Univerzita Karlova v Praze. 3. lékařská fakulta

Univerzita Karlova v Praze 3. lékařská fakulta Autoreferát disertační práce Zlomeniny lopatky Klinická anatomie, radiodiagnostika, klasifikace význam pro operační léčbu MUDr. Michal Tuček Praha 2013

Doktorské studijní programy v biomedicíně Univerzita Karlova v Praze a Akademie věd České republiky Obor: Experimentální chirurgie Předseda oborové rady: Prof. MUDr. Jaroslav Živný, DrSc. Školicí pracoviště: 1. Ortopedicko-traumatologická klinika FNKV a 3. LFUK 2. Oddělení ortopedie a traumatologie ÚVN - Klinika traumatologie pohybového aparátu 1. LF UK Praha a ÚVN Praha Autor: MUDr. Michal Tuček Školitel: Prof. MUDr. Jan Bartoníček, DrSc. Školitel konsultant: Prim. MUDr. Vladimír Frič, CSc. S disertací je možno se seznámit na děkanátě 3. lékařské fakulty University Karlovy 1

Obsah Souhrn......... 3 Abstract....... 4 Úvod.......... 5 Hypotézy a cíle práce........ 8 Materiál a metodika.... 9 Výsledky...... 11 Diskuze....... 13 Závěry...... 16 Použitá literatura....... 18 Publikace autora... 20 2

SOUHRN Zlomeniny lopatky nejsou časté, představují necelé půl procento všech zlomenin. Vznikají většinou vysokoenergetickým násilím a bývají sdruženy s dalšími poraněními. Zlomeniny lopatky byly donedávna opomíjeny, většina jich byla léčena konservativně. V posledních letech se však situace mění. Množství pacientů se zlomeninou lopatky i zájem o tuto problematiku stoupá. Stále častěji je diskutována operační léčba. Disertační práce podává komplexní přehled diagnostiky, klasifikace a léčby zlomenin lopatky. V anatomické části práce jsme popsali zeslabená místa v konstrukci lopatky predisponující k výskytu lomných linií. Studovali jsme topografické vztahy jednotlivých struktur na dorsální straně lopatky z hlediska Judetova přístupu a jeho modifikací u jednotlivých typů zlomenin těla a krčku lopatky. V radiologické části jsme srovnávali výtěžnost jednotlivých zobrazovacích metod. Cílem bylo zhodnotit možnosti jednotlivých rtg metod, především 3D CT rekonstrukcí, z hlediska přesného určení typu zlomeniny, počtu úlomků a jejich dislokace. Na základě zjištěných údajů jsme vytvořili algoritmus rtg vyšetření lopatky, který se nám osvědčil v klinické praxi. Od roku 2006 jsme vytvořili soubor 190 pacientů se zlomeninou lopatky, z nichž 70 bylo léčeno operačně. Na základě analýzy tohoto souboru jsme navrhli vlastní klasifikaci zlomenin lopatky vycházející z klasifikace Tscherneho a Christa. Dále jsme detailně propracovali techniku Judetova zadního přístupu, osteosyntézy jednotlivých typů zlomenin těla a krčku lopatky a navrhli jsme i pooperační rehabilitační protokol. 3

ABSTRACT Fractures of the scapula are not very frequent and account for less than 0.5 per cent of all fractures. In most cases they are caused by high-energy trauma and are associated with other injuries. Until recently, fractures of the scapula were rather neglected and treated mostly conservatively. Lately, hover the situation has changed. The number of patients with a scapula fracture is increasing, the interest in this issue is growing and discussion focuses more and more on operative treatment of these fractures. The dissertation thesis provides a comprehensive overview of diagnostics, classification and treatment of scapula fractures. In the anatomical section we have described weak areas in the construction of the scapula that predispose incidence of fracture lines. We have studied topographic relations of individual structures on the posterior aspect of the scapula from the viewpoint of the Judet approach and its modifications in individual types of fractures of the scapular body and neck. In the radiological section we have compared efficiency of individual imaging methods with the aim to evaluate the possibilities of individual radiographic methods, 3D CT reconstructions in particular, from the viewpoint of an exact determination of the type of the fracture, number of fragments and their dislocation. On the basis of the facts acquired, we have developed an algorithm of radiographic examination of the scapula that has proved suitable in the clinical practice. Since 2006, we have treated a group of 190 patients with a scapula fracture, of which 70 operatively. On the basis of analysis of this group we have developed our own classification of scapula fractures, based on Tscherne s and Christ s classifications. In addition, we have further refined the technique of the Judet posterior approach, internal fixation of fractures of the scapular body and neck, and developed also the postoperative rehabilitation protocol. 4

1. ÚVOD Zlomeniny lopatky nejsou příliš časté. Podle různých statistik tvoří 0.4 % až 0.9 % všech zlomenin a přibližně 3 % až 5 % všech zlomenin ramenního pletence. Lopatka je totiž velmi dobře chráněna před úrazovým násilím mohutným svalovým obalem, okolními kostmi (klavikula, humerus), svojí pohyblivostí a uložením na pružné hrudní stěně. Tato poranění vznikají většinou vysokoenergetickým násilím, a proto se často vyskytují u polytraumatizovaných pacientů (Ada JR., Miller ME., 1991; Cole PA., Marek DJ., 2007). Zlomeniny lopatky jsou zpravidla poraněním unilaterálním, bilaterálně se vyskytují velmi ojediněle, otevřené zlomeniny jsou vzácné. Většinou jsou postiženi muži ve věku 20 až 50 let. Zlomeniny lopatky byly donedávna opomíjeny. Většina jich byla léčena konservativně, dlouhodobé výsledky léčby nebyly známy (Schofer MD. et al., 2009). V posledních letech se však situace změnila a zájem o zlomeniny lopatky stoupá. Stále častěji je diskutována operační léčba. Důvodem jsou jak neuspokojivé dlouhodobé výsledky konzervativní léčby, tak i dokonalejšími možnosti diagnostiky (Bozkurt M. et al., 2006; Cole PA., 2012). Zlomeniny lopatky nyní představují otevřenou kapitolu traumatologie pohybového aparátu. Jejich pochopení není možné bez podrobných anatomických a klinických znalostí (Zlowodzki M. et al., 2006). Dosud používané klasifikace je třeba revidovat, neboť nereflektují reálné typy zlomenin. U dislokovaných zlomenin je nutno zvážit operační léčbu, která není urgentní a lze ji provést až do tří týdnů po primárním úrazu. Vzhledem k tomu, že jde o závažný, ale málo častý typ poranění, je lépe tyto zlomeniny koncentrovat na specializovaná pracoviště. 5

Operační léčba dislokovaných intra- a extra-artikulárních zlomenin lopatky nabývá na aktuálnosti. Nezbytností při její indikaci je přesné určení typu zlomeniny a její dislokace. K tomu jsou nutné nejen dvě Neerovy projekce, ale i 3D CT rekonstrukce při pohledech ze zadní, přední a laterální strany se subtrakcí hlavice humeru a klavikuly. Pro operační léčbu zlomenin těla a krčku lopatky je nezbytné dobře zvládnout zadní Judetův přístup (Judet R., 1964). Cíl operační léčby závisí na typu zlomeniny (Cole PA., 2012; Hardegger F. et al., 1984). U dislokovaných intraartikulárních zlomenin jde o obnovení kongruence a stability kloubu. U dislokovaných extraartikulárních zlomenin výběžků, je cílem dosáhnout zhojení v anatomickém postavení, neboť zhojení v dislokaci může komprominovat rotátorovou manžetu. U dislokovaných extraartikulárních zlomenin těla a krčku lopatky je cílem obnovení původního postavení glenoidu a biomechanického těla lopatky. Pro normální pohyb lopatky je důležité obnovit i kongruenci mezi její přední plochou a hrudní stěnou. U zlomenin těla a krčku lopatky je laterální pilíř klíčovou strukturou pro úspěšnou osteosyntézu. Je třeba obnovit jeho délku a osový vztah ke glenoidu. Pro fixaci laterálního okraje se osvědčila 2.7 mm rekonstrukční DCP dlaha s dvěma šrouby v každém z hlavních fragmentů. Stabilitu osteosyntézy zlomenin těla výrazně zvýší fixace zlomeniny mediálního okraje. V současné době jsou k operační léčbě indikovány extraartikulární zlomeniny těla a krčku lopatky splňující tato kritéria: 100% translace fragmentů laterálního okraje, 25 úhlová dislokace glenoidu k laterálnímu okraji lopatky, medializace glenoidu vzhledem k laterálnímu okraji větší než 1 cm a fragment lopatky zaražený do hrudní stěny (Cole PA., 2012). Konservativní i operační léčba zlomenin lopatky má řadu časných i pozdních komplikací, které se projevují bolestí a omezením funkce 6

ramenního kloubu. U zlomenin krčku může již při úrazu dojít k uskřinutí nervus suprascapularis do lomné linie. Tento nerv může být poraněn i během operace, především při mobilizaci musculus infraspinatus. Zlomeniny glenoidu zhojené v dislokaci nebo pakloubem mohou vést k nestabilitě ramenního kloubu a následné artróze. Zlomeniny těla nebo krčku zhojené v neanatomickém postavení mění i glenopolární úhel. Neanatomické postavení glenoidu vzhledem k tělu lopatky ovlivňuje negativně funkci periartikulárních svalů, zejména rotátorové manžety. Rozsah pohybu může být limitován i zkrácením kloubního pouzdra nebo nerovností přední plochy lopatky (Lantry JM. et al., 2008; Romero J. et al., 2001). 7

2. HYPOTÉZY A CÍLE PRÁCE Znalost zesílených a zeslabených oblastí kostní hmoty lopatky je důležitá z hlediska průběhu lomných linií, přesné klasifikace typů zlomenin a pro možnosti fixace implantátů. Cílem anatomické části studie byl popis zeslabených míst a jejich porovnání s průběhem lomných linií zjištěných na CT a při operační léčbě zlomenin lopatky. Diagnostika zlomenin lopatky je především radiologická. Cílem studie bylo zjistit diagnostické možnosti jednotlivých zobrazovacích metod, tj. rtg, CT řezů a 3D CT rekonstrukcí z hlediska detekce průběhu lomných linií, základních fragmentů, jejich dislokace a především určení typu zlomeniny. Na základě zjištěných faktů pak bylo cílem vytvořit zobrazovací protokol pro radiodiagnostiku zlomenin lopatky. Základním předpokladem úspěšné operační léčby zlomenin lopatky je dobře zvládnout zadní Judetův přístup. Cílem studie bylo, na základě anatomických poznatků, dokonale propracovat Judetův přístup včetně možných modifikací, zjistit dostupnost jednotlivých částí lopatky pomocí tohoto přístupu a optimalizovat tak jeho použití pro operační léčbu jednotlivých typů zlomenin lopatky. Zavedení operační léčby zlomenin lopatky do klinické praxe a centralizace těchto pacientů zlepší funkční výsledky některých typů zlomenin a zkrátí dobu jejich léčení. Cílem bylo zhodnotit soubor 30 pacientů operovaných pro zlomeninu lopatky. 8

3. MATERIÁL A METODIKA V anatomických studiích jsme se zabývali zeslabenými místy na lopatce, glenopolárním úhlem a anatomickými souvislostmi Judetova přístupu. Zeslabená místa byla popisována na základě sledování 100 suchých preparátů lopatek ze sbírek Anatomických ústavů 1. a 3. LF UK. Lopatky byly pozorovány z dorsálního a ventrálního pohledu proti zdroji světla (rtg negatoskop o rozměrech 100 480 mm, jas 50 000 luxů), lopatky byly umístěny 10 cm nad plochou negatoskopu a pozorovány z 50cm vzdálenosti. Mezi lopatky a negatoskop jsme vkládali Kirschnerův (K-) drát o průměru 1 mm. Průchod světla z negatoskopu byl poté subjektivně hodnocen dle míry zesvětlení analyzovaného místa ve srovnání s okolní kostí a dle viditelnosti K- drátu. Rozeznávali jsme tři stupně transparence: neprůhledný, průhledný a průsvitný. Dále jsme provedli na 6 preparátech lopatky řezy ve frontální rovině procházející oblastí spina scapulae s cílem upřesnit zeslabení její střední části. Zjištěná fakta jsme porovnávali s průběhem lomných linií u souboru našich pacientů. Na stejném souboru 100 kostěných preparátů lopatky byl protraktorem měřen glenopolární úhel (GPA) a to s přesností na 1. Na 20 párech lopatek pocházejících vždy ze stejného jedince bylo provedeno měření GPA ke zjištění stranové variability. Judetův dorsální přístup jsme studovali na 10 preparátech ramenních pletenců, které jsme vytvořili na Anatomickém ústavu 1. LF UK. Zjištěná data jsme využili při operační léčbě našich prvních 24 pacientů. Na základě získaných zkušeností jsme propracovali a podrobně popsali tento zadní přístup. 9

V radiologické části jsme měřili GPA na rtg snímcích ramena a na 3D CT rekonstrukcích lopatky pomocí software zobrazovacího programu Tomocon. Ke studii byly použity rtg snímky pacientů vyšetřených pro jinou diagnózu než zlomenina lopatky. Studovali jsme hodnoty GPA na ap snímcích ramena a v Neer I projekci u 50 pacientů. Na 25 rtg snímcích hrudníku a 20 3D CT rekonstrukcích byla studována hodnota GPA i stranová variabilita. Studovali jsme možnosti jednotlivých zobrazení s cílem sestavit vyšetřovací protokoly, které umožní přesnou diagnostiku s ohledem na celkový stav pacienta. V klinické části jsme popsali bilaterální zlomeniny lopatky a zlomeniny anatomického krčku lopatky jako raritní a specifické typy poranění a dále technický trik při repozici zlomenin laterálního pilíře lopatky. Oboustranné zlomeniny lopatky vzniklé úrazovým mechanismem jsme v letech 2011 a 2012 v Traumacentru Ústřední Vojenské nemocnice Praha léčili u 6 pacientů ve věku 20-78 let. Centrem zájmu byly: mechanismus poranění, typologie zlomenin, diagnostika a literární přehled tohoto typu poranění. Zlomeniny anatomického krčku lopatky jsme léčili u 2 pacientů ve věku 49 a 51 let. Sledovali jsme především způsob diagnostiky s přesností popisu zlomenin a způsob léčby. V letech 2006-2009 jsme u 5 dvoufragmentových šikmých zlomenin laterálního pilíře použili repoziční techniku, kterou jsme označili jako ztracený K-drát. Postup spočívá v navrtání dřeňové dutiny laterálního pilíře obou fragmentů a jejich nasazení na K-drát. Tím je dosaženo repozice a dočasné retence, která poskytne prostor a čas pro dlahovou osteosyntézu laterálního pilíře. 10

4. VÝSLEDKY Základní konstrukci biomechanického těla lopatky tvoří trojúhelník ohraničený bází spina scapulae, mediálním a laterálním okrajem fossa infraspinata. Angulus superior s přilehlou částí fossa supraspinata představuje appendix zmíněného biomechanického trojúhelníka. Nejslabší místo celé jeho konstrukce tvoří spojení mediálního a spinózního okraje, tzv. spino-mediální úhel. Zeslabené místo bylo zjištěno i v centrální části spina scapulae. Distribuce lomných linií prokázala dvě kritické oblasti. První je horní část margo lateralis, druhou spino-mediální úhel. U většiny zlomenin těla lopatky vycházela primární lomná linie z horní poloviny margo lateralis a směřovala mediálně do spino-mediálního úhlu. Glenopolární úhel na kostěných preparátech lopatky měl průměrnou hodnotu 42,3 a stranová variabilita činila 1,6. Na AP snímcích ramena bylo naměřeno průměrné GPA 35,9 a v Neer I projekci 40,6. Na snímcích hrudníku bylo zjištěno průměrné GPA 37,1 se stranovou variabilitou 4,9. Na 3D CT rekonstrukcích bylo naměřeno GPA 43.0 a jeho stranová variabilita 1,4. Radiodiagnostický algoritmus musíme realizovat s ohledem na celkový stav pacienta, nebezpečí z prodlení zde nehrozí. U pacientů s izolovanou zlomeninou lopatky začínáme přehledným rtg snímkem ramenního pletence. Při podezření či diagnostice zlomeniny lopatky doplňujeme obě Neerovy projekce. Při nálezu dislokované zlomeniny nebo nejasnostech indikujeme CT vyšetření s 3D rekonstrukcemi. U polytraumatizovaných pacientů je prvním zobrazením rtg hrudníku. Při stabilitě pacienta nebo po urgentních zákrocích je u 11

pacienta doplňováno CT vyšetření. Zde je zásadní zobrazení celých lopatek a to v kvalitě umožňující zhotovení 3D rekonstrukcí. V klinické části byl vytvořen soubor 70 pacientů operovaných pro zlomeninu lopatky a skupina více než 100 pacientů léčených konservativně s dobou sledování 1 rok a více. Sestavili jsme soubor 6 pacientů s bilaterální zlomeninou lopatky. V 5 případech se jednalo o vysokoenergetická poranění a zlomenina byla diagnostikována při úvodním CT vyšetření. Jen u pacienta, který si zlomeninu způsobil pádem při chůzi, byla zlomenina nalezena na rtg snímcích obou ramenních pletenců a upřesněna při CT vyšetření. U 4 polytraumatizovaných pacientů byly nalezeny symetrické zlomeniny těla lopatky, v jednom případě kombinované se zlomeninami glenoidu. U pacienta s nízkoenergetickým poraněním byla nalezena bilaterální zlomenina glenoidu, která si na jedné straně pro subluxační postavení na CT vyžádala operační řešení. Ostatní zlomeniny byly léčeny konservativně. Zlomeniny anatomického krčku lopatky jsme léčili u 2 pacientů, oba byli vzhledem k povaze zlomeniny indikováni k operačnímu řešení. V prvním případě nebyl ramenní kloub před úrazem tangován, osteosyntéza byla stabilní a vzhledem k dobré spolupráci byla ihned zahájena rehabilitace. U druhé pacientky, s postižením kloubu již před úrazem, byla pooperačně nutná měsíční fixace a nebylo ani přes dlouhodobou rehabilitaci dosaženo dobrého výsledku. Techniku ztraceného K-drátu jsme použili v letech 2006-2009 u 5 pacientů s dvoufragmentovou šikmou zlomeninou laterálního pilíře. Všichni pacienti byli sledováni více než 1 rok a po tuto dobu jsme u žádného nezjistili migraci zanořeného K-drátu nebo jiné komplikace. 12

5. DISKUZE V anatomické studii jsme použili jednoduchou metodu studia rozložení kostní hmoty lopatky. Analýza prokázala diskrepanci mezi popisem lopatky ve standardních anatomických textech a potřebami klinické praxe. Anatomické učebnice definují jako tělo lopatky celou její plochou část, tedy i angulus superior a margo superior (Bartoníček J., Heřt J., 2004). Toto mlčky přebírají i klinické články věnované zlomeninám lopatky (Ada JR., Miller ME., 1991; Goss TP., 2004). V těchto článcích jsou však za zlomeniny těla považovány pouze infraspinátní části anatomického těla. Význam biomechanického trojúhelníku potvrzuje i průběh lomných linií u našich pacientů operovaných pro zlomeninu lopatky. Podle našich nálezů 70 operovaných pacientů, ale i u řady dalších konservativně léčených případů se ukázalo, že prolomení laterálního okraje je prvotní a klíčovou fází při vzniku dislokované zlomeniny biomechanického těla. Primární lomná linie procházela ve většině případů napříč biomechanickým tělem do spino-mediálního úhlu. Spinální okraj biomechanického trojúhelníku porušovala lomná linie pouze 4krát. To znamená, že spina scapulae tvoří velmi pevnou překážku propagace lomných linií z infraspinátní jámy do supraspinátní jámy a obráceně (Armitage BM. et al., 2009; Burke CS. et al., 2006). U všech pacientů lomná linie procházela centrální, zeslabenou zlomeninu v oblasti spiny. Její popis jsme v anatomických textech nenašli, jen Ebraheim uvedl, že ve vertikální ose je spina nejtenčí ve své střední části (Ebraheim NA. et al., 2000). V souladu s jinými autory používáme Judetův přístup jako základní přístup k ošetření zlomenin těla a krčku lopatky. Za nejdůležitější fázi přístupu považujeme mobilizaci m. infraspinatus. Ta ovlivňuje extensivitu přístupu, pooperační rehabilitaci a především 13

bolestivost pacientů. Rizikem přístupu je především poranění n. suprascapularis, jeho příčinou bývá přetažení nervu během operace, kdy je mobilizovaný sval odtahován příliš proximálně, mediálně či laterálně. Proto je nutné mít nerv stále pod kontrolou. Většina autorů hodnotících výsledky léčby zlomenin lopatky s pomocí glenopolárního úhlu považuje za jeho fysiologické rozmezí 30-45, které původně stanovil Bestard (Bestard EA. et al., 1986). Námi zjištěné hodnoty na anatomických preparátech nemůžeme porovnat s literárními údaji, neboť jsme nenašli v literatuře žádnou anatomickou studii, která by se tímto problémem zabývala. Z našich měření je patrné, že průměrná hodnota GPA závisela na způsobu měření. Hodnoty zjištěné na anatomických preparátech, 3D CT rekonstrukcích a rtg v Neer I projekci jsou téměř identické (41-43 ) a lze je považovat za reálnou hodnotu GPA. Hodnoty naměřené na AP snímku ramena a hrudníku jsou nižší (36-37 ), protože v těchto projekcích není rtg paprsek kolmý k rovině lopatce. Průměrné hodnoty jednotlivých projekcí vykazují maximální rozdíl 7. Hodnocení významu jednotlivých radiodiagnostických metod u zlomenin lopatky je věnováno několik článků. Zásadní je publikace Mc Adamsova, která prokázala, že bez použití 3D CT rekonstrukcí nelze předoperačně určit přesný typ zlomeniny krčku nebo těla lopatky (McAdams TR. et al., 2002). Tadros ve své práci porovnával různé rtg a CT projekce v přesnosti detekce zlomenin u 44 pacientů. Rovněž se přiklání k názoru, že 3D CT rekonstrukce jsou nejpřínosnější v diagnostice zlomenin lopatky a měly by se stát součástí zobrazení v rámci CT hrudníku (Tadros AMA. et al., 2007). Anavian na 45 párech CT a rtg zobrazení zkoumal možnosti měření dislokace zlomenin. Zjistil, že pro měření dislokace i angulace je přínosnější 3D CT rekonstrukce než rtg snímek (Anavian J et al., 2011). 14

Bilaterální zlomeninu lopatky poprvé popsal Heatly v roce 1946. Od té doby jsme nalezli dalších 10 kazuistik, 3 články o dětských případech, 5 archeologických nálezů a několik dalších zmínek v přehledových článcích (Anavian J. et al., 2012; Armitage BM. et al., 2009; Cole PA., 2012). Etiologie většiny dalších publikovaných případů byla neúrazová: poranění elektrickým proudem nebo křečemi. Diagnostika ve zmíněných 10 kazuistikách byla ve všech případech založena na rtg vyšetření, v 5 případech bylo doplněno CT, ale jen axiální řezy, a u jednoho pacienta magnetická resonance. Diagnostika bilaterálních zlomenin je shodná s unilaterálním poraněním, především je důležité na tuto možnost pomýšlet (Tadros AMA. et al., 2008). Léčba je rovněž stejná jako u unilaterálního poranění, avšak s ohledem na celkový stav pacienta. V našem souboru byly všechny zlomeniny sdruženy s dalšími poraněními (především hrudníku) a proto jsme nemohli 2 pacienty operovat. Zlomenina anatomického krčku je velmi vzácný typ poranění. Dříve byly tyto zlomeniny popisovány mnoha autory, ale případy nebyly doloženy cílenými rtg snímky nebo 3D CT rekonstrukcemi. Záměnám pomohly i některé omyly v klasifikacích (Ada JR., Miller ME., 1991). Po studiu literatury jsme nakonec nalezli jen tři další rentgenově potvrzené dislokované zlomeniny anatomického krčku, z toho jen jednu zlomeninu s 3D CT zobrazením. Námi popsaná technika ztraceného K-drátu je dle našeho názoru jednoduchá a při indikovaných případech (dvoufragmentové zlomeniny laterálního pilíře) se ukazuje jako velmi užitečná. Velká kostní hmota v té to oblasti poskytuje dostatek prostoru pro fixaci dlahy a nedochází ke konfliktu mezi šrouby a K-drátem. Vzhledem k opakovanému použití, délce sledování pacientů a zatím žádné komplikaci je stále v našem repertoáru operačních postupů. 15

6. ZÁVĚRY Popsali jsme zeslabená místa konstrukce lopatky v oblasti spinomediálního úhlu a spina scapulae, která představují locus minor resistentiae při vzniku lomných linií. Na základě analýzy rozložení kostní hmoty lopatky jsme prokázali nutnost rozlišovat anatomické a biomechanické tělo lopatky. Z těchto důvodů nelze izolované zlomeniny horního okraje a úhlu lopatky řadit mezi zlomeniny těla lopatky. Na základě analýzy rtg snímků, CT zobrazení a peroperačních nálezů jsme vytvořili algoritmus radiologického vyšetření zlomenin lopatky. Popsali jsme možnosti jednotlivých rtg projekcí a důležitost CT diagnostiky. Studovali jsme fyziologické hodnoty glenopolárního úhlu na anatomických preparátech, jednotlivých rtg projekcích ramenního kloubu i na 3D CT rekonstrukcích a popsali jsme vliv jednotlivých projekcí na jeho hodnotu. Detailně jsme popsali jednotlivé fáze Judetova dorzálního přístupu, včetně průběhu neurovaskulárních struktur, modifikace tohoto přístupu, především s a bez mobilizace m. infraspinatus. Upřesnili jsme i indikace tohoto přístupu. Judetův přístup lze kombinovat se sagitálním přístupem k AC kloubu a laterálnímu klíčku. Vytvořili jsme soubor 200 pacientů se zlomeninou lopatky, z nichž 70 bylo léčeno operačně a sledováno déle než jeden rok. Popsali jsme výsledky operační léčby u zlomenin těla lopatky a anatomického krčku lopatky. Publikovali jsme soubor 6 pacientů s bilaterální zlomeninou lopatky představující specifický typy poranění vyskytující se i u polytraumatizovaných pacientů. 16

Zanalyzovali jsme přidružená poranění u části našeho souboru pacientů. Propracovali jsme i techniku repozice a osteosyntézy zlomenin těla lopatky. Vytvořili jsme vlastní anatomickou klasifikaci zlomenin lopatky. K publikaci připravujeme soubor pacientů operovaných pro kombinovanou zlomeninu glenoidu a těla lopatky a soubor pacientů se zlomeninou krčku lopatky. 17

7. POUŽITÁ LITERATURA 1. Ada JR, Miller ME. Scapula fractures. Analysis of 113 cases. Clin Ortop Relat Res 1991;269:174-180. 2. Anavian J, Conflitti JM, Khanna G, Guthrie T, Cole PA. A reliable radiographic measurement technique for extra-articular scapular fractures. Clin Ortop Relat Res 2011;469:3371-3378. 3. Armitage BM, Wijdicks CA, Tarkin IS, et al. Mapping of scapular fractures with three-dimensional computed tomography. J Bone Joint Surg 2009;91-A:2222-2228. 4. Bartoníček J, Heřt J. Základy klinické anatomie pohybového aparátu. Praha: Maxdorf; 2004, 83-103. 5. Bestard EA, Schvene HR, Bestard EH. Glenoplasty in management of recurrent shoulder dislocation. Contemp Orthop 1986;12:47-55. 6. Bozkurt M, Can F, Kirdemir V, Erden Z, Demirkale I. Conservative treatment of scapular neck fracture: the effect of stability and glenopolar angle on clinical outcome. Injury 2006;36:1176-1181. 7. Burke CS, Roberts CS, Nyland JA, Radmacher PG, Acland RD, Voor MJ. Scapular thickness implications for fracture fixation. J Shoulder Elbow Surg 2006;15:645-648. 8. Cole PA, Marek DJ. Shoulder girdle injuries. In: Standard JP, Schmidt AH, Gregor PJ (eds). Surgical treatment of orthopaedic trauma. New York, Stuttgart: Thieme; 2007;207-237. 9. Cole PA, Gauger EM, Schroeder LK. Management of scapular fractures. J Am Acad Orthop Surg 2012;20:130-141. 10. Ebraheim NA, Xu R, Haman SP, Mielder JD, Yeasting RA. Quantitative anatomy of the scapula. Amer J Orthop 2000;29:287-292. 18

11. Goss TP. Fractures of the scapula. In: Rockwood CA, Matsen FA, Wirth MA, Lippitt SB (eds). The Shoulder. 3rd edition. Philadelphia: Saunders; 2004:413-454. 12. Hardegger F, Simpson LA, Weber BG. The operative treatment of scapula fractures. J Bone Joint Surg 1984;66-B:725-731. 13. Judet R. Traitement chirurgical des fractures de l omoplate. Acta Orthop Belg 1964;30:673-678. 14. Lantry JM, Roberts CS, Giannoudis PV. Operative treatment of scapular fractures: A systematic review. Injury 2008;39:271-283. 15. McAdams TR, Blevins FT, Martin TP, DeCoster TA. The role of plain films and computed tomography in the evaluation of scapula neck fractures. J Orthop Trauma 2002;16:7-11. 16. Romero J, Schai O, Imhoff AB. Scapular neck fracture: The influence of permanent malalignment of the glenoid neck on clinical outcome. Arch Orthop Trauma Surg 2001;212:313-316. 17. Schofer MD, Sehrt AC, Timmesfeld N, Störmer S, Kortmann HR. Fractures of the scapula: long-term results after conservative treatment. Arch Orthop Trauma Surg 2009;129:1511-1519. 18. Tadros AMA, Lunsjo K, Czechowski J, Abu-Zidan FM. Multipleregion scapula fractures had more severe chest injury than singleregion fractures: A prospective study of 107 blunt trauma patients. J Trauma 2007;63:889-893. 19. Tadros AMA, Lunsjo K, Czechowski J, Abu-Zidan FM. Causes of delayed diagnosis of scapular fractures. Injury 2008;39:314-318. 20. Zlowodzki M, Bhandari M, Zelle BA, Kregor, Cole PA. Treatment of scapula fractures: systematic review of 520 fractures in 22 case series. J Orthop Trauma 2006;20:230-233. 19

8. PUBLIKACE AUTORA 1. publikace in extenso, které jsou podkladem disertace a) s IF 1. Bartoníček J, Frič V, Tuček M. Intraoperative reduction of the scapular body - a technical trick. J Orthop Trauma 2009;23:294-298. IF-1,777 2. Tuček M, Bartoníček J, Novotný P, Voldřich M. Bilateral scapular fractures in adults. Int Orthop 2013;37:659 665. IF-2,319 3. Bartoníček J, Frič V, Tuček M. Fractures of the anatomical neck of the scapula: two cases and review of the literature. Arch Orthop Trauma Surg 2013;133:1115-1119. IF-1,369 b) bez IF 1. Bartoníček J, Tuček M, Lunáček L. Judetův zadní přístup k lopatce. Acta Chir Orthop Traumatol Cech 2008;75:429-435. 2. Bartoníček J, Tuček M, Frič V. Radiodiagnostika zlomenin lopatky. Rozhl Chir 2009;88:84-88. 3. Bartoníček J, Frič V, Tuček M. Zlomeniny lopatky: Diagnostika klasifikace terapie. Ortopedie 2010;4:151-156. 4. Bartoníček J, Tuček M, Frič V. Operační léčba zlomenin lopatky. Ortopedie 2010;4:204-210. 5. Tuček M, Bartoníček J. Přidružená poranění u zlomenin lopatky. Rozhl Chir 2010;89:288-292. 20

6. Tuček M, Bartoníček J, Frič V. Kostní anatomie lopatky: Její význam pro klasifikaci zlomenin těla lopatky. Ortopedie 2011;5:104-109. 7. Bartoníček J, Tuček M. Historie léčby zlomenin lopatky. Ortopedie 2012;6:133-140. 8. Chochola A, Tuček M, Bartoníček J, Klika D. CT diagnostika zlomenin lopatky. Rozhl Chir 2013;92:385-388. 2. publikace in extenso bez vztahu k tématu dizertace 1. Urbánek L, Vašek P, Tuček M: Artroskopické nálezy lézí rotátorové manžety a jejich operační léčba. Acta Chir Orthop Traumatol Cech 2011;78:237-243. 21