XXXIX. FLEBOLOGICKÉ DNY s mezinárodní účastí Kontroverzní a aktuální témata v moderní flebologii

XXXIX. FLEBOLOGICKÉ DNY s mezinárodní účastí Kontroverzní a aktuální témata v moderní flebologii Hradec Králové 7. - 8. listopadu 2014 pořádá Česká flebologická společnost České lékařské společnosti J. E. Purkyně prezident konference prim. MUDr. Svatopluk Kašpar, Ph.D. čestný prezident MUDr. Jaromír Seyček pod záštitou primátora města Hradec Králové děkana lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Hradci Králové PROGRAM - ABSTRAKTA www.phlebology.cz (1)

Generální sponzor: Sponzor: Mediální partneři: Vystavovatelé: A care AAR Aspen Europe Bioster Covidien ECE Chironax Frýdek-Místek IBI Vinařství Lahofer Maxis Medi Medici-H Olympus Czech Group Servier Stada Pharma

Výbor České flebologické společnosti: Předseda prim. MUDr. Jaroslav Strejček, CSc. Vědecká sekretářka prof. MUDr. Alena Pospíšilová, CSc. Pokladník prim. MUDr. Svatopluk Kašpar, Ph.D. Členové prim. MUDr. Georgios Karadzos as. MUDr. Sabina Sellner-Švestková, Ph.D. MUDr. Jaromír Seyček MUDr. Karel Roztočil, CSc. Revizní komise MUDr. Jiří Matuška MUDr. Zuzana Navrátilová, Ph.D. doc. MUDr. Lenka Veverková, Ph. D. (1)

Místo konání: Nové Adalbertinum Velké náměstí 32 500 03 Hradec Králové Konference bude zahrnuta do systému celoživotního vzdělávání a ohodnocena kreditními body/certifikáty pro lékaře a sestry. Vědecký sekretariát: Flebocentrum Centrum žilní chirurgie MUDr. Svatopluk Kašpar, Ph.D. Líznerova 737 500 09 Hradec Králové tel.: 495 274 894 fax: 495 275 652 e-mail: kaspar@flebocentrum.cz Organizační sekretariát: Congress Business Travel, spol. s r o. Monika Šenderová Lidická 43/66 150 00 Praha 5 tel.: 224 942 575, 224 942 579 fax: 224 942 550 e-mail: senderova@cbttravel.cz Registrační poplatky uhrazené do 15. 9. 2014 členové ČFLS 650 Kč sestry 400 Kč ostatní 850 Kč přednášející 0 Kč Společenský večer 7.11. 2014 pro doprovázející osobu 500 Kč Všechny registrační poplatky uhrazené po 15. 9. 2014 a na místě jsou ve výši 1 000 Kč. Plný registrační poplatek zahrnuje: účast na odborném jednání a výstavě firem společenský večer 7. 11. 2014 občerstvení během přestávek materiály konference (program, abstrakta, jmenovka, taška) osvědčení o účasti Vybavení k prezentaci: Přednášející budou mít k dispozici prezentační techniku pro projekci z PC (Power Point). Jednací jazyky: Čeština, slovenština, angličtina bez simultánního tlumočení. (2)

PROGRAM Pátek 7.11.2014 9,00-9,30: Slavnostní zahájení, projevy hostů Předsednictvo: Hirmerová J., Kašpar S., Mazuch J. 9,30-9,45: Strejček J. /Praha, Říčany/: Hemodynamická účinnost nových systémů pro léčbu žilních bércových vředů 9,45-10,00: Bihari I., Dragic P., Zernovicky F. Jr., Kaspar S., Ayoub G., Bihari P. / Budapest-Hungary, Novi Sad- Serbia, Bratislava-Slovakia, Hradec Kralove- Czech Republic/: The east european endovascular method seven years, 1000 cases 10,00-10,30: KONTROVERZE 1 - přednášky s hlasováním publika: JAK NEJLÉPE VYŠETŘOVAT ULTRAZVUKEM POVRCHOVÝ ŽILNÍ SYSTÉM? Musil D. / Olomouc/: Poloha pacienta při ultrasonografii žil dolních končetin Pecháček V. /Brno/: Poloha pacienta při hemodynamickém mapování povrchových žil 10,30-10,50: Strejček J.: Skleroterapie - firemní přednáška IBI 10,50-11,15: Coffee Break Předsednictvo: Simka M., Strejček J., Vlachovský R. 11,15-11,25: Zolotukhin I., Seliverstov E., Nikishkov A., Kirienko A. /Moskva, Rusko/: Isolated phlebectomy leads to disappearance of great saphenous vein reflux: first experience with ASVAL principles in Russia 11,25-11,55: KONTROVERZE 2 - přednášky s hlasováním publika: MODERNÍ CHIRURGII VARIXŮ JE LEPŠÍ PROVÁDĚT V CELKOVÉ NEBO LOKÁLNÍ ANESTEZII? Hnátek L., Hnátková G. /Zlín/: Celková anestézie v moderní chirurgii varixů nutná není Julínek S., Malý I., Klein D. /Praha/: Celková versus lokální anestézie při endovenózní laserové ablaci (3)

11,55-12,05: Blaha L., Fabián B., Burša P. /Třinec - Podlesí/: Radiofrekvenční ablace varikozních žil dolních končetin 12,05-12,15: Dostál O., Mitáš P. /Praha/: Mechanochemická ablace u pacientů s bércovými defekty žilní etiologie 12,15-12,45: KONTROVERZE 3 - přednášky s hlasováním publika: KROSEKTOMIE PŘI ENDOVENÓZNÍ ABLACI - ANO ČI NE? Marušiak J., Štrincl J., Rambousek Z. et al. /Liberec/ : Radiofrekvenční ablace vena safena magna ve srovnání s klasickým strippingem 5-letá studie z pracoviště, které doporućuje crossectomii v indikovaných případech v obou skupinách Kašpar S. /Hradec Králové/: Standardní krosektomie není indikovaná u většiny kmenových varixů léčených endovenózní termickou ablací 12,45-13,45: Lunch Předsednictvo: Bihari I., Jawien A., Marušiak J. 13,45-13,55: Parikov M.A., Slavin D.A., Kalitko I.M et al. / Saint-Petersburg a Kazaň, Rusko/: Endovenous laser ablation of lateral perforator of popliteal fossa (Thiery s vein) 13,55-14,25: KONTROVERZE 4 - přednášky s hlasováním publika: JAK LÉČIT ENDOVASKULÁRNĚ KMENOVÉ VARIXY - LASEREM NEBO RADIOFREKVENCÍ? Veverková L. /Brno/: Pro endovenózní léčbu kmenových varixů je nejlepší radiofrekvenční ablace Vlachovský R. /Brno/ : Pro endovenózní léčbu kmenových varixů je nejlepší laserová ablace 14,25-14,35: Parikov M.A., Slavin D.A., Kalitko I.M et al. / Saint-Petersburg a Kazaň, Rusko/: EVLA of the incompetent perforating veins using standard radial fiber technology 14,35-14,45: Mazuch J., Mištuna D., Huľo E., Červená Z. /Martin, Slovensko/: Význam chirurgie insuficientných perforátorov v liečbe chronickej venóznej insuficiencie (4)

14,45-15,15: KONTROVERZE 5 - přednášky s hlasováním publika: JE TŘEBA LÉČIT BÉRCOVÉ PERFORÁTORY? Nelzen O. /Skövde, Švédsko/: It is necessary to treat leg perforators Reček Č. /Vídeň, Rakousko/: It is not necessary to treat leg perforators Předsednictvo: Nelzen O., Veverková L., Žernovický F. jr. 15,20-15,50: KONTROVERZE 6 - přednášky s hlasováním publika: RECIDIVY V OBLASTI JUNKCÍ - CHIRURGICKÁ REVIZE NEBO PĚNOVÁ SKLEROTERAPIE? Jawien J. /Bydgoszcz, Polsko/: Recurrence at saphenofemoral or saphenopopliteal junctions must be treated surgically Strejček J. /Praha, Říčany/: Recurrence at saphenofemoral or saphenopopliteal junctions must be treated with foam 15,50-16,00: Karadzos G. /Semily/: Komplikace při operaci varixů 16,00-16,10: Kalný J., Pažin J., Tomášková L. /Sušice/: Povrchní tromboflebitida dolních končetin z hlediska chirurga 16,10-16,40: KONTROVERZE 7 - přednášky s hlasováním publika: POVRCHNÍ ŽILNÍ ZÁNĚTY VČ. KMENOVÝCH - LÉČBA KONZERVATIVNÍ NEBO CHIRURGICKÁ? Hirmerová J. /Plzeň/: Akutní trombóza povrchových žil dolních končetin z hlediska internisty Mazuch J., Mištuna D., Huľo E., Červená Z. /Martin, Slovensko/: Opodstatnenosť chirurgickej liečby varikoflebitíd DK a ascenzie trombózy 16,40-17,00: Coffee Break 17,00-19,00: WORKSHOP SPOLEČNOSTI 4LIFE PHARMA: Současné možnosti sklerotizace Aethoxysklerolem - práce na fantomu pod sonografickou kontrolou a za použití VeinLite - příprava sklerotizační pěny 20,00: Gala Evening - Společenský večer (5)

Sobota 8.11.2014 8,30-10,00: Radikální terapie žilních onemocnění Předsednictvo: Herman J., Novotný K., Reček Č. 8,30-8,45: Reček Č. /Vídeň, Rakousko/: Krosektomie při endovenózní ablaci ano či ne? 8,45-9,00: Mazuch J., Huľo E., Červená Z. /Martin, Slovensko/: Význam krosektómie pri insuficiencii SFJ, pri jej anomáliách a ascenzii trombózy VSM 9,00-9,10: Kalný J. /Sušice/: Je krosektomie stále základním krokem v chirurgii kmenových varixů? 9,10-9,20: Žernovický F. jr., Marton E., Tomka J., Šefránek V., Šlais M., Bihári I., Oláh Z. /Bratislava, Praha, Budapest, Debrecen/: Tertium non dátur? RFA endovenózna krosektómia - multicentrická prospektívna štúdia 9,20-9,30: Zolotukhin I., Khabazova K., Seliverstov E., An E., Lebedev I. /Moskva, Rusko/: Laser ablation of perforating veins in C5 patients with postthrombotic syndrome 9,30-9,40: Novotný K. /Praha/: Operace varixů přístrojem Clarivein, naše zkušenosti 9,40-9,50: Herman J., Bachleda P., Černá M. et al.: /Olomouc/: Léze dutých žil 9,50-10,00: Mazur M., Havrlentová L., Chmelo J., Foltys A. /Ostrava/: Efekt tkáňových lepidel při uzávěru ran u operace varixů dolních končetin 10,00-10,30: Coffee Break 10,30-12,20: Ulcus cruris, varia Předsednictvo: Pospíšilová A., Roztočil K., Žernovický F. 10,30-10,45: Roztočil K., Piťha J. /Praha/ : Ankle-brachial index u pacientů s chronickými žilními onemocněními 10,45-11,00: Pospíšilová A. /Brno/: Infekční etiologie bércových vředů a jiných chronických ran (6)

11,00-11,30: KONTROVERZE 8: EARLY ULTRASOUND-GUIDED FOAM SCLEROTHERAPY AND HEALING OF CHRONIC LEG ULCERS Simka M. / Pszczyna, Polsko/: Early ultrasound-guided foam sclerotherapy does not improve healing rates of chronic leg ulcers Žernovický F. jr., Marton E., Tomka J., Šefránek V., Žernovická K. /Bratislava, Slovensko/: Early ultrasound-guided foam sclerotherapy improve healing rates of chronic leg ulcers. (TIRS combined with VENEFIT RF a new concept in the therapy of leg ulcers) 11,30-11,40: Žernovický F. /Bratislava, Slovensko/: Liečba venóznych vredov predkolenia - iba kompressia? 11,40-11,50: Sellner-Švestková S. /Brno/: Současný přístup k léčbě nehojících se ran 11,50-12,00: Zelenková H. /Svidník, Slovensko/: Protistafylokokový fágový lyzát v liečbe chronických rán predkolenia na podklade CVI 12,00-12,10: Strouhalová I., Drlík L., Slezáková L.,Paťavová V. /Šumperk/: Kontaktní alergie u pacientů s ulcus cruris 12,10-12,20: Černohorská J. /Mělník/: Ze života bakterií v chronických ranách 12,30: Zakončení konference POSTERY: Kachlík D., Musil V., Báča V. /Praha/: Anatomické názvosloví žil a jeho poslední změny Kašpar S. / Hradec Králové/: How can laser wavelength influence the outcome of endovenous varicose veins procedures? (7)

ABSTRAKTA THE EAST EUROPEAN ENDOVASCULAR METHOD SEVEN YEARS, 1000 CASES Imre Bihari, ¹Petar Dragic, ²Frantisek Zernoviczky, ³Svatopluk Kaspar, George Ayoub, Peter Bihari Vein Center Budapest, Hungary, ¹Kardio Centar, Novi Sad, Serbia, ²NUSCH, Bratislava, Slovakia, ³Flebocentrum, Hradec Králové, Czech Republic Objective. In the first year of our laser surgery (29 limbs) the recurrency rate was unacceptably high: 13.8%. This is why several modifications were introduced. Now the Hungarian experience will be presented. Patients. EEEM was performed on 1000 saphenous vein varicosity limbs in a 7 year period, with various laser instruments (980, 1470, 1550 nm). The age range was between 17 and 82 years, women:men=71:29%. The diameter of the saphenous veins (GSV 82.8%, SSV 12.5% and AASV 4.5%) was between 4 and 32 mm. A high percentage (43%) of our material were so-called non-study cases : recurrent varicosity (9.2%), double saphenous stem (4.8%), ectasia above 20 mm (1.5%), acute varicophlebitis (2.6%), BMI >35 (5.3%), later pregnancy (1.0%), older than 70 (10.6%), CVI (C4-5 10.7%), crural ulcer (C6 3.4%). VCSS was 7.1. Other treated diseases were present in 21.9%. Method. EEEM is as follows: (1) the tip of the laser fibre is 0.5 cm from the femoral vein (2) the delivered energy is about 100 J/cm (3) more energy to the proximal than to the distal part of the saphenous stem (4) the amount of cooled tumescent anaesthetic solution is 5 ml/cm (5) the tumescent solution compresses the SFJ (6) all insufficient perforators are treated (7) LMWH prophylaxis is given. Manual pullback was employed. To remove tributaries foam sclerotherapy, Varady s hook and the saw-knife were used. In the last 3 years classic varicose vein surgery has not been performed, which means every saphenous stem varicosity case without selection was included in this survey. Results. Every treated vein occluded (100%) and there was a 2.8% recurrent varicosity rate in this 7 year period (mean 3.1 years). Perforators could be closed in 92.4%. VCSS became 2.3. 68% of recurrent cases were from the following cohorts: earlier operated, overweight, sports people, CVI and neovascularisation cases. None of our patients developed saphenous vein recurrency during pregnancy. A questionnaire was completed in 60 cases regarding post-operative complaints: 79% of patients did not take any painkillers, and 68% of them were back at work within a week. There were some suffusions in 88% and in 7.2 % there were some minor and temporary neurological complaints in the region of the laser treatment. Heparin prophylaxis was not given in the first 216 cases, but after 2 slight pulmonary embolisms without deep venous thrombosis, LMWH was administered in every subsequent case. Conclusion. According to our study, EEEM is recommended instead of classic surgery or other laser surgery methods in every saphenous vein varicosity. POLOHA PACIENTA PŘI ULTRASONOGRAFII ŽIL DOLNÍCH KONČETIN Dalibor Musil I. interní klinika kardiologická, FN Olomouc Duplexní sonografie je dnes základní laboratorní vyšetření ve flebologii, které svým významem předčí rentgenovou flebografii i pletyzmografii. Pro dobrý výsledek ultrazvukového vyšetření je důležitý kvalitní přístroj, jeho optimální nastavení, správný výběr sondy, erudovaný lékař, také spolupráce s pacientem a jeho případné polohování. Ultrazvuk byl do flebologie uveden v 70-tých letech 20. století jako tužkový kapesní doppler, který zachycuje signál žilního toku současně z různých hloubek tkáně, bez možnosti prostorového rozlišení (8)

UZ signálu a korekce podle dvourozměrného ultrazvukového obrazu. Lékař při vyšetřování musel orientovat UZ sondu podle předpokládaného nebo viditelného anatomického průběhu žil, podobně jako při klinickém vyšetření. Insonaci epifasciálního žilního systému bylo proto výhodnější provádět vestoje, kdy byly žíly naplněné a lépe přehledné. Zdroj zachyceného UZ signálu bylo možno lépe klinicky posoudit, a proto tehdejší učebnice uváděly...pacient je vyšetřován obvykle vestoje (Nicolaides AN, et al.: Investigation of vascular disorders. London: Churchill Livingstone, 1981, s. 478-487). S příchodem přístrojů, používajících pulzní doppler v kombinaci s dvourozměrným ultrazvukovým obrazem a barevným mapováním krevního toku, se situace změnila. Pulzní doppler umožňuje zachytit krevní tok v přesně zvoleném místě určité cévy. Lékař již není odkázán na vizuální kontrolu polohy sondy a vyšetřování pacienta vestoje. Polohování je voleno tak, aby bylo rychle dosaženo co nejlepšího výsledku při co největším komfortu pacienta a lékaře. Základní polohou se stala poloha vleže na zádech, modifikována s ohledem na některé vyšetřované oblasti. Moderní učebnice ultrasonografie ve flebologii přináší různá doporučení pro polohování pacienta s ohledem na vyšetřovanou oblast. Ilické žíly, stehenní žíly a velká saféna se doporučuje vyšetřovat vleže na zádech nebo vsedě s nataženými nohami. Daleko pestřejší jsou návody pro vyšetřování podkolenní žíly a žil na bérci - od polohy vsedě se svěšenými nohami, přes polohu vleže na boku až po polohu vleže na břiše s pokrčenými nebo nataženými končetinami. Ve výčtu různých poloh bychom mohli dále pokračovat, ale nemá to význam. Každý ultrasonografista si jistě již svůj způsob našel. Žilní reflux, obstrukce a anatomický obraz lze najít v jakékoliv poloze, proto se domnívám, že daleko důležitější než lpění na určité vyšetřovací poloze je kvalitní přístroj, jeho správné nastavení, dobře spolupracující pacient a zkušený vyšetřující. POLOHA PACIENTA PŘI HEMODYNAMICKÉM MAPOVÁNÍ POVRCHOVÝCH ŽIL Pecháček Václav Cévní ambulance, Vascular s.r.o. vpech@atlas.cz Venózní hemodynamické mapování povrchových žil spočívá ve zhodnocení žilní morfologie a funkce. Funkcí v daném případě rozumíme funkci chlopenní a hodnotíme ji dle přítomnosti patologického refluxu, který se při při vyšetření snažíme vyvolat a detekovat. Mezi faktory, které mohou kvalitu diagnostiky ovlivnit, patří i poloha, ve které pacienta vyšetřujeme. Teoreticky lze pacienta vyšetřovat v poloze horizontální, semihorizontální (reverzní Trendelenburg) a vertikální a lze použít různé provokační manévry (Valsalva, zevní komprese, dekomprese i manévry více fyziologické). Prakticky je však nutné používat takovou kombinaci manévru a polohy, která zajistí maximální správnost vyšetření. Na základě dosavadních studií lze za optimální kombinaci považovat vyšetření ve vertikální poloze s použitím manévru distální dekomprese, protože nejlépe simuluje fyziologické poměry. Popsané uspořádání také uvádějí ve svých doporučených postupech všechny hlavní mezinárodní odborné společnosti. ISOLATED PHLEBECTOMY LEADS TO DISAPPEARANCE OF GREAT SAPHENOUS VEIN REFLUX: FIRST EXPERIENCE WITH ASVAL PRINCIPLES IN RUSSIA Zolotukhin, E.Seliverstov, A.Nikishkov, A.Kirienko Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia A mechanism of primary varicose veins is described by some concepts one of which is ascending theory. It claims that pathological process starts in tributaries and only after that reflux develops in saphenous trunk. Therefore, removal of varicosities has to result in elimination of saphenous reflux. (9)

This was confirmed in some cohort studies. We conducted anown study to estimate what impact may have an isolated phlebectomyon great saphenous vein (GSV) refluxand diameter of GSV. Patients and methods.we operated on 35 limbs in 31 patients (26 women, 5 men) aged from 21 to 71 (mean 47) with GSV incompetence and tributary varicosities. There were 27 (77%) C2 limbs and 8 (23%) C2,3 limbs. All GSV had reflux of more than 1 sec on the thigh but not lower then knee level. The diameter of GSV measured at saphenofemoral junction ranged from 0,59 to 1,3 cm (mean 0,84), on an upper third of a thigh 0,43-0,84 (mean 0,61). We performed phlebectomy under local anesthesia with lidocaine 0,05%. Post-procedure compression was prescribed for at least 1 month with class 2 compression stockings. Follow-up periods were 7 days, 1, 3, 6, 12 months after surgery. Results.Thrombosis of GSVup to sapheno-femoral junction occurred on 1 limb soon after procedure. We performed a crossectomy and excluded this limb from the analyses. There were another 2 cases of segmental thrombosis of GSV which resolved after treatment withintermediate doses of low molecular weight heparin. No other complications were observed. The diameter of GSV decreased significantly: after 6 months at saphenofemoral junction it was from 0,37 to 1,1cm, mean 0,66, in the upper thigh 0,28-0,58, mean 0,44 (p=0,001). At 1 month after surgery 22 from 33 investigated limbs (65%) were free from GSV reflux, at 3 month 14 from 22 (64%), at 6 month 11 from 19 (58%), at 12 month 7 from 11 (64%). There was 1 case of recurrent varicosis at 6 month follow-up. Conclusion. Isolated phlebectomy had a significant hemodynamic effect on GSV which leads to disappearance of pathological reflux. Our study is running on and we are going to include more patients to confirmfirst results. It may have a great impact on phlebological practice in Russia were GSV-destroying approach still strongly dominates. CELKOVÁ ANESTÉZIE V MODERNÍ CHIRURGII VARIXŮ NUTNÁ NENÍ Hnátek L, Hnátková G. Centrum žilních onemocnění, Angiocor s.r.o., Zlín Univerzita Tomáš Bati ve Zlíně Úvod: moderní intervenční postupy se v průběhu posledních let dostaly na tak vysokou úroveň, že postupně vytlačují klasické chirurgické metody. Jedním ze společných znaků těchto tak zvaných endovaskulárních postupů je, že nevyžadují provedení v celkové a mnohdy ani v lokální anestézii. Cíl: cílem této práce je poukázat na ten fakt, že v moderní chirurgii lze řešit i poměrně rozsáhlé varikózní komplexy pomocí jednotlivých endovaskulárních technik, případě jejich kombinací a to nejen bez použití skalpelu, ale i bez použití celkové či svodné anestézie. Materiál a metodika: retrospektivně byly hodnoceny výsledky intervenčních postupů na povrchovém žilním systému provedených v centru žilních onemocnění, Angiocor s.r.o. ve Zlíně a v rámci ambulance léčby křečových žil v Brně v letech leden 2011 prosinec 2013. V tomto období bylo celkem provedeno celkem 623 radiofrekvenčních termoablací pomocí metody RFITT, která byla kombinována s pěnovou skleroterapií. K provedení RFITT byla použita výhradně lokální tumescentní anestézie. Celkem byla RFITT provedena v 61,3% na VSM, 21,6% na VSP a v 9,8 na VSAA a v 7,3% na jiných interfasciálních kmenech. V rámci protokolu pacienti hodnotili bolestivost a ústup pocitu těžké nohy po provedeném zákroku v intervalu 1 den, 1 týden a 1 měsíc. Dále pacienti a lékař provádějící kontrolu po zákroku hodnotil viditelnou regresy epifasciálně lokalizovaných větví insuficientních kmenů. Pooperační bolestivost pak byla srovnávána s daty, které byly sbírány v rámci jiné studie v letech leden 2007 prosinec 2013 a týkaly se pacientů, u kterých byla operace provedena v celkové anestézii a byla kombinována s miniflebectomie v rámci jednoho sezení. Tento soubor byl použit jako kontrolní skupina. Jednotlivé údaje byly hodnoceny statistickým softwarem Catmode SAS. (10)

Výsledky: U všech pacientů byla zaznamenána významná regrese pocitu těžkých nohou již v intervalu 1 týden od provedeného zákroku. Mezi oběma skupinami nebyl nalezen statisticky významný rozdíl. V případě pooperační bolestivosti (1 den od zákrok)byla statisticky významně nižší bolestivost v hlavním souboru než u kontrolní skupiny, p < 0,05. V případě kontrolního intervalu 1 týden, 1 měsíc a 1 rok nebyl mezi oběma skupinami nalezen statisticky významný rozdíl. Ve skupině s lokální tumescentní anestézií se též hodnotila regrese viditelných varikozit. V případě epifasciálních varikozit s lumen do 2mm ve vertikální poloze, kde jediný zdroj refluxu byla insuficientní kmenová žíla řešená pomocí RFITT, byl jejich spontánní zánik pozorován již do jednoho měsíce a nebyl pozorován rozdíl zda byla skleroterapie prováděna současně s termoablací a nebo měla být provedena až v časovém odstupu 1měsíc. U epifasciánlích varikozit s lumen 4-6mm ve vertikální poloze před zákrokem byl pozorován jejich zánik rychleji v případě, že pěnová skleroterapie byla provedena v rámci jednoho sezení s RFITT, než v případě odložené skleroterapie. U epifasciálních varikozit s lumen nad 6mm ve vertikální poloze byl jejich zánik rychlejší v případě provedení odložené skleroterapie. Závěr: Z výše uvedených výsledků jednoznačně vyplývá, že křečové žíly lze řešit čistě endovaskulárním postupem, bez nutnosti provedení jakékoliv incize maximálně s využitím lokální tumescentní anestézie. V moderní intervenční léčbě křečových žil tedy celková ani spinální anestézie není potřeba. CELKOVÁ VERSUS LOKÁLNÍ ANESTÉZIE PŘI ENDOVENÓZNÍ LASEROVÉ ABLACI S.Julínek 1, I.Malý 2, D.Klein 1 1 Oddělení jednodenní chirurgie, Palas Athéna, s.r.o.,praha 2 Ambulance pro všeobecnou a cévní chirurgii, Praha simon.julinek@seznam.cz Cílem této prezentace je diskuze o výhodách a nevýhodách celkové anestézie v éře moderní žilní chirurgie. Aktuální guidelines Internation Union of Phlebology z roku 2014 deklarují, Je doporučována tumescentní anestézie při užití endovenózních termálních metod. Alternatívně může býl aplikována celková nebo regionální anestézie. Vždy je nutné aplikovat tumescentní roztok, který v případě celkové nebo regionální anestézie je bez příměsi mezokainu. Na našem pracovišti již 10 let provádíme endovenózní laserovou ablaci ( EVLA ) a používáme, jak celkovou ( CA), tak tumescentní anestézii. Výhody celkové anestézie spatřujeme: 1. V možnosti tzv. kombinované terapie, kdy je provedena EVLA kmenové žíly a současně exstirpace velkých varixů jejich insuficientních větví. 2. V situaci, kdy bude překročena maximální dávka mezokainu při terapii více kmenových žil ( obě dolní končetiny, nebo velká a akcesorní saféna na jedné končetině) 3. U pacientů, kteří mají alergii na lokální anestetika. 4. Celková, resp. spinální anestézie je vhodnější i v těch případech, kdy je nezbytné provést krossektomii Předoperační vyšetření nutné před celkovou anestézií může odhalit asymptomatickou formu onemocnění jako hypertenze,diabetes mellitus a jiné.. Perioperační období je na našem pracovišti u většiny pacientů v celkové anestézii 2-4 hodiny před operací a 4 hodiny po operaci, což je srovnatelné s délkou hospitalizace u tumescentní anestézie. Celková anestézie může být kontraindikována věkem, interními onemocněními. Není doporučována CA u výkonů na malé saféně, kdy chybí během zákroku reakce pacienta a zvyšuje se riziko postižení nervus suralis nebo dokonce i motorických nervů při klasickém zákroku- strippingu. Závěr: Přestože není celková anestézii metodou volby u endovenózních termálních metod, tak v některých situacích je vhodnější než tumescentní anestézie. (11)

RADIOFREKVENČNÍ ABLACE VARIKOZNÍCH ŽIL DOLNÍCH KONČETIN Blaha L., Fabián B., Burša P. Centrum cévní a miniinvazivní chirurgie Komplexní kardiovaskulární centrum Nemocnice Podlesí a.s., člen skupiny AGEL Radiofrekvenční operace je moderní miniinvazivní metoda endotermální ablace kmenových varikozit DKK ( zejména VSM, VSP,..). Na základě randomizovaných studií, které prokázaly vysokou úspěšnost této metody, je tato metoda již vaskulárními společnostmi doporučena pro terapii kmenových varikozit, ale také perforátorů Výhody této operace jsou v menší traumatizaci měkkých tkání a menší bolestivosti. Pooperačně jsou menší hematomy a rychleji se resorbují, je méně operačních ran a jizev, výkon je vhodnější pro jednodenní chirurgii (event. ambulanci), je zde možnost tumescenční lokální anestezie. Tedy celkově větší komfort pro pacienta a lepší kosmetický efekt. Dále je méně komplikací hojení ( infekce ran, hematomy v třísle, parestezie n.safenus, n.suralis..), RFA ablace u bércového vředu (popř. mikrobiálního ekzemu) u pokročilých stadií CHVI minimalizuje riziko vzniku perioperační infekce. Konečně je zde významně rychlejší návrat ke každodenním činnostem než v případě ošetření běžnou chirurgickou technikou. Na našem pracovišti jsme začaly provádět tuto operaci na konci roku 2009. Do poloviny letošního roku (tedy 6/2014) jsme odoperovali 481 končetin u 337 pacientů. Přibližně 2/3 pacientů byli ženy. V průběhu času zdokonalujeme operační techniku a stále více zapojujeme do průběhu celé operace UZ zobrazování (přičemž punkce kmene pod UZ a UZ zobrazení safenofemorální (popliteální) junkce byly od počátku samozřejmostí). Od počátku na našem pracovišti také neprovádíme při tomto výkonu krosektomii SF nebo SP junkce. V četných případech provádíme v průběhu operace i UZ řízenou foam sklerotizaci varikozních větví. Perioperační UZ nám také pomáhá s vyhledávámím insuficientních perforátorů a jejich event. cíleným ošetřením. Z pooperačních komplikací bych zdůraznil problematiku hyperpigmentace a zduření v průběhu ablovaného žilního kmene. Tato komplikaci jistě není pro pacienta nebezpečná, ale zhoršuje bezprostřední estetický efekt operace. Závěr - Výsledky operací v našem souboru jsou, zdá se, velmi dobré a také množství a spektrum operačních komplikací je porovnatelné s údaji, které jsou udávány v četných studiích ( Merchant, Dietzek, Proebstle,...). Nutno podotknout, že výsledky operace a četnost komplikací jsou závislé na zkušenosti operatéra a na preciznosti operačního postupu. MECHANOCHEMICKÁ ABLACE U PACIENTŮ S BÉRCOVÝMI DEFEKTY ŽILNÍ ETIOLOGIE MECHANOCHEMICAL ABLATION IN PATIENTS WITH VARICOUS ULCER (MPV trial) Ondřej Dostál 1, Petr Mitáš 2 1 II. interní klinika kardiologie a angiologie VFN a 1. LF UK Praha, nemocnice Říčany 2 Klinika kardiovaskulární chirurgie VFN a 1. LF UK Praha ondrejdostal@seznam.cz Úvod: jednoznačným moderním přístupem k léčbě žilních onemocnění, který je i námi používán, je směřování k racionální, cílené a komplexní léčbě, která vede k individuálnímu řešení problematiky (12)

u každého pacienta. Trendem je miniinvazivita přístupu, což výrazně zkracuje dobu rekonvalescence a umožňuje léčbu pacienta pouze ambulantně v místním znecitlivění bez rizik spojených s výkonem vedeným v celkové anestezii. Absence výrazněji omezené mobility po výkonu snižuje riziko trombembolické nemoci. U pacientů s nejrozsáhlejším postižením v podobě insuficience junkce velké safény a postižením jejího kmene volíme jako metodu volby endovaskulární léčbu mechanochemickou ablací (ClariVein). Naše příznivé zkušenosti s tímto typem léčby i u pacientů s nejzávažnějším postižením v podobě bércových defektů vedlo k iniciaci klinického sledování. Design studie: sledování probíhá ve spolupráci s firmou Adyton. V plánu je zařazení 30 pacientů do konce tohoto roku. Od dne operačního výkonu budou pacienti sledováni po dobu jednoho roku. Indikacemi k zařazení do studie budebércová ulcerace nehojící se minimálně půl roku, sonografickyvyloučena hemodynamicky významná tepenná makroangiopatie, přítomnost hemodynamicky významné insuficience junkce velké safénya samozřejmě souhlas s mininvazivním výkonem za použití endovaskulární techniky. Součástí sledování budou pravidelné klinické i sonografické kontroly včetně pořizování fotodokumentace defektu (celkem 5 kontrolních vyšetření v rámci studie). Samozřejmostí je lokální péče o defekt podle aktuálních doporučení. Výkon samotný bude přizpůsoben vždy individuální patologii pacienta. Zahájen budeendovaskulární léčbou kmene safénypod přímou sonografickou kontrolou a poté bude v případě potřeby doplněn o další úkony směřující k redukci žilní hypertenze - o perkutánní uzávěr patologických perforátorů, hlubinnou sklerotizaci varikozních přítoků a odstranění větších varikozit chirurgickou mikrotechnikou. Závěr: naše zkušenosti s použitím systému ClariVein jsou zcela v souladu s celosvětovými daty jak co do úspěšnosti tak i co do bezpečnosti. Velice příznivým zjištěním je výrazná tendence k urychlenému hojení bércové ulcerace po takto prodělaném komplexním miniinvazivnímvýkonu. Od sledování si slibujeme rozšíření indikace použití mechanochemické léčby žilních kmenů o tuto skupinu nemocných a rozšíření léčebného spektra péče o pacienty s bércovou ulcerací žilní etiologie. RADIOFREKVENČNÍ ABLACE VENA SAFENA MAGNA VE SROVNÁNÍ S KLASICKÝM STRIPPINGEM 5-LETÁ STUDIE Z PRACOVIŠTĚ, KTERÉ DOPORUĆUJE CROSSECTOMII V INDIKOVANÝCH PŘÍPADECH V OBOU SKUPINÁCH Marušiak J., Štrincl J., Rambousek Z., Škaryd A., Petráková V. Oddělení cévní a rekonstrukční chirurgie, Krajská nemocnice Liberec a.s. jan.marusiak@nemlib.cz Autoři se ve svém sdělení věnují problematice chronické žilní insuficience dolních končetin a významu radiofrekvenční ablace VSM a VSP, kterou provádějí v indikovaných případech od roku 2008. V období 2008 2013 provedli přes 600 operací křečových žil dolních končetin, z toho téměř 1/3 s využitím miniinvazivní techniky radiofrekvenční ablace. U všech pacientů bylo provedeno duplexní sono žil povrchního systemu. Autoři uvádějí složení svého souboru pacientů podle věku, pohlaví, typu zvolené anestezie, zaměřují se na procento nejčastějších komplikací v obou skupinách, kosmetický efekt a subjektivní hodnocení zákroku pacienty v pooperačním období a s odstupem 3-6 měsíců. Své výsledky porovnávají s údaji v literatuře a zaměřující se dále na zhodnocení významu postupně rostoucího počtu zákroku metodou RAF v naší republice za posledních 5 let. (13)

STANDARD CROSSECTOMY (FLUSH LIGATION) IS NOT INDICATED IN MAJORITY OF TRUNCAL VARICOSE VEINS TREATED WITH ENDOVENOUS THERMAL ABLATION Kašpar S. Flebocentrum Hradec Králové kaspar@flebocentrum.cz Conventional surgical treatment of varicose veins consists of flush ligation of great saphenous vein (GSV) and all its tributaries at the groin combined with GSV stripping and multiple vein avulsions. According to this strategy, inadequate ligation of tributaries represents the main cause of recurrence. For almost a century, crossectomy, stripping and phlebectomies has been the traditional open surgery for varicose veins and widely used in many countries. But there are some potential problems of stripping: blood loss, post-operative bruising and pain and also possible injury to the nerves. Therefore, replacing stripping with endovenous ablation seems attractive. According to multiple studies, crossectomy is not necessary in about 50% of truncal varicose veins. But what to do in remaining 50% of terminal valve reflux? There are several alternative techniques without saphenofemoral ( SFJ) ligation: endovenous radiofrequency ablation (RFA), endovenous laser ablation (EVLA), ultrasound guided foam sclerotherapy (USGFS), external valvuloplasty of the SFJ and finally GSV stripping with preservation of SFJ. Endovenous techniques are based on the concept of abolition of axial vein reflux without specific interruption of tributaries. Main goals of endovenous therapy are as follow: to achieve a complete and durable obliteration of the incompetent saphenous vein, to preserve the drainage of the SFJ (or SPJ) tributaries and to avoid thrombus extension into the deep veins. Radiofrequency and endovenous laser are aiming to obliterate the GVS trunk by the heat and to preserve the SFJ patency. After more then 12 years follow-up, the initial fears concerning the recurrence risk generated at the level of the preserved SFJ by these methods are now behind us. On the other hand, if the risk of thrombus extension inside the femoral vein at the level of the SFJ stump left in place remains controversial, the incidence of such a complication is very low for most of the authors. However, the right positioning of the catheter or fiber tip remains the crucial issue in terms of safety and efficacy for the RF and EVLA treatments. Using the endovenous procedures it is easy to adapt the treatment to various incompetence types of the GSV and to target only the pathological, incompetent portion of the GSV trunk, in preserving the competent valves integrity. In conclusion, endovenous ablation of the refluxing saphenous vein represents good alternative of crossectomy and stripping. Combination of both procedures is not effective and, on the contrary, can cause short and long-term complications. ENDOVENOUS LASER ABLATION OF LATERAL PERFORATOR OF POPLITEAL FOSSA (THIERY S VEIN) Parikov M.A. 1, Slavin D.A. 2, Kalitko I.M. 1, Astafieva E.V. 1, Gavva E.A. 1, Dolidze U.R. 1, Stepnov I.A. 1 1 Innovative vascular center, Saint-Petersburg, Russia 2 Kazan State Medical Academy, Kazan, Russia Endovenous laser technology for the treatment of incompetent truncalveins such as GSV, AASV, SSV is a routine practice. EVLA of direct venous segments is simple and safe. But in cases with short and tortuous segments most of phlebologists prefer a foam-form sclerotherapy or an open surgery. At the moment when we begun to use endovenous laser ablation we performed EVLA for short segments of AASV s, perforating veins, thigh extensions of SSV and Thiery sperforator (TP). From 2007 we had en experience of more than 70 cases of EVLA of Thiery s vein. This procedure have a potential risks of the nerves damage and some difficultiesin performance. (14)

Methods. 40 patients with incompetent TP were treated from 2011 to 2013 years. There were 35 females and 5 males. We used a high resolutionduplex ultrasound machine with the possibility of nervesvisualization («Imagic Agile», Kontron). In each case we searched not only the anatomy of subfascial venous segment but also the localization of the nerves before the treatment. For EVLA we used Ceralas 15E 1470 nm by Biolitec and Slim radial fibers. Under tumescent anesthesia we punctured a vein, set a fiber and performed laser action. We used power 6-7 W and LEED 50-100 J/cm. Simultaneous Varady sminiphlebectomy was performed in all cases. Duplex ultrasound was done at 1st day, 1 week, 1,6,12 months. We evaluated obliteration andparesthesia rate. Results. The length of TP s subfascial part varied from 20 to 50 mm (average 33,2±10,6 mm). TP s diameter was from 4 to 10 mm (av. 6,86±3,44 mm). In 13 cases (32,5%) we could introduce fiber on the whole length of the vein. In 27 cases (67,5%) subfascial segment of Thiery s vein haddifficult anatomy and we could set a fiber only in proximal part or middle part or distal part of this vein. During inserting the fiber we didn t find an expressive pain. In 1 case we couldn t introduce a fiber in the correct position due to the difficult anatomy of Thiery s vein and couldn t perform EVLA. In 39 cases we did EVLA and we achieved the typical vein occlusion. There was only one case of light sensory paresthesia in popliteal region (regressed for 4 weeks). In 12 month we found obliteration and good shrinking of the vein in all cases (n=39). Conclusion. EVLA of lateral perforator of popliteal fossa is effective and safe procedure and it can be a good alternative to surgery or foam-form sclerotherapy. PRO ENDOVENÓZNÍ LÉČBU KMENOVÝCH VARIXŮ JE NEJLEPŠÍ RADIOFREKVENČNÍ ABLACE.. ALE L. Veverková, I.Procházková, I. chirurgická klinika LF MU a FNUSA v Brně Chirurgická léčba dolních končetin je indikována u osob s prokázanou insuficiencí v oblasti povrchových žil, kombinovanou event. s insuficiencí perforátorů, případně také s insuficiencí hlubokých žil. Operace by měla být zaměřena na odstranění její příčiny dobře ověřené předchozím vyšetřením. Radiofrekvenční ablace VSM systém Closure je určen pro endovaskulární koagulaci cév u pacientů s žilním refluxem. Nabízí endovenózní, minimálně invazivní alternativu strippingu. Při použití speciálního katetru a radiofrekvenční energie je tento systém schopen uzavřít žílu, a tak zrušit reflux. Jedná se o ambulantní výkon (jednodenní chirurgie), může se provádět jen v lokální anestezii a neklade tak vysoké požadavky na operační prostředí. Může se provádět v ambulantních praxích, chirurgických centrech i v nemocničních zařízeních. Kontrolovaného smrštění žíly dosahuje pomocí radiofrekvenční energie a odporového zahřívání. Materiál: V roce 2004 2013 bylo na I. chirurgické klinice LF MU a FN u sv. Anny operovaných 1307 pacientů s primární varikozitou dolních končetin. Z tohoto souboru bylo 36% mužů, 64% žen, průměrný věk nemocných byl 49,78 (16 71 let). VSP byla operována v 18%, VSM v 71%, VSAA, insuficietní perforátory v 11%. Výsledky:Hodnoceno bylo 68 pacientů (71 končetin) v rozmezí 36 48 měsíců po ošetření endovenózní ablací u 62 pacientů po léčbě VSM RFA Closure. Pacienti vykazovali duplexem ověřenou okluzi ošetřených žil po 36-48 měsících v 93,6% RFA.V souboru sledovaných pacientů byly zaznamenány sporadické komplikace. Závěr:Endovenózní techniky v léčbě varixů více, či méně nahrazují konvenční chirurgické zákroky zejména v nižších stádiích CVI. Výsledky námi operovaných pacientů jsou v současnosti střednědobé. Vlastní zkušenosti s těmito metodami máme dobré, je nutná znalost principu endovenózní terapie včetně peroperační sonografie. (15)

PRO ENDOVENÓZNÍ LÉČBU KMENOVÝCH VARIXŮ JE NEJLEPŠÍ LASEROVÁ ABLACE Robert Vlachovský II. chirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně Centrum žilní chirurgie VASCUMED s.r.o. Úvod: V poslední dekádě jsme svědky velkého rozvoje endovenózních metod v terapii křečových žil dolních končetin, a to jak metod tepelných (laser, radiofrekvence, pára), tak i netepelných (mechanicko-chemická ablace, biologické lepidlo). I když v našich podmínkách nadále převažuje klasický operační přístup crossektomie a stripping, nabývají miniinvazivní metody operací žil stále na větším významu. Metody a výsledky: V roce 1999 poprvé Boné publikoval práci ohledně endoluminálního laserového působení na žílu a v letech 2001-2002 pak započal velký rozvoj laserových nitrožilních technik. Objevovali se a stále objevují generátory s vyššími vlnovými délkami (810 až 1550 nm), a také vlákna s nejrůznějšími úpravami aktivní koncové části. Od výkonu prováděných v celkové anestézii (a zpočátku také s crossektomiií) se většina autorů přesunula k výkonům prováděných v lokální anestézii nebo neuroleptanalgézii, zcela endovenózně a pod perioperační kontrolou ultrazvukem. Některé země, respektive jejich zdravotní instituce a odborné společnosti (USA, Nizozemí, Velká Británie) označily endovenózní metody jako metodu první volby v terapii křečových žil. Ve svém sdělení dále předkládám výhody (a případné nevýhody) laserového ošetření žil pro lékaře i pro pacienta ve světle nejnovějších poznatků a stavu problematiky ve světě. Závěr: Endovenózní laserové ošetření žil představuje suverénní etablovanou metodu k ošetření insuficientních povrchových žil dolních končetin. V indikovaných případech, v rukou zkušeného terapeuta a provedená lege artis představuje jasně definovanou alternativu jiných metod invazivního ošetření křečových žil. EVLA OF THE INCOMPETENT PERFORATING VEINS USING STANDARD RADIAL FIBER TECHNOLOGY Parikov M.A. 1, Slavin D.A. 2, Kalitko I.M. 1, Astafieva E.V. 1, Gavva E.A. 1, Dolidze U.R. 1, Stepnov I.A. 1 1 Innovative vascular center, Saint-Petersburg, Russia 2 Kazan State Medical Academy, Kazan, Russia As we know the role of perforating veins is definite like a draining reflux veins (re-entry points). But increasing of CVI s stage leads to irreversible changes in these veins and results in necessity of treatment of incompetent perforating veins (IPV). Nowadays laser ablation using radial technology is very interesting in daily practice because of its high efficacy and absence of pain after procedure. In addition it was demonstrated that radial laser technology has benefits due to absence of carbonization and perforations. Standard radial fibers (diameter 1,85 mm) usually apply for EVLA of great or small saphenous vein (GSV/SSV). With 1Ring fiber or 2Rings we can close GSV or SSV of any diameter with power up to 12W or LEED up to 120 J/cm without any carbonization. For the veins with small caliper (diameter of trunk 6-8 mm and IPV) was developed Slim radial fiber with diameter 1,3 mm. With Slim fiber we can use power 6-8 W and LEED up to 70-80 J/cm. In real practice we often need to do EVLA of GSV/SSV with diameter more than 10-12 mm and IPV. In this situation we have to use 2 different types of fibers - standard and Slim. That makes procedure too much expensive. In addition EVLA of IPV may be used not only in patients with C4-C6 but also in C2-C3 to avoid hematomas formation after miniphlebectomy. In our pilot study we used standard 1,85 mm radial fiber for GSV/ SSV and IPV. (16)

Methods. In study were included 20 patients with primary varicose and incompetent GSV/SSV and IPV on the calf (C2 C6). Female - 17 (85%), male - 3 (15%). There were incompetence of GSV 15 (75%), SSV 2 (10%), GSV+SSV 2 (10%), AASV 1 (5%). In all cases we found IPV with reflux more than 0,5 sec. Average diameter of IPV was 4,2 ± 0,7 mm. In 17 cases we found 1 IPV (85%) for EVLA, in 2 cases 2 IPV (10%), in 1 case 3 IPV (5%). Average length of a direct part of IPV was 24 ± 5 mm. After EVLA of incompetent GSV/SSV with 1Ring fiber in 12 cases (60%) and with 2Rings fiber in 8 cases (40%) we punctered IPV, set guidewire, set introducer 6Fr (Terumo, Radiofocus II), set fiber into IPV, performed tumescent anesthesia. Treatment was performed with power 6 watts for 1Ring fiber, 8 watts for 2Rings fiber and manual traction of the fiber. LEED was 50-100 j/cm. Results were evaluated after 1 day, 1week and 1 month. We evaluated obliteration (US duplex), pain level and paresthesias rate. Results. In all cases we performed EVLA of IPV without any technical problems. We didn t see carbonization of the fiber. In 1 day, 1 week, 1 month after procedure IPV were closed in 100% of cases with evident shrinking of the vein. We didn t observe any complications, paresthesia or pain in the place of action. Only 3 patients marked insignificant discomfort in area of IPV EVLA. Conclusion. EVLA of incompetent perforating veins can be simultaneously performed with GSV/ SSV trunk treatment using 1Ring or 2Rings radial fibers. We are waiting for 100% ablation of IPV in one year after using standard radial fibers. EVLA of incompetent perforating veins is safe, effective and painless. VÝZNAM CHIRURGIE INSUFICIENTNÝCH PERFORÁTOROV V LIEČBE CHRONICKEJ VENÓZNEJ INSUFICIENCIE J. Mazuch, D. Mištuna, E. Huľo, Z. Červená Chirurgická klinika a transplantačné centrum JLF UK a UNM, Martin, Slovensko Perforátory alebo vv. communicantes spájajú povrchový venózny systém s hĺbkovým. Ich insuficiencia hrá významnú úlohu v rozvoji chronickej venóznej insuficiencie (CHVI). Najčastejšie sú postihnuté Cockettove perforátory, menej Boydove a Doddove perforátory, ktoré keď sú insuficientné, svojim refluxom participujú na rozvoji venóznej hypertenzie. Inkompetencia perforátora je definovaná ako spätný tok venóznej krvi trvajúci viac ako 0,3 0,5 sekundy počas relaxačnej fázy po uvoľnení manuálnej kompresie. Makroskopicky za insuficientný perforátor sa pokladá perforátor širší ako 3 mm, čo je zároveň indikáciou na prerušenie perforátora. Ak príčinou insuficiencie perforátora je insuficientná VSM ev. VSP, stačí vykonať výkon na povrchovom venóznom systéme, ak je šírka perforátora menšia ako 3 mm. Indikácie na prerušenie perforátorov: 1. Ak je inkompetencia hĺbkového systému spojená refluxom bez evidentného postihnutia povrchového systému. 2. Pri súčasnom refluxe v povrchovom a hĺbkovom venóznom systéme sa doporučuje ligatúra perforátorov a kompresívna liečba. 3. Pri izolovanej insuficiencii perforátora s evidentnou CHVI. Všeobecne možno konštatovať, že výskyt inkompetentných perforátorov je u pacientov s pokročilou CHVI (klinické štádium C4 C6 podľa CEAP klasifikácie) indikáciou na chirurgickú liečbu a prerušenie perforátorov. Tieto perforátory dosahujú niekedy šírku až 10 mm. Autori demonštrujú vlastné klinické výsledky s chirurgiou perforátorov u pokročilých foriem CHVI. (17)

IS IT NECESSARY TO TREAT LEG PERFORATORS? Olle Nelzén Assoc. Professor of Vascular Surgery, Skaraborg Hospital Skövde& Uppsala University, Sweden What is the difference between the saphenous veins and the perforators? All penetrates the deep fascia transporting blood from the superficial venous system into the deep venous system and basically the saphenous veins are like two large perforators, that we gladly treat if they become incompetent. Why should we act differently regarding perforators? We know that perforator incompetence adds to global incompetence and to treat incompetence perforator interruption is a way of achieving just that. It has been claimed that incompetent perforators (IPs) in superficial venous disease are just serving as re-entry points for the refluxing blood in saphenous veins and that the majority becomes normalized by simply treatment of the saphenous reflux. Unfortunately in real life that occurs very seldom. Two RCTs have shown that at most 30-40% regains competence but the majority remains incompetent 1,2! Another common misunderstanding is that incompetent perforators are only harmful if they are combined with axial deep vein incompetence down to the actual perforator. That would probably be true if we were statues that never moved, but we do walk and that changes the situation. When we walk blood is forced up in the deep leg veins and if there is an incompetent perforator the blood will choose the easiest escape route, which leads to reflux in the perforator and a dramatically raised ambulatory venous pressure in the subcutaneous veins around the perforator. This can only be measured by cannulations a superficial vein connected to the perforator and might not show if a foot vein pressure measurement is used. Therefore IPs in legs with or without superficial incompetence alone can also require treatment. Unfortunately such treatments are not as easily done as regular superficial varicose vein interventions and require certain skills, no matter which treatment option that is chosen. The number of IPs is linked to the severity of venous disease and it is also linked to varicose vein recurrence. It is difficult to see why most other incompetent veins ought to be treated and not perforators. Short term it is true that we have not seen any benefit of perforator interruption compared to superficial surgery alone, both regarding patients with leg ulcers 2 and patients with less severe venous disease 1. We have, however, shown that IP recurrence after more than 10 years is very low following SEPS 3. Very few C2-C3 patients have IPs and seldom require treatment whilst among leg ulcer patients the majority shows IPs. The lowest leg ulcer recurrence rates have been reported from series where superficial surgery and perforator interruption have been performed 4 anda unique resulting lowered prevalence of venous ulcers has also been shown in the same region, Skaraborgcounty in Sweden 5. In a US series of hard to heal venous ulcers perforator ablation seemed to make a difference 6. If you do not offer patients full treatment you will experience a less satisfying result and you will create unnecessary suffering for your patients. In a recent transatlantic debate both contestants favored IP treatment in patients with severe chronic venous insufficiency, but from the US there was doubt on the necessity of dealing with IPs simply to prevent regular varicose vein recurrence 7. Although we do not have full scientific high level proofs we know enough not to leave IPs in patients with severe venous disease 1-7. References 1. Kianaifard et al. Br J Surg 2007;94:1075-80. 2. Nelzén et al. Br J Surg 2011;98:495-500. 3. Nelzén et al. Eur J VascEndovascSurg 2013;46:372-7. 4. Nelzén et al. Eur J VascEndovascSurg 2007;34:605-12. 5. Foerssgren et al. Eur J VascEndovascSurg 2012;44:498-503. 6. Lawrence et al. J VascSurg 2012;53:446-50. 7. Transatlantic Debate: Whether Venous Perforator Surgery Reduces Recurrences Eur J VascEndovascSurg 2014;48:239-47. & J VascSurg 2014;60:796-803. (18)

IS IT NECESSARY TO TREAT LEG PERFORATORS? The issue applies to calf perforators in varicose vein disease. The outward flow in lower leg perforators is still generally regarded as a harmful reflux causing hemodynamic disturbances. This opinion is false. Venous reflux in the lower extremity is a diastolic, centrifugal, pathological streaming. The outward flow in calf perforators is a systolic, centripetal, physiological streaming induced by calf muscle contraction, the so called peripheral heart; the peripheral heart has namely a double-barreled outflow: the main one through the deep venous tract, and the additional one through the great saphenous vein. Venous reflux within calf perforators is an inward, not outward flow evoked by drainage of venous blood from the iliac veins through the incompetent saphenous system into deep lower leg veins. The hemodynamic disorder in varicose vein disease isn t caused by the outward flow in calf perforators but by saphenous reflux interfering with the physiological decrease in pressure and inducing ambulatory venous hypertension in the veins of the lower leg and foot, as has been documented by venous pressure measurements and plethysmography. Selective interruption of calf perforators does not influence the hemodynamic disorder. On the other hand, interruption of saphenous reflux removes the hemodynamic disorder and restores physiological venous pressure and plethysmographic values in spite of the presence of large, incompetent calf perforators. In conclusion, it is unsubstantiated to treat leg perforators in varicose vein disease; interruption of calf perforators, is it done by open ligation or by SEPS can be labeled as unnecessary body harm. The opinion that outward flow in calf perforators is a reflux should be definitely discarded. EARLY ULTRASOUND-GUIDED FOAM SCLEROTHERAPY DOES NOT IMPROVE HEALING RATES OF CHRONIC LEG ULCERS Marian Simka Department of Angiology, Pszczyna, Poland Aim: This study was aimed at exploring a potential benefit of early ultrasound-guided foam sclerotherapy (UGFS) for the management of chronic leg ulcers. The ESCHAR study has shown that surgical excision of incompetent superficial veins is of no benefit in terms of healing rates. Still, some open-label studies suggest that UGFS may speed the healing of ulcerations. Methods: This is a post-hoc analysis of results of treatment for leg ulcers. Data were obtained from the registry of out-patient wound healing clinic. Patients presenting with venous and mixed ulcers (arterial ulcers were excluded) were divided into 2 groups - A: those who began treatment in years 2002-2007, when UGFS was not a routine management (patients with incompetence of superficial veins were managed with surgical excision of varicose veins, usually several months from the beginning of treatment), and B: patients admitted in years 2008-2011, when early (usually within first month) UGFS was a preferred management. Results: There were 383 ulcerated legs in group A and 221 legs in group B. UGFS was performed in 52 legs from group B (23.5%). No serious adverse events after UGFS occurred. Yet, no statistically significant differences between healing were observed. Healing rates in group A and B after 3, 6, 12, 24 and 36 months were: 69% and 62%, 84% and 78%, 89% and 89%, 96% and 96%, 98% and 99%, respectively. Conclusions: The results of this retrospective analysis do not favor early UGFS as a procedure that can shorten healing time of chronic leg ulcers. (19)