Konzervativní rekonstrukce zhotovené pomocí nové sady čepů, cementu a dostavbového materiálu. Zprávy o klinických případech. Marcin Aluchna, DMD, PhD Tento článek byl vydán v časopisu Magazyn Stomatologiczny, 2013, 23, 6, 12-16 Standardní čepy a dostavby jsou v současné době v každodenní stomatologické praxi jedním z nezbytných nástrojů. Zlepšují účinnost během protetických postupů i konzervativních rekonstrukcí. V důsledku pokusů o to přizpůsobit konstrukci rozmanité škále klinických případů, se kterými se v praxi setkáváme, zahrnují v současné době standardní čepy řadu řešení lišících se strukturou a formou. Některé systémy tak získaly na nesmírné oblibě díky své univerzálnosti. Není proto divu, že nově vznikající konstrukce těží z osvědčených řešení se zdokumentovanou klinickou využitelností (1-3). Jedním z takto příkladných řešení může být systém Easy glasspost (SpofaDental). Všechny komponenty tohoto systému se od těchto ověřených řešení z hlediska struktury a deklarovaných vlastností neliší. Čepy ze skelných vláken a epoxidové pryskyřice mají přidané plnivo, které zajišťuje rentgen kontrastnost. Jednoduché barevné kódování čepů a odpovídajících vrtáčků, které se používají k přesné preparaci prostoru kořenového kanálku, práci usnadňují. Za zmínku nicméně stojí také to, že zdánlivě podobné čepy z různých jiných systémů mají různé sekvence barevného kódování, což může vést v případě použití chybných nástrojů ke zmatkům. Čepy Easy glasspost jsou dodávány s dostavbovou pryskyřicí EasyCore a samoadhezivním kompozitním cementem EasyCEM. EasyCore je dodáván ve třech odstínech (A2, A3, opákní bílý) a je vybaven mechanismem aktivace duálního tuhnutí. Jako plnivo obsahuje úlomky skelných vláken a lze jej klasifikovat jako kompozitum vyztužené skelnými vlákny. Pro speciální použití je součástí také samotuhnoucí verze ve dvou samotuhnoucích odstínech, zlatém a modrém. Samoadhezivní cement je dodáván ve třech odstínech: A2, opákní bílý a transparentní. Je tak k dispozici souprava efektivních nástrojů vhodná pro komplexní rekonstrukce v případech rozsáhlého poškození tkání. Uvedené klinické případy mohou přesvědčit o snadnosti použití a účinnosti tohoto řešení. Marcin Aluchna, DMD, PhD Oddělení stomatologické propedeutiky a profylaxe, Varšavská lékařská fakulta Vzdělání: 1980 1986 Varšavská lékařská fakulta, stomatologie Specializace: Všeobecná stomatologie, záchovná stomatologie, zkouška 2. stupně složená s vyznamenáním Autor a spoluautor více než 70 publikací a celé řady přednášek a workshopů. Odborné zájmy: Použití kompozitních materiálů při přímých a nepřímých postupech a neinvazivní korekce
1. Struktury zubu po odstranění výplně a preparaci kavity. 2. Odstranění gutaperči z koronálního ústí do palatinálního kanálku. Klinický případ 1 Výměna poškozené a netěsné výplně v zubu 14 byla naplánována po ošetření kořenového kanálku. Výplň kořenového kanálku a periapikální tkáně byly vyšetřeny radiologicky. Rozsah koronálního poškození prakticky přesahoval ztrátu tkání, která byla na základě RTG snímků předpokládána. Preparace, která se řídila rozsahem sekundárního kazu, vedla k odstranění značného množství dentinu (obr. 1). Ošetření kořenového kanálku bylo úspěšné, ale nebyl znám typ použitého pečetidla. Bylo naplánováno zapečetění koronálního ústí u bukálního kanálku a umístění standardního čepu Easy glasspost do palatinálního kanálku (obr. 2 a 3) (4). Podle autora, v tomto případě zajišťuje jeden čep stabilní rekonstrukci, přičemž jeho umístění bylo stanoveno jak zakřivením kanálku, tak i mechanickými podmínkami. Korunková dostavba bude zhotovena pomocí kompatibilní složky systému: EasyCore. Pacient souhlasil s navrhovanou výslednou náhradou z kompozitní pryskyřice. Po zvolení tvaru korunky a provedení preparace byl materiál aplikován do kanálku a na dno dřeňové dutiny a současně byl opatrně zaveden čep. Prostor kavity byl poté vyplněn dostavbovým materiálem, přičemž byla snaha o zabránění vzniku vzduchových bublin (obr. 4). Polymerace byla urychlena vytvrzením světlem z palatinálního a bukálního směru skrz zachované struktury zubu. Cementování čepu bylo výrazně usnadněno odložením procesu úpravy jeho délky. Přebytečná délka čepu byla odříznuta až po vytvrzení dostavbového materiálu. Poté byl odstraněn přebytečný cement a na okrajích kavity byla provedena konečná preparace přirozených struktur 3. Kavita po zapečetění koronálního ústí u bukálního kanálku. 4. Cementování standardního čepu do dostavbového materiálu, který slouží také jako cement.
5. Nanášení a tvarování transparentní sklovinné kompozitní pryskyřice. 6. Po úpravách a počáteční preparaci výplně. zubu tak, aby byla zajištěna dostatečná tloušťka kompozitní pryskyřice na okluzi, která je nezbytná pro dosažení dlouhé životnosti náhrady. Kompozitní náhrada by měla v tomto případě fungovat jako overlej. Po preparaci a nanesení vazebného systému byla po vrstvách nanesena kompozitní pryskyřice (obr. 5). Po polymeraci a nezbytných úpravách byl povrch náhrady dokončen (obr. 6). Pacient přijal výsledný efekt dobře (obr. 7). Poměrně překvapivě i navzdory důkladné diagnostice bylo vzhledem k rozsahu kavity a indikovanému endodontickému ošetření nutné zlepšit retenci, které bylo dosaženo během jedné návštěvy ordinace nacementováním standardního čepu. V případě rozhodnutí umístit na tento zub protetickou náhradu poslouží zde použité řešení jako plnohodnotný pilíř náhrady (5-6). 7. Výsledná okluzální výplň v zubu 14 po vyleštění. Klinický případ 2 Druhým případem je zvláštní pacient, který nepřijímá navrhovaný způsob ošetření a dochází do ordinace pouze v nouzových situacích. Tentokrát se nemohl nedostavit kvůli koronálnímu poškození zubu 12. Pacient se sám rozhodl, že si nechá udělat panoramatický RTG snímek. Tento snímek neumožňoval jednoznačně posoudit stav periapikálních tkání u zubu 22 po ošetření kořenového kanálku. Kromě toho bylo podezření na změny struktury periapikálních tkání u zubů 11 a 21. Panoramatický snímek neumožnil řádné posouzení stavu alveolární kosti. Během nouzové návštěvy byla na zub 12 zhotovena provizorní náhrada. Rozsah destrukce tkání nás donutil stabilizovat i tuto provizorní náhradu čepem a dostavbou. Řešením, se kterým pacient souhlasil, byl kovový čep. Poměrně dlouhý a tenký kovový (aktivní) čep byl pomocí Vertise Flow upevněn pouze v oblasti ústí koronální dutiny (obr. 8). Náhrada byla vyrobena za použití standardního tvaru korunky ze světlem tuhnoucí pryskyřice. Pacient byl objednán na další návštěvu a bylo mu předepsáno dodatečné periapikální radiologické vyšetření. Při další návštěvě, po analýze RTG snímku, byl zahájen proces definitivní rekonstrukce, který zahrnoval výměnu kovového čepu za čep kompozitní (obr. 8 a 9). Po vertikálním rozříznutí kompozitní pryskyřice byly odstraněny dvě části provizorní náhrady (obr. 10). Standardní kovový čep byl opatrně vyjmut pomocí kleští. V malém množství byla nanesena stabilizační pryskyřice Vertise Flow, která měla za cíl utěsnit čep a zabránit jeho nežádoucímu uvolnění. Světlý odstín kompozita umožnil jeho snadné odlišení od přirozených tkání (obr. 11). Po uvolnění kovového čepu byly odstraněny zbytky kompozita a byla provedena preparace kořenového dentinu. Po zvolení velikosti čepu Easy glasspost byl k šetrné úpravě záhybů stávající preparace použit kalibrovaný vrtáček, čímž byl vytvořen optimální prostor pro čep (obr. 12). K ob-
8. Provizorní náhrada zubu 12 se standardním kovovým čepem. 9. RTG snímek zaznamenávající kovový čep. 10. Vertikální řez náhradou, který umožňuje odlomení její korunkové části. 11. Obnažený kovový čep, který byl upevněn pomocí Vertise Flow. roušení přebytků z korunkové části čepu byl použit vysokorychlostní násadec a diamantový brousek. Tyto kroky jsou standardním postupem úpravy během upřesňování délky kónických čepů. Po kontrole prostoru pro zavedení a délky čepu byl čep připraven k zavedení pomocí samoadhezivního cementu EasyCEM (obr. 13). Po vypláchnutí a vysušení dutiny preparovaného kanálku bylo pomocí aplikátoru naneseno malé množství cementu, přičemž byl hrot aplikátoru v materiálu postupně vytahován. Poté byl opatrně zaveden čep a před vytvrzením byly ještě odstraněny vytlačené přebytky cementu (obr. 14). Jakmile byl cement vytvrzen, což bylo urychleno světelnou polymerací, byla zvolena odpovídající velikost tvaru celuloidové korunky (obr. 15). Její hrany byly upraveny dle rozsahu poškození přirozených tkání. Po potření povrchu hran, cementu a čepu vazebným systémem Bond 008, který je dodáván od stejného výrobce, byl tvar korunky doplněn materiálem EasyCore a pečlivě umístěn na předem určenou pozici (obr. 16). V tomto případě nebyl použit standardní postup, který zahrnuje vytvoření dvou malých otvorů do oblasti aproximálních plošek. Tekutý materiál byl v gingivální oblasti vytlačen z dobře upraveného tvaru korunky, což podle autora přispělo k dobrému utěsnění a zabránilo vzniku prostor vyplněných vzduchovými bublinami. Po vytvrzení dostavbového materiálu byla korunka šetrně rozříznuta a sejmuta z pilíře. Po částečné preparaci labiální plošky byl znovu nanesen vazebný systém. Poté bylo z důvodu získání vyhovujícího tvaru a odstínu náhrady naneseno univerzální kompozitum NanoWise. Po vytvrzení byla upravena okluzální část korunky a korunka byla vyleštěna (obr. 17 a 18). Z důvodu dosažení vyhovujících okluzálních podmínek a rekonstrukce kvantitativních defektů je nezbytné zhotovit snímatelnou náhradu, která by rekonstruovala chybějící zuby v horním a dolním oblouku, a zároveň vyměnit netěsné a poškozené výplně. Jak ale již bylo zmíněno, pacient podstupuje ošetření pouze v mimořádných situacích. Použité řešení bylo v rámci možností vyhodnoceno
12. Kontrola preparace pro čep Easy glasspost. 13. Úprava délky čepu. 14. Cementování čepu pomocí EasyCEM přebytečný materiál je odstraněn. 15. Úprava tvaru plastové korunky. 16. Korunková náhrada z EasyCore. 17. Úprava tvaru a odstínu pomocí NanoWise. jako bezpečné, s cílem zachovat zbývající chrup, včetně zubu 12. Použití kovového čepu, coby nouzové rekonstrukce, poskytlo pacientovi přirozený (v tomto případě) vzhled a umožnilo provést potřebné diagnostické kroky. Odstranění kovového čepu, který nebyl nacementován, bylo jednoduchým a bezpečným procesem. Použití kompozitního čepu malého průměru zajišťuje, coby definitivní řešení, potřebnou stabilitu náhrady a současně minimalizuje riziko poškození kořene. Závěrem by bylo vhodné zdůraznit komplexnost předloženého systému čepů a materiálů pro cementování a rekonstrukci kvantitativních defektů. Dostupné tvary čepů, cement a odstíny dostavbového materiálu umožňují jejich použití v různých klinických situacích. Forma balení, jak se již v praxi prokázalo, navíc výrazně usnadňuje jejich klinické použití. 18. Výsledná náhrada po dokončení, vyleštění a odstranění retrakčního vlákna. Použitá literatura: 1. Fonseca RB, I wsp. Radiodensity of base, liner and luting dental materials.clin Oral Investig. 2006 Jun;10(2):114-8. 2. Hu H.H.K. i wsp. Continuous-fiber preform reinforcement of dental resin composite restorations Dental Materials 19 (2003) 523 530. 3. Gohring TN, Peters OA. Restoration of endodontically treated teeth without posts. Am J Dent. 2003 Oct;16(5):313-7. 4. Ravanshad S, Ghoreeshi N. An in vitro study of coronal microleakage in endodontically-treated teeth restored with posts. Aust Endod J. 2003 Dec;29(3):128-33. 5. Bonne K.J I wsp. Post retention: the effect of sequence of post-space preparation, cementation time, and different sealers. J Endod. 1998 Aug;24(8):564-7. 6. Basrani B, Matthews D. Survival rates similar with full cast crowns and direct composite restorations.j Prosthet Dent. 2002 Sep;88(3):297-301. 7. Innella R, Relation between length of fiber post and its mechanical retention. Minerva Stomatol. 2005 Sep;54(9):481-8.