Poruchy ženské sexuality

UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD Ústav porodní asistence Kateřina Běhalová Poruchy ženské sexuality Bakalářská práce Vedoucí práce: Mgr. Věra Vránová, Ph.D. Olomouc 2012

ANOTACE BAKALÁŘSKÁ PRÁCE Název práce: Poruchy ženské sexuality Název práce v AJ: Female sexual disorder Datum zadání: 2012-01-22 Datum odevzdání: 2012-05-02 Vysoká škola, fakulta, ústav: Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta zdravotnických věd Ústav porodní asistence Autor práce: Kateřina Běhalová Vedoucí práce: Mgr. Věra Vránová, Ph.D. Oponent práce: Bc. Renata Hrubá Abstrakt v ČJ: Přehledová bakalářská práce se zabývá poruchami ženské sexuality. Je zde rozebráno chování žen české populace, na kterou navazují poruchy jednotlivých oblastí ženské sexuality, jejich prevalence, etiologie a léčba. Dále se zabývá sexuální morbiditou po porodu a gynekologických operacích na podkladě malignity. Abstrakt v AJ: This review thesis deals with disorders of the female sexuality. There is discussed a sexual behaviour of the Czech female population, which is followed by the failure of individual areas of female sexuality, thein prevalence, etiology and treatment. It also deals with sexual morbidity after delivery and gynecological operations on the base of the malignancy.

Klíčová slova v ČJ: Žena, poruchy, sexualita, chování, touha, vzrušení, bolestivý sex, anorgasmie, porod, gynekologie Klíčová slova v AJ: Woman, disorders, sexuality, behaviour, desire, arousal, painful sex, anorgasmia, childbirth, gynecology Rozsah: s. 36

Prohlášení: Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně, pod vedením Mgr. Věry Vránové, Ph.D., a použila jen uvedené bibliografické a elektronické zdroje. Olomouc, 2. Května 2012 ------------------------------- podpis

Poděkování: Tímto bych chtěla velmi poděkovat Mgr. Věře Vránové, Ph.D. za odborné vedení a cenné rady při tvorbě této přehledové bakalářské práce. Poděkování patří také všem, kteří mě podporovali po celou dobu studia a při zpracovávání této bakalářské práce.

OBSAH ÚVOD... 6 1. SEXUÁLNÍ CHOVÁNÍ ŽEN V ČESKÉ REPUBLICE... 9 2. PORUCHY ŽENSKÉ SEXUALITY... 11 Poruchy spojené se sexuální bolestí... 13 Dyspareunie... 14 Vaginismus... 16 Poruchy sexuální touhy a vzrušení... 20 Poruchy sexuálního vzrušení... 20 Syndrom neklidného genitálu... 20 Snížení sexuálního vzrušení... 22 Snížení sexuální touhy... 23 Poruchy orgasmu... 25 3. PROBLEMATIKA ŽENSKÉ SEXUALITY PO PORODU... 30 4. PROBLEMATIKA FSD U ŽEN PO CHIRURGICKÉ LÉČBĚ NA PODKLADĚ MALIGNITY34 FSD a hysterektomie... 35 FSD u léčby nádorů ovaria... 36 FSD a maligních nádory pochvy... 37 FSD a malignity vulvy... 38 DISKUZE... 40 ZÁVĚR... 42 BIBLIOGRAFICKÉ A ELEKTRONICKÉ ZDROJE... 43 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK... 46 SEZAM PŘÍLOH... 47

ÚVOD Lidský život se točí pouze kolem sexuality. Na tom se nic nezměnilo a nezmění. Sigmund Freud (www.citace.net[7. 2. 2012]) Ženy trpící sexuálními dysfunkcemi jsou častými klientkami nejen sexuologických poraden. V bezmezných variantách se u nich vyskytují poruchy sexuální touhy, vzrušení, poruchy orgasmu či uspokojení. I přes vysokou prevalenci těchto poruch v populaci se většina návštěvníků sexuologických poraden cítí osaměle a nezvykle ve svém trápení. Výzkumy uvádějí, že celkem 19% mužů a 17% žen mělo problémy v této oblasti života.(fifková, 1998, s. 6) I přes neznalost mechanizmu způsobující ženské sexuální dysfunkce je dokázáno, že celá řada faktorů má vliv na ženskou sexualitu. (Žourková, 2006, s. 24) Sexualita ženy je úzce spojena s partnerskými vztahy a zkušenostmi. Výrazné poruchy v ženské sexualitě mohou být způsobeny nejen organickými vlivy, ale i vlivy iatrogenními. Některé poruchy sexuálních funkcí jsou často vyvolávány vedlejšími účinky některých typů léčiv, hormonálních přípravků a zvláště psychofarmak. Většina těchto poruch jde ruku v ruce s nejrůznějšími onemocněními. (Weiss a kol., 2010, s. 339) V poslední době se poruchy sexuality staly hlavním problémem kvality života u pacientek podstupující nejen gynekologické operace v pánvi, ale také po porodu. (Zippe a kol., 2005, s. 959 963) Komplikací chirurgické léčby zhoubných gynekologických nádorů jsou změny anatomie a fyziologie, které také mohou být příčinnou sexuální morbidity. Tyto poruchy jsou často souhrnné a pozorovatelné i více než dva roky po onkogynekologické terapii. (Velechovská a kol., 2010, s. 171) 6

Všichni ti, kteří jsou v kontaktu s rodičkami a gynekologickými klientkami, by měli tyto ženy informovat o návratu k sexuálnímu životu. Především porodní asistentky, které tráví s klientkami nejvíce času, by měly vysvětlit, že se u nich mohou vyskytnout po porodu nebo gynekologických operacích poruchy sexuality, jejichž trvání však nemusí být dlouhodobé. Jedná se především o poruchy snížené sexuální touhy, poruchy vzrušení a dyspareunii. Hlavním cílem práce je shromáždit a prostudovat co nejvíce literárních zdrojů a následně vytvořit přehledovou práci reagující na stanovené cíle. Cíl 1. Předložit poznatky o sexuálním chování žen v České republice Cíl 2. Zmapovat problematiku poruch ženské sexuality v jednotlivých oblastech (bolestivý sex, poruchy touhy a vzrušení, poruchy orgasmu) Cíl 3. Předložit poznatky o problematice ženské sexuality po porodu Cíl 4. Předložit poznatky o problematice ženské sexuality po gynekologických operacích z důvodu malignity Bibliografické a elektronické citace vstupních studijních zdrojů: FIFKOVÁ, H. O sexu s Hankou. 1. vyd.n.. Praha: Grada, 1998. ISBN 8071696730. KRATOCHVÍL, S. Sexuální dysfunkce. Praha: Grada, 2008. ISBN 9788024724768. KRATOCHVÍL, S. Sexuální dysfunkce: principy a léčba. 2. aktualiz. a rozš. vyd. Praha: Grada, 2004. ISBN 8024702037. PASTOR, Z. Sexualita ženy. 1. vyd.n.. Praha: Grada, 2007. ISBN 978-80-247-1989-4. WEISS, P. Sexuologie. 1. vyd.n.. Praha: Grada Publishing, a.s., 2010. ISBN 978-80-247-2492-8. ZVĚŘINA, J. Sexuologie (nejen) pro lékaře. Brno: CERM, 2003, ISBN 8072042645 7

Vyhledávací strategie: Rešerše byla provedena v období od listopadu 2011 do dubna 2012 z parametrů let 1999 2012, v českém, slovenském a anglickém jazyce a to pomocí klíčových slov: sexualita, žena, porucha, bolest, orgasmus, touha, vzrušení, porod, gynekologie Zdroje informací: A) Databáze: EBSCO, PROQUEST, MEDLINE, PUBMED, WILEY ONLINE LIBRARY, SOLEN B) Vyhledávače: GOOGLE scholar a GOOGLE.cz C) Časopisecké zdroje a jiné zdroje na podkladě vlastního hledání a na doporučení vedoucího práce: - The Journal of sexual medcine - The Obstetrician and Gynecologist - Gynekologie po promoci - Moderní gynekologie a porodnictví - Lékařské listy Dle těchto zdrojů bylo nalezeno 65 relevantních zdrojů. Z nich bylo použito 19 v jazyce anglickém, jeden ve slovenském jazyce a 8 v jazyce českém. Další zdroje nevyhovující kritériím nebyly pro zpracování práce použity. 8

1. SEXUÁLNÍ CHOVÁNÍ ŽEN V ČESKÉ REPUBLICE Autoři Weiss a Zvěřina sledují od roku 1993 sexuální chování obecné populace České republiky v intervalech pěti let. V roce 1993 bylo dotazováno 1719 osob, 2003 osob v roce 1998 a v letech 2003 a 2008 bylo osloveno 2000 osob. Soubor respondentů byl složen z obecné populace starší patnácti let. Data byla sbírána anonymními dotazníky s návratností 80%, v roce 2003 a 2008 tato návratnost činila 60%. (Weiss, Zvěřina, 2009, s. 160) Dle autorů je naše obyvatelstvo velmi tolerantní, co se týče postoje k masturbaci. V roce 2008 65% žen připustilo, že někdy onanovalo, v roce 2003 to bylo 61% žen, v roce 1998 se k masturbaci přiznalo 58% a v roce 1993 se jednalo pouze o polovinu žen. (příloha č. 3) Ženy začínají masturbovat později než muži, a to v 16 letech. V roce 2003 průměrný věk počátku masturbace byl 14,4 let. V současné době masturbuje 33% žen a to 5,8 krát. U mnoha žen, ale i mužů, je příležitostná masturbace součástí partnerských styků. (Weiss, Zvěřina, 2009, s. 161) Studie Weisse poskytují výsledky také o tom, že v posledních deseti letech nedošlo k podstatným změnám v zahájení partnerské sexuality. Tato aktivita je zahajována kolem patnáctého roku života. V období sedmnácti let, ženy podléhají nekoitálním metodám, jako je necking a petting, a prožívají první partnerské vztahy delší šesti měsíců. Průměrný věk první soulože se ve zkoumaném období neliší a dlouhodobě se pohybuje kolem osmnáctého roku života. Pouze 5% žen popisuje orgasmus při prvním pohlavním styku. Pro 35% z dotazovaných žen byl příjemný, ale nedosáhly při něm orgasmu a 38% jej popsalo jako bolestivý a nepříjemný zážitek. Délka soulože se pohybuje v průměru mezi 14 až 15 minutami. Předehra podle žen trvá 13 minut., Češi se věnují sexu průměrně jednu hodinu týdně, při frekvenci dvou styků týdně. Weiss a Zvěřina uvedli, že 8% žen při partnerském sexu nikdy nedosahuje orgasmu, 74% z nich dosahují orgasmu pouze v polovině styků a častěji. (Weiss, Zvěřina, 2009, s. 161 162) 9

Dvacet dva procent žen je schopno prožít více jak jeden orgasmus během jednoho pohlavního styku, jsou tzv. multiorgastické. Sedmdesát tři procent žen připustilo, že někdy při styku orgasmus předstírají, toto přiznává i 18% mužů. Nejužívanější sexuální praktikou je vaginální soulož, vzájemná masturbace a orální sex. S anální souloží má zkušenost 20% žen. Autoři uvádějí, že se významně nezměnil ani počet žen trpících jednou z poruch sexuality. Z 13% v roce 1993 vzrostl počet žen trpících určitou sexuální poruchou v roce 2008 na 20% (příloha č. 1). Nejčastějšími sexuálními poruchami u žen v ČR jsou: nízká sexuální touha, bolestivý sex a poruchy orgasmu. (Weiss, Zvěřina, 2009, s. 161 162) 10

2. PORUCHY ŽENSKÉ SEXUALITY Sexuální dysfunkce zahrnují různé poruchy, kdy se jedinec nemůže podílet na sexuálním vztahu, tak jak by si přál, definuje Sejbalová. (Sejbalová, Míchalová, 2008, s. 231) Dogan, pro lepší orientaci v problematice FSD, uvádí klasifikaci DSM-IV-TR (Diagnostický a statistický manuál mentálních poruch), která rozděluje poruchy ženské sexuality do čtyř širokých kategorií: (i) poruchy sexuální touhy hypoactivní porucha sexuální touhy a averze (ii) poruchy pohlavního vzrušení (iii) poruchy orgasmu (iv) bolestivé sexuální poruchy dyspareunie a vaginismus (Dogan, 2009, s. 190) Podle epidemiologického průzkum Kristona a kol. se prevalence ženské sexuální dysfunkce pohybuje v rozmezí od 25% do 63% a poukazuje na velké rozdíly v rámci jednotlivých dysfunkcí. Hypoactivní porucha sexuální touhy se vyskytuje v 16% až 36%, sexuální vzrušení poruchy ve 13% až 50%, porucha orgasmu v 15% až 59%, bolestivé sexuální poruchy se vyskytují v 11-68%. (Kriston a kol., 2010, s. 1831) Hayes líčí, že většina studií zkoumající prevalenci sexuálních dysfunkcí nezahrnují ženy do 35 let. Studie s věkovou skupinou mladší 35 let tyto respondentky řadí do rozsáhlých věkových kategorií a je velmi obtížné určit, ve kterém věku se sexuální problémy začínají objevovat.(hayes, Dennerstein, 2005, s. 320) Základem diagnostiky, jak uvádí Trojan, je pozorné odebrání anamnézy, zvláště chronická onemocnění a zaměření na psychosexuální význam a zhodnocení jejich souvislostí, např. rodinná výchova, znásilnění, poruchy příjmu potravy, mezipartnerské vztahy, stres, těhotenství porod, gynekologické operace a podobně. Především u žen je důležitý tělesný obraz a vnímání sebe sama. Dalším krokem je vyšetřením pohmatem a vyloučení organické příčiny, zejména u bolestivých 11

poruch. V případě nalezených patologií, které mohou vznikat v důsledku hormonální nestability či abnormality, můžeme provést hormonální vyšetření. Při diagnostice FSD uvádí Trojan využití testových metody, např. FSFI - Female Sexual Function Index (příloha č. 4). (Trojan, 2011. s. 38) Mezi speciální metody Zámečník a Dvořáček řadí duplexní dopplerovskou ultrasonografii krevního průtoku klitoridou, lábií, uretrou, měření ph pochvy, vnímání tepla, chladu a vibrací v oblasti pochvy a klitoridy. Tyto metody jak uvádí Zámečník a Dvořáček se používají jak před tak po sexuální stimulaci nebo také k hodnocení léčby. (Dvořáček, Zámečník, 2004, s. 65-66) Kritériem poruch sexuality, uvedeným Trojanem, je doba trvání obtíží delší šesti měsíců, působící problém samotné ženě anebo problémy interpersonální. Je-li příčinou gynekologické onemocnění, mluvíme o tzv. ženské funkční sexuální poruše. (Trojan, 2011, s. 38) Zvěřina uvádí, že každá sexuální dysfunkce by měla být dále diagnostikována v těchto kategoriích: a) Sexuální dysfunkce primární nebo sekundární Pokud se porucha objevuje od počátku zahájení pohlavního života, mluvíme o dysfunkci primární. V případě, že se porucha objeví po určitém období fyziologické sexuality, jedná se o poruchu sekundární. Sekundární poruchy mohou vznikat například po porodu. b) Sexuální dysfunkce úplná nebo částečná Při úplné sexuální dysfunkci postrádáme některé fyziologické komponenty sexuality, jako příklad můžeme uvést chybění lubrikace, orgasmu. U definice částečné poruchy je funkce zachována, ale částečně narušena. c) Sexuální dysfunkce generalizovaná nebo selektivní Generalizovaná dysfunkce je nezávislá na nynějším vztahu k partnerovi, jejím opakem je selektivní d) Sexuální dysfunkce převážně funkčně (psychogenní) nebo převážně organicky podmíněná (funkční).(zvěřina, 2012, s. 65) 12

Pro komplexní terpaii je individuálně navrhnuta forma a druh léčby, na které se podílejí gynekologové, sexuologové, psychoterapeuti a psychiatři, zmiňuje Sejbalová. (Sejbalová, Míchalová, 2008, s. 231) Léčebné metody poruch ženské sexuality uvádí Zámečník a Dvořáček. Z perorální medikace např. estrogeny mají primární oprávnění u žen v menopauze, Metyltestosteron v kombinaci s estrogeny nebo v mono terapii také nachází využití v terapii FSD v období menopauzy. Dosud nejsou k dispozici léky, které by byly specificky určené k léčbě FSD. Jsou požívána také periferní vasodilatancia, zlepšující prokrvení genitálíí a lubrikaci. Dále v léčbě FSD jsou k dispozici vakuová zařízení, které také zvyšují prokrvení klitoridy a periferní genitální vzrušivost. Rehabilitační léčba relaxuje spazmy pánevního dna vedoucí k vaginismu, dyspareunii a následné anorgasmii. Nedílnou součástí léčby FSD je psychoterapie, a to zvláště tam, kde příčinou poruch je stres, obavy z pohlavního styku, sexuální zneužití, problematika komunikace s partnerem, deprese. (Zámečník, Dvořáček, 2004, s. 66) Základ psychoterapie shrnuje Trojan do motivace klientky k sexuálnímu sebepoznání, párové terapii, užívání lubrikačního gelu, sdílení dotyků a fantazií s partnerem, převaha nekoitálních praktik, zahrnutí autoerotiky, společné sledování lechtivých filmů. Dále řešení psychologických příčin vedoucích k poruchám sexuality. (Trojan, 2011, s. 39) Poruchy spojené se sexuální bolestí I přes nedostatečné zmapování jsou sexuální bolestivé poruchy velice významné a rozšířené mezi ženami. Čepický uvádí kolísání prevalence v rozsáhlém rozmezí několika do více než 50 procent. (Čepický, 2010, s. 421) Čepický dále uvádí, že je třeba rozlišit: bolest při imisi, která vymizí při pokračování pohlavního styku dyspareunii v podobě introitální nebo hluboké bolestivosti vaginismus 13

Zvláštním stavem bolesti je pozdní dyspareunie začínající s odstupem několika minut nebo až do 24 hodin od pohlavního aktu a anticipační dyspareunie, kdy bolest začíná před samotným pokusem o imisi. (Čepický, 2010, s. 421) Dyspareunie Mean ve své studii definuje dyspareunii jako recidivující nebo přetrvávající genitální bolest při pohlavním styku, která není způsobena výhradně vaginismem nebo pouze nedostatečnou lubrikací. Ženy s dyspareunií si obvykle stěžují na výrazné bolesti při pohlavním styku. Po vyzvání, dále uváděly bolest i u jiných činností, jako je bolest při penetraci prsty, u aplikace tamponu a gynekologickém vyšetření. Prevalence dyspareunie se odhadují přibližně na 14% s významnými změnami v celé délce života. Nejvyšší prevalence se vyskytuje u žen ve věku 18 až 24 let, a to i přes přetrvávající přesvědčení, že bolest při souloži je většinou spojena s menopauzálními změnami vaginální pružnosti a lubrikace. (Meana, 2009, s. 198-220) Mean předkládá existenci celé řady etiologických faktorů, jejichž následkem je dyspareunie. Akutní a chronická onemocnění močových cest, kvasinkové infekce nebo dermatózy, jsou často oznamovány a spojovány s bolestivou souloží. Vrozené vývojové vady pohlavního ústrojí, jako je deviace atonálního septa, jsou vzácné, ale je třeba jejich vyloučení. Nejčastější příčinou je vestibulodynie (dříve vulvální vestlibullitis), charakterizována nadměrnou citlivostí nebo přemnožením nervových vláken v oblasti vestibula. Jejím následkem je hyperalgezie. Postmenopauzální pokles estrogenů a jeho údajné účinky na strukturu a tkáně pochvy je již dlouho spojován s obtížemi při styku. Iatrogenní poškození epiziotomií nebo jinými genitálními operacemi, postupy může vést k bolestivému pohlavnímu styku. (Meana, 2009, s. 198 220) Dalším faktorem přispívajícím k příčinám bolesti při souloži uvádí Sutton nedostatečnou lubrikaci. Suttonův výzkum naznačuje, že ženy s provokovanou 14

vestibulodynie jsou podstatně méně schopné dosažení a udržení dostatečné lubrikace během sexuální aktivity. Některé hypotézy uvádějí, že nedostatek lubrikace může vést k akutní bolesti při pohlavním styku, následné poškození tkáně a jiné příčiny jsou podnětem ke vzniku přetrvávající bolesti. (Sutton a kol., 2012, s. 240 250) Sutton ve své studii zkoumal vliv užívání lubrikantů na zvýšení pohodlí při pohlavním styku a snížení bolesti při souloži. Kritéria pro skupinu bolesti při souloži bylo udání bolesti při pohlavním styku nebo minimálně v 50 % pohlavních styků, po dobu 6 měsíců. Mezi únorem a zářím roku 2010 dokončilo studii 424 žen, z toho 124 hlásily nějakou formu pravidelné bolesti spojené se sexuální aktivitou a 61 žen splnilo kritéria pro skupinu s bolestí při souloži. Z těchto žen právě 32 zažívá povrchní bolesti, 18 hlásilo hluboké bolesti a 11 vykazuje nejen hluboké ale i povrchní symptomy. Respondentky z kontrolní skupiny (61 žen) nehlásily v anamnéze žádné chronické bolesti při souloži a neměly v předchozí ani současné době chronické gynekologické onemocnění spojené s bolesti při souloži (např. provokovaná vestibulodyne nebo endometrióza). Studií nebyly zjištěny žádné významné rozdíly mezi bolestí při souloži a kontrolní skupinou v oblasti etniky a kultury, sexuální orientace nebo v partnerském vztahu. U žen s bolestí pří souloži bylo častěji diagnostikováno fyzické či psychické chronické onemocnění nebo jejich kombinace a mnohem častěji užívaly léky ovlivňující sexuální vzrušení (např. antidepresiva) Všechny ženy ze vzorku byly dotazovány na používání lubrikantů. Ženy s bolesti při souloži uváděly častější použití lubrikantu k masturbaci a penetraci. Kontrolní skupina jej častěji používá v případě suchosti pochvy během pohlavního styku. Osmdesát jedna procent žen s bolestí, používá lubrikant k prevenci, omezení nebo zmírnění bolesti. (Sutton a kol., 2012, s. 240 250) 15

Vaginismus Dogan ve své studii definuje vaginismus jako opakující se nebo přetrvávající nedobrovolná křeč svalstva vnější třetiny pochvy, která znemožňuje pohlavní styk. Dále uvádí rozdělení vaginismu na celoživotní nebo-li primární vaginismus a sekundární nebo-li získaný vaginismus, kdy žena ztrácí schopnost mít pohlavní styk po bezpříznakovém období. Odkazuje také na Leiblumovu studii, která dále dělí vaginismus na úplný (generalizovaný) a situační vaginismus. Ke křeči dochází při pokusu vložení tamponu, prstů, gynekologického zrcadla nebo penisu do pochvy. U situačního vaginismu je žena schopna tolerovat určité druhy penetrace, například tamponu nebo zrcátka, ale při pronikání penisu začne pociťovat tenzi. Ačkoli vaginismus je klasifikován v DSM-IV-TR jako bolestivá sexuální porucha, bolest v tomto diagnostického systému není nezbytnou podmínkou pro stanovení diagnózy. (Dogan, 2009, s. 184 192) Dogan opět odkazuje na studii Leibluma a Reissinga, konkrétně na řadu etiologických faktorů psychických i fyzických přispívající ke vzniku vaginismu. Leiblum jako příčiny udává sexuální zneužívání, bolest a krvácení při defloraci hymenu, traumatické pánevní vyšetření a nedostatečná informovanost žen. Reissing uvádí, že ženy ve skupině s diagnózou vaginismu dvakrát častěji poukazovaly na sexuální zneužívání v dětství (pokus o pohlavní zneužívání, sexuální zneužívání zahrnující doteky a znásilnění) ve srovnání s kontrolní skupinou. (Dogan, 2009, s. 184 192) Reissing ve své studii odkazuje na dřívější práci Ogden a Ward, ženy s primárním vaginismem se zaplétají do mýtů či pověr ohledně toho, co slyšeli, nebo četli o bolestivosti pohlavního styku, možného poranění, ztrácí kontrolu, a mají strach z intimity, která může vyplynout ze styku. Znechucení při myšlence přítomnosti penisu v pochvě a při ohlášení koitu odrážejí nové poznatky o možné roli odporu v etiologii vaginismus a vliv náboženství. (Reissing, 2012, s. 251 258) Toto tvrzení potvrzuje Dogan ve studii klinického vzorku tvořeného 54 ženami se sexuální dysfunkcí v ambulantní péči psychiatrické kliniky v Turecku. Kritéria způsobilosti pro účastníky byly následující: heterosexuální orientace, věk starší 16

18 let včetně, v manželství delší jeden měsíc, v dobrém zdraví a bez diagnózy afektivní nebo psychotické poruchy. V letech 2005 a 2006 se studie zúčastnilo 54 pacientek s diagnózou FSD. Průměrný věk 54 účastníků byl 24 let (rozsah 18 až 33 let). Diagnostika primárního vaginismu byla vedena u 36 respondentek. Diagnóza FSD byla hodnocena po odebrání úplné sexuální anamnézy pomocí dotazníku a diagnostickém rozhovoru. Dotazník byl vyvinut výzkumníky a obsahoval celkem 56 položek. Prvních 16 otázek z dotazníku byly použity k určení socio-demografických proměnných, otázky 17 až 25 se dotazovaly na lékařskou anamnézu. Zbývajících 31 otázek odebíralo sexuální anamnézu a zahrnovalo oblasti sexuální úrovně, masturbační návyky, věk při první sexuální zkušenosti, první sexuální partner, výskyt jakýchkoli sexuálních problémů při prvním pohlavním styku, rodinnou harmonii, sexuální přitažlivosti partnera, věrnost, používání pornografických materiálů, sexuální orientaci, a přítomnost sexuálních problémů. (Dogan, 2009, s. 184192) Nejčastější ženskou primární sexuální dysfunkcí v tomto vzorku byl vaginismus (75,9%), dále hypoactivní poruchy sexuální touhy (9,2%). Třicet šest ze 41 žen trpících vaginismem byl diagnostikován primární vaginismus a zbývajícím pěti ženám vaginismus sekundární. Příznaky vaginismu se projevovaly u 35 žen (97,2%) při pokusech o penilně-vaginální styk s partnerem. Pouze jedna žena popsala tyto problémy i při masturbaci partnerem či autoerotice. Respondentky většinou hlásily více jak jeden symptom, nejčastějšími symptomy byly křeče (94,4%) a strach (94,4%). Většina párů (63,9%) uvedla, že křeč začala v třísle nohy a šířila se do celého těla. Nejběžnějším problémem doprovázející křeče a strach při pokus o pohlavní styk byla bolest (47,2%), dále uváděly třes (16,6%) a v 5,5% bruxismus (skřípání nebo cvakání zubů). Většina žen byla orgastická (78,8%). U dvanácti žen orgasmus nastal masturbací a šestnáct žen, které nikdy nemasturbovaly, dosahovali orgasmu s partnerem. Dogan poukazuje na převažující význam kulturních faktorů a zdůrazňuje podmíněnost vaginismu potlačením ženské sexuality a přisuzování vysoké hodnoty pannenství. V Turecku si mnoho mladých žen není vědoma existence poševního 17

introitu a pružnosti poševní stěny. Některé z nich věří, že mohou přijít o hymen, pokud se dotýkají svých genitálií. Dalším společným mýtem je, že pochva je příliš malá a penis je příliš velký. Dále věří v nesnesitelné bolesti a nadměrné krvácení během prvního pohlavního styku, protože hymen je příliš silný a příliš těsný. V Turecku je velmi potřebná veřejná sexuální výchova k popření těchto kulturních mýtů a pověr. Veřejná sexuální výchova je však často opomíjena. Měla by zahrnovat fyzické, sociální, emocionální, duchovní a poznávací aspekty sexuality. (Dogan, 2009, s. 184 192) Důvodem návštěvy lékaře a léčbou primárního a sekundárního vaginismu se zabývali Reissing a kolektiv s respondentkami ve věku od 18 do 61 let, průměrného věku 30 let. Polovina dotazovaných žilo v manželství (49%), 13% se svým druhem a 38% bylo v partnerství nebo sami. Devadesát procent respondentek bylo ze Severní Ameriky nebo Evropy. Polovina účastníků se hlásila k náboženským skupinám, 19% popisovalo sebe jako minimálně věřící nebo nevěřící, pokud jde o náboženskou praxi (účast na bohoslužbě, rituály, atd.), 42% jako mírně věřící a 39% jako slabě věřící. Skupina splňující kritéria primárního vaginismu byla zastoupena v počtu 75 žen a sekundární vaginismus byl prezentován 93 ženami. Kritéria pro zařazení do skupiny primárního vaginismu byla následující: (i) žena nikdy nebyla schopna prožívat vaginální pohlavní styk (ii) při pokusu o vaginální pohlavní styk, nikdy nebylo možné plné zasunutí penisu nebo penetrace. Kritéria pro zařazení do skupiny sekundárního vaginismu byla následující: (i) ženy, které mohly prožít vaginální styk v minulosti, ale už není schopna tak učinit (ii) žena není schopna zažít pohlavní styk při více než polovině pokusů, kvůli bolesti, úzkosti a / nebo vaginální těsnosti. Závažnost obtíže vaginální penetrace byla hodnocena pomocí otázek týkajících se používání tamponů, schopnost podrobit se vyšetření pánve a anamnéza přidružených diagnóz. (Reissing, 2012, s. 251 258) 18

Dogan uvedl, že ženy s vaginismem nejčastěji vyhledávají lékařskou pomoc, když si poprvé všimnou problematiky penetrace, anebo kolem třiceti let za účelem početí (48%). Sedm žen ve skupině primárního vaginismu oznámilo, že počaly dítě, tři děti byly počaty při minimálním vložením penisu do pochvy, dvě přes ejakulace u introitu pochvy a dvě pomocí asistované reprodukce. Dvanáct žen ve skupině sekundárního vaginismu oznámilo, že počalo dítě, 10 jich bylo počato při koitu a 2 inseminací v rámci asistované reprodukce. Důvody, pro které ženy řeší problém vaginální penetrace, neprokázaly žádné rozdíly mezi skupinami a jsou pro obě tyto skupiny stejné: chtějí vaginální penetrace jako součást sexuální aktivity (86%), kvůli potěšení partnera (71%), chtějí být jako jiné ženy (63%), bojí se opuštění partnerem (34%), neschopnost mít dlouhodobý vztah (26%) a z jiných důvodů (20%) jako je například používání tamponů. Významné rozdíly Dogan zaznamenal mezi primárním a sekundárním vaginismem ve schopnosti podrobení gynekologickému vyšetření nebo ve schopnosti používání menstruačních tamponů. Ženy ve skupině sekundárního vaginismu jsou více způsobilé podrobit se gynekologickému vyšetření a používat menstruační tampony. Při léčbě primárního vaginismu Dogan uvádí nejčastější používání vaginální dilatace, sexuální výchova a fyzioterapeutické cvičení (posilování pánevního dna Kegelovými cviky). U žen s vaginismem sekundárním měla naopak větší úspěšnost farmakologická léčba a obecně větší škála různých možností léčby. Pro zajímavost Dogan informuje, že většina užitečných zásahů byla součástí sexuální terapie a psychologických intervencí (sexuální výchova, zaměření na cvičení, mluvení o smyslu vaginální penetrace, relaxační a vaginální dilatace). Výsledky této studie naznačují, že psychologické a sexuální terapeutické zásahy jsou důležitou součástí multidisciplinárního přístupu k léčbě vaginálních penetračních obtíží. (Dogan, 2009, s. 184 192) 19

Poruchy sexuální touhy a vzrušení Graham uvádí že: Pohlavní vzrušení a sexuální touha jsou vnímány jako reakce na sexuálně významné stimuly. Vzrušující procesy (sexuální myšlenky nebo sexuální aktivita) působí jako podněty vyvolávající touhu, ale také sexuální vzrušení může být odrazem sexuální touhy. Kromě významné komorbidity mezi poruchami touhy a vzrušení, roste také představa, že vzrušení a touha nejsou odlišné fáze sexuální odezvy. Graham odkazuje na studii, která se snažila postavit model pohlavního vzrušení u žen středního věku, kde Dennerstein, Lehert a Burger zjistili, že složky sexuální reakce žen nebo vzrušení nejsou oddělitelné od položek týkajících se sexuální touhy. Kvalitní výzkumy podporují názor, že ženy často nerozlišují mezi sexuální touhou nebo zájmem a vzrušením, a že neexistuje žádná jejich univerzální časová posloupnost (např. z touhy na vzrušení). (Graham, 2010, s. 240 255) Poruchy sexuálního vzrušení Graham definuje sexuální vzrušení jako stimul k sexuálnímu potěšení a eventuelně orgasmu, zahrnuje informace o zpracování relevantních podnětů, vzrušení v obecném smyslu, motivaci a genitální odpověď. (Graham, 2010, s. 240 255) Syndrom neklidného genitálu Leiblum poruchu trvalého genitálního vzrušení charakterizuje stavem obtěžující, nechtěným, vyskytující se spontánně bez sexuální stimulace, touhy či vzrušení, přetrvává několik hodin, dnů nebo i týdnů, přes jeden nebo více orgasmů. Ženy tento stav popisují jako poměrně stresující a znepokojující než sexuálně vychutnaný a příjemný. Můžeme jej nalézt také pod názvem Persistent genital arousal disorder (PGAD) nebo-li trvalé genitální vzrušení, dříve známé jako syndrom 20

trvalého pohlavního vzrušení, je vážný a velmi úzkostlivý stav. (Leiblum a kol., 2007, s. 680 689) Leiblum ve své studii: Persistent genital arousal: disorderedor normative aspekt of female sexual response, která byla vydána v roce 2005, zaměřil na zkušenosti 103 žen, které si samy diagnostikovaly trvalé genitální vzrušení. Značný počet oslovených žen identifikoval problémy úzkosti a deprese. Šedesát tři procent respondentek odpovědělo na otázku mírné úzkosti jako výsledek jejich pocitů pohlavního distresu, 19% uvedlo extrémní úzkost. Nejsilnějšími prediktory úzkosti byly dotěrné a nežádoucí pocity v genitáliích. Kontinuální symptomy zapříčinily pocity neštěstí, studu a obav, snížené sexuální uspokojení a vztahovou problematiku. (Leiblum a kol., 2007, s. 680 689) Leiblum a kol. se ve své studii zabývali otázkou zda PGAD je poruchou nebo normálním aspektem ženské sexuální funkce. K výzkumu byla použita data od 382 žen, které byly rozděleny do dvou skupin (PGAD a non-pgad). Leiblum použil tato kritéria PGAD: (i) nedobrovolné genitální a klitoridální vzrušení přetrvávající v prodlouženém časovém období (ii) fyzické pohlavní vzrušení neustává po jednom nebo více orgasmů (iii) genitální vzrušení nesouvisí se subjektivní pocity sexuální touhy (iv) přetrvávající pocity pohlavního vzrušení jsou obtěžující a nežádoucí (v) genitální vzrušení je při nejmenším mírně stresující Z dotazovaných 206 žen potvrdilo všechny kritéria pro diagnózu PGAD, skupina non-pgad byla zastoupena 176 respondentkami, které se setkaly jen s některým kritériem PGAD, ale ne se všemi. Téměř jedna třetina z obou skupin popisuje pocity pohlavního vzrušení jako obtěžující. Ženy ze skupiny s PGAD podstatně častěji než non-pgad hlásily zdrcující pocity v 32% oproti 14% a silné 33% oproti skupině non-pgad 23%. U 18% žen bez syndromu neklidného genitálu popisují své pocity jako mírné, naproti 2% PGAD. 21

Leiblum popsal, že 48% žen s PGAD uvádělo trvalé vzrušení a občasné vzrušení v 52%. V případě skupiny non-pgad u 27% bylo vzrušení kontinuální a občasné u 73%. Odpovědi na otázku Užíváte si vzrušení? byly obzvláště pozoruhodné: 51% respondentek skupiny non-pgad odpovědělo ano, oproti 12% respondentek s PGAD. V porovnání s literaturou kontrolní populace, úroveň vzrušení, lubrikace, orgasmu, bolesti a spokojenosti byla postupně horší pro non-pgad ženy, následované PGAD ženy. Touha byla postupně vyšší pro obě skupiny, jak pro non-pgad a PGAD ve srovnání s kontrolní skupinou. (Leiblum a kol., 2007, s. 680 689) Snížení sexuálního vzrušení Základním rysem diagnózy FSAD, neboli snížené sexuální touhy, je podle Grahama přítomnost nedostatečné lubrikace / zduření. Trvalá nebo recidivující neschopnost dosáhnout nebo udržet, až do ukončení sexuální aktivity, přiměřenou lubrikaci jako odpověď sexuálního vzrušení. (Graham, 2010, s. 240 255) V odkazu na Levina (2003) poukázal Graham na nejistý vztah mezi atonální lubrikací a sexuálním vzrušením. Lubrikace se obvykle zvyšuje během sexuálního vzrušení, ale nemusí být zachována, zejména po dlouhém období stimulace. Pokud jde o problémy s lubrikací, klinické a epidemiologické výzkumy spoléhají téměř výhradně na subjektivní pocit ženy, ne na objektivní měření lubrikace. (Graham, 2010, s. 240 255) Graham uvedl přehledovou studii o sexuálních postojích a chování provedenou Laumannem a kol. v roce 2005, kde měla svoje místo i schopnost vzrušení a lubrikace. Studie se zúčastnilo 9000 žen ve věku 40-80 let z 29 zemí světa. Celková prevalence problémů s lubrikací se pohybovala od 16,1% (jižní Evropa) do 37,9% (východní Asie); rozsah nejčastějších obtíží byl 4,7-12,1%. Konkrétně ženy ve věku 50-59 let dvakrát častěji hlásily poruchy lubrikace, než ženy ve věku 40-49 let. U žen v nejstarší věkové skupině (70-80 let) nebyla porucha 22

lubrikace pravděpodobnější než v nejmladší skupině (40-49 let). (Graham, 2010, s. 240 255) I když není součástí diagnostických kritérií, Graham informuje o nevhodnosti diagnózy FSAD, pokud příčinou poruchy vzrušení je sexuální stimulace, která není přiměřeně zaměřená, intenzivní a v individuální časové délce. Dále Graham odkazuje na jednu z několika studií vedenou Frankem, Andersenem a Rubisteinem (1978), která posuzovala prevalenci schopnosti vzrušení. Celkem 100 dotazníků vyplněných manželskými páry, vyhodnocovalo přítomnost či nepřítomnost sexuálních problémů, jako jsou potíže se vzrušením a potíže s udržením vzrušení. Téměř polovina (48%) žen uvedla potíže se vzrušivostí a 33% poukazovalo na problém s udržením vzrušení. Třicet osm procent z těchto žen hlásilo také příliš krátkou předehru před sexuálním stykem a 25% nezájem o pohlavní styk. (Graham, 2010, s. 240 255) Graham upozorňuje, že většina studií posuzuje problémy s lubrikací a ne subjektivní vzrušení nebo jiné indexy pohlavního vzrušení (např. zduření, prokrvení genitálií). Jako výjimku předložil studii Bancrofta a kol. (2003), kde byl zahrnut nedostatek subjektivního vzrušení, nedostatek příjemného pohlavního brnění, a nedostatečný požitek z dotyku pohlavních orgánů. Z 987 žen Spojených Států Amerických ve věku 20 až 65 lety popisovalo problémy s lubrikací ve 31,2% a poruchy vzrušení se vyskytovali u 12,2% oslovených žen. (Graham, 2010, s. 240 255) Snížení sexuální touhy Poruchu snížené sexuální touhy můžeme nalézt také pod zkratkou HSDD (Hypoactive Sexual Desire Disorder). Pastor ji popsal jako opakovaný nebo trvalý nedostatek sexuálních myšlenek či fantazií a (nebo) ztrátu chuti přijímat sexuální aktivitu, která způsobuje ženě obtíže. (Pastor, 2011, s. 59) Rogatis snížení sexuální touhy uvedl mezi studiemi žen, jako nejrozšířenější ze sexuálních dysfunkcí, a to v celém věkovém rozpětí. Celková prevalence HSDD 23

se značně liší v závislosti na složení vzorku, s hlášenou frekvencí od 10% až 64%. Několik studií hlásilo celkovou prevalenci 22%, další studie uvádí velmi podobné hodnoty za jednu nebo více podskupin. (Rogatis, Burnett, 2008, s. 289 300) Pastor uvádí, že poruchy sexuální touhy způsobují interpersonální vztahové problémy a negativně ovlivňují kvalitu života. Žena s tímto problémem ztrácí vitalitu, trpí mentální dystrofií, je více frustrována, úzkostlivá, unavená a nespokojená se svojí ženskou rolí. (Pastor, 2011, s. 59) Trojici studií provedenou v letech 1999 a 2000 u 4517 žen ve věku 20-70 let pomocí databáze Women's International Study of Health and Sexuality (WISHeS) vzpomenul Rogatis. Respondentky zahrnovaly ženy ze Spojených států, Velké Británie, Německa, Francie a Itálie. Rogatis uvedl studii Hayese a kol., kteří pomocí této databáze analyzovali data zabývající se vztahem mezi HSDD a stárnutím. Respondentky byly rozděleny na evropskou a americkou skupinu. V obou vzorcích byl definitivně zvýšený výskyt nízké sexuální touhy spojený s věkem. Současně zkoumaná povaha vztahu mezi věkem a distresem je inverzní, klesá z 65% na 22% v celém věkovém rozmezí u Evropanů a z 67% na 37% mezi americkými ženami. Výzkum Dennersteina a kol., uvedený Rogatisem, byl zaměřen na výskyt HSDD u žen v menopauze ze čtyř evropských zemí. Ženy byly rozděleny do skupin premenopauzálních žen, chirurgicky menopauzálních žen ve věku 20-49 let, chirurgicky menopauzálních žen ve věku 50-70, a přirozeně menopauzálních žen. Výskyty nízké sexuální touhy byly 16%, 29%, 46% a 42% dle výše uvedeného pořadí jednotlivých států (Velké Británie, Německa, Francie a Itálie). Nicméně když zahrnuli do stanovení diagnózy HSDD míru úzkosti, výskyt byl 7%, 16%, 12% a 9%. V poslední studii, uvedenou Rogatisem a kol., provedenou pomocí WISHeS datové sady, Graziottin studoval výskyt poruch touhy, vzrušení a orgasmu. Databáze zaznamenala značnou mezinárodní variaci, s nejvyšším výskytem dysfunkcí v Německu a ve Spojeném království a nejméně v Itálii a Francii. Jako příklad byla hlášena nízká touha u 21% francouzských žen a 28% Italů, 36% a 34% v Německu a ve Spojeném království. Údaje o poruchách vzrušení a orgasmu byly podobné, 24

čímž demonstruje potenciál pro značné mezikulturní variace. (Rogatis, Burnett, 2008, s. 289 300) Graham popisuje výsledky studie u pacientů s diagnózou HSDD v souvislosti s jinou sexuální poruchou. Čtyřicet jedna procent žen mělo alespoň jednu další dysfunkci a 18% s diagnózou ve všech třech kategorií sexuality, tj touhy, vzrušení a orgasmu. Poukazuje také na to, že sexuální problémy u žen často postihují všechny fáze cyklu sexuální odezvy. (Graham, 2010 s. 240 255) Poruchy orgasmu Poruchy orgasmu u žen zahrnují zpoždění či absenci orgasmu, nebo-li anorgasmii. IsHak charakterizuje poruchy ženského orgasmu definicí Americké psychiatrické společnosti. Ta ji popisuje jako přetrvávající stav se zpožděním nebo absencí orgasmu po normální fázi sexuálního vzrušení. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders dále dělí anorgasmii na primární (žena nikdy nedosáhne orgasmu) a sekundární (žena dosáhla orgasmu v minulosti, ale již nemá tuto schopnost), generalizované nebo situační a to vzhledem k fyzickým, psychologickým nebo kombinovaným faktorům. (IsHak a kol., 2010, s. 3254-3268) Jonášová zdůrazňuje, že po hypoaktivní sexuální touze, je orgastická dysfunkce druhou nejčastější hlášenou sexuální poruchou u žen. V populačních výzkumech sexuálního chování žen, kdy dotazované odpovídají i na otázku přítomnosti orgasmu, opakovaně 8% respondentek uvádí, že orgasmu nedosahují vůbec a dalších 35-40% dosahuje orgasmu jen vzácně nebo s obtížemi. (Jonášová, Weiss, 2010, s. 167-172) V roce 2009 v náhodném výběru 1749 žen ze Spojených států, 24% uvedlo neschopnost dosáhnout orgasmu. I přes tak vysokou prevalenci v komunitě, anorgasmie je zřídka řešena v klinické praxi (2%), většina anorgasmií je nediagnostikovaných. (IsHak a kol., 2010, s. 3254-3268) 25

IsHak považuje vysokou prevalenci tohoto stavu a jeho negativní vlivy na kvalitu života pacientů (osobní úzkost, vztahové napětí) za základ pro zkoumání etiologie a možné léčby onemocnění. K poruchám orgasmu u žen vede řada biologických faktorů. IsHak uvádí několik studií, které konkrétně zkoumají výskyt orgastických dysfunkcí u pacientů s různým onemocněním. Ateroskleróza a související rizikové faktory (kouření, cukrovka, hypertenze a onemocnění periferních cév), pánevní podmínky, jako je ochablost pánevního dna, poškození míšních nervů nebo poranění míchy ovlivňující průtok krve do pánve, mohou vyústit v anorgasmii. Snížená schopnost dosáhnutí orgasmu je často příčinou, jak popisuje IsHak, vedlejšího účinku užíváním psychotropních léků antidepresiva, antipsychotika a stabilizátory nálad. Anorgasmii IsHak hlásil alespoň u jedné třetiny pacientů užívajících SSRI (selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu). Alkohol a nelegální drogy mohou také ovlivnit schopnost orgasmu. Ačkoli požití omezeného množství alkoholu může zvýšit sexuální touhu, velká spotřeba u žen je spojována s anorgasmií. (IsHak a kol., 2010, s. 3254-3268) Jonášová uvádí, že nejistá vyhraněnost sexuální orientace, nedostatečná psychosexuální zralost a věk negativně korelují s možností mít orgasmus. Také poukazuje na fakt, že značná část dívek v pubertě a adolescenci nezná pocitové vyvrcholení. Orgasmus se u nich dostavuje až po delší době pohlavních styků, především v případech, kdy dívka není schopna orgasmu masturbací. Obecně uznávaným názorem naší kultury je názor, že ženy dosahují vrcholu své pohlavní zralosti ve třiceti letech a některé ještě později. Tento názor podpořily i výsledky celonárodního reprezentativního výzkumu České republiky Weisse a Zvěřiny, podle nich nejvíce anorgastických žen je v mladším věku, výjimečně jsou přítomny u žen středního věku a jejich procento narůstá v souvislosti s věkem a involučními změnami (příloha č. 2). (Jonášová, Weiss, 2010, s. 167-172) Další příčinou, popsanou studií IsHaKa, je chudý obraz těla a pohlavní image. Způsob jak žena vnímá velikost, tvar, vůně a funkce jejich pohlavních orgánů, může přispět k anorgasmii nebo opožděného orgasmu. Když ženy nemohou 26

dosáhnout orgasmu, zažívají pocity nedostatečnosti a selhání. Birnbaum a kol. ukázali, že potíže při dosahování orgasmu silně kolerují s negativními emocemi spojenými s pohlavním stykem. Pocity studu a viny, úzkosti, oddělení a stahování přispívají k rozvoji a zachování poruch orgasmu. (IsHak a kol., 2010, s. 3254-3268) Vztahové problémy a nedostatek správné komunikace s partnerem jsou také klíčovými faktory neschopnosti žen dosáhnout orgasmu popsanými v IsHaKově studii. Zejména páry s anorgastickými partnerkami udávaly problematičtější komunikaci v souvislosti se sexualitou a sexuálními aktivitami spojené s přímou stimulací klitorisu. Kromě potíží komunikace s partnerem o stimulačních technikách, anorgasmické ženy často prokazují negativní postoje k sexu a masturbaci, mají tendenci prožívat pocity viny po sexuální aktivitě. (IsHak a kol., 2010, s. 3254-3268) Jonášová popisuje ovlivnění orgastické schopnosti vnějšími i vnitřními vlivy. Kromě již uvedených faktorů může představovat hlavní příčinu anorgasmie traumatizující zážitek z dětství při nešetrném gynekologickém nebo urogynekologickém vyšetření, dále sexuální zneužívání či znásilnění. Absence erotického zamilování, nuda a monotónnost sexuálních aktivit, partnerský nesoulad v temperamentu, přáních a očekávání, které se mohou v průběhu života měnit, vedou k poruchám orgasmu. Na základě výzkumů v této oblasti se navíc můžeme domnívat, že u mnoha žen schopnost pravidelněji dosahovat orgasmus je podmíněna multifaktoriálně, spolupůsobením několika faktorů nejen biologických, ale i psychologických a sociálních. Tomu se pak musí přizpůsobit diagnostický i léčebný postup. (Jonášová, Weiss, 2010, s. 167-172) IsHak podtrhuje omezenost literatury o léčebných možnostech ženy s poruchami orgasmu a její častou protichůdnost, může se stav stále léčit psychosociálními a farmakologickými zásahy. Vzhledem k nedostatku studií o poruchách orgasmu u žen, je potřeba odvodit volbu léčby z klinických studií žen s jinými sexuálními poruchami (např. snížená sexuální touha, FSAD) s ohledem na to, že neexistují schválené léky na tuto poruchu. (IsHak a kol., 2010, s. 3254-3268) 27

Jako jeden z prvních kroků uvádí IsHak léčbu základního onemocnění způsobující poruchu orgasmu. U žen, které mají anorgasmii v důsledku menopauzy, částečné hrazení androgenů může obnovit sexuální reakci. Hlavní androgeny, které byly studovány pro zlepšení sexuální funkce, jsou testosteron a methylestosterone. V přehledu různých studií IsHak zjistil, že testosteron (v gelu nebo v náplasti) zlepšuje oblast orgasmu u žen po přirozené či chirurgicky vyvolané menopauze. (IsHak a kol., 2010, s. 3254-3268) Fifková ve svém článku uvedla svoji klinickou zkušenost se skupinou 70 žen, které docházely k terapii s diagnózou primární anorgasmie v roce 2003 až 2004. Průměrný věk pacientek byl 28 let. Vztah v době příchodu nemělo 12 žen, 58 žen bylo svobodných. Šedesát čtyři žen bylo heterosexuální orientace, 4 homosexuální a 2 si nebyly jisté svojí orientací. Z vlastní iniciativy přišlo na terapii 25 žen, u 18 případů schůzku zorganizoval partner a dostavil se na ni též, 15 žen přišlo kvůli sobě a 12 jich bylo odesláno odborníkem. Anamnesticky téměř všechny klientky uváděly chybějící sexuální výchovu v dětství, absenci vřelého vztahu s rodiči, dominantní a nevřelá matka ovlivnila 30 klientek. Omezující byla náboženská výchova u 12 klientek. Trestání za masturbaci v dětství, negativní vztah k vlastnímu tělu, genitálu ovlivnilo klientky v nemalém počtu. Sexuální zneužívání blízkým příbuzným prožilo v dětství 32 klientek a znásilnění 7 klientek. Traumatizující gynekologické či urogynekologické vyšetření v dětství si prožilo 8 klientek. Terapie probíhala formou několika sezení, s použitím psychoterapie, edukace, teoretického vedení praktických nácviků (nabídnutí využití různých možností například vibrátoru, sprchy). Klientka pak sama volila trénink v párovém sexu, autoerotice či obojím. Za úspěch Fifková považovala, když se žena naučila prožívat orgasmus jakýmkoli způsobem. Část klientek dospěla k orgasmu při masturbaci, překonala další zábrany a zapojila se do aktivit partnera. Někteří přenesli svou milostnou aktivitu do koupelny. Z této skupiny se podařilo prožít orgasmus 39 klientkám. Převládající způsob dosahování orgasmu je dráždění klitorisu většinou při autoerotice než v párových aktivitách. Vedlejším výsledkem terapie bylo vyřešení sexuálních 28

traumat z dětství, nesouladu mezi partnery či vyjasnění sexuální orientace. (Fifková, 2005, s. 20 21) McCabe v odkazu na Heimana potvrzuje, že výuka účinné techniky stimulace může také zlepšit orgastickou reakci anorgastických žen. Nicméně, převedení schopnosti dosahování orgasmu prostřednictvím masturbace na schopnost vaginálního orgasmu je problematické. Masturbace umožňuje ženě prozkoumat to, co je pro ni sexuálně vzrušující, co cítí příjemně a co je obtížné a nepříjemné. McCabe doporučuje používat zrcátko, aby žena mohla prozkoumat svoje genitálie v ranných fázích terapie. K vnímání svých pocitů, mění žena své myšlení týkající se masturbace a využívá sexuální fantazie ke zvýšení své sexuální odezvy. Cílená masturbace se ukázala být efektivní u žen s primární anorgasmií, úspěch hlásilo 80% až 90% žen. Pro ženy se sekundární anorgasmií cílená masturbace se zdá být méně efektivní, uváděná úspěšnost 10% až 75%. (McCabe, 2009, s. 177 197) 29

3. PROBLEMATIKA ŽENSKÉ SEXUALITY PO PORODU Jonášová uvádí častou kritičnost poporodního období z hlediska sexuality. Sexualita ženy je v této době velice citlivá, žena se musí postupně adaptovat na novou životní situaci a roli. S odkazem na Weisse upozorňuje na změny anatomických poměrů pánevního dna po porodu, které mohou vést k poklesu perivaginálního svalstva a tím ke snížení intenzity dráždění klitorisu a následnou koitální anorgasmií. (Jonášová, Weiss, 2010, s. 167 172) Brubaker a kol. ve studii Sexual function 6 Months After First Delivery podotýká, že poporodní sexuální aktivita je ovlivněna řadou faktorů, včetně kojení, epiziotomií, perineálními rupturami, bolestí, depresí a v neposlední řadě únavou. (Brubaker a kol., 2008, s. 1041) V roce 1996 byla provedena pilotní studie Barrettem a kol., kde bylo zkoumáno ženské sexuální zdraví v poporodním období. Pomocí dotazníků bylo osloveno 157 primipar, které rodily v Londýně mezi 1. únorem a 7. březnem 1996. Na poštovní dotazníky, rozeslané přibližně 7 měsíců po jejich porodu, odpovědělo 98 žen (62%). Prvorodičky byly vybrány Barrettem a kol., aby se zabránilo zkreslujícím faktorům předchozího porodu. Byly shromážděny informace o porodu každé ženy (tj. věk, sociální podmínky, lékařská anamnéza, údaje o porodu, a jiné porodnické faktory) a informace o jejich dětech (např. pohlaví, porodní hmotnost, gestační věk, zda bylo ošetřováno na oddělení novorozenecké jednotce intenzivní péče). Ženy byly dotazovány zdravotníkem na pokračování pohlavního styku po porodu nebo pokusy o jeho obnovení. Všechny byly vyzpovídány podrobným souborem otázek týkajících se problematiky sexu (bolest při pohlavním styku, bolestivá penetrace, ztráta libida, vaginální suchost), sexuální praktiky, frekvenci pohlavního styku, spokojenosti se sexuálním životem a na konzultaci sexuálních problémů v postnatálním období. (Barrett a kol., 1999, s. 179-191) 30

Barrett uvedl, že 78 žen (80%) pokračovalo v pohlavním styku od porodu a 8 žen (8%) se pokusilo pokračovat, i přes neplnohodnotný pohlavní styk. Jedenáct žen neobnovilo pohlavní styk od porodu vůbec, z toho pět žen pro absenci partnera. Ostatních šest mělo partnera, nicméně tři vysvětlily, že oni a jejich partner byli příliš unaveni nebo příliš zaneprázdněni a další tři uvedly, že jejich partneři o ně ztratili sexuální zájem. (Barrett a kol., 1999, s. 179-191) V oblasti iniciativy sexuálních aktivit Barrett uvádí u 23 žen (28%) obnovení sexuálního vztahu z iniciativy partnera, u 68% bylo rozhodnutí vzájemné, pouze 5% žen iniciovalo obnovení samy. (Barrett a kol., 1999, s. 179-191) Významně zvýšenou prevalenci v prvních třech měsících po porodu popisuje Barrett u bolesti, nedostatku vaginální lubrikace, nedostatečného svalového tonu pochvy a také u obtížnosti dosažení orgasmu. Zvláště časté byly dyspareunie. Před těhotenstvím 22% mělo někdy bolesti při souloži, v prvních třech měsících po porodu to bylo 58%, v sedmém měsíci po porodu 26%. Ztráta sexuální touhy následuje stejný vzor zvýšené prevalence v prvních třech měsících po porodu, ale zůstává vyšší než před graviditou. Sexuální praktiky celkově v postnatálním období jsou podobné jako před graviditou. Jediný postup, který významně poklesl je orální sex od partnera. Téměř dvě třetiny žen uvedly, že pohlavní styk je po porodu méně častý. Barrett také studoval oblast edukace žen po porodu zdravotnickým personálem. Padesát devět procent žen po porodu uvedlo, že s nimi hovořil zdravotnický pracovník o obnovení sexu po porodu. Rodičky byly edukovány převážně porodní asistentkou a lékařem. U 93% žen se rozhovor týkal problematiky antikoncepce, v 35% diskutovali o pravém okamžiku sexuálního pokračování a 11% bylo poučeno o možných změnách či komplikacích, které by mohly nastat v puerperiu. Před porodem s 30% žen někdo hovořil o sexu po porodu. Tyto rozhovory byly převážně v předporodních kurzech, s porodními asistentkami, rodinou nebo přáteli. (Barrett a kol., 1999, s. 179-191) 31