Magdaléna Česneková, MUDr.*, Michaela Seydlová*, prof. MUDr. Taťjana Dostálová, DrSc., MBA* Sdělení popisuje pracovní postupy při zhotovení hlavního pracovního modelu ve fixní protetice. Práce porovnává metodu využívající vodící čepy, repoziční destičku a rozdíly při zhotovení pracovního modelu s gingivální maskou. Souhrn Úvod Pracovní model slouží v laboratoři ke zhotovení všech druhů fixních i snímatelných náhrad od inlejí až po celkové náhrady. Měl by být přesným duplikátem situace v dutině ústní a to nejen v čelisti, kde rekonstruujeme náhradu, ale měl by zahrnovat i postavení náhrady v čelistním vztahu. Vycházíme proto z hlavního i pomocného situačního otisku, které jsou negativem stavu v ústech. Otisky je třeba vyplnit vhodným materiálem a získat tak pracovní nebo pomocný situační model, který je pozitivem. Modelové materiály by měly být objemově stálé, s dokonalou reprodukcí povrchu. Výhodná je dále kontrastní barva, rychlá příprava s krátkým časem tuhnutí. Povrch modelu musí být hladký, pevný, tvrdý a odolný proti otěru. Nejrozšířenější modelovým materiálem využívaným ke zhotovení modelů je sádra. Chemicky se jedná o polohydrát síranu vápenatého CaSO4. 1/2 H2O. Vyrábí se zahřátím sádrovce (CaSO4. 2 H2O) na teplotu, při níž tento minerál ztrácí vodu. Podle způsobu další dehydratace vznikají druhy sáder. α-polohydráty byly původně vyráběny dehydratací v autoklávech působením tlakové vodní páry. α-polohydrát je vývojově novější typ; sem patří hydrokal (neboli kamenná sádra III. typu), který vzniká odvodněním sádrovce v autoklávu při 0,13 MPa, T > 97 C za 7 8 hodin a dále denzit (super tvrdá sádra IV. typu, stone), který vzniká zahříváním sádrovce v roztocích kyselin nebo solí při T 80 150 C. Tím byly vylepšeny vlastnosti α-sáder, které tak potřebují k rozmíšení potřebují méně vody. Pálením na vzduchu v otevřených nádobách vzniká ß-polohydrát, který je základem stomatologické alabastrové sádry (II. typu). Je déle užívaný, vzniká pálením sádrovce při T 120 180 C na vzduchu tzv. suchá dehydratace. Využívá se především k pomocným výkonům v zubní laboratoři. Podle tuzemské klasifikace dělíme protetické sádry do 4 tříd nebo-li typů: *Stomatologická klinika 1LF UK, VFN, Kateřinská 32, Praha 2, přednosta prof. MUDr. Jiří Mazánek, DrSc., Praha, ČR I. Otiskovací II. Modelová alabastrová sádra III. Tvrdá kamenná sádra IV. Extra tvrdá stone s vysokou tvrdostí I. typ je otiskovací sádra, dnes okrajově používaná na pomocné práce, jedná se o ß-polohydrát. Otisk vytvořený sádrou je velmi přesný, ale vzhledem k podsekřivinám je nutno otisk při vyjímání z dutin ústní rozlámat. Modelová sádra II. typu je alabastrová sádra, vhodná k přípravě orientačních modelů a k dalším pomocným prácím. Kamenné sádry III. typu používáme pro zhotovení pracovních modelů u snímatelných náhrad a hodí se na všechny antagonální a situační modely. Hovoříme-li o sádrách IV. třídy, máme na mysli denzity neboli stony. Jedná se o supertvrdé sádry, vhodné pro přesné a velmi namáhané práce v zubní laboratoři. K dalším modelovým materiálům patří i galvanoplastická měď a stříbro, kdy vytváříme uvnitř otisku kovovou vrstvičku, kterou doplňujeme sádrou nebo pryskyřicí. K pokovení dochází v galvanizačním roztoku, kde anoda je měděná nebo stříbrná a otisk je spojen s katodou. Další alternativou je nástřik nízkotavitelnými slitinami na bázi bismutu, olova, cínu a kadmia. Nástřikem speciální pistolí se vytvoří skořepina, která se doplní sádrou nebo pryskyřicí. Dále řadíme mezi modelové materiály i hmoty formovací, které používáme při dublování licího modelu u konstrukce kovových náhrad odlévaných z vysokotavitelných slitin obecných kovů. Samostatné pryskyřice se jako modelový materiál příliš nehodí. Namíchaná pryskyřičná směs je tužší než u sádry a vpravuje se do otisku štětcem. Pracovní postup pomocí techniky repoziční destičky Do modelu se nezavádí vodící čepy ani žádná retenční zařízení. Model je spojen s plastovou destičkou s četnými retenčními prvky (obr. 1). Je celý ze supertvrdé sádry IV. typu, nevýhodou je tedy cena. PRACOVNÍ POSTUP KROK ZA KROKEM Desinfikovaný otisk (obr. 2) potřeme smáčecím roztokem, který zajišťuje přilnavost sádry a snižuje povrchové napětí. Stone odvážíme nebo použijeme odměrky (obr. 3), které pro usnadnění manipulace dodává výrobce. Poměr Quintessenz Zubní laboratoř, 10. ročník, březen 2006 1
Obr. 1 Repoziční destička. Obr. 2 Desinfekce otisku ze silikonu A. Obr. 3 Odměrky při míchání sádry. Obr. 4 Vpravení stonu do otisku pomocí vibrátoru. Obr. 5 Zaplnění repoziční destičky sádrou IV. typu. 2 Obr. 6 Repoziční destička s otiskem po ztuhnutí sádry. Quintessenz Zubní laboratoř, 10. ročník, březen 2006
Obr. 7 Upravený model v repoziční destičce. Obr. 8 Model v repoziční destičce rozdělený na segmenty. tekutiny a prášku se u sáder IV. typu pohybuje od 19 23 ml tekutiny na 100 g prášku. Při správném namíchání tvoří sádra velmi hustou kaši. Řídké namíchání snižuje pevnost a model má velký otěr. Vakuové míchání sádry a použití vibrátoru zabraňuje vzniku porézního modelu. Stone se vpraví do celého otisku (obr. 4), který přiklopíme na repoziční destičku (obr. 5) a necháme zatvrdnout. Po ztvrdnutí (obr. 6) sejmeme otisk (obr. 7) a rozřízneme model tak, aby jednotlivé segmenty umožňovaly manipulaci s pilíři. Při dělení nesmí dojít k porušení Obr. 9 Paralelometr s aplikátorem vodících čepů. kontaktních bodů. Rozříznutí provedeme ručně nebo řezačkou s magnetickým stolkem s možností náklonu. Méně přesné je užití ruční pilky. Vyjmeme destičku a můžeme model rozřezat na jednotlivé segmenty (obr. 8). Takto připravený model můžeme zastavět pomocí komponentů do artikulátoru a přistoupit k dalšímu kroku tj. modelace konstrukce. pomocí techniky vodících čepů. Pro paralelní aplikaci vodících čepů nám slouží paralelometr se zavaděčem a podle typu modelového stolku buď kluznice, jedná-li se o klasické stolky s aretačním zařízením, anebo volíme suvnou destičku a to u přístrojů s magnetickým stolkem. PRACOVNÍ POSTUP KROK ZA KROKEM: Do zavaděče vložíme a upevníme potřebné množství vodících čepů a vsuneme do pracovního ramene paralelometru, jehož kleštinu zafixujeme. Lžíci, obsahující otisk příslušné situace, vložíme tak, aby volný prostor rukojeti směřoval proti střednímu kanálku suvné destičky (obr. 9). U individuálních otiskovacích lžiček je zapotřebí použít upravených rukojetí s otvorem, či drážkou pro fixační šroub. Tím pak upevníme držadlo lžíce k desce a tu pak vsuneme do lože kluznice, upevníme a zapnutím magnetu zafixujeme. Potom vyplníme otisk zvoleným modelovým materiálem a spustíme pracovní rameno se zavaděčem, zanoříme vodící čepy a retenční kroužky (obr. 10). Jakmile sádra ztuhne, uvolníme šrouby objímek zavaděče a sejmeme destičku ze stolku. Odstraníme fixační šroub auvolníme model, jehož podstavcovou část dokončíme obvyklým způsobem (obr. 11). Pilíře pracovního modelu upravíme distančním lakem tak, abychom získali prostor pro tmelící materiál (asi 0,1 mm). Lak nesmí překrývat oblast schůdku ani krčkový uzávěr (obr. 12). Quintessenz Zubní laboratoř, 10. ročník, březen 2006 3
Obr. 10 Zanoření vodících čepů do stonu na modelovém stolku v paralelometru. Obr. 11 Upravený pracovní model. Obr. 12 Model s s distančním lakem. 4 pro rekonstrukci zubů za podpory implantátu Přesný otisk situace provádíme buď v tovární, nebo v individuální otiskovací lžičce, nezbytné je registrovat mezičelistní postavení pomocí okluzního registračního vosku, silikonu anebo pomocí voskové šablony. V ústech pacienta se na implantáty nasadí otiskovací kapna (obr. 13) a provede se přesný otisk, nejlépe polyéterovými hmotami (obr. 14) nebo speciálními monofázovými silikony A. Potom se do otisku vloží odpovídající laboratorní analogy (obr. 15). Jsou většinou ocelové, plastové nebo mosazné, výhodou je retenční zarážka, která zajistí přesnou polohu laboratorního analogu. Prvním krokem při zhotovení pracovního modelu je použití tzv. gingivální masky, kterou lze snímat (obr. 16). Rozmíchanou gingivální hmotu naneseme speciální pistolí do oblasti krčkového uzávěru implantátu a doplníme otisk stonem v hlavní pracovní části. Po jeho ztuhnutí doplníme model o podstavcovou část (obr. 17) a celé zastavíme i s modelem protilehlé čelisti do artikulátoru. Odlití celého pracovního modelu ze stonu (bez gingivální masky) je sice možné, ale technik má vždy obtíže s vyjímáním sádrového modelu z otisku. Ufixních prací s velkými požadavky na přesnost se zhotovuje i baze modelu ze stonu, vyhovuje však i kamenná sádra. Po ztuhnutí sádry opatrně odstraníme otisk a model upravíme do tvaru víceúhelníku. Model musí být hladký a čistý, abychom se na něm snadno prostorově orientovali při vlastním pracovním postupu. Horní model má tvar pětiúhelníku, dolní rovnoramenného lichoběžní- Quintessenz Zubní laboratoř, 10. ročník, březen 2006
Obr. 13 Otiskovací čepičky v dutině ústní. Obr. 14 Polyéterový otisk s čepičkami a zavedenými laboratorními analogy. Obr. 15 Laboratorní analogy rovná a úhlová hlava. Obr. 16 Sejmutá gingivální maska arozložený laboratorní analog. ku. Poslední fází přípravy je jeho dělení a to tak, aby nám segmenty umožňovaly manipulaci s pilíři a nedošlo k poruše kontaktních bodů. Pro separaci sádry doporučuji používat ruční disk, upínatelný do mikromotoru, protože pouze tímto nástrojem dokážeme rozřezat model ze stran. Gracilnost disku oceníme hlavně při těsném bodu kontaktu či nedostatku aproximálního prostoru mezi nabroušenými zuby. Na závěr naneseme vykrývací lak na pilíře, ten minimalizuje nerovnosti pilíře, brání otěru při zhotovení a umožňuje souvislou vrstvu fixační hmoty při cementování v ústech. Takto zhotovený pracovní model je základem pro úspěšné zhotovení každé fixní náhrady. Obr. 17 Pracovní model s gingivální maskou. Studie vznikla za podpory projektu IGA MZČR č. 8112-3. Quintessenz Zubní laboratoř, 10. ročník, březen 2006 5