Calcijex Příbalová informace Informace pro použití, čtěte pozorně! Calcijex 1 μg/ml Calcijex 2 μg /ml (Calcitriolum) Injekce Držitel rozhodnutí o registraci Abbott Laboratories s. r. o., Praha, Česká republika Výrobce Abbott Logistics B.V., Zwolle, Nizozemí Složení Léčivá látka : Calcitriolum 1 μg a 2 μg v 1ml roztoku Pomocné látky: Polysorbát 20, chlorid sodný, natriumaskorbát, hydrogenfosforečnan sodný bezvodý, monohydrát dihydrogenfosforečnanu sodného, dihydrát edetanu disodného a voda na injekci. Indikační skupina Metabolit vitaminu D 3 Charakteristika CALCIJEX je uměle připravený kalcitriol ve formě čirého sterilního izotonického roztoku pro intravenózní použití. Klinicko-farmakologické údaje Kalcitriol je aktivní formou vitaminu D 3 (cholekalciferolu). Přirozená (endogenní) tvorba vitaminu D u člověka značně závisí na konverzi 7-dehydrocholesterolu na vitamin D 3 v kůži účinkem ultrafialového záření. Pro plný tkáňový účinek musí být vitamin D 3 metabolicky aktivován v játrech a ledvinách. Počáteční transformace je katalyzována vitamin D 3-25- hydroxylázou přítomnou v játrech, výsledkem této reakce je 25-(OH)D 3 (kalcifediol). Následuje hydroxylace v mitochondriích buněk tubulů ledvin účinkem renální 25-hydroxyvitamin D 3-1-αhydroxylázy. Vzniká 1,25-(OH) 2 D 3 (kalcitriol), aktivní forma vitaminu D 3. Známými místy účinku kalcitriolu je střevo, ledviny a příštítná tělíska. Kalcitriol je nejúčinnější dostupná forma vitaminu D 3 pokud jde o stimulaci transportu kalcia střevním epitelem. U akutně uremických krys bylo prokázáno, že kalcitriol stimuluje absorpci vápníku ve střevě. V kostech spolu s parathormonem podporuje kostní resorpci s následným uvolněním kalcia, v ledvinách zvyšuje jeho tubulární reabsorpci. V in vitro a in vivo studiích byl dokumentován přímý supresívní účinek kalcitriolu na syntézu a sekreci PTH. Stav rezistence na vitamin D 3 může nastat u uremických pacientů vzhledem k nedostatečné konverzi prekurzorů vitaminu D 3 v insuficientních ledvinách na jeho aktivní formu. Kalcitriol je po jednorázovém intravenózním podání rychle distribuován krví, jeho metabolity jsou transportovány ve vazbě na plazmatické bílkoviny. Po aplikaci dávky kalcitriolu trvá jeho
farmakologický účinek okolo 3 až 5 dní. Je známo několik způsobů metabolizace kalcitriolu a z nich odvozená řada jeho přirozených metabolitů. Indikace CALCIJEX je indikován v léčbě hypokalcémie pacientů v dlouhodobém dialyzačním léčení. Bylo prokázáno, že signifikantně snižuje vysoké hladiny parathormonu, což se příznivě projevuje na stavu renální osteodystrofie. Kontraindikace CALCIJEX je kontraindikován u osob přecitlivělých na kalcitriol nebo pomocné látky přípravku. CALCIJEX nesmí být podán pacientům trpících hyperkalcémií nebo projevy intoxikace vitaminem D. Těhotenství a období kojení CALCIJEX může být v těhotenství podávan jen ze zvlášť závažných důvodů, kdy jeho přínos převýší potenciální riziko. V případě kojící matky by mělo být kojení přerušeno. CALCIJEX by neměl být podáván dětem, u dospívajících dětí jen za přísné klinické a laboratorní kontroly patrně v redukované dávce a to u definovaných případů pokročilé sekundární hyperparatyreózy. Nežádoucí účinky Nežádoucí účinky přípravku CALCIJEX jsou obecně velmi podobné těm, se kterými se setkáváme při předávkování vitaminem D. Časné a pozdní známky a symptomy intoxikace vitaminem D spojené s hyperkalcémií jsou tyto: Časné: slabost, bolesti hlavy, spavost, nauzea, zvracení, suchost v ústech, zácpa, svalové bolesti, bolesti v kostech a kovová pachuť. Pozdní: polyurie, polydipsie, anorexie, ubývání na váze, nycturie, kalcifikující konjunktivitida a další nálezy ektopických kalcifikací, světloplachost, pruritus, pankreatitida, snížené libido, zvýšený kreatinin a urea v séru, proteinurie, hypercholesterolemie, zvýšené transaminázy, hypertenze, srdeční arytmie a vzácněji rozvoj hyperkalcemické encefalopatie. Příležitostně byla pozorována mírná bolestivost v místě injekce. Zřídka se vyskytly alergické reakce jako anafylaxe a lokální zarudnutí v místě aplikace injekce. Interakce CALCIJEX nesmí být podáván současně s antacidy obsahujícími hořčík pro možnost vzniku hypermagnezémie. Dávkování a způsob podání Optimální dávka přípravku CALCIJEX musí být individuálně stanovena pro každého pacienta. Účinnost léčby kalcitriolem předpokládá přiměřený a pravidelný denní příjem kalcia. Doporučená denní dávka kalcia pro dospělé činí 800-1000 mg, která se zvyšuje u dospívajících osob, žen v graviditě a za laktace a rovněž u nemocných s renální osteodystrofií na dvojnásobek. Pro zajištění odpovídajícího příjmu kalcia by lékař měl předepsat pacientovi suplementaci nebo poučit pacienta o správné dietě. Stránka 2
Obvykle doporučená úvodní dávka CALCIJEXU je závislá na závažnosti hypokalcémie a sekundárním hyperparatyroidismu a činí od 1 μg (resp. 0,02 μg /kg tělesné hmotnosti) do 2 μg podávaných intravenózně 3 x týdně, přibližně obden. Léčbu lze zahájit i dávkami od 0,5 μg do 4 μg podávanými 3 x týdně. CALCIJEX může být aplikován intravenózně jako bolus. Pokud nedojde k dostatečné odpovědi, může být dávka zvýšena o 0,5 až 1 μg během 2-4 týdenních intervalů. Zvyšování dávek bylo vyzkoušeno v rozsahu od 0,25 μg do 2 μg, maximálně byly použity i dávky až 8 μg 3 x týdně. Během titračního období musí být sledovány sérové hladiny kalcia a fosforu nejméně 2 krát týdně. Jestliže je zjištěna hyperkalcémie nebo hodnoty součinu sérového kalcia a fosfátu nad 5,5 mmol/l, musí být podávání léku okamžitě přerušeno dokud nedojde k normalizaci sledovaných parametrů. Pak lze terapii znovu zahájit podáváním nízkých dávek přípravku CALCIJEX. Pokud pacient odpovídá na léčbu poklesem PTH, měly by být dávky sníženy. Zvyšování dávky musí být individuální a odpovídající hladině PTH a sérovým hladinám kalcia a fosforu. V následující tabulce je uveden návrh na titraci dávky: Hladina PTH Dávka přípravku CALCIJEX beze změny nebo zvýšení zvýšení snížení < 30 % zvýšení snížení > 30 %, < 60 % beze změny snížení > 60 % snížení zvýšení 1,5-3 x nad horní hranici normálních hodnot beze změny Přípravky pro parenterální použití musí být před aplikací kontrolovány zrakem pro nepřítomnost zákalu či změnu barvy, pokud to roztok a obal dovolí. Nepoužitý zbytek léku musí být znehodnocen. Upozornění Vzhledem k tomu, že kalcitriol je nejúčinnější dostupný metabolit vitaminu D, během jeho podávání by měla být zastavena léčba jinými formami vitaminu D a jeho deriváty. Na ovlivnění hladiny fosforu v séru dialyzovaných pacientů jsou doporučené fosfor vázající látky neobsahující hliník. Předávkování jakoukoliv formou vitaminu D je nebezpečné (viz také Předávkování). Progresivní hyperkalcémie vyvolaná předávkováním vitaminem D a jeho metabolity může dosáhnout takového stupně, že bude vyžadovat intenzívní péči o pacienta. Chronická hyperkalcémie může vést ke generalizované vaskulární kalcifikaci, nefrokalcinóze a ke kalcifikacím jiných měkkých tkání. Součin sérových koncentrací kalcia a fosfátu (Ca x P) by neměl přesáhnout 5,5 mmol/l. Pro časný záchyt takovéhoto stavu je výhodné provést rtg oblasti předpokládaného výskytu ektopických kalcifikací. Příliš vysoké dávky přípravku CALCIJEX indukují hyperkalcémii, hyperfosfatémii a v některých případech hyperkalciurii; z tohoto důvodu musí být při počátečním hledání optimální dávky sledována hladina kalcia a fosforu v séru alespoň dvakrát týdně a ztráty kalcia močí / 24 hod. U dialyzovaných nemocných má stanovení kalciurie nejistý význam. Jestliže se i přesto objeví hyperkalcémie, je nezbytné lék ihned vysadit. Stránka 3
Pacientům užívajícím digitális musí být CALCIJEX mohl vyvolat kardiální arytmie. podáván velmi opatrně, neboť by u nich Informovanost pacienta Pacientům a ev. jejich rodičům by měl být zdůrazněn význam dodržování diety, příjmu vápníku a vyvarování se antacid obsahujících hořčík. Pacienti by také měli být pečlivě informováni o symptomech hyperkalcémie (viz Nežádoucí účinky). Základní laboratorní vyšetření Periodicky by měly být vyšetřovány hladiny vápníku, fosfátů, hořčíku a alkalické fosfatázy, resp. jejího kostního izoenzymu v séru a odpad kalcia močí / 24 hod. V počáteční fázi podávání je třeba zjišťovat hladinu vápníku a fosfátů častěji, alespoň 2 krát týdně. Pokles hladiny PTH pod normální hodnotu může vyvolat adynamickou kostní nemoc. Jestliže není důvod ke kostní biopsii z jiných indikací, může být ukazatelem aktivity kostního metabolizmu hladina PTH. Pokud u pacientů léčených přípravkem CALCIJEX klesne hladina PTH pod doporučené rozmezí (1,5-3 krát vyšší než horní limit normálních hodnot) je třeba redukovat dávku přípravku CALCIJEX nebo terapii přerušit. Jelikož přerušení léčby může vyvolat zpětnovazebný fenomén ( rebound ), je doporučeno postupně klesat na udržovací dávku. Předávkování Podávání dávek injekčního kalcitriolu přesahující potřeby pacienta může způsobit hyperkalcémii, hyperkalciurii a hyperfosfatémii. Vysoký příjem kalcia a fosfátu během léčby kalcitriolem může vést k podobným obtížím. Léčba hyperkalcémie a předávkování u dialyzovaných pacientů Základní léčba hyperkalcémie (větší než 2,6 mmol/l nad horní hranicí normálního rozmezí) zahrnuje: okamžité vysazení přípravku CALCIJEX a suplementace kalciem a zavedení diety s nízkým obsahem Ca. Denně musí být sledována hladina vápníku v séru, než je dosaženo normokalcémie. To se obvykle podaří za 2 až 7 dní. Po návratu hodnot kalcia do normálního rozmezí lze opět zahájit podávání kalcitriolu v dávce o 0,5μg nižší než byla ta předchozí. Při jakékoliv změně dávkování je nutné alespoň 2krát týdně zjistit hladinu vápníku v séru. Perzistující nebo vysoká hyperkalcémie může být korigována dialýzou proti kalcium prostému dialyzátu. Léčba náhodného předávkování přípravkem CALCIJEX Při akutním předávkování lékem je nutné provést rovněž všechna náležitá vyšetření a léčebná opatření. Ta zahrnují stanovení sérových elektrolytů - nejen Ca, P, ale i Na, K a Cl, kalciurii a EKG se zřetelem na případné abnormality vyvolané hyperkalcémií, tj. posouzení intervalu QT po konec vlny T ve vztahu k srdeční frekvenci - tzv. QTc nacházející se za běžného stavu v rozmezí 0,34-0,42 sekundy, za hyperkalcémie se interval zkracuje. Vyšetření má zásadní význam při léčení digitalisem. Dále jsou indikována opatření uvedená výše. V případě výskytu závažné formy hyperkalcémie (S-Ca nad 2,85 mmol/l) přicházejí v úvahu následující zákroky: podání glukokortikoidů ke snížení absorpce Ca v zažívacím traktu, parenterální aplikace kalcitoninu a biofosfátů k potlačení kostní resorpce a hemodialýza (ev. peritoneální dialýza) s dialyzačním roztokem o snížené koncentraci kalcia (pod 1,0 mmol/l). Při zachovalé diuréze se pokusit o forsírovanou natriovou diurézu nejlépe pomocí intravenózně podaného furosemidu ke zvýšení exkrece kalcia. Nepodávat thiazidová diuretika a infúze pro potencování zpětné tubulární resorpce kalcia a pro riziko vzniku ektopických kalcifikací a hyperfosfatémie. Pravidelná kontrola sérových elektrolytů je nezbytná. Stránka 4
Uchovávání Při teplotě do 25 C, chránit před světlem a mrazem. Varování Přípravek nesmí být používán po uplynutí doby použitelnosti vyznačené na obalu. Balení 25 1 ml ampule obsahující 1μg nebo 2 μg kalcitriolu. Datum poslední revize 14. 4. 2004 Stránka 5