Stav českého porodnictví ve světle oficiálního výzkumu (agentura STEM, Nadace OSF Praha - program Zdravé rodičovství, 2000) Ve spolupráci se Střediskem empirických výzkumů (STEM) proběhlo v roce 2000 pod záštitou Nadace Open Society Fund Praha dotazníkové výzkumné šetření zaměřené na aktuální stav českého porodnictví. V rámci výzkumu byly osloveny čtyři cílové skupiny: - Tazatelé agentury STEM provedli 810 standardizovaných rozhovorů s bezdětnými těhotnými ženami, - 818 standardizovaných rozhovorů s matkami s alespoň jedním dítětem mladším jednoho a půl roku - a 234 standardizovaných rozhovorů s lékaři - porodníky. - Kromě toho bylo provedeno dotazníkové šetření ve většině porodnic fungujících na území ČR v roce 2000. Ze 118 porodnických zařízení odmítli vyplnění dotazníků pouze 3 primáři. - Datové soubory bezdětných těhotných žen a matek s alespoň jedním dítětem do jednoho a půl roku jsou reprezentativní podle struktury vzdělání, věku, velikosti místa bydliště a dříve platného krajského rozdělení. Oporu výběru poskytl ÚZIS. Kvóty pro datový soubor lékařů - porodníků byly stanoveny a naplněny dle pohlaví, věku a dříve platného kraje, ve kterém se nachází porodnice, v níž je porodník zaměstnán. Oporou výběru byla struktura porodníků v porodnicích zahrnutých do výzkumu porodnic. Seznam a adresy porodnic poskytl ÚZIS. Otázky uvedené v dotaznících byly soustředěny na současné možnosti přirozeného porodu v ČR. Účelem dotazníků bylo zachycení postojů vybraných cílových skupin k novým trendům v českém porodnictví a zmapování současné situace. Výzkum napomohl identifikovat příznivce a odpůrce přirozeného porodu v naší zemi a ukázal na problémy při jeho prosazování. Dotazování bezdětných těhotných žen a matek s dětmi mladšími jednoho a půl roku přineslo poznatky o názorech těchto žen na služby, které nabízí současné české porodnictví. Ženy hodnotily předporodní přípravu i způsob vedení vlastního porodu. Při výzkumu byly zohledněny rozdíly v prožívání těhotenství a porodu ženami s předchozí porodní zkušeností a prvorodičkami. Zkoumán byl též vliv dalších sociálních a demografických aspektů na zkušenost těhotenství a porodu.
Šetření gynekologů-porodníků bylo zaměřeno na celkovou informovanost lékařů v otázkách přirozeného porodu a na možnosti získávat nové poznatky v této u nás dosud velmi opomíjené oblasti. Zkoumána byla otevřenost porodníků vůči nemedikalizovaným způsobům vedení porodu. Zjišťovány byly také stávající zákonitosti pracovních vztahů mezi porodními asistentkami a lékaři stejně jako problémy, s nimiž se obě tyto profesní skupiny ve svém pracovním prostředí potýkají. V dotaznících určených porodnickým zařízením se výzkum zaměřil též na reálné možnosti jednotlivých porodnic ve věci nabízených služeb rodícím ženám, novorozencům a jejich rodinným příslušníkům. Výsledky výzkumu: Výzkum poodhalil, které metody a porodnické pomůcky jsou v českém porodnictví dobře zavedené a které se naopak užívají spíše sporadicky. Naznačil dále, vůči kterým postupům a pomůckám vládne mezi odbornou i laickou veřejností spíše nedůvěra, a které, ač dosud neobvyklé, nejsou odmítané. Ukázalo se, že mezi odbornou i laickou veřejností existují významné rozdíly v postojích k nemedikalizovaným způsobům vedení porodu. Dle názoru porodníků jsou přirozenému porodu nakloněny spíše porodní asistentky než lékaři, z prvorodiček přirozený porod preferují spíše vzdělanější ženy. Porodníci se rozcházejí v názorech na to, jaké aspekty českého porodnictví je potřeba vylepšovat především. Za důležité považují spíše investice do vybavení porodnic moderním technickým zařízením a zlepšení přístupu zdravotníků k rodičkám, za méně významnou demedikalizaci porodů a prosazování přirozených způsobů jejich vedení. Výsledky výzkumu naznačily, že současný paternalistický a medikalizovaný model našeho porodnictví zdaleka není všeobecně vyhovující. Ze zajímavých zjištění, která výzkum přinesl, uvádíme několik konkrétních příkladů: Předporodní kurzy Celé tři čtvrtiny porodnic poskytují dle svých výpovědí těhotným ženám možnost navštěvovat předporodní kurzy. Některé porodnice však poskytují pouze hodinovou informativní schůzku. Většina porodníků (85%) je přesvědčena o prospěšnosti předporodních kurzů, ačkoliv se jejich obsahová náplň a kvalita poskytovaných informací liší. Zdaleka ne každá těhotná žena se však kurzů zúčastní. Polovina porodnic poskytujících předporodní kurzy pro rodičky vykazuje menší než čtvrtinovou účast a další třetina čtvrtinovou až poloviční účast. Kurzy navštěvují především prvorodičky, ženy s vyšším vzděláním a ženy žijící ve větších městech ČR. Prvorodičky a ženy s vyšším vzděláním vedle samotného kurzu také častěji doplňují své informace i četbou odborné literatury a preferují partnera u porodu.
Podíl porodnic poskytujících rodičkám předporodní kurzy, informativní schůzky, předporodní cvičení a prohlídky porodnice (v %) ano ne Pořádá informativní schůzku ano ne Pořádá předporodní kurz pro ženy 77 15 z toho povinný 0 z toho pouze na žádost 41 8 Pořádá předporodní kurz pro doprovod 62 z toho povinný 24 Pořádá předporodní cvičení 64 36 Pořádá prohlídku porodního 96 4 sálu (pokoje) z toho pouze na žádost 21 Pořádá prohlídku oddělení šestinedělí 84 z toho pouze na žádost 37 Zdroj: STEM, Zdravé rodičovství porodnice 2000 26 z toho povinný 10 z toho pouze na žádost 31 16 12 Doprovod u porodu Ačkoliv se k doprovodu u porodu bez výhrad staví pouze polovina porodníků a dalších 40% jej schvaluje jen v případě, že doprovod absolvuje předporodní kurz, možnost přítomnosti partnera rodičky nebo její jiné blízké osoby u spontánního porodu je v současné době již samozřejmostí a nabízí se téměř ve všech porodnicích v ČR. V polovině porodnic odhadují, že doprovod je přítomen u čtvrtiny až poloviny porodů a v dalších 25% porodnicích dokonce u poloviny až tří čtvrtin ze všech fyziologických porodů. Zbytek porodnic uvádí menší míru. Nejčastěji si rodička přivádí k porodu svého partnera (96%), od něhož očekává především oporu a zprostředkování pocitu bezpečí (57%). Nemalá část rodiček však uvádí jako hlavní důvod přítomnosti doprovodu u porodu touhu po společném prožitku a vyplnění přání partnera (35%). Ženy, které partnera u porodu nemají, uvádí jako hlavní důvod stud, nevhodnost a potřebu soukromí (54%), ale také obavu z partnerova selhání (12%). Přítomnosti doprovodu u porodu však ženy později většinou nelitují. Nejhorší zážitky z porodu Mezi nejhorší zážitky z porodu řadí matky kromě bolestivých kontrakcí (87% žen uvedlo tento faktor mezi prvními čtyřmi negativními prožitky) a obav o zdraví dítěte (75%) také slyšitelnou přítomnost jiné rodičky (61%), zapříčiněnou tím, že na většině porodních sálů může rodit více rodiček najednou. Většinou jsou částečně odděleny necelou zdí. V pětině porodnic jsou však odděleny pouze závěsem. Ve většině pokojů pro přípravu k porodu může pobývat více rodiček najednou. Stejně jako v případě porodních sálů jsou od sebe nejčastěji částečně odděleny necelou zdí. V pětině porodnic však nejsou odděleny vůbec a v dalších 15% je mezi ně umístěn závěs. Téměř 60% matek zařadilo dále mezi čtyři nejhorší zážitky z porodu nemožnost pohybu a upoutání do nepříjemné polohy (59%), což může souviset se skutečností, že 45% dotázaných rodiček rodilo s
nohama ve třmenech (resp. 43% během spontánního porodu). Pátým nejčastěji uváděným negativním zážitkem při porodu byla aplikace klystýru (57%). V porodnicích, v nichž je možno rodit v jiné než klasické poloze, je s výjimkou porodů do vody, nutnost aplikace klystýru a holení pubického ochlupení výrazně omezena. Aplikace klystýru a holení pubického ochlupení - praxe, postoj porodníků a informovanost rodiček (v %) Znalosti matek Praxe v jednotlivých porodnicích Postoj porodníků Věděla o tom, že v některých porodnicíc h není vyžadován a Nevěděla o tom, že v některýc h porodnicíc h není vyžadován a Nutnost Absolutn í Při odmítnutí vyhoví Možnost rozhodnutí Doporučí v každé m případě Většino u souhlasí s aplikací 3 6 Většinou odmítnou Rodičky by měly mít možnost rozhodnu tí Aplikace 35 65 16 4 3 44 47 klystýru 5 Holení 37 63 12 32 44 12 40 66 pubi. ochlupe ní Zdroje: STEM, Zdravé rodičovství porodnice, porodníci, matky 2000 První doba porodní Během první doby porodní jsou rodičky téměř ve všech českých porodnicích pobízeny k pohybu a změnám poloh. K dispozici bývá porodní balón a teplá sprcha pro uvolnění a utlumení bolesti. Přesto však existují i porodnice, v nichž možnost využití podobných pomůcek neexistuje nebo není fakticky nabízena, a také porodnice, v nichž se ženám v průběhu první doby porodní doporučuje ležet. Volba porodní polohy V České republice je zvykem, že okolnosti porodu určuje porodnický personál. Rodící žena je spíše pasivní a podřizuje se příkazům a doporučením porodních asistentek a lékařů (téměř ve 2/3 porodnic). Model lékařsky vedeného porodu vyhovuje sice většině žen (více prvorodičkám než matkám s předchozí zkušeností porodu), nicméně z celé čtvrtiny matek, které preferují porod přirozený, jej při spontánním průběhu bez lékařského zasahování směla prožít pouze necelá třetina. Přesto byla mezi matkami zjištěna statisticky významná pozitivní korelace mezi preferencí přirozeného porodu a zhodnocením skutečného vedení vlastního porodu jako spíše přirozeného.
Ženy, kterým se podařilo podle svého hodnocení porodit přirozeně, většinou nerodily poprvé a přípravě na porod i výběru vlastní porodnice věnovaly mimořádnou pozornost. Tyto ženy rodily statisticky významně častěji v jiné než klasické poloze, tzn. na zádech nebo v pololeže. Přestože mnohé porodnice nabízejí možnost rodit v jiné než klasické poloze a přestože mnohé mají k dispozici adekvátní porodnické pomůcky (např. porodní stoličku), ze získaných dat je zřejmé, že fakticky dochází k porodům v jiné než klasické poloze pouze marginálně. Děje se tak především z důvodu neinformovanosti rodiček (více než čtvrtina matek o poskytování možnosti rodit v různých polohách vůbec neví a více než třetina neví o možnosti porodit do vody), a z důvodu konzervativnosti porodníků (čtvrtina porodníků uvedla konzervatizmus lékařů jako jeden ze dvou hlavních důvodů, proč se přirozené porody neprovádějí). Dalším ze dvou nejpalčivějších problémů zpomalujících rozšíření přirozeného porodu v ČR je podle porodníků nedostatek financí na nákup vhodného zařízení a na odměny zdravotnického personálu. Přirozené porody totiž vyžadují mnohem osobnější pracovní nasazení. V jiné poloze než vleže nebo pololeže na posteli rodilo 5% dotázaných matek. Zhruba polovina českých porodnic sice deklaruje ochotu umožnit porod v jiné poloze než na zádech, avšak skutečnou možnost volby polohy při porodu uvedla jen čtvrtina žen, jejichž porod byl spontánní. Poskytování možností rodit v alternativních polohách a ochota rodiček tyto možnosti využívat (v %) Podíl porodnic Podíl porodnic Podíl Podíl nabízejících v nichž ženy porodníků, porodníků, kteří danou možnost nevyužívají podle nichž by uvádějí, že polohy (prostředí) poskytovanou porod v dané nemají dostatek při porodu možnost rodit poloze informací o v dané poloze (prostředí) porodech (prostředí) neměl být v dané poloze prováděn (prostředí) V kleku 41 10 22 48 Ve stoje nebo 39 12 28 58 polodřepu v závěsu, s opěrou Na porodní 35 10 11 37 stoličce Na porodním 29 3 13 45 vaku V bazénku nebo 20 5 34 50 vaně s vodou Ve sprše 18 7 - - Zdroj: STEM, Zdravé rodičovství porodnice, porodníci 2000 Podíl porodnic, v nichž nejsou porodnická zařízení využívána k alternativním polohám při porodu (v %) Zařízení trvale Porodní poloha (prostředí), která Podíl porodnic, které nevyužívají dané k dispozici není rodičkám nabízena zařízení k alternativní poloze při porodu, ačkoliv jej mají trvale k dispozici Porodní vak Na porodním vaku 13
Porodní stolička Na porodní stoličce 2 Žíněnka V kleku 12 Žebřiny V závěsu 12 Vana Do vody 27 Sprcha Ve sprše 62 Zdroj: STEM, Zdravé rodičovství porodnice 2000 Způsoby tlumení bolesti, pití během porodu a fetální monitoring Elektronický fetální monitoring se provádí kontinuálně ve 13% porodnicích. V ostatních porodnických zařízeních dávají přednost monitoringu intermitentnímu. Masáž zad a břicha rodičky provádí nejčastěji ona sama za případné pomoci svého doprovodu. V polovině porodnic pomáhá také zdravotnický personál. Třetina porodníků však považuje své informace o tomto způsobu tlumení bolesti za nedostatečné a uvítala by školení. Pití během porodu a epidurální anestezie bez zdravotní indikace - praxe, postoje porodníků a informovanost matek (v %) Matky Porodníci o rodičkách Porodnice Porodníci Pití během porodu Epiduráln í anestezie bez zdravotní indikace Věděla Nevěděl Mají dost Informace, Umož Neumožňuje v každém měly mít Doporučí Rodičky by o a o informací, aby se mohly -ňuje možnos možnost aby se rozhodnout, případě možnost ti i mohly jim scházejí rozhodnutí rozhodnout 40 60 61 39 81 19 22 53 79 21 21 79 72 28 9 62 Zdroje: STEM, Zdravé rodičovství porodnice, porodníci, matky 2000 Aplikace bolest tlumících prostředků - praxe, postoj porodníků a informovanost matek (v %) Porodnice Matky Porodníci o rodičkách Porodníci Vše Předtím Když si Vyčkávají, Věděla o Nevěděla Mají dost Informace, Doporučí Rodičky by m než si žena i když možnosti o informací, aby se mohly v každém měly mít žena řekne žena možnosti aby se rozhodnout, případě možnost řekne sama požádá moh-ly jim scházejí rozhodnutí sama rozhodnout 12 51 23 14 72 28 25 75 8 60 Zdroje: STEM, Zdravé rodičovství porodnice, porodníci, matky 2000
Epiziotomie Podstoupení epiziotomie uvedlo 77% dotázaných matek. Celých 16% porodníků preferuje všeobecné provádění epiziotomie u rodiček za účelem prevence, ačkoliv WHO se k jejímu všeobecnému používání staví negativně. Většina českých lékařů zastává názor, že k epiziotomii by se mělo přistoupit pouze v případě zjevného nebezpečí ruptury a 5% lékařů se snaží nástřih pokud možno neprovádět. Rooming-in a kojení Nepřetržitý kontakt matky s novorozencem je dle výzkumu v našich porodnicích běžnou záležitostí. Pouze 12% porodnic jej neumožňuje na všech pokojích, resp. praktikuje rooming-in částečný. V 80% porodnic tvrdí, že dítě přikládají matce k prsu do půl hodiny po porodu, a zbývající pětina porodnic se hlásí k odevzdání dítěte do náručí matky do dvou hodin po porodu. 95% porodnic má tištěné materiály na podporu kojení. Pouze 3/4 porodnic však tyto materiály skutečně distribuují mezi všechny matky. V souboru matek své dítě vůbec nekojilo 6% žen. Po 13 týdnech po porodu kojilo ještě 65% žen, zatímco po půl roce již jen 32% žen. Spokojenost s pomocí při zahájení kojení v porodnici má pozitivní efekt na plánovanou i skutečnou délku doby kojení. Porod doma a ambulantní porod V ČR není podle výpovědí porodníků k většímu rozšíření porodů doma velká vůle. S ambulantním porodem však souhlasí (podobně jako v případě matek s dítětem do 1,5 roku) celá polovina z nich. Při rozhodování o tom, ve které porodnici žena přivede na svět své dítě by bylo v případě možnosti výběru důležité, zda porodnice umožňuje ambulantní porod, pro celou pětinu bezdětných těhotných žen i matek. Míra souhlasu s poskytováním ambulantního porodu a umožněním porodu doma za přítomnosti por. asist. nebo porodníka; míra důležitosti poskytování těchto způsobů porodu pro výběr porodnice (v %) Matky Těhotné Lékaři Souhlas s poskytování m Důležité pro výběr porodnic e Důležité pro výběr porodnice Ambulantní 49 20 19 50 porod Porod doma 41 - - 17 Zdroj: STEM, Zdravé rodičovství-těhotné ženy, matky, porodníci 2000 Souhlas s poskytováním Vliv a funkce porodních asistentek Postavení porodních asistentek je v naší zemi ovlivněno regionem. Zatímco v Čechách vedou porod spíše lékaři a porodní asistentky plní funkci jejich pomocnic, na Moravě vede častěji porod asistentka za přítomnosti lékaře, který jen dohlíží na průběh porodu. Přestože asistentky za přítomnosti lékařů
vedou porody téměř stejně často jako sami lékaři, nenesou za svou práci podle výpovědí lékařů vždy plnou zodpovědnost, kterou má ze zákona porodník. S případnou oprávněností porodních asistentek vést samostatně porod a přivolat lékaře pouze v případě komplikací či na poporodní prohlídku, souhlasí jen necelá polovina porodníků. Naopak 15% lékařů postrádá jasné vymezení pravomocí porodních asistentek a domnívá se, že jejich samostatnost a zodpovědnost by měla být rozšířena. Na základě výsledků výzkumu a s přihlédnutím k zahraničním zkušenostem je připravován k vydání první prakticky i regionálně zaměřený knižní Průvodce po porodnicích České republiky Jde o původní projekt programu Zdravé rodičovství, který chce přispět k větší veřejné informovanosti o různých možnostech vedení spontánních fyziologických porodů a k informovanějšímu výběru porodnického zařízení, v němž nastávající rodiče budou chtít přivést na svět své dítě. Publikace si klade za cíl seriózní zmapování situace v našich porodnicích, vytvoření přehledu možností a služeb, které se zde nabízejí, a poskytnutí nejdůležitějších teoretických informací o přirozeném porodu. Průvodce po českých porodnicích je určen jak zájemcům z řad veřejnosti, tak i odborníkům. Publikace vyjde v knižní podobě do konce roku 2001 a její průběžná aktualizace bude později k dispozici na Internetu.