Systém monitorování zdravotního stavu obyvatelstva ČR ve vztahu k životnímu prostředí MUDr. Růžena Kubínová
Systém monitorování je realizován 16. rokem na základě Usnesení vlády ČR č. 369/1991 Sb. Představuje ucelený systém sběru a hodnocení údajů o jednotlivých složkách životního prostředí a o zdravotním stavu populace hodnocení velikosti a trendů populačních expozic chemickým látkám a negativním faktorům ze životního prostředí hodnocení zdravotních dopadů a rizik
V roce 2008 Systém monitorování probíhal v sedmi projektech Zdravotní důsledky a rizika znečištěného ovzduší Zdravotní důsledky a rizika znečištění pitné vody Zdravotní důsledky a rušivé účinky hluku Zátěž cizorodými látkami z potravin Biologický monitoring Sledování ukazatelů zdravotního stavu a demografických ukazatelů Zdravotní důsledky a rizika pracovních podmínek
Jednotlivé projekty systému se neustále vyvíjejí tak, aby byly pokud možno sladěny nové požadavky odborné s požadavky technicko-ekonomickými, při zachování kontinuity produkovaných dat. Celostátní je monitoring kvality pitné vody a monitoring expozice a zdravotních dopadů pracovního prostředí
Český Systém monitorování v mezinárodním kontextu Český Systém monitorování je unikátním koordinovaným souborem činností, který svou komplexností nemá v Evropě obdoby. V některých zemích (Německo, nově Belgie) existují s různou periodou opakované studie, zahrnující variabilně obsáhlý monitoring vybraných ukazatelů. Ve většině evropských zemí jsou v rámci témat zdraví a životního prostředí realizovány jednotlivé, navzájem nekoordinované studie Např. ve Spojeném království se potýkají s roztříštěností různých typů studií a šetření, a v současné době probíhají snahy o sjednocení aktivit různých subjektů alespoň v rámci témat.
Význam a využití výstupů Systému monitorování Systematický monitoring zdravotních rizik ze životního a pracovního prostředí produkuje informace potřebné pro rozhodovací sféru při managementu zdravotních rizik a hodnocení pokroku v plnění cílů ochrany veřejného zdraví. Systém monitorování je součástí plnění ustanovení Akčního plánu zdraví a životního prostředí ČR. Je zdrojem indikátorů pro naplňování cílů jak akčního plánu, tak zásadního dokumentu ochrany a podpory veřejného zdraví Zdraví 21.
Data o kvalitě ovzduší získávaná v rámci Systému monitorování představují významné rozšíření informací zejména o specifických škodlivinách v ovzduší s významným dopadem na lidské zdraví. Jsou poskytována jako podklad pro pravidelné ročenky a zprávy o stavu životního prostředí pro vládu i v rámci evropského reportingu. Jsou důležitým zdrojem informací také na regionální úrovni v oblastech zatížených specifickými škodlivinami. V souvislosti s plněním usnesení vlády č. 630/2007 o Národním programu snižování emisí jsou na podkladě dat z monitoringu zpracovávány zprávy o zdravotních rizicích ze znečištění ovzduší v ČR jako podkladového materiálu pro informační zprávu určenou vládě ČR.
Informace z pylového monitoringu se staly nedílnou součástí diagnostické a léčebné práce alergologů a dalších specialistů, přispívají např. ke zkvalitnění terapeutických vakcín. Publikované aktuální informace jsou využívány veřejností a pomáhají alergickým pacientům. Údaje o výskytu vzdušných alergenů na území ČR také významně přispívají ke studiu klimatických a vegetačních změn v Evropě.
Monitoring jakosti pitné vody je součástí plnění ustanovení mezinárodního Protokolu o vodě a zdraví, jehož hlavním cílem je podpořit ochranu zdraví prostřednictvím zlepšeného hospodaření s vodou, včetně ochrany jakosti a množství vody, a potlačování infekčních i jiných onemocnění souvisejících s vodou. Pravidelně je z dat monitoringu pitné vody připravována zpráva pro Evropskou komisi na základě požadavku směrnice Rady 98/83/ES, jejíž informace jsou pak součástí zprávy o jakosti pitné vody v celém společenství.
Existence systematicky pořizovaných dat ve formátu vhodném pro odhad dietární expozice a následné hodnocení zdravotního rizika umožňuje angažovat se v různých kauzách, ve kterých jde o značné finanční prostředky (např. případ Thajských kuřat obhájení národního limitu pro arzen a tím zabránění mezinárodní arbitráže - úspora cca 300-400 mil Kč), nebo v případech v rámci systému rychlého varování RASFF, kdy je požadováno hodnocení rizik u látek, které nejsou limitovány a je třeba rozhodnout o kategorii varování, o způsobu šíření dané informace v EU a o příslušných opatřeních (poslední kauza v RASFF hliník v čínských nudlích zabránění dovozu v případě, kdy není stanoven limit, avšak bylo doloženo hodnocení zdravotního rizika na podkladě dat monitoringu).
Údaje projektů sledujících výskyt patogenních mikroorganismů a toxiny produkujících plísní v potravinách, vzhledem k širší informaci než je běžně získáváno v rámci kontrolní činnosti, přináší přehled o situaci v tržní síti, formou tzv. signální informace jsou hygienické službě poskytovány náměty k využití v dozorové činnosti. Projekt GENOMON přináší jedinou strukturovanou informaci o výskytu GMO na trhu v ČR, která je používána pro hlášení za ČR pro OECD, WHO a další mezinárodní organizace.
Průběžně jsou shromažďována data potřebná k pravděpodobnostnímu hodnocení expozice chemickým látkám z potravin. Jeho pomocí lze zjistit, jaký je nejen střední, ale také horní odhad expozice kontaminantům pro jednotlivé populační skupiny, a u jak velkého podílu populace překračují expoziční dávky tolerovatelné limity. Výsledky monitoringu obsahu POPs v dietě a v mateřském mléce jsou jedním z důležitých podkladů pro kontrolu plnění Stockholmské konvence, resp. jsou součástí zpráv o plnění úkolů Národního implementačního plánu Stockholmské úmluvy.
Data z Národního registru nemocí z povolání jsou propojována s Registrem kategorií prací KAPR a následně je analyzován výskyt nemocí z povolání v jednotlivých kategoriích práce, což umožňuje zdokonalování systému kategorizace prací. Registr Nemocí z povolání přispívá do evropské databáze Evropské Unie o nemocech z povolání EUROSTAT/EODS (European Occupational Diseases Statistics). Byl tak harmonizován systém sběru dat o nemocech z povolání se systémem zavedeným v EU.
Údaje z Registru profesionální expozice karcinogenům (REGEX) jsou využívány k hodnocení zdravotního rizika těchto expozic. Pomocí analýzy přežití u osob exponovaných různým karcinogenům jsou zjišťovány expozice statisticky signifikantně asociované s rizikem výskytu zhoubného novotvaru (pozitivní asociace byla nalezena u osob pracujících s cytostatiky, následně byl zadán úkol HH k pasportizaci pracovišť s expozicí cytostatikům). Spolupráce navázaná s Národním onkologickým registrem umožňuje epidemiologickou analýzou zjišťovat rozdíl ve výskytu zhoubných novotvarů u osob registrovaných v REGEX a normální českou populací.
Výsledky systému monitorování slouží jako srovnávací údaje o úrovni běžného pozadí při posuzování zdravotních dopadů plánovaných technologií, staveb, strategií rozvoje, anebo při řešení lokálních problémů. Informace jsou využívány i na nižší než národní úrovni při tvorbě regionálních plánů rozvoje, zdravotních politik a preventivních programů. Systém poskytuje referenční hodnoty obsahu sledovaných chemických látek v organismu pro českou populaci potřebné k posuzování vývoje celkové zátěže české populace ze životního prostředí a k porovnání se situací v ostatních zemích EU.
V neposlední řadě Systém monitorování umožňuje participovat v projektech EU a účastnit se vývoje metodologie a aplikace hodnocení rizik, harmonizace přístupů apod: Znalost úrovně zásobení populace ČR vybranými nutrienty z monitoringu umožňuje účast v EU grantu EURRECA, který se zabývá nutričními doporučeními pro populace. Systém je zapojen do činnosti projektu, který koordinuje biomonitoring ve státech EU, a který je koncipován na základě evropského Akčního plánu zdraví a životního prostředí. V rámci 7. výzkumného rámcového programu tak vzniká aktivita, jejímž cílem je vytvořit širokou harmonizovanou síť biologického monitorování v Evropě. Údaje ze Systému monitorování jsou zdrojem dat poskytovaných za ČR do evropského Informačního systému zdraví a životního prostředí, koordinovaného Světovou zdravotnickou organizací.
Vývoj v Systému monitorování
V rámci měření kvality venkovního ovzduší probíhá optimalizace měřící sítě hygienické služby s cílem kompletace dat s měřením ČHMÚ. V současné době tvoří měřící síť HS polovinu z celkového počtu měřících stanic, jejichž data jsou zpracovávána. Prioritou monitoringu vnějšího ovzduší zůstávají nadále suspendované částice a polyaromatické uhlovodíky, které mají největší význam z hlediska vlivu na zdraví obyvatel. Jsou zaváděny a ověřovány nové postupy odhadu a hodnocení expozic populace z venkovního ovzduší podle typů městských lokalit s podobnou charakteristikou zátěže. Vize do budoucna: propojení dat o znečištění ovzduší s informačním systémem EPIDAT s využitím GIS by umožnilo propojit v souvislostech údaje o kvalitě ovzduší a nemocnosti v konkrétním místě a čase.
Od roku 2004 probíhá monitoring jakosti pitné vody na celonárodní úrovni. Údaje jsou předávány do centrální databáze spravované MZ pomocí neveřejné webové aplikace. Průběžně probíhaly potřebné úpravy informačního systému a byly nastaveny standardní výstupy z programu. Data jsou vyhodnocována podle kriterií vyhlášky MZ harmonizované s evropskou směrnicí. Kromě vyhláškou uvedených ukazatelů jakosti pitné vody je formou studií sledován obsah zdravotně významných látek, jejichž přítomnost ve vodě je předpokládána, ale nebyla podrobněji zkoumána. Takto byly v minulých letech sledovány například koncentrace halooctových kyselin, nyní probíhá studie obsahu farmaceutik v pitné vodě.
Sledování vlivu environmentálního hluku na zdraví obyvatel zahrnuje pravidelná 24-měření v lokalitách měst a periodická dotazníková šetření Desetiletá perioda měření hluku byla podrobně statisticky analyzována, systém měření byl optimalizován jak místně (redukován počet měst), tak časově (interval měření 2-3 roky). Zatím poslední dotazníkové šetření proběhlo v roce 2007, zúčastnilo se jej téměř 5000 osob. Šetření je zaměřeno zejména na problémy spojené s obtěžováním a rušením spánku.
Monitoring dietární expozice probíhá nově ve dvouleté periodě. V jednotlivých etapách se optimalizoval počet, sortiment, kombinace a množství vzorků ze spotřebního koše potravin. Byla optimalizována i frekvence analýz. Konstantní zůstala odběrní místa: 12 měst, která jsou sloučena do 4 regionů. Byly zaváděny nové analýzy, např. cínu, mastných kyselin a aditivních látek. Naopak, některé analýzy byly ukončeny, např. polyaromatických uhlovodíků.
Sledování obsahu cizorodých látek v biologickém materiálu bylo přesunuto do nových lokalit: ovlivněných dopravou a průmyslem (Praha, Ostrava, Liberec), lokální starou zátěží (Uherské Hradiště) a venkovského charakteru (Kroměříž). Byla zavedena dvouletá perioda odběrů biologického materiálu (krve a moče) a to střídavé odběry dospělých a dětí. Odběry mateřského mléka na stanovení POPs probíhají každoročně. Byly postupně zaváděny nové analýzy, např. kotininu vmoči dospělých i dětí, nebo PCB v krevním séru dospělých.
Šetření zdravotního stavu a životního stylu HELEN sledování ukazatelů zdravotního stavu, životního stylu a postojů obyvatel, které nejsou dostupné z rutinních statistik. 1. šetření 1998-2002 (27 měst) 2. šetření 2004/2005 (25 měst) součástí bylo také porovnání dat o zdravotním stavu uvedených respondenty s dokumentací praktických lékařů. Došlo k rozšíření otázek, např. na pohybovou aktivitu a k optimalizaci otázek zjišťujících stravovací zvyklosti. V současné době probíhá 3. etapa šetření, pro zvýšení respondence bylo umožněno vyplňování dotazníku přes internet
Vybrané výsledky Systému monitorování
Průměrné roční koncentrace polyaromatických uhlovodíků v ovzduší měst u látek s karcinogenními účinky, jako jsou polyaromatické uhlovodíky, nelze z hlediska zdravotních dopadů stanovit žádnou bezpečnou koncentraci v ovzduší lze stanovit legislativní limity, které by měly zajistit snížení zdravotního rizika na společensky přijatelnou míru 500 Suma PAU [ng/m3] Benzo(a)pyren [ng/m3] 30 400 Suma PAU 25 300 200 100 Benzo[a]pyren (BaP) Cílový imisní limit BaP 1 ng/m3/rok od roku 2012 20 15 10 5 0 774 1459 1653 1455 1695 1322 1032 1008 1011 1737 1503 1678 1660 1684 1710 1410 1713 1716 1138 0 Praha 4 Praha 5 Praha Kladno Plzeň SokolovTeplice Ústí n.l. Hradec K. Brno Žďár Karviná Ostrava Košetice 10 n.s.
Rozdělení obyvatel měst podle potenciální expozice škodlivinám z ovzduší (v intervalech limitní hodnoty) Klimaticky příznivé roky 2007 a 2008 podíl obyvatel vystavených nadlimitním koncentracím PM10 do 20% 100% NO2 2 PM10 16 14 Benzen 9 9 9 9 80% 35 35 49 55 56 57 60% 83 72 80 78 40% 20% 0% 0 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 04 05 06 07 08 Kalendářní rok neměřeno pod 1/3 limitní hodnoty 1/3-2/3 limitní hodnoty 2/3 - limitní hodnoty nad limitní hodnotou V roce 2008 zpracovány údaje celkem z 39 měst a z 81 měřicích stanic (hygienické služby a ČHMÚ)
Četnost nedodržení limitních hodnot pro ukazatele jakosti pitné vody Databáze všech údajů o kvalitě pitné vody z naprosté většiny vodovodů ČR (v roce 2008 zpracováno přes 840 tisíc údajů)
Velikost expozice zdravotně nejvýznamnějším látkám v pitné vodě (v % čerpání celkového denního expozičního limitu) Podíl pitné vody na celkovém denním přijatelném příjmu se pohybuje průměrně u dusičnanů kolem 6%, u chloroformu 1%. Pitná voda přispívá pouze asi 2 přídatnými případy ke zvýšení pravděpodobnosti vzniku nádorových onemocnění v ČR
Vliv hladin hluku na úroveň obtěžování a rušení spánku (spojené s problémy jako zhoršená nálada, snížení výkonnosti, bolesti hlavy, únava apod.) 100 80 Podíl osob [ % ] 80% Hlučné (Ldvn 70,7-75,9 db) Středně hlučné (Ldvn 55,9-68,7 db) Tiché (Ldvn 52,4-54,5 db) 66% 60 54% 40 39% 20 20% 15% 0 Obtěžování Rušení spánku
Odhad expozice vybraným chemickým látkám ze spotřebního koše potravin v procentech celkového denního expozičního limitu Mangan Dusičnany Kadmium Dusitany Nikl Olovo Arzen (anorganický) Hliník PCB Rtuť Hexachlorbenzen Cín celkový DDT 5 4 3.4 3 1.7 1.5 0.7 0.1 9 14 17 19 40 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 %
Pokles obsahu olova v krvi dětí v letech 1996-2008, distribuce hladin olova v krvi Příklad účinnosti přijatých opatření ke snižování obsahu olova v prostředí.
Vývoj obsahu indikátorového kongeneru PCB 153 v mateřském mléce 1994-2008 Sestupný trend byl pozorován na konci 90.let a na přelomu tisíciletí. Kolísání hodnot, které je patrné v posledních letech monitorování, je vázáno na jiné monitorované oblasti a charakter trendu nelze zatím odhadovat.
Vývoj obsahu chlorovaných pesticidů v mateřském mléce, 1994-2008 Je prokazován významný dlouhodobý sestupný trend koncentrací DDT a dalších chlorovaných pesticidů používaných v 50. 70. letech.
Hodnocení vlastního zdravotního stavu obyvatel měst (podíl osob v %, 45 54 let), 2. etapa šetření Validní ukazatel používaný standardně také v jiných národních i zahraničních šetřeních. Ukazuje nejen na vnímání vlastního zdraví, ale i pocit celkové spokojenosti a životní pohody. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% HB PM ME CB HK JI LB PB OL A10 JN MO KT KM KD SU ZR UO BM ZN SY OS DC UL KI velmi dobrý dobrý průměrný špatný velmi špatný
Vývoj počtu nově hlášených profesionálních onemocnění v letech 1998-2008
Byly aktualizovány strukturované Indikátorové listy, které hodnotí vybraný indikátor zdraví a životního prostředí, spolu se souvislostmi zdravotních dopadů indikátoru a politicko-legislativním řešením www.szu.cz/tema/zivotniprostredi/indikatory-zdravia-zivotni-prostredi
Informace ze Systému monitorování jsou přístupné na webových stránkách Státního zdravotního ústavu: www.szu.cz/publikace/monitoring-zdravi-azivotniho-prostredi
Děkuji za pozornost