rozhovor Typický pacient s melanomem? Je to člověk, kterému je padesát let, má světlé oči, světlé vlasy a přijde opálený. 26 PÁTEK LIDOVÝCH NOVIN
Monika Arenbergerová Kůže má sloní paměť Každý den by se měl mýt jenom horník, říká přední česká dermatoložka. Alena Plavcová, foto Viktor Chlad Kdysi se říkalo: Kam nechodí slunce, tam chodí lékař. Dnes je to právě naopak. S jakým jiným nesmyslem se v ordinaci setkáváte? Mně osobně velice komplikuje práci mýtus, že na mateřské znaménko se zásadně nemá sahat. Že když si ho člověk dá vyříznout, vyprovokuje ho k aktivitě. Podporují to i někteří léčitelé: Vím to od pacientů, kteří si melanom, tedy rakovinu kůže, pěstují dlouho a léčitelé jim zakazují dotknout se i jeho okolí. Jeden pacient se v těch místech dva roky nemyl. Je vůbec zdravé se mýt? Toť otázka. Lidi se nejvíc ptají, jestli se mají mýt denně. A zatímco u vlasů se dermatologové shodují, že optimální je mýt si je dvakrát týdně, u mytí těla se to nedá přesně říct. Já tvrdím, že každý den by se měl mýt jenom horník. Jenže hygienické nároky jsou dnes mnohem vyšší než dřív. Já pamatuju, že v neděli večer netekla teplá voda, protože se celý činžák koupal. Problém je, že dnes to lidi s hygienou přehánějí, mají strach, aby třeba v zaměstnání nebyli cítit, takže se koupou denně, používají agresivní mýdla, a ještě antiperspiranty, deodoranty, parfémy. To dá kůži zabrat, může to narušit její přirozenou rovnováhu. Lehké krátké osprchování na škodu není. Je ale přežitek každý den se na hodinu nořit do horké vany. Dokonce ani pediatři už nedoporučují, aby se miminka koupala denně. Když jsme u mytí, na kožním často skončí bezdomovci. Vyšetřovat zanedbaného člověka asi nebude žádný med... Taky když jsem po medicíně oznámila, že jdu dělat kožní, moje silně hygienicky založená maminka vykřikovala: Dermatologie? To jako znamená odvšivování bezdomovců? Samozřejmě že mezi našimi pacienty jsou i bezdomovci. Většina má problémy s kůží mají infekce, svrab, vši, různé jiné parazity. Tu nejhorší práci udělá dermatologická sestra. Ale dneska už jsme tu na to zařízení, jde to jako na běžícím pásu šampon, spreje, odvšivovací koupele, máme speciální infekční koupelnu. Ta procedura trvá dvě tři hodiny. A teprve pak je ten pacient takzvaně položitelný na lůžko. I tak ale bývají separováni na takzvaném infekčním pokoji. Musím říct, že mě od jisté doby v parku před hlavním nádražím hodně bezdomovců zdraví, protože většina z nich se sem dostane i opakovaně. Když přijde zima, docela rádi se nechají hospitalizovat. Zdravotních důvodů k tomu mají dost. Co je na kůži nejzajímavější? Kůže je náš největší orgán, měří průměrně asi dva metry čtvereční. Zajímavé je, že kůže odráží nejen náš zdravotní stav, ale promítají se na ni i životní etapy, emoce, stresy. Hormonální období u žen. Pozoruhodné je její stárnutí. V určitém věku už kůže vypovídá o tom, zda se člověk v životě hodně smál, zda má typický vějířek vrásek kolem očí či zvýrazněné nosoretní rýhy. Naopak má-li někdo chudou mimiku, mívá obličej do pozdního věku vyhlazený. To může svědčit o tom, že je pesimista. Takže je pravda, že starší člověk si už za svůj obličej může sám? Přesně tak. Jak říkávaly naše babičky: Nemrač se, nebo ti to zůstane. Naše povahové rysy, naše zvyky se do kůže zapíšou. Což může mít i pozitivní efekt. Když se kuřačkám začnou objevovat ty typické kuřácké vrásky kolem rtů, někdy kvůli tomu i přestanou kouřit. Stejně jako jsou lidé ochotni přestat se opalovat, když zjistí, že chronickým opalováním si přivodí to, že vypadají starší. Znám lidi, kteří mají na opalování závislost. Vyloženě trpí, když nemůžou na slunce. To je psychická porucha zvaná tanorexie, kdy je pacient závislý na zhnědnutí. Když vybledne, je nešťastný. A když nechodí na slunce, musí aspoň do solária, protože si připadá bílý, ošklivý, neatraktivní. Týká se to mnoha žen, které se pohybují v mediálním byznysu: Mají strach, že na obrazovce, na fotkách nebudou vypadat dost pěkně, když nebudou hnědé. V počátcích té poruchy se nám někdy podaří vyřešit to tady vlídným slovem. Těžší případy patří k psychologovi, k psychiatrovi. Má kůže paměť? Říká se, že dokonce sloní, protože si pamatuje všechny hříchy z mládí. Já se pohybuju v dermatoonkologii, takže vím, že když se někdo jako dítě opakovaně spálí sluncem, může se to projevit třeba po jeho padesátce i zhoubným melanomem. Čili o tom, jestli dostaneme rakovinu kůže, rozhodli už naši rodiče, když nás vystavovali slunci? PÁTEK LIDOVÝCH NOVIN 27
Ano. Ale oni tehdy ani nevěděli, že je slunce nebezpečné. Mám pacientku, bývalou učitelku, která mi říkala, že když nepřivezla děti ze školy v přírodě opálené, byli rodiče rozčarovaní. Já se vždycky snažím u pacienta zjistit, kde se stala chyba. A lidé s pokročilým melanomem většinou řeknou: Teď už na sluníčko nechodím, ale v dětství jsem chodil. S číslem 7 ve finále Miss Československa, Ostrava, 1989. Foto archiv M. A. Ještě delší paměť než kůže mají zřejmě vlasy i po smrti se z nich dá vyčíst řada osobních údajů. V Beethovenových vlasech se například po letech našlo olovo. Vlasy fungují trochu jako odpadkový koš, tělo se jejich prostřednictvím zbavuje škodlivin léků, drog, těžkých kovů. Říká se, že vlas je neživý orgán, mrtvá tkáň, ale naleznete v nich leccos, s čím člověk přijde během života do styku. My jsme tu v našem vlasovém centru prováděli zajímavý výzkum, při němž jsme zjistili, že podle vlasů lze určit, jak a kdy byl člověk ve stresu podle volných kyslíkových radikálů, které při stresu vznikají. Problém je, že zatímco sehnat grant na výzkum melanomu není tak obtížné, na seriózní klinický výzkum vlasů se peníze sehnat prakticky nedají, protože je to jakoby jen kosmetická záležitost. Ale dokážete si představit psychický stav lidí, kteří začnou chronicky ztrácet vlasy? Jako dermatoložka se jistě u pacientů setkáváte se změnami, jež přináší stárnutí. Nebere se dnes stáří jako nemoc, kterou by měl doktor vyléčit? Zdá se, že stále víc lidí má problém s přijetím svého stáří. Když jsme se přeorientovali z Velkého východního bratra na Velkou západní sestru, přišla s ní i představa, že v tržním hospodářství uspěje jenom ten, kdo vypadá mladě a optimisticky, takzvaně forever young, stále mlád. Lidi si začali uvědomovat, že obal prodává, že na tom, jak vypadají, závisí jejich konkurenceschopnost, pracovní i společenský úspěch. V mých začátcích na dermatologii se považovalo za úspěch, když se člověk z kožní nemoci vyléčil. I když mu třeba zůstaly skvrny, jizvy. To se dneska už za úspěch nepovažuje. Pacient chce, aby jeho kůže byla pokud možno krásnější než před nemocí. Říká se, že v estetické dermatologii se dělají zdraví lidé ještě zdravějšími. Lidi si zvykli, že za peníze koupí všechno, tak si chtějí koupit i krásu a mládí. Často slyším otázku: Když investuju víc peněz, omladí mě to víc? Na to jim vždycky řeknu: Možná budete vypadat mladší, ale to nebudete vy před deseti roky. Mládí vám sebedražší metoda nevrátí. Vždycky vás ale změní. MUDr. Monika arenbergerová, Ph.D. (41) Sekundární lékařka Dermatovenerologické kliniky 3. lékařské fakulty UK a FN Královské Vinohrady, uznávaná specialistka v oblasti prevence a léčby melanomů. Po studiích na lékařské fakultě v Praze získala stipendium v Institutu Maxe Plancka pro molekulární genetiku v Berlíně (1998). Až do roku 2002 pak působila jako odborná asistentka na Kožní klinice při Svobodné univerzitě Berlín. Je vdaná za dermatologa prof. MUDr. Petra Arenbergera, DrSc., MBA, přednostu Dermatologické kliniky vinohradské nemocnice. Poznali se na kongresu v Berlíně. Mají dcery Simonu a Nicol. Iva Janžurová mi kdysi řekla, že by si nedala udělat facelift, protože je divné mít mladý obličej a starý mozek. Ano. Atraktivní obal může prodávat i zkažené zboží. Lidi se snaží zvelebit svoji tělesnou schránku, ale už třeba kašlou na to, že se stravují ve fast foodech a kouří. V USA existují anti-agingové kliniky, kde je dermatologie jenom jednou velmi malou součástí. Lékař tam člověku sestaví program, jak začít sportovat, jak se stravovat a tak dále. K anti-agingu přistupují komplexně. Stáří se nedá zastavit, ale zpomalit ano. O stárnutí je tabu mluvit, takže každého zaskočí. Neměly by se o něm učit už děti ve škole? Víte, tady na 3. lékařské fakultě existuje předmět Stárnutí a umírání a taky Anti- -aging. A zatímco při Anti-agingu praská posluchárna ve švech, na Stárnutí a umírání se krčí několik studentů s religiózně- -charitativními sklony. U studentů je to relativně nepopulární předmět. Možná by se to mělo přednášet s trochou nadsázky. Své stáří bychom si měli umět užít a být zkrátka připraveni na to, že po padesátce začneme obveselovat mládež svým zapomínáním, roztržitostí, zabíhavým myšlením a prohlubujícím se výrazem šarpeje. Anti-aging je atraktivnější jistě i proto, že se na něm dá dobře vydělávat. Za tím je velký byznys. Dokonce je to tak, že už máme nedostatek dermatologů, protože kdekdo dělá raději estetickou dermatologii. Ten vývoj je rychlý, já bych řekla, že se týká posledních deseti patnácti let. Souvisí to asi i s americkou kinematografií, která je nám tu masivně servírovaná. Všimněte si, že v amerických filmech šedesátiletá herečka nemá jedinou vrásku. 28 PÁTEK LIDOVÝCH NOVIN
Má připíchnuté rty, vyhlazené čelo jako antická maska. U vlasů nevíte, jestli to není paruka. Zuby vybělené. Zkrátka nereálné. Zatímco když vidíte třeba Annie Girardotovou, považujete ji za pěknou ženskou, i když je vidět, že je stará, kouří a o svoji pleť nijak zvlášť nedbá. Evropa je v tom pořád zdrženlivější, ale Amerika nás táhne do nereálných ideálů. Dneska existují i reality show, kde se on-line dělají plastické operace. Lidem se vnucuje představa, že plastická chirurgie je normální součást života. Ale už se neřekne, že je to lékařský zákrok, který může mít svá rizika. Že se z každé narkózy nemusíte probudit. A je smůla, když je vám třicet a máte dvě děti. Vy jste specialistka na melanom, zhoubný nádor kůže. Čím je tak nebezpečný? V tom, že je to prostá piha. Někdo má mateřské znaménko opravdu od narození a nevšimne si, že se drobně mění. Podcení to. A z téhle drobné změny na kůži mohou vznikat dceřiná ložiska, tedy metastázy, které se velice rychle šíří. V tom je melanom zrádný. A taky v tom, že i když ho vyřízneme, nemáme záruku, že se za deset dvacet let zase neobjeví a neohrozí na životě. Melanom patří k těm úplně nejagresivnějším nádorům v onkologii. A my přesně nevíme, čím to je. Já osobně si myslím, že je to možná přítomnost pigmentu melaninu, který je chemicky velmi stabilní a dělá tu buňku silnou a odolnou vůči imunitnímu systému. Dá se popsat typický pacient s melanomem? Samozřejmě. Je to člověk, kterému je padesát let, má světlé oči, světlé vlasy a přijde opálený. Člověk, který ignoruje, že je takzvaně velmi světlým fototypem, tedy že se špatně opaluje. Chodí na sluníčko, až si vypěstuje melanom. Závažné je, že se onemocnění posouvá do mladších věkových skupin. Mladé ženy, těhotné ženy s melanomem. Když jsem studovala, vůbec se neuvažovalo, že by melanom mohl postihnout třeba dvaceti- třicetiletého člověka. Dnes je to časté. Na naši schůzku jsem přišla pozdě, protože jsem právě hovořila s jednou mladou ženou. Když byla těhotná, změnilo se jí trošku znaménko na čele. Její lékař řekl, že je to normální, že se znaménka v těhotenství mění. Což je pravda. Až porodíte, nechte si to vyndat, radil. Teď přišla a je to melanom v pokročilém stadiu. Má tříměsíční dítě. Pihu, která se mění, by měl vždycky pro- PÁTEK LIDOVÝCH NOVIN 29
ko změní hodně, najednou si všimne, že má na pyžamu krev. Začne se bát a k doktorovi zase nejde. Nakonec ho většinou donutí někdo z rodiny a bývá pozdě. My pravidelně děláme osvětové akce, Stan proti melanomu se to jmenuje. Někde na náměstí ve velkém stanu si lidé mohou dát bezplatně vyšetřit podezřelá znaménka na kůži. Já jsem touhle akcí nadšená, protože lidi mívají zábrany jít do nemocnice, bojí se bílých plášťů, bojí se, že tady na ně vybafne nějaká nenaladěná sestra. Kdežto ten stan je neutrální prostředí. Já se neptám, jak se ten člověk jmenuje, jaké má rodné číslo, nechci po něm poplatek. Ani ho nenutím, aby s tím melanomem přišel ke mně. Kdyby ty kampaně zachránily třeba jen jeden život, má to smysl. Jsou ale mnohem úspěšnější. Může se udělat melanom i černochům? Může, i když daleko méně často. Zrádné je, že ho mívají na místě, kde mají málo pigmentu, tedy na ploskách nohou a na dlaních. A v těchto partiích je melanom velice agresivní. Takhle zemřel zpěvák Bob Marley, měl melanom na plosce nohy. Kvůli profesoru Arenbergerovi se vrátila z Německa (svatba 2001). Dá se v dermatologii v brzké době očekávat nějaký převratný objev? Tak samozřejmě stále čekáme na šampon, po kterém porostou vlasy. Ženy se nikdy nepřestanou ptát na zázračný krém, který si večer aplikují a ráno se probudí o dvacet let mladší. Ale vážně: U melanomu se teď objevila takzvaná cílená léčba. To je za patnáct let, kdy se melanomu věnuji, opravdu skvělá zpráva. Foto archiv M. A. hlédnout dermatolog. Raději desetkrát zbytečně než jednou pozdě. Ví se, proč melanomu přibývá? Je to nádor s nejrychleji narůstající incidencí, jinak řečeno, každých deset let se zdvojnásobí počet nových pacientů s melanomem. A je to celosvětový trend. Paradoxně to zřejmě souvisí s tím, že se nám dobře daří. Je běžné, že se na Vánoce jede do Thajska, do Egypta nebo někam blízko rovníku, kde naše kůže, v zimě světlá, přijde do styku s velmi intenzivním ultrafialovým zářením. Opakovaně v anamnéze pacientů s melanomem nacházím, že ti lidé byli třeba pracovně na Kubě. Nebo jsou to zámožní lidé, kteří i pětkrát ročně tráví dovolenou u jižních moří. Máte sama větší strach, když to denně v ambulanci vidíte? Hrozně se bojím. Zamlada jsem se taky vesele opalovala, měli jsme chalupu na Slapech a určitě jsem se i spálila. Ale teprve když jsem začala dělat kožní medicínu, dostala jsem opravdu strach. Chráním před sluncem i celou svoji rodinu, možná to až trochu přeháním. My už se skoro neopalujeme, dětem bych to už vůbec nedovolila. Nechat spálit dítě je ublížení na zdraví. Jsem v tom nekompromisní, naše děti nosí speciální plážové oblečení, které nepropouští sluneční záření. A dodržujeme pravidlo tří K klobouk, košile, krém. Když chci být snědá, použiju samoopalovací krém. Není vaše specializace depresivní, zvlášť když přijde pacient pozdě? Zvykla jsem si. A když pacient přijde pozdě, neptám se, je mi to jasné. Člověk má znaménko, které se mění, ale zrovna nemá čas jít k doktorovi. Nechce se mu, na kožním jsou davy lidí. Pak se to znamén- Co to je? Cílená léčba působí pouze namelanomovou buňku. Na rozdíl od chemoterapie, která toxicky zabíjí všechny buňky, které se v těle rychle množí, cílená léčba ovlivní jen ty melanomové. Já jednou slyšela jistého amerického profesora vykládat, že k němu pacient přijel na kolečkovém křesle a při další návštěvě na kolečkových bruslích. A teď mám pár pacientů, o kterých to také můžu říct. Rodina je přivezla nemohoucí, a cílená léčba je během měsíce dostala zpátky do práce, zpátky k jejich koníčkům. Nejsou vyléčeni, to se u melanomu říct nedá, ale ve velmi dobré kondici. Jedinou nevýhodou této léčby je, že v určitém momentu přestane fungovat. Protože nádorová buňka je strašně chytrá. Když jí zablokujete jednu metabolickou cestu, nějakou dobu jí sice trvá, než si najde náhradní trasu, ale zatím si ji vždycky najde a znovu propukne nádorové bujení. Ta buňka je chytřejší než my. 30 PÁTEK LIDOVÝCH NOVIN