Masarykova univerzita Lékařská fakulta LÉČEBNĚ-REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP PO ÚRAZE PŘEDLOKTÍ NEBO RUKY. Bakalářská práce v oboru fyzioterapie

Transkript

1 Masarykova univerzita Lékařská fakulta LÉČEBNĚ-REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP PO ÚRAZE PŘEDLOKTÍ NEBO RUKY Bakalářská práce v oboru fyzioterapie Vedoucí práce: Mgr. Lukáš Katzer Autor: Kateřina Papoušková obor fyzioterapie Brno, 2013

2 Jméno a příjmení autora: Kateřina Papoušková Název bakalářské práce: Léčebně-rehabilitační plán a postup po úraze předloktí nebo ruky Title of bachelor s thesis: Medical-rehabilitational plan and process after forearm or hand injury Pracoviště: Katedra fyzioterapie a rehabilitace LF MU Vedoucí práce: Mgr. Lukáš Katzer Rok obhajoby bakalářské práce: 2013 Souhrn: V obecné části je zahrnuta anatomie, kineziologie, druhy zlomenin předloktí a ruky, jejich léčba a komplikace léčby. Speciální část popisuje postup léčebné rehabilitace při úrazech předloktí a ruky. Zaměřuje se na kinezioterapii, fyzikální terapii a ergoterapii. Tyto poznatky jsou využity v kasuistice u pacientky s Collesovo zlomeninou. Summary: The general part consists of anatomy, kinesiology, types of hand and forearm injuries, their therapy and complications during therapy. The special part describes steps of medical rehabilitation of hand and forearm injuries. This section also focuses on kinesiotherapy, physical therapy and occupational therapy. This knowledge is used in casuistry in the patient with Colles fracture. Klíčová slova: úraz, rehabilitace, ruka, předloktí Key words: injury, rehabilitation, hand, forearm Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem. i

3 Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Lukáše Katzera a uvedla v seznamu použité literatury všechny literární a odborné zdroje. V Brně dne:.... ii

4 Chtěla bych poděkovat Mgr. Lukáši Katzerovi za odborné vedení a spolupráci při vzniku této bakalářské práce. Dále bych chtěla poděkovat pacientce B. Š. za její ochotu stát se mojí pacientkou a za trpělivost při jednotlivých rehabilitacích. Dále bych chtěla poděkovat svým rodičům, za podporu během bakalářského studia a nakonec příteli, který mi pomohl s formátováním této práce. iii

5 OBSAH 1. Přehled teoretických poznatků 1.1. Obecná část Úvod Incidence Anatomie ruky a předloktí Kosti předloktí a ruky Kloubní spojení předloktí a ruky Svaly předloktí a ruky Nervy předloktí a ruky Kineziologie předloktí a ruky Kloub loketní Zápěstí a ruky Hlavní typy úchopů Traumatologie pohybového aparátu Poranění měkkých tkání Otevřená poranění měkkých tkání Uzavřená poranění měkkých tkání Poranění kostí Diagnostika zlomenin Klasifikace zlomenin Úrazy předloktí a ruky Zlomeniny kostí předloktí Zlomeniny diafýz kostí předloktí Zlomeniny distálního konce radia Zlomeniny a luxace karpálních kostí Zlomeniny metakarpů Zlomeniny a luxace prstů Léčba zlomenin Patofyziologie hojení Zánět Komponenty hojení Hojení měkkých tkání a kostí iv

6 Komplikace léčby zlomeniny 1.2. Speciální část Komplexní rehabilitační léčba Zásady kinezioterapie v traumatologii a její prostředky Léčebná tělesná výchova při úrazu předloktí Kinezioterapie během imobilizace Kinezioterapie po ukončení imobilizace Fyzioterapeutické koncepty Měkké a mobilizační techniky Senzomotorická stimulace Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF) Kineziotaping Fyzikální terapie Fyzikální terapie dle stádia poruchy Fyzikální terapie u komplikací léčby Rehabilitace u komplikací léčby zlomenin RHB u KRBS RHB u Volkmannovy kontraktury RHB u TEN Ergoterapie Psychologická a sociální problematika Návrh plánu ucelené rehabilitace při zlomeniné distálního radia 2. Kasuistika 2.1. Základní údaje 2.2. Popis vyšetření autorem 2.3. Zapojení autora do procesu léčebné rehabilitace Vstupní kineziologický rozbor Celkové vyšetření Lokální vyšetření Somatometrie Goniometrie Svalový test Vyšetření úchopů Krátkodobý rehabilitační program

7 Realizace léčebně rehabilitačních postupů autorem Výstupní kineziologický rozbor Celkové vyšetření Lokální vyšetření Somatometrie Goniometrie Svalový test 2.4. Dlouhodobý rehabilitační program dle předpokládaného vývoje onemocnění 2.5. Závěr 3. Použitá literatura 4. Přílohy

8 Použité symboly a zkratky AA alergie ADL aktivity denního života atd. a tak dále br. - brevis CG cévní gymnastika CNS centrální nervová soustava CT computed tomography DD diadynamický proud DET distanční elektorterapie dist. distální dx. dextra epic. epicondylus ET - ergoterapie FA farmakologická anamnéza fce funkce FF fyziologické funkce FT fyzikální terapie GA gynekologická anamnéza HK horní končetina HKK horní končetiny HSSP hluboký stabilizační systém páteře in. inervace KI - kontraindikace lat. - lateralis lig. ligamentum long. - longus m. musculus med. - medialis mm. musculi MR magnetická rezonance n. nervus např. například NO nynější onemocnění OA osobní anamnéza PA pracovní anamnéza PIR postizometrická relaxace PNS periferní nervová soustava poll. - pollicis proc. processus prox. proximální RA - rodinná anamnéza RHB rehabilitace, rehabiltační ReA rehabilitační anamnéza RTG rentgen s sekunda sez. sezamská kost SIAS spina iliaca anterior superior SIPS spina iliaca posterior superior SpA sportovní anamnéza TEN trombembolická nemoc TrP trigger point Tzv. tak zvaná UZ - ultrazvuk i

9 1. PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ 1.1. Obecná část Úvod Úraz je tělesné postižení, které vzniká nezávisle na vůli postiženého náhlým a násilným působením zevních sil (Pokorný, 2002). Častá jsou poranění ruky, jelikož jsou v neustálém styku se zevním prostředí. Fylogeneticky velmi mladá schopnost ruky je opozice palce a malíku. Jedná se o uchopovací orgán, který je schopen provádět velmi jemné pohyby. Hlavní funkcí ruky je úchop a manipulace. Úchop je závislý na ontogenetickém vývoji dítěte. Jako první se objevuje úchop reflexní, ten lze sledovat po podráždění pokožky na ulnární straně dlaně, kdy se flektuje prst. Objevuje se v období měsíce života. Po vyhasnutí úchopového reflexu se objevuje úchop volní (Janda, 2004; Kolář, 2009; Véle 2006). Fyziologický vývoj horních končetin můžeme rozdělit do několika stádií: Novorozenecké stádium: Končetiny jsou flektovány, nejsou schopny opěrné funkce. Předloktí je v pronaci a palec novorozence je uzavřen v dlani týden: Objevuje se opěrná funkce horních končetin, v poloze na bříšku se dítě opírá o předloktí. Předloktí je v supinaci, palec je v abdukci mimo dlaň. Konec 1. a začátek 2. trimenonu: U dítěte je ukončena první opora, opěrnou bázi v poloze na bříšku tvoří lokty a symfýza. Dítě uchopuje předmět z laterální strany, to je závislé na rozvoji stereognozie v oblasti hypothenaru. Úchopový reflex je oslaben nebo se už neobjevuje. Pokud dítěti nabídneme hračku, vzniká generalizovaný úchop. Dítě otevře ústa a flektuje prsty na nohou. Polovina 2. trimenonu: Opěrnou bázi tvoří loket, SIAS, a druhostranný epicondylus femoris med. Je ukončen vývoj stereognozie v oblasti ruky, dítě uchopuje předmět z mediální strany dlaně. V poloze na zádech uchopí předmět ve střední rovině měsíc: V poloze na břiše je opora o dlaně. Dítě dokáže uchopit předmět přes střední rovinu. Na konci 6. měsíce se objevuje koordinace ruka noha měsíc: Dítě se začíná dostávat do polohy na všech čtyřech. V 9. měsíci již leze po čtyřech. Palec se dostává do opozice a objevuje se pinzetový úchop 4. trimenon: Dítě se oporou o HKK dostává do stoje, mezi měsícem navazuje bipedální lokomoce. 9

10 2. 3.rok: Manipulace s předměty se zdokonaluje. Dítě uchopuje předměty celou dlaní. Je možné pozorovat preferenci jedné ruky (Kolář, 2009). Ruka slouží k sebeobsluze, práci a nonverbální komunikaci. Velký komunikační význam má ruka u hluchoněmých, kteří se díky pohybům ruky a mimickým svalům dorozumívají znakovou řečí ( Véle, 2006). Předloktí je důležité pro každodenní aktivity. Distální skloubení umožňuje přiblížit ruku k ústům, spolu s proximálním skloubením má funkci pronace a supinace, to je důležité pro sebeobsluhu a práci (Žák, 2006; Véle 2006) Incidence Nejfrekventovanější zlomenina dlouhých kostí je, dle Maňáka v roce 2012, zlomenina distálního radia neboli Collesova zlomenina. Os scaphoideum tvoří 60 90% všech zlomenin v oblasti karpu. Nejčastějším mechanismem úrazu je pád na dlaň při extenzi v zápěstí a loketním kloubu. Mezi nejčastější skeletální poranění patří zlomeniny metakarpálních kostí a prstů ruky. Tvoří 1/6 všech zlomenin vůbec, kdy nejčastěji jsou poraněny články prstů, poté kosti metakarpů (Maňák, 2012; Žák, 2006). 10

11 Anatomie ruky a předloktí Kosti předloktí a ruky Radius (kost vřetení) Nachází se na palcové straně předloktí. Na proximálním konci kosti je caput radii, který má dvě kloubní plochy. Fovea capitis radii, která se spojuje s hlavičkou humeru a circumferentia articularis, která zapadá do ulny. Zúžená část pod caput radii se nazývá collum radii. Tělo radia neboli corpus radii je téměř trojboké. Mediální okraj má ostrou hranu margo interosseus. Proximálně na přední straně těla se nachází tuberositas radii, drsnatina na které se upíná m. biceps brachii. Distálně na laterální straně se nachází výběžek processus styloideus radii (Čihák, 2011; Dokládal, Páč, 2006). Ulna (kost loketní) Nachází se na malíkové straně předloktí. Na proximálním konci je ulna silnější, směrem distálním se zužuje. Proximálně se nachází olecranon ulnae, který je na dorzální straně. Při extendovaném předloktí olecranon zapadá do fossa olecrani humeru. Ventrálně je polokruhovité vyhloubení incisura trochlearis, která slouží pro spojení ulny s trochlea humeri. Distálně na incisura trochlearis vybíhá proccesus coronoideus. Distálně od proccesus coronoideus je drsnatina tuberositas ulnae pro úpon m. brachialis. Tělo ulny je trojhrané, laterální hrana, margo interosseus, která směřuje proti hraně radia, je místem, kde se upíná membrana interossea antebrachii. Dorzální hrana, margo posterior, je hmatná po celé délce ulny, od olecranonu až k processus styloideus ulnae. Distálně se nachází caput ulnae. Spojení s radiem zajišťuje kloubní plocha circumferentia articularis, která je laterálně. Mediálně vystupuje výběžek processus styloideus ulnae (Čihák, 2011; Dokládal, Páč, 2006). Ossa carpi (kosti zápěstí) Kosti zápěstí tvoří osm kostí seřazených ve dvou řadách. V proximální řadě leží směrem od laterální k mediální straně os scaphoideum (kost loďkovitá), os lunatum (kost poloměsíčitá), os triquetrum (kost trojhranná) a os pisiforme (kost hrášková), která je kostí sezamskou. V distální řadě leží os trapezium (kost mnohohranná), os trapezoideum (kost 11

12 mnohohranná menší), os capitatum (kost hlavatá) a os hamatum (kost hákovitá), na které vybíhá směrem palmárním hamulus ossis hamati (Čihák, 2011; Dokládal, Páč, 2006). Ossa metacarpi (kosti záprstní) Pět kostí záprstních jsou kosti typu dlouhého. Označujeme je římskými čísly I. - V. od strany palcové směrem ke straně malíkové. Proximálně je basis ossis metacarpi, kde se spojují kosti záprstní s distální řadou karpálních kostí. Střední část tvoří corpus ossis metacarpi. Distálně se nachází caput ossis metacarpi, je to místo spojení s proximálními články prstů (Čihák, 2011; Dokládal, Páč, 2006). Ossa digitorum (kosti prstů) Kosti prstů jsou tvořeny třemi články (phalanx distalis, media, proximalis) u prstu, na palci jsou články dva (phalanx proximalis, distalis). Každý článek má basis phalangis, která je ztluštělá a má kloubní plochu konkávní pro skloubení se sousední kostí. Ve střední části je corpus phalangis a distálně caput phalangis, který má kloubní plochu konvexní ve tvaru kladky. Na distálních článcích je místo kladky drsnatina tuberositas phalangis distalis (Čihák, 2011; Dokládal, Páč, 2006) Kloubní spojení předloktí a ruky Articulatio cubiti (kloub loketní) V tomto kloubu se spojují tři kosti: humerus, ulna a radius, jedná se tedy o kloub složený. Articulatio humeroradialis je kloub kulovitý, spojuje se zde capitulum humeri s fovea capitis radii. Articulatio humeroulnaris je kloub kladkový, spojuje se zde trochlea humeri a incisura trochlearis ulnae. Articulatio radioulnaris proximalis je kloub kolový, nachází se mezi incisura radialis ulnae a circumferentia articularis radii. Spojení mezi radiem a ulnou je také zajištěno membranou interossea. V kloubním pouzdru jsou obemknuta všechny tři spojení, epikondyly humeru jsou však volné. Pevnost pouzdra zajišťují dva postranní vazy, které jsou vějířovitě připojeny na oba epikondyly (lig. collaterale ulnare, lig. collaterale radiale). Pod krčkem radia jde lig. anulare radii, který se připojuje k ulně (Čihák, 2011; Dokládal, Páč, 2006). 12

13 Articulatio radioulnaris distalis (distální radioulnární kloub) Distální spojení ulny a radia je mezi caput ulnae a incisura ulnaris radii (Čihák, 2011; Dokládal, Páč, 2006). Articulationes manus (klouby ruky) a) Articulatio radiocarpalis jamka je tvořena facies articularis carpea radii. V kloubním spojení je mediálně vložen discus articularis, tím ulna není v kontaktu s karpálními kostmi. Hlavice zahrnuje os scaphoideum, os lunatum a os triquetrum. b) Articulatio mediocarpalis kloubní spojení mezi proximální a distální řadou karpálních kostí. Patří sem také articulatio ossis pisiformis, tedy spojení mezi os triquetrum a os pisiforme. Na os pisiforme se připojují úponové šlachy m. flexor carpi ulnaris, lig. pisohamatum a lig. pisometacarpeum. c) Articulationes carpometacarpales kloubní spojení mezi distální řadou karpálních kostí a bazemi metakarpálních kostí. Pohyb v tomto skloubení je minimální. d) Articulatio carpometacarpea pollicis kloubní spojení mezi os trapezium karpálních kostí a I. metakarpem. Jedná se o sedlový kloub, který povoluje opozici palce proti ostatním prstům. e) Articulationes metacarpophalangeae kloubní spojení kostí metakarpálních a proximálních článků prstů. Kloubní pouzdro je zesílenou lig. collateralia a lig. palmaria (doplněno o vazivové chrupavky fibrocartilagines palmares). Tvar kloubu je elipsoidní. f) Articulationes interphalangeae manus kladkovité spojení mezi články prstů. Lig. palmaria zahrnují i fibrocartilagines palmares (Čihák, 2011; Dokládal, Páč, 2006) Svaly předloktí a ruky Svaly předloktí jsou dlouhé svaly, které začínají na humeru a většina se upíná až na kostech ruky. Můžeme je rozdělit do tří skupin, které jsou navzájem odděleny septy. Funkcí přední neboli ventrální skupiny svalů je palmární flexe zápěstí a prstů. Naopak funkcí zadní neboli dorsální skupiny svalů je dorsální flexe zápěstí a extenze prstů. Třetí skupinu tvoří laterální skupina svalů (Naňka, 2009; Dylevský, 2009). Svaly ruky jsou krátké svaly. Můžeme je rozdělit na svaly thenaru na palcové straně, svaly hypothenaru na straně malíkové a svaly středního dlaňového prostoru, které provádějí flexi, abdukci a addukci prstů (Naňka, 2009). 13

14 V tabulce č. 1 jsou popsané svaly předloktí (mm. antebrachii) Skupina Vrstva Sval Začátek Úpon Inervace Přední Povrchová pronator teres Epic. med. humeri, proc. coronoideus ulnae tuberositas pronatoria radii n. medianus Flexor carpi Epic. med. humeri baze II. a III. n. medianus radialis metakarpu palmaris longus Epic. med. humeri palmární aponeuróza n. medianus flexor carpi ulnaris Epic. med., olecranon os pisiforme n. ulnaris ulnae Střední flexor digitorum epic. med., proc. prostřední článek n. medianus superficialis coronoideus ulnae, tříčlankových prstů radius Hluboká flexor digitorum přední plocha ulny, distální článek n.medianus, profundus membrana interossea tříčlánkových prstů n. ulnaris flexor pollicis přední plocha ulny, distální článek palce n. medianus longus membrana interossea pronator quadratus přední plocha ulny přední plocha radia n. medianus Dorsální Povrchová extensor digitorum Epic. lat. humeri dors. aponeuróza n. radialis extensor digiti Epic. lat. humeri dors. aponeuróza n. radialis minimi 5. prstu extensor carpi Epic. lat. humeri dorsálně baze V. n. radialis ulnaris metakarpu Hluboká abductor polllicis prox. část ulny, baze n. radialis long. memb. interossea, I. metakarpu prox. část radia extensor pollicis distálně od proximální článek n. radialis brevis předchozího svalu palce extensor pollicis distálně od distální článek palce n. radialis long. předchozího svalu extensor indicis distálně od aponeuróza 2. n. radialis předchozího svalu prstu Laterální brachioradialis lat. okraj dist. části humeru proc. styloideus radii n. radialis extensor carpi distálně od baze II. metacarpu n. radialis radialis longus předchozího svalu 14

15 extensor carpi radialis brevis Epic. lat. baze III. metacarpu n. radialis Tabulka. č. 1: mm. antebrachii supinator Epic. lat. přední plocha radia n. radialis (Čihák, 2011; Dokládal, Páč, 2006) V tabulce č. 2 jsou popsané svaly ruky (mm. manus) Skupina Sval Začátek Úpon Inervace Thenar Abductor poll. br. Eminentia carpi rad. Radiální sezamská kost n. medianus Flexor poll.br. Eminentia carpi Cap. profundum n. ulnaris, rad. uln. sez. kost cap. n. medianus superf. radial Opponens Eminentia carpi 1. metakarp n. medianus rad. laterálně Adductor poll. Eminentia carpi Ulnární sez. kost n. ulnaris rad. Hypothenar Palmaris br. Palmární aponeurosa Abductor digiti min. Os pisiforme Prox. článek 5. prstu n. ulnaris n. ulnaris Flexor digiti min. Hamulus ossis Prox. článek 5. n. ulnaris hamati prstu Opponens digiti min. Eminentia carpi ulnaris 5. metakarp n. ulnaris Střední Interossei palm. Těla metakapru II., IV.,V. prst n. ulnaris Interossei dors. 2 hlavy od II.,III.,IV. prox. n. ulnaris metakarp. kostí článek prstu Lumbricales Flexor digitorum Radiální strana I.,II., n. medianus; profundus prox. článků prstů III., IV.,n.ulnaris Tab. č. 2: mm. manus (Čihák, 2011; Dokládal, Páč, 2006). 15

16 Nervy předloktí a ruky Nervy předloktí a ruky vystupují z plexus brachialis, který vzniká spojením předních větví C5 - C8 (C4 - Th1) (Čihák, 2002). N. medianus motoricky inervuje svaly přední strany předloktí, svaly palcového valu a mm. lumbricales I. a II. Výjimky jsou vypsané v tabulce č. 1 a 2. Senzitivně inervuje laterální část dlaně a prst palmárně, a půl prstu 4. Z dorsální strany inervuje senzitivně n. medianus distální články zmiňovaných prstů. N. ulnaris motoricky inervuje m. flexor carpi ulnaris, m. flexor digitorum profundus (část pro 4. a 5. prst), všechny svaly na malíkové straně dlaně, mm. interossei, m. lumbricales III. a IV. Senzitivně inervuje mediální část palmární a dorsální plochy ruky, dále kůži 5. a poloviny 4. prstu. N. radialis motoricky inervuje všechny svaly dorsální a laterální strany předloktí. Senzitivně inervuje kůži dorsální strany předloktí, laterální část dorsa ruky a prst dorsálně s výjimkou distálních článků prstů a půl prstu 4. N. musculocutaneus senzitivně inervuje kůži na laterální straně předloktí (Čihák, 2002; Netter, 2005). 16

17 Kineziologie předloktí a ruky Předloktí a ruka spolu s pletencem ramením tvoří komunikační a manipulační orgán. Skelet HK je oproti dolní končetině subtilnější. Svaly předloktí jsou dlouhé a štíhlé, naopak svaly ruky jsou krátké a mají nejmenší motorické jednotky ze všech svalů HK. Tyto malé motorické jednotky dokážou zaznamenat i nejjemnější diferencovaný pohyb (Dylevský, 2009) Kloub loketní Kloub loketní je složený kloub. Kladkový kloub je mezi humerem a ulnou, kulový kloub mezi humerem a radiem a kloub kolový se nachází mezi radiem a ulnou. Pohyby možné v tomto skloubení jsou flexe, extenze, supinace a pronace (Dylevský, 2009; Kolář, 2009). Rozsah flexe v loketním kloubu je U jedinců s větší svalovou hmotou v oblasti paže, je flexe zakončena opřením předloktí o m. biceps brachii. Největší svalová síla flexorové skupiny svalů paže je při 90, naopak nejmenší svalová síla je při plné extenzi v loketním kloubu. Hlavními flexory loketního kloubu jsou m. biceps brachii, m. brachioradialis a m. brachialis. Jejich silové zastoupení je v různých polohách jiné. Maximální síla m. biceps brachii je při 80 90, u m. brachoradialis je to mezi Dále závisí na rychlosti provedení pohybu. Pomalý pohyb aktivuje oba flexory, pohyb rychlý aktivuje více m. brachioradialis (Kolář, 2009; Véle, 2006). Flexe v loketním kloubu se dá provést při supinovaném předloktí, kdy se nejvíce uplatňuje síla m. biceps brachii, dále ve středním postavení předloktí (postavení mezi supinací a pronací), kdy je největší síla m. brachioradialis a při pronaci předloktí, kdy se nejvíce uplatňuje síla m. brachialis (Janda, 2004). Plná extenze předloktí nastává v okamžiku opření olecranonu do fossa olecrani humeru. Rozsah extenze je 10. U rozsahu většího se hovoří o hyperextenzi, která je velmi častá u hypermobilních jedinců, zejména u žen. Extenzor loketního kloubu je m. triceps brachii. Při úplné extenzi je jeho síla malá, největší síla je při flexe v lokti, dále pak síla m. triceps brachii postupně klesá až do plné flexe. Sval, který se dále účastní extenze loketního kloubu je m. anconeus. Pokud dojde k jeho izolovanému postižení, může se snížit svalová síla do extenze až o 20 % (Kolář, 2009; Véle, 2006; Janda, 2004). Pronace předloktí je rotační pohyb v rozsahu 85 ze středního postavení. Tento pohyb je slabší než supinace. Pronačními svaly jsou m. pronator teres a m. pronator quadratus. Při 17

18 tomto pohybu ulna zůstává na svém místě a radius se otáčí kolem své dlouhé osy v prox. radioulnárním skloubení, dále se otáčí kolem hlavičky ulny ve skloubení distálním (Kolář, 2009; Véle, 2006). Supinace je rotační pohyb v rozsahu 90 ze středního postavení. Je silnější než pronace. Hlavním supinátorem předloktí je m. biceps brachii, dále m. supinator. Při pohybu do supinace jsou kosti předloktí rovnoběžně. Rozsah pohybu je omezen tahem ligament, dále distální částí membrana interossea a svaly antagonistickými. Střední postavení v kloubu loketním je při mírné flexi a mírné pronaci (Kolář, 2009; Véle, 2006, Janda, 2004) Zápěstí a ruka V této distální části horní končetiny je důležitější pohybová koordinace než svalová síla (Véle, 2006). Rozsah palmární flexe v zápěstí je 80. Pohyb je prováděn v radiokarpálním skloubení a také v proximální řadě karpálních kostí, které se při flexi pohybují směrem dorsálním oproti radiu. Flexe je prováděna přední skupinou svalů předloketních (Kolář, 2009). Rozsah extenze neboli dorsální flexe je kolem 80. Při tomto pohybu se distální řada karpálních kostí posouvá směrem volárním oproti proximální řadě kostí. Proto je tento pohyb prováděn hlavně v mediokarpálním skloubení. Dorsální flexe je prováděna zadní a laterální skupinou svalů předloktí (Kolář, 2009). Ulnární dukce je v rozsahu 45. Pohyb se uskutečňuje hlavně v mediokarpálním kloubu. Dochází k mírné supinaci ruky. Posouvá se prox. řada karpů na radiální straně a distální řada karpů na straně ulnární. Dukce ulnárním směrem je prováděna m. flexor carpi ulnaris a m. extensor carpi ulnaris (Kolář, 2009; Véle, 2006). Radiální dukce je v rozsahu Dochází k mírné pronaci ruky. Při pohybu se posouvá prox. řada karpů na radiální straně, kde os scaphoideum jde volárním směrem a os capitatum se pohybuje do extenze. Dále se pohybuje dist. řada karpů na straně radiální. Dukce směrem radiálním je prováděna m. flexor carpi radialis a m. extensor carpi radialis longus a brevis (Kolář, 2009; Véle, 2006). V karpometakarpovém kloubu palce je možné provádět pohyby do abdukce v rozsahu 50, addukce do 10, flexe Kombinací těchto pohybů je možné provádět pohyb palce do opozice v rozsahu Opozice palce je schopnost palce postavit se proti každému prstu. Tento pohyb zajišťuje m. opponens policis. Opozice palce je pro člověka jedinečný pohyb a je 18

19 důležitý pro provedení úchopu. Karpometakarpový kloub je kloub sedlový, není zde možná rotace, ke které dochází při pohybu do opozice. Aby se mohla opozice palce uskutečnit, báze metakarpu se vyrotuje z os trapezium (Dylevský, 2009; Kolář, 2009). Obr. č. 1: Karpometakarpový kloub palce pohyb palce do opozice Zdroj: Kolář, 2009 Pohyby v metakarpofalangeálních kloubech se dějí ve směru flexe v rozsahu 90, extenze do 10, abdukce a addukce, která má rozsah 45 je možná pouze při extendovaných prstech (Dylevský, 2009). V interfalangeálních kloubech je možná pouze flexe (s rozsahem 90 u prox. skloubení a u skloubení dist.) a extenze. Jedná se o kulový typ kloubů (Dylevský, 2009). 19

20 Hlavní typy úchopů a) úchop s terminální opozicí palce a ukazováku (štipec) Uchopení mezi konečky prstů, kterým můžeme uchopit přesně velmi malé předměty. b) úchop se subterminální opozicí palce a ukazováku (pinzeta) Uchopení předmětu mezi bříško palce a ukazováku. c) úchop s laterální opozicí (klepeto) Bříško palce je postaveno proti palcové hraně prstů. Uplatňuje se například při uchopení pera při psaní. d) úchop palmární s palcovým zámkem (celou rukou) e) úchop digitopalmární (úchop mezi dlaní a prsty) První cílený úchop, který se objevuje u dítěte, do úchopu se nezapojuje palec. f) úchop interdigitální Uchopení mezi prsty, příklad je držení cigarety (Kolář, 2009; Véle, 2006). Obr. č. 2: Hlavní typy úchopů dle Kapandjiho Zdroj: Véle,

21 Traumatologie pohybového aparátu Traumatologie pohybového aparátu se zabývá prevencí, diagnostikou, léčbou poranění měkkých a tvrdých tkání a jejich komplikacemi (Dungl, 2005). Úraz je dočasná nebo trvalá porucha zdraví. Pokud se jedná o poranění jedné části těla, hovoříme o monotraumatu. Při poranění dvou a více částí těla, hovoříme o mnohočetném poranění (Maňák, 2005) Poranění měkkých tkání Otevřená poranění měkkých tkání Příčinou otevřených poranění je působení zevního násilí, kdy je poškozena kůže nebo sliznice. Rána je tedy definovaná jako porušená integrita tělesného krytu. Rány rozdělujeme na povrchové (poškození kůže, podkoží), hluboké (poranění šlach, vazů, nebo nervů) a penetrující (průnik do tělesné dutiny) Druhy ran: a) rána řezná - poranění ostrým předmětem, rána je nejhlubší uprostřed poranění b) rána sečná - dopad ostrého předmětu na povrch těla, v průběhu rány je stejná hloubka c) rána bodná - poranění úzkým předmětem do hloubky d) rána střelná poranění střelnou zbraní e) rána kousnutím poranění způsobené zvířetem nebo člověkem, je zde vysoké riziko infekce rány f) rána tržná poranění kůže vlivem tahu, nepravidelný tvar rány g) rána zhmožděná - vzniká stlačením tkání mezi vlastní kostí a jiným předmětem (Pokorný, 2002; Zeman 2011) Uzavřená poranění měkkých tkání Vznikají při působení tupého násilí na měkké tkáně, integrita kůže je neporušena. a) pohmoždění - přímé působení násilí na tkáň. Příznakem je krvácení, kdy můžeme sledovat drobné těčkovité výrony až rozsáhlé hematomy. Pohmožděna může být kůže, podkoží až svaly a šlachy. U pohmoždění mluvíme buď o 21

22 jednoduchém naražení nebo o décollement, kdy se tkáně při úrazu posunou proti sobě, vytvoří se dutinka, která je naplněná krví. Tato dutinka je indikována k punkci (Pokorný, 2002; Kolář, 2009). b) poranění šlach vymknutí šlachy (luxatio tendinis) roztržení šlachové pochvy natržení šlachy (ruptura tendinis partialis) nemusí se objevit porucha fce pohybu, ale vzniká bolest přetržení šlachy (ruptura tendinis) místem přetržení je nejčastěji přechod svalového bříška do šlachy. K ruptuře dochází většinou u šlach s degenerativními nebo zánětlivými změnami. přetětí šlachy (transscissio tendinis) u otevřených poranění (Pokorný, 2002) c) poranění svalů sval je poškozen přímým nebo nepřímým mechanismem. Při poruše svalové fascie může vzniknout svalová hernie. svalová křeč vzniká nejčastěji při tělesné zátěži, kdy dochází ke ztrátě tekutin a iontů namožení svalu bolest svalu při zatížení, nejčastěji druhý den po výkonu natažení svalu svalová vlákna jsou natažena do maximální délky, nejsou však poškozena natržení svalu porušení kontinuity svalových vláken, vytváří se hematom (Kolář, 2009) d) poranění periferních nervů neuropraxie poškozena je pouze myelinová pochva nervu, axon není poškozen, jedná se tedy o přechodnou poruchu nervu axonotmesis axon je přerušen, ale podpůrné tkáně (myelinová pochva, endoneurální trubice) jsou zachovány. Distální úsek nervu degeneruje, ale nerv pak dorůstá do potřebné délky rychlostí 1 mm/den. neurotmesis úplné přerušení nervu bez následné regenerace nervu (Kolář, 2009; Ambler, 1999) e) poranění cév může být otevřené poranění cév, které se projevuje viditelným krvácením pohmoždění postihuje hlavně tepny. Menší poškození jsou doprovázeny spazmem a následným nedostatečným prokrvením zásobované oblasti. Při 22

23 poškození intimy je riziko vzniku trombózy. Při poškození jak intimy tak i medie vzniká trombóza nebo úrazová aneurysma. nástěnné poraněné tepny vede k velkému krevnímu výronu úplné přerušení cévy vede ke krvácení. Záleží na velikosti tepny, u menších může dojít ke spontannímu zastavení krvácení, u větších tepen hrozí velké ztráty krve a dále je riziko vzniku tlaku krevního výronu (Balaš, 1993). f) poranění kloubů zhmoždění (contusio) přímé násilí na kloub poškodí okolní tkáně, objevuje se krvácení do měkkých tkání. Na pohmat je kloub bolestivý, je omezena hybnost kloubu z důvodu otoku. podvrtnutí (distorsio) nepřímé násilí na kloub, které se projevuje anatomickými i funkčními změnami kloubu. Typicky se ihned po úraze objevuje silná bolest, která poté na nějakou dobu odezní. Následně se bolest zhorší, vzniká otok s omezením hybnosti. vymknutí (luxatio) jedná se o dislokaci kloubních ploch. Subluxace znamená, že kloubní plochy jsou v částečném kontaktu. Vždy se luxuje distální část kloubu. Luxace bývá doprovázena bolestí, otokem, hematomem. V kloubu není možné provést aktivní pohyb (Zeman, 2011; Maňák 2005) Poranění kostí Zlomenina je porucha kontinuity kosti, ke které dochází buď přímým, nebo nepřímým násilím (Pokorný, 2002; Maňák, 2005). a) Únavové zlomeniny Také jinak spontánní nebo plíživé zlomeniny, které vznikají dlouhodobým přetěžováním kostí. Nejčastější je tzv. pochodová zlomenina III. metatarsální kosti. Příznaky zlomeniny jsou nenápadné, objevuje se bolest při zátěži, bez otoku a hematomu (Pokorný, 2002; Zeman, 2011). 23

24 b) Patologické zlomeniny Kost je oslabena patologickým procesem. Zlomenina není závislá na působení silného násilí. Příčinou oslabení kosti jsou metastázy nádorů prsu, maligní nádory kostí, benigní nádory kostí, osteoporóza, atd. (Pokorný, 2002; Zeman, 2011). c) Úrazové zlomeniny Kostní tkáň je elastická, proto se dokáže vrátit do původního tvaru při působení zevních sil. Při zlomeninách se uplatňují tři druhy násilí nebo jejich kombinace tah, tlak a posun, které dokážou kontinuitu kosti přerušit. Dle charakteru a linie lomu máme zlomeniny příčné, šikmé, spirální, tříštivé a víceúlomkové. Podle mechanismu vzniku jsou zlomeniny kompresivní (násilí působí v ose kosti obratlová těla), impresivní (působení násilí na menší část kosti lebeční kosti), tahové (zlomeniny vznikající tahem svalů a šlach čéška) a ohybové (zlomenina krčku femuru). Podle vzájemnému postavení úlomku rozlišuje nedislokované a dislokované. Dislokace může být ad latus (do strany), ad longitudinem (do délky s distrakcí nebo kontrakcí), ad axim (úhlové) a ad periferiim (rotační) (Pokorný, 2002; Zeman, 2011) Diagnostika zlomenin Při diagnostice zlomenin se vychází z anamnézy pacienta. Zjišťují se okolnosti a mechanismus úrazu, stav pohybového systému před úrazem, Dále interní, neurologické a jiné diagnózy, předchozí úrazy a operace. Důležité je se ptát na léky, které pacient užívá a alergie. Inspekcí se zjišťuje deformace končetiny, otok či krevní výron. Dále se vychází z palpace (kloubní výpotek, krepitace úlomků fraktury) a z funkčního vyšetření, z kterého je možné odhalit patologickou pohyblivost, funkční omezení a také bolest při prováděném pohybu (Dungl, 2005; Kolář, 2009; Pokorný, 2002). Ze zobrazovacích metod se využívá RTG vyšetření, které je nutno opatřit ve dvou projekcích a to z projekce předozadní a boční. Přímou známkou fraktury na RTG snímku je porušení tvaru, kontinuity a struktury kosti. Je možné vidět projasněnou linii lomu, pokud jsou úlomky zaklíněné je vidět linie zahuštěné kostní tkáně. Naopak nepřímou známkou fraktury jsou některé změny v okolí měkkých tkání jako projasnění tukových vrstev při 24

25 hematomu. V případě neúplné zlomeniny, kdy se na prvních snímcích zlomenina neprokázala a je klinické podezření, se snímkování provádí znovu za 7-10 dní. U zlomenin páteře se RTG snímky doplňují o CT vyšetření. Umožňuje diagnostickou orientaci ve všech rovinách a dokáže odhalit krvácení. MR se v diagnostice zlomenin využívá, jelikož lze zobrazit všechny části muskuloskeletálního systému. Výhodou MR oproti CT je, že dokáže rozlišit měkké tkáně a není zde přítomno ionizující záření. Další zobrazovací metodou při diagnostice poranění měkkých tkání, jako jsou svaly a šlachy, je ultrazvuk. Využívá se odrazů vlnění, ke kterému dochází na rozhraní různých prostředí a tkání (Dungl, 2005; Pokorný, 2002; Bartušek, 2004) Klasifikace zlomenin a) AO klasifikace Jedná se o klasifikaci zlomeniny, která má čtyřmístný kód. Kód určí lokalizaci a typ fraktury. Vychází z RTG snímku. Lokalizaci určí první číslice kódu (1 8) např.: humerus - 1, radius, ulna - 2, femur - 3, tibie, fibula - 4, atd. Místo na kosti, které je poraněné určí druhá číslice kódu (1-3): 1. prox. část, 2. diafýza, 3. dist. část. Povaha zlomeniny je označena písmeny A,B,C: U kloubních konců rozlišujeme: A - zlomenina extraartikulární, B - zlomenina parciálně intaartikulární a C - kloubní plochy jsou rozlomeny, odděleny od diafýzy. U zlomenin diafýzy rozlišujeme: A - dvouúlomková zlomenina, B - tříúlomková zlomenina, C - tříštivá zlomeniny. Závažnost zlomeniny určuje číslo 1-3 na čtvrtém místě. b) Klasifikace zlomenin dle Tscherneho Tato klasifikace bere v potaz i poranění měkkých tkání. G0: měkké tkáně nejsou poraněny G1: zhmoždění kůže G2: zhmoždění kůže, podkoží a svalů s hematomem G3: rozsáhlé pohmoždění měkkých tkání, kompartment syndrom (Pokorný, 2002; Kolář 2009) 25

26 Úrazy předloktí a ruky Zlomeniny kostí předloktí a) Fractura olecrani ulnae mechanismus vzniku je pád na flektovaný loket. Dochází k dislokaci úlomku směrem proximálním tahem m. triceps brachii. Terapie je operační. b) Fractura proc. coronoideus ulnae doprovází zadní luxaci lokte, málokdy se jedná o zlomeninu izolovanou Zlomenina vrcholu: úlomek je malý, málo dislokovaný. Komplikací je vklínění úlomku mezi kloubní plochy. Zlomenina báze: ulomen celý proc. coronoideus Terapie konzervativní u nedislokované zlomeniny, jinak operační. c) Fractura capituli radii způsobená pádem na extendovanou a abdukovanou paži. Vzniká bolest, otok a je omezená hybnost. Hrozí zde nebezpečí ztuhnutí lokte, proto je při fraktuře tohoto typu časná mobilizace. Terapie je buď konzervativní (dlaha na 3-4 dny) nebo operační (Pokorný, 2002; Maňák 2005) Zlomenina diafýz předloktí U těchto typů zlomenin je riziko ztráty funkce pronace a supinace. Konzervativní terapie je dlouhodobá, dochází ke zkrácení membrana interossea a následnému omezení pohybu. Častěji je indikováno k operačnímu řešení. a) izolovaná zlomenina ulny u nedislokovaných zlomenin je terapie konzervativní, u dislokovaných je terapie operační dlahami b) izolovaná zlomenina radia stejné jak u předešlého c) Galeaziho zlomenina zlomenina distální třetiny radia, která je doprovázena luxací distální ulny. Léčba operační, osteosyntéza dlahou na volární stranu radia. 26

27 Obr. č. 3: Galeaziho zlomenina Zdroj : d) Monteggiova zlomenina zlomenina lokalizovaná v prox. třetině ulny s ventrální luxací hlavičky radia. Prognóza je nepříznivá zvláště u dospělých, kde může dojít k přehlédnutí luxace hlavičky radia. Rozlišujeme typ flekční (pád na ulnární hranu flektovaného předloktí) a typ extenční (vzniká při obraně přímým narázem na ulnu). Dochází k otoku a snížené hybnosti loketního kloubu. Většinou se tento typ zlomeniny indikuje k operaci (osteosyntéza ulny dlahou a repozice hlavičky radia, následně sádrová dlaha na 2 3 týdny). Obr. č. 4: Monteggiova zlomenina Zdroj : 27

28 e) zlomeniny obou kostí předloketních působením přímého násilí, často se jedná o otevřené zlomeniny (Kovanda, 1997; Pokorný, 2002; Maňák, 2005) Zlomeniny distálního konce radia Patří mezi nejčastější zlomeniny na HKK. Nejčastěji se objevují u dětí kolem 5-14 let a u žen kolem 60 - ti let. U žen jsou zlomeniny distálního konce radia frekventovanější díky vzniklé osteoporóze po menopauze. a) Collesova zlomenina mechanismus vzniku je pád na extendované zápěstí a pronované předloktí. Úlomek radiusu se dislokuje dorsálním směrem. Frykmanova klasifikace: 1. extraartikulární 2. intraartikulární, poškozující radiokarpální kloub 3. intraartikulární, poškozující dist. radioulnární kloub 4. inraartikulární, poškozující radiokarpální i dist. radioulnární kloub 1. a 2. typ: je stabilní zlomenina, po repozici nedochází k dislokaci. Při nedislokované zlomenině imobilizace sádrovou dlahou (ulnární dukce, ruka v prodloužení předloktí). Sádra jde od poloviny humeru a dosahuje až po hlavičky metakarpu. Při dislokaci repozice (tah za palec a za dva prsty, protitah na humerus, minut, poté se provede manévr podle Watson-Jonese, palce tlačí volárním směrem distální úlomek, současně protitlak thenarem volárně na předloketních kostech. V další části manévru se z proc. styloideus radii úlomky tlačí směrem k sobě. Nakonec se provede ulnární dukce ruky a přiloží se sádrová dlaha). 3. a 4. typ: je instabilní zlomenina, po repozici často dochází k redislokaci. Po repozici dle Watsona-Jones, se do II. a III. metakarpu zavede Kirschnerův drát, pak se přiloží sádrová dlaha. Další možností je léčba operační (Kovanda, 1997). 28

29 Obr. č. 5: Collesova zlomenina Zdroj: b) Smithova zlomenina mechanismus vzniku je pád na flektované zápěstí. Úlomek radiusu je dislokován volárním směrem. Repozice je obdobná jak u Collesovy zlomeniny, tlak palci je z volární strany úlomku směrem dorsálním. Obr. č. 6: Smithova zlomenina Zdroj: 29

30 c) Bartonova zlomenina intraartikulární fraktura s dislokací úlomku spolu s karpem dorsálním směrem. Repozice úlomku, jak u Collesovy zlomeniny. Obr. č. 7: Bartonova zlomenina Zdroj : d) reverzní Bartonova zlomenina intraartikulární fraktura s dislokací úlomku spolu s karpem volárním směrem. Repozice úlomku jak u Smithovy zlomeniny. Obr. č. 8: Reverzní Bartonova zlomenina Zdroj : 30

31 e) Melonova zlomenina intraartikulární zlomenina víceúlomková (Pilný, 2011; Žák, 2006; Maňák, 2005) Zlomeniny a luxace karpálních kostí a) zlomenina os scaphoideum nejčastější zlomenina karpu, vzniká při pádu na extendovanou ruku s radiální dukcí. Klinickým příznakem je bolest při tlaku do fossa tabatier. U nedislokovaných fraktur je terapie konzervativní, sádrová fixace je indikovaná na dobu 6-12 týdnů, jelikož os scaphoideum má chudé cévní zásobení a tak k tvorbě svalku dochází po delší době. U dislokovaných zlomenin je terapie operační. Komplikací je pseudoartróza, která je vždy indikována k operaci. b) zlomenina os lunatum (Kienboeckova choroba) není častá. Velmi často není rozpoznána a je indikována pozdě, kdy dojde k avaskulární nekróze kosti (Kienboeckova choroba). Mechanismus úrazu je pád na ruku v dorzální flexi. Stadia Kienboeckovi choroby: Normální vzhled nebo lineární zlomenina Změna kostní denzity (skleróza) Fragmentace os capitatum se přemístí proximálním směrem, os scaphoideum rotuje, výška karpu se snižuje Pokročilý kolaps, os scaphoideum rotuje, osteofyty a skleróza v radiokarpálním kloubu c) luxace os lunatum důležitý RTG snímek v boční projekci. Dochází k luxaci buď volárním, nebo méně často dorsálním směrem. Dojde k poškození vazů. Léčba okamžitou repozicí. Po 24 hod. nebo při tlaku na n. medianus není nekrvavá repozice možná a je nutné provést otevřenou repozici. d) perilunární luxace karpu zápěstí luxováno dorzálně, kromě os lunatum (Kovanda, 1997; Žák, 2006; Maňák, 2005) 31

32 Zlomeniny metakarpů Vznik při pádech, nárazech nebo úderech. Nejčastěji zlomeniny 1. MTC při násilí na abdukovaný palec, dále hlavička 5. MTC (boxerská zlomenina). Zlomenina může být v místě hlavičky MTC (intraartikulární), dále jsou zlomeniny subkapitální, diafyzární a zlomeniny baze. Bennetona zlomenina zlomenina baze 1. MTC se současnou luxací v karpometakarpálním kloubu. Léčba je konzervativní s repozicí. Rollandova zlomenina fraktura baze 1. MTC s tvarem písmene Y (Maňák, 2005; Pokorný 2002) Zlomeniny a luxace prstů Při zlomenině článku prstu je často distální část dislokována dorsálním směrem. Repozice je zde snadná stejně jako u luxace mezičlánkových kloubů (Maňák, 2005) Léčba zlomenin Úplné vyléčení zlomeniny závisí na třech okolnostech: kost musí být přesně reponována, úlomky kosti musí být imobilizovány, dále závisí na následné rehabilitaci. Repozice zlomeniny Repozice zlomeniny má být provedena v den úrazu. Je prováděna v lokální nebo celkové anestezii, která vyloučí bolestivost zákroku a sníží svalové napětí. zavřená (nekrvavá) provádí se manuálně nebo na speciálním (extenčním) stole, tahem a manipulací za periferii segmentu. Pokud je tendence k redislokaci úlomku, využije se perkutánní transfikce Kirschnerovými dráty a následná sádrová fixace. polozavřená vytvoří se miniincize mimo zlomeninu pro zavedení nástrojů, které dokončí repozici otevřená (krvavá) operační zákrok, kdy jsou kostní úlomky reponovány pod kontrolou zraku. Stabilizace úlomků se provádí tahovými šrouby a neutralizační nebo kompresní dlahou (Dungl, 2005; Maňák, 2005). 32

33 Konzervativní léčba Konzervativní léčba je indikována u stabilních a nedislokovaných zlomenin. Dále u zlomenin dislokovaných, kde je možné provést zavřenou repozici s dobrou retencí úlomků. Výhodou tohoto typu léčby je, že pacient není operován. Naopak nevýhodou je dlouhodobá imobilizace sádrovou fixací, kdy dochází k atrofii svalů a omezení pohyblivosti v imobilizovaných kloubech. Může dojít i k dalším komplikacím jako je Compartment syndrom, Volkmannova ischemická kontraktura, pakloub, atd. Může dojít k projevům tzv. zlomeninové nemoci. Ta se projevuje otoky, které jsou způsobeny oběhovou změnou ve venózním a lymfatickém řečišti. Následně může vzniknout svalová atrofie, osteoporóza až Sudeckova kostní atrofie. Fixace zlomeniny je téměř vždy dvoukloubová. Např. při zlomenině kosti předloktí sádrový obvaz jde od pažní kosti až na zápěstí. Sádrový obvaz se v místě otlaků jako je hlavička fibuly, loket, hlavičky metakarpů atd. musí vypodložit, tím se předchází tvorbě dekubitů. Sádra nesmí být v žádném místě ostrá. Je důležité kontrolovat prokrvení a citlivost na periferii. Po sejmutí sádrového obvazu by měla být zahájena rehabilitační léčba. Důležité je obnovení rozsahu pohybu v kloubu, zvýšit svalovou sílu a kontrolovat stav cévního řečiště (Maňák, 2005; Pokorný, 2002). Operační léčba Operační léčba je indikována v případech, kdy selhala konzervativní léčba nebo není indikována, dále pokud není možná repozice a retence fragmentů poraněné kosti. Výhoda osteosyntéz je, že končetina není dlouhodobě imobilizována. Naopak nevýhodou je operační zákrok, který s sebou nese spoustu rizik jako je infekce, trombembolická nemoc nebo technická chyba (Dungl, 2005). Stabilní osteosyntéza pěvně spojí kostní segmenty, není nutný sádrový obvaz. Pacient je časně mobilizován. Adaptační osteosyntéza nespojí pevně kostní fragmenty, je nutný sádrový obvaz. Výhodou oproti stabilní osteosyntéze je, že tento operační zákrok je méně invazivní, nevýhodou je dlouhodobá imobilizace plus riziko infekce po operačním zákroku (Pokorný, 2002; Dungl, 2005). 33

34 Typy osteosyntéz: Nitrodřeňové hřebování Využívá se hřeb, který fixuje dlouhé kosti intramedulárně. Místo pro zavedení hřebu může být předvrtáno, avšak tímto způsobem dochází k poničení cévní sítě v dřeni. Výhodou předvrtaných hřebů je velmi dobrá stabilita, která umožní včasnou mobilizaci pacienta. Nepředvrtané hřebování využívá hřeby vyrobené z titanu. Jsou tenčí a mají specifický tvar. Po repozici a zavedení hřebu je nutné hřeb zajistit šrouby. Výhodou nitrodřeňového hřebování je rychlost a jednoduchost operace, malé riziko vzniku perioperačních a pooperačních komplikací. Osteosyntéza Kirschnerovými dráty Po repozici je zlomenina stabilizována K dráty. Výhodou je krátká doba operace, při které nedochází k většímu poškození měkkých tkání, naopak nevýhodou je nestabilita a potřeba následné imobilizace končetiny. Dlahová osteosyntéza Jedná se o otevřenou repozici, kdy jsou úlomky fixovány pomocí dlah a šroubů. Výhodou dlahové osteosyntézy je její stabilita, naopak nevýhodou je větší operační přístup a náročnější operační výkon při odstraňování dlahy. Dlahy se buď v těle nechávají, nebo se odstraňují 1 1,5 roku po zákroku. Využívají se dlahy s minimálním kontaktem, které snižují tlakové poškození periostu. Typy dlah: neutralizační repozice zlomeniny je zajištěna tahovými šrouby a poté je zlomenina přemostěna neutralizační dlahou (neutralizuje tahové a střižné tahy svalů) kompresní dlahou se docílí komprese lomných linií (krátké a šikmé zlomeniny) podpůrná Využívá se u zlomenin kloubních konců, kdy přemosťuje zlomeninu a funguje jako mechanická podpora. Tyto dlahy se dají individuálně tvarovat Zevní fixatér Jeho využití je u otevřených zlomenin, infikovaných zlomenin, u polytraumat a pakloubů. K ukotvení zevní konstrukce slouží Schanzovy šrouby, Steinmannovy hřeby nebo Kirschnerovy dráty. Při fixaci není kost porušena. Typy fixátorů jsou jednorovinný, rámový, kruhový a trubkový. Je důležité předcházet infektu každodenní dezinfekcí míst vstupů šroubu, hřebů nebo drátů. Kombinovaná osteosyntéza (Dungl, 2005; Maňák, 2005; Pokorný, 2002) 34

35 Funkčně konzervativní léčba Pokud při zlomenině dojde k zaklínění a zlomenina je stabilní, využívá se tento typ léčby, kdy není indikována imobilizace pomocí pevné sádrové fixace, ale obvazy, které limitují pohyb v sousedních kloubech. Metoda se moc nevyužívá (Maňák, 2005; Pokorný, 2002). 35

36 Patofyziologie hojení Zánět Hojení probíhá v místě traumatu, kde následkem toho vznikl zánět. Zánět má pět symptomů: rubor zarudnutí, calor vyšší teplota, dolor bolest, tumor otok, functio laesa porucha fce. Zánětlivá odpověď je závislá na dvou situacích. První situace je zvýšení permeability kapilár po zvýšeném přítoku krve k poraněnému segmentu, tak vznikají symptomy rubor a calor. Vlivem vyššího přítoku krve se zvýší osmotický tlak krve, tím se zvýší tvorba tkáňového moku a vzniká otok. Druhou situací je zvýšená migrace bílých krvinek do poškozené tkáně (Siegelová, 2005) Komponenty hojení Regenerace: nahrazení zničených buněk mitózou buňkami parenchymatózními. Některé nové tkáně dokážou plně převzat funkce tkáně původní, např. červená kostní dřeň. Jiné ihned po narození ztrácí schopnost mitózy a tak při poškození není jejich funkce obnovena. Jedná se např. o nervovou tkáň, příčně pruhovanou a srdeční svalovinu. Reparace: probíhá u tkání, které ztratili svoji původní funkci. Nová tkáň je nahrazena vazivovou jizvou, která je vytvořena fibroblasty. Revaskularizace: tvorba nových krevních a lymfatických kapilár. Ty zajišťují přívod živin a kyslíku. V konečné fázi hojení se snižuje dříve zvýšený průtok krve, dochází k redukci cév v dané oblasti. Reepitilizace: náhrada kůže, sliznice. Jsou schopny regenerace. Výjimkou je sliznice dýchacího systému, při poškození bazální membrány je tkáň nahrazena vazivovou jizvou (Siegelová, 2005) Hojení měkkých tkání a kostí Kůže primární hojení kůže vzniká tehdy, když konce kůže se svými okraji dotýkají. Je to v případě ran, které jsou chirurgicky sešity nebo v případě ran řezných. V prvních chvílích vzniká trombus, který zabraňuje krvácení a stabilizuje ránu. Po zaschnutí a vzniku stroupku tělo reaguje zánětlivou odpovědí, vytvoří se exsudát a dochází 36

37 k migraci bílých krvinek. Později se v dermis objevuje granulační tkáň s fibroblasty, v epidermis dochází k epitelizaci kůže. Vytváří se kreatinin, který zapříčiní upadnutí stroupku. Za 5-10 dní je jizva plně vytvořena, avšak její síla je pouze 10 % oproti normálnímu stavu kůže. sekundární hojení kůže vniká tehdy, když konce kůže se svými okraji nedotýkají. Objevují se například po duodenálním vředu. Rána je větší, proto potřebuje delší dobu hojení a větší množství granulační tkáně. Po vytvoření granulační tkáně dochází ke stahování rány myofibroblasty (buňky schopné kontrakce). Hojení může trvat týdny (Siegelová, 2005). Šlachy Hojení je úspěšné při kontaktu obou konců šlach. Děje se pomocí fibroblastů, které vytvářejí kolagen. 4. týden od úrazu je v místě poranění maximální množství kolagenu, pak po dobu dalšího měsíce dochází k remodelaci, kolagení vlákna jsou uspořádaná podél dlouhé osy šlachy (Siegelová, 2005). Svaly U příčně pruhované svaloviny a srdeční svaloviny dochází při hojení k tvorbě vazivové jizvy, u svaloviny hladké je regenerace možná pouze u dělohy v průběhu těhotenství (Siegelová, 2005). Chrupavka Chrupavka je tvořena kolagenem typu IV, její fibroblasty nejsou schopny vytvořit novou chrupavku. Po poranění je nahrazena kolagenním vazivem typu I a II. Po 8. týdnu hojení již připomíná normální chrupavku, hojení je dokončeno 6 měsíců po poranění, kdy má normální vzhled a strukturu (Siegelová, 2005). Nervová tkáň Nervové buňky nejsou schopny mitózy. V CNS jsou poškozené neurony nahrazeny buňkami gliovými, které nedokážou vést nervový signál. V PNS jsou výběžky neuronů obaleny Schwannovými buňkami, které jsou odolnější. Je možná regenerace, ale pouze motorická (Siegelová, 2005). 37