabulka 15 Vyšetření zkrácených svalů dle Jandy Tabulka 16 Vyšetření pohybových stereotypů dle Jandy Tabulka 17 Vyšetření kloubní vůle (Lewit, 2003) část Tabulka 18 Vyšetření kloubní vůle (Lewit, 2003) část Tabulka 19 Vyšetření šlachookosticových reflexů vsedě Tabulka 20 Vyšetření čití Tabulka 21 Hodnocení jizev na začátku a na konci terapie Tabulka 22 Hodnocení antropometrického vyšetření na začátku a na konci terapie Tabulka 23 Hodnocení hybných stereotypů na začátku a na konci terapie Tabulka 24 Hodnocení zkrácených svalů na začátku a na konci terapie Tabulka 25 Hodnocení palpačního hypertonu na začátku a na konci terapie Tabulka 26 Hodnocení goniometrického vyšetření na začátku a na konci terapie Tabulka 27 Hodnocení úchopu LHK na začátku a na konci terapie Tabulka 28 Hodnocení spoušťových bodů na začátku a na konci terapie Tabulka 29 Hodnocení snížené svalové síly na začátku a na konci terapie Tabulka 30 Hodnocení funkčních kloubních blokád na začátku a na konci terapie SEZNAM ZKRATEK C - stupeň Celsia m. SCM - musculus sternocleidomastoideus AGR - antigravitační postizometrická relaxace MCP - metakarpofalangeální ant. - anterior med. - medialis apod. - a podobně min. - minuta 5

11 art. - articulatio mm. - musculi artt. - articulationes MTC - metakarp BDN - běžné dětské nemoci n. - nervus bilat. - bilateralis ON - okresní nemocnice BMI - Body Mass Index OP - omezený pohyb bpn - bez patologického nálezu p - páteř C - cervikální P - pravá strana caud. - caudalis PAC - pacient/ka cm - centimetr PDK - pravá dolní končetina CMC - karpometakarpální PET - polyetylen Cp - cervikální páteř PIP - proximální interfalanga cran. - cranialis PIR - postizometrická relaxace č. - číslo PNF - propriceptivní neuromuskulární facilitace D - dioptrie proc. - processus dex. - dexter R - rovina rotací DIP - distální interfalanga r. - reflex dist. - distalis RC - radiokarpální EXSP - exspirium relax. - relaxovaný F - rovina frontální RHB - rehabilitace fem. - femoris roč. - ročník FL - flexe RTG - rentgen HK - horní končetina rtg - rentgenový HKK - horní končetiny S - rovina sagitální Hz - Hertz SD - sociální důchod I - elektrický proud SIAS - spina iliaca anterior superior INSP - inspirium sin. - sinister interglut. - intergluteální st. - stupeň IP - interfalangeální styl. - styloideus kg - kilogram sup. - superior kontrah. - kontrahovaný sym. - symetrie L - levá strana t - čas l. - latus T - rovina transverzální later. - lateralis Th - torakální Lb - lumbální TMT - technika měkkých tkání LDK - levá dolní končetina TrP - trigger point LHK - levá horní končetina tzv. - tak zvaný Lp - lumbální páteř VR - vnitřní rotace LTV - léčebná tělesná výchova zač. - začátek m. - musculus ZR - zevní rotace 1 ÚVOD Cílem této bakalářské práce je seznámit se v teoretické i praktické rovině s diagnózou - stav po tříštivé zlomenině distálního předloktí, později řešenou operačně osteosyntézou. Tuto závěrečnou práci jsem vypracovala v rámci povinné praxe 6

12 na ambulantním oddělení v ON Kladno v době od do Ke zpracování této práce mi byla přidělena pacientka po tříštivé zlomenině distálního předloktí. Obecná část je zpracována formou rešerše, v níž se zabývám stavbou a funkcí předloktí, zlomeninami obecně a zlomeninami distálního předloktí. Dále se zabývám možnostmi léčení těchto zlomenin, jejich komplikacemi a následnou terapií. Speciální část je zpracována formou případové studie. Zahrnuje vstupní kineziologické vyšetření, na jehož základě byly stanoveny cíle a postup terapie. Dále obsahuje průběh jednotlivých terapeutických jednotek, výstupní kineziologické vyšetření, které bylo porovnáno se vstupním vyšetřením. Na závěr bylo provedeno zhodnocení efektivnosti terapie a návrh dlouhodobého terapeutického plánu. 2 ČÁST OBECNÁ 2.1 Anatomie předloktí a ruky Středním článkem horní končetiny je předloktí - antebrachium, jehož skelet tvoří dvě paralelně uložené předloketní kosti - kost loketní a vřetenní. 7

13 2.1.1 Kost Kost loketní Loketní kost - ulna je dlouhá kost s masivním proximálním koncem určeným pro spojení s kladkou pažní kosti a štíhlým distálním koncem. Leží povrchněji než vřetenní kost. Její zadní hrana je po celé délce předloktí hmatná. Proximální konec loketní kosti vybíhá ve dva nápadné útvary: okrouhlý výběžek - processus coronoideus, a zobákovitý loketní výběžek - olecranon ulnae, na jehož zadní povrch se upíná šlacha trojhlavého pažního svalu. Vyhloubená přední plocha olecranon ulnae (incisura trochlearis) tvoří jamku pro spojení loketní kosti s kladkou humeru. Na zevní straně je menší zářez pro připojení hlavičky vřetenní kosti. Tělo loketní kosti je trojboké s přední, zadní a zevní hranou. Nejostřejší je zevní. tzv. mezikostní hrana, která je místem úponu mezikostní membrány. Na rozhraní těla a proximálního konce kosti je nápadná drsnatina loketní kosti, tuberositas ulnae, pro úpon pažního svalu. Ohraničení těla loketní kosti je u dospělé kosti nezřetelný. Distální konec kosti je útlý a zakončený hlavicí loketní kosti, caput ulnae, s úzkou kloubní plochou pro artikulaci s vřetenní kostí. Hlavice vybíhá v ostrý a v supinačním postaveni předloktí hmatný i viditelný bodcovitý výběžek, processus styloideus ulnae. Obrázek 1 Ulna dex. přední plocha (Dylevský, 2009) Legenda: 1 - olecranon ulnae, 2 - incisura trochlearis, 3 - proc. coronoideus, 4 - incisura radialis, 5 - tuberositas ulnae, 6 - nutritivní otvor, 7 - margo interossea, 8 - caput ulnae, 9 - proc. styloideus ulnae vřetenní Vřetenní kost - radius je lehce esovitě prohnutá kost, která má útlý proximální konec a naopak velmi masivní konec distální. V supinačním postavení leží na palcové straně předloktí. Proximální konec kosti tvoří hlavice vřetenní kosti - caput radii, pod kterou je radius zúžen ve válcovitý krček - collum radii. Osa štíhlého, asi 1,5-2,0 cm dlouhého krčku je od osy střední části kosti odkloněna zevně. Pod krčkem je horní konec kosti rozšířen v mohutnou drsnatinu vřetenní kosti tuberositas radii, na kterou se upíná dvojhlavý pažní sval. Hlavice má tvar úzkého válce s mělkým diskovitým 8

14 2.1.3 Kostra vyhloubením pro hlavičku pažní kosti. Na obvodu hlavice je válcová kloubní plocha pro připojení k loketní kosti. Jamka i obvodová kloubní plocha jsou povlečeny souvislou hyalinní chrupavkou. Tělo vřetenní kosti je proximálně oblé, ale distálním směrem rychle nabývá trojbokého tvaru s přední, zadní a vnitřní hranou. Vnitřní (malíkový) okraj kosti tvoří ostrý kostěný hřeben, který směřuje k loketní kosti. Upíná se na něj mezikostní membrána. Membrana interossea je vazivová blána napjatá mezi středními partiemi předloketních kostí. Membrana interossea obě tyto kosti navzájem fixuje. Je maximálně napjatá v okamžiku, nachází-li se předloktí v poloze mezi úplnou supinací a pronací. V této poloze může membrána přenášet tlak na ulnu a humerus působící na radiální okraj ruky. V krajní supinaci a pronaci je membrána zcela uvolněná. Distální konec kosti je příčně rozšířen a vybíhá v nápadný bodcovitý výběžek, proc. styloideus radii. Na vnitřním okraji rozšířeného konce je zářez pro hlavičku loketní kosti, distálně je celý konec prohlouben v kloubní jamku, která slouží ke spojení předloktí s kostrou ruky. Obrázek 2 Radius dex. přední plocha (Dylevský, 2009) Legenda: 1 - capitulum radii, 2 - collum radii, 3 - tuberositas radii, 4 - nutritivní otvor, 5 - margo interossea, 6 - incisura ulnaris, 7 - proc. styloideus radii ruky Kostra ruky zahrnuje kosti zápěstní (ossa carpi), kosti záprstní (ossa metacarpi) a články prstů (phalanges) a sezamské kůstky (ossa sesamoidea), které jsou uložené ve šlachách ve variabilním počtu. Karpální kosti - ossa carpi tvoří dvě příčné řady osmi tvarově velice rozmanitých kostí. Proximální řadu tvoří: člunková kost - os scaphoideum, poloměsíčitá kost - os lunatum, trojhranná kost - os triquetrum a hrášková kost- os pisiforme. Proximální řada čtyř kostí 9

15 2.1.4 Klouby (s výjimkou os pisiforme) má směrem k předloktí konvexní kloubní plošky, tvořící jako celek eliptickou hlavici zapadající do vyhloubené plochy distálního konce vřetenní kosti. Kloubní plochy přivrácené k distální řadě karpů tvoří svým tvarem hlavici na laterální straně (člunková kost) a jamku na mediální straně (poloměsíčitá a trojhranná kost). Distální řadu karpálních kosti tvoří: trapézová kost - os trapezium, trapézovitá kost - os trapezoideum, hlavatá kost - os capitatum a háčková kost - os hamatum. Distální řada čtyř karpálních kostí má proximální kloubní plochy orientovány opačně. Kloubní plochy této řady kostí, které jsou určené ke spojení s metakarpy, jsou téměř rovné; stejně tak rovné jsou i boční k sobě přivrácené plošky sousedících karpů. Záprstní kosti - ossa metacarpi mají jednotnou stavbu a podobný tvar. Jde o pět dlouhých kostí, které formují střední úsek skeletu ruky. Každý metakarp se skládá z báze, těla a hlavice. Báze mívají krychlový tvar. Těla jsou zaobleně trojhranná (tělo prvního metakarpu je široké, ploché a oploštělé). Hlavice jsou na bocích rovné s distální kulovitou kloubní plochou. Typický je třetí metakarp, jehož báze vybíhá na palcové straně v nápadný bodcovitý výběžek. Články prstů - phalanges tvoří skelet prstů. Mají široké báze, štíhlá těla a kladkovité hlavice. Palec má pouze dva články (bazální a koncový), ostatní prsty jsou tříčlánkové. Bazální článek je nejdelší, střední článek je o něco kratší, ale jinak velmi podobný bazálnímu, koncový článek je nejkratší. distálního předloktí a ruky Articulatio radioulnaris distalis Jde o skloubení distálních konců radia a ulny. Kloubní plochy tvoří caput ulnae a incisura ulnaris radii. Kloubní pouzdro je volné a umožňuje obíhání distálního konce radia kolem hlavice ulny. Tento pohyb spolu s rotací hlavice radia v loketním kloubu je základem supinace a pronace předloketních kostí Articulationes manus Klouby ruky zahrnují několik za sebou následujících řad kloubů, které umožňují pohyblivost zápěstí, ruky jako celku a prstů. Mezi tyto klouby patří art. radiocarpalis, připojující zápěstí k radiu, art. mediocarpalis mezi proximální a distální řadou karpálních kostí, articulationes intercarpales, spojující navzájem kosti jedné karpální řady, artt. carpometacarpales, což je soubor kloubů mezi distální řadou karpálních kostí a kostmi metakarpálními, artt. intermetacarpales mezi bazemi sousedních metakarpálních kostí, artt. metacarpophalangeae, Obrázek 3 Articulationes což je pět manus kloubů dorzální mezi hlavicemi plocha (Dylevský, metakarpů 2009) a proximálními články prstů a artt. interphalangeae manus mezi články prstů. 10

16 2.1.5 Svaly Legenda: 1 ligamentum collaterale, 2 pouzdro interfalangeálního kloubu, 3 pouzdro třetího metakarpofalangeálního kloubu, 4 pátý metakarpofalangeální kloub, 5 ligamenta intercarpalia dors., 6 ligamenta carpometacarpalia dors., 7 ligamentum radiocarpale dors. předloktí a ruky Svaly předloktí Přední skupina Přední skupina svalů se dělí na čtyři vrstvy podle hloubky uložení, tvoří ji flexory prstů a ruky a pronátory předloktí. a) Povrchová vrstva Má společný začátek na caput communae ulnare na mediálním epikotylu humeru a nad ním. Tvoří ji svaly (od radiální k ulnární straně): m. pronator teres má navíc druhou odstupovou hlavu z processus coronoideus ulnae, upíná se na zevní okraj radia, sval je pronátorem předloktí; m. flexor carpi radialis probíhá k radiální straně, projde skrz canalis carpi a upne se na 2. metakarp, sval je ohybačem zápěstí a provádí také radiální dukci ruky; m. palmaris longus má štíhlé bříško, které brzy přechází ve šlachu a upíná se do palmární aponeurózy, sval udržuje napětí palmární aponeurózy; m. flexor carpi ulnaris má začátek ze společného úponu a z mediálního okraje ulny, upíná se na os pisiforme, sval je ohybačem zápěstí a provádí také ulnární dukci ruky. b) Druhá vrstva Obsahuje jediný sval: m. flexor digitorum superficialis začíná dvěma hlavami, jednou na caput communae ulnare a druhou na radiu podél úponu m. supinator, probíhá canalis carpi a upíná se na střední články prstu, sval ohýbá prsty v proximálních interfalangeálních kloubech; 11

17 c) Třetí vrstva Tvoří ji tyto svaly: m. flexor digitorum profundus odstupuje od přední plochy ulny, sestupuje po předloktí kryt m. flexor digitorum superficialis, projde skrz canalis carpi a chiasma tendineum a upíná se na poslední článek prstu, sval ohýbá prsty v distálních interfalangeálních kloubech. m. flexor pollicis longus začíná na přední ploše radia, jde po radiální straně svalu předchozího, také projde canalis carpi a upíná se na bazi distálního článku palce, sval je ohybačem interfalangeálního kloubu palce. d) Hluboká vrstva Obsahuje jediný sval v hloubce distálního konce předloktí: m. pronator quadratus je rozepjat v distální části předloktí od ulny šikmo distálně k radiu, sval je pronátorem předloktí. Laterální skupina Laterální skupinu dělíme do dvou vrstev opět podle hloubky uložení. Od skupiny přední a zadní je oddělena vazivovými septy. a) Povrchová vrstva Má společný začátek na laterálním epikondylu humeru od proximální části k distální v tomto pořadí: m. brachioradialis sestupuje podél radia a upíná se na proc. styloideus radii, je supinátorem a pomocným flexorem loketního kloubu; m. extensor carpi radialis longus sestupuje podél zevní strany radia a upíná se na 2. metakarp, provádí dorsální flexi a radiální dukci zápěstí; m. extensor carpi radialis brevis probíhá spolu s předchozím svalem a upíná se na 3. metakarp, funkce je stejná jako u svalu předchozího. b) Hluboká vrstva m. supinator jde od radiálního okraje dolního konce humeru a od začátku ulny zadem kolem radia na jeho přední plochu, je supinátorem předloktí. Dorzální skupina Také dorzální skupina vytváří povrchovou a hlubokou vrstvu. Obsahuje extenzory zápěstí a prstů. 12

18 a) Povrchová vrstva Svaly této vrstvy mají společný začátek na laterálním epikondylu humeru: m. extensor digitorum communis přechází na hřbet ruky a upíná se na hřbetní strany středních a distálních článků prstu, je extenzorem zápěstí a prstů ruky; m. extensor digiti minimi probíhá po ulnárním okraji a upíná se do dorzální aponeurózy malíku, sval je extenzorem 5. prstu; m. extensor carpi ulnaris leží nejvíce ulnárně a upíná se na 5. metakarp, provádí extenzi a také ulnární dukci zápěstí. b) Hluboká vrstva Obsahuje svaly palce a ukazováku: m. abduktor pollicis longus odstupuje od zadní strany radia a ulny, přebíhá oba extenzory zápěstí a upíná se na vnější stranu baze palcového metakarpu, zajišťuje abdukci palce, m. extensor pollicis brevis odstupuje od distální třetiny zadní plochy radia, probíhá společně se svalem předchozím a upíná se na dorzální plochu proximálního článku palce, provádí extenzi metkarpofalangeálního kloubu palce; m. extensor pollicis longus sestupuje od střední třetiny zadní plochy ulny a jde paralelně se svalem předchozím, upíná se na dorzální stranu distálního článku palce a je extenzorem v interfalangeálním kloubu; m. extensor indicis proprius sestupuje od zadní plochy ulny v její distální třetině podél ulnární strany předchozího svalu, upíná se do dorzální aponeurózy ukazováku a zajišťuje jeho extenzi Svaly ruky Svaly thenaru Palcová skupina zahrnuje čtyři svaly. Všechny svaly mimo adduktoru odstupují od eminentia carpi radialis a od přilehlé části retinaculum flexorum: m. abductor pollicis brevis - upíná se z radiální strany na radiální sezamskou kůstku palce a bazi jeho proximálního článku, je abduktorem palce; m. flexor pollicis brevis - má povrchovou a hlubokou hlavu, obě se upínají na stejné útvary jako sval předchozí pouze z palmární strany, je flexorem MP kloubu palce; m. opponens pollicis - upíná se na radiální okraj palcového metakarpu, staví palec do opozice m. adductor pollicis - má příčnou a šikmou hlavu, šikmá hlava odstupuje od baze 2. a 3. metakarpu, příčná z palmární strany 3. metakarpu, obě se upínají na ulnární sesamskou kůstku palce, sval je adduktorem palce. 13

19 2.1.6 Svaly hypothenaru Zahrnují m. palmaris brevis a vlastní svaly hypothenaru: m. palmaris brevis podkožní sval na ulnárním okraji palmární aponeurózy. Vlastní svaly hypothenaru odstupují od eminentia carpi ulnaris a upínají se na bazi proximálního článku prstu a na 5. metakarp ve směru svých funkcí. m. abductor digiti minimi je odtahovačem malíku; m. flexor digiti minimi brevis je ohybačem malíku; m. opponens digiti minimi oponující sval malíku. Musculi lumbricales Jsou to čtyři svaly, které začínají na šlachách m. flexor digitorum profundus a poté jdou podél palcového okraje metakarpofalangeálních kloubů ke prstu, kde se upínají na palcový okraj dorzální aponeurózy. Provádějí flexi v příslušných kloubech a pomáhají při radiální dukci. Musculi interossei Tyto svaly vyplňují intermetakarpální prostory: a) palmární skupina svaly začínají na 2., 4., a 5. metakarpu, na stranách přivrácených k metakarpu 3. a upínají se do dorzální aponeurózy prstu, ze kterého odstupovaly, přiklánějí příslušné prsty k prstu třetímu (svírají vějíř); b) dorzální skupina svaly odstupují zpeřeně od těl sousedících metakarpů, upínají se do dorzální aponeurózy a na bazi proximálního článku: na 3. prst se upínají z obou stran, na 2. a 4. na straně odvrácené od 3. prstu, rozvírají vějíř prstů a uklánějí 3. prst na obě strany. Inervace předloktí a ruky Nervus medianus Sestupuje na přední stranu předloktí mezi hlavami m. pronator teres a m. flexor digitorum superficialis, dále běží mezi povrchovým a hlubokým flexorem a v distální části předloktí je mezi m. flexor carpi radialis a m. palmaris longus. Poté podbíhá retinaculum flexorum a dělí se v senzitivní větve pro prsty. 14

20 Motoricky inervuje svaly přední skupiny předloktí mimo m. flexor carpi ulnaris a části hlubokého flexoru prstů pro 4. a 5. prst. V dlani inervuje svaly thenaru mimo adduktoru palce a hlubokou hlavu flexoru a 1. a 2. mm. lumbricales. Senzitivní inervaci zajišťuje pro radiální polovinu palmární plochy zápěstí, dlaně a prstů (hranice leží v polovině prsteníku). Nervus ulnaris Sestupuje na předloktí po zadní straně mediálního epikondylu humeru, po předloktí prochází mezi m. flexor carpi ulnaris a m. flexor digitorum a do dlaně vstupuje nad retinaculum flexorum. Zajišťuje motorickou inervaci m. flexor carpi ulnaris, m. flexor digitorum profundus pro 4. a 5. prst, všech svalů hypothenaru, všech mm. interossei, mm. lumbricales 3. a 4., m. adductor pollicis a hluboké hlavy m. flexor pollicis brevis. Senzitivně inervuje ulnární část palmární strany zápěstí, dlaně a prstů s hranicí v polovině prsteníku a dále ulnární část hřbetu zápěstí, dlaně a prstů s hranicí v polovině prostředníku. Nervus radialis Tento nerv se na předloktí dostává ve třech větvích: ramus profundus, který projde skrz m. supinator a inervuje motoricky celou dorzální skupinu svalů předloktí; ramus superficialis, který sestoupí po předloktí podél m. brachioradialis a inervuje zbylou část zápěstí, ruky a prstů (radiální část hřbetu); n. cutaneus antebrachii posterior, který senzitivně inervuje kůži zadní strany předloktí. Ostatní Sezitivní inervaci laterální strany předloktí zajišťuje n. cutaneus antebrachii lateralis, což je větev z n. musculocutaneus, mediální stranu předloktí inervuje n. cutaneus antebrachii medialis. [ (Dylevský, 2009), (Čihák, 2001) ] 2.2 Funkce horní končetiny Horní končetiny jsou uchopovacím a manipulačním orgánem člověka a slouží k sebeobsluze, práci i ke komunikaci. Obě horní končetiny tvoří párový uchopovací orgán, takže pracují jako uzavřený funkční řetězec. Při manipulaci pracují velmi často obě současně, avšak dominantní končetina (nejčastěji pravá) má vedoucí roli a druhá končetina spíše podporuje její funkci. (Véle, 2006) 2.3 Kineziologie horní končetiny Horní končetina je v podstatě komunikační orgán orgán, který nám umožňuje spojení s okolním světem i s vlastním tělem. S výjimkou útlého dětství ztratila horní končetina většinu svých lokomočních funkcí. Pro končetinu je proto typický manipulační pohyb jemně odstupňovány a typově diferenciovaný. Proto již pletenec horní končetiny, kterým je končetina připojena k trupu, je mimořádně pohyblivý. Jde vlastně o řetězec 15

21 2.4.1 Kinetika Kinetika Definice různě pohyblivých článků. Kořenový kloub horní končetiny ramenní kloub je nejpohyblivějším kloubem těla a pomocí loketního kloubu mění končetina svoji délku. Horní končetina je v podstatě teleskopicky se zkracující a prodlužující systém článku. (Dylevský, 2009) 2.4 Kinetika předloktí a ruky loketního kloubu Pohyby v loketním kloubu probíhají kolem příčné osy procházející kladkou a hlavičkou pažní kosti a kolem osy spojující střed hlavice radia s hlavicí ulny: flexe a extenze v rozsahu stupňů pronace a supinace v rozsahu kolem 150 stupňů kloubů ruky Pohyby v komplexu zápěstních kloubů můžeme rozdělit na: palmární flexi stupňů extenzi 70 stupňů radiální dukci stupňů a ulnární dukci 45 stupňů cirkumdukci (což je kombinace předchozích pohybů krouživý pohyb) pronaci a supinaci stupňů Pohyby v palcovém kloubu jsou možné ve smyslu: flexe stupňů abdukce do 50 stupňů addukce do 10 stupňů opozice a repozice palce stupňů Pohyby v metakarpofalangeálním (MP) kloubu se dějí ve smyslu: flexe do 90 stupňů extenze do 10 stupňů abdukce a addukce do 30 stupňů (pouze při extenzi prstů) Pohyby v mezičlánkových (IP) kloubech jsou: flexe u proximálních kloubů do 90 stupňů, u distálních stupňů extenze (Dylevský, 2009) 2.5 Definice a dělení zlomenin zlomenin 16

22 2.5.2 Dělení Zlomenina (fractura) je náhlé vzniklé porušení kontinuity kosti. Jde o těžký úraz, který postihuje většinou končetiny. Je zpravidla úplná, ale může být i neúplná: infekce či subperiostální fraktura. (Pokorný, 2002) zlomenin Rozlišují se zlomeniny: úrazové vznikají jednorázovým úrazovým násilím únavové vznikají opakovaným přetěžováním skeletu patologické vznikají při kostních onemocněních Ke zlomenině dochází mechanismem přímým nebo nepřímým. Rozlišuje se násilí torzní, ohybové, kompresní, avulzní a střižné. Jednotlivé druhy násilí se mohou kombinovat. Dle linie lomu se zlomeniny dělí na: příčné šikmé spirální vertikální dlátové u kortikální kosti, impresivní u spongiózní kosti tangenciální osteochondrální pulzní na úponech vazů a šlach Dle počtu úlomků se dělí zlomeniny na dvou-, tří-, čtyř úlomkové a tříštivé. Dislokaci úlomků se hodnotí vždy podle polohy periferního fragmentu proti fragmentu centrálnímu. Pouze u luxačních zlomenin páteře se dislokace popisuje opačně. Posuny úlomků se mohou kombinovat. Rozlišujeme dislokace: ad latus (do strany) ad longitudinem (do délky) - s distrakcí - s kontrakcí ad axim (úhlové) ad periferiam (rotační) [ (Pokorný, 2002), (Boscheinen-Morrin, 1990) ] 2.6 Kostní hojení Pro úspěšné hojení kosti je důležité dodržení dvou principů biomechanického (dostatečná stabilita fixace) a biologického (dostatečné cévní zásobení). Rozlišujeme tzv. stabilitu absolutní, které lze dosáhnout pouze za podmínek kompresní osteosyntézy (tahový šroub, kompresní dlahy), kdy kostní segmenty jsou k sobě fixovány pod tlakem 17

23 2.6.1 Fáze a naléhají těsně na sebe, a stabilitu relativní, která je typická pro ostatní typy osteosyntézy (nitrodřeňové hubování, zevní fixatér) a pro konzervativní léčení v sádrové fixaci. Úkolem LTV při hojení kostí je předejít škodám při znehybnění, podpořit tvorbu svalku, zlepšit krevní zásobení a drenáž. Důležitým doplňkem léčení zlomenin je i pestrá strava bohatá bílkovinami, kalciem, vitaminy C a D. hojení Zánětlivá fáze V místě lomu vzniká z porušených kostních cév nejprve krevní výron hematom, a dojde k zánětlivému prosáknutí postižené oblasti. Koagulum spolu s nekrotickou tkání je odstraněno makrofágy a postupně nahrazeno granulační tkání. Reparativní fáze Hematom v místě zlomené kosti se organizuje, tj. z buněk stěny porušených cév se v něm diferencují vazivové buňky. Tyto buňky produkují základní amorfní mezibuněčnou hmotu a vazivová vlákna. Postupně vzniká vazivový svalek, procallus. V bohatě prokrveném vazivovém svalku se z vazivových buněk diferencují chrupavčité buňky a vzniká chrupavčitý svalek, callus fibrocartilagineus. Chrupavčitý svalek osifikuje a kalcifikuje ukládáním vápenatých solí. Aktivují se i původně vazivové, tzv. osteoprogenitorové buňky kostní dřeně periostu a endostu, a začínají produkovat základní kostní hmotu. Svalek je tak nahrazen kostním svalkem, callus osseus. Fáze remodelace Nastupuje po uplynutí několika týdnů. Během přestavby je kost pletivová nahrazována kostí lamelózní, dojde též k vytvoření nového kortexu a trámců kosti spongiózní. Postup tvorby nové kosti, případně zjišťování poruchy v jejím utváření lze sledovat různými zobrazovacími technikami. Velmi užívaná, zvláště v kostní patologii, je kostní scintigrafie metoda založená na sledování rozdílného zachytávání podaného radioaktivního izotopu v kostní tkáni. [ (Müller, Müllerová, 1992), ( ] 2.7 Konzervativní léčba zlomenin Obecné základní principy konzervativní léčby jsou repozice, retence a rehabilitace. AO škola je rozpracovala s ohledem na operační léčbu na čtyři základní zásady: 1. Repozice a fixace v anatomickém postavení. 2. Dostatečná stabilita fixace s ohledem na celkový stav pacienta a konkrétní poranění. 18

24 2.8.1 Dlahová 3. Při manipulaci a repozici maximální šetření měkkých a kostěných tkání s cílem nezhoršovat prokrvení užitím co nejšetrnějších repozičních technik. 4. Časná mobilizace se správně vedenou a prováděnou rehabilitací postižené oblasti a celého pacienta včetně jeho resocializace. [ (Pokorný, 2002), (Dungl, 2005) ] 2.8 Operativní léčba zlomenin Operační léčbou rozumíme terapeutický postup u zlomenin, které vyžadují repozici a instrumentální stabilizaci. Ve všech případech je nutná lokální, svodná nebo celková anestezie. Repozice může být zavřená, polozavřená nebo otevřená. Vlastní osteosyntéza je umožněna zevně (zevní fixátory) nebo vnitřně aplikovanými implantáty (šrouby, dlahy, hřeby), případně jejich kombinací. Operační léčba je indikována v případech, kdy při konzervativní terapii nezabezpečíme retenci fragmentů poranění skeletu v anatomickém postavení nebo zavřenou repozici nedocílíme anatomického postavení. Dále jsou to stavy po špatně indikované a selhané konzervativní léčbě nebo kdy je redislokace pravděpodobná. Obecně lze konstatovat, že se operuje v případech, kdy konzervativní léčba selhává nebo není indikována z důvodů nemožnosti repozice a retence a nemůže být dosaženo optimálního terapeutického výsledků. (Dungl, 2005) osteosyntéza Slouží k napravení zlomeniny. Napravení kostních fragmentů = repozice zlomenin do postavení, které obnovuje tvar kosti. V zásadě se používají tři způsoby napravení zlomeniny. Repozice otevřená - kostní úlomky jsou po chirurgickém obnažení manipulovány rukou nebo nástrojem, je zpravidla spojena s osteosyntézou. Repozice zavřená úlomky jsou manipulovány bez chirurgického obnažení z místa mimo oblast zlomeniny, nejčastěji tahem. Interferenční repozice - napravení úlomků pomocí částečně fixovaného implantátu nebo pomocí nástrojů zavedených z drobných kožních incizí. Principem je znehybnění zlomeniny pomocí implantátů, které jsou uloženy pod vrstvou měkkých tkání na povrchu kosti. Jedná se o kovové dlahy, které se připevňují na povrch kosti pomocí šroubů. K napravení úlomků se používá nejčastěji přímá nebo interferenční repozice. Zavřená repozice se používá při operacích tzv. miniinvazivními technikami. Operuje se buď s úplným obnažením zlomeniny a použitím přímé repozice pod kontrolou zraku nebo s využitím tzv. miniinvazivní techniky. V prvním případě se jedná o rozpolcení kůže a měkkých tkání přímo nad zlomeninou, obnažení fragmentů a jejich napravení pod kontrolou zraku. Poté se provede spojení úlomků pomocí šroubů a dlahy. Výhodou je zraková kontrola a možnost přesné anatomické repozice. Nevýhodou je poškození měkkých tkání v oblasti zlomeniny a tím současně poškození prokrvení fragmentů. Z toho pak vyplývá vyšší riziko infekčních komplikací. V druhém případě, při použití miniinvazivní techniky se provádí kožní řez na místech vzdálených od zlomeniny, a to oběma směry, poté se provede napravení zlomeniny nepřímou nebo interferenční technikou a dlaha se podvlékne pod vrstvou měkkých tkání. Poté je připevněna ke kosti pomocí šroubů, které se zavádí ze samostatných drobných kožních řezů. Výhodou této techniky je šetrnost vůči měkkým tkáním a tím pádem menší porucha prokrvení úlomků 19

25 2.8.2 Průběh Sudeckův s nižším rizikem infekčních komplikací. Nevýhodou je obtížnější dosažení přesné anatomické rekonstrukce. operace Operace je prováděna v celkovém případně svodném znecitlivění. Při výraznějším krvácení bývá nutné použít přístroj k dočasnému vyřazení krevního toku v končetině (turniket). Ránu je třeba ve většině případů zajistit zevní drenáží proti nahromadění krve. Při známkách chronického infektu je zavedena i drenáž proplachová, tzn. přívodný drén pro sterilní roztok a další drén odvodný. V tomto případě je třeba celý rekonstrukční postup rozložit na více operací. Průběh operace je pokryt clonou antibiotik. Po operaci je operovaná končetina uložena do zvýšené polohy a případně znehybněna ortézou. Jsou podávány léky ke snížení rizika vzniku žilní trombózy podle příslušného protokolu. ( Komplikace zlomenin Každá zlomenina může mít celou řadu místních komplikací jako je poranění přilehlých nervů, tepen a žil, svalů a šlach, vegetativních nervů (podíl na Volkmannově kontraktuře či Sudeckově syndromu). Zvláštností nejsou infekční komplikace u otevřených poranění (osteomyelitidy) či operovaných zlomenin, dále pak komplikace v hojení zlomenin jako je opožděné hojení či vznik pakloubu, v oblasti kloubní pak nekróza kloubní části kosti. Z celkových komplikací je nutno upozornit na krvácení, tukovou embolii, poranění důležitých orgánů poraněnou kostí. syndrom U predisponovaných a vegetativně labilních jedinců vzniká po úrazech pohybového ústrojí (někdy i po prostém zhmoždění bez zlomeniny) Sudeckův algoneurodystrofický syndrom. Příčina není dosud dokonale známa. Bývá více u žen s úzkostnmi stavy, depresí, nižším prahem pro bolest, apod. Klinicky probíhá onemocnění dlouhodobě v těchto fázích. Akutní fáze (4 měsíce po úrazu) s bolestmi v místě zranění, s teplou a cyanotickou kůží, otokem, s potivostí a lesklostí kůže. Vytváří se svalová hypotonie, na rtg snímku se vytváří na kostech skvrnité odvápnění. Léčba spočívá v elevaci končetiny, izometrických cvicích, v aplikaci Priessnitzových obkladů, v podávání protizánětlivých léků, analgetik, sedativ a léků ke stabilizaci vegetativního nervového systému. Zásadně je zakázáno cvičit pasivně přes bolest a aplikovat teplé procedury. Dystrofické fáze (do 1 roku od úrazu) se projevuje chladnou olupující se kůží na končetině, vymizení ochlupení, svaly jsou atrofické a klouby ztuhlé, na rtg snímku kostí je jejich závojovité zřasení. V léčení se doporučují vlažné vířivé lázně, polohování a elevace končetiny, aktivní LTV do bolesti a únavy a z léků anabolika a zásadní lék kalcitonin. Atrofická fáze (po 12 měsících od úrazu) je charakteristická bílou kůží se výrazněnou svalovou atrofií a omezením hybnosti. Bolestivost je menší nežli 20

26 2.9.2 Vývoj Compartment v předešlých fázích, ale je vysoká citlivost na povrchový dotek. Na RTG ustupuje skvrnitá osteoporóza. V léčení využijeme aktivní LTV, vibračních cviků a masáží, elektroléčby a medikace vitaminy B, C, E. V patogenezi tohoto onemocnění se uplatňují vlivy psychické, nervové, cévní a svalové, věk a vynucené polohy postižené části těla. Toto onemocnění se řadí mezi tzv. psychosomatické choroby, čemuž odpovídá celostní pojímání člověka jako jednotky biopsychosociální, které patří k světově uznávaným zásadám. svalové kontraktury Kontraktura se nezjeví u pacienta náhle, ale vzniká na podkladě nějakého patologického procesu. V prvním stádiu zjistíme klinicky jen to, že se svaly po kontrakci těžko relaxují, že do plného rozsahu musíme končetinu v kloubu dovést proti lehkému odporu, nebo že se kůže nebo vazivo v určité oblasti při pohybu do konečné polohy napínají. Pacient má tendenci udržovat končetinu v úlevové poloze, ale umí dělat pohyby v kloubu všemi směry v téměř plném rozsahu. Ve druhém stádiu se tkáně zkrátili víc a pokusem dovést končetinu do plného rozsahu kladou zřetelný odpor. Pacient zpravidla na dotáhnutí vlastními svaly nestačí. Vedeme-li mu končetinu do plného rozsahu, zjišťujeme stoupající odpor. Napínaní tkání pacient cítí jako nepříjemné tahání. Ve třetím stádiu se ani působením vnější sily nedá dosáhnout plného rozsahu pohybu v kloubu. Odpor, který kontrahující tkáně kladou, je méně pružný, je tuhý, proto v jistých polohách v plné míře zřetelně brání dalšímu pohybu. U pacientů se postupně vyvíjejí kompenzační polohy a postavení v kloubu, u dětí růstové deformity. syndrom Je to syndrom útlaku měkkých tkání v uzavřeném fasciálním prostoru. Zvýšení tlaku uvnitř tohoto prostoru (tzv. kompartmentu, vymezeného zpravidla skeletem a fasciálními obaly nebo fasciálními septy svalů), vede ke zpomalení a zástavě mikrocirkulace tkání uvnitř tohoto prostoru, jejímž důsledkem je lokální ischemie této oblasti. Dochází k ischemizaci svalů s následnou destrukcí kontraktilních vláken, fibrotizací až nekrózou. Ohrožena a devitalizována jsou také nervová vlákna. Syndrom může být také způsoben zmenšením objemu kompartmentu tlakem zvnějšku (např. těsně přiloženým obvazem, dlouhodobý tlak a stlačení končetiny). Compartment syndrom předloktí se objevuje především jako pozdní následek suprakondylické fraktury humeru u dětí, ve formě Volkmannovy kontraktury. V etiologii Compartment syndromu v oblasti ruky většinou figuruje zhmoždění ruky. Prvním příznakem bývá prudká bolest v postižené oblasti, způsobená ischemií nervů procházejících kompartmentem. Bolest je zhoršována elevací končetiny, stupňuje se při svalovém napětí, nereaguje na podání analgetik. Po poruchách senzitivity následuje edém periferie a poruchy motorických funkcí. Postupně se rozvíjející ischemie vede nakonec k necitlivosti a afunkci celé postižené oblasti a k rozvoji celkových ischemických svalových příznaků (k nekróze dochází po ischémii 21

27 2.9.4 Volkmannova trvající 6 hodin). Pokud se objeví příznaky Compartment syndromu, je třeba v prvé řadě okamžitě sejmout tísnící obvazy. Prevencí rozvoje Compartment syndromu je pečlivé sledování traumatem postižené končetiny, správné přiložení sádrového obvazu a šetrné operování zlomenin. ischemická kontraktura Tato kontraktura je pozdním následkem rozvinuté ischemie při Compartment syndromu předloktí. Vzniká na základě nedostatečné arteriální perfúze a venózní stázy, která vede k ischemické degeneraci svalů. Objevuje se flexe v zápěstí a drápovité postavení prstů ruky. Ke svalovým nekrózám se přidružuje též poranění n. ulnaris a n. medianus. Dále může dojít až ke vzniku Compartment syndromu ruky, který ještě více ovlivní její postavení i funkčnost. Prevencí vzniku Volkmannovy ischemické kontraktury je precizní poúrazové ošetření a komplexní poúrazová monitorace. [ (Gál 1999), (Müller, Müllerová, 1992), (Lánik, 1990) ] 2.10 Zlomeniny lokte a předloktí Jde o skupinu poranění, která ve svých důsledcích výrazně omezují funkci prodlouženého orgánu lidského mozku ruky. Zlomeniny předloktí mohou významně ohrozit jemnou funkci ve smyslu pronace a supinace, ale ve svých důsledcích i funkci zápěstí a ruky. Postihují jednu nebo obě kosti předloktí. Mohou být prosté, etážové, tříštivé, zavřené nebo otevřené. Při otevřených zlomeninách mohou být také poraněny šlachy, cévy, nervy a při krytých zlomeninách se může vyvinout úžinový syndrom. Konzervativní repozive a doléčení sádrou nemusí vést k přesnému přihojení úlomků, mohou vznikat kostní spoje mezi oběma kostmi předloktí, a tím docházet k omezení pronace a supinace. Současný názor na léčení zlomenin předloktí je radikální a spočívá v krvavé repozici a spojení kompresními dlahami a šrouby. Pro starší lidi jsou na předloktí typické zlomeniny dolního konce radia, a to buď pádem na dorzálně flektované zápěstí Collesova zlomenina, nebo pádem na volárně flektované zápěstí zlomenina Smithova. LTV nastupuje ihned po úraze a zahrnuje aktivní pohyb prsty na poraněné ruce, cvičení lokte a ramena, elevaci a kryoterapii postižené končetiny. LTV je součástí boje proti Sudeckově syndromu, jež tato zranění často doprovází. V šetrném doléčení je možno využít léčby prací, cviků v izotermní vířivé lázni a ve vodě, mechanoterapii a nácviku sebeobsluhy. (Müller, Müllerová, 1992) 2.11 Jizva Produktem hojení kožních ran je vždy jizva. Průběh hojení a vzhled jizvy jsou závislé od hloubky poranění a časového horizontu, ve kterém se vzhled jizvy mění. Hrubé a hluboké porušení integrity kůže, ale také svalů a tukové tkáně vede ke vzniku výrazně viditelných, zanořených a často napnutých jizev, omezujících i kloubní funkci, což může 22

28 LTV výrazně komplikovat rehabilitaci a v konečném důsledku i negativně ovlivnit obnovu pohybových funkcí a narušit i soběstačnost. Vznikající jizva prochází několika vývojovými stádii, což mění i její vzhled. Na počátku dominuje spíše nápadné zarudnutí jizvy, k postupnému blednutí dochází až po několika měsících. Vývoj a přeměny jizvy trvající cca od 3 6 měsíců u drobných a povrchových jizev, ale až 2 roky u hlubokých jizev. Jizva vedle estetických problémů může nejednou způsobit i značné potíže v rehabilitaci, a proto je nutné jizvu i v rámci rehabilitačního vyšetření nejen popsat, ale s ohledem na její lokalitu vyhodnotit i její dopad na pohybové funkce. Palpační vyšetření je potřebné zaměřit na tloušťku jizvy, její fixaci k podkoží či jiným strukturám. Hypertrofické jizvy jsou poměrné široké, zarudlé, červené, bolestivé nebo svědivé. Mají poměrně značný sklon ke vzniku kontraktur znáslednou progresi estetických i funkčních důsledků. Koloidní jizvy jsou zbytnělé, tlusté, vystupující na povrch a cípovitě zasahují do okolí, čímž se odlišují od hypertrofických. Vznik těchto jizev je důsledkem nerovnováhy mezi kolagenní novotvorbou a degradací starého kolagenu. (Multidisciplinární problematika jizev a komplexní možnosti jejich prevence a kombinované terapie, 2006) 2.12 Komplexní léčebná rehabilitace Léčebná tělesná výchova neboli kinezioterapie je jednou z hlavních metod léčebné rehabilitace. Jedná se o proces, ve kterém se u osob se změněným zdravotním stavem využívá vědecky zdůvodnitelných a empiricky prokazatelně efektivních pohybů k udržení ohrožené funkce tělesných ústrojí nebo k jejímu znovuzískání, pokud byla tato funkce ztracena, případně je jeho snahou alespoň zpomalit vývoj poruchy nebo jej udržet na přijatelném stupni. Metody zaměřené na pohyb se využívají nejen k ovlivnění pohybové soustavy, ale i k ovlivnění dalších orgánů prostřednictvím pohybové soustavy. Pohyb může být vyvolán vnější silou, reakcí na určitý podnět nebo vlastní vůlí. Porušením celistvosti kosti úrazem vzniká fraktura, která má za následek poruchu funkce, otok, bolestivost, deformaci a abnormální pohyblivost v místě zranění. Kinezioterapii po úrazech předloktí a ruky je možné rozdělit na dvě období na období, kdy je postižená horní končetina imobilizována a na období následující po ukončení imobilizace. v rámci terapie úrazů předloktí a ruky Snažíme se také udržet celkovou kondici cvičením nepostižených končetin a volných kloubů, udržet dobrou plicní ventilaci (prevence zápalu plic). Důležitý je i nácvik sebeobsluhy. 23

29 LTV LTV během imobilizace postižené horní končetiny Cílem rehabilitace v tomto období je především omezení negativních vlivů znehybnění. Znehybnění vyvolává omezení hybnosti v kloubu nad a pod místem zranění. Dochází k nitrokloubním srůstům, k omezení výživy kloubu a poškození kloubní chrupavky. Zároveň dochází také ke snížení nervosvalové aktivity znehybněné části končetiny. Tonické svaly ochabují, svaly fázické atrofují. Kosti se odvápňují. Vyloučením aktivní svalové činnosti nepracuje žilní pumpa a dochází k otokům a trombózám. Vznikají rovněž změny kůže a podkoží imobilizované oblasti. Prostředky LTV během imobilizace zahrnují: polohování končetin (jako prevenci proleženin a kontraktur i do zvýšených poloh jako prevenci otoků a žilních komplikací), izometrické kontrakce znehybněných svalů (prevence svalové atrofie), cvičení v představě, cvičení kontralaterálních končetin. po ukončení imobilizace postižené horní končetiny Úkolem RHB je postupná obnova vlastní funkce postižené části končetiny. Z prvků LTV využíváme hlavně polohování (do zvýšených poloh), cévní gymnastiku (pro obnovení tonu cévní stěny), nácvik koordinace základních pohybů (nutná je fixace proximálního úseku cvičené části, pohyb nesmí bolet), úpravu svalových vztahů (např. pomocí PIR, posilování oslabeného svalstva), mobilizaci kloubů, vlastní reedukaci postižené funkce (např. nácvik úchopu). [ (Hromádková 2002), (Müller, Müllerová, 1992) ] 2.13 Fyzikální terapie Fyzikální terapie představuje empiricky podložené terapeutické působení různých druhů zevní energie na živý organismus. Hlavním mechanismem působení všech druhů fyzikální terapie je ovlivnění aferentního nervového systému, a to buďto zvyšováním, nebo modifikací toku informací do CNS. Pomocí těchto mechanismů lze ve fázi rozvoje funkční poruchy (která často předchází poruchu organickou) zaktivizovat autoreparační mechanismy organismu. Dělení podle typu energie přiváděné na povrch těla je tedy: mechanoterapie (včetně ultrazvuku, masáží a měkkých technik); termoterapie a hydroterapie; fototerapie (polarizované a nepolarizované záření); elektroterapie (kontaktní a bezkontaktní); kombinovaná terapie. Mechanismy účinku fyzikální terapie zjednodušeně dělíme na: přímé ovlivnění fyzikálních a biochemických pochodů především na buněčných membránách (iontový transport, změny polarizace), lokální vzestup teploty a následná hyperemie; reflexní přímými účinky dochází k ovlivnění nervového a endokrinního systému a ty potom zprostředkují reflexní ovlivnění ostatních tkání; jiné nemedicínské, například placebo. (Poděbradský, Vařeka, 1998) 24

30 Indikace fyzikální terapie v traumatologii Podle stadia hojení: Stadium aktivní hyperemie (perakutní) - bezprostředně po úraze, nejčastěji do 36 hodin, kdy je nutno dodržovat základní terapii (klid, imobilizaci a antigravitační polohování); z fyzikální terapie lze aplikovat: negativní termoterapii (kryoterapie) způsobuje vazokonstrikci a tlumí bolest; klidovou galvanizac pro eutonizaci kapilár a zvýšení lymfatické drenáže; ultrzvuk působí jako mikromasáž; distanční elektroterapii zvyšují novotvorbu kapilár a urychlují hojení zlomenin tím, že selektivně působí na osteoblasty a snižují jejich citlivost vůči parathormonu. Stadium pasivního městnání (subakutní) - 3 dny po úraze, dále se zachovává imobilizace a polohování ve zvýšené poloze, fyzikální terapie: kontrastní termoterapie, teplo a chlad nejlépe v poměru 3:1 pro zlepšení prokrvení a tedy rychlejší vstřebání otoku a hematomu; ultrazvuk kontinuální i pulzní pro zlepšení permeability kapilár; diadynamické proudy způsobují vazodilataci a zvyšují venózní odtok; středněfrekvenční proudy; pulzní magnetoterapie urychluje hojení zlomenin. Stadium subchronické (konsolidační) - fyzikální terapie: mírné vlhké teplo, například Priessnitzovy obklady; horké obklady a zábaly, například parafín způsobí silnou lokální hyperemii, a tím napomáhá rozpouštění a vstřebávání otoků; kontinuální ultrazvuk pro zlepšení permeability kapilár; dipólové vektorové pole s nadprahově sezitivní intenzitou pro analgetický a antiedematózní účinek. Stadium chronické (stadium fibroblastické přestavby) - fyzikální procedury, které zvyšují prokrvení a zrychlují metabolismus: klidová galvanizace; hloubkové prohřívání diatermií, kontinuálním ultrazvukem, soluxem; pulzní magnetoterapii. Podle přidružených potíží Bolest - podle vrátkové teorie má analgetický účinek frekvence kolem 100 Hz při nadprahově senzitivní intenzitě. Procedury volíme podle velikosti povrchu a hloubky: diadynamické proudy; klasická interference; 25