MASARYKOVA UNIVERZITA

MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra Ošetřovatelství Jana Špačková Očkování dětí z pohledu rodičů Bakalářská práce Vedoucí práce: Bc. Eva Volfová Brno 2008

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a použila jen uvedené informační zdroje. Brno 28.března 2008 2

Děkuji Bc. Evě Volfové za odborné vedení bakalářské práce a pomoc při vyhodnocení statistických dat. Děkuji Mgr. Aleně Krejčí, za cenné rady při zpracování této bakalářské práce. 3

OBSAH ÚVOD...6 1 CÍL PRÁCE A HYPOTÉZY...8 2 CHARAKTERISTIKA PROBLÉMU...9 2.1 OČKOVÁNÍ - VAKCINACE... 9 2.1.1 Očkování - historie... 9 2.1.2 Očkování v České republice... 16 2.1.3 Zdravotní a očkovací průkaz... 21 2.1.4 Očkovací kalendář... 22 2.2 IMUNIZACE... 26 2.2.1 Imunizace... 26 2.2.2 Základní typy očkovacích látek... 28 2.2.3 Aplikace očkovacích látek... 29 2.3 NEMOCI POVINNÉ OČKOVÁNÍ... 33 2.3.1 Tuberkulóza - Tuberculosis... 33 2.3.2 Záškrt - Diphtheria... 34 2.3.3 Tetanus Tetanus treumaticus Strnutí šíje... 35 2.3.4 Dávivý kašel Černý kašel Pertussis... 36 2.3.5 Onemocnění vyvolané Haemophilus influenzae b... 37 2.3.6 Virová hepatitida B Hepatitis virosa B... 38 2.3.7 Dětská přenosná obrna Poliomyelitis anterior acuta... 39 2.3.8 Spalničky - Morbilli... 41 2.3.9 Příušnice Parotitis epidemica... 42 2.3.10 Zarděnky - Rubeola... 43 2.4 LEGISLATIVA... 44 2.5 ODPŮRCI OČKOVÁNÍ... 46 3 METODIKA PRŮZKUMU...50 4 VÝSLEDKY PRŮZKUMU A JEJICH ANALÝZA...52 DISKUSE...69 ZÁVĚR...72 ANOTACE...73 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY A PRAMENŮ...74 SEZNAM ZKRATEK...77 SEZNAM OBRÁZKŮ...78 4

SEZNAM TABULEK...79 SEZNAM GRAFŮ...80 SEZNAM PŘÍLOH...81 SOUHLAS K PŮJČOVÁNÍ PRÁCE...82 5

ÚVOD Nově narozené dítě je jako počátek všeho nového - zázrak, naděje, příslib možností (Eda Leshanová) V rámci péče o děti a dorost představuje očkování jednu z nejdůležitějších součástí prevence infekčních nemocí. I když většina dětských infekčních nemocí nemá závažný průběh, přesto se v určitém procentu i u nich vyskytují závažné komplikace, které zanechávají trvalé následky a někdy mohou ohrozit i život dítěte. Národní očkovací programy jsou příkladem úspěšné prevence řady infekčních nemocí, které v době před zavedením očkování postihovaly desítky tisíc dětí. Statistiky epidemiologů Světové zdravotnické organizace (dále SZO) a mezinárodního dětského fondu (dále UNICEF) ukazují, že zavedení pravidelných očkovacích programů v rozvojových zemích v Africe, Asii a jižní Americe vedlo k významnému poklesu nemocnosti a úmrtnosti, očkování doslova zachraňuje životy milionů dětí. Ve vyspělých zemích, ke kterým patří i naše republika, mají očkovací programy dlouholetou tradici. Bývalé Československo patřilo i před rokem 1998 v oblasti očkování mezi státy, kde očkovací programy byly centrálně organizovány a dosahované výsledky byly významně lepší i ve srovnání se západními zeměmi. Často byly naše očkovací programy u dětí dávány ve světě za vzor dobré organizace tzv. primární péče. Během posledních deseti let byla v ČR vydána řada instruktivních příruček pro očkování. Tyto příručky byly především určeny hlavně odborníkům a nikoliv laické veřejnosti. Pro rodiče byla sice vydána příručka o problémech s očkováním sepsaná americkým lékařem a přeložená do češtiny, tato kniha je však jednostranně zaměřena na vedlejší a nežádoucí účinky očkovacích látek a v řadě případů zpochybňuje i základní očkování. Po roce 2001 se u nás začaly objevovat různé články bojovníků proti povinnému očkování dětí. V tomto smyslu je nejznámější iniciativa skupiny Paracelsus, která má kořeny v alternativní a celostní medicíně. Skupina usiluje o zrušení povinného očkování a přináší řadu argumentů především ze zahraničí, kde aktivisté začali s podobnými kampaněmi už před mnoha lety. Mají pravdu v tom, že 6

v některých vyspělých státech povinnost očkovat děti neexistuje, ale jsou vynechána fakta, jak to v řadě zemích dopadlo, když povinné očkování bylo zrušeno. Trvalý kontakt mezi rodiči našich dětí a odbornou veřejností je nezbytný. V popředí by neměly být represivní metody, ale trpělivé vysvětlování, proč je třeba i dnes děti očkovat, jaké výhody to pro dítě přináší. 1 Očkování dětí jako téma své bakalářské práce jsem si zvolila ze dvou důvodů. Jako matka dvouleté dcery, jsem nucena o této problematice přemýšlet a diskutovat. Setkávám se s rodiči, kteří mě svými názory na očkování jejich dětí překvapují. V dnešní demokratické společnosti si mnozí myslí, že mohou o všem, i zdraví svých dětí, rozhodovat sami. Zlobí se, že je očkování povinné, hledají informace v médiích, hlavně na internetu, namísto odborných publikací, sahají po různých rádcích a příručkách, které jim vnucují názor, že je očkování nebezpečné. K mému údivu jsou to především vysokoškolsky vzdělané matky, které o tom, jestli mají nechat naočkovat své dítě, přemýšlejí. Druhým důvodem je fakt, že téma mé diplomové práce je mi blízké vzhledem k tomu, že pracuji v oboru dětské infekční lékařství. Zde se setkávám s dětmi, které onemocněly, i když nemusely, kdyby je rodiče nechali včas naočkovat. Myslím si, že možnosti nechat naočkovat své dítě proti závažným infekčním nemocem by měli využit všichni rodiče, i když je to mnohdy finančně náročné. Jsem si vědoma rozsáhlosti tohoto tématu a omezení možného rozsahu textu, proto jsem se snažila charakteristiku problému co možná nejvíce zestručnit, i když o očkování se dá hovořit a psát z mnoha pohledů. Cílovou skupinou jsou v mém průzkumu rodiče - budoucí, současní i bývalí. 1 Srov. JANDA, J., Očkování u dětí, Pediatrie pro praxi, 2003, č. 2, s. 55-57. 7

1 CÍL PRÁCE A HYPOTÉZY Cíl práce: 1. Zjistit, jaký přehled má laická veřejnost o tom, proti kterým nemocem se děti v ČR očkují. 2. Zjistit, kolik rodičů někdy přemýšlelo o tom, že by své dítě nenechalo očkovat. 3. Zjistit zájem veřejnosti o nepovinné očkování dětí. Hypotézy: 1. Předpokládám, že ženy mají větší přehled o tom, proti kterým nemocem se děti v ČR očkují, než muži. 2. Předpokládám, že čím vyšší je dosažené vzdělání respondentů, tím mají větší přehled o tom, proti kterým nemocem se děti v ČR očkují. 3. Předpokládám, že nejméně 20 % respondentů přemýšlelo o tom, že by své dítě nenechalo očkovat. 4. Předpokládám, že čím vyšší je dosažené vzdělání respondentů, tím častěji přemýšlejí o tom, že své dítě nenechají očkovat. 5. Předpokládám, že respondenti s vyšším vzděláním (středoškolské a vysokoškolské) uvažují častěji o nepovinném očkování svého dítěte, než respondenti s nižším vzděláním (základní a vyučen/a bez maturity). 6. Předpokládám, že ženy budou o nepovinném očkování uvažovat častěji než muži. 8

2 CHARAKTERISTIKA PROBLÉMU 2.1 OČKOVÁNÍ - VAKCINACE Vytváření odolnosti (imunity) proti infekčním chorobám. Způsob aktivní imunizace, při níž je organismus vystaven oslabenému (atenuovanému) choroboplodnému zárodku, jeho součásti nebo produktu, a sám si proti němu vytváří protilátky a další obranné mechanismy. Vakcinace snížila výskyt řady nemocí a kdysi obávané černé neštovice zcela vymýtila. 2 2.1.1 Očkování - historie Již po tisíciletí je známé, že lidé, kteří přežili infekční onemocnění, jen velmi zřídka bývají opět nemocní stejnou nákazou. Ve středověku, při morových epidemiích, osoby, které pečovaly o nemocné, nebývaly morem nakaženy. Ve staré Číně se prováděly pokusy, jak zabránit nebo předejít pravým neštovicím, které se projevují vznikem hnisavých puchýřků. Metoda prevence vůči pravým neštovicím byla označována jako "variolizace". Jeden ze způsobů tehdejšího očkování bylo odebírání části tekutiny z puchýřku osoby nemocné neštovicemi a vbodnutím odebraného hnisu jehlicí pod kůži zdravého jedince. Jiná metoda představovala odloupnutí strupu po puchýřku, který se pak usušil a rozemlel na prach. Zdravý člověk tento prášek vdechoval. Třetí způsob spočíval v injikování prášku získaného ze strupu po puchýřku přímo do žíly zdravého člověka. Očkování dnešního typu bylo započato v 18. století, kdy se o zavedení "variolizace" v západní Evropě zasloužila manželka britského vyslance v Turecku lady Mary Wortley Montaguová, která se s variolizací seznámila v Istanbulu. Po návratu do vlasti nechala veřejně svou dceru očkovat obsahem z neštovičných puchýřků. Podařilo se jí přemluvit anglického krále Jiřího I., aby vězňům, kteří se dají variolizovat, byla udělena milost. Již v roce 1746 byl 2 Srov. VOKURKA, M., HUGO, J., Praktický slovník medicíny, s. 465. 9

v Londýně zřízen variolizační ústav. Po Anglii byl tento způsob prevence proti pravým neštovicím zaváděn v dalších zemích Evropy: ve Francii, Německých státech, Rakousku-Uhersku a dalších. Koncem 18. století na onemocnění pravými neštovicemi umíral přibližně jeden z deseti nakažených. 3 Edward Jenner roku 1770, ve svých 21 letech, ještě před ukončením studií medicíny zpozoroval, že dojičky krav, které prodělaly kravské neštovice, neonemocněly, když nastala epidemie pravých neštovic. Edward Jenner chtěl svou domněnku potvrdit. Proto na základě vlastních pozorování provedl několik pokusů. V roce 1789 podal svému synovi a dvěma dalším lidem virus kravských neštovic. Všichni tři nejprve lehce onemocněli. O rok později se všem pokusil podat původce pravých neštovic. Nikdo z nich pravými neštovicemi neonemocněl. Doktor Jenner chtěl své výsledky z pokusů, které prováděl několik let, zveřejnit, ovšem odborná Královská společnost mu doporučila, aby tak nečinil. Edward Jenner proto výsledky své práce publikoval na vlastní náklady až v roce 1798. Již za tři roky byli v Evropě očkováni proti pravým neštovicím statisíce lidí. V Čechách se začalo očkovat proti pravým neštovicím v roce 1821 na základě vydání císařského dokumentu. Druhý člověk, který je s očkováním spojován, je Louis Pasteur. V roce 1881 zjistil, že se virus vztekliny množí v mozkové tkáni (replikuje se). Během svých pokusů se snažil dokázat, že je možné vzteklinu přenést od nemocných králíků na zdravá zvířata, a to tím, že se jim nakažená mozková tkáň vpraví do těla. Tento poznatek byl skutečně významný, ovšem důležitější bylo zjištění, že sušená mozková tkáň nakažených zvířat nebyla již po patnáctém dni sušení infekční. Tato skutečnost vedla k přípravě očkovací látky z míchy nakažených králíků. Vakcína se používala k očkování psů. Na tomto modelu očkovací látky zjistil Louis Pasteur celou řadu dalších zajímavých a důležitých skutečností. První člověk byl proti vzteklině očkován v roce 1885. Louis Pasteur společně s profesorem Jacquesem-Josephem Grancherem očkovali devítiletého chlapce Josepha Meistera, kterého šedesát hodin předtím mnohokrát pokousal vzteklý pes. Použili očkovací látku, která byla připravena ze sušené míchy infikovaných králíků. Nemocný chlapec dostal pod kůži celkem dvanáct injekcí. A přežil. Vzhledem k tomu, že byla 3 Srov. PETRÁŠ, M., DOMORÁZKOVÁ, E., HOBSTOVÁ, J.,Co by rodiče měli vědět o očkování, s. 7-8. 10

očkovací látka připravena z nervové tkáně, mohla vyvolat nežádoucí reakce, například i zánět mozku. Dnešní moderní vakcíny jsou však připravovány zcela odlišným způsobem, tyto komplikace již tedy nevyvolávají. V Čechách se poprvé proti vzteklině začalo očkovat v roce 1918. 4 Obr. 1 - Edward Jenner očkuje proti neštovicím. 5 Historie očkování - některé důležité objevy 1796 - Jenner první očkování - variola (vakcinálním virem). 1885 - Pasteur - atenuovaná očkovací látka lyssa. 1896 - Wright - inaktivovaná očkovací látka- Typhus abdominalis. 1921 - Calmette-Guérin tuberkulóza. 1923 - Ramon, Glenny - toxoid diftérie. 1937 - Theiler - virová vakcína z kuřecích embryí - žlutá zimnice. 1954 - Salk - virová vakcína z tkáňové kultury poliomyelitis. 1957 - Sabin - atenuovaná perorálně podávaná virová vakcína poliomyelitis. 1968 - Gotschlich - polysacharidová vakcína - Neisseria meningitidis. 6 4 BERAN, J., OČKOVÁNÍ Otázky a odpovědi, s. 15-17. 5 Srov. UK v Praze, 3. LF, Ústav lékařské mikrobiologie, Imunologie [online], <http://old.lf3.cuni.cz/ustavy/mikrobiologie/teozak/imun/>. 6 Tamtéž. 11

Eradikace Eradikace - vymýcení jakékoli infekce očkováním je podmíněna těmito základními předpoklady: Člověk je výhradním přirozeným hostitelem infekce. Infekční částice nevyvolávají latentní, perzistentní nebo chronické formy onemocnění. K dispozici je bezpečná, účinná a celosvětově dostupná vakcína. Tyto podmínky byly splněny v případě pravých neštovic varioly. V roce 1965 přijalo 18. shromáždění SZO program eradikace pravých neštovic ze zemského povrchu. Bylo očkováno 83 milionů lidí ve 33 zemích světa, celkem bylo použito 2,4 miliardy očkovacích látek. Dne 26. 10. 1977 oznámil ředitel Světové zdravotnické organizace Dr. Mahler v Nairobi, že neštovice byly eradikovány na celém světě. Očkování proti pravým neštovicím bylo v ČSSR ukončeno v roce 1980, na celém světě v roce 1986. 7 Také globální eradikace dětské obrny (poliomyelitidy) dosáhla v posledních letech výrazných úspěchů. Po intenzivních aktivitách, které vedly k imunizaci téměř každého dítěte na světě, incidence poliomyelitidy klesla ze 7141 případů v roce 1999 na 498 v roce 2001. V roce 2004 bylo během prvních šesti měsíců hlášeno 343 případů dětské obrny, a to hlavně díky hromadným výskytům v Africe (Nigérie a Niger), kde je očkování některými skupinami obyvatel odmítáno. Tři SZO regiony jsou v současnosti certifikovány jako»polio free«- je to region Amerika, Evropa a Západní Tichomoří, odkud po určenou dobu nebyl hlášen jediný nový případ výskytu poliomyelitidy, a kde je limitovaná cirkulace nebezpečných divokých poliovirů. Ačkoli je eradikace poliomyelitidy téměř před dokončením, je potřeba ještě mnohé vykonat, protože i přes značné úsilí všech expertů zůstává dětská obrna endemická v šesti zemích světa a postihuje ročně okolo 800 dětí. Proto byl inovován plán na globální eradikaci dětské obrny pro roky 2004-2008. 8 7 Srov. PETRÁŠ, M., DOMORÁZKOVÁ, E., PETRÝDESOVÁ, A., Manuál očkování 2, s. 122 a srov. BERAN, J., HAVLÍK, J., VONKA, V., OČKOVÁNÍ Minulost, přítomnost, budoucnost, s. 13-14. 8 Srov. BERAN, J., HAVLÍK, J., VONKA, V., OČKOVÁNÍ Minulost, přítomnost, budoucnost, s. 132. 12

ZDRAVÍ 21 V dlouhé historii zdravotní péče se setkáváme s řadou úspěšných populačních opatření, projevů i forem sociální solidarity a veřejného zájmu o zdraví. Základy evropské zdravotní strategie jsou kladeny koncem 70. let minulého století. V květnu 1977 na třicátém Shromáždění SZO byl stanoven základní program na příští dvě desetiletí pojmenovaný Zdraví pro všechny do roku 2000. Hlavní cíl: Všichni lidé na světě by měli dosáhnout do roku 2000 takové úrovně zdraví, která by jim umožnila vést společensky a ekonomicky produktivní život. Nová varianta programu ZDRAVÍ 21 program zdraví pro všechny pro evropský region. Jeho obsah je shrnut do 21 cílů. Já zmiňuji pouze cíl číslo 7, který je spjatý s problematikou infekčních onemocnění. Cíl číslo 7. Snížení výskytu přenosných nemocí. Do roku 2020 by měly být podstatně sníženy nežádoucí důsledky přenosných nemocí prostřednictvím systematicky realizovaných programů na eradikaci a zvládnutí společensky závažných infekčních nemocí. 9 Plnění Programu ZDRAVÍ 21 v ČR, údaje za rok 2006. CÍL 7: PREVENCE INFEKČNÍCH ONEMOCNĚNÍ Podstatně snížit nepříznivé důsledky infekčních nemocí prostřednictvím systematicky realizovaných programů na vymýcení, eliminaci nebo zvládnutí infekčních nemocí, které výrazně ovlivňují zdraví veřejnosti. Dílčí úkol č. 7.1. Eliminovat z území evropského regionu SZO případy dětské obrny a nejpozději do roku 2003 toto věrohodně potvrdit. Od 1.1.2007 došlo ke změně strategie očkování přechod očkování z perorální živé atenuované poliovakcíny (dále OPV) na parenterální inaktivovanou poliovakcínu (dále IPV) (děti nar. po 31.12.2006). Až do doby globální polioeradikace pokračuje ČR spolu s ostatními státy v surveillance aktivitách dle programu SZO. Zpracována byla celorepubliková roční aktualizovaná zpráva pro Evropskou Certifikační Komisi SZO. Zachována zůstává vysoká proočkovanost (96-98%), se zaměřením na rizikové skupiny obyvatel, jako základní opatření k zachování statutu polio free. 9 Srov. HOLČÍK, J., ŽÁČEK, A., KOUPILOVÁ, I., Sociální lékařství, s. 101-102, 109-110. 13

Dílčí úkol č. 7.3. Nejpozději do roku 2007 na území regionu eliminovat nezavlečené spalničky. V ČR bylo hlášeno v roce 2006 celkem 7 onemocnění spalničkami, 4 zavlečené případy, 2 kontakty se zavlečenými a 1 nezavlečený, všechny laboratorně potvrzené. Administrativní kontrolou byla zjištěna proočkovanost 97%. Dílčí úkol č. 7.4. Nejpozději do roku 2010 dosáhnout výskyt: Záškrtu pod 0,1 případu na 100 000 obyvatel. Snížení výskytu nových nosičů viru hepatitidy B o nejméně 80 % tím, že se vakcína proti hepatitidě B stane součástí imunizačního programu pro děti. Nižší než 1 případ na 100 000 obyvatel v případě příušnic, dávivého kašle a agresivních chorob, vyvolaných Haemophilem influenzae b (dále Hib). Vrozené syfilis nižší než 0,01 případů na 1 000 živě narozených dětí, vrozeného zarděnkového syndromu nižší než 0,01 případů na 100 živě narozených dětí. I nadále se pokračuje v očkování proti záškrtu, poslední případ onemocnění záškrtem v ČR byl popsán v roce 1995. Administrativní kontrolou byla zjištěna vysoká proočkovanost (99%). Případy nosičství u virové hepatitidy nejsou sledovány. V roce 2006 došlo k dalšímu poklesu nemocnosti virovou hepatitidou B (dále VHB). Celkem bylo v roce 2006 hlášeno 307 akutních onemocnění VHB, což je incidence srovnatelná s incidencí ve státech Evropské unie (dále EU). Vakcinace proti VHB je součástí imunizačního programu ČR. U novorozenců byla v roce 2006 zjištěna proočkovanost 98%, u adolescentů, dětí ve 12 letech byla proočkovanost 95%. Očkování proti VHB se dále provádí u osob profesionálně exponovaných biologickým materiálem (krví). Bylo pokračováno v hlášení a epidemiologickém šetření případů příušnic, dávivého kašle a invazivních onemocnění způsobených Haemofilem influenzae b. V roce 2006 byl zaznamenán vzestup nemocnosti parotitidou (nemocnost 50,5/100 tis. obyvatel), přestože proočkovanost byla 97%. 14

V roce 2006 přetrvává neuspokojivý vývoj nemocnosti dávivým kašlem (nemocnost 2,3/100 tis. obyvatel), přestože proočkovanost byla 99%. Tato situace si vyžaduje zavedení dalšího přeočkování proti dávivému kašli. V důsledku pokračování pravidelného očkování zaznamenal výskyt invazivních onemocnění vyvolaných Haemophilus influenzae b další pokles (nemocnost 0,1/100tis obyvatel v roce 2006, oproti nemocnosti 1,1/100tis. obyvatel v roce 2000). Zjištěná proočkovanost v roce 2006 proti této nákaze byla 99%. Důsledným aktivním vyhledáváním syfilis aquisita u gravidních žen se zaměřením zejména na rizikové populační skupiny, je nutno zlepšit ukazatel výskytu vrozené syfilis, v roce 2006 bylo hlášeno 0,05 případů na 1 000 živě narozených dětí. Výskyt onemocnění vrozeným zarděnkovým syndromem je i v roce 2006 v ČR nulový. Aktivita ke splnění dílčího úkolu č. 7.4.2. Ověřit výsledky administrativní kontroly proočkovanosti v serologických přehledech s cílem navrhnout včas event. doočkování skupin s poklesem imunity. Státní zdravotní ústav (dále SZÚ) v roce 2006 začal s přípravou odborných podkladů pro provedení sérologických přehledů, plánovaných na rok 2007. Byla provedena, tak jako každoročně, administrativní kontrola proočkovanosti na vzorku cca 10 % dětské populace, která i v roce 2006 prokázala vysokou proočkovanost. Aktivita ke splnění dílčího úkolu č. 7.4.3. Pokračovat v hlášení, epidemiologickém šetření a analýze případů záškrtu, dávivého kašle, příušnic, zarděnek, virové hepatitidy B, nákaz vyvolaných Haemophilem influenzae b, vrozené syfilis, doplnit hlášení virové hepatitidy B o hlášení nosičství. V průběhu roku 2006 byla prováděna analýza hlášených případů dávivého kašle, příušnic, zarděnek, VHB a nákaz vyvolaných Haemophilus influenzae b. Aktivita ke splnění dílčího úkolu č. 7.5.2. V oblasti tuberkulózy (dále TBC) uplatňovat program SZO k zajištění řádné léčby a jeho kontrolu, v rámci hygienické služby pokračovat ve státním zdravotním dozoru v této oblasti. V rámci surveillance TBC pokračoval program sledování cílené léčby dle metodiky SZO, výsledky odpovídají parametrům, které SZO považuje za známky 15

úspěšného plnění programu. V roce 2006 došlo k dalšímu poklesu nemocnosti TBC v ČR (9,8/100tis. obyvatel). 10 2.1.2 Očkování v České republice Očkování v České republice má dlouholetou tradici. První dokument zabývající se povinností očkovat byl vydán v roce 1821 a nařizoval očkování proti neštovicím. 11 Československo bylo dokonce prvním státem na světě, kde již v roce 1960 po zavedení celoplošného očkování došlo k vymizení přenosné dětské obrny. Československo vždy patřilo mezi průkopnické státy v zavádění celoplošného očkování i proti dalším infekčním chorobám jako např. proti spalničkám, příušnicím, zarděnkám, záškrtu, dávivému kašli apod. 12 Na dosah ruky je eliminace poliomyelitidy, na našem území se paralytická forma dětské obrny nevyskytla již od roku 1961, s výjimkou jednoho importovaného onemocnění v roce 1968. 13 Po zavedení pravidelného očkování v České republice měl výskyt infekcí, proti kterým se očkuje, rychle klesající trend. U přenosné dětské obrny se ve velmi krátké době dosáhlo eliminace, prakticky se nevyskytuje záškrt, vymizel tetanus u dětí, spalničky se staly vzácnou nákazou, významně se snížil výskyt dávivého kašle, tuberkulózy a v posledních letech také příušnic a zarděnek (Obr. 2). Většina těchto infekcí byla příčinou úmrtí stovek dětí ročně (Obr. 3). 14 10 Srov. MZ ČR, Čtvrtá zpráva o naplňování programu ZDRAVÍ 21. Plnění za rok 2006 [online]. <http://www.mzcr.cz/index.php?kategorie=211>. 11 Srov. KRAMNÁ, L., Problematika očkování bakalářská práce, 2006, s. 25. 12 Srov. PETRÁŠ, M., DOMORÁZKOVÁ, E., PETRÝDESOVÁ, A., Manuál očkování 2, s. 9. 13 Srov. DOSTÁL, V., Infektologie, s. 19. 14 Srov. SÚKL, Současné očkování v ČR, Farmakoterapeutické informace, 2002, č. 10, s. 1 2. 16

Rok Přenosná dětská obrna Záškrt Dávivý kašel Tetanus Spalničky Zarděnky Příušnice Tuberkulóza 1955 133 1232 30402 27 42246 - - 1683 1965 0 21 657 1 22591 8763 47559 198 1975 0 1 16 0 17998 3059 100553 58 1985 0 0 35 0 26 68024 58065 46 1995 0 0 14 0 1 420 5303 67 2000 0 0 159 0 4 16 41 21 Obr. 2 - Hlášená infekční onemocnění, proti kterým se provádí pravidelné očkování. ČR, děti 0 14 let, 1955 2000. - data nejsou k dispozici Rok Přenosná dětská obrna Záškrt Dávivý kašel Tetanus Spalničky Zarděnky Příušnice Tuberkulóza 1946 16 828 433 85 (56) 160 0 3 749 1950 13 139 166 57 (36) 179 0 1 306 1955 3 81 46 18 (3) 42 1 2 53 1960 1 13 4 1 (1) 48 1 0 11 1961-1970 1971-1980 1981-2000 0 12 12 1 291 1 4 26 0 0 0 0 0 0 3 3 0 0 0 0 0 0 1 1 Obr. 3 - Úmrtí na infekční onemocnění, proti kterým se provádí pravidelné očkování. ČR, děti 0 14 let, 1946 2000. * v závorce jsou uvedena úmrtí dětí do 1 roku 17

Současná očkovací povinnost je regulována vyhláškou. Prvním dnem roku 2007 vstoupila v platnost v zásadě nová vyhláška č. 537/2006 Sb., o očkování proti infekčním nemocem. 15 Povinné očkování je očkování, které je regulováno a hrazeno státem. Cílem povinného očkování je zabránit těžkým projevům infekčních onemocnění s trvalým postižením, vyloučit úmrtí z infekcí, jejich šíření a vzniku epidemií, vůči kterým existují očkovací látky. Druhy očkování Podle vyhlášky Ministerstva zdravotnictví ČR č. 537/2006 Sb., která platí od 1. 1. 2007, se očkování proti infekčním nemocem člení na: Pravidelné očkování. Zvláštní očkování. Mimořádné očkování. Očkování při úrazech, poraněních a nehojících se ranách. Očkování před cestou do zahraničí. Očkování na žádost. 16 Pravidelné očkování Celoplošné programy pravidelného očkování dětí vycházejí ze dvou základních principů - bezplatnosti a povinnosti podrobit se očkování - které jsou legislativně podloženy. Cílem je dosáhnout toho, aby procento očkovaných, a tedy imunních osob v populaci, bylo co nejvyšší a mohl se uplatnit konečný efekt očkování - tj. výrazné snížení nemocnosti a úmrtnosti na konkrétní infekční onemocnění. Zvláštní očkování Je povinné u osob, které jsou při práci vystaveny zvýšenému nebezpečí nákazy. a) Proti tuberkulóze - jsou přeočkovány např. osoby na odděleních plícních nemocí a tuberkulózy, patologie, soudního lékařství, v mikrobiologických laboratořích, ve veterinárních zařízeních atd. (je-li to dle výsledku tuberkulinové zkoušky potřebné). 15 Srov. GÖPFERTOVÁ, D., ŠKOVRÁNKOVÁ, J., DÁŇOVÁ, J., Očkování 2007/2008, s. 12. 16 Srov. SÚKL, Současné očkování v ČR, Farmakoterapeutické informace, 2002, č. 10, s. 1 2. 18

b) Proti virové hepatitidě B - očkují se zdravotníci a studující lékařských fakult a zdravotnických škol. c) Proti vzteklině - osoby v laboratořích, kde se pracuje s virem vztekliny. Mimořádné očkování Týká se určitých vybraných skupin obyvatelstva, které nařizuje hlavní hygienik, vznikne-li nebezpečí epidemie. a) Každoroční očkování proti chřipce - bezplatně se očkují zdravotně oslabené osoby (osoby trpící chronickým onemocněním dýchacích cest, srdce a cév, ledvin, cukrovkou). b) Očkování proti virové hepatitidě B novorozenců hepatitis B surface antigen (dále HbsAg) pozitivních matek a osob, které mají být zařazeny do chronického dialyzačního programu. c) Cílené očkování vybraných kolektivů a skupin populace např. proti virové hepatitidě A nebo meningokokové infekci - rozhoduje epidemiolog po zvážení místní epidemiologické situace a vytipování rizikových skupin populace. Očkování při úrazech, poraněních a nehojících se ranách a) Přeočkování proti tetanu - při úrazech, poraněních, bércových vředech a nebojících se ranách. b) Očkování proti vzteklině - po poranění člověka zvířetem, které je podezřelé z onemocnění vzteklinou. Očkování před cestou do zahraničí Doporučené očkování před cestou do zahraničí vychází z posouzení konkrétního rizika expozice v závislosti na délce pobytu, typu cesty, ročním obdobím cesty, věku, zdravotním stavu a předchozím očkování a epidemiologické situaci v oblasti, kam osoba cestuje. Nejčastěji se doporučuje očkování proti: a) Virové hepatitidě A. b) Břišnímu tyfu. 19

c) Žluté zimnici (jde o očkování pro některé země vyžadované). d) Japonské encefalitidě. e) Meningokokové meningitidě. f) Ověřit platnost očkování proti tetanu (l0 let). g) Někdy uvážit i přeočkování proti dětské přenosné obrně, případně záškrtu. h) Při předpokládaných rizikových aktivitách - proti hepatitidě B. Očkování na žádost Očkování poskytované za úplatu osobám, které si přejí být chráněny proti některé z infekcí, proti nimž jsou dostupné očkovací látky, ale všeobecné riziko nákazy v populaci není tak vysoké, aby opodstatnilo zavedení širšího očkovacího programu. Provádí se očkování proti: a) Virové hepatitidě A. b) Klíšťové meningoencefalitidě. c) Meningokokové meningitidě. d) Chřipce. e) Infekcím vyvolaných Haemophilus influenzae b aj. 17 Přestože očkovací látky nejsou levné, jejich cena je zanedbatelná ve srovnání s možnými následky příslušného infekčního onemocnění, které mohou končit úmrtím. Stále více lidí si dnes uvědomuje těžké následky a rizika infekce klíšťové encefalitidy, chřipky, virové žloutenky typu A i B apod., a proto raději volí cestu dobrovolného očkování. Podobně i lidé, kteří cestují do zahraničí, zejména do oblastí Jižní Ameriky, Afriky nebo Asie, kde se nacházejí endemické oblasti žluté zimnice, japonské encefalitidy, záškrtu, břišního tyfu, cholery apod., se můžou nechat očkovat na hygienických stanicích, odděleních epidemiologie, v každém krajském městě a některých okresních městech. Zvýšení cestovních výdajů o cenu příslušného očkování je zanedbatelné ve srovnání s přivezeným dárkem v podobě infekční choroby či jejích někdy doživotních následků. 18 17 Srov. BARTOŠOVÁ, D., HUSA, P., Infekční lékařství, s. 138 139. 18 Srov. Očkování, Internetové informační centrum, Principy očkování [online], <http://www.vakciny.net/principy_ockovani/pr_01.html>. 20

2.1.3 Zdravotní a očkovací průkaz Dnes každý rodič při propuštění dítěte z porodnice dostává zdravotní a očkovací průkaz dítěte a mladistvého. Má formát A6 a skládá se ze dvou základních částí, vlastního průkazu a přílohy, která slouží jako informace pro rodiče. V přední části průkazu jsou informace o držiteli průkazu a jeho ošetřujícím lékaři. Následuje záznam o závažných chorobách a alergiích, doplněný záznamy rentgenových a radionuklidových vyšetření. Po souhrnné zprávě o novorozenci následuje sekce preventivních prohlídek od narození až do doby před 19. rokem, na konci je část označená očkovací průkaz a závažná onemocnění. Součástí průkazu je dále zubní průkaz dítěte a druhý očkovací průkaz. Rodiče musí nosit průkaz s sebou vždy na každou prohlídku a pediatr do něj provede zápis. 19 Do očkovacího průkazu se o provedeném očkování zapíší tyto údaje: druh a název očkovací látky, datum jejího podání, číslo šarže, podpis a razítko očkujícího lékaře a údaj o očkování provedeném na žádost jinou očkovací látkou, než zajistil příslušný orgán ochrany veřejného zdraví. Rozsah záznamu se řídí vyhláškou č. 385/2006 Sb., o zdravotnické dokumentaci. Ta, pokud jde o očkování, předepisuje v 1 odst. 2 písm. g), že zdravotnická dokumentace má obsahovat záznam o provedení očkování, včetně záznamu názvu očkovací látky, čísla šarže a data její exspirace. 20 19 Srov. BERAN, J., HAVLÍK, J., VONKA, V., OČKOVÁNÍ Minulost, přítomnost, budoucnost, s. 199-200. 20 Srov. POLICAR, R., Očkování podle nové vyhlášky, Zdravotnické noviny, 2007, č. 1-2, s. 29. 21

2.1.4 Očkovací kalendář Očkovací kalendář je schéma očkování, které určuje, kdy a kolikrát se konkrétní očkovací látka podává. Tento kalendář je velmi důležitý pro dosažení celoplošné proočkovanosti populace. 21 Pravidelné očkování Očkování v České republice po roce 1989 vychází z doporučení Rozšířeného programu imunizace (EPI) a Poradního sboru hlavního hygienika ČR pro preventabilní nákazy. Od roku 2001 vstoupila v platnost v zásadě nová vyhláška č. 439/2000 Sb., o očkování proti infekčním nemocem. Vycházela z právního stavu, který byl zaveden v roce 1991 se změnami z roků 1994, 2002, 2004. 22 Prvním dnem roku 2007 vstoupila v platnost poslední vyhláška o očkování proti infekčním nemocem č. 537/2006 Sb. Došlo tak k radikální změně v očkování (Obr. 4). Byla zavedena šestivalentní vakcína, kterou se provádí očkování proti tetanu, záškrtu, dávivému kašli, hemofilovým nákazám typu b, virové hepatitidě typu B a dětské přenosné obrně. To snížilo celkový počet podávaných vakcín. Bylo tím ukončeno podávání živé perorální vakcíny proti dětské přenosné obrně a nahrazena tradiční vakcína proti dávivému kašli vakcínou acelulární. 21 Srov. Očkování, Internetové informační centrum, Principy očkování [online], <http://www.vakciny.net/principy_ockovani/pr_01.html>. 22 Srov. BERAN, J., HAVLÍK, J., VONKA, V., OČKOVÁNÍ Minulost, přítomnost, budoucnost, s. 194. 22

Obr. 4 - Aktuální očkovací kalendář podle vyhlášky č. 537/2006 Sb., o očkování proti infekčním nemocem ( pro děti narozené po 31. 12. 2006). 4. den až 6. týden Tuberkulóza 3. měsíc 1. dávka Hexavakcína (Záškrt, tetanus, dávivý kašel, onemocnění vyvolané Haemophilus influenzae b, virová hepatitida B, dětská obrna) 4. měsíc 2. dávka Hexavakcína 5. měsíc 3. dávka Hexavakcína 15. měsíc 11. až 18. měsíc 21. měsíc 1. dávka Spalničky, příušnice, zarděnky 4. dávka Hexavakcína (nejméně 6. měsíců po podání 3. dávky, nejpozději před dovršením 18. měsíce věku) 2. dávka Spalničky, příušnice, zarděnky (nejdříve 6 měsíců od první dávky, lze i později) 10. rok Dětská obrna 11. rok 12. rok (přeočkování) Tuberkulóza (u teberkulin negativních) (3 dávky) Virová hepatitida B pouze u dětí, jež nebyly očkovány v prvních měsících života 14. rok (přeočkování) Tetanus (další vždy po 10 až 15 letech) Pozn. TBC: Po třech až čtyřech měsících po základním očkování proti TBC se provede přešetření místa vpichu a regionálních uzlin. Pokud se nezjistí žádná lokální reakce, provede se přeočkování zpravidla po skončení základního očkování 23

prováděného v rámci pravidelného očkování dětí (nejdříve 1 měsíc po základním očkování proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám), a to v případě negativního tuberkulinového testu. Přechodná ustanovení Děti narozené po 31.12.2006 se budou očkovat hexavakcínou ( 19). Děti, které už byly dříve očkovány hexavakcínou, dostanou v roce 2007 čtvrtou dávku (podle 4 ods. 1, vyhl. 537), a to nejpozději do 18 měsíců věku dítěte ( 19). Základní očkování proti záškrtu, tetanu, dávivému kašli, Hib, polio, VHB u dětí narozených přede dnem 1.1.2007 se provede a dokončí podle dosavadního právního předpisu (vyhl. č. 439/2000 Sb., č.478/2002 Sb., č.30/2004 Sb.) ( 19). Očkování proti VHB u dětí narozených před 1.1.2007, které nebyly dosud očkovány podle dosavadních předpisů, se provede tak, že se první dávka očkovací látky podá v prvních měsících po narození dítěte a třetí dávka nejpozději do dovršení třetího roku dítěte ( 19). Polio ( 20): Přeočkování dětí narozených v roce 2005 2007 se podají v kampaních v březnu a květnu 2 dávky OPV (podle dosavadního právního předpisu) = 3. a 4. dávka. Základní očkování dětí narozených v roce 2006 v roce 2007 se podají v kampaních v březnu a květnu 2 dávky OPV (podle dosavadního právního předpisu) = 1. a 2. dávka. Přeočkování dětí narozených v roce 2006 v roce 2008 se podají v kampaních v březnu a květnu 2 dávky OPV = 3. a 4. dávka. Polio ( 21) u 13letých tj. od dovršení dvanáctého do dovršení třináctého roku V roce 2007 - děti nar. od 1.5.1993 do 30.4.1994 přeočkování IPV (pátá dávka). V roce 2008 - děti nar. od 1.5.1994 do 30.4.1995 přeočkování IPV (pátá dávka). 24

v roce 2009 - děti nar. od 1.5.1995 do 30.4.1996 přeočkování IPV (pátá dávka). Základní očkování proti VHB u fyzických osob, které byly očkovány podle dosavadního právního předpisu, se dle dosavadního právního předpisu dokončí ( 22 ). Další pravidelné očkování Proti chřipce a pneumokokovým nákazám Proti chřipce každý rok osoby umístěné v léčebnách pro dlouhodobě nemocné a v domovech pro seniory. Dále v domovech pro osoby se zdravotním postižením nebo v domovech se zvláštním režimem, pokud trpí chronickým nespecifickým onemocněním dýchacích cest, chronickým onemocněním srdce, cév nebo ledvin nebo diabetem léčeným inzulinem. Proti pneumokokovým nákazám u výše uvedených osob (polysacharidovou vakcínou dle doporučení výrobce). Proti pneumokokovým nákazám Děti do pěti let věku, které mají zdravotní indikace uvedené v příloze č. 1 vyhl. č.537 konjugovanou pneumokokovou vakcínou, v intervalech podle doporučení výrobce (alternativně od dovršeného druhého roku věku dítěte, lze v těchto případech podat polysacharidovou očkovací látku dle doporučení výrobce). Proti VHB dle doporučení výrobce u osob: Při rizikové expozici s biologickým materiálem. Které mají být zařazeny do pravidelných dialyzačních programů. Nově přijatých do domovů pro osoby se zdravotním postižením nebo do domovů se zvláštním režimem. Očkování se neprovede, pokud byla osoba již očkována a nebo má anti-hbs protilátky v ochranných titrech (vyšší než 10 IU/l). 23 23 Srov. ČÁSTKOVÁ, J., SZÚ, Pravidelné očkování [online], 2007 <http://www.szu.cz/cem/ockovani/oc_kalen.htm>. 25

2.2 IMUNIZACE 2.2.1 Imunizace Nejvýznamnějším opatřením k ochraně obyvatelstva před infekčními chorobami patří aktivní a pasivní imunizace. Konečným cílem obou imunizací je prevence onemocnění ať již jedince, skupiny či celé populace. Pasivní imunizace Pasivní imunizace je podání již vytvořených protilátek osobám exponovaným určité nákaze. Tyto protilátky jsou obsaženy buď v heterologních globulinech (získaných ze zvířat po hyperimunizaci) nebo v homologních imunoglobulinech (získaných z lidské plasmy). Působí okamžitě, ale krátkodobě. Při léčení těžkých bakteriálních a virových onemocnění je možno podávat např. lidské imunoglobuliny IgA, IgM a IgG. Podání protilátek může poskytnout okamžitou ochranu jedinci, který protilátky nemá, nebo je není schopen tvořit. Specifické lidské hyperimunní globuliny s vyšším obsahem protilátek lze použít jak profylakticky, tak terapeuticky ve specifických indikacích - Hepatect k profylaxi virové hepatitidy B, Pasteurised human antitetanicum imunoglobulin Grifols nebo Tetabulin k profylaxi a léčbě tetanu, Varitect k profylaxi neštovic, Cytotect k profylaxi cytomegalové infekce, FSME bulin k profylaxi klíšťové meningitidy. Z heterologních přípravků se k profylaxi vztekliny používá Favirab a k léčbě botulismu polyvalentní sérum proti botulotoxinu Botulismus-antitoxin Behring. K léčbě a profylaxi klostridiových infekcí se používala Gasea, její účinnost nebyla klinicky prokázána a proto se v současnosti nedoporučuje. Vzhledem k určitému riziku nežádoucích alergických reakcí se podávají heterologní přípravky zásadně frakcionovaně. Při nutném opakovaném použití se snažíme podat (pokud existuje) globulin získaný od jiného zvířecího druhu, neníli, je třeba přípravek ředit a rozdělit do velmi malých dávek. 24 24 Srov. BARTOŠOVÁ, D., HUSA, P., Infekční lékařství, s. 137 a 140-141. 26

Aktivní imunizace Aktivní imunitu získá organismus po aplikaci očkovací látky. Cílem aktivní imunizace je ochrana jedince před nemocí po celý jeho život. Dalším cílem je vytvořit síť proočkovaných lidí v populaci, která by účinně zabránila rozšíření patogenních agens. 25 Imunizace je již dávno uznávána jako jednoduchá, bezpečná a efektivní cesta ochrany dětí i dospělých proti řade infekčních nemocí. Z hlediska zdravotní politiky jednotlivých zemí není v rámci očkování zanedbatelný ani efekt národohospodářský. Finanční prostředky vkládané do očkovacích programů se mnohonásobně vrací, opakovaně se uvádí, že 1 US dolar vložený na tyto účely se vrátí cca 10x zpět, ušetří se totiž velké sumy, které by bylo třeba vydat na akutní léčbu a řešení pozdních následků prodělané infekční nemoci. Očkování chrání různě dlouhou dobu, řádově týdny až mnoho let. Populaci dětí nebo i dospělých lze chránit očkováním v podstatě dvěma způsoby. Za prvé je možno zaměřit očkování na skupiny, které jsou nejvíce ohroženy, tato strategie byla např. užita úspěšně při celosvětové eradikaci (vymýcení) pravých neštovic. Za druhé, ve vyspělých zemích, se používá strategie tzv. ložiskové imunity. Většina jedinců je totiž proti dané nemoci očkováním chráněna, takže i když se choroba vyskytne u vnímavého jedince, nešíří se dále, okolí je imunní. Taková strategie ovšem požaduje, aby bylo v dané skupině obyvatel očkováno více než 90 % jedinců. Není tedy pravda, že lékaři chtějí jen stále rozšiřovat očkovací programy, ale při vymýcení mikrobu z populace je možno očkování významně omezit nebo dokonce úplně zastavit. To se již stalo např. po eradikaci pravých neštovic, proti kterým se neočkuje již více než 20 let. Blízko k eradikaci má dětská obrna a nadějné je i vymýcení spalniček. Při poklesu výskytu některých nemocí lze významně v určitých oblastech očkování omezit (např. očkování proti tuberkulóze). 26 25 Srov. BARTOŠOVÁ, D., HUSA, P., Infekční lékařství, s. 138. 26 Srov. Ockovanideti, Co vlastně je očkování, vakcinace, imunizace? [online], <www.ockovanideti.cz>. 27

2.2.2 Základní typy očkovacích látek Živé atenuované vakcíny bakteriální nebo virové kmeny, které opakovaným pasážováním na kultivačních médiích ztratily svoji patogenitu, ale zachovaly si imunogenicitu (např. vakcíny proti spalničkám, zarděnkám a příušnicím, TBC, žluté zimnici, živá vakcína proti poliomyelitidě). Usmrcené inaktivované vakcíny suspenze usmrcených baktérií - bakteriny (např. vakcína proti pertusi) nebo virů (např. inaktivovaná vakcína proti polio, vakcíny proti hepatitidě A). Toxoidy (anatoxiny) bakteriální exotoxiny, jejichž toxicita byla fyzikálními či chemickými vlivy potlačena, ale antigenicita zachována, tedy mohou vyvolat tvorbu specifických protilátek (např. vakcína proti záškrtu, tetanu apod.). Subjednotkové a splitové vakcíny očkovací látky připravené rozštěpením virových partikulí a jejich purifikací (např. některé vakcíny proti chřipce). Chemovakcíny očkovací látky připravené purifikací jednotlivých antigenních komponent mikroorganismu odpovědných za imunogenicitu (např. polysacharidové vakcíny proti meningokokovým, hemofilovým a pneumokokovým infekcím, proti břišnímu tyfu). 28

Rekombinantní vakcíny vakcíny připravené rekombinací deoxyribonukleové kyseliny (dále DNA). K expresi genů kódujících tvorbu antigenů se užívají baktérie nebo buněčné kultury (např. vakcína proti hepatitidě B). 27 2.2.3 Aplikace očkovacích látek Principy správné očkovací techniky Existují čtyři základní zásady správného očkování, při jejich dodržování můžeme snížit úroveň fyziologických postvakcinačních reakcí a případně se vyhnout i alergickým reakcím. Individuální přístup k očkovanému. Dodržování absolutních a relativních kontraindikací. Pečlivé přečtení a dodržování pokynů výrobce vakcíny. Dodržování správné očkovací techniky. I přes veškerá opatření a dodržování všech stanovených zásad očkování neexistuje absolutně bezpečná očkovací látka. Každá může vyvolat nežádoucí účinky nebo možné komplikace. Je potřeba zjistit, zda existují absolutní nebo relativní kontraindikace. Pro každou vakcínu platí kromě obecných i specifické kontraindikace. Základním dokumentem pro rozhodnutí o platnosti kontraindikace je příbalový leták nebo souhrn údajů o přípravku (dále SPC). Pro všechny vakcíny však platí následující kontraindikace: Závažné reakce s alteracemi celkového stavu po předchozí aplikaci vakcíny. Anafylaktická reakce na antigen vakcíny nebo na některou její složku. Akutní onemocnění se středně těžkým nebo těžkým průběhem bez ohledu na přítomnost horečky. 27 Srov. BARTOŠOVÁ, D., HUSA, P., Infekční lékařství, s. 138. 29

Očkování je kromě výše uvedeného kontraindikováno až na výjimky u osob podezřelých z nákazy, proti které očkujeme, u osob oslabených a ve stadiu časné rekonvalescence (očkovat lze nejdříve za 14 dnů po odeznění infekčního onemocnění), u osob s aktivní tuberkulózou, u osob s ověřenou poruchou imunitního systému, dále u osob s hemoblastózami a jinými malignitami, u osob užívajících imunosupresiva a u gravidních žen. 28 V případě aktivních nervových chorob jako je epilepsie, kojenecké spasmy, febrilní křeče, progresivní encefalopatie je kontraindikováno podání pertussového bakterinu (lze očkovat acelulární vakcínou). Rozhodnutí o tom, zda je u očkované osoby očkování indikováno či kontraindikováno, přísluší očkujícímu lékaři, v případě trvalé kontraindikace příslušnému odbornému lékaři. 29 Způsoby aplikace očkovacích látek Principy správné očkovací techniky lze shrnout do následujících bodů: Použití vhodné vakcíny podle věku. Vhodné místo pro aplikaci. Dezinfekce místa vpichu. Aplikace metodou suché jehly. Délka jehly. Optická kontrola obsahu ampule před podáním. Nepoužívání vakcín s prošlou dobou exspirace. Zdravotnický dohled po dobu 30 minut po očkování. Dodržování odstupů mezi vakcinacemi. 28 Srov. BERAN, J., HAVLÍK, J., VONKA, V., OČKOVÁNÍ Minulost, přítomnost, budoucnost, s. 183. 29 Srov. Současné očkování v ČR, FarmakoterapeutickéiInformace, 2002, č. 10, s. 3. 30

Uskladnění a distribuce vakcín Požadavky na transport a uskladnění očkovacích látek jsou uvedeny v SPC a příbalovém letáku. Většina očkovacích látek se přepravuje a uchovává při teplotě v rozmezí 2-8 C. Uskladnění atenuovaných vakcín je komplikovanější. Rozpouštědla by neměla zmrznout a po rekonstituci je nutné očkovací látku co nejdříve aplikovat, přičemž konkrétní časová omezení jsou dána příbalovým letákem. Všechny atenuované vakcíny jsou citlivé na světlo, které může způsobit svým ultrafialovým zářením inaktivaci viru, a proto je nutné je ukládat v temnu, nejlépe v ledničce či mrazničce v původním obalu. 30 Nežádoucí účinky po očkování Reakce po očkování mohou být lokální nebo celkové. Podle charakteru a závažnosti projevů jsou tyto reakce očekávané fyziologické nebo závažné neobvyklé. K fyziologickým reakcím patří např. erytém, bolestivost a otok v místě vpichu a z celkových projevů zvýšená teplota, únava, bolesti svalů, katarální příznaky. Po podání živých vakcín vznikají tyto reakce obvykle za týden po očkování a po podání inaktivovaných vakcín do 48 hodin. Uvedené fyziologické reakce spontánně mizí během 1 3 dnů. K závažným, neobvyklým nežádoucím účinkům řadíme absces v místě aplikace vakcíny, po vakcinaci proti TBC regionální lymfadenitidu až s možnou kolikvací uzliny nebo dokonce s kostními komplikacemi, pak reakce alergické (anafylaxe, edémy, exantémy atd.) a reakce neurologické (encefalopatie, encefalitidy, neuritidy, polyradikuloneuritidy aj.). Výskyt těchto reakcí je výjimečný a podléhá hlášení (epidemiologovi příslušné hygienické stanice a Státnímu ústavu pro kontrolu léčiv, Sekce klinického hodnocení a farmakovigilance). Výskyt nežádoucích účinků lze omezit na minimum při dodržování následujících zásad: Individuální přistup ke každému očkovanému jedinci, vyžadující podrobnou znalost jeho osobní a rodinné anamnézy, průběhu a léčby případných onemocnění a výsledků odborných vyšetření. 30 Srov. BERAN, J., HAVLÍK, J., VONKA, V., OČKOVÁNÍ Minulost, přítomnost, budoucnost, s. 183-185. 31

Dodržování kontraindikací. Dodržování správné očkovací techniky. Správné zacházení s vakcínou podle údajů v příbalové informaci. Za určitých okolností po vakcinaci může dojít k nedostatečné protilátkové odpovědi, což vede k selhání očkování u příjemce. Tento stav může být vyvolán různými faktory, zejména imunodeficiencí primární či sekundární. Jestliže se očkuje v době závažného chronického onemocnění, v rekonvalescenci, v kojeneckém věku v období, kdy jsou ještě přítomny mateřské protilátky, je imunitní odpověď výrazně oslabena až úplně potlačena. K selhání očkování může také dojít pokud je použita vakcína exspirovaná, vakcína znehodnocená nevyhovujícím způsobem skladování či transportem (nedodržení chladového řetězce). V neposlední řadě se na této situaci podílí špatná technika očkování, nevhodné aplikační místo, záměna způsobu podání očkovací látky nebo nedodržení očkovacího schématu pro danou vakcínu. 31 Očkování zdravotně stigmatizovaných dětí Zvláštní přístup vyžaduje očkování zdravotně stigmatizovaných dětí. Jedná se např. o jedince s alergickým onemocněním, s defekty imunity, s neurologickým onemocněním, nebo se závažným chronickým onemocněním. Očkování se posuzuje individuálně podle typu vakcíny a stavu očkovaného dítěte. Očkování zdravotně stigmatizovaných dětí provádějí k tomu určená specializovaná pracoviště. 31 Srov. Současné očkování v ČR, FarmakoterapeutickéiInformace, 2002, č. 10, s. 4. 32

2.3 NEMOCI POVINNÉ OČKOVÁNÍ Přehled nemocí, proti kterým se očkuje v rámci povinného očkování. 2.3.1 Tuberkulóza - Tuberculosis Původcem nákazy je Mycobacterium tuberculosis. Je to lidský patogen a člověk je jediným zdrojem nákazy. Tuberkulóza provází lidskou populaci od pradávna, svědčí o tom nálezy tuberkulózní spondilitidy u egyptských mumií z let 4000 2000 let př. Kr. 32 TBC patřila mezi nejčastější onemocnění v druhé polovině 19. století a první polovině 20. století. Téměř každý druhý člověk nakažený TBC ve věku mezi 15. až 40. rokem života umíral. 33 Objevitelem původce tuberkulózy (1882 Mycobacterium tuberculosis) a tuberkulinu (1890 tuberkulinový test) je Robert Koch, který byl za tento objev v roce 1905 oceněn Nobelovou cenou za medicínu. V roce 1934 byl tuberkulinový test nahrazen PPD, tj. purified protein derivative, tzv. Mantoux testem. Jedná se o filtrát starých autolyzovaných kultur bakterií Mycobacterium tuberculosis a obsahuje řadu bakteriálních antigenů. Test je projevem hypersenzitivity na tuberkuloprotein. Aplikuje se na ventrální straně předloktí. Odečítá se za 48 72 hodin a podle velikosti zatvrdnutí se zjišťuje, zda je pacient nakažen tuberkulózou. Nemoc se šíří převážně kapénkami, které vykašlává nemocný. Méně často dojde k nákaze po požití tepelně nezpracovaného mléka či přímým kontaktem. Množí se v plicích, kde vzniká drobný granulom. Nemoc se projevuje horečkou, kašlem a nemocný se také hodně potí. Mikroby přežívají v mikrofázích, mohou se dostat i do krevního oběhu a pak k dalším orgánům. Pokud dojde k proniknutí do krevního oběhu má nemoc zhoubný průběh. K omezení výskytu tohoto onemocnění přispěla pasterizace mléka, zavedení očkování BCG vakcínou a chemoterapie. 34 32 Srov. BERAN, J., HAVLÍK, J., VONKA, V., OČKOVÁNÍ Minulost, přítomnost, budoucnost, s. 15. 33 Srov. PETRÁŠ, M., DOMORÁZKOVÁ, E., HOBSTOVÁ, J.,Co by rodiče měli vědět o očkování, s. 66. 34 Srov. KRAMNÁ, L., Problematika očkování bakalářská práce, s. 26-27. 33

Očkování proti TBC v ČSSR bylo zahájeno v roce 1948 a od roku 1952 patří mezi povinná. Očkovací látka je živý atenuovaný kmen Mycobacteria bovis, pro člověka téměř nepatogenní. Podle autorů Calmetta a Guerina se označuje jako BCG vakcína (Bacilu Calmette-Guerin) a očkování proti TBC jako Kalmetizace. 35 2.3.2 Záškrt - Diphtheria Původcem nákazy je bakterie Corynebacterium diphtheriae, napadající pouze člověka. První popisy tohoto onemocnění pocházejí od Hippokrata z 5. století př. Kr. a hovoří o nebezpečí udušení při této chorobě. 36 Jako první popsal klinické příznaky záškrtu francouzský lékař Giullame de Baillou v roce 1578. V 17. století proběhla rozsáhlá epidemie záškrtu ve Španělsku a rok 1613 je v historii Španělska zapsán jako rok záškrtu. Epidemie postihly celou Evropu a americké kolonie. Klinicky záškrt popsal a pojmenoval v roce 1821 francouzský lékař Pierre Fidele Bretonneau. Pozoroval a přesně charakterizoval typické příznaky záškrtu vývoj tuhých povlaků na povrchu sliznic krčních mandlí, nosohltanu, hltanu, středoušních dutin apod., které vyvolávaly namáhavý a neutišitelný kašel spojený s obtížným dýcháním. 37 Jako první v roce 1825 provedl při léčbě difterického croupu tracheotomii. V roce 1826 ve svém díle Traité de diphtherie použil tento název, který je odvozen od řeckého slova diphthera = blána. Všiml si také, že nemocní projevují jisté známky toxicity. Téměř o padesát let později, v letech 1873 a 1883, německý patolog a bakteriolog Erwin Klebs objevil ve výtěrech z povlaku krční sliznice původce - Corynebacterium diphtheriae. Tento objev potvrdil v roce 1884 v Kochově ústavu v Berlíně F. A. Löffler. V roce 1890 německý bakteriolog a imunolog Emil von Behring a japonský bakteriolog Šibasaburo Kitasato objevili toxiny záškrtu a připravili sérum proti zášrtu. Za objev antidiphterického séra byla Emilu von Behringovi udělena Nobelova cena. Přenos probíhá vzdušnou cestou od nakažené osoby nebo bacilonosiče drobnými kapénkami, ale i kontaminovanými předměty. Inkubační doba bývá 2 5 dní. 35 Srov. FARNÍK, J., PAZDIORA, P., Základy obecné epidemiologie, s. 50. 36 Srov. BERAN, J., HAVLÍK, J., VONKA, V., OČKOVÁNÍ Minulost, přítomnost, budoucnost, s. 35. 37 Srov. PETRÁŠ, M., DOMORÁZKOVÁ, E., HOBSTOVÁ, J.,Co by rodiče měli vědět o očkování, s. 78. 34