SNÍŽENÍ TARDIVNÍCH DYSKINÉZ NÍZKÝMI DÁVKAMI OLANZAPINU

Left.gif (10785 Midlle.gif (12243 Right.g (10788 SNÍŽENÍ TARDIVNÍCH DYSKINÉZ NÍZKÝMI DÁVKAMI OLANZAPINU The Reduction of Tardive Dyskinesia with Low Doses of Olanzapine Luboš Janů Psychiatrická klinika FN a LF UK v Plzni SOUHRN Tardivní dyskinézy byly v souboru 6 pacientů s různými základními diagnózami a relapsem onemocnění hodnoceny podle Abnormal Involuntary Movement Scale. Olanzapin byl podáván v monoterapii v dávce 2,5 5 mg denně, stav hodnocen s odstupem 0, 3, 6 a 9 měsíců od zahájení medikace. K redukci tardivních dyskinéz o více než 50 % došlo u 4 pacientů. Jeden pacient přerušil léčbu, 1 nebyla zaznamenána významná změna v intenzitě tardivních dyskinéz. Dávka olanzapinu byla titrována. Olanzapin je antipsychotikum s potenciálním účinkem na tardivní dyskinézy. Je třeba ještě opakovaného ověření použití olanzapinu v této indikaci. Klíčová slova: tardivní dyskinézy, antipsychotika, olanzapin, psychofarmakoterapie SUMMARY Tardive dyskinesia in group of 6 patients with different diagnoses and relapse of the illness was evaluated using the Abnormal Involuntary Movement Scale. Olanzapine was administered as a monotherapy 2,5-5 mg daily. The status was evaluated in intervals 0, 3, 6 and 9 months. The reduction of tardive dyskinesia by more than 50% was found in 4 subjects. One patient disrupted the therapy, no change was classified in 1 subject. The dose of olanzapine was titrated. Olanzapine is an antipsychotic with potential influence on tardive dyskinesia. Further investigation in this indication is necessary. Key words: tardive dyskinesia, antipsychotics, olanzapine, psychofarmacotherapy Úvod Tardivní dyskinézy (TD) jsou častou komplikací při dlouhodobé medikaci antipsychotiky, zvláště konvenčními neuroleptiky. Pacienti jsou traumatizováni nápadnými projevy a nemají v další užívání antipsychotik důvěru. Při častém přerušení medikace je pravděpodobné následné zhoršení základního onemocnění. Léčba TD je obtížná. Většina dosud publikovaných prací hodnotí efekt klozapinu, který je v terapii TD užíván nejhojněji (Kane et al., 1993; Pi et al., 1983), zkoušena již byla řada preparátů (Adler et al., 1998; Shulman et al., 1996), včetně atypických antipsychotik (Small et al., 1997) i olanzapinu. Hodnocen byl jeho potenciál TD vyvolávat a redukovat (Tollefson et al., 1997; Littrell et al., 1998). Farmakogenně indukované extrapyramidové poruchy jsou závislé na potenciálu farmaka blokovat D2 receptory v CNS a zejména v bazálních gangliích (Farde et al., 1992). Atypická antipsychotika vzhledem k nižší schopnosti blokovat D2 receptory a vyšší afinitě k 5-HT2 receptorům (pravděpodobné snižování extrapyramidových účinků) mají nižší schopnost vyvolávat extra- pyramidové syndromy než neuroleptika

konvenční. Extrapyramidové poruchy nevyvolávají výhradně neuroleptika, ale i například metoklopramid (Morgenstern et al., 1993). TD se vyskytují asi u 5 % pacientů po 1 roce užívání neuroleptické medikace, ale až v 19 % po 4 letech. Náchylnější k výskytu TD je populace nad 45 let (Jeste et al., 1995). Prevalence spontánních TD je v populaci asi 2 4 %. Mezi rizikové faktory farmakogenně indukovaných TD patří např. negativní schizofrenní příznaky a poruchy nálady. Výskyt TD je závislý na celkové dávce neuroleptika požitého během života. Před- pokládá se, že TD mohou být nezvratné. Reverzibilita TD se věkem, délkou medikace a intenzitou snižuje. Lehké případy bývají reverzibilní prostým vysazením medikace. Nejznámější patofyziologickou hypotézou vzniku TD je hypersenzitivita dopaminových receptorů v bazálních gangliích (Casey, 1996; Kane et al., 1986). TD začínají většinou bukolingválním-mastikatorním syndromem, dále se rozvíjí v širokou paletu dalších projevů, mezi časté patří červovitý pohyb jazyka a bonbónový syndrom. TD se neprojevují během spánku. K hodnocení TD bylo vyvinuto mnoho škál, nejpoužívanější je Abnormal Involuntary Movement Scale (Guy, 1976; Simpson et Angus, 1970). Cíl pozorování Zhodnocení vlivu olanzapinu na tardivní dyskinézy a zároveň probíhající exacerbaci psychiatrického onemocnění. Soubor Pacienti starší 18 let s historií minimálně 10leté léčby neuroleptiky s exacerbacemi afektivní nebo schizoafektivní poruchy, nebo schizofrenie, v péči psychiatrické ambulance FN Plzeň, splňující výzkumná kritéria pro tardivní dyskinézy podle DSM-IV, v období let 1999 2000 (tab. 1). Metodika Pacienti byli léčeni olanzapinem v dávce 2,5 5 mg denně, bez pomocné medikace. V rámci běžného vyšetření byli autorem hodnoceni podle standardních pokynů škálou Abnormal Involuntary Movement Scale (AIMS, 12 položek). Hodnocen byl celkový skór prvních 7 položek v čase 0, 3, 6 a 9 měsíců (+/- 5 dní). Statistické zhodnocení nebylo provedeno. Výsledky 1. pacient: muž, 72 let, 39 roků léčen pro depresivní poruchu s anamézou 31letého užívání neuroleptik, vždy konvenčních (chlopromazin, flupentixol, tioridazin, chlorprotixen, ). 1. návštěva na nátlak rodiny, pacient byl depresivní, se suicidálními tendencemi, ke kterým byl kritický (HAMD 30). Dominovaly zejména cirkumorální dyskinézy, ale i kroutivé pohyby celého trupu. Pacient díky TD omezil významně kontakty s okolím, prakticky 2 roky nevycházel, odmítal farmaka, byl ochoten dodržovat medikaci jen díky rychlému psychopatologickému zlepšení a vlivu rodiny. Během 3 měsíců došlo k podstatnému zlepšení nálady (HAMD 6), TD byly významně zlepšeny až po 6 měsících. V nezměněné léčbě olanzapinem 2,5 mg denně ochotně pokračoval i po 18 měsících. 2. pacientka: žena, 74 let, 25 roků léčena pro schizoafektivní poruchu s anamézou 25letého užívání neuroleptik, vždy konvenčních (haloperidol, thioridazin, flufenazin, ). 1. návštěva v doprovodu manžela pro vzplanutí zejména poruch myšlení (ulpívavé, nevýpravné) při vysazení medikace, pacientka byla anosognostická, odmítala spolupracovat, TD si neuvědomovala. Po měsíci medikace olanzapinem 5 mg večer dobře spolupracovala. Pacientka i manžel stav hodnotili jako srovnatelný se stavem před exacerbací, TD byly ale mírně zhoršené. Redukce TD byla významná až od 6. měsíce. V zavedené terapii dále pokračuje. 3. pacientka: žena, 62 let, 29 roků léčena pro bipolární (mánie pouze 1 ) poruchu s anamézou 23letého užívání neuroleptik, vždy konvenčních (haloperidol, perfenazin ), 1. návštěva byla iniciována pacientkou pro typické zhoršení nálady, hypobulicko-anhedonické projevy, poruchu spánku (HAMD 24). Předcházelo vysazení léků pro TD. Anamnesticky bylo dokumentováno (4 hospitalizována) zlepšení forie pouze při augmentaci neuroleptikem, vždy ale s extrapyramidovým syndromem při středních a vyšších dávkách. Zahájena léčba olanzapinem v dávce 2,5 mg večer. Redukce HAMD na 9, po 3 měsících na stabilní úrovni. Intenzita TD snížena výrazně až od 6. měsíce s dalším zlepšením v 9 měsících. Pacientka zpočátku užívala medikaci díky referenci předcházející pacientky. 4. pacientka: žena, 66 let, 28 roků léčena pro bipolární afektivní poruchu (časté přesmyky do mánie)

s anamézou 28letého užívání neuroleptik, vždy konvenčních (chlorpromazin, haloperidol). 1. návštěva v doprovodu manžela pro elaci nálady a makromanický blud, zhoršení při vysazení medikace, významně hypomobilní (7 let po autonehodě). Pacientka byla anosognostická, odmítala spolupracovat, TD si neuvědomovala. Po měsíci podávání olanzapinu 5 mg večer začala lépe spolupracovat, sama (i manžel) stav hodnotili jako srovnatelný se stavem před exacerbací. TD byly mírně zhoršené i po 3 měsících, zlepšené až od 6 měsíce. Dále pacientka pokračuje při setrvalé medikaci, již 14 měsíců ve stabilizovaném stavu. 5. pacientka: žena, 55 let, 14 roků léčena pro schizoafektivní poruchu s anamézou 14letého užívání neuroleptik, vždy konvenčních (haloperidol, perfenazin, flufenazin). 1. návštěva v doprovodu 2 synů pro vzplanutí zejména poruch myšlení (tangenciální, symbolické), neuroleptika užívala setrvale, pacientka si byla částečně vědoma méně výrazných TD i probíhající psychopatologie. Ke zlepšení psychotických symptomů při medikaci 5 mg olanzapinu došlo během 1 měsíce, TD byly upraveny pouze částečně, k významnější redukci nedošlo ani v 9 měsících. Pacientka byla s léčbou spokojena, dále v ní pokračuje. 6. pacient: muž, 49 let, 28 roků byl léčen pro schizofrenii, vždy konvenčními neuroleptiky, v parere časté zmínky o non-compliance anamnesticky. 1. návštěva byla iniciována praktickým lékařem, léky neužíval. V klinickém obraze dominovaly negativní příznaky, pacient byl inhibovaný, s mírnou poruchou myšlení, stav diagnostikován jako reziduální schizofrenie. Výrazné TD sám nezaznamenal. Zahájena medikace olanzapinem v dávce 5 mg večer. Pacientův stav se částečně zlepšil, došlo k redukci TD i k většímu zapojení do běžného života (zejména v rámci rodiny). Po 6 měsících se pacient odstěhoval, farmaka vysadil a byl hospitalizován v psychiatrické léčebně. Průběh TD hodnocený pomocí AIMS je na obr. 1. Diskuze Tardivní dyskinézy jsou nepříjemnou a závažnou komplikací pacientů dlouhodobě léčených neuroleptiky. Uvědomují si většinou souvislost mezi farmaky a vznikem TD. Z klinické praxe je známo zhoršení TD jak při vysazení tak při znovunasazení antipsychotik. Klozapin je pacienty často odmítán pro nezbytné odběry krve. Přerušení medikace se stává rizikem zhoršení základního onemocnění a další stigmatizace pacienta. Dosud publikované práce popisují incidenci vzniku TD při užívání jednotlivých farmak nebo jednotlivá kazuistická sdělení. Statistické zhodnocení většího souboru pacientů s TD schází. V ambulantních podmínkách je shromáždění takového souboru problematické.

snížení rizika i TD. V uvedených kazuistikách byl sledován vliv olanzapinu na pacienty s převážně afektivními nebo schizoafektivními poruchami. Olanzapin, stejně jako ostatní neuroleptika, v závislosti na dávce může TD vyvolávat. Při užití nižších, ale terapeuticky účinných dávek, je výrazně nižší pravděpodobnost vyvolání akutních extrapyramidových syndromů než u antipsychotik 1. generace. Předpokládáme tedy Závěr Přestože olanzapin může indukovat TD, v nízký dávkách je vhodným antipsychotikem zejména při nutnosti další medikace a při výraznějších TD. Další sběr dat je nezbytný pro kvalitnější zhodnocení použití atypických antipsychotik u pacientů s tardivními dyskinézami. LITERATURA Adler LA, Edson R, Lavori P, Peselow E, Duncan E, Rosenthal M, Ratrosen J. Long-term treatment effects of vitamin E for tardive dyskinesia. Biol Psychiatry 1998;43:868. Casey DE. Extrapyramidal syndrome: Epidemiology, patho- physiology and the diagnostic dilemma. CNS Drugs 1996; 5(Suppl):1. Farde L, Nordstrom A-L, Wiesel F-A, Pauli S, Halldin C, Sedvall G. Positron emission tomographic analysis of central D1 and D2 dopamine receptor occupancy in patients treated with classical neuroleptics and clozapine: Relation to extrapyramidal side effects. Arch Gen Psychiatry 1992;49:538. Guy W. ECDEI Assesment Mmanual for Psychopharmacology. Rockville, U.S.: DHEW, 1976. Jeste DV, Caligiuri MP, Paulsen JS, Heaton RK, Lacro JP, Harris MJ, Bailey A, Fell RL, McAdams LA. Risk of tardive dyskinesia in older patients: A prospective longitudinal study of 266 outpatients. Arch Gen Psychiatry 1995;52:756. Kane JM, Woerner M, Borenstein M, Wegner J, Lieberman J. Integrating incidence and prevalence of tardive dyskinesia. Psychopharmacol Bull 1986;22:254. Kane JM, Woerner MG, Pollack S, Safferman AZ, Lieberman JA. Does clozapine cause tardive dyskinesia? J Clin Psychiatry 1993;54:327. Littrell KH, Johnson CG, Littrell S, Peabody C. Marked reduction of tardive dyskinesia with olanzapine. Arch Gen Psychiatry 1998;55:279. Morgenstern H, Glazer WM. Identifying risk factors for tardive dyskinesia among long-term outpatients maintained with neuroleptic medications. Results of the Yale Tardive Dyskinesia Study. Arch Gen

Psychiatry 1993;50:723. Pi EH, Simpson GM. Atypical neuroleptics: Clozapine and the benzamides in the prevention and treatment of tardive dyskinesia. Mod Prob Pharmacopsychiatry 1983;21:80. Simpson GM, Angus JWS. A rating scale for extrapyramidal side effects. Acta Psychiatr Scand 1970;212:11. Shulman LM, Singer C, Weiner WJ. Improvement of both tardive dystonia and akathisia after botulinum toxin injection. Neurology 1996;46:844. Small JG, Hirsch SR, Arvanitis LA, Miller BG, Link CG. Quetiapine in patients with schizophrenia: A high- and low-dose double blind comparison with placebo. Arch Gen Psychiatry 1997;54:549. Tollefson GD, Beasley CM Jr, Tran PV, Street JS, Kruger JA, Tamura RN, Graffeo KA, Thieme ME. Olanzapine versus haloperidol in the treatment of schizophrenia and schizoaffective and schizophreniform disorders: Results of an international collaborative trial. Am J Psychiatry 1997;154:457. MUDr. Luboš Janů, Ph.D. Psychiatrická klinika FN a LF UK Alej Svobody 80 304 60 Plzeň Left.gif (10785 Midlle.gif (12243 Right.g (10788