Postup při diagnostice alergií Představte si, že k Vám do ordinace přijde pes nebo kočka s pruritem. Jaký je nejlepší způsob diagnostiky příčiny problému? V jakém pořadí budete provádět jednotlivé diagnostické postupy? Na následujících několika stránkách je popsán stručný návod, jak přistupovat k pruritickému pacientovi. Tento text by měl praktikujícím lékařům pomoci určit správnou diagnózu. Základem správné diagnostiky je pečlivé odebrání anamnézy. Jednou z nejdůležitějších otázek je: Co se objevilo jako první? Pruritus nebo kožní léze? Pokud se jako první objevil pruritus a až poté sekundární kožní léze, pacient s největší pravděpodobností trpí alergií (pruritus sine materia, pruritus bez zjevné vyvolávající příčiny). I v těchto případech mohou být zjevné sekundární kožní léze a infekce, které jsou způsobené neustálým drbáním pacienta. Naopak pokud onemocnění začne kožní lézí, která sekundárně způsobí pruritus, je třeba mít na paměti, že primární onemocnění může být nepruritické. Tato nesvědivá onemocnění (např. demodikóza) se díky sekundárním bakteriálním infekcím postupem času stanou svědivými a mohou proto na první pohled imitovat alergické onemocnění. Na základě anamnézy a výsledků klinického vyšetření můžeme rozhodnout, jestli do diferenciální diagnózy musíme zahrnout ektoparazitární onemocnění (ektoparazité ANO) nebo ne (ektoparazité NE). Pokud se ektoparazitární onemocnění jeví jako jedna z možných diferenciálních diagnóz (ektoparazité ANO), je třeba brát v úvahu následující fakta a parazitární onemocnění: Svrab: Napadení zákožkou Sarcoptes scabiei var. canis je důležitou a relativně běžnou diferenciální diagnózou při podezření na alergické onemocnění. Pokud u vašeho pacienta zaznamenáte následující symptomy, měli byste svrab zahrnout do svého seznamu diferenciálních diagnóz: Stránka 1
- těžký pruritus - klinické příznaky u majitele, případně dalších psů v domácnosti - přítomnost papul na ventrální části těla, loktech a tarzech - šupinaté okraje ušních boltců - generalizovaná lymfadenopatie - pozitivní pinal-pedal reflex Je také důležité získat následující informace: - kontakt s jinými psy s pruritem - umístění v útulku/psím hotelu - venčení v zalesněných oblastech (kontakt s liškou napadenou svrabem) - klinické příznaky u lidských členů domácnosti - původní prostředí zvířete (útulek, zverimex, neznámý původ) K určení diagnózy je možné provést sérologický test, povrchový kožní seškrab nebo lze započíst diagnostickou terapii (MDR1 senzitivita). Pokud dojde k odeznění pruritu po ukončení terapie, jeho příčinou byl pravděpodobně svrab. Cheiletielóza Původcem cheiletielózy je dravčík Cheyletiella spp. Toto onemocnění se většinou objevuje u štěňat a mladých psů. Je vysoce nakažlivé a může se přenést i na kočky a další domácí mazlíčky a člověka. Tento parazit se nezavrtává do kůže, ale žije na jejím povrchu mezi odumřelými epiteliemi. Pokud zaznamenáte suché bílé šupiny (s pruritem nebo bez) vyskytující se převážně na hřbetě zvířete, měli byste cheiletielózu zvažovat jako jednu z nejpravděpodobnějších diferenciálních diagnóz. - bílé šupiny na hřbetě - postižení i dalších zvířat, případně lidí, v domácnosti Nejlepší diagnostickou technikou je metoda lepící pásky a/nebo diagnostická terapie. Vzhledem k vysoké infekčnosti onemocnění by měla být léčena všechna zvířata v domácnosti. Stránka 2
Demodikóza se sekundární bakteriální infekcí Trudník psí (Demodex canis) se přenáší během prvního dne po narození přímým kontaktem mezi fenou a novorozenými štěňaty. Proto lze tohoto parazita nalézt v nízkých počtech i u zdravých jedinců. U psů s oslabeným imunitním systémem (v důsledku stresu, těžkých systémových onemocnění, atd.) dochází k pomnožení parazita v chlupových folikulech. Onemocnění se většinou klinicky projevuje u štěňat a mladých psů. Mezi nejčastější symptomy patří alopetická, většinou kruhová ložiska na obličeji a předních končetinách. K těmto kožním lézím se může (v případě sekundárních bakteriálních infekcí) a nemusí přidat pruritus. Léze jsou většinou benigní a hojí se spontánně. Ve vzácných případech generalizované demodikózy u dospělých psů se objevuje alopecie, šupinatění a odlupování kůže, dochází k tvorbě folikulárních odlitků a komedonů na většině povrchu těla. V těchto případech je nutné najít primární příčinu onemocnění. Jakýkoliv faktor, který výrazně oslabí imunitní systém pacienta, může vyústit v přemnožení parazita a vzniku generalizované demodikózy. Demodikóza není přenosná kromě přenosu z feny na štěňata. - alopecie, šupinatění a strupovatění kůže, krusty, folikulární odlitky, kordony K určení diagnózy se provádějí hluboké kožní seškraby. K odhalení sekundárních bakteriálních infekcí je navíc nutné cytologické vyšetření. V případech generalizované demodikózy je nutná dlouhodobá terapie doplněná adekvátní antibakteriální terapií. Ostatní ektoparazité - Otodectes cynotis je parazit, který způsobuje vznik silných hnědých krust v ušních kanálech. Postižení je většinou pouze lokální, vzácně se může rozšířit na krk, bedra a ocas. Toto onemocnění je vysoce kontagiózní a výrazně pruritické. Vyskytuje se převážně u mladých zvířat. - Trombikulóza se projevuje jako drobné oranžové ostrůvky na kůži, většinou na tlapách. Onemocnění může způsobovat těžký pruritus. - Dermanyssus gallinae (čmelík kuří) většinou napadá domácí drůbež a ptactvo. Larvy parazitují převážně v noci a způsobují těžký pruritus. Detekce larev je obtížná, protože se zřídka zdržují na hostiteli. Pruritus se Stránka 3
může objevit i u zvířat, která jsou v kontaktu s napadeným prostředím či zvířaty. - Ctenocephalides felis (blecha kočičí) žije na psech, kde také klade vajíčka. Po krátkém čase stráveném na hostiteli vajíčka odpadají do prostředí, kde se z nich vyvinou larvy. Larvy se schovají do tmavého prostředí jako jsou koberce, čalouněný nábytek nebo trhliny v podlaze. Z larev se vyvinou kukly, které jsou nejodolnějším stádiem ve vývoji blech. Ve stádiu kukly mohou zůstat až jeden rok, v závislosti na podmínkách prostředí. Pokud dojde k aktivaci kukly (např. vibracemi země), vylíhne se z ní dospělý jedinec. Dospělá blecha si okamžitě po vylíhnutí najde svého hostitele. Pokud není v blízkosti přítomno zvíře, blecha může napadnout člověka. Protože všechna vývojová stádia blech žijí ve vnějším prostředí a pouze dospělé blechy žijí na zvířeti, je velice důležité ošetřit prostředí (domácnost, auto, pelech zvířete) stejně jako zvíře samotné. Ektoparazité NE: Pokud došlo k vyloučení parazitů, je třeba zjistit, jestli je přítomná bakteriální infekce nebo ne. V úvahu musíme brát následující onemocnění: Infekce ANO: Malassezia pachydermatis způsobuje mykotické infekce kůže, které vedou ke vzniku kožních lézí a pruritu. Většinou se projevují jako těžké otitidy nebo nažloutlé šupinaté kožní léze na krku a tlapách. Infekce je doprovázena typickým kvasinkovým zápachem. Tento typ infekce se většinou vyskytuje sekundárně jako následek jiného onemocnění. - nažloutlé mastné šupinatění kůže Diagnostika: Mykotické infekce se diagnostikují na základě cytologického vyšetření, kultivace, případně histopatologie. Protilátky na malassezie (IgE) se detekují pomocí testu Fcέ receptoru. Stránka 4
Terapie: Kromě topické +/- systematické symptomatické terapie je třeba zjistit a kontrolovat primární příčinu onemocnění. Možné je také provedení ASIT (allergenspecific immunotharapy, specifické alergenové imunoterapie). Bakteriální infekce Následkem kolonizace chlupových folikulů bakterií Staphylococcus pseudointermedius vznikají různé typy kožních lézí, jako jsou papuly, pustuly, kolarety a krusty. Pokud se jedná o chronickou dlouhotrvající infekci, může dojít ke ztluštění kůže, hyperkeratóze a lichenifikaci. Infekce chlupových folikulů může vést k sekundárnímu vypadávání chlupů. Bakteriální infekce vznikají většinou sekundárně jako následek primárního onemocnění. - šupinatění kůže, kolarety - papuly, pustuly K diagnostice bakteriálních infekcí kůže se používá cytologické vyšetření nebo bakteriální kultivace. Pokud pacient trpí rekurentními infekcemi, je možná detekce stafylokokových protilátek. Terapie: Bakteriální infekce by měla být léčena adekvátními antibiotiky, jak systémovými, tak topickými. Zároveň je třeba diagnostikovat a léčit primární onemocnění zodpovědné za vznik sekundární bakteriální infekce. V některých případech chronických pyodermií je možné použití stafylokokové vakcíny. Dermatofytóza Tato mykotická infekce může způsobovat širokou škálu klinických příznaků. Jako první se objevují léze typické pro mykotické infekce kruhové, alopetické a šupinaté léze. Mohou se objevit i folikulární odlitky, zvýšené odlupování epitelií a difuzní alopecie. Pokud je přítomna sekundární bakteriální infekce, objevuje se i pruritus. Mykotickou infekci nelze diagnostikovat pouze na základě klinického obrazu, protože neexistuje typický klinický obraz onemocnění. Stránka 5
K diagnostice mykotických infekcí je nutná kultivace. Pozitivní test Woodovou lampou nebo pozitivní trichogram může vyvolat podezření na mykotickou infekci, ale tyto metody nelze použít k určení finální diagnózy. Terapie: Nebytná je systémová a topická terapie všech postižených zvířat a zvířat, která jsou s postiženými jedinci v kontaktu. Infekce NE: Ostatní příčiny pruritu: Autoimunitní: Autoimunitní onemocnění mohou také způsobovat pruritus. V těchto případech může vzbudit podezření cytologické vyšetření (např. pemfigus foliaceus). K určení finální diagnózy je nutná kožní biopsie. Ostatní: Kožní neoplazie (např. lymfom) mohou být doprovázeny pruritem. Předběžná diagnóza může být určena na základě cytologického vyšetření, finální diagnóza je pak potvrzena pomocí histopatologického vyšetření. U všech výše uvedených onemocnění by mělo dojít k vymizení pruritu po ukončení úspěšné terapie. Pokud pruritus setrvává i přes adekvátní terapii, je na místě následující postup: Přetrvávající pruritus: Alergie jsou nejčastější příčinou přetrvávajícího pruritu. Podrobná anamnéza je z hlediska vytvoření seznamu diferenciálních diagnóz naprosto nezbytná. Potravní intolerance V případech potravních alergií se alergická reakce může vyvinout na jednu nebo více složek potravy. U pacienta se může objevit těžký pruritus s rozličnými klinickými obrazy v jakémkoliv věku. Drbání (sebepoškozování) může vést ke vzniku sekundárních bakteriálních infekcí. Stránka 6
- pruritus: generalizovaný nebo nápadně připomínající atopickou dermatitidu nebo alergii na bleší kousnutí - chronické rekurentní záněty vnějšího zvukovodu - postižení zvířat jakéhokoliv věku (včetně velmi mladých a starých zvířat) - gastrointestinální symptomy (průjem, zvracení, plynatost, obstipace, časté kálení) Potravní alergie se mohou projevit i v případě, kdy nedošlo k žádné změně diety a kdy byl pacient krmen stejnou dietou po dobu několika let. Štěňata i starší psi mohou začít vykazovat klinické příznaky alergie, i pokud byli celý život krmeni stejnou dietou. Diagnóza potravní alergie je založena hlavně na klinických příznacích. Eliminační dieta s následným provokačním testem je zlatým standardem v diagnostice potravních alergií a určení alergenů zodpovědných za klinické příznaky. Alternativně lze provést sérologický test na potravní alergie, který je založený na detekci IgE a IgG protilátek na jednotlivé složky potravy. Ty složky potravy, které nevyvolají tvorbu protilátek, jsou považovány za bezpečné a mohou být použity jako součást eliminační diety. - identifikace jednotlivých alergenů pomocí detekce IgE a IgG protilátek Na základě sérologického testu je možné vytvořit eliminační dietu. Během testování eliminační diety, které by mělo trvat dva měsíce, může být zvíře krmeno pouze určenou dietou. Ze začátku může být vhodnější zkrmovat doma připravené krmivo, později lze přejít na hydrolyzované nebo hypoalergenní komerční diety. Je nesmírně důležité, aby bylo zkrmováno pouze vybrané krmivo. I malé množství jiných potravin (kočičí dieta, žvýkací kosti, pamlsky, atd.) mohou efekt eliminační diety absolutně zničit a v takovém případě je třeba začít s eliminační dietou úplně od začátku. - striktní zkrmování pouze jednoho proteinu a jednoho uhlohydrátu - eliminační dieta trvající minimálně 2-3 měsíce - žádné pamlsky, žvýkací kosti, atd. - žádné léky s příchutí Stránka 7
Pokud nedojde k vymizení klinických příznaků během krmení výhradně eliminační dietou, jako další diferenciální diagnóza by měla být zvažována atopická dermatitida. Alergie na bleší kousnutí V zásadě je třeba odlišit infestaci blechami a alergii na bleší kousnutí. Alergie na bleší kousnutí je jedno z nejčastějších alergických onemocnění kůže. Bleším kousnutím jsou do organizmu zvířete vpraveny bleší sliny, na které si jedinec může vyvinout alergickou reakci. Tento typ alergie je nezávislý na počtu blech parazitujících na daném jedinci. I malé množství blech může svými slinami způsobit alergii na bleší kousnutí. Postižená zvířata vykazují těžký pruritus a kožní léze objevující se převážně na bedrech, ocasu a zadních končetinách. Pacienta je třeba léčit protiblešími přípravky a zároveň zahájit účinnou prevenci opětovného napadení blechami. - infestace blechami x alergie na bleší kousnutí - zadní polovina těla bedra, ocas, pánevní končetiny Diagnostika tohoto onemocnění je založena na typických klinických příznacích, přítomnosti blech a blešího trusu na pacientovi, sérologickém testu na detekci IgE protilátek na bleší antigen (FcƐ -receptor test ) nebo diagnostické terapii. Pokud pruritus přetrvává i po nasazení striktní eliminační diety a následné terapii protiblešími přípravky, měla by být zvažována atopická dermatitida. Atopická dermatitida (AD) Atopie je známá jako alergie na pyl, prachové roztoče a plísně. Hlavním symptomem atopie je pruritus, který se objevuje ve věku od 6 měsíců do 3 let. Nejčastěji postiženými místy je obličej, uši a tlapy. Atopická dermatitida se poprvé vždy projeví jako pruritus bez dalších kožních změn (pruritus sine materia), ale kvůli konstantnímu poškozování kůže neustálým drbáním dochází ke vzniku sekundárních kožních lézí. Tyto léze jsou pak často infikovány bakteriemi nebo plísněmi, což vyvolává ještě větší svědivost. Primárně se tento typ alergie objevuje během určitých měsíců v roce (sezónnost), ale postupem času se může stát celoročním problémem. Stránka 8
- pruritus sine materia - tlapy, končetiny/akrální části těla, hlava, otitidy - sezónnost onemocnění - zlepšení klinických příznaků po podání kortizonu - nástup symptomů nejčastěji ve věku 6 měsíců až 3 let Diagnostika se provádí na základě anamnézy a klinických příznaků (klinická diagnóza). K identifikaci jednotlivých alergenů je možné provést buď intradermální kožní test nebo sérologické vyšetření (FcƐ -receptor test ).Pokud se rozhodnete pro sérologické vyšetření, je vhodné začít tzv. screeningovým testem. Tento test analyzuje skupiny jednotlivých alergenů, jako jsou roztoči, pyly, plísně a bleší sliny. Podle výsledků screeningového testu můžete přistoupit k identifikaci jednotlivých alergenů pomocí hlavních testů (FcƐ -receptor test ). Druhá možnost je provést rovnou hlavní testy. Laboklin nabízí sezónní panel (identifikace jednotlivých alergenů na trávy a pyly stromů), celoroční panel (identifikace jednotlivých alergenů na plísně, prach a roztoče), hmyzí panel (identifikace jednotlivých alergenů na hmyz) a peří/chlupy/epitelie panel (identifikace jednotlivých alergenů na různé typy peří a epitelií). V případě, že výsledky všech vyšetření jsou negativní, je potřeba si položit následující otázky: - bylo zvíře před nebo během provedení testů léčeno (kortizon)? - byly testy provedeny ve špatné době (během období, kdy pacient nebyl vystaven alergenům)? - je možné, že pacient trpí endogenní atopií ( intrinsic atopie, u které nejsou detekovány IgE protilátky)? - nebyla stanovena špatná klinická diagnóza? Pokud jsou výsledky vyšetření pozitivní a korelují s anamnézou a klinickými příznaky, nejlepší terapií/managementem onemocnění je vyhnutí se jednotlivým alergenům způsobujícím potíže. Pokud toto není možné, měli byste určitě zvážit specifickou alergenovou imunoterapii (ASIT, hyposenzitizace). Stránka 9
Hyposenzitizace se provádí podkožním vpichováním identifikovaného alergenu do těla zvířete. U této procedury je třeba dodržet dané intervaly mezi jednotlivými injekcemi a zvyšující se koncentrace alergenu. U 75 % psů podstupujích tento typ terapie jsou výsledky excelentní. - extrakt identifikovaného alergenu - pokud je reakce na ASIT pozitivní, terapie by měla být celoživotní. Je třeba si uvědomit, že alergie jsou nevyléčitelná onemocnění. Na druhou stranu jsou to onemocnění, která se dají kontrolovat např. celoživotní terapií. Optimální management a spolupráce majitele jsou pro úspěch terapií alergických onemocnění zásadní. Stránka 10