Obsah. Popis LCP 3. Implantáty 5. Speciální nástroje 7. Indikace 8

Transkript

1

2 Obsah Popis LCP 3 Implantáty 5 Speciální nástroje 7 Indikace 8 Operační postup 9 Koncept: fixace fragmentů založená na teorii tří pilířů 9 Příprava 10 Zavádění standardních šroubů 11 Zavádění LCP šroubů 13 Dorzální přístup 15 Palmární přístup podpůrná dlaha 17 Palmární přístup u dorzálně dislokovaných fraktur úhlová dlaha 19 Extrakce implantátu 20 Literatura 21 Kontrola RTG zesilovačem Upozornění Tento popis není postačující pro okamžité použití operační techniky. Doporučujeme instruktáž a dohled zkušeného chirurga se znalostmi této techniky. Synthes 2

3 Popis LCP LCP kombinovaný otvor Provedení dlahy LCP při fixaci zlomeniny nabízí chirurgovi možnost užití standardních šroubů, nebo LCP šroubů, případně kombinace obou typů šroubů. Doporučujeme zkušenosti s použitím dlah LC-DCP nebo DCP či instruktáž chirurgem s odpovídajícími zkušenostmi. Otvor se závitem pro LCP šrouby (A) Samořezné LCP šrouby mohou být zavedeny v úhlově stabilní poloze v kuželovém otvoru se závitem. Tento systém, ve kterém jsou šrouby pevně utaženy v dlaze a jsou vůči dlaze úhlově stabilní, funguje na principu vnitřního fixátoru. Jeho uspořádání předchází vzniku následujících problematických situací: - sekundární ztráty repozice, zvláště v případě osteoporózy, nekvalitní kosti nebo tříštivých zlomenin bez kostní opory - komprese periostu a následnému zhoršení krevního zásobení kortikální kosti. DC otvor pro standardní šrouby (B) DC otvor odpovídá autokompresnímu otvoru LC-DCP dlah 2.0 nebo 2.4 a je určen pro standardní kortikální šrouby. Jako u standardních LC-DCP dlah lze docílit axiální komprese zlomeniny excentrickým zavedením šroubu. Tahové šrouby mohou být pro mezifragmentovou kompresi zavedeny vzhledem k dlaze pod různým úhlem (bočně i podélně). Do DC otvorů nepatří LCP šrouby. Synthes 3

4 Prodloužený LCP kombinovaný otvor Prodloužený otvor v proximálním dříku umožňuje před dotažením šroubu podélný posun dlahy. Okrouhlý otvor U kruhového otvoru je možné použít LCP šrouby 2,4 mm (nebo LCP šrouby 2,7 mm s hlavou LCP 2.4), aniž by jejich hlava přesahovala profil dlahy. Synthes 4

5 Implantáty Dorzální dlahy 5 typů dorzálních dlah, k dispozici jako levé a pravé (podle potřeby) ve standardním a dlouhém provedení LCP dlaha 2.4 na distální radius, přímá (X42.479, X42.490) LCP L dlaha 2.4 na distální radius, 2 otvory, pravoúhlá, zahnutá vlevo (X42.500, X42.501) LCP L dlaha 2.4 na distální radius, 2 otvory, pravoúhlá, zahnutá vpravo (X42.502, X42.503) LCP L dlaha 2.4 na distální radius, 3 otvory, pravoúhlá, zahnutá vpravo (X42.504, X42.505) LCP L dlaha 2.4 na distální radius, 3 otvory, pravoúhlá, zahnutá vlevo (X42.506, X42.507) LCP L dlaha 2.4 na distální radius, 3 otvory, šikmá, zahnutá vpravo (X42.508, X42.509) LCP L dlaha 2.4 na distální radius, 3 otvory, šikmá, zahnutá vlevo (X42.511, X42.512) volitelně: LCP T dlaha 2.4 na distální radius (X42.477, X42.478) Volární dlahy - 2 typy volárních dlah, levé a pravé, ve standardním a dlouhém provedení LCP dlaha 2.4 na distální radius, volární (X ) volitelně: LCP podpůrná dlaha 2.4, volární (X a X42.497) - 1 typ volární dlahy ve třech délkách, tělo dlahy s 8, 10 nebo 12 otvory (volitelně) LCP dlaha 2.4 na distální radius, extradlouhá (X ). Synthes 5

6 LCP úhlově stabilní šrouby LCP šroub 2,4 mm, samořezný (X ) LCP šroub 2,7 mm, samořezný (hlava LCP 2.4) (X ) Standardní šrouby Kortikální šroub 2,4 mm, samořezný (X ) Kortikální šroub 2,7 mm, samořezný (X ) Všechny šrouby jsou opatřeny zahloubením Stardrive T8. K dispozici v provedení nerezová ocel (SSt) a slitina titanu (TAN). Synthes 6

7 Speciální nástroje Nástavec šroubováku Stardrive 2.4, samodržný, pro mini rychlospojku ( ) LCP cílicí pouzdro 2.4, s měřítkem do 30 mm, pro vrták 1,8 mm ( ) LCP cílicí pouzdro 2.4, s měřítkem do 30 mm, pro vrták 2,0 mm ( ) Vrták 1,8 mm, s ryskou, délka 110/85 mm, dvoubřitý, pro rychlospojku ( ) Vrták 2,0 mm, s ryskou, délka 110/85 mm, dvoubřitý, pro rychlospojku ( ) RTG symbol Stardrive ( ) Synthes 7

8 Indikace Dislokované extraartikulární a intraartikulární zlomeniny distálního radia a korektivní osteotomie distálního radia. Dorzální přístup Dorzálně dislokované fraktury Extraartikulární fraktury s defektem metafýzy [AO klasifikace 23-A3] Otevřená rekonstrukce kloubu [AO klasifikace 23-C1, C2, C3] Kombinace fraktury distálního radia s frakturami karpálními a metakarpálními Korektivní osteotomie Palmární přístup Reverzní Bartonova zlomenina Palmárně dislokované extraartikulární fraktury (Goyrand-Smithovy) Dorzálně dislokované extraartikulární (Collesovy) a artikulární fraktury Synthes 8

9 Operační postup Koncept: fixace fragmentů založená na teorii tří pilířů U extraartikulárních zlomenin je nutné zabránit špatnému zhojení zlomeniny s angulací a zkrácením. Chybné postavení kostí má za následek omezení pohybu, změnu poměrů zatěžování, intrakarpální nestability a zvýšené riziko osteoartritidy radiokarpálního kloubu. Intraartikulární fraktury s artikulární dislokací větší než 2 mm v radiokarpálním kloubu mají nevyhnutelně za následek osteoartritidu a zhoršení funkčnosti. Léčba fraktur distálního radia by měla zabezpečit pečlivou rekonstrukci kloubního povrchu, stabilní vnitřní fixaci a brzkou pooperativní funkční terapii. Distální radius a distální ulna tvoří biomechanickou konstrukci o třech pilířích: Ulnárním pilířem je distální ulna, discus articularis a articulatio radioulnaris distale. Prostřední pilíř tvoří mediální část distálního radia s jamkou pro os lunatum a esovitým výběžkem s incisurou ulnaris. Radiální pilíř sestává z laterální části distálního radia s jamkou pro os scaphoideum a s processus styloideus radii. Dorzálně dislokovaná fraktura nevykazuje pouze dorziflexi v sagitální rovině, ale také radiální deviaci ve frontální rovině a supinaci v rovině příčné. Stabilizace po repozici vyžaduje podporu prostředního pilíře, jakož i radiálního pilíře. V případě zlomeniny distální ulny je třeba stabilizovat i ulnární pilíř. Obrázek umístění LCP šroubů 2,4 mm při použití dvoudlahové techniky (dorzální přístup) podle teorie tří pilířů. Synthes 9

10 Příprava Výběr dlahy Dlahy jsou k dispozici v různých délkách a konfiguracích, které umožňují léčbu distálního radia v závislosti na fragmentaci. Zvolte dlahu/dlahy podle typu zlomeniny a anatomie radia. Tvarování Pouze některé dlahy jsou anatomicky vytvarovány předem (všechny palmární dlahy a přímé dlahy na radiální pilíř). Nevytvarované dlahy uzpůsobte anatomii pomocí ohýbacích kleští ( ). Pozn.: Otvory v dlahách byly navrženy tak, aby snesly jistý stupeň deformace. Profil dlahy pomáhá zajistit, aby se při tvarování dlahy otvory se závitem nedeformovaly. Podstatná deformace otvorů by zhoršila ukotvení LCP šroubů v dlaze a tím zmenšila jejich úhlovou stabilitu. Zavádění šroubů Rozhodněte se, zda pro fixaci v dříku použijete kortikální nebo úhlově stabilní LCP šrouby. LCP šrouby v distálním rameni dlahy mohou být výhodné pro oporu povrchu kloubu, brání i ztrátě repozice. Pozn.: Standardní šrouby 2,7 mm je možné použít pouze do kombinovaných otvorů LCP dříku volární dlahy. Použijete-li kombinaci standardních a LCP šroubů, je třeba kortikální šrouby použít jako první, aby se dlaha přitiskla ke kosti. Synthes 10

11 Zavádění standardních šroubů V popisu zavádění standardních šroubů je použita dorzální dlaha (X42.500). 1 Předvrtejte otvor pro šroub K předvrtání otvoru pro šroub, ať už v neutrální či excentrické pozici, použijte univerzální vrtací pouzdro 2.4 ( ). Pozn.: U standardních šroubů 2,7 mm použijte univerzální vrtací pouzdro 2.7 ( ). 2 Zvolte délku šroubu K určení délky šroubu použijte měrku Pozn.: K určení délky šroubu 2,7 mm je třeba použít měrku Synthes 11

12 3 Vyjměte šroub Vyberte odpovídající šroub a vyjměte ho pomocí samodržného nástavce šroubováku Stardrive ( ) a příslušné rukojeti ( ). 4 Zaveďte samořezný standardní šroub Zaveďte samořezný standardní šroub pomocí samodržného nástavce šroubováku Stardrive ( ) a příslušné rukojeti ( ). Synthes 12

13 Zavádění LCP šroubů V popisu zavádění LCP šroubů je použita dorzální dlaha (X42.500). 1 Zaveďte cílicí pouzdro LCP Zašroubujte cílicí pouzdro LCP ( ) vertikálně do závitu požadovaného otvoru. Pozn.: U LCP šroubů 2,7 mm (hlava LCP 2.4) použijte cílicí pouzdro LCP pro LCP šrouby 2,7 mm ( ). 2 Předvrtejte otvor pro šroub Pomocí vrtáku 1,8 mm ( ) cílicím pouzdrem předvrtejte otvor pro šroub. Délku šroubu odečtěte přímo ze stupnice na cílicím pouzdru. Potom pouzdro vyšroubujte. Pozn.: U LCP šroubů 2,7 mm (hlava LCP 2.4) použijte vrták 2,0 mm ( ). Synthes 13

14 3 Změřte délku šroubu (alternativa) K určení délky šroubu použijte měrku Pozn.: K určení délky šroubu 2,7 mm je třeba použít měrku Vyjměte šroub Vyberte odpovídající šroub a vyjměte ho pomocí samodržného nástavce šroubováku Stardrive ( ) a příslušné rukojeti ( ). 5 Zaveďte samořezný LCP šroub Zaveďte samořezný LCP šroub pomocí samodržného nástavce šroubováku Stardrive ( ) a příslušné rukojeti ( ). Synthes 14

15 Dorzální přístup 1 Dočasná fixace fraktury Kirschnerovými dráty (podle potřeby) Je-li to zapotřebí, pro dočasnou fixaci zaveďte Kirschnerův drát přes processus styloideus radii. 2 Přiložte dorso-ulnární dlahu Podle anatomie a typu zlomeniny provizorně umístěte dlahu. Pomocí ohýbacích kleští dlahu vytvarujte dle anatomie kostí ( ). Do prodlouženého LCP kombinovaného otvoru v proximální části dlahy zaveďte standardní šroub 2,4 mm. (Zavádění standardních šroubů viz str ). 3 Přiložte dorso-radiální dlahu Dorso-radiální dlahu obvykle není třeba dále tvarovat. Je-li to zapotřebí, použijte ohýbací kleště ( ). Poté zaveďte standardní šroub 2,4 mm do kombinovaného prodlouženého otvoru LCP. (Zavádění standardních šroubů viz str ). Zkontrolujte repozici a umístění dlahy pomocí rtg - zesilovače. Synthes 15

16 4 Zaveďte šrouby do dorso-ulnární dlahy Zaveďte LCP nebo standardní šroub 2,4 mm do nejproximálnějšího otvoru v dříku dlahy (1). Vnitřní fixaci dokončete zavedením LCP šroubů do distálního ramene dlahy (2, 3). (Zavádění LCP šroubů viz str ). 5 Zaveďte šrouby do dorso-radiální dlahy Zaveďte LCP šroub 2,4 mm do nejproximálnějšího otvoru v dříku dlahy (1). Vnitřní fixaci dokončete zavedením LCP šroubů do distální části dlahy (2, 3). (Zavádění LCP šroubů viz str ). 6 Dokončete fixaci Pozn.: Pro dostatečnou oporu radiálního a prostředního pilíře je důležité správné umístění dlah. Na peroperačním snímku v AP projekci by se měla dorso-ulnární dlaha promítat téměř anterioposteriorně, dorso-laterální dlaha téměř laterálně, a při bočním pohledu naopak. Pokud se zdá, že jsou dlahy paralelně, je dorso-radiální dlaha umístěna příliš daleko na ulnární straně. Správné umístění dlah viz obrázek na str. 9. Synthes 16

17 Palmární přístup podpůrná dlaha 1 Označte si radiokarpální kloub Označte si rovinu radiokarpálního kloubu zavedením jehly do kloubu. 2 Umístěte dlahu a zaveďte šroub do prodlouženého kombinovaného otvoru LCP Přiložte dlahu velmi distálně a je-li to zapotřebí, pečlivě ji vytvarujte ohýbacími kleštěmi ( ). Po repozici zaveďte standardní šroub 2,7 mm do prodlouženého kombinovaného otvoru LCP a zkontrolujte správné umístění pomocí RTGzesilovače. (Zavádění standardních šroubů viz str ). 3 Zaveďte proximální šroub a střední distální šroub Zaveďte LCP šroub 2,4 mm nebo 2,7 mm (hlava LCP 2.4) do nejproximálnějšího otvoru (1) v dříku dlahy. Alternativně zaveďte standardní šroub 2,7 mm. Po zavedení LCP šroubu do nejproximálnějšího otvoru v dlaze zaveďte LCP šroub 2,4 mm do prostředního otvoru distální části dlahy (2). (Zavádění LCP šroubů viz str , zavádění standardních šroubů viz str ). Synthes 17

18 4 Jemně dotvarujte dlahu (dle potřeby) Je-li to zapotřebí, je možné dlahu dotvarovat in situ pomocí dvou cílicích pouzder LCP ( ). Zašroubujte je do kulatých otvorů a malou silou pouzdra od sebe oddalujte k dosažení požadovaného ohnutí. 5 Zavedení všech distálních šroubů Zaveďte dva další šrouby do distálního ramena dlahy (1, 2). (Zavádění LCP šroubů viz str , zavádění standardních šroubů viz str ). Pozn.: U osteoporotické kosti se doporučuje do distálního ramena dlahy zavést 4 až 5 LCP šroubů. Synthes 18

19 Palmární přístup u dorzálně dislokovaných fraktur úhlová dlaha 1 Umístěte a fixujte dlahu Přiložte dlahu velmi distálně a zafixujte ji ve středním distálním otvoru LCP šroubem 2,4 mm pod úhlem stupňů ke kloubu. Zaveďte požadovaný počet LCP šroubů 2,4 mm do distální části dlahy. (Zavádění LCP šroubů viz str ). 2 Reponujte frakturu Reponujte frakturu položením dříku dlahy na radius. 3 Zajistěte dlahu Zaveďte do dříku nejméně 2 šrouby, buď LCP šrouby 2,4 mm či 2,7 mm (hlava LCP 2.4), nebo standardní šrouby 2,7 mm. (Zavádění LCP šroubů viz str , zavádění standardních šroubů viz str ). Pozn.: U osteoporotické kosti se doporučuje zavedení 4 až 5 LCP šroubů do distálního ramena dlahy. Synthes 19

20 Extrakce implantátu Před odstraněním LCP šroubů je všechny nejdříve povolte, teprve poté je úplně odstraňte z kosti. To zabrání rotaci dlahy při odstraňování posledního LCP šroubu. Synthes 20

21 Literatura Fernandez DL (2000) Distal Radius and Wrist (Distální radius a zápěstí). V: Rüedi TP, Murphy WM (editoři) AO principles of fracture management (AO principy léčby zlomenin). Stuttgart New York: Thieme: Fitoussi F, lp WY, Chow SP (1997) Treatment of displaced intra-articular fractures of the distal end of the radius with plates (Léčba dislokovaných intraartikulárních fraktur distálního konce radia pomocí dlah). J Bone Joint Surg [Am] 79: Hems TE, Davidson H, Nicol AC, Mansbridge D (2000) Open reduction and plate fixation of unstable fractures of the distal radius: A biomechanical analysis and clinical experience (Otevřená repozice a fixace nestabilních fraktur distálního radia: Biomechanická analýza a klinické zkušenosti). J Bone Joint Surg [Br] 82: 83. Jakob M, Rikli DA, Regazzoni P (2000) Fractures of the distal radius treated by internal fixation and early function: A prospective study of 73 consecutive patients (Fraktury distálního radia léčené pomocí interní fixace a brzká funkčnost: Perspektivní studie 73 po sobě jdoucích pacientů). J Bone Joint Surg [Br] 82: Peine R, Rikli DA, Hoffmann R, Duda G, Regazzoni P (2000) Comparison of three different plating techniques for the dorsum of the distal radius: A biomechanical study (Srovnání tří různých technik při použití dlah na dorsum distálního radia: Biomechanická studie). J Hand Surg [Am] 25: Rikli DA, Regazzoni P (1996) Fractures of the distal end of the radius treated by internal fixation and early function. A pre-liminary report of 20 cases (Fraktury distálního konce radia léčené pomocí interní fixace a brzká funkčnost. Předběžná zpráva o 20 případech). J Bone Joint Surg [Br] 78 (4): Rikli DA, Regazzoni P (2000) The double plating technique for distal radius fractures. Techniques in hand and upper extremity surgery (Dvoudlahová technika u fraktur distálního radia. Postupy v chirurgii ruky a horní končetiny) 4: Ring D, Jupiter JB, Brennwald J, Buchler U, Hastings H (1997) Prospective multicenter trial of a plate for dorsal fixation of distal radius fractures (Perspektivní decentralizovaný experiment dlahy pro dorzální fixaci fraktur distálního radia). J Hand Surg [Am] 22: Synthes 21