Publikováno z 2. lékařská fakulta Univerzity Karlovy (https://www.lf2.cuni.cz) Periferní nervový systém Test Periferní nervový systém probíhá písemnou formou dle obecných pravidel písemných testů (viz Průběžné testy organizace). Test bude zaměřen především na míšní a hlavové nervy a autonomní nervový systém. U každého míšního a hlavového nervu je potřeba znát jeho odstup, průběh, větve a oblast inervace. U míšních nervů je potřeba znát i kořenovou inervaci (zejména u n. phrenicus a hlavních končetinových nervů n. medianus, n. ulnaris, n. radialis, n. femoralis, n. obturatorius, n. ischiadicus, n. pudendus). U hlavových nervů je potřeba vědět jejich typy vláken podle funkce, ale není zatím nutno znát jejich jádra. U autonomního nervového systému je nutné vědět jeho části, jejich uložení, ganglia, větve a oblasti inervace. Součástí testu jsou otázky na obecnou stavbu PNS, dermatomy, Headovy zóny, areae nervinae, topografická místa, kterými nervy probíhají (např. axilla, anulus tendineus communis, sinus cavernosus), klinické otázky a zajímavosti. Struktury na snímcích zobrazovacích metod u tohoto tématu nejsou zkoušeny. Test je ukončen kreslením a popsáním jednoho z vybraných obrázků ke kreslení. Klinické poznámky Jednostranné poškození n. phrenicus se projeví jako stejnostranná (ipsilaterální) obrna bránice a jako jednostranná porucha dýchání. Při transverzální míšní lézi nad segmentem C4, často při traumatech páteře, dochází k zástavě dýchání. Při obrně nervus thoracicus longus dojde k poruše funkce m. serratus anterior. Lopatka je následně nedostatečně fixována k hrudníku. To se projeví odstáváním lopatky zvaným křídlovitá lopatka (scapula alata). Dochází k omezení abdukce paže nad horizontálu. Při obrně nervus axillaris (např. při zlomenině collum chirurgicum humeri) se
projeví nedostatečná abdukce paže do horizontály. Rovněž dochází k poklesnutí ramene a možným subluxacím v ramenním kloubu kvůli zhoršené fixaci caput humeri v cavitas glenoidalis scapulae. K poškození n. medianus dochází nejčastěji v anatomických úžinách, kterými prochází (canalis pronatorius, canalis carpi syndrom karpálního tunelu ). Poškození v podpažní jámě se může objevit jako následek dislokace art. humeri nebo při bodných či střelných poraněních. Poškození na předloktí může nastat při zlomeninách (Collesova zlomenina) nebo řezných poraněních ( suicidal wrist ). Motoricky se vyřazení funkce n. medianus projeví nemožností pronace (vyřazení mm. pronatores), nemožností opozice a flexe palce (vyřazení m. opponens pollicis a flexorů palce kromě caput profundum m. flexoris pollicis brevis) a nemožností flexe 2. a 3. prstu (vyřazení flexorů). Flexe 4. a 5. prstu je zachována díky inervační výjimce přední skupiny svalů předloktí mediální polovině m. flexor digitorum profundus, která je inervována z n. ulnaris. Klinicky se obraz označuje jako přísahající ruka. Nervus ulnaris je nejčastěji poškozen v anatomických úžinách, kterými prochází (canalis cubitalis a canalis ulnaris), a při zlomeninách v oblasti loketního kloubu nebo předloktí (často společně s n. medianus). Typickým motorickým příznakem periferní obrny n. ulnaris je tzv. drápovitá ruka. Při poškození ramus profundus nervi ulnaris je nemožné provádět střídavě abdukci-addukci prstů. K poškození nervus radialis dochází velmi často. Nejčastějším místem poranění při zlomeninách je sulcus n. radialis na diafýze pažní kosti (Holsteinova-Lewisova zlomenina). Rovněž při zlomeninách předloktí dochází k obrně n. radialis. Klinicky se projeví vymizením tricipitového reflexu spolu s oslabením extenze v loketním kloubu (snížená funkce m. triceps brachii). Dalším nápadným příznakem je tzv. syndrom labutí šíje nebo kapkovitá ruka. K jeho vzniku dochází převahou flexorů ruky (vyřazení extenzorů), převahou mm. pronatores (vyřazení m. supinator) a addukcí palce (vyřazení jeho abduktorů).
Traumaticky může být nervus femoralis poškozen při zlomeninách pánve, luxacích kyčelního kloubu nebo při operacích (např. při příliš hrubém zabrání stehu u operace tříselných kýl). Důvodem může být i nesprávná aplikace intramuskulární injekce. Z netraumatických příčin je nejčastější tlak zvětšených tříselných uzlin (nádor) a výduť na a. femoralis. Hlavní motorické příznaky obrny n. femoralis vycházejí z porušené funkce m. quadriceps femoris chůze bez opory není možná, obtížná chůze do schodů, vleže nelze zdvihnout dolní končetinu (výpadek m. rectus femoris); stoj je nestabilní, není možné dupnout a udržet se v podřepu. V některých případech se vyskytuje i genu recurvatum hyperextenze kolene při stoji. K poškození nervus tibialis dochází při průběhu v canalis malleolaris (řezné nebo sečné rány, při zlomeninách kotníku nebo nesprávně zhotoveným sádrovým obvazem). Motorickým příznakem při poškození na bérci je nemožnost plantární flexe nohy kvůli výpadku funkce m. triceps surae (nelze zdvihnout patu a postavit se na špičky). Vyhasíná reflex Achillovy šlachy. Při chůzi dopadá postižený na patu (pro převahu m. tibialis anterior dorzální flexe nohy). Stav se označuje jako pes calcaneus. K útlaku nebo poškození n. fibularis communis dochází v místě za caput fibulae, v němž je kryt jen kůží (např. nesprávně zhotoveným sádrovým obvazem). Častá jsou tažná poranění nervu při luxacích nebo distorzích kolenního kloubu. Motorické příznaky vycházejí z oslabené funkce inervovaných svalů. Vlivem výpadku funkce přední skupiny svalů bérce dochází k plantárnímu přepadávání špičky, které se během chůze projeví pleskavou chůzí. Postižený pak tuto obtíž vyrovnává vysokým zvedáním nohou kohoutí chůze. Také není možné postavit se na patu. Zároveň dochází k propadnutí nožní klenby (postižení m. fibularis longus). Headovy zóny jsou oblasti na kůži, jejichž inervace vychází ze stejných míšních segmentů jako inervace určitých vnitřních orgánů. Vzhledem k četným spojům neuronů v míše (konvergence) se onemocnění vnitřních orgánů mohou projevit bolestivostí (či hyperestézií) v dané oblasti kůže (iradiace bolesti; přenesená
bolest). Srdci např. odpovídá oblast hrudníku a levého okraje horní končetiny, bolest může pokračovat po loketní straně předloktí až k malíku. Takto může bolest vystřelovat (např. při angině pectoris nebo akutním infarktu myokardu). Nejčastěji bývají zadní kořeny postiženy při výhřezu meziobratlové ploténky, obvykle kořeny L5 nebo S1. Bolest vystřeluje v pruzích, které odpovídají danému segmentu (dermatomu). Šíření bolesti tedy neodpovídá area nervina, která je odlišná. Bolest ze segmentu L5 se šíří po laterální straně stehna a lýtka až na hřbet nohy a do palce. Motorické postižení segmentu L5 se projeví oslabením provedení extenze prstů a palce nohy. Jeden segment se podílí na inervaci více svalů. Pacient nezvládá stoj a chůzi po patách. Bolesti ze segmentu S1 se šíří po zadní straně stehna a lýtka směrem k malíčku. Motorické postižení se týká m. gluteus maximus (L5 S2) a nemocný obtížně vstává ze sedu a obtížně zvládá chůzi po špičkách. Jednostranná obrna nervus oculomotorius způsobí rozbíhavé šilhání (divergentní strabismus), rozšířenou zornici (mydriasis), poruchu akomodace (cykloplegie), pokleslé horní víčko (ptosis) a dvojité vidění (diplopie). Klinicky se může objevit jako příznak u temporálního konu útlak nervů a kmene při epidurálním krvácení z a. meningea media nebo při nádorech temporálního laloku. Jednostranná obrna nervus trigeminus způsobí výpadek senzitivity v oblasti inervované koncovými větvemi. Výpadek motorických vláken je velmi vzácný. Centrální obrna n. facialis se projeví poklesem ústního koutku kontralaterálně, ale inervace očních víček zůstane v pořádku. Periferní obrna n. facialis může vzniknout při porušení na jakémkoli místě průběhu nervus facialis. Nejčastější je tzv. Bellova obrna. Projevuje se postižením horní i dolní větve, postižena je tedy celá jedna polovina obličeje. Kromě poklesu ústního koutku z poruchy m. orbicularis oris se projevuje dalšími příznaky: Lagophthalmus je nedovíraní víčka (pokleslé dolní víčko) z poruchy m. orbicularis
oculi. Xerophthalmia je suchá spojivka a rohovka jako následek poruchy uzavírání oční štěrbiny, tvorby a toku slz. Hrozí poškození rohovky, její jizvení s následnou slepotou a infekce spojivkového vaku. Xerostomia je sucho v ústech z poruchy gl. submandibularis et sublingualis. Hyperacusis je bolestivé vnímání silnějších zvuků z poruchy m. stapedius. Hypogeusis je snížené vnímání chutě z poruchy chorda tympani. Jednostranná obrna nervus vagus způsobí poruchy polykání (dysphagia), chraptění, uchylování patrového čípku do strany a pokles patrového oblouku (příznak opony). Oboustranná obrna nervus vagus způsobí rhinolalii (řeč nosem), poruchy řeči (dysartrie) a parézu obou hlasivek. K poškození vláken sympatické pleteně plexus caroticus internus může dojít při disekcích a. carotis interna (nejčastěji traumatické odtržení tunica intima od tunica media) nebo při poškození ganglion cervicothoracicum (nádory hrotu plic). Poškození vláken se projeví jako Claude Bernardův-Hornerův syndrom. Jeho příznaky jsou ptosis, miosis, enophthalmus (pokleslé víčko, zúžená zornice a oko zapadlé do očnice) a anhidrosis (rozšíření cév v čelní krajině). Při vyřazení sympatické inervace kožních arteriol se objevují poruchy pocení, jelikož sympatikus inervuje potní žlázy. Zajímavosti Na horní končetině se obvykle vyšetřují tyto reflexy: bicipitový C5, styloradiální C6, tricipitový C7 a reflex flexorů prstů C8. V neurologii se na břiše vyšetřují tyto reflexy: epigastrický (T7 8), mezogastrický (T9 10) a hypogastrický (T11 12).
Na dolní končetině se obvykle vyšetřují tyto reflexy: patelární reflex L2 4, reflex Achillovy šlachy L5 S2. Cannonův-Böhmův bod odpovídá vývojové hranici mezi středním střevem (inervovaným z n. vagus) a zadním střevem (inervovaným ze sakrálního parasympatiku). Plexus solaris je obsoletní termín pro plexus coeliacus. Obrázky k nakreslení Schéma míšního nervu Dermatomy těla i končetin Senzitivní inervace hlavy a končetin Plexus brachialis V učebnici Memorix anatomie jsou obrázky v kapitole Periferní nervový systém. Vydáno: 27. 3. 2017 / Poslední aktualizace: 24. 4. 2017 / Odpovědná osoba: MUDr. Radovan Hudák URL zdroje (přijato 30. 9. 2017-11:59): https://anatomie.lf2.cuni.cz/vseobecne-lekarstvi/prubezne-testy-okruhy/periferninervovy-system