Masarykova univerzita v Brně Lékařská fakulta Skiagrafické zobrazení kyčelního kloubu Bakalářská práce 2014 Vypracoval : Ondřej Čechmánek Vedoucí práce : MUDr. Andrea Šprláková-Puková Ph.D.
Poděkování Tímto bych rád poděkoval MUDr. Andrei Šprlákové-Pukové, Ph.D. za vstřícný přístup a cenné rady k bakalářské práci. Poděkování patří také radiologické klinice při sběru dat pro praktickou část bakalářské práce.
Čestné prohlášení Prohlašuji, ţe tato práce je mým původním dílem, zpracoval jsem ji samostatně pod vedením MUDr. Andrei Šprlákové-Pukové a všechny pouţité zdroje jsem uvedl v seznamu literatury. V Brně dne.....
Abstract Tato bakalářská práce s názvem Skiagrafické zobrazení kyčelního kloubu se zabývá zejména projekcemi na kyčelní kloub. V první části této práce je zmíněna anatomie kyčelního kloubu spolu s obecnou patologií. Dále se v práci objevuje shrnutí nemocí kyčelního kloubu. Jednoduchá schémata a popis skiagrafických projekcí kyčelního kloubu jsou hlavním tématem této práce. Také principy a způsoby radiační ochrany jsou začleněny do teoretické části. Ve druhé části jsou zpracována data získaná z nemocničního systému a zaznamenána do grafu. Abstract This bachelor thesis, titled Skiagraphic Projection of Articulatio Coxae,deals with the acetabulofemoral joint projections. The first part of the thesis covers the joint anatomy together with general pathology, while a summary of the joint diseases follows. The focus of the thesis lies in presenting simple schemes and descriptions of the joint s skiagraphic projections. A mention of radiation protection principles closes the theoretical part. The second part of the thesis offers data collected from hospital information system, organised into a graph.
Klíčová slova: kyčelní kloub, totální endoprotéza, projekce Key words : hip joint, total endoprosthesis, projections
Obsah 1.Úvod... 7 2. Anatomie kyčelního kloubu... 8 2.1. Acetabulum... 8 2.2. Femur... 9 3. Rentgenové patologické nálezy... 10 3.1. Traumatologie kosti... 11 4. Patologie v oblasti kyčelního kloubu... 12 4.1. Kyčelní dysplazie... 12 4.2. Koxartróza... 12 4.3. Luxace v kyčelním kloubu... 13 4.4. Zlomeniny proximálního konce femuru... 13 4.5. Náhrada kyčelního kloubu... 14 5. Radiační ochrana... 16 5.1. Kontrolované pásmo... 16 5.2. Principy a způsoby radiační ochrany... 16 6. Projekce kyčelního kloubu... 18 6.1. Obecné zásady projekcí... 18 6.2. Předozadní projekce, ventrodorzální... 18 6.3. Projekce šíkmá, axiální... 19 6.4. Projekce podle Launsteina, šikmá předozadní... 20 6.5. Projekce mediolaterální, na krček femuru... 21 6.6. Projekce pánve, předozadní, ventrodorzální... 21 6.7. Projekce femuru, ventrodorzálně... 22 7. Metodika... 23 8. Výsledky statistiky... 24 10. Závěr... 31 11. Seznam pouţité literatury... 32 12. Seznam internetových zdrojů... 33 13. Přílohy... 34 6
1. Úvod Jedno z nejvíce zatěţovaných kloubních spojení v lidském těle je kyčelní kloub. Proto je často ohroţován traumatickými úrazy při různých nehodách. Zejména degenerativní či zánětlivá onemocnění kyčelního kloubu jsou velice častá. Způsobů zobrazení kyčelního kloubů je mnoho. Jedním z nejrychlejších a nejefektivnějších způsobů zobrazení kostní topografie je právě skiagrafie. Při diagnostice je u většiny poranění či onemocnění první moţností uţití rentgenového přístroje. Lze jím získat podrobné znalosti o tvaru, velikosti, ohraničení, uloţení a vnitřní struktuře, také i o činnosti různých orgánů. Rentgenové vyšetření by mělo být náleţitě indikováno a technicky dokonale provedeno. Proto by měl mít kaţdý radiologický asistent ucelené znalosti jak medicínské, tak i fyzikálně technické. 7
2. Anatomie kyčelního kloubu Kyčelní kloub je klasifikován jako jednoduchý kulový kloub omezený. Skelet kyčelního kloubu tvoří centrální části kosti pánevní nazývaná acetabulum a proximální konec kosti stehenní zakončený hlavicí femuru. 2.1. Acetabulum Kloubní jamka má tvar duté polokoule a nachází se v místech, kde se stýkají těla tří pánevních kostí. Os ilium tvoří její horní část, os ischii dolní zadní část a os pubis dolní přední část. Okraj kloubní jamky se zvedá v ostrou hranu, která dorzálně nabývá na výšce a mohutnosti.ventrokaudálně je okraj jamky přerušen hlubokým zářezem, který dosahuje téměř aţ na dno jamky. Vlastní kloubní jamka, facies lunata, pokryta kloubní chrupavkou, nevyplňuje celou jamku, nýbrţ má tvar podkovy otevřené ventrokaudálně.ve svém středu je acetabulum prohloubeno v nepravidelnou centrální jamku, fossa acetabuli. Kloubní chrupavka zde chybí, neboť jamka je vyplňena polštářkem tukového vaziva. Kost na spodině jamky je silná pouze několik mm.[4] Obrázek 1 [4] 8
2.2. Femur Proximální konec femuru lze rozdělit na hlavici, krček a trochanterický masiv. Hlavice, caput femoris, tvoří přímé pokračování krčku femuru a podélná osa krčku prochází středem hlavice. Na svém povrchu nese hlavice kloubní plochu, jejíţ rozsah odpovídá asi dvěma třetinám povrchu koule. Tloušťka kloubní chrupavky se pohybuje od 1 do 3 mm. Maxima tloušťky dosahuje chrupavka v anterolaterální části hlavice.[4] Krček, collum femoris. V předozápadním směru je mírně oploštěn a má tak na průřezu oválný tvar. Horní, téměř horizontálně probíhající plocha krčku je ve frontální rovině konkávní. Spodní plocha krčku je téměř rovná a vzhledem k horní probíhá šikmo. Zadní plocha krčku bývá při pohledu shora mírně konkávní a má ze všech ploch nejslabší kortikalis. Trochanterický masiv je tvořen velkým a malým trochanterem. Mohutná crista introchanteria spojuje oba trochantery. Spolu s mediální plochou velkého trochanteru a zadní plochou krčku ohraničuje crista intertrochanterica výraznější prohlubeninu, fossa trochanterica. Trochanter major je mohutná kostní vyvýšenina, která svou čtyřhrannou bází nasedá na horní plochu přechodu diafýzy v krček. Vrchol velkého chocholíku leţí zhruba ve stejné rovině jako střed hlavice. Trochanter minor má kuţelovitý tvar a směřuje svým vrcholem mediálně a nepatrně dorzálně. Svou bází nasedá na plochu diafýzy femuru. Proti té je ze strany ohraničen mělkým ţlábkem.[3] Obrázek 2 - Femur[16] 9
3. Patologické nálezy Změna velikosti a tvaru kosti je způsobena chybným vývojem a růstem kosti nebo je následkem úrazu, zánětu či jiným získaným onemocněním. Dysplázie je porucha vývoje nebo růstu projevující se odchylným vytvářením stavby těla. U nepřítomnosti určité vyšetřované oblasti se stav nazývá Aplázie. Hypoplázie je mírnější stav. Jedná se o nedostatečné vyvinutí kostní tkáně. Hyperplázie je opačný stav neţ aplázie. Kostní tkáň je v tomto případě zbytnělá. Změna hutnosti kosti je dvojího typu: Prořídnutí struktury a osteoskleróza. Prořídnutí struktury kostní tkáně se na rentgenovém snímku zobrazí jako projasnění. Znamená to, ţe se kost zobrazí tmavší. Jednou ze základních kostních změn je také osteoporóza. Osteoporóza je metabolické onemocnění skeletu, charakterizované postupným úbytkem kostní tkáně a změnou kvality kosti. Dalším stavem kdy je porucha poměru minerálu a osteidů v neprospěch minerálů je osteomalacie. Osteolýza je úplná ztráta kostní tkáně v oblasti vyšetření. Zvýšená novotvorba kostní tkáně je opačný jev prořídnutí kostí. U místa kde probíha zvýšená novotvorba, je na rentgenovém snímku zobrazen bílý stín. 10
3.1. Traumatologie kosti Při fyzikálním vyšetření pacienta se můţe dělit zlomenina dělit na: otevřenou zlomeninu, zlomenina, která se propaguje na povrch a poškozuje například i cévní a koţní systém, a zavřenou zlomeninu. Jiné dělení je z pohledu vlastností zlomeniny. Je známa zlomenina: tříštivá-komunitivní, kompresivní, patologická. Fraktura sloţená z více fragmentů je zlomenina tříštivá. Kompresivní fraktura je u zlomenin, kdy se jeden fragment zaklíní do druhého fragmentu. Patologický proces, který oslabuje kostní strukturu je fraktura patologická. Luxace znamená kompletní ztrátu kongruence kloubních ploch. Neúplná luxace se nazývá subluxace. U dislokovaných zlomenin posuzujeme posuny do strany, do délky a osovou úchylku. U posunů do stran, ad latus, posuzujeme posun distálního fragmentu proti proximálnímu fragmentu. Při posunu do délky, ad longitudiem, hodnotíme, zda- li se jedná o zkrácení, cum contractionem, či o prodlouţení, cum distractionem. O osové úchylce mluvíme v případě, ţe v místě fraktury dochází k angulaci fragmentů. 11
4. Patologie v oblasti kyčelního kloubu 4.1. Kyčelní dysplazie Výskyt vývojové kyčelní dysplazie se uvádí u 5-10% naší populace. Jde o souvislou řadu od nejlehčích dysplazií aţ po těţké luxace kyčelního kloubu. Ale i nejlehčí neléčené případy mohou vést k těţkému postiţení kyčelního kloubu koxartrózou. Výskyt skutečných luxací je uváděn asi v 1% populace. Častěji (asi 5-8krát) jsou postiţeny ţeny, kde se vývojová kyčelní dysplazie vyskytuje v jednom případě na 300 porodů, u chlapců jen v jednom případě na 2000 porodů. 4.2. Koxartróza Koxartróza je degenerativní onemocnění kyčelního kloubu vznikající opotřebením kloubní chrupavky. Významným faktorem u koxartrózy je vyšší věk, nadváha, záněty, opakované úrazy a přetěţování kloubu. Projevuje se bolestivostí, postupně s omezením hybnosti. Na rentgenovém snímku je patrná deformace kloubních plošek a zuţování kloubní štěrbiny. Nejúčinnější léčbou zejména v pozdějších stádiích je náhrada kloubu totální endoprotézou. Koxartróza se dělí dle závaţnosti na 4 stádia. U prvního stádia je na RTG snímku viditelné zúţení kloubní štěrbiny mediálně a počátek osteofytů. Ke druhému stádiu patří zúţení štěrbiny inferomediálně, zřetelné osteofyty a subchondrální skleróza. Třetí stádium prokazuje výrazně zúţenou kloubní štěrbinu, osteofyty, sklerotické změny, cysty hlavice i acetabula a dále také deformace tvaru hlavice i acetabula. U čtvrtého stádia jsou deformace, cysty a vymizení kloubní štěrbiny. 12
Obrázek 3 - RTG snímek kyčelního kloubu (koxartróza)[17] 4.3. Luxace v kyčelním kloubu Posouzení vztahu proximálního kloubního konce femuru k acetabulu je jedním z významných, ale někdy nesnadných diagnostických úkolů. Nemocný můţe být ve stavu, kdy není moţno provést jiné vyšetření neţ základní standardní předozadní snímek, který k přesnému zhodnocení nálezu postačí jen částečně. Uţ na něm se můţe ukázat anomální vztah hlavice femuru ke kloubní jamce, s asymetrickým rozšířením kloubní štěrbiny a atypickým překrýváním stínu hlavice a jejího okraje. Ke zhodnocení nálezu je ovšem nutné doplnění vyšetření alespoň šikmou projekcí. K luxaci kyčelního kloubu dochází i po implantaci totální endoprotézy, kdy je hlavice endoprotézy vychýlena z osy jamky. 4.4. Zlomeniny proximálního konce femuru Zatímco zlomenina hlavice femuru je skutečnou zvláštností, traumatické porušení kontinuity dalších morfologických struktur proximálního konce femuru jsou naprosto běţné. K posouzení eventuální fraktury je nutné 13
zhotovení dvou projekcí. Vedle předozadní projekce lze mnohdy zhotovit místo projekce boční jen projekci šikmou. Zlomenina krčku stehenní kosti probíhá buď příčně nebo šikmo, často s vytvořením drobného středního fragmentu. Při dislokované zlomenině krčku femuru vzniká krátce po úrazu ischemie hlavice. U 20% těchto zlomenin lze očekávat vznik osteonekrózy hlavice. Obrázek 4 - RTG snímek kyčelního kloubu (fraktura prox. femuru)[17] 4.5. Náhrada kyčelního kloubu Pro náhradu kyčelního kloubu můţe být pouţita endoprotéza cervikokapitální, kdy je nahrazena pouze hlavice stehenní kosti, nebo endoprotéza totální, která umoţňuje nahradit endoprotézu jak hlavici, tak kloubní jamku. Obě tyto varianty mají pro pacienta své výhody a své nevýhody. Cervikokapitální náhrada kyčelního kloubu je tvořena kovovou hlavicí, krčkem a dříkem. Kovová hlavice je v kontaktu s chrupavkou acetabula a dřík je v dřeňové dutině upevněn pomocí kostního cementu. Totální endoprotéza nahrazuje femorální hlavici i acetabulární jamku. Totální 14
endoprotézy se dělí podle typu uchycení do kosti na cementované TEP, necementované TEP, hybridní náhrady. U cementovaných TEP dochází k primární fixaci kostního lůţka cementem jak femorální, tak acetabulární komponenty. Cementovaná endoprotéza je indikovaná u pacientů starších 70 let, u kterých se nepředpokládá revize v následujících 20 letech. Obrázek 5 -RTG snímek cementované TEP[5] Obrázek 6 - Schéma cementované TEP[5] U necementovaných protéz je cílem sníţit počet selhání a usnadnit lepší reimplantaci při odstraňování cementu z femuru bez zbytečných ztrát kostí. Necementované endoprotézy jsou indikovány u pacientů mladších 60 let. Hybridní endoprotézy kombinují cementovaná femorální a necementovaná acatabulární komponenta. Je indikována u pacientů od 60 do 70 let. Obrázek 7 - RTG snímek hybridní TEP [5] Obrázek 8 - Schéma hybridní TEP [5] 15
5. Radiační ochrana 5.1. Kontrolované pásmo Před tím, neţ přijde pacient do sledovaného pásma, je varován symbolem, který je umístěn nade dveřmi (viz. Přílohy). Kontrolované pásmo se na pracovištích s ionizujícím zářením vymezuje všude tam, kde by efektivní dávka mohla být vyšší neţ 6 msv ročně nebo kde by ekvivalentní dávka mohla být za rok vyšší neţ tři desetiny limitu ozáření pro oční čočku, kůţi či končetiny.[7] Pacient je poučen o vstupu do kontrolovaného pásma. Do kontrolovaného pásma nesmí vstupovat osoby mladších 18 let, těhotné ţeny a jiní pracovníci, kteří nejsou kategorii A. Sledované pásmo se vymezuje všude tam, kde se očekává, ţe efektivní dávka by mohla být vyšší neţ 1 msv ročně nebo ekvivalentní dávka by mohla být vyšší neţ jedna desetina limitu ozáření pro oční čočku, kůţi či končetiny. [7] 5.2. Principy a způsoby radiační ochrany Princip zdůvodnění: Kaţdé jednotlivé ozáření by mělo být zdůvodněno přínosem. Princip optimalizace: Kaţdý, kdo provádí činnosti vedoucí k ozáření je povinen dodrţovat úroveň radiační ochrany, aby ohroţení ţivota, zdraví a ţivotního prostředí bylo co nejniţší. Princip optimalizace je často označován jako princip ALARA: as low as reasonably achiaveble- coţ lze přeloţit tak nízké jak je rozumně moţné dosáhnout. Princip nepřekročení limitů: U jednotlivých osob by neměl být překročen stanovený limit ozáření. Tento princip neplatí pro lékařské ozáření. 16
Princip fyzické bezpečnosti zdrojů ionizujícího záření: Zdroje ionizujícího záření by měly být zabezpečeny tak, aby nad nimi nemohlo dojít za předvídatelných podmínek ke ztrátě kontroly. Dále je radiační ochrana zaloţena na třech způsobech. Ochrana časem: Radiační zátěţ pracovníka nabývá s dobou, po kterou je v blízkosti zdroje ionizujícího záření. Ochrana vzdáleností: Dávkový příkon rentgenového záření klesá s druhou mocninou vzdálenosti od zdroje ionizujícího záření. Ochrana stíněním: mezi pracovníka a zdroj záření se umístí vhodný stínící materiál, tím se podstatně zeslabuje svazek záření i dávka. 17
6. Projekce kyčelního kloubu 6.1. Obecné zásady projekcí Skiagrafie se řídí obecnými zásadami, které platí desítky let a výrazněji se nemění. Z velkého mnoţství projekcí se do dnešních dnů zachovalo asi 80 běţně pouţívaných. Podle průběhu centrálního paprsku rozeznáváme projekce sagitální, frontální, axiální a šikmé. Projekce sagitální se dělí na předozadní- AP a zadopřední- PA. U zaměření centrálního paprsku slouţí na povrchu lidského těla různé orientační body. Obrázek 9 Skiagram kyčelního kloubu v předozadní projekci Endoprotéza kyčelního kloubu [17] 6.2. Předozadní projekce, ventrodorzální K základním projekcím patří snímek předozadní, vyuţívá se zkratka AP. Ke správnému zhotovení snímků je vţdy nutné zajistit, aby nemohlo dojít k neţádoucí sumaci s kovovými komponenty, které můţe oděv obsahovat. Proto je pacient při snímkování kyčelního kloubu vyzván, aby si odloţil svrchní oděv a svlékl se do spodního prádla. 18
Předozadní projekce se provádí u pacienta v leţe. Dolní končetiny jsou nataţeny, nohy jsou vytočeny tak, aby se palce dotýkaly a paty byly od sebe mírně oddáleny. Centrální paprsek se namíří mezi velkým chocholíkem a symfýzou, ventrodorzálně. Kloub by měl být zachycen na snímku v plném rozsahu, včetně jamky a celé hlavice s krčkem a oběma chocholíky. Malý chocholík prominuje méňě neţ velký. Kloubní štěrbiny by měly být zobrazeny symetricky. Pokud má pacient TEP kyčle, nutno zobrazit celý dřík. K nejčastějším chybám snímků patří nezachycení velkého chocholíku, nezachycení horní části jamky kloubu kyčelního. Pacient nezadrţí dech na dostatečnou dobu. Podexponování. Nebo malá ostrost kresby u obézních. [9] Obrázek 10 - Poloha pří předozadní projekci [9] 6.3. Projekce šíkmá, axiální Pacient se poloţí na záda. Vyšetřovaná končetina je ohnutá v kloubu kyčelním a kolenním, poloţena laterální stranou a dorzem nohy na stole. Kontrola mírné abdukce stehna. K chybám snímku patří přílišná abdukce stehna. Koleno navzájem mírně oddáleno. Centrace paprsku na střed třísla, ventrodorzálně. 19
Krček by měl být zobrazen v celém rozsahu, bez zkrácení, včetně jamky a hlavice.[9] Obrázek 11 - Poloha při axiální projekci [9] 6.4. Projekce podle Launsteina, šikmá předozadní Snímkování se provádí opět v leţe na zádech. Pacient je mírně přetočen k vyšetřované straně, takţe jeho frontální rovina je 45 k filmu. Hrudník nevyšetřované strany je podloţený klínem. Centrální paprsek míří ventrikálně na střed třísla. Na snímku je zachycena polovina pánve v celém rozsahu a kyčelní kost je nezkrácena. Nejčastější chyby špatně provedených projekcí jsou neúplné zobrazení hřebenů kosti kyčelních.[9] Obrázek 12 - poloha při šikmé předozadní projekci [9] 20
6.5. Projekce mediolaterální, na krček femuru Pacient se poloţí pohodlně na záda. Snímkovaná strana je co nejblíţe okraji stolu. Vyšetřovaná končetina je nataţená, nevyšetřovaná končetina je flektována v pravém úhlu v kyčli a koleni, pacient ji přitahuje za podkolenní jamku k břichu. Centrální paprsek je namířen na oblast velkého chocholíku, mediolaterálně, horizontálně. Pacient se nehýbe a při snímkování je mu udělen pokyn nedýchat. Kontroluje se zřetelné zobrazení krčku i s hlavicí na snímku kyčelního kloubu. Dbá se zejména na dostatečné zdviţení nevyšetřované dolní končetiny.[9] Obrázek 13 - Poloha při mediolaterální projekci [9] 6.6. Projekce pánve, předozadní, ventrodorzální Pacient leţí pohodlně na zádech. Pod koleny můţe být podloţka. Centrální paprsek ukazuje na vzdálenost mezi symfýzou a pupek, ventrodorzálně. Pánev je zachycena v celém rozsahu, naprosto symetricky, včetně hřebenů kosti kyčelních, dolních ramen sedacích kostí a kostí stydkých i velkých chocholíků.[9] 21
Obrázek 14- Poloha při předozadní projekci pánve [9] 6.7. Projekce femuru, ventrodorzálně Pokud se snímkují dlouhé kosti, vţdy musí být zobrazeny oba klouby. Femur se snímkuje proto nadvakrát, hranice obou snímku se musí o 5 cm překrývat. Poloţí se pohodlně na záda na vyšetřovací desku. Vyšetřované stehno je v ose stolu. Dolní končetiny jsou nataţeny. Nevyšetřovaná končetina je mírně oddálena od vyšetřované. Palce nohou jsou k sobě mírně přiblíţeny. Horní okraj světelného pole u proximálního femuru končí na hranici spina iliaca anterior superior. U snímku distálního femuru je dolní okraj světelného pole pod dolním okrajem pately. Na prvním snímku je zachyceno acetabulum, hlavice femuru, krček a trochantery. Na druhém snímku je distální femur s kondyly femuru, patelu a kondyly tibie. Obrázek 15 Poloha při ventrodorzální projekci femuru [9] 22
7. Metodika V této práci jsem se zabýval sběrem dat a následným statistickým zpracováním skiagrafických snímků kyčelního kloubu pacientů podle věku, rozdělení snímkovaných pacientů s TEP, bez TEP nebo s osteosyntézou femuru. Dalším údajem statistického vyhodnocení je rozdělení pacientů s TEP podle věku. Odůvodnění a diagnóza skiagrafického vyšetření kyčle je také obsahem této práce. V dnešní době se v drtivém počtu snímkuje pouze projekce ventrodorzální a axiální, proto v praktické části nezahrnuji rozdělení typů projekcí kyčle. Všechny informace byly získány na Radiologické klinice ve Fakultní nemocnici Bohunice v Brně. Získané data se týkají vzorku 150 lidí za období 1.1.-20.1. 2014. 23
8. Výsledky statistiky Počet pacientů Pacienti mezi 1-5 lety 3 Pacienti mezi 6-9 lety 5 Pacienti mezi 10-19 lety 2 Pacienti mezi 20-29 lety 4 Pacienti mezi 30-39 lety 7 Pacienti mezi 40-49 lety 11 Pacienti mezi 50-59 lety 16 Pacienti mezi 60-69 lety 34 Pacienti mezi 70-79 lety 38 Pacienti mezi 80-89 lety 24 Pacienti mezi 90-99 lety 6 Tab.1.:Rozdělení snímkovaných pacientů podle věku Rozdělení pacientů podle věku 40 35 30 25 20 15 10 5 0 3 5 2 4 7 11 16 34 38 24 6 Počet pacientů Graf 1. Rozdělení pacientů podle věku 24
První graf zobrazuje rozdělení snímkovaných pacientů podle věku. Nejpočetnější skupina byla mezi 70-79 lety, která tvořila 57% z celkového počtu snímkovaných. 68% pacientů tvoří skupinu mezi 60-99lety. Rozdělení pacientů Počet pacientů Pacienti bez TEP 77 Pacienti s TEP 61 Pacienti s osteosyntézou 12 Tab.2.: Rozdělení snímkovaných pacientů Rozdělení pacientů 80 70 60 50 40 30 20 10 0 77 61 12 Počet pacientů Pacienti bez TEP Pacienti s TEP Pacienti s osteosyntézou Graf 2.:Rozdělení pacientů Další graf znázorňuje počet pacientů s TEP, bez TEP a pacienty s osteosyntézou femuru. Pacienti bez TEP tvoří největší procento snímkovaných a to 51%. Tito pacienti přichází na snímkování zejména kvůli bolestem kyčle a úrazům. 41% snímkovaných lidí jsou pacienti s TEP, ti přichází na rtg hlavně kvůli kontrolnímu snímku. Zbylých 8% tvoří pacienti s osteosyntézou femuru. 25
Pacienti s TEP Počet pacientů Pacienti mezi 50-59 lety 4 Pacienti mezi 60-69 lety 16 Pacienti mezi 70-79 lety 23 Pacienti mezi 80-89 lety 13 Pacienti mezi 90-99 lety 5 Tab.3.: Rozdělení snímkovaných pacientů s TEP podle věku Počet pacientů s TEP 25 20 15 10 5 0 4 Pacienti mezi 50-59 lety 16 Pacienti mezi 60-69 lety 23 Pacienti mezi 70-79 lety 13 Pacienti mezi 80-89 lety 5 Pacienti mezi 90-99 lety Počet pacientů Graf 3. Počet pacientů podle věku s TEP Z grafu číslo 3 lze vyčíst, ţe nejčastěji snímkovaných s TEP jsou pacienti mezi 70-79 lety. 26% snímkovaných tvoří pacienti mezi 60-69 lety. Z celkového počtu 61 pacientů s TEP bylo 13 lidí ve věkové skupině mezi 80-89 lety. Nejméně snímkovaných tvoří skupina pacientů mezi 50-59 lety. Počet pacientů Bolest 34 Snímek po úrazu 24 K vyloučení luxace 5 Kontrolní snímek po operaci 13 Kontrolní snímek po TEP 27 Tab. 4. : odůvodnění diagnostického ozáření 26
Odůvodnění diagnostického ozáření 35 30 25 20 15 10 5 0 34 Bolest 24 Snímek po úrazu 5 K vyloučení luxace 13 Kontrolní snímek po operaci 27 Kontrolní snímek po TEP Počet pacientů Graf 4.: odůvodnění diagnostického ozáření Nejčastější důvod ke snímkování tvořili pacienti pociťující bolest v oblasti kyčle. Kontrolní snímek po TEP byl druhý nejčastější důvod k vyšetření. K vyloučení luxace patřili pacienti zejména po implantaci kyčelní endoprotézy. Do skupiny kontrolní snímek po operaci jsou zařazeny skiagramy pacientů zejména po osteosyntéze femuru. Diagnóza Počet pacientů Fraktura 18 Luxace 7 Degenerativní onemocnění (koxartróza) 42 Kontrola po TEP 38 Kontrola po osteosyntéze kyčle 24 Bez traumatického nálezu 21 Tab. 5. : Nález skiagrafického vyšetření 27
Nález skiagrafického vyšetření 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 18 7 42 38 24 21 Počet pacientů Graf 5.: nález skiagrafického vyšetření Z grafu číslo 5 a z tabulky číslo 5 lze vyčíst nejčastější nálezy, které se objevují v oblasti kyčelního kloubu. Koxartróza byl nejčastější nález a to u 42 pacientů. Další počet vyšetření tvořily kontrolní snímky po implantaci kyčelní endoprotézy. Bez traumatického nálezu bylo vyhodnoceno 21 snímků z celkového počtu 150 pacientů. 28
9. Diskuze Hlavním tématem této bakalářské práce je teoretický popis vybraných projekcí kyčelního kloubu ve skiagrafii a nezbytné náleţitosti pro standardizované provedení rentgenového snímku u kyčelního kloubu. Nejčastěji provedenou projekcí je projekce předozadní. Tato základní projekce zobrazuje fraktury, dislokace kloubů, kostní léze a zánětlivé změny. U této projekce jsou nejčastější fraktury v collum femoris. Pro pacienta patří předozadní projekce k méně náročným, stejně tak pro radiologického asistenta je projekce nenáročná na technické provedení. Další uvedenou projekcí je axiální. S projekcí předozadní tvoří nejčastěji zhotovené projekce kyčelního kloubu. Projekce axiální se nepouţívá, pokud je u pacienta podezření na zlomeninu. Další projekce na kyčelní kloub patří mezi speciální. Některé speciální projekce se jiţ nepouţívají, byly nahrazeny CT či MR vyšetřením. Cílem praktické části této bakalářské práce bylo zjistit rozdělení snímkovaných pacientů podle věku, počet snímkovaných pacientů s TEP a zejména také odůvodnění a diagnózu pacientů odeslaných na snímek kyčelního kloubu. U praktické části vyplývá z prvního grafu, ţe starší věková populace je více snímkována neţ mladší věkové skupiny. Starší lidé přichází na snímkování kyčle zejména kvůli degenerativním onemocněním, pravidelným kontrolám po totální endoprotéze kyčle a také úrazům. Pacienti mezi 1-29 lety tvoří pouze 9% z celkového počtu snímkovaných. Další graf ukazuje, ţe ze 150 snímkovaných pacientů mělo 61 pacientů implantovanou totální endoprotézu kyčle. Následující graf znázorňuje věkové rozdělení těchto 61 pacientů. Lidé mezi 70-79 lety byla nejvíce snímkovaná věková skupina s TEP. 29
Z výše znázorněného grafu č.4 a tabulky č.4 lze vyčíst, ţe nejčastěji byli na Radiologické klinice snímkováni pacienti pociťující bolest v oblasti kyčle a to ve 34 případech. Druhou nejčastější skupinou tvořili pacienti s kontrolním snímkem po TEP. Dalším činitelem, který vedl k vyšetření je snímek po úrazu. Mezi úrazovou etiologii, lze také zařadit i prosté kontuze kyčelního kloubu a luxace. Poslední statisticky zpracovávanou otázkou byl diagnostický výstup vyšetření. Ze statistiky vyplývá, ţe nejčastější diagnóza u pacientů se snímkováním kyčelního kloubů je koxartróza. Degenerativní onemocnění kyčelního kloubu bylo u 28% celkového počtu snímkovaných. Získané statistické údaje jsou zcela v korelaci s literárními údaji, kde jsou nejčastější skupinou odesílanou na skiagrafické vyšetření kyčelního kloubu pacienti vyššího věku. Lze tedy konstatovat, ţe na sledovaném pracovišti, byť jeho součástí je traumatologické centrum, nedochází k odchylce od uváděného věkového průměru. Na oddělení zobrazovacích metod v Bohunicích se nacházejí 4 skiagrafické přístroje, které patří k deseti nejvyuţívanějším v České republice. Ročně se na těchto čtyřech přístrojích vyšetří okolo 96 tisíc pacientů a provede 119 tisíc vyšetření. 30
10. Závěr Cílem této bakalářské práce bylo seznámit čtenáře s projekcemi kyčelního kloubu. Přestoţe se v dnešní době některé zmíněné projekce na kyčelní kloub jiţ neprovádí, je dobré mít obecný přehled o moţnostech skiagrafických vyšetření. Metody projekcí ve skiagrafii se stále vyuţívají v hojné míře a jedná se v některých případech o jedinou moţnost diagnostiky. 31
11. Seznam použité literatury 1. BARTONÍČEK, Jan. Základy klinické anatomie pohybového aparátu. Praha: Maxdorf, 2004, 256 s. ISBN: 80-734-5017-8. 2. GRIM Miloš, DRUGA Rastislav. Základy anatomie. 1. Obecná anatomie a pohybový systém, 159 s. ISBN: 80-246-0307-1. 3. HOLIBKOVÁ, Alţběta a Stanislav LAICHMAN. Přehled anatomie člověka. 4. Vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2006, 140 s. ISBN: 80-244-1480-5. 4.ČIHÁK, Radomír. Anatomie: Učebnice pro lékařské fakulty. 1. vyd. Avicenum, 1987, 456s. ISBN: 80-7169-970-5. 5. KOUDELA, Karel. Ortopedie. Nakl.: Karolinum, 1. vyd., 2004, 271 s. ISBN: 80-246-0654-2. 6. SOSNA, Antonín. Základy ortopedie. Nakl: Triton, 2001, 169 s. ISBN: 80-7254-202-8. 7. DUNGL, P. a kol. Ortopedie. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, 2005. 1280 s. ISBN: 80-247-0550-8. 8. HUŠÁK, Václav. Radiační ochrana pro radiologické asistenty. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 2009, 138 s. ISBN 978-802-4423-500. 9. SVOBODA, Milan. Základy techniky vyšetřování rentgenem. 2. doplněné vydání. Praha: Avicenum, 1976, 608 s. 10. VOMÁČKA, Jaroslav a NEKULA, Josef. Zobrazovací metody pro radiologické studenty. 1. Vydání. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2012, 153s. ISNB: 978-80-244-3126-0. 11. ŢVÁK, Ivo. Traumatologie ve schématech a RTG obrazech. 1. vyd. Praha: Grada, 2006, 205 s. ISBN 80-247-1347-0. 32
12. ORT, Jaroslav a Sláva STRNAD. Radiodiagnostika II. část: Radiodiagnostika kostí- projekční část. 1. vydání. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1997, 124 s. 12. Seznam internetových zdrojů 13. http://www.wikiradiography.com/. 14. http://www.rtstudents.com/radiology-positioning.htm. 15. http://www.lekari-online.cz 16. http://commons.wikimedia.org/wiki/file:femur_head.png. 17.http://img.mf.cz/103/759/healthcare.com.jpg Seznam Zkratek TEP totální endoprotéza kyčelního kloubu RTG Radioizotopový termoelektrický generátor (rentgen) msv mikrosievert (jednotka) 33
13. Přílohy Příloha č.1: Dozimetrické veličiny Příloha č. 2 : Symbol, kterým je označováno kontrolované pásmo 34