IČO 0 0 8 4 3 9 8 9 Záčíslí IČO IČZ smluvního ZZ 9 1 0 0 9 0 0 0 Číslo smlouvy 2 T 9 1 M 0 0 2 Název IČO Fakultní nemocnice Ostrava PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / 8.08.08 / 4_11 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne 1.1.2013 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od 1.1.2016 Datum uplatnění do 31.12.2017 Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CC PRACOVIŠTĚ LŮŽKOVÉ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 9 1 0 0 9 6 6 1 NÁZEV PRACOVIŠTĚ Dětská klinika - OPRIP A ČÍSLO PRIMARIÁTU 0 0 0 0 0 0 1 2 VARIABILNÍ SYMBOL 3 3 A 1 (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Ostrava 17.listopadu 5 1790 708 52 HLAVNÍ SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 3 T 1 SMLUVNÍ (INDIVIDUÁLNÍ) LÉKOVÝ PAUŠÁL DALŠÍ ODBORNOSTI Odbornost Smluvní lékový paušál KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost Osvědčení ČLK pro výkon funkce vedoucího lékaře a primáře DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 4 0 Strana: CC /1
POČET LŮŽEK PRACOVIŠTĚ AKUTNÍ PÉČE Standardní péče 0 Intenzivní, resuscitační péče 7 (včetně perinatologické, spinální) NÁSLEDNÁ PÉČE Péče OLÚ 0 Péče LDN (OD 00024) 0 (včetně spinální následné) Péče na ošetřovatelských lůžkách 0 Hospicová péče 0 DLOUHODOBÁ INTENZIVNÍ PÉČE Dlouhodobá intenzivní péče (DIP) 0 Dlouhodobá intenzivní ošetřovatelská péče (DIOP) 0 SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI INTENZIVNÍ, DLOUHODOBÉ INTENZIVNÍ NEBO NÁSLEDNÉ PÉČE v hodinách péče za týden (úvazek 1,0 = 40 hod / týden) (včetně vedoucího lékaře) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 203,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 0,00 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru 0,00 NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 218,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 304,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 0,00 NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 160,00 Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR NEJVYŠŠÍ KÓD INTENZIVNÍ PÉČE, PRO KTERÝ PRACOVIŠTĚ SPLŇUJE STANDARD PERSONÁLNÍHO, VĚCNÉHO A TECHNICKÉHO ZAJIŠTĚNÍ pro péči o dospělé pacienty pro péči o děti 0 0 6 6 1 pro péči neonatologickou 24,00 0,00 0,00 0,00 0,00 370,00 Strana: CC /2
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 0 6 3 1 OD TYPU 31 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) 1.1.2016 31.12.2017 0 0 6 6 OD TYPU 61 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) - OŠETŘOVACÍ DEN 1 RESUSCITAČNÍ PÉČE O KOJENCE, DĚTI A DOROST 1.1.2016 31.12.2017 0 0 6 6 OD TYPU 62 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) - OŠETŘOVACÍ DEN 2 RESUSCITAČNÍ PÉČE V DĚTSKÉ KARDIOLOGII A DĚTSKÉ KARDIOCHIRURGII 1.1.2016 31.12.2017 0 0 6 6 OD TYPU 65 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) - OŠETŘOVACÍ DEN 5 INTENZIVNÍ PÉČE O KOJENCE, DĚTI A DOROST - VYŠŠÍ STUPEŇ 1.1.2016 31.12.2017 0 0 6 6 OD TYPU 68 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) - OŠETŘOVACÍ DEN 8 INTENZIVNÍ PÉČE O KOJENCE, DĚTI A DOROST - NIŽŠÍ STUPEŇ 1.1.2016 31.12.2017 1 1 5 0 6 PLNOHODNOTNÁ PARENTERÁLNÍ VÝŽIVA 1.1.2016 31.12.2017 2 2 2 1 3 TRANSPLANTACE ALLOGENNÍ KOSTNÍ DŘENĚ 1.1.2016 31.12.2017 SPECIALIZOVANÁ HEMATOLOGICKÁ LÉČBA NEMOCNÝCH NA SPECIALIZOVANÝCH 2 2 3 1 3 PRACOVIŠTÍCH VČETNĚ AUTOLOGNÍ TRANSPLANTACE KOSTNÍ DŘENĚ NA SPECIALIZOVANÝCH HEMATOLOGICKÝCH PRACOVIŠTÍCH 1.1.2016 31.12.2017 3 1 0 2 1 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ DĚTSKÝM LÉKAŘEM 1.1.2016 31.12.2017 3 1 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ DĚTSKÝM LÉKAŘEM 1.1.2016 31.12.2017 3 1 1 3 0 PŘIJETÍ DOPROVODU DÍTĚTE 1.1.2016 31.12.2017 3 4 4 5 0 (VZP) PORODNÍ VÁHA NOVOROZENCE POD 750 GRAMŮ 1.1.2016 31.12.2017 3 4 4 5 1 (VZP) PORODNÍ VÁHA NOVOROZENCE OD 750 DO 999 GRAMŮ 1.1.2016 31.12.2017 3 4 4 5 2 (VZP) PORODNÍ VÁHA NOVOROZENCE OD 1000 DO 1499 GRAMŮ 1.1.2016 31.12.2017 3 4 4 5 3 (VZP) PORODNÍ VÁHA NOVOROZENCE OD 1500 DO 1999 GRAMŮ 1.1.2016 31.12.2017 3 4 4 5 4 (VZP) PORODNÍ VÁHA NOVOROZENCE OD 2000 DO 2499 GRAMŮ 1.1.2016 31.12.2017 3 4 4 5 5 (VZP) PORODNÍ VÁHA NOVOROZENCE NAD 2499 GRAMŮ 1.1.2016 31.12.2017 7 8 3 1 0 NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ROZŠÍŘENÁ - PRVNÍ 1/2 HOD. 1.1.2016 31.12.2017 7 8 3 2 0 NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ROZŠÍŘENÁ - DALŠÍ 1/2 HOD. 1.1.2016 31.12.2017 7 8 8 1 3 CVVH - KONTINUÁLNÍ VENOVENÓZNÍ HEMOFILTRACE 1.1.2016 31.12.2017 SIGNÁLNÍ VÝKON INDIKACE ODBĚRU ORGÁNU NEBO ORGÁNŮ OD ZEMŘELÉHO 7 8 8 9 0 DÁRCE 1.1.2016 31.12.2017 9 0 8 8 9 (VZP) ENDOTRACHEÁLNÍ INTUBACE NE PRO ANESTÉZII 1.1.2016 31.12.2017 9 0 8 9 0 (VZP) PUNKCE TRACHEY SE ZAVEDENÍM KANYLY 1.1.2016 31.12.2017 1 (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE DO 24 HODIN (MAX. 1 DEN) 1.1.2016 31.12.2017 (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 24 AŽ MAXIMÁLNĚ 96 2 HODIN (2-4 DNY) 1.1.2016 31.12.2017 (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 96 AŽ MAXIMÁLNĚ 240 3 HODIN (5-10 DNŮ) 1.1.2016 31.12.2017 (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 240 AŽ MAXIMÁLNĚ 504 4 HODIN (11-21 DNŮ) 1.1.2016 31.12.2017 (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 504 AŽ MAXIMÁLNĚ 1008 5 HODIN (22-42 DNŮ) 1.1.2016 31.12.2017 (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 1008 AŽ MAXIMÁLNĚ 1800 6 HODIN (43-75 DNŮ) 1.1.2016 31.12.2017 (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 1800 HODIN (VÍCE NEŽ 75 7 DNŮ) 1.1.2016 31.12.2017 9 9 9 5 3 (VZP) PŔÍJEMCE TKÁNÍ, BUNĚK NEBO ORGÁNŮ 1.1.2016 31.12.2017 9 9 9 8 (VZP) PACIENT S DIAGNOSTIKOVANÝM POLYTRAUMATEM S ISS>=15 0 HOSPITALIZOVANÝ V LŮŽKOVÉM ZAŘÍZENÍ 1.1.2016 31.12.2017 9 9 9 8 (VZP) PACIENT HOSPITALIZOVANÝ V LŮŽKOVÉM ZAŘÍZENÍ PRO ÚRAZOVÉ 1 DIAGNÓZY (KROMĚ POLYTRAUMAT), KTERÉ PATŘÍ DO PÉČE TRAUMACENTRA 1.1.2016 31.12.2017 9 9 9 8 (VZP) PACIENT KLASIFIKOVANÝ LZZ NA ZÁKLADĚ POZITIVNÍ TRIÁŽE JAKO 2 INDIKOVANÝ PRO PÉČI V TRAUMACENTRU 1.1.2016 31.12.2017 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do Strana: CC /3
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ výkony prováděné na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CC /4
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Tento formulář s účinností od 1.1.2016 nahrazuje formulář účinný od 1.2.2015. Personální zajištění a technické vybavení odpovídá vykázání OD 00661 v jednom dni na maximálním počtu 5 lůžek a OD 00665 v jednom dni na maximálním počtu 2 lůžek. Vyšší počet těchto OD v jednom dni nelze uhradit. Strana: CC /5
PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE ÚČINNOST HLÁŠENÍ 0 1. 0 1. 2 0 1 6 Typ CC PRACOVIŠTĚ LŮŽKOVÉ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část informativní) ČÍSLO PRIMARIÁTU 0 0 0 0 0 0 1 2 IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 9 1 0 0 9 6 6 1 SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita S3 O 20,00 L3 O 24,00 S3 O 40,00 S3 O 40,00 SBM O 40,00 L3 X 40,00 L3 O 40,00 S4 O 40,00 lic.1 L3 O 24,00 SBM O 40,00 SBM O 40,00 L3 F 0,00 S3 O 40,00 S3 O 40,00 S3 O 30,00 S3 O 30,00 S4 O 20,00 L3 O 30,00 S4 O 40,00 SBM O 40,00 S3 O 40,00 S3 O 40,00 S2 O 40,00 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 Strana: CC /6 li.10
L3 O 5,00 S2 O 20,00 S2 O 40,00 S4 O 30,00 S4 O 24,00 S4 O 40,00 S4 O 24,00 L3 O 40,00 L2 O 24,00 S2 O 40,00 S2 O 24,00 S2 O 40,00 S2 O 40,00 S3 O 20,00 S2 O 20,00 S2 O 40,00 S3 O 30,00 SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle ZP Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo Centrální rozvod 0000000069 medicinálních plynů Dávkovač injekční 0000000098 (stříkačkový) Defibrilátor s elektrodami 0000000101 pro dětský věk Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do 1 1.1.2016 31.12.2017 21 1.1.2016 31.12.2017 1 1.1.2016 31.12.2017 0000000133 EKG přístroj 275010 1 Hewlwtt Packard 1.1.2016 31.12.2017 EKG přístroj alespoň 3 0000000139 kanálový 27511 1 Hewlett Packard 1.1.2016 31.12.2017 0000000192 Externí kardiostimulátor 19407000 1 Valmez 1.1.2016 31.12.2017 0000000240 Jícnový stimulátor 1 1.1.2016 31.12.2017 0000000292 Kufr resuscitační 1 1.1.2016 31.12.2017 0000000312 Lůžko resuscitační 7 1.1.2016 31.12.2017 Lůžko vyhřívané pro děti do 0000000314 1 roku 2 1.1.2016 31.12.2017 0000000315 Lůžko vzdušné/zákl. verze/ 19390 1 Infanta 1.1.2016 31.12.2017 0000000369 Monitor centrální 1 1.1.2016 31.12.2017 172522/8 1 Philips 1.1.2016 31.12.2017 172522/6 1 Philips 1.1.2016 31.12.2017 172522/5 1 Philips 1.1.2016 31.12.2017 172522/4 1 Philips 1.1.2016 31.12.2017 172522/3 1 Philips 1.1.2016 31.12.2017 172522/2 1 Philips 1.1.2016 31.12.2017 172522/7 1 Philips 1.1.2016 31.12.2017 Strana: CC /7
- - - - - - - 172522/28 1 Philips 1.1.2016 31.12.2017 172522/27 1 Philips 1.1.2016 31.12.2017 172522/26 1 Philips 1.1.2016 31.12.2017 172522/25 1 Philips 1.1.2016 31.12.2017 172522/24 1 Philips 1.1.2016 31.12.2017 172522/23 1 Philips 1.1.2016 31.12.2017 172522/22 1 Philips 1.1.2016 31.12.2017 0000000404 Nebulizátor 7 1.1.2016 31.12.2017 0000000412 Odsávačka 7 1.1.2016 31.12.2017 0000000430 Oxymetr pulzní 3 1.1.2016 31.12.2017 0000000469 Pumpa infuzní 21 1.1.2016 31.12.2017 Pumpa infuzní (lineární 0000000470 dávkovače) 21 1.1.2016 31.12.2017 Pumpa infuzní (lineární 0000000471 dávkovače, volumetrické pu 21 1.1.2016 31.12.2017 0000000476 Přístroj anesteziologický 1 1.1.2016 31.12.2017 Přístroj Přístroj anesteziologický s 0000000477 anesteziologický monitorací ( cena dle s monitorací 187423 1 Linet 1.1.2016 31.12.2017 0000000491 Přístroj hemofiltrační cena dle reg. listu 1 000 0 Přístroj hemofiltrační 362614 1 Fresenius 1.1.2016 31.12.2017 0000000524 Přístroj RTG mobilní 175549 1 Zeihm 1.1.2016 31.12.2017 Souprava pro neodkladnou 0000000611 resuscitaci mimo oddělen 1 1.1.2016 31.12.2017 Teplovzdušné ohřívání 0000000653 pacienta 1 1.1.2016 31.12.2017 Ventilátor pro děti 0000000693 pokrývající všechny věkové sku 7 1.1.2016 31.12.2017 0000000694 Ventilátor transportní 1 1.1.2016 31.12.2017 Ventilátor ÚPV pokrývající 0000000696 všechny dětské věkové s 7 1.1.2016 31.12.2017 0000000702 Volumetrické pumpy 7 1.1.2016 31.12.2017 Strana: CC /8