Protetika kvalitně, rychle a esteticky dostavba zubu a kořenová nástavba MUDr. Ivan Třešňák, Campo Tures, Itálie V Z D Ě L Á V Á N Í Úvod Praktický zubní lékař registruje mnohdy potřebu dostavby zubního pahýlu nebo kořenové nástavby jako nutné zlo při cestě od preparace pahýlu k odevzdání korunkové nebo můstkové fi xní náhrady. Při dostavbě vitálních zubů si klade často otázku, zda je vůbec nutno revidovat starou výplň. Především v ohledu na postoperativní senzitivity a dlouhodobou stabilitu takové dostavby hledá ve skupině nových dostavbových materiálů marně jednoznačné odpovědi. Mnozí výrobci nesplnili očekávání, které adhezívně připevňované dostavbové materiály vzbudily (CRA Newsletter 8/00). Zároveň Obr.1: Středně velká dostavba 4 měsíce ve funkci nutí vlastní zkušenosti ošetřujícího i četné zmínky v literatuře o selhání protetické náhrady právě v souvislosti se selháním dostavěného pahýlu nebo kořenové nástavby (A. Stiefenhofer, 1994), k obezřetnému jednání v ohledu na diagnózu a volbu pracovního postupu. Především pokroky na materiálovém sektoru v posledních 10 letech umožňují restaurativní postupy, které se ještě před nedávnou dobou nedaly realizovat. Klinické rozpaky a nejistoty praktika se týkají problémů: především těchto - indikace a výběr specifi ckých dostavbových materiálů pro zubní pahýl - indikace kořenové nástavby po endodontickém ošetření zubu - délka klidové fáze mezi endodontickým a protetickým ošetřením - diferenciální indikace mezi přímou a nepřímou kořenovou nástavbou - diferenciální indikace mezi řadou konfekčních prefabrikovaných čepů při metodě přímé kořenové nástavby - volbou připevnění kořenové nástavby do kanálu, případně na korunku. Zohlednit v následující práci všechny tyto úvahy, by bylo předmětem disertační práce nebo středně obsáhlého knižního pojednání. Autor se bude držet proto striktně pro a contra zvláštností systému, který se v jeho dlouholeté zkušenosti osvědčil a který se zdá být v souladu s trendy vycházejícími z universit a vztahujícími Obr.2: Preparovaný pahýl dostavěný LuxaCore se k této oblasti. Přirozeně pod zrcadlem obecně platných a uznávaných zásad tohoto druhu ošetření, které se v následujícím pokusí kriticky osvítit. Klinické úvahy v ohledu na dostavbu zubních pahýlů. Především je každému klinikovi jasné, že pod termínem dostavba zubního pahýlu zahrnujeme a rozumíme dostavby nejrůznějších dimenzí. Tyto sahají od náhrady malých dentinových areálů až po totální dostavby chybějících korunkových částí u devitálních zubů. Přirozeně je při dostavbě malých defektů vitálních zubů nejdůležitějším parametrem při výběru dostavbového materiálu jeho bezpodmínečná a dokonalá znalost. Dalším parametrem musí být absence jakékoliv postoperativní senzitivity. Poměrně veliká šíře výběru vhodných materiálů je dána mimo jiné i skutečností, že jsme při malých defektech schopni retentivní preparace. S jinými podmínkami se přirozeně setkáváme při dostavbě devitálních zubů, kde často vycházíme ze zcela odlišných výchozích podmínek. Autor by rád v ohledu na klinickou výchozí situaci viděl rozdělení defektů na korunkové části pahýlu na tyto tři třídy (CRA Newsletter 6/03): 1. Výplň: po preparaci pahýlu a exkavaci defektu chybí méně než půlka objemu, v budoucnu korunkou zatěžovaných struktur. Tato situace představuje více než 50% klinických situací. Ošetřující používá zpravidla k restauraci těchto defektů amalgámu, skloionomerních cementů nebo kompozitních materiálů. Autor po revizi všech, i zdánlivě intaktních restaurací na preparovaném pahýlu používá k výplni pod korunku výhradně specifi cký materiál pro dostavbu (zde LuxaForm, DMG Hamburg), který se vyznačuje biokompatibilitou a dobrými fyzikálními vlastnostmi. I z literatury převládá názor, že adhezívně připevněný kompomer je pro tuto indikaci dnes volbou číslo 1. Relativně široký výběr 6
vhodných materiálů je rovněž dán skutečností, že tyto materiály nemusí být bezpodmínečně Obr.3: Výplň vystaveny zatížení a že nepatří k nosným strukturám zubního pahýlu. Dostavbový materiál musí zamezit jakýmkoliv postooperativním senzitivitám. Jestliže se ještě dočteme u Wirze v ohledu na výběr plastického dostavbového materiálu doporučení na amalgám, považuje Obr.5: Dostavba zubu dlouhodobé nebo krátkodobě nacementované provisorium. Zkušený ošetřující zvyšuje retenci ploch ještě dodatečnými zářezy, jamkami nebo v lepším případě zavedením parapulpálních čepů. Časté klinické selhání takovéhoto postupu je i zde důkazem, že při výběru materiálu k dostavbě zubů je třeba dát přednost systému specifi ckých materiálů, které zohledňují požadavky na očekávané zatížení, zaručují vysokou vazbu mezi dentinem a dostavbovým materiálem, dávají vysoké záruky proti postoperativním senzibilitám a zaručují dlouhodobou kvalitu jak vlastní, tak sousední struktury. Obr.7: Kořenová nástavba s dostavbou zubu Obr.4: LuxaCore (DMG Hamburg) se v současné době ve většině zemí Evropy tento materiál za obsoletní (J.Wirz, G. Graber, W.Widmer, 1996). Naopak podle společného Statementu DGZMK, DGZPW a DGZ (zm 8/2003), v SRN není použití amalgámu pro tuto indikaci doporučeno. 2. Dostavba zubu: pokud chybí po preparaci více než polovina nosných tvrdých tkání zubního pahýlu dostáváme se do kategorie vlastní dostavby. Vzhledem k důkladně prosanovaným generacím pacientů, k účinným profylaktickým opatřením a pravidelným kontrolám, se v poslední době setkáváme s takovou situací řídčeji, více méně výjimečně. Tady platí více než kde jinde potřeba dokonalých znalostí zpracovávaného materiálu, jeho klinických i fyzikálních vlastností. Ošetření je determinováno klinickou potřebou a společnou vůlí pacienta a ošetřujícího zachovat dlouhodobou vitalitu takového pahýlu. Pacient si je velice dobře vědom skutečnosti, že ošetřujete vitální zub a má tendenci přičíst jakoukoliv komplikaci Vašemu postupu ošetření. V této fázi je přesné poučení pacienta velice důležité. Vědomi si kvality moderní generace připevňovacích cementů, jejich indikace pro adhezívní techniku, se mnozí zubní lékaři spoléhají na biokompatibilitu těchto materiálů a rezignují na časově náročnější přímou dostavbu pahýlu, což považují za závažnou chybu. Tyto defekty jsou v takovém případě jednoduše při cementování vyplněny cementem a korunka je přitlačena na zbytek pahýlu ve víře, že celý komplex bude takto fungovat. Tímto postupem se připravujete o možnost klinického otestování mechanické odolnosti dostavěného pilíře ve funkci. Nabízí se jak možnost anatomické dostavby pahýlu do okluze a jeho přenechání klinickým podmínkám, tak zatížení přes Obr.6: Dostavba v postranním úseku LucaCore, barva A3 3. Kořenová nástavba s dostavbou zubu: pokud chybí po preparaci devitálního zubu více než polovina nosných tvrdých tkání a zub je devitální, vidí autor indikaci pro kořenovou nástavbu se současnou dostavbou zubu (kompatibilita navrženého postupu zde hraje nemalou roli). A to i v ohledu na dnes všeobecně známou skutečnost, že se fyzikální vlastnosti zubu po endodontickém ošetření nijak podstatně nemění (Reeh a ostatní, 1989, Sedgley a Messner, 1992). Statisticky signifikantní rozdíl vlastnonstí dentinu po endodontickém ošetření: Pevnost v ohybu: Odolnost: Zatížení: Tvrdost (3.5%): Sedgley 1992 ne ne ne ano Mnohem více souvisí oslabení zubu se ztrátou substance skrze přístupovou kavitu, odstranění stropu Cavum pulpae a samotným rozšířením kořenového kanálu. Naopak je publikována celá řada studií, které dokazují, že preparace kanálu pro kořenový čep přináší dodatečné oslabení (Sidoli a ostatní 1997). Endodontické zuby ošetřené kořenovou nástavbou vykazují mimoto vyšší klinický neúspěch (Sorensen a Martinoff, 1985). Preparace kanálu přináší další dodatečná rizika, jako jeho perforaci nebo ztrátu apikálního zapečetění (Sorensen a Martinoff, 1984). Přesto představují kořenové čepy často jedinou možnost, jak zajistit dlouhodobé zakotvení a stabilitu dostav- 7
by pahýlu. Verifi kaci rizik při plastické adhezívní dostavbě zakotvené 3 mm pod anatomický vchod do kanálu (Strub a ostatní, 1999) se v současné době zabývá hned více universit ( Schug, 2003). Výběr vhodného dostavbového materiálu Obecné požadavky na dostavbový materiál podle J. Christensena ozřejmuje následující tabulka. Materiál LuxaCore (DMG Hamburg), který zpracovávám pro následující indikace již od roku 1998, splňuje všechny postulované vlastnosti. Jedná se o kompomerní materiál ve třech barvách, míchaný automaticky systémem cartridge míchací kanyla. Srovnání fyzikálních vlastností s dentinem podtrhuje prakticky další úvahy a vývody vyplývající z této stati. Obr.10: Dostavba, sklolaminátový čep LuxaCore 18 měsíců ve funkci Core Build-Up At Its Best Obecné požadavky na dostavbový materiál podle Gordon J. Christensena Chemicky nebo duálně tuhnoucí Radiopacita Vysoký obsah plniva zodpovědného za stabilitu materiálu Opce barevného odlišení dostavbového materiálu od dentinu Jednoduchá aplikace LuxaCore se vyznačuje optimální biokompatibilitou, která ho předestinuje pro dostavby všeho druhu, včetně dostaveb vitálních zubů, kde se autorovi tento materiál osvědčil v dlouhodobých indikacích rozsáhle destruovaných vitálních zubů bez nebo ve spojení s parapulpálními čepy Coltene-Whaledent). Kořenové nástavby konstrukční prvky Klasická kořenová (čepová) nástavba sestává z těchto prvků: - Dostavbová část zahrnující chybějící areály koronární části zubního pahýlu - Kořenový čep zajišťuje retenci pro dostavbovou část. - Připevňovací materiál musí zaručovat dlouhodobé Obr.11: Negativní profi l destruované klinické korunky Obr.8: Teleskopická korunka na devitálním zubu bez čepu. Srovnání fyzikálních vlastností LuxaCore a Dentinu Odolnost na tlak /Compressive Streght/ (Mpa) LuxaCore Dentin 306 206-304 Modul ohebnosti /Flexural Modulus/ (Mpa) 8880 15690 Obr.9: Fraktura korunky Odolnost na tah /Tensile Strengh/ (Mpa) 131 10-52 Obr.12: RVG s kořenovým vrtákem 8
a pevné spojení a spolehlivé utěsnění kořenového kanálu Obr.13: Zkouška čepu v kanálu Obr.14: Nakrácený čep do korunky Obr.15: Leptání, silanování, bondování mimo ústa Pacient 73 let, malhygiena. Sekvence opravy ztráty klinické korunky devitálního zubu následkem kazivého procesu. Silná destrukce zbylého zubu, rovnající se subgingivální dekapitaci. Rekonstrukce přímou čepovou nástavbou a one-step adhezívním připevněním. Téměř tři roky ve funkci. Obr.16: One-Step připevnění přes LuxaCore Nepřímá kořenová nástavba Stejně jako většina z Vás, tak i autor prošel univerzitní školou nepřímé kořenové nástavby, jejíž otisk byl v 70. letech Obr.17: Situace před sekundárním zparalelizováním pomocí nepřímé kořenové nástavby Obr.18: Litá kořenová nástavba po nacementování pořizován výhradně přímou metodou modelace budoucího čepu pomocí vosku v ústech. Výsledkem bývalo často časově náročné napasovávání hotového výrobku do kanálu zubu. Ale i nepřímá metoda otištění kanálu silikonem a později spolu s polyethylenovými konfekcionovanými spalitelnými prefabrikáty vyžadovala velké zručnosti a perfektní souhry se zubním technikem, aby bylo dosaženo uspokojivých výsledků. Složité konstrukce tzv. puzzle nástaveb byly technickým, ale i fi nančním vrcholem know-how této disciplíny. Temporerní ošetření Nepřímá kořenová nástavba rovněž vyžaduje ve většině případů zhotovení provisoria (nutnost justování pahýlu, zvláště tehdy, pokud postupuje laboratoř v jednom pracovním kroku: kořenová nástavba je zhotovena společně s korunkou a dodána současně na pracovním modelu otištěné situace). Tyto snahy vedou často k temporerním čepům nejrůznější provenience, které znamenají jak zvýšené riziko reinfekce kořenových kanálů (Saunders a Saunders 1994), tak fraktury kořene. Provizorní připevňovací cementy a nejrůznější konvenční teporerní čepy jsou schopny jen po omezenou dobu zabránit průniku slin, mikroorganismů a jejich endotoxinu (Alves a ostatní 1998). Riziko reinfekce a pozdní periapikální reakce je defi nitivně zažehnáno teprve těsným spojením permanentních materiálů nebo adhezívní technikou s čepem a tvrdými tkáněmi (Magura, 1991). Někteří autoři doporučují z hlediska prevence proti fraktuře ve fázi temporerního ošetření dekapitaci korunky, což se ale v době minimálně invazívních technik a zubní substanci šetřivých technik všeobecně odmítá. Přímá kořenová nástavba Tento pracovní postup znamená podstatné zkrácení doby ošetření a vylučuje celou řadu možných chyb laboratorní fáze. Ošetřujícímu umožňuje reagovat na celou řadu náhlých klinických situací. Tento trend 9
Obr.19: 16 u 35-ti leté pacientky po odvrtání provizorní výplně Obr.20: Zkouška čepu v ošetření rozpoznal i dentální průmysl a od začátku 80. let vzniká rok co rok celá řada nových prefabrikátů převážně na kovové bázi. Kompozitní čepy vyztužené skleněnými vlákny jsou poslední kapitolou tohoto vývoje. Obr.21: Adaptace Tofl e Mire matrice Obr.22: Situace po sejmutí matrice Obr.23: Situace po vypracování kořenové nástavby Rozdělení kořenových čepů Jednoduché rozdělení čepů nám nabízí Lauer a další, 1996. Podle materiálu (kovové a nekovové), způsobu výroby (individuální, semikonfekční a konfekční), tvaru (cylindrické, kónické nebo cylindr-kónické) a podle charakteru povrchu čepu (hladký, drsný nebo se závitem). Kriteria při výběru nejrůznějších čepů jsou v literatuře dostatečně popsány (Wierz,Graber, Widmer, 1996) následujícím se omezím na popis současného stavu vývoje a použití sklolaminátových a částečně karbonových čepů. Délka čepu má větší vliv na kvalitu jeho zakotvení než jeho šířka (Krup a ostatní, 1979). Při výběru čepu je nutno zohlednit požadavek apikálního zapečetění minimálně 3, ještě lépe 4 mm (Magura a ostatní, 1991). Indikace pro přímou a nepřímou kořenovou nástavbu U pozdních situací se indikace pro oba typy kořenové nástavby překrývají. Rozhoduje zde spíše individuální sklon ošetřujícího k příslušnému pracovnímu postupu. Autor vidí pro nepřímou nástavbu 2 absolutní a 1 relativní indikaci, pro přímou kořenovou nástavbu vypracoval pak 5 základních pracovních postupů. Nepřímá kořenová nástavba: - absolutní indikace: 1. prokázána alergie na kompozitní materiály 2. nutnost následné paralelizace korunkové části pilíře - relativní indikace: 1. hluboké subgingivální defekty na úrovni alveolární kosti Přímá kořenová nástavba: 1.situace pozdní: kompletní odvrtání staré plastické výplně, preparace kořenového kanálu, zhotovení přímé kořenové nástavby a následná preparace pahýlu pro korunku. Pozdější korunka je cementována klasicky nebo adhezívně 2. situace pozdní při nedostatku času: pahýl korunky je po preparaci otištěn a situace je ošetřena provizorní korunkou. Teprve při odevzdání korunky jsou odstraněny staré výplně a je provedena preparace pro čep. Tento je příslusně nakrácen a celý komplex je do korunky adhezívně připevněn (cementování odpadá). 3. Náhlá situace fraktury korunky na devitálním zubu se rozpadá do dvou základních klinických situací: postižený zub byl ošetřen již korunkou nebo se jedná o frakturu přirozeného zubu. Pro obě situace jsou vypracovány rychlé a bezpečné pracovní postupy. 4. Náhlá příhoda fraktury korunky na devitálním zubu, který je ale součástí lineárního můstku 5. Přímá modelace korunkové části nástavby na dekapitovaném zubu Podrobný popis postupu a jeho nácvik na modelech je obsahem kursů Přímá kořenová nástavba, všechny modifi kace postupu se opírají o všeobecně známé postupy adhezívní techniky (Třešňák, 2002).. Historie Vývoj těchto čepů a jeho nasazení v restaurativním dentálním lékařství by mohlo sloužit jako exemplární případ synergie mezi výzkumem, průmyslem a praktiky (M. Ferrari, 1991). Výzkum dodá myšlenku, 10
průmysl zajistí výrobu a dokumentuje požadovanou kompatibilitu materiálu příslušnými testy ve smyslu požadavků regulativních orgánů: CE, ADA, FDI apod. (R.Blankenburg, 2003). Praktici potom přinesou víru, optimismus a vypracují, resp. vybrousí navržený pracovní protokol. Pokud všechny tyto kroky splynou v harmonický výsledek, profi tuje z nového trendu pacient. Vývoj těchto čepů se vztahuje na intuici Dureta (Duret a spol., 1991) a fi rmy RTD (St. Egreve, Francie), která v roce 1991 zahájila produkci a marketing těchto čepů. První pracovní kombinaci představovalo spojení s pryskyřičným cementem fi r- my Bisco (Schaumburg, USA). Další akceleraci pro rozšíření těchto čepů znamenalo jejich spojení s Panavia EX System (Cavalli a spol., 1998). Autor tohoto pojednání používal tyto materiály se střídavými úspěchy v kombinacích s nejrůznějšími adhezivy a duálními cementy od roku 1999. Po prvních pozitivních zkušenostech s materiálem LuxaCore (DMG Hamburg) Obr.24: Pro preparaci se využívá 2/3 délky kořene apikální zapečetení min. 3mm sestavil v roce 2001 intuitivně nejprve trias: Karbonový resp. sklolaminátový čep jako jádro čepovou část, plastický materiál LuxaCore (DMG Hamburg) jako dostavbový materiál a EcusitDual Bond, jako adhezivum. Po četných neúspěších ve smyslu ztráty retence kořenové nástavby dostal autor od fi rmy DMG typ na bond EcusitPrimerMono (DMG Hamburg), jako na adhezivum, které je k materiálu LuxaCore ideálně kompatibilní. Od této doby zhotovil v l e t e c h 2000-2002 přes 1000 jednotek zmíněného trias bez klinických komplikací a neúspěchů. Od začátku roku 2003 nahradil v tomto materiálovém trias bond Contax (DMG Hamburg) osvědčený EcusitPrimerMono, aniž by tím systém doznal jakéhokoliv oslabení. Dosažené vazebné síly na dentin, udávané u Contax hodnotou 15 Mpa jsou ve smyslu požadavku J. Christensena dostačující. V rámci vývoje materiálu Luca- Core je nyní k dispozici rovněž duálně tuhnoucí varianta tohoto materiálu, která se osvědčuje v těch klinických případech, kdy je ošetřující nucen modelovat korunkovou část pahýlu z volné ruky (Třešňák, 2002). Výběr čepu Ferrari postuluje (M. Ferrari 2001) 6 kritérií při výběru čepu: 1. Kompozice a mechanické vlastnosti čepu 2. Tvar a možnosti technické aplikace 3. Asociace s adhezívními systémy (bond, dostavbový materiál, resinový cement 4. Experimentální vlastnosti 5. Klinické vlastnosti 6. Cena Odolnost v ohybu je udávána u karbonových čepů 1600 MPa a 1400 MPa u čepů sklolaminátových. E-Modul je kritériem odolnosti systému, v tomto případě čepu. Jeho odolnost vzrůstá se stoupající E-Modul hodnotou. Pokud je čep součástí systému, je potřeba si biomechaniku představit jako předávání sil směrem z odolnějšího materiálu na materiál méně odolný. Pro systém dentin-čep to znamená, že jsou síly z čepu transponovány na méně odolnější dentin. U kovových čepů s vysokým E-Modulem (Titan cca 117 GPA) to vede k nepřiměřenému přenosu sil na dentin (Dentin cca 18,6 Gpa) a tudíž ke zvýšenému nebezpečí fraktur. Případně ke ztrátě retence čepu (každému z Vás dostatečně známá klinická situace). Ztráta retence představuje nejčastější příčinu neúspěchu a v literatuře se pohybuje kolem 5,2-13,6% (A. Stiefenhofer, 1994). Biomechanikou přenosu sil mezi náhradou a tvrdými tkáněmi zubu se zabývají již Caputo a Stadlee v roce 1987: The rigid material of the crown absorbs more forces and transfers them to the less rigid material or to the tooth (A.A.Caputo, J.P.Standlee, 1987). Stress transfer u endodonticky ošetřených zubů je popsán přibližně ve stejnou dobu (D. Assif, 1989). Podle profesora Wintermantela z Zürichu je třeba pod pojmem Strukturální kompatibilita rozumět schopnost přizpůsobení se implantátové struktury a mechanické reakce tkání na struktury příjemce takového implantátu (E. Wintermante, 2000). Rozhodujícím předpokladem pro strukturální kompatibilitu takovéto implantátu přenášející síly, je jeho homoelasticita. Pod tímto pojmem je třeba rozumět přiblížení se elastické deformace po zatížení, na podobnou deformaci příjemcových tkání. Další kritéria, která je možno vzít v úvahu jsou barva, radiopacita čepu a jeho tvar. Se stoupající kvalitou čepu se jejich tvar přiblížil standardnímu tvaru endodontických nástrojů. Kombinace kónického (6 stupňů) a cylindrického tvaru přináší maximální výhody v ohledu na retenci a stabilitu. Kalibrované vrtáky odpovídají průměru jednotlivých čepů. Adekvátní volba při zohlednění všech typů, délek a velikostí kanálu předpokládá výběr alespoň těchto průměrů: 0,8-1,0-1,2-1,4-1,6-1,8 mm. Ve vynikajícím srovnání vlastností a cen čepů vychází 11
Za všechny výrobce budiž uvedeny čtyři výrobci (Kompakt, 2002): - Industrie Biomediche e farmaceutiche (Itálie), Výhody: možnost zakoupení jednotlivého čepu potřebného průměru. Cena. Množstevní rabat u 10 čepů Individuální aseptické balení každého čepu. 6 průměrů, 5 vrtáků. Karbonové i sklolaminátové čepy. Nevýhody: vrtáky nejsou kalibrované, žádný bond nebo specifi cký dostavbový materiál Obr.25: Individuálně antisepticky balené čepy - Ghimas (Itálie) Výhody: velice inovativní přístup i s alternativou korunkových nástaveb ze stejného materiálu pro dekapitované zuby, kit v přehledném zásobníku, kalibrované vrtáky Nevýhody: Cena, žádný bond nebo specifi cký dostavbový materiál - Schütz Dental (SRN) Výhody: jde cestou průmyslového nakrácení čepů se třemi délkami, 11, 13 a 15 mm a třemi průměry: 1,2, 1,4 a 1,7 mm. Nakrácení má předejít nežádoucímu nebezpečí rozvláknění čepů a nabízí kit v přehledném zásobníku, cena, kalibrované vrtáky, bond Nevýhody: Pouze tři průměry čepů, přihrádky v zásobníku jsou mělké, zlepšení je ale výrobcem avizováno. Jenom sklolaminátové čepy. - Coltene-Whaledent (Švýcarsko): Výhody: Uzavřený systém, přehledný Kit, precizní vrtáky, opákní čepy, kompatibilní bond, kompatibilní dostavbový materiál, speciální duálně tuhnoucí připevňovací cement. Nevýhody: Cena Vlastní pozorování Elasticita sklolaminátových čepů vzbuzuje u praktika, zvyklého používané materiály osahat očima a prsty a cítit, oproti kovovým čepům již počáteční důvěru (vlastní pozorování z četných doškolovacích akcí). Preparace pro sklolaminátový čep se uskutečňuje narozdíl od preparace pro nepřímou kořenovou nástavbu podle pravidel minimálně invazívní techniky. Cylidricko-kónický tvar vyžaduje minimální preparaci a umožňuje poměrně snadné dosažení kongruence při potřebné hloubce. Skloionomerní čepy umožňují svojí radiopacitou trg průběžnou kontrolu (Industrie Biomediche e farmaceutiche (Itálie), LuxaCore (DMG; Hamburg) materiál se vyznačuje vysokou natékavostí, což se projevuje pozitivně jak v úzkém a těsném prostoru kořenového kanálu, tak ve všech podsekřivých areálech preparace. Spojení LuxaCoru s čepem je dokonalé. Celý systém přesvedčuje homogenitou spojení zbytkových struktur zubu s kořenovým čepem a dostavbovým materiálem. Závěr Pro výplně pod korunku, dostavbu nebo kořenovou nástavbu zubního pahýlu nabízí dentální průmysl dostatečné množství specifi ckých materiálů. Společným kritériem kvality těchto materiálů je jejich strukturální kompatibilita se zubními tkáněmi a uvolňování fl uorových iontů. Autorovy tříleté veskrze pozitivní klinické zkušenosti se opírají o univerzální dostavbový materiál LuxaCore fi rmy DMG Hamburg. Stupeň destrukce tvrdých tkání je rozhodujícím kritériem při indikaci kořenové nástavby. Přímá kořenová nástavba by měla být, až na malé výjimky (např. nutná korektura dysparalelní korunkové části nebo známá alergie proti pryskyřici) volbou metody. Preparace kanálu a korunkové části se řídí metodami minimálně invazívní terapie. Především u vícekořenových zubů obchází metoda přímého postupu bez komplikované puzzle lité nástavby nebo naopak velké ztráty dentinu při pokusu paralelizovat dva nebo tři kořenové kanály. Používané materiály jako karbon nebo sklolaminát vykazují vysoký stupeň homoelasticity a pacient profi tuje tímto pracovním postupem ušetřením minimálně jedné návštěvy zubního lékaře. K pozitivním biokompatibilním, biomechanickým a homoelastickým vlastnostem těchto materiálů přistupuje v kombinaci s dentin zbarveným dostavbovým materiálem jejich absolutní estetická indikace ve frontálním úseku pod celokeramické plastové korunky. V neposlední řadě umožňují tyto materiály eventuální orthoradiální revizi při pozdních periapikálních komplikacích. Celý systém je předestinován pro adhezívní techniku připevnění a umožňuje tak obejití vlastního cementování kořenové nástavby a korunky, čímž šetří praktikovi nejen jeden pracovní krok (další zajištění suchého pole), tak i spotřebu dalšího fi nančně náročného materiálu, v tomto případě permanentního připevňovacího cementu. Campo Tures 9/2003 (ivan@tresnak.com) Literatura u autora 14