Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ ÚČELOVÉ NEINVESTIČNÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE (MŠMT Program I.) Obecná část Kód programu: Dotace pro rok: 2008 Název dotačního programu: Evidenční číslo: 1) Název projektu: Žadatel: 2) Právní forma žadatele: Datum zahájení činnosti: IČ: DIČ: Adresa žadatele: (shodná se stanovami, zřizovací listinou atd.) Ulice: č.p. Obec: PSČ: Tel.: Mobil: Fax: Webová stránka: Statutární zástupce žadatele: Jméno, příjmení a titul: Pracovní zařazení, funkce: Adresa: Telefon: Mobil: Fax: Bankovní spojení: Číslo účtu žadatele: Kód banky: Název banky: Specifický symbol: Adresa banky: Jméno osoby s podpisovým právem: Funkce osoby s podpisovým právem: Název zřizovatele: 3) IČ zřizovatele: 3) Číslo účtu zřizovatele: 3) Kód banky zřizovatele: 3) Formulář k poskytnutí dotace na rok 2008, (MŠMT Program I.) Moravskoslezský kraj
Termín zahájení realizace projektu: Termín ukončení projektu: Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ ÚČELOVÉ NEINVESTIČNÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE Projektová část Realizátor: (jméno, příjmení, titul) Funkce: Kvalifikace realizátora (vzdělání, odborná praxe) Adresa realizátora: Ulice: č.p. Obec: PSČ: Tel.: Fax: Odborná garance za projekt Garant: (jméno, příjmení, titul) Funkce: Kvalifikace garanta (vzdělání, odborná praxe) Adresa garanta: Ulice: č.p. Obec: PSČ: Tel.: Fax: Prohlášení odborného garanta: Prohlašuji, že jsem se s předkládaným projektem seznámil (-a) a přebírám za něj odbornou garanci Místo a datum: Jméno a podpis garanta, razítko: Odborná supervize projektu Supervizor: (jméno, příjmení, titul) Kvalifikace supervizora (vzdělání, odborná praxe) Funkce, organizace: Formulář k poskytnutí dotace na rok 2008, (MŠMT Program I.) Moravskoslezský kraj
Popis projektu Rozsah: maximálně 5 stran (dle zadaného obsahu) PŘÍLOHA 1. Popis současného stavu problematiky, kterou projekt řeší 2. Zdůvodnění potřebnosti projektu 3. Cíle projektu 4. Vymezení cílové populace (konkrétně definovat a kvantifikovat) 5. Metody a formy, jakým způsobem bude projekt realizován 6. Způsob hodnocení efektivity 7. Rámcový časový harmonogram projektu Celková plánovaná výše uznatelných nákladů / výdajů na projekt Požadovaná výše dotace: Jiné zdroje financování: Procentuální podíl k celkovým uznatelných nákladům: Procentuální podíl k celkovým uznatelným nákladům: (100%) Statutární zástupce žadatele stvrzuje, že projekt schválil a doporučil k předložení do příslušného vyhlášeného programu, stvrzuje pravdivost uváděných údajů a souhlasí se zařazením do databáze Moravskoslezského kraje: Statutární zástupce příspěvkové organizace stvrzuje, že zřizovatel - město/obec souhlasí s přijetím účelové neinvestiční dotace a jejím vypořádáním prostřednictvím svého rozpočtu v souladu s 28 odst. 6 zákona a. 250/2000 Sb., o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů, ve znění pozdějších předpisů. 3) Místo a datum: Jméno a podpis statutárního zástupce žadatele, razítko: Vyplní pouze škola, školské zařízení, jejímž zřizovatelem není Moravskoslezský kraj. Zřizovatel stvrzuje, že projekt schválil a doporučil k předložení do příslušného vyhlášeného programu Místo a datum: Jméno a podpis zřizovatele, razítko Formulář k poskytnutí dotace na rok 2008, (MŠMT Program I.) Moravskoslezský kraj
Tabulka pro pobytové a víkendové akce Místo konání Termín konání Pro kolik osob je projekt určen Délka pobytu (ve dnech) Cílová skupina Počet pracovníků zabezpečujících akci Požadovaná dotace Náklady na osobu/den Celkové náklady CELKEM Formulář k poskytnutí dotace na rok 2007, (MŠMT Program I.) Moravskoslezský kraj
Dotazník Název projektu Forma působení a) přednáška e) volnočasové aktivity b) beseda, diskuse f) informace a dokumentace c) peer program g) monitoring, kooperace, vytváření podmínek d) vzdělávání pedagogů h) jiné Místo realizace projektu a) mateřská škola d) výchovný ústav, DD, SVP b) základní škola e) jiné c) střední škola (uveďte typ školy) Věkové složení cílové skupiny a) 3-6 let c) 12-15 let b) 7-11 let d) 16 a více Velikost cílové skupiny a) do 10 osob b) 11-30 osob c) 31-50 osob d) nad 51 osob Doba trvání projektu a) jednorázová akce c) dlouhodobá akce do 6 měsíců b) dlouhodobá akce do 3 týdnů d) dlouhodobá akce nad 6 měsíců NÁVOD: Bod, který nejvíce odpovídá charakteru vašeho projektu, zakroužkujte (popř. lze zakroužkovat více možností) Kontrola, zda je žádost kompletní (není povinný list formuláře) Vše doporučujeme pozorně zkontrolovat, neboť neúplné žádosti (s chybějícími údaji) mohou být vyloučeny z dotačního řízení. 4) nevyplňujte vyplní poskytovatel 5) uveďte přesný název 6) vyplňte pouze v případě, že jste příspěvkovou organizací obce Formulář k poskytnutí dotace na rok 2007, (MŠMT Program I.) Moravskoslezský kraj
Podívejte se ještě jednou, zda: jste vyplnili všechny požadované údaje ve formulářích žádosti (textová část obecná a projektová část, tabulková část nákladový rozpočet projektu) neuvádíte vzájemně si odporující údaje jste podrobně a výstižně popsali přílohovou část Popis projektu jste přehledně zpracovali a dobře propočetli nákladový rozpočet projektu přiložili požadované přílohy k projektu, dle platných podmínek: kopii dokladů o právní subjektivitě a kopie dokladů o oprávnění k vykonávané činnosti relevantní pro realizaci cílů vyhlášeného dotačního programu (zejména společenskou smlouvu, stanovy, statut, zřizovací listinu, výpis z živnostenského rejstříku, výpis z obchodního rejstříku apod.), kopii dokladů o volbě nebo jmenování statutárního zástupce (jen v případě, že tento údaj nevyplývá z obsahu dokladů uvedených v odst. 6 bodě 6.1 tohoto článku), současně s dokladem osvědčujícím oprávnění zástupce jednat jménem subjektu navenek (podepisovat smlouvy), kopii dokladu o přidělení IČ (jen v případě, že tento údaj nevyplývá z obsahu dokladů uvedených v odst. 6.1 tohoto článku) kopii Osvědčení o registraci u místně příslušného finančního úřadu prokazující skutečnost, zda žadatel je plátce DPH, čestné prohlášení o skutečnosti, že u místně příslušného finančního úřadu, okresní správy sociálního zabezpečení a zdravotních pojišťoven, nemá žadatel žádné nesplacené závazky po lhůtě splatnosti. Rozhodnutí o povolení posečkání s úhradou nedoplatků nebo rozhodnutí o povolení splátkování se považují za vypořádané nedoplatky, čestné prohlášení, že žadatel nemá žádné závazky po lhůtě splatnosti vůči státnímu rozpočtu a státním fondům, přičemž za závazky vůči státním fondům se považují závazky vůči Fondu národního majetku, Státnímu fondu životního prostředí, Pozemkovému fondu, a Celní správě, čestné prohlášení, že žadatel nemá žádné finanční závazky po lhůtě splatnosti vůči rozpočtům územně samosprávných celků včetně rozpočtu Moravskoslezského kraje, seznam všech organizací či institucí, od kterých žadatel obdržel na realizaci projektu dotaci, nebo u kterých na realizaci předkládaného projektu dotaci požaduje, (v případě, že dotaci nepožadujete ani jste žádnou neobdrželi, je nutné toto oznámit formou čestného prohlášení) čestné prohlášení, a to v případě, když žadatel byl za období posledních tří let příjemcem veřejné podpory v souladu s Nařízením komise (ES) č. 69/2001 ze dne 12. 1. 2001 o použití článku 87 a 88 Smlouvy o ES na podporu de minimis, ve kterém uvede datum kdy mu veřejná podpora byla poskytnuta a její výši. Pokud žadatel nebyl příjemcem veřejné podpory, uvede tuto skutečnost čestným prohlášením "Nebyl jsem příjemcem veřejné podpory přesahující strop ve výši 100.000 EUR za období posledních tří let v souladu Nařízením komise (ES) č. 69/2001 ze dne 12. 1. 2001 o použití článku 87 a 88 Smlouvy o ES na podporu de minimis." máte podepsané prohlášení odborného garanta, statutárního zástupce a zřizovatele, které jsou součástí formuláře máte správně vyplněné náležitosti podání žádosti, dle platných podmínek jste odeslali elektronickou verzi žádosti e-mailem na: andrea.adamovska@kr-moravskoslezsky.cz 1. textová část obecná a projektová část, 2. tabulková část nákladový rozpočet projektu, 3. popisnou část projektu a evaluační zprávu, v případě, že nejde o pilotní projekt. 4) nevyplňujte vyplní poskytovatel 5) uveďte přesný název 6) vyplňte pouze v případě, že jste příspěvkovou organizací obce Formulář k poskytnutí dotace na rok 2007, (MŠMT Program I.) Moravskoslezský kraj