ASTMA BRONCHIALE V TĚHOTENSTVÍ Bronislava Novotná Interní gastroenterologická klinika FN Fakultní nemocnice Brno, Alergologická ambulance Disertační práce k získání vědecké hodnosti Ph.D. Školitel: doc.mudr.vít Petrů, Csc.
Obsah Obsah...1 1 Souhrn...3 Summary...6 2 Úvod...9 3 Astma bronchiale v těhotenství...9 3.1 Definice astma bronchiale...10 3.2 Incidence astmatu v těhotenství...10 3.3 Diagnostika astmatu v těhotenství...10 3.3.1 Anamnesa...10 3.3.2 Fyzikální vyšetření...10 3.3.3 Funkční vyšetření...11 3.3.4 Diferenciální diagnosa...11 3.4 Diagnostika alergie v těhotenství...11 3.5 Fyziologické změny během těhotenství...12 3.6 Vliv astmatu na těhotenství...12 3.6.1 Vliv astmatu na dítě...14 3.7 Vliv těhotenství na astma...14 3.8 Průběh astmatu v těhotenství...14 4 Péče o astma v těhotenství...15 4.1 Objektivní zhodnocení klinického stavu fétu a matky...16 4.1.1 Klinický stav fétu...16 4.1.2 Klinický stav matky...16 4.2 Eliminace alergenů a spouštěcích faktorů...16 4.3 Edukace a spolupráce...17 4.4 Psychologická podpora pacientek...18 4.5 Farmakoterapie astmatu v těhotenství a její bezpečnost...18 4.5.1 Klasifikace astmatu...19 4.5.2 Farmakologická léčba astmatu -obecně...20 4.5.3 FDA kategorie bezpečnosti...22 4.5.4 Komentář k použití jednotlivých antiastmatických léků v těhotenství...23 4.5.5 Stupňovitý přístup pro péči o astma v těhotenství- léčba udržovací...27 Tab 8...28 4.5.6 Léčba akutních exacerbací...30 4.6 Specifická alergenová imunoterapie...31 5 Komorbitidy...32 5.1 Rýma v těhotenství...32 5.1.1 Epidemiologie...32 5.1.2 Nosní fyziologie během těhotenství...32 5.1.3 Příčiny rýmy v těhotenství...32 5.1.4 Farmakologická léčba rýmy v těhotenství...33 5.2 Sinusitis...34 5.3 Opakované respirační infekty...35 5.4 Gastroesofageální reflux...35 5.5 Anemie a infekce močových cest...35 6 Příprava pacientky s astmatem k porodu...36 7 Astma bronchiale v graviditě - cíl práce...36 8 Metodika studie...37 1
8.1 Demografie...37 8.2 Sledované parametry u matky...41 8.3 Sledované parametry u porodu...42 9 Datový model a metodika statistického zpracování dat...42 9.1 Použitá metodika...42 9.2 Hodnocené pacientky...44 10 Výsledky...44 10.1 Tíže astmatu před graviditou a v jednotlivých trimestrech...44 10.2 Změna tíže astmatu v průběhu jednotlivých trimestrů...45 10.3 Změna tíže astmatu u pacientek s opakovanou graviditou, které donosily plod...46 10.4 Vztah tíže astmatu ve III. trimestru a sledování před graviditou...47 10.5 Kontrola astmatu ve III. trimestru...47 10.6 vztah kontroly astmatu při porodu a tří výše uvedených parametrů (kontroly AB před G, DG astmatu před G a pohlaví dítěte) se neprokázal na 5% hladině významnosti...48 10.7 Kontrola astmatu ve III.trimestru ve vztahu k proměnným...48 10.8 Vztah kontroly astmatu v průběhu těhotenství a nejčastějších komorbidit...49 10.9 Vztah perinatálních ukazatelů a vybraných parametrů:...53 10.10 Vliv nárazu p.o. kortikosteroidů na perinatální ukazatele...60 11 Srovnání výskytu spontánních abortů, vrozených vad a porodů sekcí s průměrnými hodnotami ČR dle ÚZIS...65 12 Diskuse...66 13 Návrh algoritmu péče o astma v těhotenství...74 14 Závěr...75 15 Poděkování...76 16 Literatura...77 2
1 Souhrn Průduškové astma je nejčastější vážné chronické onemocnění, které se vyskytuje v těhotenství. Astma postihuje 3.7 až 8.4 % těhotných (Murphy 2005 d, NAEPP Expert Panel Report 2005). Recentní studie uvádějí, že astma u nastávající matky je spojeno s rizikem perinatální mortality, preeklampsie, předčasného porodu a porodu dítěte s nízkou porodní hmotností. Toto riziko se vyskytuje zvláště pokud astma není aktivně léčeno. Těžké astma je proto spojeno s vyšším rizikem než astma lépe kontrolované (Murphy 2005d, NAEPP 2005). V literatuře je diskutována řada faktorů, které by mohly ovlivnit průběh astmatu v těhotenství a tím i perinatální ukazatele. Tíže astmatu, alergie, kouření, stres, rýma (rhinosinusitis), věk matky, edukace matky a její dovednosti v péči o asthma. Některé práce diskutují možný vliv pohlaví dítěte na průběh astmatu. V průběhu těhotenství se tíže astmatu mění průměrně u dvou třetin žen, proto jsou doporučovány kontroly pacientky v měsíčních intervalech (NAEPP 2005). Nový the The National Asthma Education Program (NAEPP) program Péče o astma v těhotenství, publikovaný v roce 2005, poskytuje na základě medicíny založené na důkazech nové doporučení pro vedení léčby. Léčebnými cíly je zajistit těhotné pacientce s astmatem jak optimální léčbu k udržení kontroly astmatu, tak podmínky pro normální fetální rozvoj dítěte. Cíl studie Cílem práce je zhodnocení průběhu astmatu v těhotenství. Je sledována změna tíže astmatu i u podskupiny žen s opakovanými graviditami. Posuzujeme, zda je tíže astmatu nižší a kontrola astmatu lepší, pokud jsou ženy sledovány, správně diagnostikovány a léčeny již před graviditou. Hodnotíme také faktory, které by mohly ovlivnit kontrolu astmatu. Jde o vliv kouření, přítomnost alergie a aspirinové sensitivity a výskyt nejčastějších komorbidit v těhotenství, jako je rýma, sinusitida, gastroesofageální reflux, respirační infekce a anémie. Sledujeme kontrolu astmatu ve vztahu k perinatálním ukazatelům - váze dítěte, ponderálnímu indexu, gestačnímu věku při porodu, porodu sekcí, spontánnímu abortu a výskyt vrozených vad. Posuzujeme také další faktory, které by mohly ovlivnit perinatální ukazatele, jako je věk matky, kouření, gestační věk při příchodu na alergologickou ambulanci, diagnosa a léčba astmatu před graviditou, diagnosa a tíže astmatu při příchodu a kontrola astmatu v průběhu gravidity. Je také hodnocen vliv nárazů p.o. podaných kortikosteroidů na perinatální ukazatele. Poslední část sledování se týká zhodnocení výskytu spontánních abortů, vrozených vad a porodů sekcí u sledovaného souboru ve srovnání s jejich výskytem v naší populaci. Práce je ukončena navrženým algoritmem péče o pacientky s průduškovým astmatem v těhotenství. Materiál a metody V rámci vstupního vyšetření bylo standardně provedeno následující vyšetření: anamnesa astmatu se stanovením tíže (na základě symptom skóre, potřeby úlevové medikace a dosavadní léčby), anamnesa alergologická s dotazem na toleranci či intoleranci kyseliny acetylsalicylové a/nebo nesteroidních antiflogistik a anamnesa jiných onemocnění a jejich léčby. Dále následovalo fyzikální vyšetření, spirometrické vyšetření funkcí plic metodou průtok/objem - F/V (pneumotachograf Jager), kontrola saturace kyslíku (SAT O 2 ) pulzním oxymetrem Onyx (Nonin Medical, INC). Kontrola PIF (peak inspiratory flow) pomocí nádechoměru (In.Check, Inhaled Assessment Kit,Clement Clarke) pro existující inhalační systémy. Alergický profil byl zjištěn pomocí vyšetření specifických IgE (metodou CAP a /nebo ADVIA) ze séra pacientky. Pro hodnocení kontroly astmatu bylo zavedeno 3
monitorování PEF a vydán formulář pro záznam symptomů a použití úlevové medikace. Kontroly pacientky podle WHO doporučení (NAEPP 2005) se konaly každý měsíc, při kterém byly standardně sledovány a hodnoceny následující parametry: symptom skóre (dechové potíže: denní, noční a námahové), potřeba úlevové medikace a PEF monitoring, které pacientky si zaznamenávaly doma do jednotného formuláře (deník astmatika). Bylo provedeno fyzikální a spirometrické vyšetření metodou F/V. Podle těchto údajů byla stanovena znovu tíže astmatu a upravena léčba. Na každé návštěvě byla kontrolována inhalační technika a měřen PIF pro daný inhalační systém, který žena používala. Pacientka byla dotazována na příznaky nejčastějších komorbidit (rýmu, gastroesofageální reflux, příznaky sinusitidy a infekce respiračního traktu). Dále byly přehlédnuty nálezy v těhotenské průkazce (TK, moč, KO). Každá pacientka byla vybavena 6-8 týdnů před termínem porodu písemným doporučením pro porodní oddělení pro vedení porodu podle tíže jejího astmatu. Na první návštěvě po porodu byly získány informace o průběhu porodu, o perinatálních ukazatelích - gestační věk při porodu, váha a výška dítěte, jeho pohlaví, způsob porodu (spontánní, indukce, porod sekcí) a výskytu vrozených vad. Výsledky V letech 2000-2005 jsme hodnotili průběh astmatu v těhotenství u 182 pacientek. 1. Před graviditou bylo sledováno nejvíce pacientek se středně těžkým persistujícím astmatem- III. stupně. Stejný trend je sledován v průběhu celé gravidity. Podíl pacientek s uvedenou tíží astmatu (III. st.) vychází z charakteru našeho pracoviště tj. fakultní nemocnice, kde je vedena léčba převážně těžších a /nebo komplikovaných případů. V první trimestru pak následovaly pacientky II. a IV. st. a nejméně pacientek mělo astma I. stupně. Tento trend se změnil v II.a III. trimestru, kdy nejvíce pacientek bylo opět III st., ale na druhém a třetím místě byly pacientky II.st. a I. st. a nejméně bylo pacientek se stupněm IV. st. 2. Ke zhoršení astmatu dochází více v I.trimestru a ke zlepšení v trimestru posledním. 3. Změna tíže astmatu v průběhu těhotenství může být různá mezi prvním a opakovaným těhotenstvím. Korelace je statisticky nevýznamná, tj. změny se dějí nezávisle na pacientce. Tíže astmatu v průběhu druhé gravidity byla odlišná od gravidity první. 4. Pacientky, které jsou sledovány již před graviditou mají ve III.trimestru menší tíži astmatu, než pacientky před graviditou nesledované. Z toho vyplývá nutnost sledování a léčby astmatu žen ve fertilním věku pro zajištění kontroly astmatu nejen v posledním trimestru, ale také před porodem. 5. Na 5% hladině významnosti nelze prokázat vztah mezi kontrolou astmatu před graviditou a kontrolou astmatu ve III.trimestru, ale získaná p-hodnota je poměrně malá, což by mohlo naznačovat trend, že pacientky se stabilizovaným astmatem před graviditou by mohly mít astma ve III.trimestru lépe kontrolováno. 6. Vztah kontroly astmatu při porodu a tří výše uvedených parametrů (kontroly před graviditou, diagnosou astmatu před graviditou a pohlaví dítěte) se neprokázal na 5% hladině významnosti. 7. V našem souboru na 5% hladině významnosti nelze prokázat vztah mezi kouřením matky, alergií matky, aspirinovou sensitivitou a kontrolou astmatu ve III. trimestru. 8. Hodnocení vztahu kontroly astmatu v průběhu těhotenství v jednotlivých trimestrech a nejčastějších komorbidit : kontroly astmatu v I, II a III. trimestru a rýmy, sinusitis,geru, RTI /infekcím respiračního traktu/ a anémii prokázalo: Statisticky vysoce významně byl v našem sledování prokázán vztah respiračních infekcí a kontroly astmatu v průběhu všech tří trimestrů (p= 0,0056; p= 0,00005; p= 0,0001). Dále byl prokázán statistickyvýznamně vztah rýmy a kontroly astmatu ve III. trimestru (p= 4
0,0001), vztah sinusitidy a kontroly astmatu ve II. a v III. trimestru (p= 0,0085; p= 0,0001) a vztah GERu a kontroly astmatu pouze v III. trimestru (p= 0,0287). Vztah anemie a kontroly astmatu byl prokázán statisticky významně pouze v druhém trimestru (p = 0,0136). Z toho vyplývá včasná diagnosa a léčba výš uvedených komborbid. 9. Nebyl prokázán vztah perinatálních ukazatelů a vybraných parametrů: a)váhy dítěte, b) ponderálního indexu, c) gestačního věku při porodu d) porodu per sectio caesarea ke: kouření matky, gestačnímu věku při příchodu, sledování matky již před graviditou a k diagnose astmatu před graviditou 10. Nebyl prokázán negativní vliv nárazů p.o.ks na uvedené perinatální ukazatele. Agresivní léčba akutní exacerbace astmatu k zábraně hypoxie plodu, je-li indikována, nesmí být odmítnuta pro obavy z nežádoucích účinků. 11. Rozdíl mezi výskytem vrozených vad (p= 0,95) a porodů sekcí (p= 0,713) u žen astmatem a průměrným výskytem v ČR je statisticky nevýznamný. Rozdíl mezi výskytem spontánních abortů u žen s astmatem a průměrným výskytem v ČR je statisticky významný (p= 0,0001). Při rozboru příčin abortů, příčinný vztah mezi astmatem a výskytem abortů nebyl jednoznačně prokázán. Závěr Z výše uvedených výsledků vyplývá nutnost sledování a správné léčby astmatu všech žen ve fertilním věku podle tíže a tím zajištění lepší kontroly astmatu ve III. trimestru a tím i před porodem. Je větší pravděpodobnost dosažení lepších výsledků při porodu a lepších perinatálních ukazatelů. Dále je třeba aktivně léčit komorbitidy, zvláště respirační infekce, rýmu a sinusitidu, protože ovlivňují negativně kontrolu astmatu. Agresivní léčba akutní exacerbace p.o. kortikosteroidy je-li nutná, nesmí být odmítnuta z obav o nežádoucí účinky na plod. Správná moderní léčba podle tíže astmatu dle našich výsledků i údajů v literatuře nevede k vyššímu výskytu vrozených vad než je frekvence v obecné populaci. Klíčová slova: Průduškové astma, Těhotenství, Změna tíže astmatu, Perinatální ukazatelé 5
Summary Astma has been reported to affect 3.7 to 8.4 percent of pregnant women, making it potencially the most common serious medical problem complicating pregnancy.(murphy 2005 d, NAEPP 2005). The largest and the most recent studies suggest that maternal ashma increases the risk of perinatal mortality, preeclampsia, preterm birth, and low birth weight infants. This risk is assocatiated with the absence of appropriate treating of asthma. More severe asthma is associated with increased risk than better controled one (Murphy 2005 d, NAEPP 2005). Variables affecting asthma course during pregnancy and perinatal outcomes are disscused i.e. asthma severity, allergy, smoking, stress, rhinitis (rhinosinusitis), maternal age, asthma education and asthma- self-management skills, and foetal sex. The course of asthma changes in approximately in two-thirds of women during pregnancy and therefore patients should be evalualted at least monthly.the National Asthma Eduaction and Prevetion Program (NAEPP), National Institutes of Health /NIH/, National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) published the Report of the Working Group on Asthma and Pregnancy, which represented the new evidence-based update recommendation for the management of asthma during pregnancy. This report was released in January 2005. Succesful asthma management during pregnancy might reduce advese perinatal outomes. Aim of the study The main aim of our study is the asthma course evaluation during pregnacy. We assessed the change of asthma during pregnancy also in subgroup of patients with two succesive pregnancies. We want to prove that asthma severity is lower and asthma control is better, if asthma monitoring, proper diagnosis and treatment is carry out before pregnancy.we examined the relationship of potencial pregnancy variables to asthma course during pregnancy, such as smoking, allergy, aspirin-sensitivity and conditions that are often associated with asthma and may exacerbate it (rhinitis, sinusitis and gastroesophageal reflux disease, respiratory tract infection, and anaemia). We examined the relationship of asthma control to perinatal outcomes (birth weigth, ponderal index, gestational age during delivery, delivery per sectionem caesarea, spontaneous abortions and congenital birth defects).we assessed also the relationship of futher conditions to perinatal outcomes (maternal age, smoking, gestational age at entry, asthma management and treatment before pregnancy, asthma diagnosis at entry and asthma control during pregnancy). The influence of orally corticosteroid bursts on perinatal outcomes was also evaluated. Finally we compared the spontaneous abortions, birth defects incidence and delivery per sectionem caesarea with incidence in general population. The study is closed by the algoritm recommendation for asthma management during pregnancy. Material and Methods All patiens were asked at the entry about allergy and asthma history, history of aspirinsensitivity, current asthma and allergy treatment, current other medical conditions and its treatment and underwent physical examination. Lung function was measured by spirometry (flow/volume curve) using pneumotachograph. Blood oxygen saturation by oxymeter and evaluation of peak inspiratory flow by inspiratory peak flowmeter were done. To identify relevant allergens for specific environmental control instructions, specific IgE levels in serum 6
were also examinated. For evaluation of asthma control pacients were asked to complete diary for asthma symptoms and use of rescue medication. Measurement PEF with peak flowmeter was started. All patients were seen monthly. Patients were asked about symptom score, use of resuce medication and PEF measurement were evaluated. Physical examination and spirometry were done. According to this information severity of asthma were re-assessed and asthma therapy adjustment was made. Inhalation technique control and measurement of peak inspiratory flow for each inhalation system at each follow-up visit were carry out. All women were asked about common comorbidities such as rhinitis, gastroesophageal reflux disease (GERD), sinusitis, respiratory tract infections. The look over the results of pregnancy diary was done (blood pressure, urinalysis, blood count). Six to eight weeks before date of delivery each patient was provided by written recommendation for labor according to asthma severity. At first visit after delivery information about course of delivery and about perinatal outcomes (gestational age at birth, weight and length at birth,sex, mode of deliveryspontaneously, induction, per sectio caesarea) and occurense of birth defects was obtained. Results 1. Before a and during whole pregancy the most patiens have moderate persistent asthma ( 3rd Step). 2. Regarding gestational asthma course, worsening were often in the first and improving in the last trimester. 3. Our patient did not follow the same course of asthma in two successive pregnacies. 4. Patients monitored before pregancy have less asthma severity than women without this monitoring. 5. A trend is suggested, that patients with asthma control before pregnancy could have better asthma control in the last trimestr. 6. No significant realtionship were found between asthma control during labor and tree parameters (asthma diagnosis and control before pregancy and fetal sex). 7. No significant relatioship were found between gestational astma control in the last trimestr and smoking, allergy, asthma diagnosis before pregnancy, aspirin-sensitivity and fetal sex. Only 40 women with asthma have monovalent allergy (allergy only to one allegen). 8. This study demontrate a significant relationship between asthma control and respiratory tract infection during the all pregnancy trimesters (p= 0,0056; p= 0,00005; p= 0,0001), a significant relationship between asthma control and rhinitis (p= 0,0001) at the last trimestr, and sinusitis at the 2nd trimestr (p= 0,0085) and the last trimestr (p= 0,0001) and GERD at the last trimestr (p= 0,0287) and finally anaemia only at the 2nd trimestr (p = 0,0136). 9. No significant relationship were found beteen perinatal outcomes and paremetres ( a) birth weight,b) ponderal index, c)gestational age at delivery d) delivery via per sectionem caesarea and: smoking, gestatinol age at entry, assessment and asthma diagnosis before pregancy. 10. Burst of corticosteroids did not have negative influence on perinatal outcomes. 11. No significant difference was found between incidence of birth defects (p= 0,95) and delivery via per sectionem caesarea (p= 0,713) in asthmatic women and and average incidence in Czech republic. A significant difference was found between incidence of spontaneuous abortion in asthmatic women (p= 0,0001) and average incidence in Czech republic. According to analysis of abortions causes we did not know causes of two abortions, but one patient of them gave birth to two healthy children thereafter. 7
Further causes would induced abortion even if women do not suffer from asthma. Two women were treated for infertility and one of them gave brith to health child thereafter.two women had respiratory tract infection with hight temperature in early pregnancy and one of them gave birth to healthy child. One patient came only once with respiratory tract infection with under-controled asthma. After abortion reccurence one women was dectected as heterozygote for prothromobin mutation, she gave a birth to healthy boy with preapration of hematologists thereafter. The last patient - nurse, after leaving the oncological department (work in stress and with cytostatics) she became pregnant and gave a birth to healthy child. In summary, five from eight women with abortion history gave brith to healthy children thereafter. According to analysis causality between asthma and occurence of abortions was not positively proved (see disscusion). Conclusion There is necessity of monitoring and proper asthma threatment all women in childbearing age according to asthma severity to assure better asthma control in the last trimestr and in delivery too. There is strong probability to achieve better pregnancy and perinatal outomes. It will be neccesary to look after and take care about comorbidites especially about respiratory tract infection, rhinitis, sinusitis and GERD and also anaemia. These conditions have negative influence on asthma control. Acute asthma attack treatment with burst of corticosteroids have to be agressive to protect child from hypoxia No significant difference was found between incidence of birth defects and delivery via per sectionem caesarea in asthmatic women and and average incidence in Czech republic. A significant difference was found between incidence of spontaneuously abortion in asthmatic women and average incidence in Czech republic. According to our analysis of abortion cause, exccept for two unknown causes, the rest ones might induce abortion even if women do not suffer from asthma. Key words: Bronchial Asthma, Pregnancy, Change of Asthma Severity, Perinatal outomes. 8
2 Úvod Průduškové asthma postihuje podle WHO 150 milionů lidí na světě. Alergickými nemocemi trpí 20% světové populace(world Allergy Organisation Guidelines 2004). Alergická onemocnění a průduškové asthma jsou proto nejčastějšími chorobami, které těhotenství komplikují. Astma se nyní vyskytuje v těhotenství až u 8,4% žen (Murphy 2005 d, NAEPP Expert Panel Report 2005). Průběh astmatu je u každé ženy nepředvídatelný, protože se u 2/3 žen v průběhu těhotenství mění jeho tíže (Schatz 2005). U průměrně 30% žen, jejichž astma bylo při vstupním vyšetření klasifikováno jako mírné, se změnilo během těhotenství do kategorie středně nebo těžkého astmatu (Schatz M et al 2003 a ). Řada studií popsala zvýšená rizika perinatální mortality, preeklampsie, vedení porodu císařským řezem, předčasného porodu nebo porodu dítěte s nízkou porodní hmotností u pacientek s astmatem, které nebylo dobře kontrolováno (Murphy 2005d, NAEPP 2005,Gaga 2003). Z obav o bezpečnost léčby astmatu v těhotenství pacientky nejsou dostatečně léčeny, je nesprávně stanovena tíže astmatu a tomu adekvátní léčba. Akutní exacerbace nejsou adekvátně léčeny. Bronchiální astma je chronické onemocnění udržované zánětlivým procesem. Do probíhajícího zánětu může na různých úrovních a v časových úsecích zasahovat řada spouštěcích faktorů, způsobujících klinickou variabilitu samotného onemocnění. (např. expozice alergenům, emoční stres, virová infekce atd.) Strategie péče je proto komplexní a měla by být prováděna týmem odborníků (astmatolog, gynekolog, praktický lékař) ve spolupraci s těhotnou pacientkou trpící astmatem (Liccardi 2003). Rozpoznání potřeby kontroly astmatu během gravidity vedl The National Asthma Education Program (NAEPP) Working Group on Asthma and Pregnacy, National Heart, Lung and Blood Institute; National Institutes of Health k vydání konsensuálního doporučení v roce 1993, které bylo inovováno po zavedení nových léků v roce 2000. Další dokument byl vydán v roce 2004 a aktualizován ( update ) v roce 2005 (NAEPP Expert Panel Report 2005). Na základě medicíny založené na důkazech jsou v tomto dokumentu uvedena doporučení pro diagnostiku a léčbu astmatu v těhotenství. Bezpečnost léků v graviditě je dána FDA (Food and Drug Administration) kategoriemi bezpečnosti, kdy léky antiastmatické a antilergické se nacházejí v FDA-B a FDA-C kategoriích (Blaiss 2003). Základem léčby mimo léčbu farmakologickou je nutnost odstranit všechny spouštěče vyvolávající astma tj. alergeny, iritancia, kouření a je třeba řešit nejčastější komorbidity, které průběh astmatu zhoršují (tj. rýmu, sinusitidu, gastroesofageální reflux, respirační infekce). Nedílnou součastí léčby je edukace pacientky a psychologická podpora (NAEPP Expert Panel Report 2005). Cílem léčby těhotné pacientky s astmatem je zajistit optimální léčbou jeho kontrolu, a tak zajistit podmínky pro normální vývoj dítěte. 3 Astma bronchiale v těhotenství Více než 20% světové populace trpí IgE-mediovanými alergickými nemocemi jako je astma, rhinoconjunctivitis, ekzém a anafylaxe. Astma postihuje podle WHO l50 milionů lidí na světě (World Allergy Organisation Guidelines 2004). Alergická onemocnění a astma proto představují nejčastější chronická onemocnění v těhotenství. Prevalence alergických chorob v těhotenství je udávaná kolem 20 % (Ciprandi 1997) a průduškové astma postihuje nyní až 8,4% těhotných žen (Murphy 2005 d ). 9
3.1 Definice astma bronchiale Astma je chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest, v němž se účastní mnoho buněk a buněčných působků. Chronický zánět způsobuje průvodní zvýšení průduškové reaktivity, které vede k opakovaným episodám pískotů při dýchání, dušnosti, tlaku na hrudi a kašle, převážně v noci nebo časně nad ránem. Tyto stavy jsou obvykle provázeny rozsáhlou, proměnlivou bronchiální obstrukcí, která je často reverzibilní ať již spontánně, nebo po léčbě (Globální strategie 2003) 3.2 Incidence astmatu v těhotenství Průduškové astma je nejčastějším vážným onemocněním v těhotenství a postihuje nyní 3.8-8,4% žen (Murphy 2005 d, NAEPP Expert Panel Report 2005, Schatz 2005, Bakhireva 2005). Je očekáván nárůst astmatu v těhotenství, protože prevalence dramaticky stoupá mezi mladšími věkovými skupinami (Triche 2004) Např. ve sledovaném období 1976-l980 a l988-1994 byl prokázán ve USA dvojnásobný vzestup prevalence astmatu u žen fertilního věku (l8-44 let) (Namazy 2004). 3.3 Diagnostika astmatu v těhotenství Diagnosa astmatu vychází z: podrobné anamnézy, z fyzikálního vyšetření, z vyšetření plicních funkcí a z testů dodatečných. 3.3.1 Anamnesa O astmatu uvažujeme pokud má pacientka anamnesu pískotů, dušnosti, kašle a tlaku na hrudníku. Tonus dýchacích cest je ovlivněn diurnální variabilitou a proto se symptomy mohou zhoršovat nebo objevit pouze v noci. Symptomy se mohou zhoršit při expozici chemikáliím ve vzduchu, prachu, námaze, virové infekci, kouření, smíchu a pláči, protože dochází ke zvýšení přítomné bronchiální hyperreaktivity. Začátek nebo zhoršení symptomů se často objeví při expozici k alergenům (pyly, plísně, roztoči, zvířata), protože většina žen s astmatem jsou ve fertilním věku atopické. Velmi důležitý je údaj o rodinné anamnese atopie nebo astmatu. Informace získané anamnesou pomohou stanovit tíži astmatu a to na základě frekvence potíží ve dne a v noci (Luskin AT 1998). 3.3.2 Fyzikální vyšetření Vzhledem k tomu, že příznaky astmatu jsou měnlivé, fyzikální vyšetření dýchacího ústrojí může být normální. Nejčastějším patologickým příznakem jsou pískoty a prodloužené expirium. Někdy jsou slyšitelné pouze při forsírovaném výdechu. Některé pacientky mohou mít poslechový nález zcela normální i za přítomnosti významné bronchiální obstrukce, objektivizované funkčním vyšetřením. Ačkoli pískoty a vrzoty jsou u astmatu nejtypičtějším fyzikálním nálezem, při těžkých exacerbacích mohou chybět (tichý hrudník). V těchto situacích však bývají obvykle přítomny jiné známky svědčící o závažnosti stavu-cyanóza, obluzení, vyčerpání, obtíže při mluvení, tachykardie, rozepjatý hrudník, zapojení pomocných dýchacích svalů a vpadávání mezižebří (Globální strategie 2003, Luskin AT 1998). 10
3.3.3 Funkční vyšetření Funkční vyšetření plic by mělo být provedeno u všech pacientek se suspektní diagnosou astmatu (Luskin 1998). Zejména reversibilita zjištěných poruch přímo odráží změny bronchiálního průsvitu. Měření variability funkce plic nepřímo ukazuje na bronchiální hyperreaktivitu. Měření bronchiální obstrukce a její reverzibility a variability jsou považována za rozhodující pro stanovení diagnózy astmatu. Při měření bronchiální obstrukce se jedná o měření usilovně vydechnutého objemu za 1 sekundu (FEV 1 ) a ji doprovázející usilovné vitální kapacity (FVC) a dále o měření vrcholové výdechové rychlosti (PEF= peak expiratory flow). Měření FEV 1 a FVC se provádí pomocí spirometru při manévru usilovného výdechu. Jedná se o metodu závislou na úsilí pacientky a spolupráci pacientky. Protože v redukci FEV 1 mohou vyústit i jiné nemoci než ty způsobené bronchiální obstrukcí, je používán poměr FEV 1 /FVC. Normální hodnoty jsou větší než 80 % náležitých hodnot (NH). Nižší hodnoty svědčí pro bronchiální obstrukci. Spirometrie je přínosná pro diagnózu především tehdy, dojde-li spontánně nebo po inhalaci beta 2-mimetika s rychlým nástupem účinku nebo po 2-3 týdenním nárazu kortikosteroidů ke zlepšení FEV 1 o 12 % (o 200 ml). Jde o průkaz reverzibility obstrukce. Měření vrcholové výdechové rychlosti (PEF) je důležitým pomocníkem v diagnose astmatu. Měření ráno a večer po dobu 2-3 týdnů může pomoci stanovit diurnální variabilitu. Diurnální variabilita PEF přesahující 20 % je považovaná za diagnostické kriterium astmatu. Závažnější formy astmatu jsou charakterizovány její ztrátou. Zlepšení PEF nejméně o l5 % po inhalaci bronchodilatancia nebo po kortikoidním testu představuje také průkaz reversibility obstrukce. PEF nekoreluje vždy s výsledky jiných funkčních vyšetření plic a nemá stejnou výpovědní hodnotu při posuzování závažnosti nemoci. Nejlepší je porovnávat aktuální hodnoty s osobními nejlepšími hodnotami než s hodnotami tabulkovými. Pokud jsou funkční vyšetření plic v normě, napomáhají diagnostice astmatu testy bronchiální hyperreaktivity - bronchoprovokační testy metacholinem, histaminem nebo fyzickou zátěží. (vyprovokování poklesu FEV1 o 20 % oproti bazální hodnotě před testem ). V těhotenství by měly být testy bronchoprovokační prováděny s velkou opatrností a to pouze pokud, je-li absolutně nezbytné prokázat diagnosu, která nemůže být jiným způsobem stanovena. (Globální strategie 2003, Luskin 1998). 3.3.4 Diferenciální diagnosa V rámci diferenciální diagnosy je třeba vyloučit mechanickou obstrukci laryngu, trachei a bronchů, laryngeální dysfunkci, chronickou bronchitidu a emfyzém, plicní edém, plicní embolii, embolii amniové tekutiny, hyperventilační syndrom, syndrom karcinoidu a kašel z horních dýchacích cest. Kašel, který může být jediným příznakem astmatu, se často vyskytuje také u pacientek se sinusitidou a s gastroesofageálním refluxem. Asi 70-80 % těhotných žen udává od 30. týdne gestace dušnost. Po vyloučení jiné příčiny dušnosti v těhotenství se jedná o tzv. fyziologickou dušnost v těhotenství. Etiologie této dušnosti souvisí se změnami tvaru hrudníku a s hyperventilací způsobené hormonálně (Blaiss 2003, Luskin 1998, Wise 1998) 3.4 Diagnostika alergie v těhotenství Alergologické vyšetření nepřispívá k vlastní diagnóze astmatu, ale pomáhá ke zjištění podílu alergie (tj. identifikace příčiny nebo spouštěčů astmatu). V lednu 2005 publikované aktualizované doporučení léčby průduškového astmatu v těhotenství a ve své Globální strategii péče o astma v těhotenství zahrnuje pět hlavních témat, kde odstranění/ kontrola spouštěcích faktorů je jedno z nich( viz níže) (NAEPP Expert Panel Report 11
2005). Základním nástrojem alergologického vyšetření obecně jsou kožní testy alergeny a stanovení specifických IgE protilátek v séru. Kožní testace alergeny by neměla být v těhotenství prováděna, protože existuje určité malé riziko systémové reakce s nutností podání adrenalinu. Adrenalin je lékem první volby při anafylaktickém šoku. Může snížit uterinní průtok cestou alfa adrennergního účinku, užitek jeho podání při anafylaxi převyšuje toto riziko (Wasserman 1998). Alergologické vyšetření je proto omezeno na testy in vitro (Blaiss 2003) s vyšetřením specifického IgE proti inhalačním alergenům v séru pacientky.vztah pozitivity daného alergenu k příznakům je potřeba potvrdit rozborem anamnesy. Stanovení celkového IgE v séru nemá pro diagnózu atopie význam (Globální strategie Jana 2003). 3.5 Fyziologické změny během těhotenství Těhotenství je charakterizováno fyziologicky metabolickými, imunologickými a respiračními změnami, které mohou ovlivnit astmatický stav (Boschetto 2003). Většina těchto změn je způsobena zvýšenou tvorbou hormonů. Hladiny progesteronu, estradiolu a kortisolu se během těhotenství zvyšují (Gaga 2003). Jiné steroidní hormony včetně aldosteronu a deoxykortikosteronu jsou v séru také zvýšené s možným antagonistickým účinkem na kortisolové receptory. Další změny, které by mohly vysvětlit vliv těhotenství na astma, představují změny v odpovídavosti β 2 -adrenoreceptorů, změny v zánětu dýchacích cest indukované vysokými hladinami cirkulujícího progesteronu a redukovaná imunita zprostředkovaná buňkami (Boschetto 2003). Progesteron zvyšuje minutovou ventilaci, dechovou práci (Morrtola 1998) a snižuje plicní vaskulární resistenci. Estrogen ovlivňuje cirkulaci zvětšením plicního krevního objemu (Morrtola1998). Zvýšený bazální metabolismus se zvětšenou spotřebou kyslíku způsobuje změny v respiračním systému. Pro zvýšenou minutovou ventilaci (o 20-40 %) se významně mění krevní plyny. Tenze kyslíku v arteriální krvi (P a, O 2 ) stoupá, zatímco tenze CO 2 v arteriální krvi (P a, CO 2 ) klesá. Ledviny udržují ph zvýšenou exkrecí bikarbonátu (Gaga 2003). Dochází k vzestupu klidové minutové ventilace o 40-50%, což vede k chronické respirační alkalóze (Management of Asthma During Pregnancy 1993, Kazzi 2004 ). Hyperventilace, která provází 60-70 % normálních gravidit vede k vnímání dušnosti (Gluck 2004), zvláště v posledním trimestru (Gaga 2003, Kelsen 2003). Změny v plicních funkcích představují snížení funkční reziduální kapacity (FRC) (pro výšení polohy bránice) (Kazzi 2004) a reziduálního objemu (RV), zvýšení inspirační kapacity (IC) a Tidal volumu (TV), zatímco vitální kapacita (VC) a celková plicní kapacita (TLC) jsou nezměněny (Siddiqui 2005) V dynamických objemech nejsou během těhotenství sledovány významné změny. Plicní funkce (FEV 1, FVC, FEV 1 / FVC, PEF) a dechová frekvence jsou beze změny. Jakékoli změny v FEV 1 a FEV 1 / FVC nebo rychlostech průtoku jsou proto respirační patologií (Gaga 2003). K zajištění dostatečného okysličení plodu, musí být zabezpečena saturace kyslíku u nastávající matky (SAT O 2 ) > 95 %. Arteriální parciální tlak kyslíku (po 2 ) plodu představuje pouze 1/3 až 1/4 arteriálního po 2 dospělých. U těhotné ženy dochází také fyziologicky k změnám celkové tělesné tekutiny a k poklesu gastrointestinální motility. Tyto změny ovlivňují farmakokinetiku a farmakodynamiku některých léků (Management of Asthma During Pregnancy 1993, Morrtola 1998). 3.6 Vliv astmatu na těhotenství I když nejsou k dispozici výsledky studií, které se přímo zabývají možnými mechanismy, kterými působí astma v těhotenství na jeho průběh, řada autorů uvádí, že hypoxie matky, zánět, medikace, kouření a změněná placentární funkce mohou přispívat k špatným výsledkům těhotenství u žen s bronchiálním astmatem. 12
Hypoxie může přispívat k nízké porodní váze, k pre-eklampsii, kongenitálním malformacím, spontánním abortům a placentě previi u astmatických žen. Hypoxie však nevysvětluje nález redukovaného fetálního růstu u žen s mírným astmatem. Fetální růst během těhotenství komplikovaných astmatem mohou postihnout různé aspekty placentární fyziologie jako např. placentární průtok krve blood flow), který je důležitý pro zásobení fétu živinami. Použitím perfuzních metod bylo prokázáno, že placentární vaskulární odpověď na a bronchodilatační a bronchokonstrikční agonisty byla signifikantně redukována v placentách žen se středním a těžkým astmatem, na rozdíl od placent žen s astmatem lehkým. Pozměněný placentární průtok krve může tedy přispívat k redukci fetálního růstu u středně těžkých a těžkých astmatiček redukcí ( omezením) zásobení fétu živinami. Mezi dalšími mechanismy je uváděna aktivita enzymu 11β-hydroxysteroid dehydrogenasy typu 2 (11 β- HSD2), který brání fetus proti nadbytku matčiných glukokortikoidů. Tento enzym je důležitý v metabolizaci krotisolu na inaktivní kortison. Bylo prokázáno, že kortison se účastní redukce fetálního růstu, zvláště růstu plic u vysoce rizikových těhotenství s ženským plodem (Arruda 2005). V placentách těhotných astmatických žen, které se neléčily inhalačními kortikosteroidy (ICS) a čekaly dívku byla sledována významná redukce enzymové aktivity 11 β-hsd2, který byl ve vztahu ke sníženému růstu ženského fétu. Dále byla sledována signifikantní redukce koncentrace estriolu v pupečníkové krvi. To ukazovalo na supresi adrenální funkce jako výsledek nadbytku kortisolu u matky, který se dostal do fétu. Uvolnění zánětlivých mediátorů v organismu těhotné astmatičky by také mohl být dalším uvažovaným mechanismem. Špatný průběh těhotenství, včetně předčasného porodu a nízké porodní váhy dítěte, se nacházejí také u jiných zánětlivých onemocnění, jako je revmatoidní artitis, malarie, systémový lupus erythmeatodes a nespecifické zánětlivé střevní choroby. Zvýšené sérové hladiny zánětlivých cytokinů u matky nebo jejich placentární genová exprese byla spojena také s intrauternní růstovou redukcí IURG /intrauterine growth reduction/. Kouření přispívá k nízké porodní váze, které byla pozorována častěji mezi astmatičkami než mezi ženami bez astmatu. Avšak většina studií plně nevysvětlila asociaci mezi astmatem, nežádoucími průběhy těhotenství a kouřením (Murphy 2005 d ). V posledních 10 letech byla publikovaná řada studií adresovaná otázce, zda astma v těhotenství nezvyšuje riziko nežádoucích perinatálních výsledků (ukazatelů) jako jsou zvýšená rizika perinatální mortality, preeklampsie, vedení porodu císařským řezem, předčasný porod nebo porod dítěte s nízkou porodní hmotností. Avšak relativně velké prospektivní klinické kohortové studie, ve kterých bylo astma aktivně léčeno během těhotenství tato zvýšená rizika nepotvrzovaly. Byly však publikovány studie, které ukázaly vztah mezi stoupajícím symptomy astmatu nebo nižšími plicními funkcemi a redukovaným fetálním růstem. Dále bylo prokázáno, že pacientky s denními symptomy astmatu, tedy pacientky se středně těžkým až těžkým astmatem, bez ohledu na diagnosu astmatu nebo jeho léčbu, mají zvýšené riziko preeklapsie oproti pacientkám, které nemají symptomy tak časté, nebo jsou bez symptomů (Triche 2004). V poslední dekádě byla také diskutována otázka bezpečnosti antiastmatické léčby v těhotenství. Řada studií poskytla povzbuzující informace, které se týkají bezpečnosti inhalačních β2-agonistů s rychlým nástupem účinku a inhalačních kortikosteroidů (ICS), zvláště budesonidu. Nedávné studie nebyly tak příznivé pro orální kortikosteroidy co se týče preeklapsie, prematurity a rozštěpů rtů a patra. Avšak jsou-li orální kortikosteroidy indikovány pro léčbu těžkého astmatu během těhotenství, jejich potenciální riziko je stále menší než možná rizika těžkého nekontrolovaného astmatu, které zahrnují smrt matky, dítěte nebo obou. V souhrnu lze říci, že úspěšná péče o astma může snížit nežádoucí perinatální ukazatele. (Schatz 2005). 13
3.6.1 Vliv astmatu na dítě Fetální krev je okysličena v placentě. Okysličená fetální umbilikální venozní krev je v rovnováze s matčinou uterinní venozní krví. Okysličený fetální krevní P a O 2 je proto extrémně nízký. Akutní exacerbace astmatu může vést k poklesu P a O 2 matky, prohloubit pokles ve fetálním P a O 2 a snížit tkáňovou oxygenaci. Mateřský organismus svými kompenzačními mechanismy bude mít tendenci držet oxygenaci a krevní proud ve svých vitálních orgánech na účet uterinního průtoku krve a oxygenace fétu. Fetální distres (tíseň) se proto může objevit dokonce v nepřítomnosti hypoxémie matky. Fetální komplikace u těhotenstvích žen s nekontrolovaným astmatem představují zvýšené riziko perinatální mortality, intrauterinní růstové retardace, nízké porodní váhy, předčasného porodu a neonatální hypoxie (Gaga 2003), ve srovnání s matkami bez astmatu. Nejen nekontrolované astma, ale obecně stoupající tíže astmatu a tím i stoupající symptomy jsou spojovány s fetální růstovou retardací (Schatz 2003 a ). 3.7 Vliv těhotenství na astma Průběh astmatu se během těhotenství může zhoršit, zlepšit nebo zůstat nezměněný. Mechanismy zodpovědné za změněný průběh astmatu během těhotenství jsou neznámé. Během těhotenství probíhají biochemické a fyziologické změny, které by mohly možná pravděpodobně zlepšit nebo zhoršit astma v těhotenství. Mezi faktory, které mohou astma zlepšit jsou uváděny: snížená hladina histaminu v plasmě, která se účastní bronchospasmu, bronchodilatace navozená estrogenem a progesteronem, zvýšený volný kortison v séru, který má protizánětlivé vlastnosti (Murphy 2005 d ), snížená proteinová vazba endogenních a exogenních bronchodilatátorů a prostaglandinem E- mediovaná bronchodilatace. Jako faktory, které mohou astma zhoršit jsou uváděny: plicní refrakternost ( neodpovídavost) na kortison, změny v odpovídavosti beta 2 -adrenoreceptorů a zánět dýchacích cest vlivem cirkulujícího progesteronu (Murphy 2005 d ), prostraglandinem F2a( alfa) mediovaná bronchokonstrikce, snížená funkční residuální kapacita, kongesce nosních průchodů se zvýšenou resistencí horních dýchacích cest, zvýšení výskytu GERu a zvýšení polohy bránice (Gluck PA, Gluck JC 2005 a ) Během těhotenství dochází ke změně poměru TH1/Th2 lymfocytů, protože úspěšná gravidita je podmíněná převahou Th2 lymfocytů. Jelikož se průběh astmatu v těhotenství liší, dokonce u stejné matky během opakovaných gravidit, jsou pochybnosti o účasti těchto hormonálních nebo imunních změn na ovlivnění průběhu nemoci (Murphy 2005 d ). Těžší astma má tendenci se zhoršit během těhotenství, zatímco méně těžké astma zůstává nezměněné nebo má tendenci se zlepšit. Ženy které mají zlepšené astma během těhotenství mají také zlepšené příznaky rýmy. To znamená, že gestační průběh rýmy může predikovat průběh astmatu během těhotenství a péče o rýmu v těhotenství může zlepšit astma.(namazy 2004). 3.8 Průběh astmatu v těhotenství Metaanalýza z let 1997 uváděla, že u třetiny žen se astma v těhotenství zlepší, u třetiny zhorší a u třetiny zůstává stejné.avšak poslední velká kohortová studie měřila tíži astmatu na základě NAEPP kritérií a zjistila, že tíže astmatu se zvýšila u 30% žen a snížila u 23% žen od začátku do konce těhotenství (Schatz 2005). Studie prof. Schatze et al z roku 2003 (JACI 2003) prokázala, že průměrně 30% žen, jejichž astma bylo při vstupním vyšetření klasifikováno jako mírné, se změnilo během těhotenství do kategorie středně nebo těžkého astmatu (Schatz M et al 2003 a ). Exacerbace astmatu během těhotenství se vyskytla u 14
30% žen (Martel Marie-Joseé 2005). U 0.05-2% případů astma prohíhalo jako život ohrožující stav (Liccardi 2003). Při hodnocení těžkých exacerbací ve vztahu k existující předchozí tíži astmatu u těhotných žen bylo prokázáno, že těžká exacerbace se vyskytla u 8% žen s mírným astmatem, u 47% pacientek s astmatem středně těžkým, a u 5% pacientek s astmatem těžkým (Murphy 2005 a ). Průběh astmatu se mění asi u 2/3 žen během těhotenství, proto jsou doporučovány kontroly u lékaře každý měsíc (Managing Astma During Pregnancy 2005). Většina pacientek s astmatem (v 60 %) má stejnou tíži astmatu v následujících těhotenstvích jako v jejich těhotenství prvním (Blaiss 2004). Exacerbace astmatu se zřídka vyskytují v prvním trimestru, tyto objevují se obvykle v druhém a třetím trimestru s vrcholem mezi 24-36 týdnem gestace a vyjímečně v posledních 4 týdnech těhotenství (Blaiss 2004, Gaga 2003). Astma je většinou stabilizováno také během porodu (Blaiss 2004), protože v konečných fázích těhotenství jsou v séru zvýšené hladiny prostaglandinu E a kortisolu. Je udáváno, že pouze 10% pacientek má problémy při porodu a většinou jde o pacientky s těžkým astmatem (46%) (Gluck AP, Gluck JC 2005 a, Murphy 2005 d ). Za tři měsíce po porodu se astma se obvykle (v 75 %) vrací do původního stavu, jak bylo před graviditou ( Blaiss 2003, Blaiss 2004, Boschetto 2003, Gaga 2003, Bracken 2003). Souhrnem lze říci, že průběh astmatu je u každé ženy nepředvídatelný. U 2/3 žen se mění tíže astmatu v průběhu těhotenství, u 30% žen, u kterých bylo astma na začátku těhotenství hodnoceno jako mírné se v průběhu těhotenství změnilo na asthma středně těžké nebo těžké a více těžkých exacerbací bylo zazamenáno u žen se středně těžkým astmatem než s těžkým. Tyto skutečnosti jsou důvodem k pravidelným kontrolám, které jsou doporučovány NAEPP v měsíčních intervalech. 4 Péče o astma v těhotenství Bronchiální astma je chronické onemocnění udržované zánětlivým procesem Mnoho spouštěcích faktorů může ovlivňovat probíhající zánět ( např. expozice alergenům, emoční stres, virová infekce atd.) To znamená, že začátek astmatických atak je nepředvídatelný a může být kontrolován pouze ustavičnou preventivní strategií spojenou s kontrolou zánětu. Strategie péče je proto komplexní a měla by být prováděna dlouhodobě (Liccardi 2003). Cílem léčby těhotné astmatičky je zajistit optimální léčbou astmatu jeho kontrolu a tak zabezpečit podmínky pro normální vývoj dítěte. Astma je kontrolováno, pokud nejsou nebo jsou minimální chronické symptomy ve dne nebo v noci, minimální nebo žádné exacerbace, nejsou omezeny aktivity ženy, jsou udrženy (téměř) normální plicní funkce, je minimální nebo žádná potřeba inhalačních krátkodobě působících β 2- mimetik a vyszktují se minimální nebo žádné nežádoucí účinky léků. Pro ženu je mnohem bezpečnější v těhotenství užívat léky na astma než se vystavovat riziku astmatických symptomů a exacerbací. Neadekvátně léčené astma je pro fétus větší riziko, než sama medikace. (NAEPP Expert Panel Record 2005). Prevence exacerbací astmatu je zásadní k vyloučení opakovaných episod hypoxémie, hypokapnie a alkalosy a dehydratace. Dosažení a udržení optimální respirační funkce je nutné pro zabránění chronické hypoxémie, která může být odpovědná za fetální distres a růstovou retardaci. Správná a optimální péče, která se vyvaruje exacerbací, by mohla vyloučit potřebu akutní farmakologické léčby (vysokými dávkami léků) a dokonce potřebu intenzivní péče. (Licardi 2003). Péče o bronchiální astma během těhotenství by měla být uskutečněna zkušeným týmem lékařů ( praktický lékař, astmatolog, gynekolog) ve spolupráci s těhotnou ženou (NAEPP Expert Panel Record 2005). 15
Globální strategie péče o astma v těhotenství zahrnuje pět hlavních témat: 1) objektivní zhodnocení klinického stavu matky a fétu. 2) Vyvarování se/ kontrola spouštěcích faktorů, které přispívají k tíži astmatu ( NAEPP Expert Panel Record 2005). 3) edukační podpora 4) psychologická podpora 5) farmakologická léčba. 6 ) specifická alergenová imunoterapie, pokud je indikována (Liccardi 2003). 4.1 Objektivní zhodnocení klinického stavu fétu a matky 4.1.1 Klinický stav fétu Základem porodnické péče je přesný výpočet data začátku těhotenství a to na základě data poslední menstruace, data pozitivity těhotenského testu a stanovení velikosti dělohy. Informace je přesnější za základě sonografického vyšetření v prvním trimestru (NAEPP Expert Panel Record 2005). Sonografické vyšetření by mělo být provedeno u všech těhotných žen s astmatem v době mezi 16-18 týdnem gestace pro určení lokalizace placenty a množství amniotické tekutiny. U pacientek s mírným nebo dobře kontrolovaným astmatem, je porodnická péče podobná jako mimo graviditu. Pro pacientky se středně až těžkým nebo nekontrolovaným astmatem je fetální dohled intenzivnější. Sonografii pro sledování fetálního růstu provádíme ještě v 26. týdnu a pak ve 4-6 týdenních intervalech po dobou celého těhotenství. Sonografické vyšetření navíc je potřebné po každé těžké exacerbaci astmatu. Intenzita antenatálního sledování fétu (surveillance of fetal well being) by měla být zvažována jak na základě tíže astmatu, tak na základě přítomnosti vysoce rizikových rysů těhotenství (NAEP Expert Panel Record 2005). Všechny ženy jsou instruovány, aby sledovaly fetální aktivitu, jehož známkou je denní počet fetální pohybů ( kopání ), které je doporučováno sledovat od 26. týdne těhotenství. V případech že je méně něž l0 pohybů/hodinu je potřeba dalšího vyšetření (Cousins 1999). 4.1.2 Klinický stav matky Každá těhotná žena trpící astmatem by měla být podrobně klinicky vyšetřena s provedením rutinních testů plicních funkcí pro stanovení tíže astmatu. Protože průběh astmatu se mění asi u 2/3 žen během těhotenství, jsou doporučovány kontroly u lékaře každý měsíc. Vyšetření by mělo obsahovat zhodnocení klinického stavu, fyzikální vyšetření-auskultace-a vyšetření funkcí plic (přednostně spirometricky). Denní hodnocení PEF (vrcholu výdechové rychlosti) je užitečný způsob jak objektivizovat informace o stupni bronchiální obstrukce během dne. Není-li dosaženo kontroly astmatu úvodní terapií za dobu 1 měsíce nebo dostatečné redukce symptomů v 5-7 dnech od zahájení nebo změny terapeutického plánu, pak by měl být zhodnocen plán, adherence k léčbě a možná i diagnóza. 4.2 Eliminace alergenů a spouštěcích faktorů Identifikace a vyloučení faktorů přispívajících k tíži astmatu ( spouštěči astmatu ) mohou vést ke zlepšení klinického stavu matky a tím i k menší spotřebě medikace (NAEPP 2005). Bronchiální astma je často spojeno s atopií zvláště mladých žen a proto musí být vždy těhotným astmatičkám doporučována úprava životního prostředí s odstraněním běžných alergenů vnitřního prostředí. (Liccardi 2003). U žen před tím před graviditou alergologicky nevyšetřených je potřeba provést alergologické vyšetření (kožními testy nebo vyšetřením 16
specifických IgE v séru) k identifikaci významných alergenů. Protože kožní testy mohou být vzácně spojeny se vznikem anafylaxe, je preferováno vyšetření in vitro. Nejčastější alergeny jsou roztoči, šváby a domácími mazlíčky (pets)- kočkami, psy a také plísněmi (NAEPP expert panel record 2005). Bez ohledu na výsledky meta-analýzy studií o protiroztočových optařeních, které ukázaly jen hraniční zlepšení symptomů astmatu, měl by být proveden pokus redukci roztočů.(liccard 2003). Nutná opatření pro odstranění roztočů domácího prachu zahrnují: povlečení matrací, polštářů a přikrývek povlaky nepropustnými pro roztoče, odstranění koberců a závěsů, vysávání lůžek a nábytku vysavačem s HEPA filtrem, praní lůžkovin (povlečení a prostěradel) v horké vodě 55-60 C teplé (respektuje generační cyklus množení roztočů) v týdenním intervalu. Co se týče domácích zvířat, účinné opatření je pouze jejich odstranění a pak pečlivé vysátí prostředí. Časté koupání domácích mazlíčků může sice snížit množství alergenů, ale celkový klinický užitek je malý. Plísně domovní vyžadují eliminaci vodních zdrojů, zábranu prosakování vody, udržování vlhkosti méně než 50%, protože vyšší procento vlhkosti podporuje jejich růst. Viditelné plísně je třeba z povrchů odstranit (NAEPP Expert Panel Record 2005). Mimo alergenů k tíži astmatu přispívají iritancia zvláště tabákový kouř. Kuřačky by se měly pokusit přerušit kouření, protože bylo prokázáno, že kouření matky je spojeno se zvýšeným rizikem pro pískoty a rozvoj astmatu u dítěte. Důležité je řádně větrat, zabránit topení dřevem a omezit expozici iritancií, jako jsou parfémy a čistící prostředky (NAEPP Expert Panel Record 2005). Další spouštěči, které mohou být zodpovědní za symptomy astmatu, mohou být potravinová additiva (např. sulfity) a léky (aspirin a NSA u aspirinsenzitivních pacientek). Aspirinsenzitivita je marker obtížně léčitelného astmatu a je spojena se zvýšením tíže astmatu (Mascia K 2005). β- blokátory jsou u astmatiků kontraindikovány. Zvláštní pozornost je třeba věnovat virovým a bakteriálním infekcím, protože se ukázalo, že jsou častější u gravidních než u negravidních žen ( Liccardi 2003). Virová infekce je ve 34 % uváděna jako příčina těžké exacerbace astmatu v těhotenství ( Murphy 2005 b ). 4.3 Edukace a spolupráce Těhotné pacientce s astmatem je potřeba jasně a srozumitelně vysvětlit povahu nemoci, rizika nekontrolovaného onemocnění pro její zdraví i zdraví očekávaného dítěte, význam a bezpečnost pravidelné léčby pro kontrolu astmatického zánětu. Pacientka má takto větší důvěru v léčbu a lépe spolupracuje. Velmi důležitá je kontrola správného používání inhalačních systémů, self-monitoring s měřením PEF (vrcholové výdechové rychlosti) výdechoměrem se sledováním astmatických příznaků (NAEPP Managing Asthma During Pregnancy 2005, Liccardi 2003). Nonadeherence k léčbě inhalačními kortikosteroidy (ICS) byla prokázána v 31% u žen s mírným, v 46% středním a 45% s těžkým astmatem. Signifikantně více pacientek s lehkým astmatem mělo neadekvátní inhalační techniku (23%) ve srovnání s středně těžkými (11%) a těžkými (9%) astmatičkami (p < 0.05). Po edukaci bylo zaznamenáno zlepšení dovedností v managementu astmatu u všech žen. Nonadeherence k ICS léčbě poklesla z 40-21% (p= 0.005) a adekvátní znalost o medikaci se zlepšila u 58 na 95% osob ( p < 0.0001). Procento osob, které užívalo PEF monitoring, se zvýšilo z 5 na 35% ( p <0.0001) a dodržování léčebného plánu se zvýšilo z 15 na 75% u všech žen s astmatem ( p < 0.0001). Mezi ženami s těžkým astmatem po edukaci signifikantně pokleslo procento pacientek, které byly neadherentní k medikaci ICS (P = 0.014) a u pacientek s mírným astmatem po edukaci pokles počet Fs neadekevátní inhalační technikou (P= 0.006). Neprojevily se rozdíly v plicních funkcích, symptomech a užití záchranné léčby, ale u žen s těžkým astmatem po absolvování edukace byla výrazná redukce v počtu nočních symptomů (p< 0.0001) a užití záchranné medikace ( p < 0.02). Ženy, které byly edukovány měly děti 17
s vyšší porodní váhou ( p > 0.05). Váha dívek byla signifikantně nižší u žen bez edukačního plánu (p= 0.043), zatímco váha chlapců ovlivněna edukací nebyla (Murphy 2005 d ). Proto je nezbytné vypracovat písemný plán jak pro léčbu dlouhodobou, tak pro akutního zhoršení astmatu. 4.4 Psychologická podpora pacientek Nejdůležitější pro pacientku je pravidelný kontakt s lékařem, který pečuje o astma a o graviditu, což pomůže snížit její emoční stres. Psychologickou a také sociální péči vyžadují ženy, které jsou vystaveny domácímu násilí (verbálnímu i fyzickému), při kterém je ohroženo těhotenství úmrtím dítěte, předčasným porodem nebo porodem dítěte s nízkou porodní hmotností (Yost 2005).Vytvářené individuální psychologické programy pro pacienty s astmatem jsou zaměřeny na behaivorální změny. V těchto programech mimo kvality života, příznaků astmatu, znalostí o nemoci a dovedností, byla sledována negativní emocionální škála a pacienti postoupili psychologickou edukaci a behaviorální a kognitivní techniky. Po ukočení programu aktivní skupina měla lepší kvalitu života (aktivitu, symtomy a emoce) a sníženou negativní efektivitu (Put 2003). Pouze v případě těžké poruchy chování nebo nálady je potřeba si vyžádat psychiatrickou konzultaci (NAEPP Managing Asthma During Pregnancy 2005 a, Liccardi 2003). 4.5 Farmakoterapie astmatu v těhotenství a její bezpečnost Farmakologická léčba astmatu v těhotenství se neliší od léčby mimo těhotenství. Skládá se s léčby udržovací k minimalizaci symptomů a léčby záchranné k léčbě exacerbací. Stupňovitý přístup k léčbě doporučuje, aby typ, dávka a eventuálně frekvence léčby vzrůstaly s tíží astmatu. Péče o exacerbace je v podstatě stejná pro těhotné i netěhotné ženy. Těhotné ženy s astmatem jsou často pod-léčovány -nedostatečně léčeny, protože jak pacientka, tak lékař se obávají nežádoucích účinků léků na plod (Gluck, Gluck 2005 a ). Pro těhotnou ženu s astmatem je bezpečnější užívat léky na astma než se vystavovat riziku astmatických symptomů a exacerbací, snížení funkcí plic, které mohou teoreticky narušit oxygenaci plodu (Managing Astma During Pregancy 2005 a ). Prospektivní a retrospektivní studie potvrdily, že těžké a nekontrolované astma během těhotenství může mít za následek nežádoucí účinky na matku i plod. Byly popsány stoupající komplikace u matky včetně preeklapsie, gestačního diabetu, předčasného porodu, placenty previe a porody císařským řezem. Nežádoucí fetální výsledky představují zvýšení rizika perinatální mortality, intrauterinní růstové retardace, předčasného porodu a porodu dítěte s nízkou porodní hmotností. Naopak adekvátně kontrolované astma s těmito nežádoucími projevy není spojeno (Gluck, Gluck 2005 b ). Rozpoznání potřeby kontroly astmatu během gravidity vydala the National Asthma Education Program (NAEP) Working Group on Asthma and Pregnacy konsensuální doporučení v roce 1993 (National Ashtma Education Program 1993) a po zavedení nových léků, byly vydány doporučení další. Nejaktuálnější dokument NAEPP byl vydán v roce 2004 a updatován v roce 2005. Česká republika přijala pro léčbu astmatu strategii Globální Iniciativy pro Asthma (Global Iniciative for Asthma GINA). Globální strategie pro léčení a prevenci astmatu, přestože 18
byla revidována a novelizována, naposledy v roce 2003, neuvádí moderní léčbu astmatu v těhotenství, neboť jsou použity citace prací pouze do roku 1999 (Novotná 2005). 4.5.1 Klasifikace astmatu Jak bylo výše uvedeno, Česká republika přijala klasifikaci astmatu podle doporučení GINy. Tradiční posuzování tíže (závažnosti) astmatu kombinovalo hodnocení příznaků, množství medikace nutné k jejich potlačení inhalačních β 2 -mimetik s rychlým nástupem účinku) a výsledky funkčního vyšetření plic. Posouzení tíže astmatu, založeném na klinických ukazatelích během posledního roku, koreluje s patomorfologickým stupněm zánětu v dýchacích cestách. Stupeň bronchiální obstrukce a její variability jsou základem klasifikace astmatu do čtyř stupňů tíže nemoci : intermitentní, lehké persistující, středně těžké persistující a těžké persistující astma. Tento způsob klasifikace je důležitý při iniciálním posouzení pacientky, kdy se rozhoduje o léčbě. V léčbě astmatu se totiž uplatňuje stupňovitý přístup, kdy s tíží nemoci narůstá i úroveň doporučované medikace. Tíže nemoci může být klasifikována do jednoho z uvedených stupňů na základě klinických projevů před zahájením léčby (tab. 1) (Globální strategie péče o astma 2005). Tab. 1 Klasifikace tíže astmatu na základě klinických projevů před léčbou STUPEŇ 1: intermitentní Příznaky méně než 1 x týdně Krátké exacerbace Noční příznaky ne více než 2x za měsíc FEV1 nebo PEF > 80 % náležité hodnoty Variabilita PEF nebo FEV1 < 20 % STUPEŇ 2: Lehké persistující Příznaky častěji než 1x týdně, ale ne každý den Exacerbace mohou narušit aktivitu a spánek Noční příznaky více než 2x za měsíc FEV1 nebo PEF > 80 % náležité hodnoty PEF nebo FEV1 variabilita 20-30 % STUPEŇ 3: Středně těžké persistující Příznaky denně Exacerbace mohou narušit aktivitu a spánek Každodenní potřeba inhalačních β2- mimetik s rychlým nástupem účinku FEV1 nebo PEF 60-80 % náležité hodnoty PEF nebo FEV1 variabilita > 30 % STUPEŇ 4: Těžké perzistující Každodenní příznaky Časté exacerbace Časté noční astmatické příznaky Omezení fyzických aktivit FEV1 nebo PEF < 60 % náležité hodnoty PEF nebo FEV1 variabilita > 30 % 19