Adheze závažná příčina neplodnosti

Adheze závažná příčina neplodnosti řešení existuje GEL ENDO

CO JE HYALOBARRIER GEL? Zdravotnické prostředky HYALOBARRIER GEL a HYALOBARRIER GEL ENDO jsou indikovány pro prevenci nebo omezení vzniku pooperačních srůstů v abdominopelvické oblasti. HYALOBARRIER GEL je indikován pro použití při otevřených chirurgických zákrocích a hysteroskopiích. HYALOBARRIER GEL ENDO je indikován pro použití při laparoskopických operacích. HYALOBARRIER GEL a HYALOBARRIER GEL ENDO jsou sterilní, průhledné a vysoce viskózní gely, obsahující 100 % kyselinu hyaluronovou. Prostředky HYALOBARRIER GEL a HYALOBARRIER GEL ENDO díky své viskozitě přilnou k povrchu tkáně a k břišní stěně, a vytvoří tak antiadhezní bariéru, která zajistí separaci přiléhajících tkání po dobu fáze hojení následující po chirurgickém zákroku. Gel zůstává v místě aplikace 7 dní, úplná degradace je ukončena do měsíce od aplikace. CO JSOU TO SRŮSTY? Srůsty jsou abnormální spojení mezi tkáněmi a orgány. Vytvářejí se v reakci na poranění peritonea, ke kterému dojde buď chirurgickým zákrokem, nebo zánětem. Pooperační srůsty se vyskytují téměř po všech chirurgických operacích v oblasti břicha a pánve. Nitroděložní srůsty se mohou tvořit také mezi protilehlými vnitřními stranami dělohy po hysteroskopickém chirurgickém zákroku. JAKÝ JE KLINICKÝ DOPAD SRŮSTŮ? U většiny pacientů se zdá, že srůsty nemají žádné zvláštní následky, ale u některých je morbidita závažná, co se týká bolesti břicha nebo pánve, obstrukce střev a ženské neplodnosti. V přehledu 11 studií s téměř 1 000 pacientek byly srůsty u pacientek s chronickými pánevními bolestmi nejběžnější patologií (40%). 1 Nejzávažnějším následkem srůstů je střevní obstrukce. U 30 41 % pacientů se střevní obstrukcí, u které je nutná opakovaná operace břicha, sou- 2

visí obstrukce se srůsty. U obstrukce tenkého střeva tento poměr stoupá na 65 75 %. 2,3 Pokud není taková obstrukce ihned diagnostikována a řešena, existuje zde 10 % riziko úmrtnosti. 4 Navíc i v rukou zkušených chirurgů existuje při reoperační laparotomii 19 % riziko neúmyslné enterotomie 5 a při laparoskopické adheziolýze 10 25 % riziko poranění střev. Odhaduje se, že 15 20 % případů druhotné neplodnosti je způsobeno srůsty. 8 Srůsty také představují závažný komplikující faktor pro chirurgy i pacienty podstupující v budoucnu další operaci. Srůsty z předchozího chirurgického zákroku prodlužují dobu následné operace o průměrnou hodnotu 18 minut. 9 Ve skupině jinak rutinních laparotomií prodloužila přítomnost srůstů operační čas v průměru o 24 minut. 10 Opakované přijímání mnoha pacientů k hospitalizaci kvůli srůstovým komplikacím také představuje značnou zátěž pro lékaře a poskytovatele zdravotní péče, pokud jde o lůžkovou kapacitu, náklady na zdravotní péči, prodlouženou dobu na sále, komplikovanější zákroky. Konečně pro pacienta může tvorba srůstů vést k opakovaným, zdlouhavým a složitým chirurgickým zákrokům, kterým se je možné v případě využití antiadhezních strategií vyhnout. JAK JSOU ČASTÉ SRŮSTY? Srůsty jsou v klinické a chirurgické praxi každodenní problém; jsou významnou příčinou morbidity a výdajů, náhodnou příčinou mortality a hlavní příčinou chronické bolesti u pacientů. Po laparotomii má téměř 95 % pacientů při další chirurgické operaci srůsty. 11 Pooperační srůsty se vyskytují u 60 90 % žen, které podstoupily velkou gynekologickou operaci. 12 Znovupřijetí pacientky k hospitalizaci z důvodu srůstů může následovat až za dlouhou dobu od prvotní operace. Údaje z výzkumné chirurgické a klinické studie srůstů SCAR (Surgical and Clinical Adhesion Research) ukazují, že pouze 16 % proběhlo do jednoho roku od prvotní operace. Dále pokračovaly stabilně po celých 10 let trvání studie bez známky úbytku případů. 13 Obr. 1. Adheze po laparotomické myomectomii 3

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Obr. 2. Znovupřijetí v čase, [ ] přímo související se srůsty n = 239; [ ] možná související se srůsty n = 2413; [ ] opakovaná operace komplikovaná srůsty n = 2629; [ ] celkem n = 5281 13 JAK ČASTO JSOU GYNEKOLOGICKÉ PACIENTKY OPĚTOVNĚ PŘIJÍMÁNY K OPERACI V DŮSLEDKU SRŮSTŮ? Lower v roce 2000 informoval o údajích ze studie SCAR. Jednalo se o epidemiologickou studii, která zkoumala zatížení pooperačními srůsty na základě analýzy znovupřijetí k hospitalizaci u pacientek skotského veřejného zdravotnictví do 10 let od operace po 8489 otevřených gynekologických operacích. Přímou souvislost se srůsty mělo 245 (4,5%) z 5433 znovupřijatých žen k hospitalizaci. Ovšem kvůli problému potenciálně souvisejícímu se srůsty nebo kvůli další nitrobřišní operaci, kterou by mohly srůsty zkomplikovat, bylo opětovně přijato 34,5 % pacientek, a to v průměru 1,9krát. 13 Znovupřijetí související se srůsty pokračovala během celých 10 let provádění studie. Celková četnost byla 64,0 znovupřijetí na 100 prvotních operací (64%). 13 4

MAJÍ NĚKTERÉ GYNEKOLOGICKÉ OPERACE ZA NÁSLEDEK VYŠŠÍ RIZIKO ZNOVUPŘIJETÍ K HOSPITALIZACI? Jako operace s nejvyšší četností znovupřijetí v přímé souvislosti se srůsty identifikoval Lower operace vaječníků (7,5 na 100 prvotních operací), přičemž celková četnost znovupřijetí kvůli chirurgickému zákroku přímo souvisejícímu nebo potenciálně souvisejícímu se srůsty v průběhu 10 let byla 106,4 na 100 prvotních operací. 13 Operace vejcovodů vedly k celkové četnosti 80,5 znovupřijetí na 100 prvotních operací. Otevřené operace dělohy měly za následek celkovou četnost 56,8 znovupřijetí na 100 prvotních operací. I když je četnost u operací dělohy menší, absolutní počet prvotních operací (a znovupřijetí) byl podstatně vyšší, a představoval tak pro systém veřejného zdravotnictví značnou zátěž. 13 VEDE LAPAROSKOPICKÁ CHIRURGIE K MENŠÍMU POČTU ZNOVUPŘIJETÍ KE GYNEKOLOGICKÝM OPERACÍM V SOUVISLOSTI SE SRŮSTY? V roce 2004 porovnával Lower za Skupinu SCAR četnosti znovupřijetí po gynekologické laparoskopii nebo laparotomii u 24046 pacientek. Zpětně byly vyhodnocovány záznamy z operací provedených v roce 1996 a znovupřijetí epizod v průběhu 4 let od prvotní operace. 8 Bylo naznačeno, že v průběhu srovnatelných chirurgických zákroků může laparoskopie díky svému méně invazivnímu charakteru vést k menšímu množství srůstů než laparotomie. Údaje z laparoskopických sterilizačních zákroků na vejcovodech tento názor podporují; riziko přímo souvisejících znovupřijetí v průběhu prvního roku od operace je nízké, 1:500. U středně a vysoce rizikových laparoskopií, které představují více než 40 % gynekologických laparoskopií, jsou však rizika znovupřijetí přímo související se srůsty významná (1:70, respektive 1:80) a jsou výrazně vyšší, než u běžnější formy gynekologické laparotomie, laparotomické operace dělohy (1:170). 8 S výjimkou laparoskopických sterilizací jsou s otevřenými i laparoskopickými chirurgickými operacemi spojena srovnatelná rizika znovupřijetí souvisejících se srůsty. 8 5

KOLIK SRŮSTY STOJÍ SYSTÉM VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNICTVÍ? Odhaduje se, že ve Velké Británii přímé náklady na znovupřijetí související se srůsty v podbřišku (přímo související a potenciálně související se 75 % pravděpodobností) přesahují 152 milionů eur za každý rok. Kumulované každoroční přímé náklady na znovupřijetí kvůli chirurgickým operacím podbřišku v souvislosti se srůsty se za období 10 let odhadují na více než 908 milionů eur. 7 V těchto odhadech nejsou zahrnuty náklady spojené s nitroděložními srůsty. Kromě toho je nepravděpodobné, že by tyto odhady zahrnovaly náklady na neúspěšnou a úspěšnou léčbu sekundární neplodnosti související se srůsty. V České republice zatím nejsou podobné údaje k dispozici. DODATEČNÉ ZDRAVOTNICKO-PRÁVNÍ NÁKLADY Povinností lékaře je informovat pacienty, pokud bylo zjištěno významné riziko. V případu Chester vs. Afshar, kde nebyl pacient informován o riziku neurologického poškození, byla jako limit, za kterým by neinformování mohlo být považováno za nedbalost, stanovena úroveň 1 2 %. Údaje ze studie SCAR ukazují, že riziko znovupřijetí přímo související se srůsty je 1:17 10 (6 10%). 14 Právníci si začínají být této záležitosti vědomi. Britský systém veřejného zdravotnictví už čelil žalobám souvisejícím s pooperačními srůsty. Anglický orgán pro soudní spory v systému veřejného zdravotnictví v období let 1995 až 2003 zaznamenal 57 žalob týkajících se nitrobřišních srůstů. Z nich bylo 36 urovnáno individuálními platbami různého rozsahu až do výše 401850 liber. Organizaci Medical Defence Union bylo v letech 1994 až 1999 předloženo 77 nároků. Za období 11 let bylo urovnáno 14 případů, přičemž průměrné vyrovnání činilo 50765 liber. Aby nedocházelo k soudním sporům, bude zřejmě nezbytně nutné, aby lékaři od pacientů získávali souhlas na základě přesného a čestného informování o rizicích srůstů. To nepochybně povede k dalšímu vývoji a zlepšování antiadhezních zásad. 7 JAKÉ JE ŘEŠENÍ? K minimalizaci rizika vzniku srůstů je k dispozici celá řada strategií, včetně minimálně invazivní chirurgie, průběžné irigace a minimálního kontaktu s cizími tělesy. 15,16 Údaje z druhé studie SCAR však ukazují, že dosavadní dopad těchto strategií je malý. 8 6

Ve stejné studii byl obsažen tento závěr: U žen, které absolvují gynekologickou operaci, a především u těch, které absolvují operaci vejcovodu nebo vaječníku a chtějí otěhotnět, může uplatnění správné chirurgické praxe společně s použitím prostředků pro omezení srůstů pomoci omezit znovupřijetí a minimalizovat riziko komplikací, jakými jsou střevní obstrukce, sekundární neplodnost a bolest. 8 KONSENZUS V konsenzuálním dokumentu britské Královské koleje porodníků a gynekologů bylo v roce 2004 uvedeno: Pokud bude antiadhezní prostředek bezpečný a ekonomicky efektivní, pak je třeba podporovat jeho běžné užívání během břišních operací, především během zákroků s vysokým rizikem. Prozatím je vhodné používat jakýkoli prostředek, jehož účinnost byla prokázána. 17 V roce 2007 byl v konsenzu Expertní pracovní skupiny pro otázky srůstů Evropské společnosti gynekologické endoskopie (ESGE) uveden tento závěr: Všichni lékaři by v současnosti měli jednat tak, aby omezili srůsty, a tím plnili svou povinnost péče o pacienty. 18 Mezi doporučení této skupiny patřilo užívání prostředků pro omezení srůstů. Úplné znění návrhů konsenzu ESGE ohledně opatření k omezení srůstů je uvedeno na str. 12. Náklady na komplikace související se srůsty jsou značné. Prostředky pro omezení srůstů mohou díky minimalizaci tvorby srůstů pomoci snížit související zdravotnické náklady. MŮŽE BÝT PROSTŘEDEK PRO OMEZENÍ SRŮSTŮ EKONOMICKY EFEKTIVNÍ? Wilson v roce 2007 sestavil ekonomický model (na základě údajů studie SCAR), který vyčíslil základní náklady na srůsty v dané populaci za dané období při stanoveném riziku znovupřijetí v souvislosti se srůsty. Tyto náklady pak byly porovnány s populací ošetřenou přípravkem pro omezení srůstů pomocí citlivostních analýz aplikovaných pro různé náklady na přípravek a různé úrovně účinnosti z hlediska znovupřijetí související se srůsty. Analýza nákladů porovnávala kontrolní náklady u 100 pacientek, které prodělaly zákroky v podbřišku bez omezování srůstů, s náklady na léčbu 100 pacientek pomocí přípravků pro omezení srůstů. Náklady na prostředky 7

pro omezení srůstů byly stanoveny jako 130 nebo 300 na léčbu jedné pacientky. Následně byla odhadnuta úroveň klinické účinnosti nezbytná k omezení znovupřijetí souvisejících se srůsty tak, aby se náklady na léčbu antiadhezním prostředkem vrátily za 1 rok nebo za 3 roky od léčby: Hypotetický levný přípravek pro omezení srůstů (130 na léčbu jedné pacientky) by během prvního roku vyžadoval odhadované omezení znovupřijetí o 53,1 %, aby se náklady na léčbu kompenzovaly. Tím by byl v tomto časovém rámci nákladově neutrální. V prvním roce po chirurgickém zákroku se však vyskytuje pouze 16 % znovupřijetí, ke zbytku dochází rovnoměrně v průběhu následující dekády. Proto by byly po prvním roce generovány významné úspory nákladů. Levný (130 ) přípravek pro omezení srůstů zajišťující 26 % omezení znovupřijetí by byl nákladově neutrální po třech letech od prvotní operace. V průběhu následující dekády by byly opět realizovány úspory nákladů na každou původně ošetřenou pacientku. U dražšího přípravku pro omezení srůstů (300 na léčbu jedné pacientky) by se počáteční náklady během prvního roku nevrátily, ani kdyby jeho výsledkem bylo 100 % omezení znovupřijetí. Počáteční náklady by se u tohoto přípravku vrátily, pouze pokud by po 3 letech mohlo být prokázáno omezení o nejméně 60 %. Závěr dané publikace byl: Skutečnost, že v současné době neexistuje dlouhodobá koncepce řešení vleklých komplikací u chirurgických operací podbřišku spojených s hospitalizacemi souvisejícími se srůsty, bude podle odhadu během dalších deseti let stát britský systém veřejného zdravotnictví 900 milionů eur. Dnešní použití levného antiadhezního přípravku s 25% omezením znovupřijetí by zajistilo úspory nákladů do tří let od použití a v průběhu dalších deseti let by ušetřilo systému veřejného zdravotnictví až 42 milionů eur. 7 V České republice zatím nejsou podobné údaje k dispozici. 8

7 Kumulativní náklady/100 pacientek 120 000 100 000 80 000 60 000 40 000 20 000 Návratnost po 3 letech Návratnost po 1 roce 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Roky od operace Obr. 3. Kumulativní náklady na znovupřijetí v souvislosti se srůsty od operace u 100 pacientek, bez ošetření (kontrolní skupina) nebo s přípravkem pro omezení srůstů s cenou 130 na 1 ošetřenou pacientku. Modelováno dle účinnosti nutné k návratnosti nákladů na ošetření po 1 roce nebo 3 letech. HYALOBARRIER GEL: LEVNÉ 7 BARIÉRY PRO PREVENCI SRŮSTŮ Hyalobarrier Gel je indikován pro použití při otevřených chirurgických zákrocích a při zákrocích v dutině děložní. Hyalobarrier Gel Endo je indikován pro použití při laparoskopických zákrocích. Obr. 4. Aplikace Hyalobarrier Gelu po laparoskopické myomectomii 9

HYALOBARRIER GEL: NITROBŘIŠNÍ BARIÉRA PRO PREVENCI SRŮSTŮ Účinnost přípravku Hyalobarrier při omezování míry a závažnosti srůstů u laparoskopických operací byla potvrzena v několika kontrolovaných second-look studiích na lidech. Pellicano studoval Hyalobarrier u 36 infertilních pacientek, které podstoupily laparoskopickou myomektomii. Míra tvorby srůstů byla vyhodnocována 60 90 dnů po operaci pomocí second-look laparoskopie. Srůsty se objevily u 77,8 % neléčené skupiny a 27,8 % pacientek ošetřených přípravkem Hyalobarrier. 19 Mais studoval Hyalobarrier u 52 pacientek, které podstoupily laparoskopickou myomektomii. Srůsty byly vyhodnocovány laparoskopicky za 12 14 týdnů od prvotní operace. V ošetřené skupině bylo bez srůstů 62 % pacientek, v kontrolní 41 %. 20 Skóre děložních srůstů bylo ve skupině ošetřené přípravkem Hyalobarrier významně nižší než v kontrolní skupině. Tyto výsledky jsou potvrzeny nekontrolovanou studií provedenou Cartou na 18 pacientkách, které podstoupily laparoskopickou myomektomii. Pánevní srůsty vykázalo pět z 18 pacientek (27,7%). 21 Srůsty jsou u žen hlavní příčinou sekundární neplodnosti. Působí na plodnost nepříznivě tím, že deformují adnexální anatomii a narušují transport gamet a embrya. 18 Pellicano uveřejnil výsledky ohledně fertility po laparoskopické myomektomii u 36 infertilních pacientek. Četnost gravidity po 6 měsících od operace byla u pacientek ošetřených přípravkem Hyalobarrier 44,4 %, kdežto u kontrolní skupiny 22,2 %. Po jednom roce byla četnost gravidity 77,8 %, respektive 38,8 %. 19 HYALOBARRIER GEL: NITRODĚLOŽNÍ BARIÉRA PRO PREVENCI SRŮSTŮ Nitroděložní srůsty jsou uznávanou komplikací hysteroskopických chirurgických operací. Nejčastější příčinou jejich tvorby je poporodní nebo popotratová přílišná dilatace a kyretáž. 22 Nitroděložní srůsty mohou vést k neplodnosti, opakovaným potratům, nepravidelné periodě s dysmenoreou a pánevním bolestem. Acunzo studoval účinnost přípravku Hyalobarrier při prevenci opětovné tvorby nitroděložních srůstů u 92 pacientek po hysteroskopické adheziolýze. Při kontrolním Aplikace Hyalo barrier Obr. 5. gelu do dutiny děložní 10

vyšetření po 3 měsících od operace vykazovaly pacientky ošetřené přípravkem Hyalobarrier významně nižší míru opětovného vzniku srůstů než kontrolní skupina (13,95 % oproti 31,70 %) a významně větší snížení skóre závažnosti srůstů v porovnání s referenčními hodnotami. 23 Guida informoval o prevenci de novo nitroděložních srůstů u 132 pacientek po hysteroskopické operaci. Při kontrole po 3 měsících byla u pacientek ošetřených přípravkem Hyalobarrier významně nižší četnost srůstů než u kontrolní skupiny (10,44 % oproti 26,15 %). Rovněž střední skóre závažnosti srůstů bylo u pacientek ošetřených přípravkem Hyalobarrier významně nižší. 24 I když nitroděložní srůsty nejsou tak časté jako nitrobřišní srůsty, mohou klást podobné finanční nároky, především když mají dopad na fertilitu. HYALOBARRIER GEL: BEZPEČNOST V období mezi rokem 2000 a červnem 2009 bylo v celém Evropském společenství ošetřeno přípravkem Hyalobarrier více než 53 000 pacientů. Za toto období došlo k sedmi nahlášeným nežádoucím příhodám u sedmi pacientů. Ve všech případech se jednalo o pyrexii, která začala ve stejný den nebo do několika dní od operace. K pěti případům došlo u pacientů, kteří prodělali laparoskopickou operaci, a ke dvěma u otevřené operace. Těchto sedm nežádoucích příhod nebylo považováno za závažné a všechny se vyřešily do 24 48 hodin bez farmakologické léčby. Zkoušející tyto nežádoucí příhody nahlásili, protože k jejich vypuknutí došlo v časové blízkosti aplikace gelu, ale vzájemnou souvislost nebylo možné s jistotou stanovit. HYALOBARRIER GEL: SHRNUTÍ A DOPORUČENÍ Srůsty jsou u pacientů významnou příčinou morbidity a náhodnou příčinou mortality. znovupřijetí související se srůsty představují velké náklady pro nemocniční fondy systému veřejného zdravotnictví. Srůsty však vyvolávají i další náklady ještě před opětovným přijetím k chirurgickému výkonu; pacientky se mohou často dostavovat do zařízení primární péče s bolestí břicha a absolvovat neúspěšné cykly léčby neplodnosti. Hyalobarrier je účinná, dobře snášená a bezpečná antiadhezní bariéra, kterou je možné využít k prevenci nitrobřišních i nitroděložních srůstů. Prostředek Hyalobarrier by měl být používán k prevenci srůstů po gynekologických operacích. 11

Návrhy konsenzu ESGE 2007: opatření k omezení srůstů. 1. Srůsty je třeba považovat za nejčastější komplikaci břišních operací. 2. Je třeba, aby lékaři, ostatní zdravotničtí pracovníci i ti, kdo rozdělují rozpočtové prostředky a stanovují strategie, zvýšili svou znalost a chápání srůstů a související zátěže a nákladů zdravotní péče a podnikli aktivní opatření k jejich snížení. 3. Vzhledem k tomu, že srůsty jsou v současnosti nejčastější komplikaci břišních operací, je třeba o riziku srůstů informovat pacienty. 4. Lékaři, kteří neinformují o riziku srůstů, se mohou vystavovat riziku žalob na zanedbání lékařské péče. 5. Lékaři mají povinnost chránit pacienty poskytováním nejlepších možných standardů péče což by mělo zahrnovat i přijímání opatření k omezení vzniku srůstů. 6. Lékaři by měli začít běžně uplatňovat strategii omezení srůstů, přinejmenším u chirurgických zákroků s velkým rizikem srůstů, jako jsou: operace vaječníků; operace endometriózy; operace vejcovodů; myomektomie; adheziolýza. 7. Pro veškeré strategie omezení srůstů je nezbytná správná chirurgická technika. 8. Lékaři by měli zvážit použití prostředků pro omezení srůstů jako součásti strategie omezování srůstů. Zvláštní pozornost by přitom měli věnovat prostředkům s daty dokládajícími bezpečnost při běžných chirurgických zákrocích v oblasti břicha a pánve a účinnost při omezování srůstů. Na přijatelnost prostředků pro běžnou praxi bude mít vliv praktičnost a snadnost použití prostředků, stejně jako cena jednotlivých prostředků. 9. Bude důležitý další výzkum k pochopení dopadu prostředků pro omezení srůstů na klinické výsledky. 10. Je třeba podporovat výzkum směrem k efektivnějším preventivním prostředkům včetně použití kombinace prostředků k prevenci vzniku srůstů de novo i opětovného vzniku srůstů. 11. Lékaři musí už dnes jednat, aby omezovali srůsty a plnili svou povinnost péče o pacienty. Přetištěno se svolením autora. 12

DeWilde R. L. Trew G. (1) Pooperační břišní srůsty a jejich prevence v gynekologické chirurgii. Konsenzuální stanovisko expertů. Část 2 Opatření k omezení srůstů. Gynecol Surg 2007, 4, 243 253 POUŽITÉ ZDROJE 1. Di Zerega GS. Biochemical events in peritoneal tissue repair. Eur J Surg 1997; 163 (Suppl 577): 10-16 2. Menzies D. Prospective adhesions: their treatment and relevance in clinical practice. Ann R R Col Surg Engl 1993; 75:147-153 3. Ellis H. The magnitude of adhesion related problems. Ann Chir Gynaecol 1998; 87:9-11 4. Menzies D. Parker M. Hoare R. Knight A. Small bowel obstruction due to postoperative adehesions: treatment patterns and associated costs in 110 hospital admissions. Ann R Col Surg Eng 2001; 83:40-6 5. Van de Krabben AA. Dijkstra FR. Nienwenhuijzen N, et al. Morbidity and mortality of inadvertent enterotomy during adhesiotomy. B J Surg 2000; 467-71 6. Swank DJ, Swank Bordewijk SC, Hop WC, Vanerp WF, Janssen IM et al. Laparoscopic adhesiolysis in patients with chronic abdominal pain: a blinded randomised controlled multi-centre trial. Lancet 2003; 361:1247-1251 7. Wilson MS. Practicalities and costs of adhesions. The Assn of Coloproctology of GB & Ireland 2007; 9(suppl 2), 60-65 8. Lower AM, Hawthorn RJS, Clark D, Boyd JH, Finlayson AR, Knight AD, Crowe AM, on behalf of the Surgical and Clinical Research (SCAR) Group. Adhesion related readmissions following gynaecological laparoscopy or laparotomy in Scotland: an epidemiological study of 24,046 patients. Hum Reprod 2004; 19:1877-85 9. Coleman MG, McLain AD, Moran BJ. Impact of previous surgery on time taken for incision and division of adhesions during laparotomy. Dis Rectum 2000; 43: 1297-9 10. Van de Krabben AA. Dijkstra FR. Nienwenhuijzen N, et al. Morbidity and mortality of inadvertent enterotomy during adhesiotomy. B J Surg 2000; 467-71 11. Stangel JJ, Nisbet JD, and Settles H. Formation and prevention of post operative abdominal adhesions. J Reprod Med 1984: 29:143-156 13

12. Monk BJ, Berman ML, Montz FJ. Adhesions after extensive gynaecological surgery: clinical significance, etiology and prevention. Am J Obsts Gynecol 1994; 170: 1396-1403 13. Lower A.M. The impact of adhesions on hospital readmission over 10 years after 8489 gynaecological operations: and assessment from Surgical and Clinical Adhesions Research Study. Brit J of Obsts & Gynaecol 2000; 107:855-862 14. Parker MC, Wilson MS, Menzies D et al. The SCAR-3 study: 5-year adhesion-related readmission risk following lower abdominal surgical prcedures. Colorectal Dis 2005; 7:551-8 15. Holmdahl L, Risberg B, Beck DE, Burns JW, Chengini N, dizerega GS, and Ellis H (1997) Adhesions: pathogenesisand prevention panel discussion and summary. Eur J Surg Suppl 577,56-62 16. Ling FW, DeCherney AH, Diamond MP, dizeraga GS and Montz FJ (2002) The challenge of Pelvic Adhesions. In Strategies for Prevention and Management. Educational Series on Women s Health Issues, Association of Professors of Gynaecology and Obsterics, Crofton, MD, USA. 17. Trew, G. (2004), Consensus in adhesion reduction management, The Obstetrician & Gynaecologist, 6 (2). 18. DeWilde R. L,. Trew G. Postoperative abdominal adhesions and their prevention in gynaecological surgery. Expert consensus position. Part 2 Steps to reduce adhesions. Gynecol Surg 2007; 4:243-253 19. Pellicano Massamilliano et al. Effectiveness of autocrosslinked hyaluronic acid gel after laparoscopic myomectomy in infertile patients. Fertil & Steril.2003; 80(20):441 20. Mais V et al. Reduction of postoperative adhesions with an autocrosslinked hyaluronan gel in gynaecological laparoscopic surgery: a blinded, controlled, randomized, multicentre study. Human Reproduction 2006; 21:5:1248-1254 21. Carta G et al. Postoperative adhesion prevention in gynaecological surgery with hyaluronic acid. Clin Exp Obstet Gynecol 2004; 31:1:39-41 22. Pabuccu R et al. Hysteroscopic treatment of intrauterine adhesions is safe and effective in the restoration of normal menstruation and fertility. Fertil Steril 1997; 68:1141-1143 14

23. Acunzo G et al. Effectiveness of auto-cross-linked hyaluronic acid gel in the prevention of intrauterine adhesions after hysteroscopic adhesiolysis: a prospective, randomized, controlled study. Hum Repro 2003; 18:9:1918-1921 24. Guida M et al. Effectiveness of auto-crosslinked hyaluronic acid gel in the prevention of intrauterine adhesions after hysteroscopic surgery: a prospective, randomized, controlled study. Hum Repro 2004; 19:6:1461-1464 15

Adheze závažná příčina neplodnosti HYA LOBAR R I E R GE L P R E V E N C E Í A D H E Z Zkrácená informace o zdravotnickém prostředku Hyalobarrier gel je sterilní a vysoce viskózní gel, který se získává kondenzací kyseliny hyaluronové, jedné z hlavních složek lidské pojivové tkáně a epiteliálních a mezoteliálních tkání. Je složen ze 100 % čisté hyaluronové kyseliny, bez příměsi jakýchkoliv cizorodých látek. Díky své viskozitě je schopen vynikajícím způsobem přilnout ke tkáňovému povrchu a k břišní stěně. Vytváří tak bariéru proti srůstům, která udržuje přiléhající tkáně od sebe během fáze hojení následující po chirurgickém výkonu. Je proto indikován k prevenci nebo snížení tvorby pooperačních srůstů v oblasti břicha, pánve a dutiny děložní (např. odstranění myomů, endometrióza, cysty na vaječníku, operace vejcovodů, srůsty v dutině děložní ) Hyalobarrier gel zůstává v místě aplikace 7 dní. Gel je zcela odbourán do 4 týdnů po aplikaci cestou přirozeného metabolizmu kyseliny hyaluronové. Balení: k dispozici jsou dvě různé formy: Hyalobarrier gel: je indikován u otevřených chirurgických zákroků (laparotomie) a hysteroskopiích Hyalobarrier gel endo: je indikován k použití u laparoskopických výkonů Uchovávání: nutno uchovávat v chladničce při teplotě 2 8 C. Nesmí zmrznout! Výrobce: Fidia Advanced Biopolymers S.r.l., Via Ponte della Fabbrica 3/B 35031 Abano Terme (PD) ITÁLIE NORDIC Pharma, s.r.o. Nad Svahem 1766/6 140 00 Praha 4 www.nordicpharma.cz Tel.: +420 241 080 770 Fax: +420 241 080 771