Komplexní ošetření zhoubného onemocnění prsu NÁRODNÍ SADA KLINICKÝCH STANDARDŮ 24 KOMPLEXNÍ OŠETŘENÍ ZHOUBNÉHO ONEMOCNĚNÍ PRSU INFORMACE PRO PACIENTY PROSINEC 2011 Klinický standard byl akceptován zainteresovanými odbornými společnostmi, jejichž zástupci jsou členy autorského týmu a byl schválen Národním referenčním centrem. Národní referenční centrum Informace pro pacienty Stránka 1 z 7
OBSAH Definice a popis onemocnění... 3 Příčiny onemocnění a moţnosti prevence... 3 Jaké jsou moţnosti pomoci při vzniku příznaků... 3 Jak mohou pacienti sami přispět k péči a rekonvalescenci... 4 Dostupné typy péče a jak fungují... 4 Chirurgická léčba... 4 Chemoterapie a vedlejší účinky... 4 Radioterapie... 5 Vysvětlení, z jakých důvodů můţe být léčba měněna... 6 Očekávaný výsledek léčby... 6 Doporučení otázek, které má pacient klást ošetřujícímu lékaři... 6 Kontakty na odborná pracoviště... 7 Akreditovaná screeningová centra... 7 Doporučená literatura... 7 Vysvětlení odborných pojmů... 7 Národní referenční centrum Informace pro pacienty Stránka 2 z 7
Váţená paní, váţený pane, tento dokument jsme pro Vás připravili proto, abyste si mohli přečíst důleţité informace o Vaší chorobě a předpokládaném způsobu léčby, která Vám bude poskytována. Tento postup vychází z nejnovějších vědeckých poznatků a byl schválen na základě kolektivní dohody hlavních odborníků v České republice. V individuálních případech (především při výskytu souběţných chorob, nebo komplikací) je moţné, ţe se postup Vaší léčby poněkud odchýlí od zde popisovaného postupu. V tom případě je ošetřující lékař vţdy povinen Vám takovou změnu vysvětlit. Doufáme, ţe Vám dokument pomůţe při překonávání Vaší choroby a přejeme Vám co nejpříznivější průběh léčby. Redakční rada doporučených postupů České chirurgické společnosti ČLS JEP zastoupená doc. MUDr. Jaromírem Šimšou, Ph.D. a kolektiv spoluautorů Národního referenčního centra. DEFINICE A POPIS ONEMOCNĚNÍ Zhoubné nádory prsu mohou vycházet jak z vlastní tkáně prsní ţlázy, tak z jejích vývodů. Nejčastějším klinickým projevem onemocnění je nebolestivá bulka v prsu. U části pacientek s časným nádorem, difuzním postiţením a/nebo s velkými prsy nemusí být nádor hmatný. Důleţité je také věnovat pozornost koţním změnám, zejména vtaţení kůţe nad nádorem. Pozornost musí být věnována i změnám v oblasti bradavky změny tvaru, vpáčení, krvavý výtok. Na nádor prsu mohou poprvé upozornit i zvětšené lymfatické uzliny v podpaţdí. Specifickou skupinou jsou zhoubné nádory kůţe, vyskytující se v oblasti prsu (maligní melanom a ostatní nádory kůţe), jejichţ diagnostika i léčba podléhá obecným principům, platným na ostatních místech kůţe, s přihlédnutím na estetickou stránku v oblasti prsu. PŘÍČINY ONEMOCNĚNÍ A MOŢNOSTI PREVENCE Mezi prokázané rizikové faktory, které je moţné ovlivnit v prevenci vzniku onemocnění, patří obezita, nadměrný příjem alkoholu a vystavení prsů ionizujícímu záření (vyšetření rentgenovými paprsky). Doporučuje se proto zdravý ţivotní styl vedoucí k zamezení vzniku nadváhy, omezení nadměrného příjmu alkoholu a ochrana prsů před opakovaným vystavováním ionizujícímu záření, zejména u mladých ţen do 35 let věku. Za rizikovou pro vznik onemocnění je povaţována i dlouhodobá náhradní léčba ţen v klimakteriu (přechodu) ţenskými hormony estrogeny. Ochranný efekt byl naopak popsán u ţen s prvním těhotenstvím v niţším věku. V rámci sekundární prevence (včasné zachycení a léčba jiţ vzniklého onemocnění) je důleţité pravidelné samovyšetřování obou prsů, řádné vyšetřování prsou v rámci preventivních prohlídek u praktického lékaře a gynekologa a v neposlední řadě pro ţeny od 45. roku ţivota preventivní screeningové vyšetření na mamografu. Samovyšetřování prsů se doporučuje provádět 1x měsíčně, přibliţně vţdy týden po skončení menstruace. Postup samovyšetření prsou by měl být následující: prvním krokem je postavit se proti zrcadlu s rukama v bok a prohlédnout obě prsa. Důleţité je sledovat jakékoliv změny tvaru prsou, vtaţení, změny barvy nebo povrchu kůţe. Následuje prohlédnutí obou prsů v poloze s rukama nad hlavou. Poté ţena ulehne na lůţko, ruku na straně vyšetřovaného prsu dát opět za hlavu a druhou rukou postupně a pečlivě prohmatá celou prsní tkáň. V případě jakékoliv viditelné nebo hmatné změny v prsu je nutná návštěva lékaře a řádné klinické vyšetření doplněné o základní zobrazovací metody (mamografie a ultrazvuk prsu). Pro ţeny od 45. roku ţivota je v ČR k dispozici preventivní screeningové mamografické vyšetření obou prsů. Jedná se o speciální rentgenové vyšetření, které umoţňuje zachytit i velmi malé nádory jiţ v době, kdy ještě tyto nepůsobí ţádné potíţe ani změny na prsu. Od 45. roku ţivota se provádí vţdy jednou za dva roky. JAKÉ JSOU MOŢNOSTI POMOCI PŘI VZNIKU PŘÍZNAKŮ V případě vzniku příznaků (bulka v prsu, změny na kůţi nebo bradavce, výtok z bradavky, bulka v podpaţní jamce, apod.) nebo i jen při pochybnostech, je důleţitá bezodkladná návštěva u svého praktického lékaře, který nemocnou kompletně vyšetří. Následuje doporučení k vyšetření chirurgem (nebo gynekologem), který se na problematiku mamologie specializuje. Národní referenční centrum Informace pro pacienty Stránka 3 z 7
U naprosté většiny ţen následuje provedení zobrazovacích metod (mamografie, ultrazvuk, ev. další magnetická rezonance, apod.). Podle klinického nálezu a výsledku zobrazovacích metod rozhodne chirurg o dalším postupu léčby (odběr vzorku speciální punkcí prsu, chirurgické odstranění loţiska, apod.). V případě potvrzení zhoubného nádoru prsu se plán léčby stanovuje vţdy na základě mezioborové spolupráce a dohody chirurga, onkologa a radiologa, vţdy však ve shodě s přáním nemocné. JAK MOHOU PACIENTI SAMI PŘISPĚT K PÉČI A REKONVALESCENCI Spolupráce nemocné a vůle po uzdravení jsou od začátku léčby zcela zásadní. Všem ţenám s rakovinou prsu má být od začátku k dispozici psychologická podpora. Rozhodnutí o rozsahu chirurgického výkonu (odnětí celého prsu nebo naopak prs zachovávající výkon) je dnes plně na nemocné. U prs záchovných výkonů je však nutné vědět, ţe na rozdíl od mastektomie (odnětí celého prsu), není moţné tyto výkony provést vţdy mají své kontraindikace. Po prs záchovném výkonu musí také pacientka počítat s pooperačním ozářením prsu. Důleţité je také vědět, ţe po prs zachovávající operaci můţe patolog popsat prorůstání nádoru přes hranice odstraněné tkáně, coţ si vynutí novou operaci. Ta můţe znamenat buď další záchovný výkon nebo mastektomii. Kaţdá pacientka má být také poučena o moţných komplikacích odstranění uzlin z podpaţní jamky a o moţnosti a rizicích biopsie sentinelové uzliny. V rámci další péče a rekonvalescence by se nemocná měla vyvarovat fyzického přetěţování horní končetiny na operované straně, snaţit se zabránit jejímu poranění, bodnutí hmyzem, apod. Pro horní končetinu na operované straně platí také zákaz odběru krve a místní aplikace léků, o čemţ by měla ţena zdravotníky vţdy znovu informovat. Z pohledu operační rány jsou po jejím zhojení vhodné tlakové masáţe a promašťování (regenerační krémy, vepřové sádlo, apod.). Kaţdá pacientka má být také informována o moţnostech zajištění protetických pomůcek (epitéza, obal, podprsenka) a rekonstrukci prsou v rámci plastické chirurgie. DOSTUPNÉ TYPY PÉČE A JAK FUNGUJÍ Základními vyšetřovacími metodami jsou ultrazvuk a mamografie. Ultrazvukové vyšetření je nebolestivé a není spojené s ţádnou radiační zátěţí nemocné (ozářením rentgenovými paprsky). Mamografické vyšetření je vlastně speciální slabé rentgenové vyšetření, spojené s malým vystavením se rentgenovému záření. Obě vyšetření jsou nebolestivá a jsou prováděna ambulantně. Při podezření na nádorové loţisko v prsu je dnes u většiny nemocných indikována punkční biopsie (odběr malého kousku tkáně speciální jehlou na histologické vyšetření). V tomto případě se jiţ jedná o invazivní vyšetření, při kterém je po místním umrtvení speciální jehlou odebrán vzorek podezřelé tkáně. Tu pečlivě vyšetřuje patolog a výsledek biopsie je klíčový pro stanovení dalšího léčebného plánu. Punkční biopsie je ambulantním výkonem. V případě potvrzení nádoru následuje mezioborová rozvaha chirurga, onkologa a radiologa, kteří ve shodě s nemocnou stanoví další postup léčby. CHIRURGICKÁ LÉČBA Operace prsu jsou prováděny vţdy za hospitalizace (minimálně jednodenní). V současné době existují dva základní typy výkonů snesení (odnětí) celého prsu nebo prs záchovná operace. Prs záchovný výkon má své indikace a lze ho tedy provést jen u části nemocných. Součástí obou typů operací však vţdy je i odstranění uzlin z podpaţdí na straně operovaného prsu. Nově můţe za přesně stanovených podmínek nahradit odstranění uzlin z podpaţdí odběr a vyšetření tzv. sentinelové uzliny. CHEMOTERAPIE A VEDLEJŠÍ ÚČINKY Zásady chemoterapie, hormonální léčby, cílené (biologické) léčby jsou probrány v publikaci Zásady cytostatické léčby uvedené na stránkách HTTP://WWW.LINKOS.CZ/FARMAKOTERAPIE/CO-JE-TO-STANDARDNI- OPTIMALNI-LECBA/. Kapitola věnovaná podpůrné léčbě řeší leukopenie, febrilní leukopenie, anemii a antiemetickou léčbu. Leukopenie, anemie, nauzea a zvracení jsou nejčastějšími vedlejšími účinky po medikamentózní onkologické léčbě. Národní referenční centrum Informace pro pacienty Stránka 4 z 7
Dalším neţádoucím účinkem je alopecie (vypadání vlasů), která je dočasná a řeší se předepsáním paruky (částečně hrazené zdravotními pojišťovnami). Záněty ústní sliznice, střevní sliznice, průjmy a zácpa se řeší symptomaticky. Kaţdé léčivo můţe mít určité specifické neţádoucí účinky, které jsou uvedeny v příbalovém letáku příslušného léčiva, kde je i návod na jejich zvládání či doporučení k jejich předcházení. RADIOTERAPIE Radioterapie je léčba pomocí ionizujícího záření, které má schopnost ničit nádorové buňky. Vyuţívá se v léčbě zhoubných nádorů, u kterých je citlivost nádorových buněk na záření vyšší neţ okolních zdravých tkání a orgánů. V některých případech se pouţívá ke zmírnění potíţí, které jsou onemocněním způsobené nebo preventivně ke sníţení rizika návratu onemocnění, např. po chirurgické léčbě. Záření ničí nádorovou tkáň, potlačuje schopnost nádorových buněk mnoţit se a růst. V průběhu léčby však působí záření i na buňky zdravé. Tento vliv záření na normální zdravé tkáně a orgány se projevuje vedlejšími neţádoucími účinky. Radioterapie je aplikována dvojím způsobem, jako tzv. zevní či externí, kdy je zdroj záření umístěn mimo tělo, nebo se radioaktivní zdroje záření zavádějí pomocí aplikátorů do tělních dutin nebo orgánů. Hovoříme potom o tzv. brachyradioterapii ( vnitřní ozáření). Obě uvedené metody radioterapie se u vybraných diagnóz kombinují. Jednotlivé ozáření (frakce) trvá asi 2 4 minuty, u některých sloţitých technik i kolem 10 minut. Vaše celková doba pobytu v ozařovně se tedy můţe pohybovat od 8 do 20 minut v závislosti na době nastavení Vaší polohy. Ozařuje se obvykle denně, kromě sobot, nedělí a svátků, v celkové délce několika týdnů (2 7). Ozařování nebolí, paprsky záření jsou neviditelné a nevyvolávají ţádné nepříjemné pocity při vlastním ozařování. Můţe být však nepohodlná poloha při ozařování a tlak tvrdšího povrchu ozařovacího stolu. Mnoho nemocných, kteří prodělávají radioterapii, se obává, ţe se stanou radioaktivními ("ţe budou zářit ). Nestanete se radioaktivními. Ozáření ve Vás nezůstává, můţete se bez obav dále stýkat s rodinnými příslušníky či jinými lidmi, nejste pro ně nebezpeční. U některých nemocných se mohou projevit vedlejší účinky léčby zářením. Je nutné si uvědomit, ţe reakce na ozáření jsou zcela individuální. Mnozí pacienti nemají ţádné vedlejší účinky po celou dobu ozařování. Kromě místních reakcí se mohou v průběhu ozařování objevit i změny celkového rázu, jako např. zvýšená únava, slabost, nechutenství, celková nevolnost či psychická podráţděnost. Obecně mají ozařovaní nemocní téţ větší náchylnost k běţným infekčním chorobám. Proto během léčby zářením omezte návštěvy velkých kolektivů lidí a zvláště lidí se známkami infekčních chorob (s rýmou, kašlem, angínou apod.). Neţádoucí účinky léčby zářením mohou být akutní (dočasné), které vznikají jiţ v průběhu ozáření a postupně se upravují do 1 2 měsíců po ukončení léčby a chronické (vyvíjející se po dobu měsíců a někdy i let po ukončení ozařování). Tyto jsou jiţ trvalého charakteru. Při nedodrţování určitých zásad se mohou tyto reakce podstatně zhoršit, či dokonce vyústit ve zbytečné komplikace a prodlouţit tak dobu Vašeho léčení. Proto doporučujeme řídit se pokyny ošetřujícího personálu i v následujících letech po skončení radioterapie. I při správně vedené léčbě zářením je tolerováno 5% riziko vzniku závaţných chronických neţádoucích účinků léčby, které mohou významně změnit Vaši zdravotní způsobilost. Nicméně nelze vyloučit, ţe i méně závaţné chronické změny po ozáření Vám mohou ovlivnit zdravotní způsobilost. Kůţe je v závislosti na ozařované oblasti a technice ozáření více či méně citlivá, proto se o ni pečlivě starejte. Oblékejte se do volného a vzdušného oblečení, nejlépe bavlněného nebo speciálního pro ozařovanou pokoţku. Nepouţívejte na ozařovanou pokoţku deodoranty, parfémy ani kosmetiku. Dále se na ozařovanou pokoţku vyvarujte působení přímých slunečních a tepelných paprsků (solaria, horské slunce a sauny) a to po dobu minimálně jednoho roku po skončení ozařování. Důleţité je chránit ozářenou pokoţku zvláště při pobytu u moře nebo na horách. Nevhodné je i pouţití elektrických podušek či ohřevných lahví na ozařovanou oblast. Léčenou oblast opatrně omývejte vlaţnou vodou. Na místech se zvýšenou tvorbou potu (podpaţí, třísla, okolí konečníku), zvláště u nemocných s nadváhou, nesmí dojít k zapaření. Namísto koupání doporučujeme pouţití sprchy. Nevytírejte kůţi do sucha, ale lehce ji osušujte ručníkem. Nepouţívejte mýdlo na ozařované oblasti. Po ukončení léčby zářením budete v pravidelných intervalech trvale kontrolován/a lékařem, který bude sledovat výsledky léčby Vašeho onemocnění podle stanovených nutných vyšetření. Zároveň bude sledovat vedlejší projevy léčby a doporučovat vhodná preventivní opatření. Národní referenční centrum Informace pro pacienty Stránka 5 z 7
VYSVĚTLENÍ, Z JAKÝCH DŮVODŮ MŮŢE BÝT LÉČBA MĚNĚNA Z pohledu chirurga je nejdůleţitější poučit nemocné, které se rozhodly pro prs zachovávající výkon, ţe podle výsledku histologie odebraného loţiska můţe následovat další operace. Ta můţe znamenat nový prs záchovný výkon nebo snesení celého prsu. Změny v onkologické léčbě mohou nastat kdykoliv v souvislosti se změnou průběhu choroby tj. s progresí (dalším rozvojem) choroby, ale i s regresí (ústupem) choroby. Pacientky, které jsou aktuálně léčeny (chemicky, hormonálně, biologicky), se podrobují pravidelným kontrolám (klinickým, rentgenologickým, sonografickým, CT, PET/CT, biochemickým), podle povahy postiţení a biologických charakteristik nádoru. Léčba můţe být změněna podle Zásad cytostatické léčby na léčbu 1., 2., 3. linie atd. V případě relapsu onemocnění má být znovu multidisciplinárně stanovena nová léčebná strategie. Radioterapie je jednou ze základních metod léčby zhoubných nádorů. Dalšími moţnostmi jsou chirurgický výkon a systémová léčba, jako je chemoterapie, hormonální a biologická léčba. V řadě případů se tyto metody kombinují. Návrh k provedení léčby zářením vychází z doporučených postupů léčby, které byly stanoveny na základě nejnovějších poznatků vědy (postupy lege artis). Také změny léčebné strategie v případě radioterapie vycházejí z obecně uznávaných standardů. OČEKÁVANÝ VÝSLEDEK LÉČBY Chirurgická a onkologická léčba zhoubného nádoru prsu vede u velké části nemocných k trvalému uzdravení. Prognóza se vţdy odvíjí od pokročilosti, biologického chování nádoru a typu léčby. Recidiva onemocnění se můţe objevit i s velkým časovým odstupem řady let je nutné proto vţdy počítat s doţivotním sledováním. Kaţdá pacientka by měla i po záchovném výkonu na prsu počítat s více či méně závaţným kosmetickým postiţením. To závisí na rozsahu nádoru, typu výkonu, velikosti a tvaru prsou. Z dalších omezení je nutné informovat nemocné o moţnosti vzniku lymfedému horní končetiny a omezení hybnosti ramenního kloubu. Oba problémy lze řešit rehabilitací i dalšími speciálními procedurami (lymfodrenáţe, atd.). DOPORUČENÍ OTÁZEK, KTERÉ MÁ PACIENT KLÁST OŠETŘUJÍCÍMU LÉKAŘI Jaké je povaha mého onemocnění? Jedná se o rakovinu? Jaká je prognóza mého onemocnění v případě včas zahájené léčby? Čeká mne operace? Co potřebuji pro pobyt v nemocnici? Budou mne moci navštěvovat moji blízcí? Bude v mém případě nutné odstranit při operaci celé prso? Je v mém případě reálný prs zachovávající výkon? Je v mém případě nutné odstranění uzlin z podpaţdí? Má tento výkon nějaké dlouhodobé neţádoucí účinky lymfedém horní končetiny aj.? Existuje varianta odstranění uzlin z podpaţdí? Bývají po operaci intenzivní bolesti? K jakým komplikacím můţe po operaci dojít? Jak dlouho budu leţet v nemocnici? Mohu operaci odmítnout? S jakými důsledky? Bude součástí léčby mého onemocnění i podávání chemoterapie? Jaké vedlejší účinky tato léčba má? Lze tyto negativní účinky nějak ovlivnit? Existují jiné varianty léčby? Bude součástí léčby mého onemocnění i ozařování? Je po odstranění prsu pro rakovinu moţné provedení plastiky prsou? Existují jiné kosmetické varianty epitéza apod.? Jsou v ČR organizované skupiny pacientek s tímto onemocněním, kde bych mohla získat informace? Je moţná psychologická pomoc? Kde ji lze získat? Budu moci dále vykonávat svou práci? Má onemocnění i dědičný podíl? Mají mé dcery vyšší riziko vzniku tohoto onemocnění? Národní referenční centrum Informace pro pacienty Stránka 6 z 7
KONTAKTY NA ODBORNÁ PRACOVIŠTĚ Uvedenou problematikou se v ČR na vysoké úrovni zabývá řada pracovišť a akreditovaných mamocenter, která procházejí pravidelně podrobnými audity. Dostupnost péče je v současné době v ČR dostačující. S výběrem pracoviště mohou nemocným pomoci například webové stranky České onkologické společnosti WWW.LINKOS.CZ. AKREDITOVANÁ SCREENINGOVÁ CENTRA Mamografický screening je v České republice provozován na několika desítkách akreditovaných pracovišť, jejichţ činnost je průběţně monitorována a kontrolována podle transparentních pravidel. Akreditované pracoviště musí splňovat přísné "Podmínky o osvědčení o způsobilosti k provádění mamárního screeningu". Seznam akreditovaných screeningových center a další informace je uveden na portálu HTTP://WWW.MAMO.CZ. DOPORUČENÁ LITERATURA Pacientkám je moţné doporučit knihu kolektivu autorů: Co byste měli vědět o rakovině prsu (J. Abrahámová a kol., Grada, Praha 2009), kde jsou probrány rizikové faktory, prevence, screening, diagnostika, léčebné moţnosti, vedlejší poléčebné účinky, péče po ukončení léčby a práva pacientů. VYSVĚTLENÍ ODBORNÝCH POJMŮ Anemie (chudokrevnost) soubor příznaků, při kterém je v krvi sníţený počet červených krvinek (erytrocytů) a mnoţství krevního barviva Antiemetická léčba léčba k tlumení nebo odstraňění zvracení Biopsie mikroskopické vyšetření vzorků tkáně vyjmuté ze ţivého organizmu Difuzní postižení nádorové buňky jsou ve tkáni rozptýleny, netvoří loţisko Epitéza náhrada ztracené části těla z kosmetických důvodů Febrilní leukopenie sníţený počet bílých krvinek doprovázený teplotou Incidence statistický ukazatel, podíl počtu nově hlášených nemocných jedinců za dané časové období (nových případů) a počtu všech jedinců ve sledované populaci Ionizující záření záření, které ionizuje prostředí, jímţ prochází. Patří sem např. záření vznikající rozpadem radioaktivních látek a rentgenové záření Kontraindikace okolnost nebo stav pacienta vylučující některé léčebné postupy, výkony, uţívání některých léků Leukopenie sníţený počet bílých krvinek Lymfedém těstovitý otok, způsobený zhoršením odtoku lymfy (mízy) po odstranění mízních uzlin např. lymfedém horní končetiny po odstranění uzlin z podpaţdí Magnetická rezonance vyšetřovací metoda pomocí magnetického pole, která velmi přesně zobrazí poţadované oblasti Maligní melanom zhoubný novotvar kůţe, vznikající u citlivých jedinců často po expozici slunečním UV zářením Nauzea pocit nevolnosti Recidiva onemocnění návrat nemoci Rekonvalescence zotavování, období mezi vymizením příznaků nemoci a úplným uzdravením Screening vyšetřování předem definované skupiny lidí za účelem vyhledávání chorob v jejich časných stádiích, kdy pacient ještě nemá potíţe a příznaky Sentinelová uzlina první uzlina, do které proudí míza z nádoru Symptomatická léčba léčba zaměřená na potlačení příznaků onemocnění Ultrazvukové vyšetření (ultrasonografie) základní zobrazovací diagnostická metoda pomocí ultrazvukových vln Národní referenční centrum Informace pro pacienty Stránka 7 z 7