Univerzita Karlova v Praze 1. lékařská fakulta Studijní program Specializace ve zdravotnictví Studijní obor: Intenzivní péče (MIP) ID studijního oboru: 5345T024 Bc. Andrea Miltnerová Problematika ošetřování Svědků Jehovových na jednotkách intenzivní a resuscitační péče Magisterská práce Vedoucí závěrečné práce: Mgr. Eva Rohanová Praha, 06. 05. 2009
p _
Prohlášení: Prohlašuji, že jsem závěrečnou práci zpracovala samostatně a že jsem uvedla všechny použité informační zdroje. V Praze, 06. 05. 2009 Podpis
Poděkování: Děkuji Mgr. Evě Rohanové, za odborné vedení diplomové práce, poskytování rad a materiálových podkladů k práci, ale i zdravotním sestrám a lékařům Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem, u nichž jsem prováděla výzkum.
ANOTACE 1. Název práce: 2. Příjmení a jméno 3. Katedra: 4. Obor: 5. Vedoucí práce: 6. Počet stran: 7. Počet příloh: 8. Rok obhajoby: 9. Klíčová slova: 10. Resumé: Problematika ošetřování Svědků Jehovových na jednotkách intenzivní a resuscitační péče Bc. Miltnerová Andrea 1. lékařská fakulta Intenzivní péče Mgr. Eva Rohanová 71 2009 Svědkové Jehovovi, krevní transfuze, bezkrevní medicína, etika, právo Diplomová práce je zaměřena na problematiku ošetřování Svědků Jehovových na jednotkách intenzivní a resuscitační péče. Ukazuje nejen specifické odlišnosti, ale současně též reflektuje vyvíjející se alternativní postupy u pacientů, kteří odmítají krevní transfuze.
ANNOTATION 1.Title: 2. Surname and first name: 3. Department: 4. Field of study: 5. Thesis supervisor: 6. Number of pages: 7. Number of attachments: 8. Year of defense: 9. Keywords: 10. Abstract: The Issue of nursing the Jehovah's Witnesses in the units of resuscitation and intensive care Bc. Miltnerová Andrea 1 Faculty of Medicine Intensive Care Mgr. Eva Rohanové 71 2009 Jehovah's Witnesses, blood transfusion, bloodless medicine, ethics, law Masteťs thesis is focused on the issue of nursing the Jehovah's witnesses in the units resuscitation and intensive care. It shows not only the specific differences, but also reflects the evolving alternative procedures for patients who refuse blood transfusions.
Identifikační záznam: MILTNEROVÁ. Andrea. Problematika ošetřování Svědků Jehovových na jednotkách intenzivní a resuscitační péče. [The Issue of nursing the Jehovah's Witnesses in the units of resuscitation and intensive care], Praha. 2009. 71 s., 4 pni., 28 tab., 24 grafů. Magisterská práce. Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta. Klinika / Ústav 1. LF UK 2009. Vedoucí diplomové práce Mgr. Eva Rohanová
Obsah 1 Úvod 8 2 Teoretická část 2.1 Svědkové Jehovovi 10 2.1.1 Název 10 2.1.2 Historie 10 2.1.3 Nauka 11 2.1.4 Organizace a praktiky 12 2.1.5 Členství v organizaci 13 2.1.6 Svědkové Jehovovi u nás a ve světě 13 2.2 Postoj Jeho vistů k medicínským postupům a ke zdraví 14 2.2.1 Alkohol, kouření a drogy 14 2.2.2 Sexualita 14 2.2.3 Antikoncepce, interrupce a asistovaná reprodukce 14 2.2.4 Transplantace orgánů 15 2.2.5 Očkování 15 2.2.6 Postoj ke smrti 16 2.2.7 Krevní převody 16 2.3 Bezkrevní léčba 21 2.3.1 Prostředky infuzní terapie 21 2.3.2 Přenašeče kyslíku 23 2.3.3 Frakce krevní plazmy 24 2.3.4 Farmakologické preparáty 25 2.3.5 Tkáňová lepidla 27 2.3.6 Intraoperační a pooperační systémy sběru krve 27 2.3.7 Chirurgické techniky 28 2.4 Optimalizace péče 30 2.4.1 Nemocniční informační služby 31 2.4.2 Dokument pro lékařskou péči 31 2.4.3 Právní a etické aspekty 32 3 Praktická část 34 3.1 Cíl výzkumu 34 3.2 Předmět výzkumu a stanovení hypotéz 34 10
3.3 Zkoumaný soubor 35 3.4 Metody a techniky 35 3.5 Předvýzkum 35 3.6 Organizace výzkumu 36 3.7 Zpracování získaných dat 36 3.8 Interpretace výsledků dotazníkového šetření 36 3.8.1 Výsledky šetření pro cíl 1 40 3.8.2 Výsledky šetření pro cíl 2 41 3.8.3 Výsledky šetření pro cíl 3 50 3.8.4 Výsledky šetření pro cíl 4 53 3.9 Analýza dat 56 4 Diskuse 60 5 Závěr 65 6 Seznam literatury 67 7 Seznam zkratek 70 8 Seznam příloh 71
1 Úvod Postávají na nárožích a v metru, čas od času zazvoní i u našich dveří, aby nám nabídli pestrobarevné časopisy a publikace. Svědkové Jehovovi jsou bezesporu nejkontroverznější náboženskou společností. Jsou to právě Svědkové Jehovovi, kteří jsou uvedeni na prvním místě většiny seznamů tzv. sekt. I když bývá Česká republika charakterizována jako jeden z nej ateističtějších států na světě, protože se 39 procent obyvatelstva nehlásí k žádnému náboženství, v současnosti je v České republice registrováno 21 náboženských organizací. Při posledním sčítání lidu v ČR se k Jehovistům přihlásilo až 23 000 lidí. Stali se tak členy údajně čtvrté nejpočetnější náboženské organizace u nás. Na světě se ke Svědkům Jehovovým hlásí přes šest milionu lidí. Víme o jejich utrpení během holocaustu, kdy museli v koncentračních táborech nosit na svém vězeňském oděvu fialový trojúhelník. Také je známo, že jsou poslušní pacifisté, mají zakázáno stávkovat, bojovat se zbraní v ruce a jejich podíl na trestné činnosti je v podstatě nulový. Některé konkrétní aspekty působení Svědků Jehovových jsou však kontroverzní. Zdrojem mnoha sporů je odmítavý postoj k transfúzi krve. Svědci krevní transfúzi považují za nebezpečnou a zbytečnou. Darování krve je pro ně hřích a smrt naopak vstupenkou do ráje". Před zákazem krevních transfúzi z roku 1953 platil i zákaz očkování. Očkování bylo srovnáváno s pohlavním stykem se zvířetem, neboť zvíře bylo očkováním implantováno do těla. Zrušení zákazu očko vám přišlo v letech 1951-52. I nej diskutovanější rys náboženství Svědků Jehovových - nauka o zákazu transfúzi krve, se pozvolna mění. Od zcela radikálního postoje odmítajícího téměř vše, co mělo něco společného s lékařským použitím krve, který byl direktivně nastolen v roce 1945, dochází ke změnám umožňujícím Svědkům používat části krve (frakce) a též využívat mnohé dříve zapovězené lékařské postupy. Problematika sekt a alternativních náboženství, kam lze zařadit i Náboženskou společnost Svědci Jehovovi, bývá diskutována zejména v rovině celospolečenské, ale často se dotýká také zdravotnictví, ošetřovatelství nevyjímaje. Je proto nutné 8
věnovat se také tématům, která nejsou typicky medicínská a nezapomínat na spirituální složku lidské integrity. Toto téma jsem si vybrala, protože se domnívám, že zdravotničtí pracovníci, zejména ti, kteří pracují na odděleních urgentní péče, by měli mít alespoň základní informace o této náboženské skupině a měli by vědět, jak postupovat, pokud se s takovým pacientem setkají. 9
2 Teoretická část V teoretické části jsou shrnuty ucelené informace o této náboženské společnosti, se zaměřením na některé otázky zdraví. Podrobně je rozebrána zejména otázka odmítání krve, na kterou je nahlíženo z pohledu medicínského, etického, právního, ale i teologického. Závěr teoretické části obsahuje informace o léčení pacientů, kteří z jakýkoli důvodů odmítají krevní transfuze, o možnostech dostupné terapie a jednotlivých postupech. 2.1 Svědkové Jehovovi Hovorově Jehovisté, dříve Badatelé Bible, jsou celosvětová náboženská společnost, jejíž členové se označují za jediné skutečné křesťany. Nejsou církví, protože za ni nejsou považováni a ani se za církev nepovažují. Křesťanské církve i nevěřící lidé je často označují za sektu. Svědci Jehovovi (dále jen SJ) takové hodnocení odmítají. 2.1.1 Název Oficiální název svědků Jehovových v Česku zní Náboženská společnost Svědkové Jehovovi v České republice" (dále jen NSSJ). Označení svědkové (někdy psáno též s velkým S vychází z biblické knihy proroka Izajáše. Jehova je přepis tetragrammatonu JHVH, který ve Starém zákoně vyjadřuje jméno Boha. V českých překladech Bible se pro jméno boží obvykle používá výrazu Hospodin. Svědkové Jehovovi takový postup označují za pověrečnou myšlenku" a trvají na používání jména Jehova. [13] 2.1.2 Historie Novodobé dějiny Svědků Jehovových začaly před více než sto lety. Na začátku sedmdesátých let 19. století vznikla ve Spojených státech vallegheny jedna poměrně nenápadná skupina, která se věnovala studiu Bible. Hybnou silou této skupiny byl Charles Taze Russell. V červenci 1879 vyšlo první číslo časopisu 10
Siónská strážná věž a Posel Kristovy přítomnosti (Zion's Watch Tower and Herald of Chrisťs Presence). V roce 1881 byla vytvořena Siónská traktátní společnost Strážní věž (Zion's Watch Tower Tract Society) a roku 1884 byla zaregistrována. Jejím prezidentem se stal Russell. Z důvodů zákonných omezení bylo v roce 1909 ústředí přestěhováno do Brooklynu v New Yorku, kde je až dosud. V roce 1916 zemřel C. T. Russell a do tohoto úřadu místo něj následující rok nastoupil Joseph F. Rutherford. Došlo k mnoha změnám. Kromě Strážné věže začal být vydáván přidružený časopis Zlatý věk (nyní se jmenuje Probuďte se!). Ve dvacátých a třicátých letech byl široce využíván rozhlas. Společnost vysílala biblické přednášky prostřednictvím 403 rozhlasových stanic. J. F. Rutherford zasažený nevyléčitelnou nemocí dne 8. ledna 1942 umírá. Před svou smrtí stačil svěřit vedení organizace a jeho nástupcem se 13. ledna stal N. H. Knorr. Rozhodně nebyl tak agresivní ve svých útocích na většinové církve jako Rutherford. Po Knorrově smrti v roce 1977 byl zvolen předsedou Společnosti Strážná věž Frederick Franz. Dne 22. Prosince 1992 zemřel ve věku 99 let čtvrtý prezident Společnosti Strážná věž F. W. Franz a na jeho místo byl zvolen jeden z nejmladších členů Vedoucího sboru Milton G. Henschel, který je i současným prezidentem. [18] 2.1.3 Nauka Přestože učení Svědků Jehovových vychází z Bible, existuje mezi nimi a ostatními křesťany zásadní rozpor. Na rozdíl od tradičního křesťanství Svědkové nevěří v Trojici, ale vyznávají silný monoteizmus, v němž je jediným a svrchovaným Bohem Jehova. Podle nich v roce 1914 nastal Kristův druhý, neviditelný příchod. Kristus a Satan tehdy svedli nebeskou bitvu, po níž Kristus začal vládnout nebi a Satan byl vyhnán na zem, čehož důkazem má být první světová válka. [13] Svědkové Jehovovi jsou přesvědčeni, že od roku 1914 žijeme v posledních dnech" a že konec tohoto systému můžeme očekávat každým dnem. Tehdy začne rozhodující Armageddonská bitva, během níž Kristus zničí říši zla, 11
reprezentovanou mj. ostatními náboženstvími a současnou politickou mocí a nastolí na zemi tisícileté Boží království, v míru obývané tzv. ostatními ovcemi (lidé, kteří přežijí Armageddon a lidé, kteří již zemřeli, ale byli cenní, pročež budou vzkříšeni). Svědkové věří, že když člověk zemře, skutečně přestane existovat. V peklo nevěří vůbec. Spasení je možno dosáhnout pouze přijetím dané nauky, pokřtěním coby Svědek Jehovův a prací ve prospěch této náboženské společnosti. 2.1.4 Organizace a praktiky Hnutí je řízeno centralisticky a teokraticky úřadujícím prezidentem, který je volen na celý život. Členem Společnosti se člověk stává křtem dospělých, který se provádí ponořením do vody. Křest nemá žádný svátostný charakter, nýbrž pouze symbolizuje bezpodmínečnou oddanost Jehovovi. Odmítají slavit Vánoce, Nový rok, Velikonoce, narozeniny a jmeniny. Jediným slaveným svátkem je tzv. Památná slavnost. Památka poslední večeře se slaví jednou ročně v den, kdy to určí vedení, na památku Kristovy smrti. Chléb a víno jsou symboly těla a krve Kristovy. Všichni členové jsou povinni účastnit se této slavnosti, ale chléb a víno se podává jen těm, kdo patří k 144 tisícům vyvolených. Pro setkání a bohoslužby užívají tzv. Sály království, které nejsou vyzdobené žádnými obrazy svatých. Jako symbol se často užívá strážní vížka. [23] Týdně je předepsáno pět schůzek, neustálé studium Bible a vlastních publikací. Žádoucí je rovněž domácí studium Bible a pokud možno se stýkat pouze s lidmi, kteří se upřímně snaží žít podle Bible. Svědkové provádějí rozsáhlou propagaci. Vyhledávají, přesvědčují možné stoupence a také rozdávají časopisy Strážná věž a Probuďte se!. Dále odmítají transfuzi krve, kouření, vojenskou službu, jakoukoli účast na politické správě (nejsou voleni - ani nevolí) a mezicírkevním dialogu (ekumenismus). Jsou poměrně dobře známí svým postojem k bývalým členům Společnosti, se kterými nesmí žádný svědek (kromě tzv. starších) ani hovořit ani se jinak stýkat. Pro porušení těchto pravidel jsou z této jediné organizace Boha Jehovy vylučováni, což je pro Svědka jako by spáchal sebevraždu. Vyloučení je 12
pro ně tím nejkrutějším trestem, že zemřou a nebudou po konci světa v ráji. 2.1.5 Členství v organizaci Zájemce je od počátku nabádán k důležitosti poznání Písma, ale je mu i zdůrazňována nezastupitelná úloha organizace v životě SJ. Poté je zván na sborová shromáždění, kde je postupně veden k tomu, aby se sám začal podílet na zvěstovatelské službě. Stává se tedy nepokřtěným zvěstovatelem a měl by se účastnit kazatelské služby a taktéž školení ve službě teokratické. Poté může žádat o křest, musí absolvovat tři schůzky se staršími sboru, kde je zjišťována znalost Písma, postoj k ostatním církvím, otázky krevní transfúze apod. Pokud jsou otázky uspokojivě zodpovězeny, může být pokřtěn. [9] Členem Společnosti se člověk stává křtem dospělých, který se provádí ponořením do vody. Křest nemá žádný svátostný charakter, pouze symbolizuje bezpodmínečnou oddanost Jehovovi. [6] Konec členství v organizaci se může stát dvěma způsoby, buď dobrovolným odchodem a nebo vyloučením. Dopustí-li se Svědek nějakého hříchu", je jmenován tzv. právní výbor (nejméně tři dozorci sboru), který po ověření skutečnosti může viníka pokárat, omezit jeho sborové aktivity, v nejhorším případě vyloučit. [9] SJ musí s tzv. odpadlíkem přerušit veškeré styky, zakázaný je i pouhý pozdrav. Nenávist SJ je zaměřena zvlášť proti odpadlíkům, kteří nemlčí o svých zkušenostech se Společností a varují veřejnost před jejím působením. [23] 2.1.6 Svědkové Jehovovi u nás a ve světě Do Československa přišli Svědkové Jehovovi po 1. světové válce, nejprve na Slovensko a krátce na to i do Čech. Za 2. světové války a během komunistického režimu působili ilegálně. Od roku 1993 je Náboženská společnost Svědkové Jehovovi v České republice zaregistrována podle zákona č. 161/1992 Sb. Z centra je organizace spravována prostřednictvím odboček, které dále spravují jednotlivé sbory. Sbory vedou tzv. dozorci, jmenovaní z místních mužských členů. Odbočka pro Českou republiku má sídlo v Bryksově ulici 939/37 v Praze 9. V současné 13
době řídí 232 sborů. [24] Podle sčítání lidu v roce 2001 má 23 260 členů, ve světě 5,8 miliónů. Mezi čelní osobnosti Společnosti patří MUDr. Ondřej Kadlec, Eduard Sobička, Jan Gluckselig a tiskový mluvčí Ing. Vítězslav Kohút. [24] Financována je prostřednictvím vlastních členů a díky darů sympatizantů. 2.2 Postoj Jehovistů k medicínským postupům a ke zdraví V publikaci Kdo jsou svědkové Jehovovi?" je poznamenáno, že Svědkové Jehovovi touží po dlouhém životě ve zdraví. [21] 2.2.1 Alkohol, kouření a drogy Svědkům Jehovovým je dovoleno umírněně požívat alkoholické nápoje, ale jsou důrazně varováni před silným pitím" a opilstvím." V jejich interní literatuře je často poukazováno na škodlivé účinky způsobené nadměrným pitím. Ke kouření a užívání návykových látek mají svědci zásadně negativní postoj. Už v roce 1935 vydala společnost Strážná věž nařízení, že členem ústředí, ani jeho zástupcem, nesmí být kuřák. Od roku 1973 platí opatření, že ke křtu není připuštěn ten, kdo kouří. Svědkové také zastávají názor, že členové, kteří pracují v tabákovém průmyslu, nebo se podíleli na prodeji tabákových výrobků, by takovou práci neměli vykonávat. Samozřejmě je zakázáno užívat všechny druhy drog včetně marihuany. [11] 2.2.2 Sexualita Svědci neschvalují projevy sympatie na veřejnosti, masturbaci, nepřirozené sexuální praktiky včetně homosexuality. Zakázán je sex mimo manželství včetně osahávání a orálního sexu. [20] 2.2.3 Antikoncepce, umělé přerušení těhotenství a asistovaná reprodukce Umělé přerušení těhotenství je povoleno pouze tehdy, je-li ohrožen život 14
matky. Přerušení těhotenství, jehož účelem je odstranění nežádoucího" dítěte, je obdobou úmyslného usmrcení člověka. S tímto tématem souvisí také otázka antikoncepce. Povolené jsou pouze ty metody, které brání styku spermie a vajíčka. Zničení již dělících se buněk by bylo možno označit za potrat, který svědci hodnotí jako vraždu. V minulosti byla mezi svědky diskutována otázka nitroděložního tělíska, protože nebyl přesně znám hlavní mechanismus, kterým brání v těhotenství. Nyní víme, že důvodem je mimo jiné mechanické bránění vajíčku v jeho nidaci a růstu, což pro svědky není přijatelné a tuto metodu také zavrhují. [8] Asistovanou reprodukci Svědkové Jehovovi akceptují pouze v případě, že dárci pohlavních buněk jsou manželé. Pokud tomu tak není, hodnotí toto jako formu cizoložství a tento způsob reprodukce neuznávají. [8] 2.2.4 Transplantace orgánů Svědci Jehovovi jednoznačně neodmítají transplantace orgánů, pokud při nich není použita transfuze krve. Záleží to na osobním rozhodnutí, žádný biblický příkaz jim výslovně nezakazuje přijímání nějaké jiné lidské tkáně. Transplantace kostní dřeně je v současné době také povolena, i když až do roku 1980 byla považována za formu kanibalismu a pod přísnými sankcemi odmítána. Když ovšem uvážíme, že kostní dřen obsahuje velké množství nejen zárodečných, ale i zralých krevních elementů, zdá se nelogické, proč tato léčebná metoda je Svědky tolerována, zatímco transfuze krve ne. [19] 2.2.5 Očkování V minulosti prošla nauka Svědků Jehovových v oblasti imunizace rozsáhlými úpravami. Již v roce 1923 se objevily první protesty společnosti Strážná věž proti očkování. Ve dvacátých letech minulého století byly velkým problémem pravé neštovice. Například v USA se během roku 1921 objevilo sto tisíc případů a úmrtnost na tuto chorobu byla více než čtyřicet procent. Nyní se můžeme pouze dohadovat, kolik Svědků zemřelo díky tomuto zákazu. Teprve v roce 1952 byla oficiálně povolena aktivní imunizace, pasivní až v roce 1978. [15] 15
2.2.6 Postoj ke smrti Svědkové nevěří, že by po smrti existovala lidská duše. Za své blízké se tedy po jejich smrti už nemodlí. Pitvaje pro svědky za uzákoněných podmínek přijatelná. 2.2.7 Krevní převody Zdrojem velkého množství konfliktů svědků Jehovových s majoritní společností je specifický bod jejich učení, který se týká posvátného charakteru krve. V celém Písmu se slovo krev v různých gramatických formách vyskytuje celkem ve 375 verších na 447 místech. Z toho ve Starém zákoně ve 282 verších a na 346 místech. V Novém zákoně najdeme zmínky o krvi v 93 verších celkem 101 krát. [4] Na základě některých citátů Starého a Nového zákona došli Svědci Jehovovi po druhé světové válce k názoru, že znesvěcování krve, ať už zvířecí nebo lidské, je srovnatelné s modloslužebnictvím nebo smilstvem. Tyto verše sice nepoužívají lékařské termíny, ale Svědkové je chápou jako zákaz přijímání krve. 1 Mojžíšova 9:3-6 říká: Každý pohybující se živočich, který je naživu, ať vám slouží k jídlu. Jako v případě zeleného rostlinstva vám to opravdu všechno dávám. Pouze maso s jeho duší - jeho krví - nebudete jíst. " Strážná věž cituje výše zmíněný biblický oddíl na důkaz toho, že zákon týkající se zákazu požívat krev platí věčně a univerzálně pro celé lidstvo. Podobně se řídí i příkazem napsaném v Bibli ve Skutcích 15:20, 28-29, který říká: ale napsat jim, aby se zdržovali věcí poskvrněných modlami, smilstva, toho, co je zardoušené, a krve..." Příkaz zdržovat se krve znamená vůbec krev nepřijímat do svého těla. Zákaz transfuze se samozřejmě týká i Svědků Jehovových, kteří pracují ve zdravotnických zařízeních jako lékaři či zdravotní sestry a mají zakázáno účastnit se na indikování krevních převodů i na jejich aplikacích. [19] První zmínka o zákazu krevních transfuzí a všech produktů, pocházejících z krve, se objevuje v roce 1945. Transfuze jsou označeny za pohanské a Boha znesvěcující." Společnost Strážná věž se snažila odradit případné zájemce různými způsoby. Přijmutí transfuze přirovnávala ke kanibalismu, upozorňovala 16
také na možnost, že převodem krve lze přenést některé osobnostní rysy, např. sklony k sebevraždě. Pod pohrůžkou vyloučení ze společnosti bylo zakázáno přijímat plnou krev (a to i formou autotransfuze), všechny její základní složky (erytrocyty, leukocyty, trombocyty, plazmu), srážlivé faktory, gamaglobulin. V roce 1977 vydala společnost rozhodnutí, že rodiče jsou povinni odmítat transíuze také pro své děti. Teprve od roku 1978 dochází k určitým změnám. Svědkové se oficiální cestou dozvídají, že použití imunoglobulinů a srážecích faktorů k léčbě hemofílie je povoleno. Také na transplantaci orgánů již není nahlíženo jako na projev kanibalismu. Vedení organizace bylo nuceno, na nátlak společnosti, učinit jisté změny a označilo tak některé frakce krve za akceptovatelné a jejich použití za věc osobního rozhodnutí. - (viztab. 1) K tomuto rozhodnutí musí každý Svědek dojít po důkladném rozjímání spojeném s modlitbou. [17] Tab. 1. Přijatelné a nepřijatelné složky krve Celá krev a -M «Červené krvinky Bílé krvinky Plazma Destičky a «Z ^C s a o o JS N O u o e a -o o VI O >4> o > Frakce z červených krvinek Roztoky na bázi hemoglobinu Frakce z bílých krvinek Interferony Interleukiny Frakce z plazmy Frakce z destiček Albumin Destičkové Globuliny faktory Koagulační faktory
Mezi povolené složky krve v současné době patří: imunoglobulin, endobulin, albumin, gamaglobulin, plazmin, srážecí faktor VIII a IX, antitrombin III, trombin, interferony, interleukiny, fibrin, hemoglobin. Svědci Jehovovi také akceptují metody jako je hemodialýza, hemodiluce, mimotělní oběh a další metody, kdy pacientova krev proudí v uzavřeném oběhu a není dlouhodobě uskladňována. - (viz tab. 2, 3) Nadále je však zakázáno použití celé krve a jejích základních složek - červených a bílých krvinek, destiček a plazmy. Použití autotransfiize svědci Jehovovi stále neuznávají. Ti, kteří transfúzi přijali, byli v minulosti (konkrétně od roku 1961) nekompromisně z organizace vylučováni a zbavováni společenství s ostatními souvěrci. [19] V roce 2000 však vedení společnosti vydalo prohlášení, že neexistuje žádná kontrola a sankce" vůči řadovým členům, kteří přijmou krev. Otázkou ovšem zůstává, zda toto prohlášení je dostatečným motivem k tomu, aby porušili stěžejní bod nauky a transfúzi krve přijali. Strážná věž vybízí rodiče, aby ze všech sil" poučovali své děti, aby v případě potřeby byly schopny vysvětlit náboženské důvody odmítání krve. Rodiče mají s dětmi nacvičovat krajní situace tak, aby v případě ohrožení života uměly dát před lékaři a soudci samostatně" najevo, že nejsou manipulovány a odmítání krve je jejich vlastním a svobodným rozhodnutím. [17] 18
Tab. 2. Alternativy k transfúzím, které svědci Jehovovi akceptují Stimulace krvetvorby Hemostatika Látky doplňující objem Látky přenášející kyslík Pro erytropoezu Antianemika (Fe, folát, vitamin B12) Erytropoetin Anabolické androgenní hormony Pro granulopoezu Růstové faktory G-CSF a GM-CSF Pro trombopoezu Růstové faktory interleukin-11 Trombopoetin, MGDF Pro kmenové buňky Růstový faktor CSF Rekombinantní antihemofilické faktory Antifíbrinolytika Tranexamová kyselina Aminomethylbenzoová kyselina Aminokapronová kyselina Aprotinin Etamsylát Desmopresin Vasopresin Lokální hemostatika Tkáňová adheziva Vitamin K Krystaloidy Koloidy Perfluorokarbony Deriváty hemoglobinu 19
Tab. 3. Strategie pro kontrolu krvácení bez použití transfuze Nástroje pro zástavu krvácení Užití miniinvazivní chirurgie, endoskopických přístrojů pro různé obory Minimálně invazivní a neinvazivní diagnostika a monitorování Elektrokauter Elektrický nůž Laserové přístroje Mikrovlnný skalpel Ultrazvukový skalpel Argonový koagulátor Radiochirurgie Kryochirurgie Gynekologie a porodnictví Hrudní chirurgie Kardiochirurgie Neurochirurgie Ortopedie vč. spondylochirurgie Otorinolaryngologie Plastická chirurgie Urologie Všeobecná a břišní chirurgie Omezení odebírané krve Testy z mikrovzorků Vícečetné testy z jednoho vzorku Zkumavky pro pediatry Pečlivé plánování odběrů Neinvazivní monitorování Pulzní oxymetry Transkutánní měření plynů Operační postupy Postupy používající autologní krev Perioperační sběr (a zpracování) Hemodiluce Autologní fibrinový gel Mechanické uzavření krvácejících cév Cílená arteriální embolizace Řízená hypotenze Řízená hypotermie 20
2.3 Bezkrevní léčba Pro potřebu bezkrevní medicíny se používají léky pro farmakologickou kontrolu krvácení a další prostředky a techniky. Mezi tyto metody patří použití: tekutin léků tkáňových lepidel sběru erytrocytů z rány chirurgických postupů a technik 2.3.1 Prostředky infúzní terapie Intravaskulární objemová náhrada je základní součástí prevence a léčby hypovolemických stavů. Tento stav může být způsoben krevní ztrátou, ztrátou tělesných tekutin, např. krvácením, traumatem, chirurgickou operací, popáleninami, ale může být též důsledkem narušení makro a mikrocirkulace, např. při sepsi či vazodilataci (ta může vzniknout nejen v rámci úvodu do anestezie). Řešení takovéhoto stavu nemá za cíl pouze obnovit a udržovat systémovou hemodynamiku, ale má být též bez negativních efektů na koagulaci, oběh, orgánové funkce a jiné. Léčba krystaloidy Konvenční krystaloidy jsou tekutiny, které obsahují kombinaci vody a elektrolytů. Buď se jejich elektrolytové složení blíží plazmě nebo je jejich celková osmolalita podobná plazmě. [2] A) Fyziologický roztok Roztok 0,9% chloridu sodného (NaCl). Indikován k léčbě izotonické extracelulární dehydratace, léčbě deplece sodíku a k použití jako vehikulum nebo rozpouštědlo kompatibilních léčiv pro parenterální podání. Není vhodný pro doplnění velkých krevních ztrát. 21
B) Ringerův roztok Roztok 0,9% chloridu sodného (NaCl), kália (K) a kalcia (Ca). Indikován k tekutinové a elektrolytové náhradě při hypochlorémické alkalóze, k úpravě izotonické nebo hypotonické dehydratace, krátkodobé náhradě intravaskulárního objemu a jako nosný roztok pro kompatibilní koncentráty elektrolytů a léčiv. C) Hartmannův roztok Roztok 0,9% chloridu sodného (NaCl), kália (K), kalcia (ca), magnézia (Mg) a laktátu. Indikován při dehydrataci, krevní ztrátě (krátkodobá náhrada intravaskulárního objemu) a v případech neporušené acidobazické rovnováhy. Léčba koloidy Molekuly koloidních roztoků jsou dostatečně velké, takže v podstatě nepřekračují kapilární membránu. Většina podaných koloidů zůstává intravaskulárně, kromě podání u stavů s porušenou permeabilitou cév. [2] A) Dextran 6-10% Dextran je koloidní náhražka krevní plazmy se střední dobou trvání účinku a s obdobným koloidně-osmotickým tlakem jako krevní plazma (1 g) dextranu váže přibližně 20 ml vody v oběhu). Dextran normalizuje adhezivitu destiček, snižuje hladiny faktoru F VIII a von Willebrandova faktoru; působí tedy profylakticky na tvorbu trombů a embolizaci. B) Rheodextran 10% Má vyšší koloidně-osmotický tlak něž plazma, zvýší objem až o 150%. Nutno dávat pozor na alergickou reakci. Objevuje se sice zřídka (1 : 200 000), ale většinou jako anafylaktická a je odolná vůči léčbě. C) Tensiton Hypertonicko-hyperonkotický roztok tzn. 7,5% NaCl a 6% Dextran 70, schopný vázat tekutinu. Před podáním je nutno doplnit krystaloidy. Kontraindikován u 22
dehydrovaných, dětí a těhotných. Tensiton se podává pouze do 1 hodiny od ztráty krve a patří k prioritním výkonům tzv. zlaté hodiny". U náhlé krevní ztráty upravuje základní oběhové parametry (krevní tlak, puls, centrální žilní tlak). D) Haemacel, Gelafundin, Plasmagel Polymerizát degradované želatiny. Koloidní náhradní roztoky s poměrně nízkou střední molekulovou hmotností a s krátkým biologickým poločasem. Nemají charakter expanderu pro poměrně nízkou koncentraci, objemový účinek je doplňován především obsahem natriumchloridu. Mají příznivé reologické účinky. Jsou indikovány při krevní ztrátě nevelkého objemu krve, u dospělých do 20% objemu. E) Haes 10% Roztok hydroxyetylškrobu je onkoticky účinný hydrokoloid. Slouží jako umělý koloidní prostředek pro substituci objemu plazmy, jakož i ke zlepšení mikrocirkulace. Je indikován při krevní ztrátě, hypovolémii a je vhodný pro hemodiluci. 2.3.2 Přenašeče kyslíku Roztoky emulze perfluorokarbonů a modifikovaného hemoglobinu přenášejí kyslík a oxid uhličitý, ale nepřebírají četné další funkce, které krev normálně vykonává, včetně termoregulace, buněčného metabolismu a imunologických vlastností. Kromě toho je jejich poločas životnosti v oběhu krátký. Jedná se tedy o časově omezené substituenty, které v urgentních stavech nejsou schopny nahradit všechny vlastnosti a úlohy krve. [16] Po intravenosní aplikaci zvětšují cirkulující objem a proto jsou užitečné a praktické také jako roztoky doplňující objem se současnou schopností přenášet kyslík. Přenašeče kyslíku rozděluje na dvě základní skupiny: 1. roztoky syntetických molekul, ve kterých je kyslík rozpuštěn (roztoky perfluorokarbonů), např. přípravky: Fluosol, Perftoran, Oxygent. 2. roztoky hemoproteinů, ve kterých je kyslík vázán na molekulu přenašeče 23
(roztoky modifikovaného přirozeného hemoglobinu a rekombinantního hemoglobinu), např. přípravky: PolyHeme, Hemopure, Oxyglobin, Hemospan. 2.3.3 Frakce krevní plazmy A) Albumin Lidský albumin je normální složkou lidské plazmy. Albumin 5% je stabilizovaný, sterilní apyrogenní roztok frakce lidské krevní plazmy, je izotonický a je určen k intravenóznímu podání. Normální množství albuminu je 4-5g/kg tělesné hmotnosti, z čehož je 40-50% přítomno v prostoru intravaskulárním a 55-60% v prostoru extravaskulárním. Jednou z důležitých funkcí albuminu je jeho vliv na onkotický tlak krve a funkce transportní. Albumin stabilizuje objem cirkulující krve a je nosičem hormonů, enzymů, léků, toxinů atd. Hlavní indikací k aplikaci je náhrada albuminu u nemocných se sníženou hladinou albuminu v plazmě, léčba hypovolemických stavů, ztráta plazmy a/nebo albuminu před, během a po operacích, u popálenin, selhání jater, cirhózy jater, nefritidy, nefřotického syndromu, při poruchách GIT, u Lyellova syndromu, při ascitu, u jádrového ikteru novorozenců, při edému mozku, toxickém kolapsu. Přípravek je vhodný pro pacienty, kteří jsou léčeni hemodialýzou a také pro nedonošené děti. B) Stabilní roztoky lidských plazmatických bílkovin Jedná se o přípravek, který řadíme mezi albuminové roztoky. Obsahuje albumin v 5% koncentraci tvořící 20% všech obsažených bílkovin. Zbytek tvoří alfa-globulíny a beta-globulíny. Indikace jsou stejné jako u albuminu. C) Trombin Sušený lidský trombin je určený na zastavení kapilárního krvácení buď samostatně nebo s fibrinovou pěnou. 24
D) Plazmin Tento preparát je tvořen z bílkovin, hlavně z plazminu. Je to enzym schopný štěpit fibrin. Aplikuje se na povrch rány, kde rozpouští fibrinové koagula a nekrotické tkáně. Podporuje granulaci. [16] 2.3.4 Farmakologické preparáty Přípravky vytvořené pomocí genetického inženýrství. Mohou stimulovat růst a zrání krvinek (hematopoetické růstové faktory) nebo se užívají k navození či zvýšení krevní srážlivosti (hemostatické preparáty). Hematopoetické růstové faktory A) Erytrocytární růstové faktory Látky stimulující krvetvorbu. Pro syntézu erytrocytů je zapotřebí železo, kyselina listová a vitamín B12. V případech výrazných a pokračujících krevních ztrát nestačí perorální podání železa pokrýt deficit vzhledem k erytropoéze a je nutné uvažovat o jeho intravenózní aplikaci (železo dextran, železo sacharát). Rekombinantní humánní erytropoetin je biosyntetická forma přirozeného lidského hormonu, který se tvoří v 85 % v ledvinách a z 15 % v játrech. Zajišťuje a reguluje tvorbu erytrocytů. Lze ho podávat před operací ke zvýšení výchozího počtu červených krvinek. V České republice jsou dostupné přípravky NEORECORMON a EPREX. Pacienti trvající na bezkrevní léčbě z náboženských důvodů si musí lék zakoupit. Někteří jsou pro tuto situaci komerčně připojištěni. [16] B) Leukocytární růstové faktory Leukocytární růstové faktory urychlují normalizaci krevního obrazu u nemocných se sníženým počtem bílých krvinek. Rekombinantní faktor stimulující růst kolonií granulocytů a makrofágů je biosyntetickou formou přirozeného lidského hormonu G-CSF (Granulocyte Colony Stimulating factor) 25
O Trombocytární růstové faktory Přípravky stimulují tvorbu trombocytů u pacientů s trombocytopenií. Ke stimulaci tvorby krevních destiček je užíván rekombinantní humánní trombopoetin a rekombinantní humánní Interleukin-11. [16] Hemostatickě preparáty A) Kyselina aminokapronová, kyselina tranexamová Přípravky obsahující kyselinu aminokapronovou nebo kyselinu tranexamovou účinně inhibují fibrinolýzu. Indikované jsou při krvácení v různých situacích. B) Aprotinin Aprotinin je inhibitor sérových proteáz s mohutnými antifibrinolytickými účinky. Má navíc i určité antikoagulační a protidestičkové účinky a také protizánětlivé účinky. Jeho hlavní indikací je preventivní podání pacientům s vysokým rizikem krvácení při velkých chirurgických výkonech. Mezi nejzávažnější známé nežádoucí účinky aprotininu patří poškození ledvin a alergické reakce včetně anafylaktického šoku. C) Desmopresin Desmopresin (l-deamino-8-d-arginin vazopresin, DDAVP) je syntetickým analogem vazopresinu a je používán při bezkrevní léčbě mírné až střední hemofilie a von Willebrandovy nemoci. Také se prokázal jako účinný pro snížení prodlouženého času krvácení, který často doprovází urémii, cirhózu jater a jiná onemocnění, při kterých se vyskytují poruchy funkce krevních destiček. D) Rekombinantní aktivovaný faktor Vila Rekombinantní FVIIa se v posledních letech používá u pacientů s těžkými získanými koagulačními defekty nebo u pacientů s krvácením, které se konvenčním způsobem léčby nepodařilo zastavit. Rekombinantní faktor Vila zrychluje tvorbu trombinu. [3] 26
2.3.5 Tkáňová lepidla Jde o lokální hemosatika. Používají se v různých formách - např.: v podobě pěny, sprejů, zásypů, past, tampónů a roztoků. Přikládají se na tkáň či orgány a lze tak s nimi utěsnit bodné rány nebo pokrýt velké krvácející plochy. Tkáňová lepidla dělíme na: Kolagenová hemostatika (Avitene ) Želatinové roztoky (Floseal, Gelfoam ) Okysličená celulóza (Oxycel, Surgicel ) Trombinové přípravky (Thrombogen ) [16] 2.3.6 Intraoperační a pooperační systémy sběru krve A) Cell Saver Intraoperační autologní transfúzní technika zajišťuje sběr a reinfundaci krve z operačního pole pomocí přístroje Cell Saver. Během chirurgického zákroku při přerušení cév se krev hromadí v hrudní a břišní dutině. Přítomnost krve snižuje viditelnost v operačním poli a dochází k jeho nepřehlednosti kvůli krevním sraženinám a tkáňovému detritu. Proto je pro normální průběh operačního zákroku potřeba odstranit krev z operačního pole jejím odsáváním. Při intraoperačním sběru krve se krev vede pomocí cévek do přístroje, kde se filtruje, odstraňují se krevní sraženiny, tkáňový detritus a tuky. Krev se pak odvádí do separátoru k heparinizaci a oxygenaci. Takto filtrovaná, heparinizovaná a oxygenovaná krev se znovu vrací do arteriálního oběhu pacienta. [16] B) Akutní normovolemická hemodiluce Při akutní normovolemické hemodiluci se cirkulující krev, která se z krevního řečiště odebere, nahradí roztoky krystaloidů nebo koloidů, pomocí kterých se udržuje normální celkový objem krve. Krev, která je uložena v blízkosti pacienta na operačním sále, se znovu vrací do krevního oběhu během operace nebo po operaci. Žádoucím účinkem akutní normovolemické hemodiluce je sníženi viskozity krve a snížení ztrát červených krvinek v jednotce ztracené krve. [16] 27
2.3.7 Chirurgické techniky Některé přístroje či nástroje při řezu současně uzavírají cévy (hemostatické nástroje a zařízení). Elektrokauter Elektrokauter je zařízení, které pomocí elektrického proudu zahřívá hrot specializovaného léčebného nástroje nebo sondy. Zahřátá sonda pak během operace kauterizuje malé artérie, a tím dochází k minimalizaci krevních ztrát. Elektrochirurgie Na rozdíl od elektrokauterů nejsou elektrochirurgické nástroje sami o sobě zahřáté. Elektrochirurgie využívá účinek střídavého vysokofrekvenční proudu na lidské tkáně a to s cílem odstranit léze, zastavit krvácení nebo provést řez tkáněmi. Elektrochirurgie používá vysokofrekvenční proud k přímému zahřátí samotných tkání (diatermie), přičemž konec sondy zůstává relativně chladný. Mezi výhody elektrochirurgie patří schopnost provést přesný řez s omezením krevních ztrát. [16] Radiofrekvenční elektrochirurgie Současná vysokofrekvenční neboli radiofrekvenční elektrochirurgie poskytuje možnosti pro jemné a přesné chirurgické zákroky na vaskulárních tkáních, bez nežádoucího poškození okolní tkáně. Během chirurgického zákroku se používá vysokofrekvenční proud k vytvoření kontrolovaného tepelného účinku, který může způsobit místní nekrózy s minimálním poškozením okolní tkáně a s minimálními krevními ztrátami. Zařízení provádí koagulaci malých cév před provedením řezu a tím se snižují krevní ztráty. Tím je zároveň omezena i nadměrná spotřeba tamponů, odsávání a podvazování. Podstatně se tak zkracuje čas operace a tedy i délka anestézie. 28
Laser Lasery jsou nástroje svým principem velmi podobné elektrokauterům, jen se liší tím, že se pro řez tkání a koagulaci v cílové oblasti bez poškození sousedních tkání používá laserová energie. Chirurgickým řezem pomocí laseru se dosahuje účinné hemostázy, protože laserové paprsky způsobují tvorbu koagul působením lokálního tepla v místě krvácení z cév. Mikrovlnné skalpely Mikrovlnný skalpel je nástroj, pomocí kterého se vytváří mikrovlnné pole vysokého potenciálu okolo olověného okraje špičky skalpelu. Takto vytvořené teplo působí v tomto poli koagulaci bílkovin. Mikrovlnný koagulátor tkání byl původně vyvinut pro stavění krvácení během resekce jater, ale nyní se používá v široké škále zákroků minimálně invazivní chirurgie. Ultrazvukové skalpely Ultrazvukové skalpely využívají energii ultrazvuku k chirurgickému řezu při současném minimálním poškození tkání. Využívají mechanickou energii ultrazvukových vibrací o frekvenci až 55 000 kmitů za sekundu. Provádějí řez tkám při současném uzavírání cév. Multifúnkční ultrazvukové nástroje se mohou použít pro koagulaci bohatě vaskularizovaných tkání a při mnoha jiných chirurgických operacích. Princip koagulace krvácejících cév pomocí ultrazvuku je podobný jako v elektrochirurgii nebo při použití laserového skalpelu. Cévy jsou slepeny a uzavřeny denaturovanými bílkovinami. Argonový koagulátor Koagulátor argonovým paprskem je zařízení, které používá k vedení vysokofrekvenčního elektrického proudu paprsek ionizovaného argonového plynu. Paprskem argonového plynu lze zastavit krvácení rychleji a účinněji než při použití elektrického skalpelu, a tím je dosaženo podstatného snížení krevních ztrát. Argonový plyn je bezbarvý a je bez zápachu. Díky tomu, že v operačním poli je kyslík vytlačen argonovým plynem, nevzniká žádný kouř, a tak je operační 29
pole přehlednější. Systém pro trvalé uzavírání cév (LigaSure Vessel Sealing Systém) Systém pro trvalé uzavírání cév provádí trvalou okluzi cév slepením jejich stěn. Zřetelná je nižší časová náročnost oproti šití nebo aplikaci svorek a klipů. Snížení perioperačních krevních ztrát je výrazné. [16] 2.4 Optimalizace péče Obory, které se s problémy, dotazy, výhradami či získáním souhlasu o přijetí určitých krevních přípravků velmi často zabývají, jsou např. : urgentní medicína při velkých krevních ztrátách a s minimální vstupní informací o pacientovi, stiženém akutní příhodou, ohrožující život, intenzivní medicína při mimotělních eliminačních metodikách, porodnictví s krevními ztrátami a s akutním vznikem diseminované intravaskulámí koagulopatie a s druhotnou těžkou krvácivostí, kardiochirurgie na otevřeném srdci - s užitím přístroje plíce-srdce". Lékaři mají v rámci povinností poskytovat optimální péči rovněž za povinnost s každým pacientem, nejen se Svědkem Jehovovým, probrat a dohodnout plán péče lege artis. U Svědků Jehovových mají za úkol samostatně v komunikaci probrat, které komponenty krve jsou k dispozici, které přípravky je pacient/ka ochoten přijmout a které naopak odmítá. Odmítnout navrženou terapii může každý psychokompetentní pacient. Možnost autonomního rozhodnutí a odmítnutí je dána každému pacientovi v rámci jeho svobodné vůle, ať je dána náboženským přesvědčením nebo jiným důvodem ke konkrétnímu a konečnému vyjádření souhlasu nebo nesouhlasu/odmítnutí. Ne všichni Svědci Jehovovi jsou na stejné úrovni individuální informovanosti o moderních frakcionovaných krevních derivátech. Jejich informace mohou být zkreslené. Je i mnoho Svědků, kteří tato fakta a tyto možnosti neznají nebo nevědí o přínosu, kterými tyto frakce mohou přispět k záchraně života. [5] 30
2.4.1 Nemocniční informační služby Svědkové Jehovovi vytvořili asistenční a informační službu, dříve též nazývanou Výbor pro styk s nemocnicemi". Tyto výbory organizuje Společnost Strážná věž i v naší zemi a jejich cílem je být prostředníkem mezi pacienty - Svědky, odmítajícími transfuzi krve a lékaři. Tyto výbory jsou až na výjimky tvořeny lidmi, kteří nejsou lékaři. Přesto je však jejich úkolem, aby Svědkům poradili kde se budou léčit a jaký léčebný postup budou akceptovat. Dnes je na světě více než 1 400 výborů pro styk s nemocnicemi, které jsou schopny lékařům a výzkumným pracovníkům poskytovat odbornou literaturu z databáze obsahující více než 3 000 článků o bezkrevní medicíně. V roce 1998 pracovaly na území ČR čtyři takovéto výbory (Praha, Brno, Plzeň, Ostrava), s nimiž spolupracovalo 200 lékařů. [10] 2.4.2 Dokument pro lékařskou péči Svědkové Jehovovi dostávají od ústředí pokyn, aby u sebe měli vždy originál nově vytvořeného dokumentu Plná moc a pokyny pro léčebnou péči (Žádnou krev)" - viz příloha č. 1 V dokumentuje zdůrazněno, že pacient, Svědek Jehovův si přeje být ošetřován podle pravidel lékařského umění, ale s výjimkou použití krevní transfúze (celé krve, koncentrátu červených krvinek, krevních destiček a plazmy). A to ani v případě, že to bude lékař považovat za nezbytné k udržení života. Je zde také poznamenáno, že v případě škody, nebude pacient podnikat žádné právní kroky proti lékaři ani zdravotnickému zařízení. Na zadní straně průkazu je zdůrazněno, že se jedná o náboženské rozhodnutí, které je platné i v případě pacientova bezvědomí. Formulář obsahuje jméno, příjmení, rodné číslo a kompletní adresu včetně telefonu. Je zde také kontakt na dvě osoby, které budou v případě nutnosti ochotny doložit pravdivost tohoto průkazu. Na konci dokumentu je datum a podpis majitele, který je úředně - notářsky ověřen. Svědci Jehovovi jsou nabádáni, aby kartu nosili viditelně - v náprsní tašce, peněžence, spolu s řidičským průkazem, tak, aby byl v případě úrazu lehce dohledatelný. 31
Karta Žádnou krev" je určena pro dospělé, děti u sebe nosí tzv. průkaz pro děti. [12] Tento dokument, byť notářsky ověřený, nemá pro lékaře právní závaznost a v žádném případě nenahrazuje negativní revers. Důvod je zejména ten, že dokument byl vystaven za jiných okolností a názor pacienta se v dané chvíli může lišit. Má pouze informativní charakter a význam v situaci, kdy není ohrožen pacientův život a lékař má možnost zvolit bezkrevní léčbu. 2.4.3 Právní a etické aspekty Udržování a záchrana lidského zdraví a života patří k vrcholu etických pravidel současné společnosti. Na těchto postulátech je založeno vzdělávání, praxe, morální a právní zodpovědnost zdravotníků. Postoj Svědků vystavuje zdravotníky opačnému tlaku a vede k etické a právní nejistotě. Dle ustanovení 23 zákona č. 20/1966 Sb. je lékař povinen poskytnout nezbytnou pomoc osobě, která je v nebezpečí smrti... i proti projevené vůli pacienta. Na straně druhé je třeba vždy bezvýhradně respektovat projevenou vůli pacienta jako výraz jeho práva na sebeurčení a autonomii. [14] Dle úmluvy o lidských právech a biomedicíně (viz příloha č. 2) je jakýkoli zákrok v oblasti péče o zdraví možno provést pouze za podmínky, že k němu dotyčná osoba poskytla svobodný a informovaný souhlas. Tato osoba musí být předem řádně informována o účelu a povaze zákroku, jakož i o jeho důsledcích a rizicích. V úvahu přichází i zřetel na drive vyslovená přání pacienta ohledně lékařského zákroku, pokud v době zákroku není ve stavu, kdy může vyjádřit své přání. Zatím co jedna právní norma ukládá lékaři zachránit lidský život, druhá jej nabádá respektovat přání pacienta. V zákoně č. 20/1966 Sb. je stanoveno, že pokud pacient odmítá léčbu, vyžádá si lékař písemné prohlášení - tzv. negativní revers - viz. příloha č. 3. Odmítnout zdravotní péči a podepsat negativní revers může pouze osoba, která je způsobila k právním úkonům a tudíž schopna posoudit rozsah svého rozhodnutí. Negativnímu reversu musí předcházet opakované, prokazatelné poučení o 32
pacientově zdravotním stavu se zdůrazněním následků, které odmítnutí péče může přinést nebo přinese. [7] Při nedodržení pravidel lege artis" a poškození pacienta dle 223 trestního zákona 140/1961 Sb. je možné na lékaře podat žalobu pro ublížení na zdraví" s jeho možným trestním postihem. [22] Při nerespektování vůle pacienta přichází v úvahu žaloba na ochranu osobnosti" na zdravotnické zařízení s jeho možným finančním nebo jiným postihem (např. omluvou). Pro lékaře je jednoznačně těžká věc neposkytnout pomoc způsobem, o kterém je přesvědčen, že povede k úspěchu. Mezi základní doporučení k poskytování optimální péče patří jednání v souladu se svým svědomím, nevystavovat se ohrožení právního postihu a postupovat v souladu s vedením a právním oddělením zdravotnického zařízení. Ke každému z Jehovových Svědků je nutno přistupovat jako k lidskému jedinci s vlastní autonomií jeho Já a s vlastními rozhodovacími schopnostmi a nikoli jako k pacientovi, za něhož náboženská organizace rozhoduje o medicínských postupech a terapeutických prioritách. [5] 33
3 Praktická část V praktické části jsou shrnuty poznatky získané dotazníkovým šetřením na odděleních anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče. Výzkum je zaměřen na zjištění úrovně vědomostí a informovanosti lékařských i nelékařských zdravotnických pracovníků o Svědcích Jehovových, postojů ke členům a zkušeností s ošetřováním těchto pacientů. 3.1 Cíl výzkumu Cíl 1 - Zjistit zkušenosti zdravotníků s ošetřováním/léčením Svědků Jehovových Cíl 2 - Ověřit vědomosti zdravotníků na vybraných pracovištích o Náboženské společnosti Svědkové Jehovovi a jejich specificích. Cíl 3 - Zjistit informovanost respondentů o podávání transfuzí u Svědků Jehovových Cíl 4 - Zmapovat postoje respondentů k podávání transfuzí u členů Náboženské společnosti Svědkové Jehovovi. 3.2 Předmět výzkumu a stanovení hypotéz Východisková hypotéza: Při poskytování zdravotnické péče chybí dostatečné znalosti a zkušenosti zdravotníků s ošetřováním Svědků Jehovových. Pracovní hypotézy: 1. S rostoucí délkou praxe budou zdravotníci udávat více zkušeností s ošetřováním/léčením Svědkům Jehovových. 2. Míra znalostí o specifikách Náboženské společnosti Svědkové Jehovovi bude vyšší u lékařů než u sester. 3. Informovanost zdravotníků bude ve většině případů zaměřena jen na oblast odmítání krevních transfúzí u členů Náboženské společnosti Svědkové Jehovovi, další oblasti týkající se života a zdraví budou redukovány. 4. Více než 50% respondentů bude zaujímat negativní postoj ke členům 34
Náboženské společnosti Svědkové Jehovovi. 3.3 Zkoumaný soubor muži i ženy lékaři a sestry pracoviště anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče (na těchto pracovištích se předpokládá vysoká frekvence podávání transfúzi) zaměstnanci Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem 3.4 Metody a techniky Ke splnění cílů byla využita metoda dotazníkového šetření. Dotazník vlastní konstrukce (viz příloha č. 4) obsahoval celkem 22 položek. Kromě běžných základních údajů o respondentovi (pohlaví, profese, vzdělání, délka praxe atd.) dotazník obsahoval několik sérií položek vždy cílených k určitému okruhu. zkušenosti zdravotníků s ošetřováním/léčením příslušníků Náboženské společnosti Svědkové Jehovovi (položky 10, 11) vědomosti zdravotníků o Náboženské společnosti Svědkové Jehovovi a jejich specificích, (položky 6, 7, 8, 9, 15, 16, 18, 19, 22) informovanost respondentů o podávání transfúzi u členů Náboženské společnosti Svědkové Jehovovi (položky 17, 20, 21) postoje respondentů k podávání transfúzi u členů Náboženské společnosti Svědkové Jehovovi (položky 12,13, 14) Dotazník byl konstruován formou nabídkových možností, byly použity položky uzavřené, polouzavřené a škálové. Respondentům bylo před vyplněním vysvětleno základní poslání výzkumu a zdůrazněna jejich vlastní anonymita. 3.5 Předvýzkum Proběhl na konci ledna 2009 na anesteziologicko-resuscitačním oddělení Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem. Zúčastnili se ho 4 respondenti, kteří do 35
hlavního výzkumu nebyli zařazeni. Cílem bylo ověřit, zda jsou otázky v dotazníku formulovány srozumitelně. 3.6 Organizace výzkumu Samotná realizace výzkumu probíhala v první polovině února 2009 na Čtyřech pracovištích Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem. Jednalo se o pracoviště anesteziologie, resuscitační lůžka a dvě centrální jednotky intenzivní péče (pooperační JIP B, akutní JIP C). Na každé oddělení bylo rozdáno 20 dotazníků (celkem 80). Návratnost byla 98 %, chyběly 2 z 80ti distribuovaných dotazníků. Po kontrole navrácených dotazníků byly dále vyřazeny 3 chybně a neúplně vyplněné. Do dotazníkového šetření bylo zapojeno celkem 75 respondentů z řad lékařů a sester vybraných oddělení, kteří řádně vyplnili a odevzdali dotazník. 3.7 Zpracování získaných dat Získaná data byla zpracována ručně do velké četností tabulky, následně vyhodnocena do sumativních tabulek prezentující dotazníkové šetření. Ke grafické úpravě tabulek a grafu bylo užito počítačového programu Microsoft Office Excel 2003 operačního systému Windows. 3.8 Interpretace výsledků dotazníkového šetření a) položka č. 1 - Pracoviště Z celkového počtu 75 respondentů (100 %) pracovalo 20 (26,67 %) na oddělení resuscitačních lůžek, 16 (21,33 %) na oddělení anestezie, 20 (26,67 %) na JIP B a 19 (25,33 %) na JIP C. (viz tabulka č. 4) 36
Tabulka 4. Zastoupení jednotlivých pracovišť PRACOVIŠTĚ n; fi[%] Resuscitační lůžka 20 26,67 % Anestezie 16 21,33 % JIP B 20 26,67 % JIPC 19 25,33 % CELKEM 75 100% Graf 1. Zastoupení jednotlivých pracovišť 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% wm 1 Resuscitační lůžka Anestezie 1 JIP B i 1 IH JIPC b) položka - Pohlaví Vzorek respondentů byl tvořen 63 (84 %) ženami a 12 muži (16 %), viz tabulka č. Tabulka 5. Pohlaví respondentů POHLAVÍ n s fi[%] Muži 12 16% Zeny 63 84% CELKEM 75 100% Graf 2. Pohlaví respondentů 37
c) položka - Profese Z celkového počtu 75 respondentů (100 %) pracovalo 62 (82,66 %) na pozici zdravotní sestry a 13 (17,34 %) na pozici lékaře, (viz tabulka č. 6) Tabulka 6. Profese respondentů PROFESE ni fi[%] Zdravotní sestra 62 82,66 % Lékař/ka 13 17,34% CELKEM 75 100% Graf 3. Profese respondentů 100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00% Zdravotní sestra Lékař/ka d) položka - Počet let praxe Z celkového počtu 75 respondentů (100 %) mělo 29 respondentů (38,67 %) méně než 5 let praxe, 32 respondentů (42,66 %) mělo 6 až 15 let praxe, 14 zaměstnanců (18,67 %) pracovalo ve zdravotnictví více něž 16 let. (viz tabulka č. 7) Tabulka 7. Počet let praxe PRAXE ni fi[%] 0-5 let 29 38,67 % 6-15 let 32 42,66 % 16 - a více let 14 18,67 % CELKEM 75 100% 38
Graf 4. Počet let praxe 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 0-5 let 6-15 let 1 H H H H H B H 111 1 16 - a vice let e) položka - Vzděláni Z celkového počtu 75 (100 %) mělo 39 respondentů (52 %) ukončené středoškolské vzdělání, 12 lidí (16 %) dosáhlo vyššího odborného vzdělání, 19 respondentů (25,33 %) ukončilo vysokoškolské vzdělání a 5 respondentů (6,67 %) absolvovalo postgraduální specializační studium, (viz tabulka č. 8) Tabulka 8. Vzdělání respondentů VZDĚLANÍ ni fi[%] Středoškolské 39 52% Vyšší odborné 12 16% Vysokoškolské 19 25,33 % Jiné 5 6,67 % CELKEM 75 100% Graf 5. Vzdělání respondentů 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Středoškolské Vyšší odborné Vysokoškolské Jiné 39
3.8.1 Výsledky šetření pro cíl 1 Cíl 1 - Zjistit zkušenosti zdravotníků s ošetřováním/léčením Svědků Jehovových a) položka č. 10 - Setkal/a jste se osobně s ošetřováním příslušníka Náboženské společnosti Svědkové Jehovovi? Z šetření vyplývá, že ze všech 75 dotazovaných (100 %) se jedenkrát s ošetřováním takovéhoto pacienta setkalo 26 dotázaných (34,67 %), vícekrát 19 respondentů (25,33 %). Průměrně se tito zdravotníci setkali za svou praxi se Svědkem Jehovovým 3krát. Zbylých 30 respondentů (40 %) se s ošetřováním příslušníka NSSJ nesetkalo, (viz tabulka č. 9) Tabulka 9. Zkušenost s ošetřováním Svědků Jehovových ZKUSENOST ni fi[%] Ano, jednou 26 34,67 % Ano, vícekrát 19 25,33 % Ne 30 40% CELKEM 75 100% Graf 6. Zkušenost s ošetřováním SJ 50,00% 40,00% 30,00% 'á 20,00% 10,00% 0,00% I t - Ano, jednou Ano, vícekrát b) položka č. 11 - Odmítal tento pacient transfuze? Soubor 45 respondentů, který se s ošetřováním SJ setkal, byl v tomto případě 100 %. Kladně odpovědělo 33 dotázaných (73,33 %), 12 respondentů (26,67 %) podání transfúze u tohoto pacienta vůbec neřešila. Možnost, že by SJ přijímal transfuze nezvolil nikdo (0 %), viz tabulka č. 10. 40
Tabulka 10. Odmítání krevních transfúzí u SJ o d m í t a n í n s fi[%] Ano, odmítal všechny 33 73,33 % krevní deriváty Neodmítal transfuze 0 0% Nevím, otázka transfuze se neřešila 12 26,67 % CELKEM 45 100% Graf 7. Odmítání krevních transfúzí u SJ 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Ano, odmítal všechny krevní deriváty Neodmítal Nevím, otázka transfuze se neřešila 3.8.2 Výsledky šetření pro cíl 2 Cíl 2 - Ověřit vědomosti zdravotníků na vybraných pracovištích o Náboženské společnosti Svědkové Jehovovi a jejich specificích. a) položka č. 6 - Myslíte si, že zdravotníci by měli mít alespoň základní informace o některých náboženstvích vyskytujících se v ČR a jejich specificích? Z výsledků bylo zřejmé, že pro 40 (53,33 %) respondentů je vhodné mít alespoň základní informace o náboženstvích v ČR, 17 (22,67 %) toto nepřipustilo a 18 (24 %) nevědělo, jak na tuto položku odpovědět, (viz tabulka 11) 41
Tabulka 11. Potřeba základních informací o náboženstvích vyskytující se v ČR POTŘEBA ZNALOSTI fi[%] Ano 40 53,33 % Ne 17 22,67 % Nevím 18 24% CELKEM 75 100% Graf 8. Potřeba základních informací o náboženstvích vyskytující se v ČR 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Ano Ne Nevím b) položka č. 7 - Zúčastnil/a jste se nějaké vzdělávací akce, která se týkala péče se zaměřením na náboženství? V této položce nás zajímalo, zda se někdo ze 75 (100 %) respondentů zúčastnil vzdělávací akce zaměřené na multikulturní péči. Kladně odpovědělo 11 (14,67 %) a záporně 64 (85,33 %) respondentů, (viz tabulka 12) Tabulka 12. Účast na vzdělávací akci se zaměřením na náboženství UCAST NA VZDĚLÁVACÍ AKCI n; fif%] Ano 11 14,67% Ne 64 85,33 % CELKEM 75 100% 42
Graf 9. Účast na vzdělávací akci se zaměřením na náboženství 100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00% Ano Ne c) položka č. 8 - Byla na této vzdělávací akci také zmínka o Náboženské společnosti Svědkové Jehovovi a jejich postoji k transfúzím? Tento údaj jsme sledovali u 11 (100 %) dotázaných, kteří se zúčastnili vzdělávací akce zaměřené na náboženství. Ptali jsme se, zda na této akci zazněly informace o SJ a jejich postoji k transfúzím. Odpověď ano se vyskytla u 10 (90,91 %) respondentů, ne odpověděl 1 (9,09 %) dotázaný. Odpověď nevzpomínám si se nevyskytla u žádného z respondentů, (viz tabulka 13) Tabulka 13. Zmínka o NSSJ a postoji k transfúzím na vzdělávací akci ZMÍNKA O NSSJ ni fi[%] Ano 10 90,91 % Ne 1 9,09 % Nevzpomínám si 0 0% CELKEM 11 100% 43
Graf 10. Zmínka o NSSJ a postoji k transfuzím na vzdělávací akci 100,00% 80,00%., 60,00% 1 40,00% 20,00% 1 0,00% 1 1 Ano Ne Nevzpomínám si d) položka č. 9 - Vzdělávací akce jsem se nezúčastnil/a protože: Z počtu 64 respondentů (100 %), kteří se žádné vzdělávací akce nezúčastnili, uváděli nejčastější důvod, že podobná akce se v jejich okolí nekonala. Takto odpovědělo 41 (64,06 %) dotázaných. Dalších 12 (18,75 %) respondentů nepovažovalo za důležité takovouto akci navštívit. Jiný důvod (časové důvody, nezájem o problematiku aj.) uvedlo 11 respondentů (17,19 %), viz tabulka č. 14. Tabulka 14. Důvody pro neúčast DŮVOD ni fi[%] Nekonání akce 41 64,06 % Není to důležité 12 18,75 % Jiný 11 17,19% CELKEM 64 100% 44
Graf 11. Důvody pro neúčast 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Nekonání akce Není to důležité e) položka č. 15 - Počet osob hlásících se ve světě k Náboženské společnosti Svědkové Jehovovi se pohybuje v rozmezí: Zajímalo nás, zda zdravotníci zhruba znají počet osob hlásící se k NSSJ ve světě. Z celkového počtu 75 (100 %) dotázaných správně odpovědělo 35 (46,67 %). Špatnou odpověď vybralo 40 (53,33 %) respondentů. Více správných odpovědí pocházelo procentuelně od lékařů, (viz tabulka č. 15) Tabulka 15. Znalosti zdravotníků týkající se počtu SJ ve světě Lékaři Zdr. sestry Všichni respondenti n s ni fi[%] ni fi[%] Správně 10 76,92 % 25 40,32 % 35 46,67 % Nesprávně 3 23,08 % 37 59,68 % 40 53,33 % CELKEM 13 100% 62 100,00% 75 100,00% 45
Graf 12. Znalosti zdravotníků týkající se počtu SJ ve světě Správně Nesprávné 100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00% Lékaři 1 WH 1 Zdr. sestry Všichni respondenti f) položka č. 16 - Počet osob hlásících se v ČR k Náboženské společnosti Svědkové Jehovovi se pohybuje v rozmezí: Samozřejmě, že nás následně zajímalo, zda zdravotníci znají v jakém rozmezí se pohybuje počet osob hlásící se knssj v ČR. U 38 (50,67 %) respondentů byla uvedena správná odpověď, u 37 (49,33 %) odpověď špatná. I v této položce pocházelo procentuelně více správných odpovědí od lékařů, (viz tabulka č. 16) Tabulka 16. Znalosti zdravotníků týkající se počtu SJ v ČR Lékaři Zdr. sestry Všichni respondenti n; fi[%3 n ; fi[%] ni fi[%] Správně 9 69,23 % 29 46,77 % 38 50,67 % Nesprávně 4 30,77 % 33 53,23 % 37 49,33 % CELKEM 13 100% 62 100,00% 75 100,00% 46
Graf 13. Znalosti zdravotníků týkající se počtu SJ v ČR Správně Nesprávné 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00% Lékaři Zdr. sestry Všichni respondenti g) položka č. 18 - Učení svědků Jehovových vychází z: Dalším významným příspěvkem o skupině 75 (100 %) respondentů byla položka, z jakého učení SJ vychází. Správně odpovědělo (tzn., že učení SJ vychází z křesťanství) 49 dotázaných (65,33 %). Špatnou variantu zvolilo 26 (34,67%) respondentů, (viz tabulka č. 17) Tabulka 17. Původ učení SJ Lékaři Zdr. sestry Všichni respondenti ni fi[%] ni fi[%] ni fi[%] Správně 12 92,31 % 37 59,68 % 49 65,33 % Nesprávně 1 7,69 % 25 40,32 % 26 34,67 % CELKEM 13 100% 62 100,00% 75 100,00% 47