Dotazník k pojištění majetku a přerušení provozu Tento dotazník je určen výhradně pro pojištění majetkových rizik průmysl jejichž celková pojistná částka (kumulovaná na všech místech pojištění a částka pro pojištění přerušení provozu) nepřesahuje Kč 200 000 000,-- 1. ZÁKLADNÍ INFORMACE 1.1. Nezbytné přílohy: Kopie výpisu obchodního rejstříku společnosti, resp. živnostenského listu; Situační plán areálu s uvedeným měřítkem; Posouzení požárního nebezpečí schváleného požárním radou; Příloha č. 2 Požadavky na pojištění Příloha č. 3 - Zjištění pojistné částky pro pojištění přerušení provozu Fotodokumentace všech míst pojištění: zvenčí ze všech světových stran (S, V, J, Z) vnitřní prostory výrobní prostory, skladovací prostory, pomocné prostory jako např. místo pro dobíjení el. vozíků atd... 1.2. Název firmy: Sídlo (ulice):... Město:... DIČ (IČO):... PSČ:... Bank. spojení:... Statutární zástupce firmy:... 1.3. Místa pojištění: (adresy na kterých je majetek definované přesnou adresou nebo katastrálním číslem, popisným číslem budovy - všechna místa pojištění na kterých se nachází majetek pojištěného.) 1.4. Majetkové vztahy Společnost podniká ve vlastní nemovitosti(ech)? ANO NE Pokud NE, užívá celou budovu/areál? ANO NE Společnost je vlastníkem strojů a zařízení? ANO NE Pokud NE kdo je vlastníkem... Zboží na skladě je majetkem společnosti? ANO NE Dotazník k pojištění majetku a přerušení provozu 1 Verze dne: 01.06.2004
1.5. Provozovaná činnost: Rok zahájení provozu:... Významné rekonstrukce technologií:... Předmět činnosti:... výroba... montáž... prodej... projekce/vývoj... skladování Sezónní změny / výkyvy ANO NE V případě složitějších výrobních procesů, prosíme, popište technologii výroby! 1.6. Hlavní suroviny, polotovary a hotové výrobky z toho % export, kam 1.7. Obrat společnosti za loňský rok:... odhad na letošní rok:... 1.8. Počet zaměstnanců:... Počet směn:... Obsazení směn v %: 1. 2. 3. 4. Dotazník k pojištění majetku a přerušení provozu 2 Verze dne: 01.06.2004
2. MAJETEK 2.1. Souhrnné pojistné částky v nové hodnotě: Souhrnná pojistná částka souboru nemovitostí mimo pozemky:... Souhrnná pojistná částka souboru movitého majetku (HIM+DHIM):... Cena souboru polotovarů, hotových výrobků a ostatních zásob:... 2.2. Skladové prostory: budova/místnost co skladováno množství v Kč 2.3. Způsob skladování zboží: Zboží je skladováno na paletách do výše:... m v regálech do výše:... m na zemi do výše:... m v zakladači do výše:... m v ocel. otevř. kontejn. do výše:... m Obaly zboží jsou: hořlavé obtížně hořlavé nehořlavé 2.4. Manipulace se zbožím: Se zbožím se manipuluje: 2.5. Charakteristika jednotlivých budov: ručně elektrickými vozíky motorovými vozíky (PB) motorovými vozíky (diesel) mostovými jeřáby Název (označení) budovy:... Místo pojištění:... Počet podlaží (PP/NP):.../... zastavěná plocha:...m 2 půdorysné rozměry:... pro označení budov a místa pojištění lze užít i očíslování v bodě 1.3. a/nebo v situačním plánku Svislé nosné konstrukce skelet stěnová ocel dřevo ŽB Obvodová konstrukce zdivo sendvič/izolace plech dřevo jiné (popis) hořlavé či nehořlavé Vnitřní svislé dělící konstrukce zdivo sádrokarton ŽB panel dřevo jiné (popis) Vnitřní vodorovné konstrukce deskové trámové ocel dřevo ŽB Konstrukce zastřešení vazníky desky ocel dřevo ŽB Povrch střechy taška sendvič plech asf.pásy jiné (popis) Pokud ANO uveďte % rozsah pokrytí budovy.... Stav objektu, uveďte % jeho opotřebení, nebo datum poslední úplné rekonstrukce: Opotřebení %... Rekonstrukce datum:... V případě většího počtu budov prosím použijte přílohu č. 1. Dotazník k pojištění majetku a přerušení provozu 3 Verze dne: 01.06.2004
3. BEZPEČNOST, RIZIKA Z OKOLÍ 3.1. Oplocení a osvětlení: Je celý areál efektivně oplocen? ANO NE Pokud ANO, konstrukce oplocení: výška: Stav oplocení: 1 (bez závad) 2 3 4 5 (nefunkční) Je celý areál osvětlen? ANO NE 3.2. Ostraha areálu: Je objekt/areál strážen? ANO NE Je strážní služba profesionální? ANO NE Pokud ANO, název firmy, adresa:... Kolik strážných je ve směnách? prac. den:... noc/volno:... Služební pes? prac. den:... noc/volno:... Konají strážní obchůzky? ANO pravidelně po: hod. ANO nepravidelně NE Jsou stanoveny kontrolní body (pokud ANO, počet)? ANO... NE Typ kontrolních bodů/evidence obchůzek: bez písemné evidence čipy na kontrolních bodech knihy na kontrolních bodech kniha na vrátnici/strážnici 3.3. Bezpečnostní systémy, policie: Jsou instalovány speciální elektronické bezpečnostní systémy? ANO NE Pokud ANO, upřesněte a zakreslete chráněné budovy v přiloženém Situačním plánku areálu.: Jsou instalovány speciální mechanické bezpečnostní systémy (EZS)? ANO NE Pokud ANO ústředna (typ, výrobce, umístění), chráněná místa, kdo instaloval (firma): Narušení chráněného prostoru signalizováno: ANO NE objekt (siréna/světlo) interně (vrátnice) externě (policie, bezp. agentura) Nejbližší policejní stanice vzdálena:... km kde:... 3.4. Peníze: Jsou ve Vašich prostorách uloženy hotové peníze přes noc? ANO NE Pokud ANO, kolik činí maximální pokladní limit? Kč Stručná charakteristika trezoru: 3.5. Přítomnost jiných subjektů: Podnikají ve stejné budově/areálu jiné subjekty (název, předmět podnikání)? ANO NE Sousedící provozy cizích subjektů ohrožující posuzovaný areál (jaké)? ANO NE Dotazník k pojištění majetku a přerušení provozu 4 Verze dne: 01.06.2004
4. RIZIKA PLYNOUCÍ Z PROVOZU 4.1. Místa se zvýšeným nebezpečím požáru/výbuchu (sklady suroviny, hot. výrobky, hořlaviny, tech. plyny, nebezp. látky, tlakové láhve): budova/místnost co skladováno množství jak skladováno 4.2. Místa se zvýšeným nebezpečím požáru/výbuchu (nebezpečné technologické procesy): místo činnost poznámka 4.3. Řídící systémy, počítače: Jsou technologické procesy závislé na funkci počítačů? ANO NE Pokud ANO, je zajištěna hardwarová rezerva? ANO NE Je ekonomika závislá na funkci počítačů? ANO NE Pokud ANO, je zajištěna hardwarová rezerva? ANO NE Jsou data pravidelně zálohována? ANO NE Interval:... Médium:... Fyzické umístění:... 4.4. Údržba Je prováděna pravidelná údržba strojů? ANO NE Pokud ano popište způsob provádění údržby... Dotazník k pojištění majetku a přerušení provozu 5 Verze dne: 01.06.2004
5. ENERGIE 5.1. Přívod el. energie: Je provoz napojen na více přívodů el. energie? ANO NE Má firma vlastní transformátor(y)? ANO NE Pokud ANO, parametry:... Jsou některé technologie závislé na nepřetržité dodávce el. proudu? ANO NE Pokud ANO, je záložní dieselagregát? ANO NE 5.2. Systémy vytápění: Jakým způsobem jsou prostory vytápěny? Zdroj: lokální vlastní kotelna dálkové vytápění Palivo: plyn uhlí mazut jiné (popis)... Médium: přímotop pára voda jiné (popis)... 5.3. Systémy chlazení: Používáte chlazené prostory? ANO NE Pokud ANO, jaké chladicí medium?... Teplota (ºC):... Dotazník k pojištění majetku a přerušení provozu 6 Verze dne: 01.06.2004
6. POŽÁRNÍ PREVENCE/REPRESE 6.1. Požární prevence, kouření: Je určena osoba zodpovědná za požární prevenci? ANO NE Pokud ANO, uveďte jméno odpovědné osoby:... Kdo vykonává funkci osoby s odbornou způsobilostí dle zákona požární ochraně? vlastní zaměstnanec externí firma (jaká):... Je ve všech prostorách absolutní zákaz kouření? ANO NE Pokud NE, jsou vyhrazena místa pro kuřáky? ANO NE Pokud existují vyhrazená místa označte je v přiloženém situačním plánku! Jsou pravidelně odstraňovány odpady, resp. prach vznikající při výrobě ANO NE Pokud ANO jak často?... 6.2. Práce s otevřeným plamenem: Existuje program řízení rizik, jako např. svařování (obecně tzv. horké práce ) ANO NE Pokud ANO uveďte jméno odpovědné osoby a charakterizujte způsob kontroly a režim práce. 6.3. Elektronická požární signalizace (EPS): Je instalována manuální požární signalizace (tlačítka)? ANO NE Pokud ANO ústředna (typ, výrobce, umístění), detektory, chráněná místa:...... Je signál vyveden přímo na nejbližší profesionální JHZS? ANO NE Je signál vyveden přímo na jiné místo? ANO NE Pokud ANO, jaké (označte v přiloženém situačním plánku) a uveďte zda je toto místo trvale obsazeno! 6.4. Stabilní hasicí zařízení (SHZ): ANO NE Pokud ANO typ, médium, chráněná místa, spouštění: Revize (1x ročně) ANO NE Kdy:... Kým:... Dotazník k pojištění majetku a přerušení provozu 7 Verze dne: 01.06.2004
6.5. Sprinklery: ANO NE Pokud ANO typ (norma)... chráněná místa... umístění strojovny... zdroje vody pro sprinklery... Revize: ANO NE Kdy:... Kým:... 6.6. Zařazení na odvod tepla a splodin ANO NE Pokud ANO je samočinné ručně ovládané 6.7. Zdroje požární vody: veřejná vodovodní síť: ANO NE Je v areálu vnější hydrantová síť (nadzemní, podzemní)? ANO NE Počet hydrantů:... typ, potrubí:... Max. množství vody:... 1/s prům. tlak:... MPa Jsou v objektech vnitřní nástěnné hydranty? ANO NE Počet hydrantů:... typ:... Max. množství vody:... 1/s prům. tlak:... MPa Jsou dostupné požární nádrže? ANO NE Pokud ANO, objem:... m3 Revize ANO NE Kdy:... Kým:... 6.8. Vlastní hasičský záchranný sbor: ANO NE profesionální poloprofesionální dobrovolný počet příslušníků HZS:... počet na směně: 1.... 2.... 3.... vlastní technika:... 6.9. Okolní jednotky hasičského záchranného sboru: Doba Nejbližší jednotky hasičského záchranného sboru (okresu, resp. sousedních závodů, dojezdu které by zasahovaly na smluvním základě): (min) Jsou externí JHZS seznámeny se situací v lokalitě? ANO NE Může být příjezd hasičského záchranného sboru nějakým způsobem omezen? (železniční přejezdy, údržba komunikací v zimním období) Dotazník k pojištění majetku a přerušení provozu 8 Verze dne: 01.06.2004
6.10. Došlo v posledních 25 letech ke škodám na majetku způsobených povodní? ANO NE Pokud ANO a riziko povodně je požadováno, uveďte rok, popis, adresu a výši škody: Pokud došlo k povodňovým škodám a byla realizována dodatečná protipovodňová opatření, uveďte prosím jaká: 6.11. Došlo v posledních 5 letech k jiným škodám na majetku? ANO NE Pokud ANO, uveďte příčinu a výši škody: Pokud je Vám známo, že došlo před uvedeným obdobím 5 let ke škodám větším než 1 mil. Kč, uveďte prosím rok, příčinu a výši škody: Shora uvedené skutečnosti se považují za odpovědi na písemné dotazy pojišťovny ve smyslu ustanovení 793 odst. 1 občanského zákoníku a pojištěný je povinen, ve smyslu pojistných podmínek, oznámit pojišťovně bez zbytečného odkladu všechny změny ve skutečnostech, na které byl tázán. Dotazník vypracoval: V... dne:... Podpis oprávněné osoby:... Dotazník k pojištění majetku a přerušení provozu 9 Verze dne: 01.06.2004
Příloha č. 1 Charakteristika jednotlivých budov: Název (označení) budovy:... Místo pojištění:... Počet podlaží (PP/NP):.../... zastavěná plocha:...m 2 půdorysné rozměry:... pro označení budov a místa pojištění lze užít i očíslování v bodě 1.3. a/nebo v situačním plánku Svislé nosné konstrukce skelet stěnová ocel dřevo ŽB Obvodová konstrukce zdivo sendvič/izolace plech dřevo jiné (popis) hořlavé či nehořlavé Vnitřní svislé dělící konstrukce zdivo sádrokarton ŽB panel dřevo jiné (popis) Vnitřní vodorovné konstrukce deskové trámové ocel dřevo ŽB Konstrukce zastřešení vazníky desky ocel dřevo ŽB Povrch střechy taška sendvič plech asf.pásy jiné (popis) Pokud ANO uveďte % rozsah pokrytí budovy.... Stav objektu, uveďte % jeho opotřebení, nebo datum poslední úplné rekonstrukce: Opotřebení %... Rekonstrukce datum:... Charakteristika jednotlivých budov: Název (označení) budovy:... Místo pojištění:... Počet podlaží (PP/NP):.../... zastavěná plocha:...m 2 půdorysné rozměry:... pro označení budov a místa pojištění lze užít i očíslování v bodě 1.3. a/nebo v situačním plánku Svislé nosné konstrukce skelet stěnová ocel dřevo ŽB Obvodová konstrukce zdivo sendvič/izolace plech dřevo jiné (popis) hořlavé či nehořlavé Vnitřní svislé dělící konstrukce zdivo sádrokarton ŽB panel dřevo jiné (popis) Vnitřní vodorovné konstrukce deskové trámové ocel dřevo ŽB Konstrukce zastřešení vazníky desky ocel dřevo ŽB Povrch střechy taška sendvič plech asf.pásy jiné (popis) Pokud ANO uveďte % rozsah pokrytí budovy.... Stav objektu, uveďte % jeho opotřebení, nebo datum poslední úplné rekonstrukce: Opotřebení %... Rekonstrukce datum:... Dotazník k pojištění majetku a přerušení provozu 10 Verze dne: 01.06.2004
Příloha č. 1 Charakteristika jednotlivých budov: Název (označení) budovy:... Místo pojištění:... Počet podlaží (PP/NP):.../... zastavěná plocha:...m 2 půdorysné rozměry:... pro označení budov a místa pojištění lze užít i očíslování v bodě 1.3. a/nebo v situačním plánku Svislé nosné konstrukce skelet stěnová ocel dřevo ŽB Obvodová konstrukce zdivo sendvič/izolace plech dřevo jiné (popis) hořlavé či nehořlavé Vnitřní svislé dělící konstrukce zdivo sádrokarton ŽB panel dřevo jiné (popis) Vnitřní vodorovné konstrukce deskové trámové ocel dřevo ŽB Konstrukce zastřešení vazníky desky ocel dřevo ŽB Povrch střechy taška sendvič plech asf.pásy jiné (popis) Pokud ANO uveďte % rozsah pokrytí budovy.... Stav objektu, uveďte % jeho opotřebení, nebo datum poslední úplné rekonstrukce: Opotřebení %... Rekonstrukce datum:... Charakteristika jednotlivých budov: Název (označení) budovy:... Místo pojištění:... Počet podlaží (PP/NP):.../... zastavěná plocha:...m 2 půdorysné rozměry:... pro označení budov a místa pojištění lze užít i očíslování v bodě 1.3. a/nebo v situačním plánku Svislé nosné konstrukce skelet stěnová ocel dřevo ŽB Obvodová konstrukce zdivo sendvič/izolace plech dřevo jiné (popis) hořlavé či nehořlavé Vnitřní svislé dělící konstrukce zdivo sádrokarton ŽB panel dřevo jiné (popis) Vnitřní vodorovné konstrukce deskové trámové ocel dřevo ŽB Konstrukce zastřešení vazníky desky ocel dřevo ŽB Povrch střechy taška sendvič plech asf.pásy jiné (popis) Pokud ANO uveďte % rozsah pokrytí budovy.... Stav objektu, uveďte % jeho opotřebení, nebo datum poslední úplné rekonstrukce: Opotřebení %... Rekonstrukce datum:... Dotazník k pojištění majetku a přerušení provozu 11 Verze dne: 01.06.2004