Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MĚSTA ZNOJMA DOTAČNÍ PROGRAM PODPORA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB V ROCE 2017 Obecná část Název dotační priority: Podpora sociálních služeb jako služeb obecného hospodářského zájmu Název sociální služby/záměru: 1 Žadatel: 2 Právní forma žadatele: IČ: Datum narození: (u FO) DIČ: Sídlo (případně bydliště u FO nepodnikající): Korespondenční adresa: Webová stránka: Statutární zástupce žadatele: Jméno, příjmení a titul: Telefon: Pracovní zařazení, funkce: Mobil: E-mail: Kontaktní osoba: Jméno, příjmení a titul: Telefon: Pracovní zařazení, funkce: Mobil: E-mail: 1 stručný název sociální služby/záměru, uvádí se do veřejnoprávní smlouvy o poskytnutí dotace 2 uveďte přesný název 1
Bankovní spojení: Číslo účtu žadatele: Název banky: Kód banky: Variabilní symbol: Žadatel/statutární zástupce žadatele stvrzuje, že záměr schválil a doporučil k předložení do příslušného vyhlášeného dotačního programu, stvrzuje pravdivost uváděných údajů a souhlasí se zařazením do databáze poskytovatele a zveřejněním svého jména (názvu nebo firmy), adresy (místa podnikání nebo sídla), dotačního titulu, účelového určení dotace a výše poskytnuté dotace a dále prohlašuje, že nemá vůči městu Znojmu a jeho příspěvkovým organizacím finanční závazky po lhůtě splatnosti k datu podání žádosti. Místo a datum: Jméno a podpis žadatele/statutárního zástupce žadatele, razítko: Projektová část Informace o sociální službě: Termín zahájení: Termín ukončení: Financování sociální služby (za organizaci celkem): Celková plánovaná výše nákladů na sociální služby v Kč: Celková plánovaná výše uznatelných nákladů v Kč: POŽADOVANÁ VÝŠE DOTACE v Kč: Procentuální podíl požadované výše dotace na výši celkových uznatelných nákladů v %: Jiné zdroje financování uznatelných nákladů: Poskytovatel (celý název) Částka v Kč 2
Informace o jednotlivých sociálních službách, na které žádáte dotace Uveďte seznam jednotlivých sociálních služeb v rámci žádosti o dotaci Číslo registrace služby Datum zahájení poskytování služby Forma poskytování A-T-P Celkové sociální službu v tis. Kč Procentuální spoluúčast žadatele na uznatelných nákladech v tis. Kč Celková výše požadované dotace na projekt v tis. Kč Celkem v tis. Kč 3
Popis činnosti organizace (stručné představení činnosti žadatele, v případě žadatele, který poskytuje více jak jednu sociální službu, vyplnit bližší popis činnosti včetně personálního zabezpečení a odpovědné osoby za realizaci u každé služby samostatně na formulář Popis sociální služby viz níže) Cíle sociální služby, včetně předpokládaného přínosu pro cílovou skupinu a poskytovatele dotace, a navrhovaný postup realizace sociální služby (popsat i časový harmonogram) Cílová skupina sociální služby (její velikost a struktura) Počet uživatelů sociální služby 4
Metody práce s uživateli Odborné zajištění sociální služby Dosažené úspěchy v dané oblasti Soulad se Strategickým plánem rozvoje města Znojma na období 2016-2022, Koncepcí rodinné politiky města Znojma na období 2016-2019, Střednědobým plánem rozvoje sociálních služeb Znojemska na období 2015-2019 a prioritami města Znojma v oblasti zdravotnictví, rodinných a sociálních aktivit (blíže specifikujte) 5
Jedinečnost sociální služby (blíže specifikujte) Jaká je návaznost sociální služby na další aktivity (instituce) v rámci města Znojma Jak bude sociální služba pokračovat 6
Popis sociální služby (V případě žadatele/poskytovatele sociální služby, který poskytuje více jak jednu sociální službu, vyplnit za každou službu zvlášť) Popis sociální služby Uveďte název služby a popište cíl poskytování, specifika služby (jedinečnost služby/záměru ve vztahu k cílové skupině, k zastoupení v rámci území a k poskytovaným činnostem aj.) Účast služby (jejích zástupců) v procesu KPSS ORP Znojmo (popište zapojení služby do procesu KPSS). Soulad služby se strategickými dokumenty (např. soulad se strategickým plánem, komunitním plánem rozvoje sociálních služeb Znojemska /odkaz na prioritu/opatření/ a prioritami města Znojma v oblasti sociálních služeb) Cílová skupina, její velikost a struktura. Údaje o kapacitě u ambulantních a terénních služeb deklarovaný počet reálných klientů za rok (roční) u pobytových služeb počet lůžek/počet lůžkodnů Počet klientů celkem / počet klientů město Znojmo 2015 2016 2017 2015 2016 2017 / / / Celková plánovaná výše uznatelných nákladů na sociální službu v tis. Kč: Požadovaná výše dotace v tis. Kč: Jiné zdroje financování uznatelných nákladů: Dotace město Znojmo Dotace obce Dotace krajský úřad Dotace stát Strukturální fondy EU/norské fondy/jiné Příjmy od klientů Fondy zdravotních pojišťoven Dary Ostatní (vypište jaké) Celkem v tis. Kč: Procentuální spoluúčast žadatele na uznatelných nákladech v tis. Kč: Částka v tis. Kč 7
počet úvazků celkem počet úvazků PP z toho úvazky PSP počet úvazků NP Personální zabezpečení (pracovní smlouvy, DPČ a DPP CELKEM) rok 2017 personální náklady celkem PP z toho PSP NP 1 úvazek 1 úvazek PP 1 úvazek PSP 1 úvazek NP Personální zabezpečení (pracovní smlouvy, DPČ a DPP CELKEM) rok 2017 počet úvazků celkem počet úvazků PP z toho úvazky PSP počet úvazků NP personální náklady celkem PP z toho PSP NP 1 úvazek 1 úvazek PP 1 úvazek PSP 1 úvazek NP Osoba odpovědná za realizaci sociální služby: Pracovní zařazení, funkce: Telefon: E-mail: mobil: 8
KONTROLA, ZDA JE ŽÁDOST KOMPLETNÍ nepovinný list žádosti Zkontrolujte si, prosím, zda: 1. jste předložili žádost o poskytnutí dotace se všemi vyplněnými údaji požadovanými v obecné i projektové části žádosti (příloha č. 1 dotačního programu Podpora sociálních služeb v roce 2017 ) 2. neuvádíte vzájemně odporující si údaje 3. je žádost řádně podepsána 4. jste přehledně a pravdivě zpracovali rozpočet (příloha č. 2 dotačního programu Podpora sociálních služeb v roce 2017 ) 5. jste předložili kopie aktuálních dokladů o vzniku právnické osoby 6. jste předložili kopie smlouvy o založení účtu u peněžního ústavu 7. jste předložili Pověření k poskytování služeb obecného hospodářského zájmu v Jihomoravském kraji pro rok 2017 nebo Pověření Ministerstva práce a sociálních věcí předložit do 31. 12. 2016 (příloha č. 4). 9