1 z 6 UMÍSTĚNÍ SÍDLA FIRMY V BYTĚ PRO OSOBY ZAPSANÉ V OBCHODNÍM, ČI JINÉM REJSTŘÍKU číslo bytu v ulici číslo popisné podlaží o velikosti BYT: příjmení jméno titul číslo OP adresa současného trvalého pobytu dle OP s uvedením PSČ stav a odkdy datum narození občanství e-mail ŽADATEL(É) OPRÁVNĚNÝ(Í) NÁJEMCE(I) BYTU: PROHLÁŠENÍ 01 PODNIKATELSKÝ SUBJEKT, KTERÉHO SE ŽÁDOST TÝKÁ: název firmy IČO předmět činnosti vztah k nájemci bytu jméno a příjmení majitele firmy datum narození majitele firmy adresa trvalého pobytu majitele firmy i s uvedením PSČ
2 z 6 02 a PROHLAŠUJI(EME), ŽE : mám/e - nemám/e v ČR nájemní nebo břemenné nebo vlastnické či spoluvlastnické právo k užívání jiného bytu, nebo domu, nebo objektu k individuální rekreaci s výjimkou případů, kdy jde o vlastnictví nemovitého majetku jen nízké hodnoty, který není využitelný pro bydlení anebo zajištění bydlení vlastními prostředky uchazeče (vyjma bytu v majetku hl. m. Prahy nebo v majetku hl. m. Prahy, svěřeného MČ Praha 11, který v případě nájmu bytu hodlám pronajímateli vrátit), jsem/e - nejsem/e společníkem v obchodní společnosti, kde vlastnictví obchodního podílu je spojeno s právem užívat byt. 03 SOUHLAS ŽADATELE/Ů SE ZPRACOVÁNÍM OSOBNÍCH ÚDAJŮ: Výslovně, svobodně a vědomě souhlasím/e ve smyslu 5 zákona č. 101/2000 Sb., a 13c odst.1, zákona č. 133/2000 Sb., se zpracováním následujících osobních údajů za podmínek stanovených zákonem. a rozsah údajů : * příjmení a jméno, titul * datum narození * stav * adresa trvalého pobytu a adresa fyzického pobytu * spojení : telefon, e-mail, fax b osobní údaje : * budou zpracovávat pracovníci bytového oddělení OMP, * budou zpracovány v souladu s technicko-organizačními opatřeními k zabezpečení ochrany osobních údajů v materiálech a zápisech Rady a Zastupitelstva MČ Praha 11, komisích rady a případně výborech zastupitelstva, v protokolech z jednání a stanoviscích, ve smlouvě o nájmu bytu a jejích případných přílohách a dodatcích, a to v období : - do doby rozhodnutí ve věci této žádosti, - v případě nájmu bytu do doby vypořádání všech závazků vyplývajících ze smlouvy o nájmu bytu a jejich dodatků (oboje jsou veřejně přístupné listiny), - po dobu trvání nájemního vztahu - v případě zániku nájmu bytu do doby, kdy dojde k vypořádání pohledávek v souvislosti s užíváním bytu (např. neplacení nájemného a jeho příslušenství) * mohou být zpřístupněny : - správci domu, OSVZ, PO, pracovníkům ů Úřadu MČ Praha 11, členům a tajemníkům komisí RMČ a výborů ZMČ, členům RMČ a ZMČ, tajemníkovi a tiskovému mluvčí, - dalším orgánům v souladu se zákonem, * budou zveřejněny v usneseních orgánů MČ Praha 11 (v tištěné podobě a na www. stránkách MČ Praha 11). c Městská část Praha 11 jako správce osobních údajů Vás informuje o právech podle 12 a 21 zák. č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých údajů (dále jen zákon), a to o přístupu ke svým osobním údajům a o právu požádat správce o vysvětlení a o právu na opravu osobních údajů. Dále Vám sděluje, podle 11 odst. 2 zákona, že poskytnutí osobních údajů je dobrovolné. Podle 5 odst. 4 zákona berete na vědomí, pro jaký účel zpracování a k jakým osobním údajům je souhlas dáván, jakému správci a na jaké období. Prohlašuji/eme, že mnou/námi uvedené skutečnosti jsou pravdivé, neuvádějí v omyl MČ Praha 11 ( 39 OZ).
3 z 6 Přílohy: Výpis z obchodního rejstříku Informace správce domu, ve kterém je byt a který je předmětem žádosti má-li žadatel/é jiný trvalý pobyt potvrzení od správce či vlastníka domu, zda v tomto domě má/mají či nemá/nemají byt v nájmu fotokopie rodného listu, oddacího listu a případně rozsudku o rozvodu manželství žadatele doklady k bytu nájemce - žadatele dekret a dohoda o užívání bytu nebo smlouva o nájmu bytu a její dodatky v případě společných nájemců musí tento formulář vyplnit všichni společní nájemci bytu V, dne : vlastnoruční podpis žadatele vlastnoruční podpis žadatele ( oprávněný nájemce bytu ) ( oprávněný nájemce bytu ) vlastnoruční podpis majitele firmy (je-li odlišné od žadatele) vlastnoruční podpis majitele firmy (je-li odlišné od žadatele) Místo pro ověření podpisů Poznámka : 1. Další upřesňující informace Vám podá bytové oddělení u ho Úřadu MČ Praha 11, Ocelíkova 672, 149 41 Praha 4 přízemí, pavilon E, číslo dveří 56, 57, 59; : 267 902 255, 267 902 256 a 267 902 257. 2. Úřední dny : pondělí a středa od 08:00 do 17:30 hodin, úterý od 08:00 do 11:30 hodin. 3. Není vyloučeno doložení dalších dokladů podle potřeby a dále z předložených dokladů. 4. V textu jsou uvedeny zkratky ů, oddělení a orgánů MČ Praha 11 a Úřadu MČ Praha 11, které jsou v souladu s organizačním řádem Úřadu MČ Praha 11. 5. V textu je zákon č.40/1964 Sb., ve znění pozdějších předpisů, uveden ve zkratce OZ.
4 z 6 INFORMACE SPRÁVCE DOMU, VE KTERÉM JE BYT, JEŽ JE PŘEDMĚTEM ŽÁDOSTI TOTO VYPLNÍ SPRÁVCE DOMU, NE ŽADATEL! 01 BYT ČÍSLO PODLAŽÍ VELIKOST ULICE ČP + 02 INFORMACE O BYTĚ kuchyně, m 2 2. pokoj, m 2 předsíň, m 2 3. pokoj, m 2 koupelna, m 2 4. pokoj, m 2 WC, m 2 neobytná hala, m 2 sklep, m 2 jiné -, m 2 lodžie balkon, m 2 ZAPOČITATELNÁ PLOCHA, m 2 1. pokoj, m 2 CELKOVÁ PLOCHA, m 2 03 MĚSÍČNÍ NÁJEMNÉ ZA UŽÍVÁNÍ BYTU Základní nájemné,- Kč to je,- Kč/m 2 /měsíc Celkové nájemné,- Kč 04 NÁJEMCE SPOLEČNÝ NÁJEMCE BYTU jméno a příjmení, titul datum narození na EL od : 05 DALŠÍ OSOBY UVEDENÉ NA EVIDENČNÍM LISTĚ BYTU jméno a příjmení, titul datum narození vztah k nájemci na EL od : 06 CELKEM POČET OSOB NA EVIDENČNÍM LISTĚ Z TOHO NA SLUŽBY
5 z 6 07 a b PLATEBNÍ KÁZEŇ ŘÁDNĚ běžné měsíční nájemné, služby a ostatní platby spojené s užíváním bytu NEPRAVIDELNĚ hrazeny NEHRAZENY dluhy u správce domu ke dni : CELKEM za nájemné, úhrady za plnění poskytovaná od : s užíváním bytu a nájemné za vybavení bytu do : za vyúčtování od : z toho do : poplatek z prodlení do : soudní výlohy jiné - 08 09 dohoda o splátkách žaloba podána na DOHODA(Y) O SPLÁTKÁCH 1. ANO - NE 2. na ze plněna ANO - NE 3. částku dne ANO - NE 4. ANO - NE ŽALOBY 1. dluhy ANO - NE dne : 2. přivolení k výpovědi z nájmu bytu soudem ANO - NE dne : 3. výpověď z nájmu bytu pronajímatelem ANO - NE dne : 4. vyklizení bytu ANO - NE dne : 10 POZNÁMKA, NAPŘ.: 1 kauce je ve výši...,- Kč a jde o... násobek nájemného 2 V Praze, dne Jméno a příjmení zpracovatele : Podpis :... RAZÍTKO SPRÁVCE DOMU
6 z 6 Souhlas žadatele, tj. subjektu osobních údajů se zpracováním osobních údajů ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů (nařízení tajemníka NT 2010/02-00 v souvislosti se Směrnicí S 2010/02) Městská část Praha 11 se sídlem Ocelíkova 672, Praha 4 1. Městská část Praha 11 se sídlem Ocelíkova 672, Praha 11 jako správce osobních údajů informuje subjekt osobních údajů o právech podle 12 a 21 zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů (dále jen zákona), a to o: přístupu ke svým osobním údajům (Požádá-li subjekt údajů o informaci o zpracování svých osobních údajů, je mu správce povinen tuto informaci bez zbytečného odkladu předat.) právu požádat správce o vysvětlení (Každý subjekt údajů, který zjistí nebo se domnívá, že správce nebo zpracovatel provádí zpracování jeho osobních údajů, které je v rozporu s ochranou soukromého a osobního života subjektu údajů nebo v rozporu se zákonem, zejména jsou-li osobní údaje nepřesné s ohledem na účel jejich zpracování, může požádat správce nebo zpracovatele o vysvětlení nebo požadovat, aby správce nebo zpracovatel odstranil takto vzniklý stav. Zejména se může jednat o blokování, provedení opravy, doplnění nebo likvidaci osobních údajů. Subjekt údajů má také právo obrátit se na Úřad na ochranu osobních údajů.) 2. Subjekt osobních údajů výslovně souhlasí se zpracováním následujících osobních údajů: K č.j.: k této projednávané žádosti a nadále v záležitostech s tímto souvisejících Odbor: Oddělení: bytové Účel zpracování osobních údajů: nájem bytu Rozsah údajů (vyplnit podle účelu zpracování, jen nutné údaje!) Příjmení a jméno Datum narození Adresa trvalého pobytu Adresa doručovací Jiné osobní údaje Osobní údaje bude zpracovávat (zpracovatel): bytové oddělení OMP Osobní údaje budou zpracovány v souladu s technicko-organizačními opatřeními k zabezpečení ochrany osobních údajů. Na období: po dobu vyřízení této žádosti, po dobu případného nájmu bytu a do doby vypořádání všech pohledávek vyplývajících z nájmu bytu Mohou být zpřístupněny (komu): všem ům a oddělením Úřadu MČ Praha 11, příslušnému správci domu, soudu 3. Souhlas byl udělen svobodně a vědomě, po splnění informační povinnosti správce podle zákona. 4. Subjekt osobních údajů výslovně souhlasí s tím, že OMP si k této záležitosti vyžádá stanoviska ostatních ů a oddělení Úřadu MČ Praha 11 a příslušného správce domu a souhlasí s tím, aby dotčené y a správce domu informace vyžádané OMP (včetně osobních údajů ve výše uvedeném rozsahu) poskytly. V Praze dne:.. zaměstnanec MČ Praha 11 (zpracovatel). subjekt osobních údajů