Názov prijímateľa: Názov projektu: Vyúčtovanie poskytnutých finančných prostriedkov z Audiovizuálneho fondu časť A.1 - vyúčtovanie poskytnutých finančných prostriedkov z Audiovizuálneho fondu Výzva: Kód žiadosti: Výška schválenej dotácie: Zmluva č. Druh výdavku 1) Podklad finančnej operácie 2) Predmet plnenia 3) Dodávateľ 4) Účtovný doklad Druh 5) Číslo 6) 7) Identifikáci Zo dňa a prílohy 8) Spôsob úhrady prevodom 9) v hotovosti 1 0) Úhrada 11) Suma v Dňa 12) Údaje z Rámcového rozpočtu žiadosti podľa prílohy č. 2 k zmluve rozpočet požadovan é rozdiel A.1 Autorské honoráre a licenčné odmeny x x x x x x x x x x 0 A.1. 1 licencia LZ x A.2 Náklady na štáb x x x x x x x x x x 0 0 0 0 A.3 Technika x x x x x x x x x x 0 0 0 0 A.4 Prenájmy x x x x x x x x x x 0 0 0 0 A.5 Záznamový materiál x x x x x x x x x x 0 0 0 0 A.6 Výprava x x x x x x x x x x 0 0 0 0 A.7 Obrazová a zvuková postprodukcia x x x x x x x x x x 0 0 0 0 A.8 Služby x x x x x x x x x x 0 0 0 0 A.9 Doprava a cestovné x x x x x x x x x x 0 0 0 0 A.10 Ubytovanie x x x x x x x x x x 0 0 0 0 A.11 Propagácia a tlačoviny x x x x x x x x x x 0 0 0 0 A.12 Ostatné náklady x x x x x x x x x x 0 0 0 0 A.13 Prevádzkové náklady x x x x x x x x x x 0 0 0 0 A.14 Rezerva na nepredvídateľné výdavky x x x x x x x x x x 0 0 0 0 A.15 Odmena výrobcu AVD x x x x x x x x x x 0 0 0 0 Spolu x x x x x x x x x x x Dotácia/štipendium spolu x x x x x x x x x x x x Rozdiel x x x x x x x x x x 0 x x x Vysvetlivky: 1) uveďte názov nákladovej položky podľa Rámcového rozpočtu projektu napr. autorské honoráre alebo náklady na štáb a pod. 1 / 3
časť A.1 vyúčtovanie poskytnutých finančných prostriedkov z Audiovizuálneho fondu 2) uveďte napr. AZ= autorská zmluva, ZD = zmluva o dielo, O=objednávka, F=faktúra, D=dohoda a pod. s variabilním symbolom dodávateľa 3) uveďte napr. scenár, réžia, účinkovanie a pod. 4) uveďte obchodné meno dodávateľa, alebo meno a priezvisko osoby 5) faktúra, pokladničný doklad (platí iba s výdavkovým alebo príjmovým dokladom od dodávateľa, na ktorom je uvedený účel a súvis s projektom), doklad z registračnej pokladne (čestné vyhlásenie, v ktorom je uvedené účel a súvis s projektom), zmluva a pod. 6) uveďte evidenčné číslo dokladu z vášho účtovníctva 7) uveďte dátum dokladu 8) uveďte poradové číslo prílohy k vyúčtovaniu, podľa ktorého je možné príslušný doklad jednoznačne identifikovať 9) uveďte číslo bankového výpisu, podľa ktorého je možné príslušnú úhradu identifikovať 10) uveďte číslo pokladničného dokladu, podľa ktorého je možné príslušnú úhradu identifikovať 11) uveďte dátum úhrady podľa bankového výpisu alebo pokladničného dokladu 12) Upozornenie k výdavkom, ku ktorým sa viaže DPH: Ak je prijímateľ dotácie registrovaným platcom DPH, táto nie je považovaná za oprávnený výdavok a v stĺpci sa uvádza suma bez DPH. Ak prijímateľ dotácie nie je registrovaným platcom DPH, v stĺpci sa uvádza suma vrátane DPH. Komentár a/alebo vysvetlivky k vyúčtovaniu finančných prostriedkov Zoznam príloh, ktoré k vyúčtovaniu časť A.1 prikladáte: Poradové číslo Názov dokumentu 1. 2. 3. 4. 5. 2 / 3
časť A.1 vyúčtovanie poskytnutých finančných prostriedkov z Audiovizuálneho fondu Vyhotovil (meno, priezvisko, podpis): Telefón: Email: Schválil (meno a priezvisko štatutárneho orgánu, podpis štatutárneho orgánu): Miesto a dátum vyhotovenia: Overenie vyúčtovania audítorom áno/nie Meno a priezvisko audítora: Číslo licencie: Obchodný názov: IČO: Sídlo / adresa trvalého bydliska: Správa audítora o overení obidvoch častí vyúčtovania sa prikladá k tomuto vyúčtovaniu. UPOZORNENIE: K vyúčtovaniu prijímateľ priloží aj kópie účtovných dokladov potvrdzujúcich použitie pridelených finančných prostriedkov a kópie výpisov z účtu, na ktorý boli poukázané finančné prostriedky z fondu a z ktorého boli uhrádzané výdavky na projekt s použitím finančných prostriedkov fondu. Neoddeliteľnou súčasťou vyúčtovania sú aj kópie účtovných dokladov potvrdzujúcich úhradu výdavkov na projekt vo výške spolufinancovania projektu v sume uvedenej v čl. 3 ods. 6, ako aj prehľad ďalšieho spolufinancovania projektu zo zdrojov uvedených v rozpočte projektu. 3 / 3
Názov prijímateľa: Názov projektu: Vyúčtovanie poskytnutých finančných prostriedkov z Audiovizuálneho fondu časť A.2 - vyúčtovanie povinného spolufinancovania projektu podľa zmluvy Výzva: Kód žiadosti: Výška schválenej dotácie: Zmluva č. Druh výdavku 1) Podklad finančnej operácie 2) Úhrada Účtovný doklad Predmet plnenia 3) Dodávateľ4) Spôsob úhrady 11) Suma v Dňa 12) Druh 5) Číslo 6) 7) Identifikácia v Zo dňa 8) prevodom9) prílohy hotovosti 10) Rozpočet 13) Rozdiel A.1 Autorské honoráre a licenčné odmeny x x x x x x x x x x A.1.1 x x A.2 Náklady na štáb x x x x x x x x x x A.2.1 produkcia x x A.3 Technika x x x x x x x x x x 0 0 A.3.1 x x A.4 Prenájmy x x x x x x x x x x 0 0 A.4.1 x x A.5 Záznamový materiál x x x x x x x x x x 0 0 A.5.1 x x A.6 Výprava x x x x x x x x x x 0 0 A.6.1 x x A.7 Obrazová a zvuková postprodukcia x x x x x x x x x x 0 0 A.7.1 x x A.8 Služby x x x x x x x x x x 0 0 A.9 Doprava a cestovné x x x x x x x x x x 0 0 A.10 Ubytovanie x x x x x x x x x x 0 0 A.11 Propagácia a tlačoviny x x x x x x x x x x 0 0 A.11.1 x x A.12 Ostatné náklady x x x x x x x x x x 0 0 A.12.1 x x A.13 Prevádzkové náklady x x x x x x x x x x 0 0 A.13.1 x x A.14 Rezerva na nepredvídateľné výdavky x x x x x x x x x x 0 0 A.14.1 x x A.15 Odmena výrobcu AVD x x x x x x x x x x 0 0 A.15.1 x x Spolu x x x x x x x x x x x 1 / 3
časť A.2 - vyúčtovanie povinného spolufinancovania projektu podľa zmluvy Druh výdavku 1) Podklad finančnej operácie 2) Úhrada Účtovný doklad Predmet plnenia 3) Dodávateľ4) Spôsob úhrady 11) Suma v Dňa 12) Druh 5) Číslo 6) 7) Identifikácia v Zo dňa 8) prevodom9) prílohy hotovosti 10) Rozpočet 13) Rozdiel Povinné spolufinancovanie x x x x x x x x x x x x Rozdiel x x x x x x x x x x x x Vysvetlivky: 1) uveďte názov nákladovej položky podľa Rámcového rozpočtu projektu napr. autorské honoráre alebo náklady na štáb a pod. 2) uveďte napr. AZ= autorská zmluva, ZD = zmluva o dielo, O=objednávka, F=faktúra, D=dohoda a pod. s variabilním symbolom dodávateľa 3) uveďte napr. scenár, réžia, účinkovanie a pod. 4) uveďte obchodné meno dodávateľa, alebo meno a priezvisko osoby 5) faktúra, pokladničný doklad (platí iba s výdavkovým alebo príjmovým dokladom od dodávateľa, na ktorom je uvedený účel a súvis s projektom), doklad z registračnej pokladne (čestné vyhlásenie, v ktorom je uvedené účel a súvis s projektom), zmluva a pod. 6) uveďte evidenčné číslo dokladu z vášho účtovníctva 7) uveďte dátum dokladu 8) uveďte poradové číslo prílohy k vyúčtovaniu, podľa ktorého je možné príslušný doklad jednoznačne identifikovať 9) uveďte číslo bankového výpisu, podľa ktorého je možné príslušnú úhradu identifikovať 10) uveďte číslo pokladničného dokladu, podľa ktorého je možné príslušnú úhradu identifikovať 11) uveďte dátum úhrady podľa bankového výpisu alebo pokladničného dokladu 12) Upozornenie k výdavkom, ku ktorým sa viaže DPH: Ak je prijímateľ dotácie registrovaným platcom DPH, táto nie je považovaná za oprávnený výdavok a v stĺpci sa uvádza suma bez DPH. Ak prijímateľ dotácie nie je registrovaným platcom DPH, v stĺpci sa uvádza suma vrátane DPH. 13) Údaje z Rámcového rozpočtu žiadosti podľa prílohy č. 2 k zmluve Komentár a/alebo vysvetlivky k vyúčtovaniu finančných prostriedkov 2 / 3
časť A.2 - vyúčtovanie povinného spolufinancovania projektu podľa zmluvy Zoznam príloh, ktoré k vyúčtovaniu časť A.2 prikladáte: Poradové číslo Názov dokumentu 1. 2. 3. 4. 5. Vyhotovil (meno, priezvisko, podpis): BB Telefón: 414 Email: Schválil (meno a priezvisko štatutárneho orgánu, podpis štatutárneho orgánu): Miesto a dátum vyhotovenia: Overenie vyúčtovania audítorom áno/nie Meno a priezvisko audítora: Číslo licencie: Obchodný názov: IČO: Sídlo / adresa trvalého bydliska: @ BB Blava Nie Správa audítora o overení obidvoch častí vyúčtovania sa prikladá k tomuto vyúčtovaniu. UPOZORNENIE: K vyúčtovaniu prijímateľ priloží aj kópie účtovných dokladov potvrdzujúcich použitie pridelených finančných prostriedkov a kópie výpisov z účtu, na ktorý boli poukázané finančné prostriedky z fondu a z ktorého boli uhrádzané výdavky na projekt s použitím finančných prostriedkov fondu. Neoddeliteľnou súčasťou vyúčtovania sú aj kópie účtovných dokladov potvrdzujúcich úhradu výdavkov na projekt vo výške spolufinancovania projektu v sume uvedenej v čl. 3 ods. 6, ako aj prehľad ďalšieho spolufinancovania projektu zo zdrojov uvedených v rozpočte projektu. 3 / 3
Vyúčtovanie poskytnutých finančných prostriedkov z Audiovizuálneho fondu časť B prehľad financovania projektu z ďalších zdrojov (okrem prostriedkov AVF, ktoré sú predmetom vyúčtovania v časti A.1) Názov prijímateľa: Výzva: Názov projektu: Kód žiadosti: Povinné spolufinancovanie: Zmluva č. Názov organizácie / partnera B. PLÁN FINANČNÉHO ZABEZPEČENIA x B.1 Verejné financie SR (okrem požadovaných prostriedkov AVF) x B.2 Finančné prostriedky európskych inštitúcií x B.3 Vstupy koprodukčných partnerov v SR x B.4 Vstupy zahraničných koprodukčných partnerov x B.5 Ďalšie finančné zdroje tretích osôb x B.6 Ďalšie vecné vstupy tretích osôb x B.7 Vlastné zdroje producenta x Plánované Zabezpečené Spolu Skutočnosť v EUR v EUR v EUR Suma v Rozdiel Komentár a/alebo vysvetlivky k vyúčtovaniu finančných prostriedkov Zoznam príloh, ktoré k vyúčtovaniu časť B. prikladáte: Poradové Názov dokumentu číslo 1. 2. 3. 4. 5. Vyhotovil (meno, priezvisko, podpis): Telefón: Email: Schválil (meno a priezvisko štatutárneho orgánu, podpis štatutárneho orgánu): Miesto a dátum vyhotovenia: Overenie vyúčtovania audítorom áno/nie Meno a priezvisko audítora: Číslo licencie: Obchodný názov: IČO: Sídlo / adresa trvalého bydliska: Správa audítora o overení obidvoch častí vyúčtovania sa prikladá k tomuto vyúčtovaniu. 1 / 2
časť B. prehľad financovania projektu z ďalších zdrojov (okrem prostriedkov AVF, ktoré sú predmetom vyúčtovania v časti A.1) UPOZORNENIE: K vyúčtovaniu prijímateľ priloží aj kópie účtovných dokladov potvrdzujúcich použitie pridelených finančných prostriedkov a kópie výpisov z účtu, na ktorý boli poukázané finančné prostriedky z fondu a z ktorého boli uhrádzané výdavky na projekt s použitím finančných prostriedkov fondu. Neoddeliteľnou súčasťou vyúčtovania sú aj kópie účtovných dokladov potvrdzujúcich úhradu výdavkov na projekt vo výške spolufinancovania projektu v sume uvedenej v čl. 3 ods. 6, ako aj prehľad ďalšieho spolufinancovania projektu zo zdrojov uvedených v rozpočte projektu. 2 / 2
Vyúčtovanie poskytnutých finančných prostriedkov z Audiovizuálneho fondu časť C - rekapitulácia vyúčtovania projektu Názov prijímateľa: Výzva: Názov projektu: Kód žiadosti: Povinné spolufinancovanie: Zmluva č. 1. Finančné prostriedky z AVF 2. Ostatné zdroje financovania a zabezpečenia realizácie projektu (vrátane povinného spolufinancovania podľa zmluvy) 3. Skutočná celková suma zabezpečenia realizácie projektu (riadky 1 + 2) 4. Skutočné celkové náklady na realizáciu projektu 5. Rozdiel (riadok 4 mínus riadok 3) 6. Podiel dotácie AVF na skutočných celkových nákladoch (riadok 4.) v % 7. Plánované celkové náklady na realizáciu projektu podľa rozpočtu 8. Rozdiel medzi plánovanými a skutočnými celkovými nákladmi (riadok 7 mínus riadok 4) Vysvetlivky: 1. Uveďte celkovú sumu nákladov, ktoré ku dňu predloženia vyúčtovania evidujete na realizáciu projektu v jeho obsahovej, realizačnej a finančnej špecifikácii podľa zmluvy o poskytnutí finančných prostriedkov z fondu. Sumu uveďte v celých eurách a bez medzier medzi jednotlivými číslicami. Do celkovej sumy započítajte aj náklady, ktoré ešte neboli uhradené, ako aj náklady, ktoré na realizáciu projektu uhrádza iná osoba (napr. koprodukčný partner). 2. Ak je predmetom žiadosti, zmluvy a vyúčtovania finančných prostriedkov z fondu iba jedna časť celého procesu realizácie projektu (napr. určitá fáza výroby AV diela), uveďte celkové náklady iba na túto časť. 3. K uvedenej sume môžete uviesť komentár alebo vysvetlivky. Komentár a/alebo vysvetlivky k časti C. rekapitulácia vyúčtovania projektu Vyhotovil (meno, priezvisko, podpis): Telefón: Email: Schválil (meno a priezvisko štatutárneho orgánu, podpis štatutárneho orgánu): Miesto a dátum vyhotovenia: Overenie vyúčtovania audítorom áno/nie Meno a priezvisko audítora: Číslo licencie: Obchodný názov: IČO: Sídlo / adresa trvalého bydliska: Správa audítora o overení obidvoch častí vyúčtovania sa prikladá k tomuto vyúčtovaniu.
Vyúčtovanie poskytnutých finančných prostriedkov z Audiovizuálneho fondu časť D. vecné vyhodnotenie projektu Výzva Číslo podprogramu Kód žiadosti Číslo žiadosti/zmluvy Projekt: Prijímateľ: Podrobná správa o realizácii projektu Informácia o naplnení predpokladov, cieľov a výsledkov projektu Zhodnotenie prínosu projektu po jeho realizácii Zoznam záväzných vecných výstupov z realizácie projektu podľa prílohy 1 zmluvy Informácia o splnení podmienky podľa prílohy č. 3 zmluvy Iné dôležité skutočnosti 1 / 2
časť D. vecné vyhodnotenie projektu Zoznam príloh, ktoré k vyúčtovaniu časť D. prikladáte: Poradové Názov dokumentu číslo 1. 2. 3. 4. Vyhotovil (meno, priezvisko, podpis): Telefón: Email: Schválil (meno a priezvisko štatutárneho orgánu, podpis štatutárneho orgánu): Miesto a dátum vyhotovenia: 2 / 2