PŮVODNÍ PRÁCE Čes.-slov. Pediat., 2010, roč. 65, č. 7 8, s. 000-000 Výsledky molekulárně genetického vyšetření pacientů Dětské lipidové poradny Fakultní nemocnice Olomouc v rámci projektu MedPed Hyjánek J. 1, Pastucha D. 2, Tichý L. 3, Fajkusová L. 3, Freiberger T. 4 Ústav lékařské genetiky a fetální medicíny LF UP a FN Olomouc 1 přednosta prof. MUDr. J. Šantavý, CSc. Klinika tělovýchovného lékařství a kardiovaskulární rehabilitace LF UP a FN Olomouc 2 přednostka doc. MUDr. E. Sovová, PhD., MBA Centrum molekulární biologie a genové terapie, FN Brno 3 vedoucí doc. RNDr. Š. Pospíšilová, PhD. Genetická laboratoř, Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie Brno 4 vedoucí doc. MUDr. P. Němec, CSc., FETCS Souhrn V Dětské lipidové poradně Ústavu lékařské genetiky a fetální medicíny FN Olomouc bylo za posledních 12 let vyšetřeno 410 probandů, 96 pacientů je dispenzarizovaných. U 62 % ze 74 pacientů s fenotypem familiární hypercholesterolémie (FH)/familiární defekt apolipoproteinu B-100 (FDB), indikovaných k DNA diagnostice, byla zachycena kauzální mutace genu pro LDL receptor (LDLR) nebo genu pro apo B-100. Mutace genu LDLR jsou většinou rodinně specifické. Záchyt na jednu rodinu průměrně činí 2,5 pacienta u FH a 2,6 pacienta u FDB. Tyto výsledky překračují celostátní průměr. Klíčová slova: dyslipidémie, ateroskleróza, familiární hypercholesterolémie, DNA analýza, MedPed, dětský věk Summary Results of Molecular Genetic Examinations in Patients of the Child Lipid Advisory Center at the Faculty Hospital at Olomouc within the Framework of the MedPed Project During the past 12 years 410 patients were seen in the Paediatric lipid clinic and 96 patients are being followed up. Causal mutation of the gene for LDL receptor or the gene for Apo B-100 was detected in 62% of 74 tested patients in the cohort of familial hypercholesterolemia (FH)/familial defect of apolipoprotein B-100 (FDB). The LDL receptor mutations are usually family specific. There were 2,5 patients with FH per family and 2,6 patients with FDB per family. This is higher than the country average. Key words: dyslipidemias, atherosclerosis, familial hypercholesterolemia, DNA analysis, MedPed, childhood H. Úvod Ateroskleróza je jednou z nejčastějších příčin ischemické nemoci cév srdce, mozku a dolních končetin. K rozvoji aterosklerózy významnou měrou přispívají dyslipidémie. Tyto poruchy metabolismu tuku a cholesterolu mají jasně prokazatelnou genetickou podstatu. Dyslipidémie patří mezi nejčastější metabolické poruchy v dětství, zároveň jsou však nejzávažnějším ovlivnitelným rizikovým faktorem kardiovaskulárních onemocnění, který je možno odhalit už v dětském věku [1, 2]. Od druhé poloviny roku 1997 jsou v Ústavu lékařské genetiky a fetální medicíny LF a FN Olomouc sledováni dětští pacienti s dyslipidémiemi v rámci Dětské lipidové poradny. Poradna tak obohatila kom- 441
POLY-H 68 65,4 % FKH n = 52 12,7 % n = 13 3,2 % FDB n = 33 8 % n = 37 9 % jiné FHTG FDYSB n = 1 0,2 % 1,5 % FH Graf 1. Spektrum jednotlivých skupin hyperlipidémií vyšetřených v Dětské lipidové poradně. Vysvětlivky: FH familiární hypercholesterolémie FDB familiární defekt Apo B100 FKH familiární kombinovaná hyperlipidémie POLY-H polygenní hypercholesterolémie FHTG familiární hypertriglyceridémie FDYSB familiární dysbetalipoproteinémie plexní přístup k těmto poruchám metabolismu v dětském věku. Skupiny hyperlipidémií vyšetřených v Dětské lipidové poradně V poradně bylo za posledních 12 let vyšetřeno 410 probandů. V současné době je dispenzarizováno 96 děti a adolescentů, kteří navštěvují poradnu minimálně 1 2krát ročně. Pacienti na hypolipidemické léčbě jsou kontrolováni minimálně 4krát ročně. Zaměřujeme se zejména na monogenně podmíněné hyperlipidémie, kterými jsou familiární hypercholesterolémie (FH) a familiární defekt apolipoproteinu B-100 (FDB). Ve sledovaném období bylo dispenzarizováno 33 dětí a mladistvých s FH a 13 dětí s FDB (graf 1.) MedPed a DNA diagnostika hyperlipidémií Pracoviště je zapojeno do mezinárodního pro- jektu MedPed Make Early Diagnoses to Prevent Early Death, v rámci kterého probíhá molekulárně genetická diagnostika monogenních hypercholesterolémií. Mezi jeho hlavní cíle patří včasná diagnostika a léčba pacientů s tímto onemocněním, kontaktování, diagnostikování a léčení jejich příbuzných, dále vytváření registrů pacientů a registrů jejich lékařů, zprostředkování a spolupráce lipidologů a kardiologů s lékaři první linie a v neposlední řadě zajištění dlouhodobého sledování pacientů a jejich účinné léčby. Registr rodin a pacientů účastnících se projektu MedPed je centralizován v genetické laboratoři Centra kardiovaskulární a transplantační chirurgie Brno, která je součástí Národního centra sítě MedPed. Další Národní centrum je na III. interní klinice v Praze (UK 1. LF a VFN, Centrum preventivní kardiologie). Národní centrum pediatrické je na Klinice dětí a dorostu UK 1. LF a VFN v Praze na pracovišti kardiologické ambulance [3]. V roce 2002 byl našemu pracovišti udělen Certifikát spolupracovníka v mezinárodním projektu MedPed a v roce 2006 obdrželo certifikát Regionálního pediatrického centra pro diagnostiku a léčbu hyperlipoproteinémií. 442
U pacientů s fenotypem FH probíhá DNA analýza mutace v genu pro apob na Oddělení klinické biochemie FN Olomouc nebo v Genetické laboratoři Centra kardiovaskulární a transplantační chirurgie v Brně a analýza mutací v genu pro LDL receptor je v Centru molekulární biologie a genové terapie ve FN Brno. V genu pro apo B se dominantně vyskytuje jedna mutace (p.arg3500gln), která je zodpovědná za naprostou většinu případů FDB. Naproti tomu v genu pro LDL receptor, který se nachází na krátkém raménku 19. chromozomu a má velikosti 45 kb, je známo přes 1000 mutací. Nejčastější mutace v ČR se vyskytují ve 12. a 5. exonu genu. Největší počet mutací se nachází ve 4. exonu. FH mutace n = 33 45 % FDB mutace n = 13 17 % 8 38 % non mutace Graf 2. Záchyt kauzálních mutací FH/FDB v indikovaném souboru pacientů k DNA diagnostice (n = 46). K DNA diagnostice bylo celkem indikováno 74 pacientů s fenotypem FH. Nález mutace genu LDLR byl potvrzen u 33 pacientů a mutace genu pro apo B u 13 pacientů. Celkově tedy je pozitivně vyšetřených 46 pacientů, což představuje 62% výtěžnost DNA diagnostiky (graf 2). Ne všichni pozitivně diagnostikovaní pacienti jsou dispenzarizováni na našem pracovišti. Pozitivně testovaní rodinní příslušníci starší 18 roků jsou dispenzarizováni na jiných pracovištích. U 28 pacientů (38 %) mutace nebyla detekována. Většina vyšetřených mutací genu pro LDLR byla unikátní pro sledovanou rodinu (6 mutací), pouze mutace p.asp266glu se vyskytovala ve 3 rodinách, mutace p.gly592glu byla popsána ve 2 rodinách a konečně mutace p.cys209tyr také ve 2 rodinách ve sledovaném souboru pacientů s FH (graf 3.). Počet rodin se zachycenou mutací genu LDLR ve sledovaném souboru je tedy 13, což představuje na jednu rodinu 2,5 pacienta s FH (celostátní průměr je 1,79 pacienta na rodinu) a počet rodin se zachycenou mutací genu pro apo B-100 je 5, což představuje na jednu rodinu 2,6 pacienta s FDB (celostátní průměr je 1,84 pacienta na rodinu) [informace z internetového portálu MedPed v rámci www.athero.cz]. Výsledky DNA diagnostiky Diskuse Při porovnání těchto výsledků s celostátními daty, 62% výtěžnost DNA diagnostiky výrazně převyšuje celostátní výsledky projektu MedPed. Pro porovnání ke 31. 12. 2009 bylo v České republice evidováno v databázi MedPed 4327 pacientů. Vyšetřeno bylo 3316 vzorků DNA pacientů s FH/FDB, přičemž mutace v genu LDLR byla identifikována u 815 pacientů a mutace genu pro apo B byla nalezena u 520 pacientů. Celkově je výtěžnost DNA diagnostiky v České republice 40,3 % (aktuální informace z internetového portálu MedPed v rámci www.athero.cz). Naše výtěžnost je tedy o třetinu vyšší. Pravděpodobně tato vysoká výtěžnost je dána přísnými indikačními kritérii stanovenými k určení diagnózy FH/FDB na pracovišti a dále vyšetřením většího počtu rodinných příslušníků pozitivně testovaných probandů, kde je primárně vyšší incidence nositelů patologické mutace. Nelze také opomenout význam genetického poradenství, kdy konzultujeme rodinné příslušníky probanda a klademe důraz na vyšetření příbuzných pacientů s diagnostikovanou mutací. 443
p.gly592glu n = 5 p.trp44x n = 4 p.arg416trp n = 3 p.cys209tyr p.cys109arg n = 3 p.gly218del p.asp266glu p.his690thrfsx19 p.val523met Graf 3. Spektrum mutací genu pro LDLR diagnostikovaných u pacientů s FH indikovaných k DNA analýze (n = 33). Závěr Česká republika se v roce 1997 připojila k mezinárodnímu projektu MedPed, který sdružuje odborníky z více než 30 zemí světa. Cílem projektu je snížit počet předčasných úmrtí u lidí s geneticky determinovanými, avšak léčitelnými poruchami metabolismu lipidů. Mezinárodní spolupráce má pomoci včas identifikovat a léčit co největší počet ohrožených jedinců. Počáteční aktivity se zaměřily na osoby s familiární hypercholesterolémií, která je nejlépe definována klinicky, biochemicky i na molekulární úrovni a nese největší riziko předčasného úmrtí. Nyní je pozornost také věnována ostatním závažným dyslipidémiím [4]. Je zřejmé, že včasná identifikace velkého počtu pacientů s FH již v presymptomatickém stadiu a jejich následná léčba mohou ušetřit značné prostředky z veřejného zdravotního pojištění. O to víc je aktuální vyhledávání pacientů s onemocněním nebo v riziku onemocnění již v dětském věku v ordinacích praktických lékařů pro děti a dorost podle indikačního schématu (vyšetření lipidogramu v 5 a 13 letech při prohlídce u dětí s rodinnou anamnézou kardiovaskulárních onemocnění) [1, 2]. Tato práce je podporována grantem MŠMT ČR č. 2B08060. Literatura 1. Urbanová Z. Prevence a léčba hyperlipoproteinémií u dětí a dorostu. Pediatrie po Promoci 2004: 32 37. 2. Urbanová Z, Šamánek M. Co nového je v diagnostice a léčbě dyslipidémií v dětství a dospívání. Vnitř. Lék. 2007 53(12): 15. 3. Freiberger T, Soška V, Kuhrová V, Stejskal J. Program vyhledávání a léčby nemocných s familiární hypercholesterolémií (MedPed FH) v České republice. Čas. Lék. čes. 2000 139(7): 195 196. 4. Freiberger T, Češka R. Je familiární hypercholesterolémie v České republice pod kontrolou? Vnitř. Lék. 2007 53(6): 703 708. 5. Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, Brewer HB Jr, Clark LT, et al. Implications of recent clinical trials for the national cholesterol education. Circulation 2004 110: 227 239. Došlo: 14. 4. 2010 Přijato: 20. 6. 2010 Prim. MUDr. Jiří Hyjánek, Ph.D. Ústav lékařské genetiky a fetální medicíny FN Olomouc I. P. Pavlova 6 775 20 Olomouc e-mail: hyjanekj@fnol.cz 444
PŮVODNÍ PRÁCE Čes.-slov. Pediat., 2010, roč. 65, č. 7 8, s. 000-000 Analýza očkovania detskej populácie proti kliešťovej encefalitíde v Slovenskej republike za roky 1997 až 2009 Švihrová V. 1, Hudečková H. 1, Buchancová J. 1, Avdičová M. 2 Ústav verejného zdravotníctva Jesseniova lekárska fakulta Univerzity Komenského, Martin 1 vedúca doc. MUDr. H. Hudečková, PhD., MPH Regionálny úrad verejného zdravotníctva, Banská Bystrica 2 vedúci MUDr. C. Klement, CSc. Súhrn Cieľ: Analýza zaočkovanosti detskej populácie proti kliešťovej encefalitíde v Slovenskej republike za roky 1997 až 2009. Metódy: Súbor 114 hlásených prípadov ochorenia detí vo veku od 1 do 15 rokov veku s diagnózou kliešťová encefalitída z celkového počtu 886 hlásených prípadov ochorenia za sledované obdobie 1997 až 2009, evidovaných v Epidemiologickom informačnom systéme Slovenskej republiky a 92 362 zaočkovaných detí od 1 do 15 rokov veku, zistených pri každoročných administratívnych kontrolách očkovania detí, realizovaných regionálnymi úradmi verejného zdravotníctva. Spracovanie deskriptívnymi metódami štatistickej analýzy (SPSS 11.0, Excel). Výsledky: Podľa hlásených údajov chorobnosť za 13 rokov má mierne narastajúci trend. Za sledované obdobie bolo u nás zaočkovaných 92 362 detí od 1 do 15 rokov veku. Percento očkovaných detí sa každý rok zvyšuje, za obdobie od 1. 9. 2008 do 31. 8. 2009 dosiahla zaočkovanosť 2,01 % detskej populácie. V Slovenskej republike sú dostupné 2 vakcíny, v súčasnosti nie sú hradené z prostriedkov verejného zdravotného poistenia. Podľa platnej legislatívy je nariadené povinné očkovanie u zamestnancov virologických laboratórií, v ktorých sa pracuje s vírusom kliešťovej encefalitídy, očkovanie hradí zamestnávateľ. Na úhradu očkovacej látky prispievajú vo svojich preventívnych programoch aj niektoré zdravotné poisťovne. Závery: Vírus kliešťovej encefalitídy prenášajú približne 1 2 percentá kliešťov. Napriek tomuto malému počtu význam ochorenia je veľký vzhľadom k jeho klinickej závažnosti. Možnou ochranou je aj aktívna imunizácia. Preventívne očkovanie má významný zdravotnícky účinok, pozitívny ekonomický dopad na spoločnosť a zlepšuje kvalitu života populácie. Kľúčové slová: kliešťová encefalitída, epidemiológia, detský vek, očkovanie Summary Analysis of Vaccination in Children Population against Tick-borne Encephalitis in the Slovak Republic during 1997 through 2009 Objective: Analysis of the vaccination frequency of children population against tickborne encephalitis in the Slovak Republic for the period of 1997 through 2009. Methods: The group of 114 annotated cases of diseases in children at the age of one to 15 years with the diagnosis of tick-borne encephalitis from a total of 886 annotated cases of the disease for the period of observation of 1997 through 2009, registered in the Epidemiology information system of the Slovak Republic and 92,362 vaccinated children at the age of one to 15 years, registered during annual administrative controls of children vaccination, executed by regional offices of public health. The processing was made by descriptive methods of statistical analysis (SPSS 11.0, Excel). Poznámka: čiastkové výsledky boli prezentované vo forme posteru na 28. mítingu ESPID (European Society for Paediatric Infectious Diseases), Francúzsko, Nice, 4. 8. máj 2010. 445