Monitoring alergických onemocnění u dětí v ostravsko-karvinské aglomeraci v roce 2006

Monitoring alergických onemocnění u dětí v ostravsko-karvinské aglomeraci v roce 2006 Monitoring of allergy diseases in children in Ostrava-Karviná region in 2006 JANA KRATĚNOVÁ, VLADIMÍRA PUKLOVÁ Státní zdravotní ústav, Praha SOUHRN Státní zdravotní ústav organizuje v rámci Systému monitorování zdravotního stavu obyvatelstva ČR ve vztahu k životnímu prostředí celostátní monitoring alergických onemocnění u dětí. Šetření probíhají od roku 1996 v sadě vybraných měst, ve které jsou zahrnuta také tři města ostravsko-karvinské aglomerace Ostrava, Karviná a Frýdek-Místek, která patří dlouhodobě k oblastem s nejvíce znečištěným ovzduším v Evropě. Příspěvek obsahuje porovnání výskytu alergických onemocnění a astmatu v této polutanty zatížené oblasti s výskytem onemocnění v ostatních městech monitoringu. Zdrojem dat je výpis z dokumentace spolupracujících dětských lékařů a dotazník pro rodiče, který je vyplňován v rámci preventivních prohlídek v populaci 5, 9, 13 a 17letých dětí. Průměrná prevalence alergických onemocnění v ostravsko-karvinské aglomeraci 31,4 % dětí, zjištěná zatím posledním šetřením v roce 2006, se nelišila od prevalence v ostatních 15 městech monitoringu (31,9 %, p = 0,726). Signifikantní rozdíly však byly zjištěny ve výskytu některých diagnóz: astmatu (10,0 vs. 7,9 %; p < 0,014), alergické rýmy (20,3 % vs. 14,1 %; p < 0,001) a společného onemocnění dýchacích cest (astma s alergickou rýmou 6,6 % vs. 3,1 %; p < 0,001). V souboru měst na Ostravsku bylo signifikantně více astmatických dětí s nedostatečnou kontrolou astmatu podle Testu kontroly astmatu oproti ostatním městům (40,5 % vs. 13,6 %; p < 0,001). Také výskyt respiračních příznaků, jako jsou pískoty mimo nachlazení a ponámahové pískoty (5,8 % vs. 3,3 %; p < 0,001 a 6,3 % vs. 3,6 %; p < 0,001) nebo přítomnost suchého nočního kašle (18,9 % vs. 10,5 %; p < 0,001) byly u dětí z měst ostravsko-karvinské aglomerace signifikantně vyšší. Klíčová slova: ostravsko-karvinská aglomerace, alergie, astma, děti SUMMARY National Institute of Public Health organizes nationwide monitoring of allergic diseases in children within the framework of the system of monitoring of health of population in the Czech Republic in relation to the environment. Monitoring has been in progress since 1996 in the set of selected cities, including three cities of the Ostrava, Karviná and Frýdek-Místek metro areas, belonging from a long-term view among areas with most polluted environment in Europe. This study compares the prevalence of allergic diseases and asthma in this pollution affected area with the prevalence of diseases in other cities involved in the monitoring project. Records taken from documentation of cooperating paediatricians and forms filled out by parents during preventive check-ups of children at the age of 5, 9, 13 and 17 years were used as data resources. The average prevalence of allergic diseases in the Ostrava-Karviná metro area of 31.4 % children as found in the last monitoring in 2006 did not differ from other 15 cities and towns included in the monitoring project (31.9 %, p = 0.726 ). Significant difference was however found in the prevalence of several diagnoses: asthma (10.0 vs. 7.9 %; p < 0.014), allergic rhinitis (20.3 % vs. 14.1 %; p < 0.001) and concurrent diseases of airways (asthma and allergic rhinitis 6.6 % vs. 3.1 %; p < 0.001). According to the test of asthma control there were significantly more children with insufficient asthma control in cities and towns in Ostrava region compared to other cities and towns (40.5 % vs. 13.6 %). The prevalence of respiratory symptoms as wheezing without cold and post-stress wheezing (5.8 % vs. 3.3 %; p < 0.001 and 6.3 % vs. 3.6 %; p < 0.001) or the presence of night dry cough (18.9 % vs. 10.5 %; p < 0.001) was also significantly higher in the set of children in the Ostrava-Karviná region. Key words: Ostrava-Karviná region, allergy, asthma, children Úvod Ostravsko-karvinská aglomerace patří dlouhodobě k oblastem s nejvíce znečištěným ovzduším v Evropě. Hlavními zdroji znečištění jsou tam průmysl, automobilová doprava a lokální vytápění, k nimž přispívají imise z průmyslových zdrojů sousedního Polska. Tyto vlivy jsou navíc potencovány nepříznivou morfologií terénu Ostravské pánve. Prostředí je zatíženo zdravotně nejvýznamnějšími škodlivinami jemnými Alergie Supplementum 2/2011 15

aerosolovými částicemi a na nich adsorbovanými polycyklickými aromatickými uhlovodíky (PAH). Státní zdravotní ústav organizuje v rámci Systému monitorování zdravotního stavu obyvatelstva ČR ve vztahu k životnímu prostředí od roku 1996 celostátní monitoring alergických onemocnění u dětí. Šetření probíhají v sadě vybraných měst, ve které jsou zahrnuta také města ostravsko-karvinské aglomerace. V příspěvku jsme se pokusili porovnat výskyt alergických onemocnění a astmatu v této polutanty zatížené oblasti s výskytem onemocnění v ostatních městech monitoringu. Metody Šetření probíhají ve vybraných městech ČR (tab. 1) opakovaně v pětiletých intervalech ve spolupráci s praktickými dětskými lékaři. V průběhu kalendářního roku jsou v rámci preventivních prohlídek v populaci 5, 9, 13 a 17letých dětí zjišťována data o alergických onemocněních a o možných rizikových faktorech jejich vzniku. Zdrojem dat je výpis z dokumentace dětského lékaře a dotazník pro rodiče. Obsahem dotazníku jsou údaje z osobní a zdravotní anamnézy a také informace o prostředí, ve kterém dítě žije. Zatím poslední šetření proběhlo v roce 2006, v 18 městech se ho zúčastnilo celkem 7075 dětí v rámci lékařských obvodů 59 pediatrů. V ostravsko-karvinské aglomeraci byla do šetření zahrnuta města Ostrava, Karviná a Frýdek Místek. Spolupráce tam byla navázána s 10 dětskými lékařkami, celkem v těchto 3 městech bylo vyšetřeno 1189 dětí. Výsledky šetření byly popsány pomocí absolutních a relativních četností. Hypotéza o shodě procentuálního zastoupení hodnocených kategorií v kontingenční tabulce byla testována pomocí χ2 testu nezávislosti. Testy byly prováděny na hladině významnosti 0,05. Výsledky Podíl alergiků v jednotlivých lékařských obvodech zahrnutých měst ostravsko-karvinské aglomerace (každý lékař vyšetřil celkem 120 dětí ve věku 5, 9, 13 a 17 let) se pohyboval v Ostravě od 18,3 % do 61,7 %, s nejvyšším výskytem v Radvancích, lokalitě s vysokou průmyslovou zátěží (Vítkovické železárny a ocelárna Arcelor Mittal Steel). V Karviné byl rozptyl alergických projevů od 19,8 % do 29,2 % a ve Frýdku Místku od 31,7 % do 38,3 % (graf 1 a 2). Průměrný podíl alergiků v ostravsko-karvinské aglomeraci a v souboru ostatních 15 měst byl srovnatelný (31,4 % vs. 31,9 %; p = 0,726). Prevalence astmatu byla 10,0 %, opět s rozdíly mezi jednotlivými obvody (p < 0,001). Nejvíce astmatiků bylo v radvanickém obvodě v Ostravě (30,8 %), v ostatních ostravských obvodech se podíl astmatiků pohyboval od 5,8 % do 16,7 %. V Karviné byl výskyt astmatu od 3,3 % do 10,0 % a ve Frýdku Místku od 5,8 % do 10,0 % (graf 3). Kromě radvanického obvodu byly všechny astmatické děti vyšetřeny specialistou, v Radvancích nebyla v ambulanci alergologa vyšetřena pětina astmatiků. Užitečnou pomůckou, která dovolí lépe objektivně sledovat kontrolu nemoci, je Test kontroly astmatu. Test hodnotí především Tab. 1: Počty spolupracujících lékařů a vyšetřených dětí ve vybraných městech Město Počet dětí Počet lékařů Praha (PX) 736 6 Brno (BM) 599 5 Ostrava (OV) 588 5 České Budějovice (CB) 483 4 Hradec Králové (HK) 470 4 Olomouc (OC) 480 4 Ústí nad Labem (UL) 445 4 Kladno (KL) 365 3 Most (MO) 340 3 Karviná (KI) 361 3 Jihlava (JI) 362 3 Jablonec nad Nisou (JN) 360 3 Hodonín (HO) 240 2 Sokolov (SO) 286 2 Žďár nad Sázavou (ZR) 242 2 Mělník (ME) 238 2 Ústí nad Orlicí (UO) 240 2 Frýdek Místek (FM) 240 2 Celkem 7075 59 příznaky nemoci a pomáhá standardně objektivizovat pocity a vnímání nemoci samotným nemocným. Test kontroly astmatu vyplnilo v ostravsko-karvinské aglomeraci 111 astmatiků, nedostatečnou kontrolu astmatu (odpovídá úrovni středního a těžkého perzistentního astmatu) mělo 40,5 % z nich. V souboru ostatních měst bylo dětí s nedostatečnou kontrolou astmatu výrazně méně (13,6 %; p < 0,001). Nejvíce astmatických dětí s nedostatečnou kontrolou astmatu bylo v Radvanicích 26 z 37 astmatiků (70 %), v celé Ostravě pak v průměru 46,5 %. Ve Frýdku Místku mělo nedostatečnou kontrolu astmatu 36,8 % dětí a v Karviné 23,8 % (graf 4). Přestože je procento alergických dětí v ostravskokarvinské aglomeraci srovnatelné s procentem alergiků v souboru z ostatních měst, výskyt některých alergologických diagnóz se signifikantně liší. Jedná se o vyšší výskyt astmatu (10,0 vs. 7,9 %; p < 0,014) a alergické rýmy (20,3 % vs. 14,1 %; p < 0,001). Společné onemocnění dýchacích cest (astma s alergickou rýmou) zde má 2 více dětí ve srovnání se souborem z ostatních měst (6,6 % vs. 3,1 %; p < 0,001) (graf 5). Dvě třetiny astmatiků mají alergickou rýmu a třetina dětí s alergickou rýmou má astma. Kromě alergologických diagnóz byly zjišťovány nespecifické projevy alergie, jako jsou pískoty při dýchání, přítomnost nočního kašle, pocity ucpaného nosu, přítomnost vodnaté rýmy nebo svědění a slzení očí. Na přítomnost těchto příznaků v průběhu posledního roku byli dotazováni rodiče dětí. Zjišťována byla zejména přítomnost těchto příznaků v době mimo nachlazení dítěte. Nejpočetnějšími příznaky jak v ostravsko-karvinské aglomeraci, tak v souboru dětí z ostatních měst byly 16 Alergie Supplementum 2/2011

Alergie 2011 Graf 1: Výskyt alergických onemocnění v 18 městech ČR v roce 2006 Graf 2: Výskyt alergických onemocnění v jednotlivých lékařských obvodech vybraných měst Graf 3: Výskyt astmatu v Ostravsko-karvinské aglomeraci Alergie Supplementum 2/2011 17

Graf 4: Test kontroly astmatu v ostravsko-karvinské aglomeraci Graf 5: Výskyt jednotlivých diagnóz alergických onemocnění v ostravsko-karvinské aglomeraci a v ostatních městech Graf 6: Výskyt respiračních symptomů v posledních 12 měsících (odpovídali rodiče) 18 Alergie Supplementum 2/2011

pocity ucpaného nosu nebo naopak výskyt vodnaté rýmy (27,1 % vs. 19,4 %; p < 0,001) a dále přítomnost suchého nočního kašle (18,9 % vs. 10,5 %; p < 0,001), ale výskyt těchto projevů v ostravsko-karvinské aglomeraci byl signifikantně vyšší ve srovnání s dětmi z ostatních měst, včetně pískotů mimo nachlazení (5,8 % vs. 3,3 %; p < 0,001) a ponámahových pískotů (6,3 % vs. 3,6 %; p < 0,001) (graf 6). Údaje týkající se častých zánětů nosohltanu, průdušek a užívání antibiotik byly na základě sdělení rodičů srovnatelné u dětí z ostravsko-karvinské aglomerace a u dětí z ostatních měst (18,7 % vs. 18,0 %; p = 0,559). Záněty nosohltanu více než 5 za rok byly uváděny u dětí v Karviné a Frýdku Místku v rozmezí 20 25 %, v Ostravských obvodech od 7 % do 30 % v Radvancích. Informace získané z dotazníku poskytují možnost porovnat sledované lokality i z hlediska anamnestických ukazatelů z různých období života včetně rodinné anamnézy. Z ukazatelů období těhotenství se soubory dětí z ostravsko-karvinské aglomerace a ostatních měst neliší. Podíl matek s rizikovým těhotenstvím byl srovnatelný (v průměru 22,5 %). Nebyl zjištěn rozdíl v počtu novorozenců s nízkou (méně než 2500 gramů) porodní hmotností (v průměru 4,8 % dětí) ani v termínu porodu či poporodní adaptaci. Signifikantně nižší byl v ostravsko-karvinské aglomeraci počet kojených dětí (84,9 % vs. 88,7 %; p < 0,001), stejně jako celková doba kojení (6,4 vs. 7,4 měsíců; p < 0,001). Z faktorů charakterizujících socioekonomickou úroveň rodiny byl podle samotného dotazníku pro rodiče v rámci tohoto šetření zjištěn v ostravsko-karvinské aglomeraci oproti souboru z ostatních měst vyšší podíl matek s nižším vzděláním (ZŠ + učební obor; 49,4 % vs. 38,5 %; p < 0,001), vyšší podíl kuřaček v době otěhotnění (18,0 % vs. 14,8 %; p < 0,006) a následně v průběhu těhotenství (8,4 % vs. 10,0 %; p < 0,05) a také vyšší počet současných kuřáckých domácností (24,5 % vs. 16,8 %; p < 0,001). Závěry a diskuse V rámci šetření v roce 2006 jsme zjistili, že podíl alergických dětí ve třech městech ostravsko-karvinské aglomerace je srovnatelný s podílem alergiků v souboru dalších 15 měst ČR, s velkými rozdíly mezi jednotlivými obvody, zejména v Ostravě. Přestože celkový podíl dětských alergiků je srovnatelný, nacházíme zde 2 více dětí se společným onemocněním dýchacích cest astmatem a alergickou rýmou. Výsledky Testu kontroly astmatu ukázaly i na horší průběh tohoto onemocnění. Na Ostravsku je u dětí i vyšší výskyt pískotů při dýchání a dalších signálů alergických onemocnění, jako je přítomnost kašle mimo nachlazení či podráždění sliznic, a dále i vyšší výskyt zánětů nosohltanu v některých lékařských obvodech. Účinky znečištění ovzduší na respirační zdraví jsou v odborné literatuře dobře doloženy. Podle review z roku 2008 zkoumalo v posledních 2 desetiletích více než 50 studií dlouhodobé účinky znečištění ovzduší na plicní funkce (6). Byla zjištěna silná průkaznost vlivu znečištění ovzduší zejména u dětí a adolescentů. Studie prováděné ve velkých evropských městech např. v rámci projektu APHEA (Air Pollution and Health: a European Approach) prokázaly, že pevné i plynné škodliviny v ovzduší jsou důležitými determinantami hospitalizací pro akutní respirační obtíže (2). Dostatečná kauzalita byla prokázána mezi obsahem polutantů v ovzduší a exacerbací astmatu (12,13). Jemné aerosolové částice spolu s adsorbovanými polyaromatickými uhlovodíky jsou dávány do souvislosti s výskytem akutní bronchitidy (7). Výsledky jiných studií ukazují na vztah mezi výskytem respiračních symptomů, jako je kašel, sípot bez nachlazení nebo zánět středního ucha u dětí v důsledku již prenatální expozice škodlivinám v ovzduší, pravděpodobně jako následek poškození imunitních funkcí a senzitivizace k respiračním infekcím (8). Další studie naznačují vztah mezi prenatální expozicí PAH a výskytem environmentálně podmíněného astmatu u dětí (11). Světová zdravotnická organizace pro Evropský region odhaduje pokles počtu dní s onemocněním dolních cest dýchacích (sípot, krátký dech, tíže na prsou, kašel) o 1,9 dne ročně na každé dítě ve věku 5 14 let při snížení koncentrace aerosolových částic frakce PM10 v ovzduší o 10 μg/m 3. Ve stejné věkové skupině se odhaduje snížení počtu dnů, kdy je potřeba použít bronchodilatační lék u astmatických dětí o 18 % (15). Vedle životního prostředí, a samozřejmě genetické výbavy, je významnou determinantou zdravotního stavu i životní styl. V současné době se má za to, že zdraví je životním stylem ovlivněno dokonce až z 50 % (9). Výsledky sociologických studií zase poukazují na to, že dopady znečištění ovzduší na zdraví je třeba posuzovat diferencovaně, v závislosti na sociálním složení obyvatel dané oblasti (10). Vzhledem k tomu, že většina lokalit se znečištěným ovzduším je častěji obývána sociálně slabšími komunitami, je jejich obyvatelstvo nositelem tzv. nezdravých životních podmínek (unhealthy environmental conditions), zahrnujících jak životní prostředí, nižší socio-ekonomický status (SES) i horší ukazatele životního stylu. Pro alergická onemocnění byly tyto vazby také prokázány. Celosvětové poznatky shrnuje WAO (World Allergy Organization) v Bílé knize o alergii z roku 2011 2012, kde se uvádí, že morbidita a mortalita na astma a ostatní atopické nemoci jsou více koncentrovány do společenských vrstev s nižším SES a řada studií tyto poznatky potvrzuje (1,4). Socioekonomická úroveň je obvykle zjišťována na základě příjmů nebo úrovně vzdělání. V USA byla zjištěna například vyšší současná prevalence astmatu u dětí z rodin na hranici chudoby než u dětí z lépe situovaných rodin (5). Astmatici z nižších socioekonomických vrstev s nižšími příjmy jsou více exponováni alergenům jak vnitřního, tak vnějšího prostředí, včetně expozice tabákovému kouři a městskému znečištění a mají tak větší riziko exacerbací. Nižší SES je také asociován s horší kontrolou astmatu, větší spotřebou zdravotní péče a nižší výkonností v důsledku onemocnění (3). V ostravsko-karvinské aglomeraci dochází ke spojení nepříznivých podmínek životního prostředí s horšími ukazateli životního stylu i socioekonomických podmínek. Podle výsledků periodického výběrového šetření studie HELEN z roku 2009/2010, která se v rámci Systému Alergie Supplementum 2/2011 19

monitorování zdravotního stavu obyvatelstva ČR ve vztahu k životnímu prostředí v resortu ministerstva zdravotnictví zabývá od roku 1998 šetřením zdravotního stavu a životního stylu, mají města Ostrava a Karviná horší SES ukazatele ve srovnání s ostatními městy. Například v roce 2010 tam byl zjištěn vyšší podíl osob se vzděláním bez maturity (45 % v Ostravě a 42 % Karviné, v celém souboru 19 měst 36 %). Dále tam byl zjištěn vyšší podíl respondentů, kteří udávají finanční potíže (12 % osob v Ostravě ve srovnání s 5 % osob v rámci celého souboru 19 měst). Respondenti tohoto regionu, v porovnání s ostatními městy, také hůře hodnotí celkovou životní situaci. Podíl osob spokojených se svým životem byl Ostravě 42 %, v Karviné 52 %, v celém souboru pak hodnotilo svoji životní situaci příznivě více než 55 %. Ve výskytu rizikových faktorů životního stylu (obezita, nedostatečný pohyb, kuřáctví, nadměrná spotřeba alkoholu a nevhodné stravovací návyky) se města Ostrava a Karviná dostaly v pořadí sledovaných měst na poslední 19. resp. 17. místo (14). Dále také, podle údajů ministerstva práce a sociálních věcí, patří tento region dlouhodobě k lokalitám s nejvyšší mírou registrované nezaměstnanosti (v roce 2009 v Karviné 14 %, v Ostravě 11 %). Přestože je v ostravsko-karvinské aglomeraci zhoršená kvalita ovzduší nezpochybnitelná a má vliv na respirační zdraví zdejších dětí, rozdíly v prevalenci respiračních symptomů, včetně astmatu, v rámci regionu, a zejména v rámci Ostravy nás vedou k zamyšlení i nad možnými dalšími příčinami těchto rozdílů. LITERATURA 1. Almqvist C, Pershagen G, Wickman M. Low socioeconomic status as a risk factor for asthma, rhinitis and sensitization at 4 years in a birth cohort. Clin Exp Allergy. 2005;35(5):612-8. 2. Atkinson RW et al. Acute effects of particulate air pollution on respiratory admissions: results from APHEA 2 project. Air Pollution and Health: a European Approach. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2001; 164:1860 1866. 3. Bacon SL, Bouchard A, Loucks EB, Lavore KL. Individual-level socioeconomic status is associated with worse asthma morbidity in patients with asthma. Respiratory Research. 2009; 10:125. 4. Basagaña X, Sunyer J, Kogevinas M, Zock J-P, Duran TE, Jarvis D, Burney P, Anto Josep M. Socioeconomic Status and Asthma Prevalence in Young Adults, The European Community Respiratory Health Survey. American Journal of Epidemiology. 2004; Vol. 160, No. 2. 5. Forno E, Celedón JC. Asthma and Ethnic Minorities: Socioeconomic Status and Beyond. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2009; 9(2):154-160. 6. Götschi T, Heinrich J, Sunyer J, Künzli N. Long-term effects of ambient air pollution on lung function: a review. Epidemiology. 2008 Sep;19(5):690-701. 7. Hertz-Picciotto I, Baker RJ, Poh-Sin Y, Dostál M, Joad JP, Lipsett M, Greenfield T, Herr EWC, Beneš I, Shumway RH, Pinkerton EK, Šrám R. Early Childhood Lower Respiratory Illness and Air Pollution, Environ Health Perspect. 2007; > v.115(10). 8. Jedrychowski W, Galas A, Pac A, Flak E, Camman D, Rauh V, Perera F. Prenatal ambient air exposure to polycyclic aromatic hydrocarbons and the occurrence of respiratory symptoms over the first year of life. European Journal of Epidemiology. 2005; 20, 775 782. 9. Lopez AD et al. Global Burden of Disease and Risk Factors. Oxford University Press. 2006; 552 p. ISBN-10: 0-8213-6262-3, http://www.dcp2.org/pubs/gbd. 10. O Neil MS, Jerret M et al. Health, wealth and air pollution: advancing theory and methods. Environ Health Perspect. 2003 Dec; 111(16): 1861 1870. 11. Perera F, Tang WY, Herbstman J, Tang D, Levin L, Miller R, Ho SM. Relation of DNA methylation of 5 -CpG island of ACSL3 to transplacental exposure to airborne polycyclic aromatic hydrocarbons and childhood asthma. 2009; PLoS ONE > v.4(2). 12. Renzetti G, Silvestre G, D Amario C, Bottini E, Bottini GF, Bottini N, Auais A, Perez M.K, Piedimonte G. Less Air Pollution Leads to Rapid Reduction of Airway Inflammation and Improved Airway Function in Asthmatic Children. Pediatrics. 2009 March; Vol. 123 No. 3, pp. 1051-1058. 13. Roemer W, Hoek G, Brunekreef B. Pollution effects on asthmatic children in Europe, the PEACE study. Clinical and Experimental Allergy. 2000; 30:1067 1075. 14. Systém monitorování zdravotního stavu obyvatelstva ČR ve vztahu k životnímu prostředí, Souhrnná zpráva za rok 2010, SZÚ Praha 2011; ISBN 978-80-7071-118-3. (v tisku). 15. WHO: Health risks of particulate matter from long-range transboundary air pollution. Joint WHO / Convention Task Force on the Health Aspects of Air Pollution. Regional Office for Europe 2006, http://www.euro.who.int/document/e88189.pdf MUDr. Jana Kratěnová Monitoring zdravotního stavu obyvatelstva Státní zdravotní ústav Šrobárova 48 100 42 Praha 10 e-mail: kratenova@szu.cz 20 Alergie Supplementum 2/2011