Primární a sekundární prevence karcinomu prsu

UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD Ústav radiologických metod Nikola Porubková Primární a sekundární prevence karcinomu prsu Bakalářská práce Vedoucí práce: MUDr. Yvona Klementová Olomouc 2014

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a použila jen uvedené bibliografické a elektronické zdroje. Olomouc 30. dubna 2014 --------------------------- podpis

Děkuji MUDr. Yvoně Klementové za odborné vedení bakalářské práce.

ANOTACE BAKALÁŘSKÉ PRÁCE Název práce v ČJ: Primární a sekundární prevence karcinomu prsu Název práce v AJ: Primary and secondary prevention of breast cancer Datum zadání: 2013-09-20 Datum odevzdání: 2014-04-30 Vysoká škola, fakulta, ústav: Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta zdravotnických věd Ústav radiologických metod Autor práce: Porubková Nikola Vedoucí práce: MUDr. Yvona Klementová Oponent práce: MUDr. Vlastislav Šrámek, Ph.D. Abstrakt v ČJ: Přehledová bakalářská práce se zaměřuje především na primární a sekundární prevenci karcinomu prsu. Poznatky jsou doplněny informacemi o epidemiologii tohoto onemocnění, především incidenci, prevalenci a mortalitě. Podkladem práce byly vybrané odborné články a studie z českých, ale také zahraničních relevantních zdrojů, který byly uspořádány podle zvolených cílů práce do jednotlivých podkapitol. Byly zmíněny rizikové faktory, které mají vliv na vznik karcinomu prsu a popsány i faktory, které jsou považovány za pouhý mýtus. V rámci sekundární prevence jsou předloženy základní kroky mamografického screeningu. Abstrakt v AJ: This summarizing thesis is mainly aimed on primary and secondary prevention of breast cancer and it also contains information about epidemiology, incidence, prevalence and mortality of breast cancer. All of the information that was used for writing this thesis was taken from Czech and foreign professional literature. This thesis also deals with the importance of risk factors which have an influence on the development of breast cancer and it also contains couple information about the myth risk factors that have no impact on the development of breast cancer. The secondary prevention focuses mainly on mammography screening.

Klíčová slova v ČJ: prevence karcinomu prsu, mamografický screening, rizikové faktory karcinomu prsu, epidemiologie karcinomu prsu, primární prevence, sekundární prevence. Klíčová slova v AJ: Breast cancer prevention, mammography screening, risk factors of breast cancer, epidemiology of breast cancer, primary prevention, secondary prevention. Rozsah: 46 stran

OBSAH ÚVOD... 7 1 EPIDEMIOLOGIE KARCINOMU PRSU... 9 1.1 Incidence a prevalence karcinomu prsu... 9 1.2 Mortalita na diagnózu C50... 11 1.3 Prognóza karcinomu prsu... 12 2 RIZIKOVÉ FAKTORY KARCINOMU PRSU V RÁMCI PRIMÁRNÍ PREVENCE... 13 2.1 Faktory osobní anamnézy... 13 2.2 Faktory životního stylu... 19 2.3 Genetické faktory... 21 3 SEKUNDÁRNÍ PREVENCE... 27 3.1 Diagnostika karcinomu prsu... 27 3.2 Mamografický screening v České republice... 30 3.3 Ekonomické náklady spojené s karcinomem prsu... 35 ZÁVĚR... 37 SEZNAM TABULEK... 39 SEZNAM ZKRATEK... 40 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY... 41

ÚVOD Karcinom prsu je vůbec nejčastější onkologické onemocnění u žen v České republice a rovněž zaujímá světové prvenství v řebříčku zhoubných novotvarů diagnostikovaných u žen. Jelikož incidence stále mírně stoupá, je nutné zdůslednit prevenci, aby se zhoubné nádory zachytily v co nejčasnějším stádiu onemocnění. Prognóza nemoci nepochybně souvisí s klinickým stádiem nádoru. V České republice byl zaznamenán pokles morality, čemuž se přisuzuje zavedení zdařilého screeningového programu. Hlavními zkoumanými problémy této práce byly: 1) Jakých hodnot dosahuje incidence, prevalence a mortalita u karcinomu prsu? 2) Jaké jsou rizikové faktory karcinomu prsu? 3) Co zahrnuje sekundární prevence karcinomu prsu? Od výše zmíněných hlavních problémů byly formulovány následující cíle. Cíl 1. Předložit dohledané informace o incidenci, prevalenci a mortalitě karcinomu prsu. Cíl 2. Předložit přehled rizikových faktorů spojovaných s karcinomem prsu v rámci primární prevence. Cíl 3. Poskytnout informace o sekundární prevenci karcinomu prsu a poukázat na finanční zátěž onemocnění. Pro vymezení základních problémů a cílů práce byla využita následující vstupní literatura: ABRAHÁMOVÁ, Jitka, DUŠEK, Ladislav et al. Možnosti včasného záchytu rakoviny prsu. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2003. ISBN: 80-247-0499-4. ABRAHÁMOVÁ, Jitka, POVÝŠIL, Ctibor, HORÁK, Jaromír et al. Atlas nádorů prsu. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2000. ISBN: 80-7169-771-0. KLENER, Pavel. Klinická onkologie. 1.vyd. Praha: Galén, 2002. ISBN: 80-7262-151-3. 7

Přehled dohledaných poznatků byl zpracován na základě rešerše odborných článků. Časopisecká literatura byla doplněna odbornými knihami a internetovými zdroji. Při vyhledávání byly použity katalogy VKOL, Bibliographia medica Slovaca, katalogy NK ČR, Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů a Jednotná informační brána. Dále byly využity internetové vyhledávače jako Google Scholar a Google Advanced Search. Rešerše byla zhotovena pro období od roku 2000 až do současnosti. Hlavním vyhledávacím jazykem byl jazyk český. Klíčová slova pro vyhledávání byla: prevence karcinomu prsu, mamografický screening, rizikové faktory karcinomu prsu, epidemiologie karcinomu prsu, primární prevence, sekundární prevence. Druhým, doplňujícím, jazykem byl zvolen jazyk anglický, a s ním stanovena i tato klíčové slova: breast cancer prevention, mammography screening, risk factors of breast cancer, epidemiology of breast cancer, primary prevention, secondary prevention. Celkem bylo dohledáno 153 odborných publikací, ale pro zpracování samotné bakalářské práce bylo použito 63 odborných článků. Články, které nebyly zahrnuty do bakalářské práce, byly vyloučeny zejména kvůli své nevhodnosti. Obsahovaly nadbytek informací nebo popisovaly zkoumané problémy příliš detailně. 8

1 EPIDEMIOLOGIE KARCINOMU PRSU Karcinom prsu je druhou nejčastější malignitou na světě a zdaleka nejčastější rakovinou u žen s odhadem 1,67 milionu nových případů diagnostikovaných v roce 2012, což odpovídá 25% všech případů rakoviny. Všechny vyspělé země světa zaznamenávají vysokou incidenci karcinomu prsu, zejména státy Severní a Západní Evropy a taktéž Severní Ameriky (IARC, 2012). Vzhledem k vysoké celosvětové incidenci lze usuzovat, že se jedná o celospolečenský problém (Zámečníková, Minárková, 2006, s. 1490). Abrahámová (2003, s. 11) tvrdí, že karcinom prsu nemá být označován chorobou moderní doby, protože se jedná o onemocnění s dlouholetou historií. Podkladem tvrzení jsou informace o nemoci z doby 3000 let před Kristem zapsané v papyrech, které jsou uloženy v londýnském muzeu. Výskyt karcinomu prsu u mužů je velmi nízký, roku 2009 bylo na území ČR zaznamenáno 38 nových případů (Dušek et al, 2012). Vyskytuje se u starších mužů po 50. roku života a zpravidla je hormonálně závislý (Prausová, 2010, s. 32). Roku 2012 zemřelo na zhoubný novotvar prsu 24 mužů, zatímco v roce 2011 pouze 15 mužů (ČSÚ, 2013). Symptomy, diagnostika i terapeutická strategie je podobná jako u žen (Klener, 2002, s. 512). 1.1 INCIDENCE A PREVALENCE KARCINOMU PRSU I přesto, že incidence za poslední léta stoupá, mortalita mírně klesá. V roce 2009 dosáhla incidence karcinomu prsu počtu 6 032, což znamená 112,76 novotvarů na 100 000 žen, avšak roku 2010 bylo nahlášeno 6 498 nových případů, čili 121,14 malignit prsu na 100 000 žen (UZIS ČR, 2013). Je nutné uvést, že roku 2010 celkově onemocnělo zhoubným nádorem a novotvarem in situ (dg. COO-C97 a DOO-D09) 39 673 žen (UZIS ČR, 2010). Prevalence onemocnění karcinomu mammy u žen činila roku 2009 celkem 61 407 (Dušek et al, 2012), zatímco v roce 2010 se počet zvýšil na 64 570 (Dušek et al, 2013, s. 32). V roce 2012 vzrostla incidence na hodnotu 6854 (IARC, 2012). Předpokládá se výrazný vliv časné diagnostiky a zlepšující se 9

systémové léčby. V současnosti bude průměrně u jedné z devíti žen diagnostikován zhoubný nádor prsu a jedna žena ze třiceti na diagnózu C50 zemře (Levá, 2013, s. 42). V porovnání s ostatními zeměmi světa zaujímá Česká republika 26. místo v počtu nově diagnostikovaných novotvarů v přepočtu na 100 000 žen (Levá, 2013, s. 42). Světové prvenství zaujímá Belgie s incidencí 10 337 za rok 2012 (IARC, 2012). Incidence zhoubného novotvaru prsu roste s věkem ženy a nabírá signifikantnějšího rizika kolem 50. roku (Levá, 2013, s. 42). Dvořák (2003, s. 32) upozornil na druhý vrchol incidence ve věkovém rozmezí 65-70 let. Roku 2000 byl nejvyšší absolutní počet nově hlášených zhoubných nádorů prsu ve věkovém rozhraní 50-54 let, a to v počtu 687 onemocnění. V přepočtu na 100 tis. žen to bylo 168,7 ZN. Pokud se srovnají incidence v přepočtu na 100 tis. žen, dochází k vzestupu s maximální hodnotou ve věku 85 a více let (317 novotvarů prsu na 100 000 žen) (ÚZIS ČR, 2003). Výskyt u žen mladších 20 let je vzácný a u žen do 30 let neobvyklý (Chovanec, Dostálová a Navrátilová, 2008, s. 84). Incidence karcinomu prsu u mladých žen Uvádí se, že zhruba 500 žen v naší zemi do 45 let onemocní karcinomem prsu, a to z celkového počtu téměř 7 000 nových nemocných. Množství nemocných v mladším věku rapidně nepřibývají, avšak nepatrný nárůst lze zaznamenat u žen věkové kategorie 40-45 let. Do 25. roku ženy onemocní každým rokem v České republice asi jedna žena, přičemž do 30. roku věku každoročně onemocní zhruba 30 žen. Ve věkovém rozmezí 30-35 let je zjištěna diagnóza C50 u 70-80 žen a v intervalu mezi 35.-40. rokem věku pak dalších 120-140 žen. U žen mezi 30.-40. rokem věku narůstá kvantum těhotenských karcinomů. V období mezi 40.-45. rokem ženy onemocní dalších 240-260 žen. Díky dlouhodobé edukaci o rizikovosti nádoru, si samy ženy často hradí nejen ultrazvuková, ale dokonce i mamografická vyšetření. Výsledkem je zachycení menších nádorů, a tedy i lepší prognóza (Skovajsová, 2013, s. 8-10). 10

Stádium onemocnění karcinomu prsu Díky zavedení screeningového programu do českého zdravotnictví, došlo k poklesu nově vzniklých onemocnění karcinomu prsu vyšších klinických stádií. Jelikož prognóza onemocnění souvisí také se stádiem karcinomu, se kterým pacientka přišla k lékaři, je jasné, že klesá také mortalita. Důležitou složkou epidemiologického hodnocení, se proto stalo sledování výskytu klinických stádií (Abrahámová, Dušek, 2003, s. 30). Roku 2010 bylo zaznamenáno 2697 žen se stádiem I, 2265 žen ve stádiu II, ve stádiu III dochází k výraznému poklesu na 906 pacientek, i když v porovnání s rokem 2009 (849 žen) je viditelný mírný nárůst. Až 479 případů karcinomů prsu bylo odhaleno ve IV. stádiu onemocnění, taktéž roku 2010. U 151 žen nebylo zjištěno stádium choroby (UZIS ČR, 2010). Je nutné uvést, že nádor prsu objemnějšího rázu, u kterého nebyly postiženy uzliny ve svodné mízní oblasti, má pětileté přežití 82%. V případě, že už došlo k postižení lymfatických uzlin v axile, pětileté přežití rázem klesá. Pro znázornění situace, nádor dosahující velikosti do 5 cm, přičemž postiženy jsou maximálně 3 uzliny, snižuje přežití na 73%, v případě více než 3 uzlin pouze na 45% (Prausová, 2010, s. 26). Regionální přehled karcinomu prsu Evidence regionálních rozdílů v počtu nově vzniklých případů karcinomu mammy jsou nezbytné pro plánování screeningových programů. Nejvyšší incidenci za období 1977-2010 zaznamenává Hl. m. Praha, zatímco nejnižší Zlínský kraj v přepočtu na 100 000 osob (ÚZIS ČR, 2010). 1.2 MORTALITA NA DIAGNÓZU C50 Rakovina prsu je pátou nejčastější příčinou úmrtí vzhledem ke všem malignitám (521 817 úmrtí) a druhým nejčastějším důvodem smrti u žen ve více rozvinutých regionech hned po karcinomu plic (IARC, 2012). 11

Z celkového počtu 12 167 úmrtí žen na zhoubný novotvar v roce 2010, připadala 1655 na ZN prsu. Roku 2012 zemřelo 1678 žen, tj. o 47 žen méně než v roce předchozím (ČSÚ, 2013). Nejvyšší úmrtnost v České republice zaznamenalo Hl.m. Praha, zatímco Moravskoslezský kraj byl na žebříčku mortality nejníže. Data byla shromážděna za období 1977-2010 dle přepočtu na 100 000 osob (ÚZIS ČR, 2010). Vzhledem k ostatním zemím světa se umístila ČR na 72. místě v počtu úmrtí na 100 000 žen. (Levá, 2013, s. 42). V evropském měřítku drží primát v mortalitě vztažené na 100 000 obyvatel Irsko, Španělsko naopak vykazuje mortalitu nejnižší (Cancer Research UK, 2012). 1.3 PROGNÓZA KARCINOMU PRSU S pomocí analýzy přežití lze usoudit, že věk pod 35 let je nepochybně významným faktorem neblahé prognózy, která je dána nejen nepříznivou biologickou charakteristikou nádoru, ale taktéž jeho rozvinutostí. Na vině je mnohdy pozdní odhalení nádoru, jelikož karcinom prsu u velmi mladých žen je špatně diagnostikovatelný. Mnozí lékaři nepředpokládají možnost výskytu rakovinného bujení, protože pacientka je považována za velmi mladou na zhoubný nádor, a tak dochází ke ztrátě drahocenného času, který by mohl být využit na terapii nádoru (Tesařová, 2012, s. 43-45). Jak už bylo vícekrát zmíněno, prognóza choroby se odvíjí také od klinického stádia. Je zřejmé, že čím je lepší prognóza, tím se mortalita snižuje. V České republice zemřelo 260 žen s karcinomem mammy v I. klinickém stadiu, avšak 652 žen ve stadiu II. V předposledním III. stadiu onemocnění zemřelo 453 žen a ve stádiu IV. činila mortalita počet 352 žen. U 120 zemřelých žen na nádor prsu nebylo zjištěno stádium choroby (ÚZIS ČR, 2010). Z analýzy, která se zabývala užíváním hormonální antikoncepce, věkem menarché, menopauzy a prvního porodu vzhledem k prognóze onemocnění, nevyplynula významná souvislost (Barnett et al, 2008, s. 3311). 12

2 RIZIKOVÉ FAKTORY KARCINOMU PRSU V RÁMCI PRIMÁRNÍ PREVENCE Zhoubné novotvary prsu jsou zařazeny do skupiny tzv. hormonálně dependentních nádorů. Existuje mnoho důkazů poukazujících na podstatnou roli ženských pohlavních hormonů, estrogenů, ohledně vzniku karcinomu prsu (Chovanec, Dostálová a Navrátilová, 2008, s. 84). Na zdravotním stavu obyvatelstva se podílí několik determinujících faktorů. Světová zdravotnická organizace vyvrátila mýtus, že nejdůležitějším faktorem je životní prostředí, i když potvrdila 20% vliv. Nejvýznamnějším činitelem byl označen způsob života, životní styl, který ovlivňuje riziko vzniku karcinomu prsu z 50%. Genetické predispozice tvoří 20% riziko a jako poslední faktor je udávána zdravotní péče, která představuje pouhých 10%. Z tvrzení WHO je možné usoudit, že vliv na vznik onemocnění lze do jisté míry ovlivnit (Joukalová, Šachlová a Komárek, 2007, s. 3). Rizikové faktory působící na vznik karcinomu prsu můžeme rozdělit do dvou kategorií, faktory genetické, které nelze prozatím ovlivnit, a ovlivnitelné (Dvořák, 2003, s. 32). 2.1 FAKTORY OSOBNÍ ANAMNÉZY Geografická oblast V incidenci nádoru prsu byly zaznamenány geografické rozdíly (Abrahámová, Dušek, 2003, s. 44). Pozoruhodné jsou výsledky studií incidence novotvaru prsu u japonských imigrantů na Havaj a v USA, které poukázaly na větší význam faktorů zevního prostředí oproti genetickým faktorům. Bylo zjištěno vyrovnávání incidence nemoci mezi imigranty a domorodci v průběhu jedné až dvou generací (Klener, 2002, s. 495). 13

Rasa Studie potvrdily význam lidské rasy v souvislosti s karcinomem prsu. Nejnižší riziko je prokázané u Asiatek a černošské populace, zatímco u bělošské populace je riziko vzniku podstatně vyšší (Abrahámová, Dušek, 2003, s. 44). Tělesná výška Z výsledku dvou studií provedených do roku 2003, lze poukázat na zvýšené riziko rozvoje malignity u vyšších žen (Abrahámová, Dušek, 2003, s. 45). Studie, která byla provedena s pomocí 13 572 žen ve věku 50-69 let ukázala, že výška žen v dětství je pozitivně spojována s vyšším rizikem rozvoje karcinomu prsu (Andersen, 2014, s.?). Věk a těhotenství Věk patří mezi skupinu determinantů ovlivňující vznik karcinomu prsu. Riziko se zvětšuje s rostoucím věkem (Drbal et al, 2000, s. 2). Významným faktorem se taktéž stává brzká menstruace, tedy zahájení prvního menstruačního cyklu před 12. rokem života, a pozdní věk ženy v době nastoupení do klimakteria. Tesařová (2013, s. 25-26) poukazuje na stále častější výskyt gravidních žen s karcinomem prsu a taktéž bezdětných pacientek s touto chorobou. Upozorňuje na posun gestačního věku a rizikovost prvního těhotenství po 30. roce života. Metaanalýza z roku 2011 neprokázala negativní vliv těhotenství na přežití pacientek, ba dokonce uvedla 40% snížení rizika smrti ve srovnání s netěhotnými. Nicméně nejhorší prognóza byla zjištěna v prvním nebo v druhém roce po porodu. Důvodem bylo pravděpodobně opožděné rozpoznání nemoci, patrně kvůli laktaci (Rosenberg et al, 2004, s. 775). Během laktace totiž dochází ke změně vnitřní struktury prsu (Abrahámová, Povýšil a Horák, 2000, s. 139). Nízký počet kompletních těhotenství a krátká doba laktace se objevuje u žen s moderním způsobem života. Právě počet porodů a délka kojení působí protektivně na vznik nádoru prsu (Jasienska et al., 2000, s. 232-234). U těhotných žen se riziko vzniku dočasně zvyšuje, což působí paradoxně vzhledem k jinak ochrannému efektu 14

gravidity (Coufal, Fait et al, 2011, s. 305). Je zajímavé, že nebyl prokázán významný rozdíl mezi paritou a nulliparitou v rámci přežití pacientek se zhoubným nádorem prsu (Rosenberg et al, 2004, s. 775; Barnett et al, 2008, s.331). Ženy, které naposledy rodily v rámci posledních 10 let a následně u nich byla zjištěna diagnóza C50, mají větší riziko úmrtí na tuto chorobu než ženy, u nichž byl interval delší (Rosenberg et al, 2004, s. 775). Těhotenství redukuje počet celkových menstruačních cyklů, což se zdá být protektivním faktorem (American Cancer Society, 2013). Vyšší ochrana je také spojena s délkou kojení. Riziko se snižuje o 4% za každých 12 měsíců kojení. Studie z roku 2011 odhaduje, že v roce 2010 bylo kolem 3% karcinomů prsu u britských žen spojeno s laktací nižší než 6 měsíců (Cancer Research UK, 2012). Užívání hormonů po menopauze Některé studie předpokládají zvýšenou rizikovost v dlouhodobém užívání estrogenů, které slouží ke zmírnění obtíží při menopauze a mohou tedy mírně navýšit možnost vzniku karcinomu prsu. Za dlouhodobé užívání pohlavních hormonů se považuje doba více než 10 let (Drbal et al, 2000, s. 3). Na druhou stranu je nutné uvést, že estrogeny mají ochranný vliv na osteoporózu, kardiovaskulární nemoci a pravděpodobně také na Alzheimerovu chorobu (Jasienska et al., 2000, s. 231). Vliv orální hormonální antikoncepce Kombinovaná hormonální antikoncepce je nejpoužívanější antikoncepční metodou v České republice. Koliba (2007, s. 520) předpokládá, že zhruba 34% žen v plodném věku, užívá každodenně některý z přípravků COC. Řada studií však poukázala na mírné riziko vzniku rakoviny prsu u žen, které užívaly antikoncepční tabletky v porovnání se skupinou žen, které pilulky nikdy nevyzkoušely. Pokud však došlo k vysazení hormonální antikoncepce minimálně na 10 let, došlo ke snížení rizika až na úroveň žen bez zkušeností s antikoncepcí (National Cancer Institute, 2012). 15

Studie zveřejněná v prosinci roku 2011 odhaduje přibližně 1% novotvarů prsu u žen ve Velké Británii, které mají spojitost s orální kontracepcí (Cancer Research UK, 2012). Denzita prsní tkáně Nádory prsu se objevují v anatomických strukturách mléčné žlázy, což tvoří žlázové těleso prsu, tuková a fibrózní tkáň. Žlázové těleso je pak sestaveno z jednotlivých lalůčků (Klener, 2002, s. 495). Ženské prsy s vyšším podílem fibroglandulární tkáně disponují vyšším rizikem vzniku zhoubného nádoru prsu než ženy s vyšším podílem tukové tkáně nebo menším procentem fibroglandulární tkáně. Pro lékaře je těžší rozeznat zdravou prsní tkáň od možného nádoru pomocí mamografu z důvodu stejného průkazu na rentgenovém obrazu (American Cancer Society, 2013). Přívětivé výsledky přinesl výzkum, který zkoumal souvislost mezi hustotou prsní tkáně a rizikem úmrtí na karcinom prsu. Bylo prokázáno, že rizikové faktory iniciující karcinom prsu nemusí být nutně stejné jako faktory ovlivňující riziko úmrtí na tutéž chorobu. Vysoká hustota prsu tedy nebyla spojena s rizikem úmrtí na rakovinu prsu (Gierach et al., 2012, s. 1218). Histopatologické změny prsní tkáně Do skupiny rizikových faktorů osobní anamnézy se také řadí záněty prsou, invazivní výkony na prsou, výskyt atypických nálezů v prsu ženy, předchozí karcinom prsu na jedné straně a gynekologické operace. Chirurgické odstranění vaječníků, tzv. ovarektomie, spolu s věkem, kdy k operaci došlo, patří k podstatným rizikovým faktorům (Abrahámová, Dušek et al, 2003, s. 46). Prodělání biopsie prsu zvyšuje riziko vzniku maligního bujení, pravděpodobně kvůli reparačním procesům, a to v době, kdy je tkáň zvýšeně mitoticky aktivní (Levá, 2013, s. 42; Petráková a Vyzula, 2010). Benigní léze lze rozdělit z hlediska rizikovosti propuknutí maligního bujení na mastopatie neproliferativní (bez navýšení rizika), mastopatie proliferativní a 16

mastopatie proliferativní s atypiemi. U mastopatií proliferativních bylo zaznamenáno 1,5-2násobné zvýšení rizika, zatímco u poslední zmíněné mastopatii 4-5násobné navýšení (Abrahámová, Dušek et al, 2003, s. 45). Mezi zcela benigní nálezy patří například atrofie, fibróza, duktální mikropapilomatóza, adenóza atd. Do skupiny proliferativních lézí bez atypií jsou pak zařazeny mnohočetná papilomatóza, papilom, benigní fyloidní nádory, sklerozující léze a mucocele-like léze. Ženy s atypickou duktální hyperplazií, atypickou lobulární hyperplazií nebo atypickou kolumnární hyperplazií, tedy s jakoukoliv proliferativní lézí s atypií, musí být bezpodmínečně sledovány odborníky, aby nedošlo k rozvoji maligního zvratu nebo aby byla případná léčba karcinomu zahájena co nejdříve (Coufal, Fait et al, 2011, s. 345). Neinvazivní duktální karcinom in situ je spojen s 8-10 krát vyšším rizikem rozvoje invazivního zhoubného nádoru v postiženém prsu. Stejně je tomu u lobulárního karcinomu in situ, ovšem s výjimkou, že u tohoto prekancerózního typu se riziko týká obou prsů (Levá, 2013, s. 43). U těhotných žen užívajících diethylstilbestrol byl popsán mírný nárůst zvýšeného rizika rozvoje novotvaru prsu. Tyto nesteroidní estrogeny měly zabránit potratu (American Cancer Society, 2013). Účinek deodorantů a antiperspirantů V mediích se objevily články týkající se souvislosti rakoviny prsu s použitím deodorantů či antiperspirantů do oblasti podpažní jamky (National Cancer Institute, 2008). Jedním z podnětů pro výzkum bylo tvrzení Elizabeth Morin, která poukazovala na spojitost mezi zhoubným nádorem prsu a použitím antiperspirantů, ne však deodorantů. Prohlásila, že pokud antiperspiranty chrání tělo před pocením, chrání organizmus před spontánním vyplavováním toxinů z podpažní jamky. Toxiny se dostávají do lymfatických uzlin lokalizovaných v horním kvadrantu prsu, kde jsou nádory prsu nejčastěji objeveny (Fakri, Al-Azzawi a Al-Tawil, 2006, s. 479). Antiperspiranty jsou přípravky, které redukují množství potu, zatímco deodoranty zabraňují výraznému zápachu vzniklého v axile následkem potu. Tyto kosmetické produkty obsahují hliníkové přísady a mnohdy také parabeny. Právě tyto dvě látky byly předmětem studií. V současnosti nebyla prokázána přímá souvislost mezi 17

karcinomem prsu a parabeny či hliníkovými sloučeninami (National Cancer Institute, 2008). Noční směny Podle nejnovějších poznatků se usuzuje, že práce na nočních směnách přispívá k vyššímu riziku rozvoje karcinomu prsu. Do souvislosti s tvrzením se uvádí vliv melatoninu, hormonu produkovaného epifýzou, který má pravděpodobně protirakovinné účinky. Asi 4% karcinomů prsu u žen v UK je spojováno se zaměstnáním na nočních směnách (Cancer Research UK, 2009; American Cancer Society, 2013). Expozice ionizujícího záření Poměrně vzácným, zato významným rizikovým faktorem zejména pro premenopauzální karcinom prsu, je předchozí expozice ionizujícího záření. (Tesařová, 2012). Abrahámová, Dušek et al (2003, s. 42) považují abnormální expozici ionizujícího záření po 10. roku věku za středně vysoké riziko v rámci výskytu zhoubného novotvaru prsu. Míra rizika je ovlivněna dávkou radiace, věkem, kdy k ozáření došlo a dosaženému stáří ženy. Riziko stoupá o 10% u žen, které se léčily s Hodgkinovou chorobou mantle technikou před 25. rokem věku a stejná výše rizika byla zaznamenána až do 45 let. Vyšší riziko bylo zpozorováno kolem 55. roku věku, a to až o 29% ve srovnání se zdravou populací žen. Dosti nebezpečné je ozáření před 18. rokem, kdy dochází k proliferaci prsní žlázy, přičemž ionizující záření může zapříčinit mutaci genetické informace. Za zcela neškodnou lze považovat radioterapii po 50. roce (Tesařová, 2012). Některé zdroje označují už období po 40. roku za bezpečné (American Cancer Society, 2013). 18

2.2 Faktory životního stylu Strava a alkohol Jeden z nejvýznamnějších ovlivnitelných rizikových faktorů je životní styl. Ženám se doporučuje omezit častá kalorická jídla, bohatá zejména na tuky, protože ty dovedou pozměnit produkci steroidních hormonů. Naopak strava bohatá na vlákninu, zeleninu a ovoce je vhodná v rámci primární prevence (Abrahámová, Dušek, 2003, s. 44). Vitamíny jsou nepochybně důležitou součástí zdravého jídelníčku. Mezi vitamíny s antioxidačními účinky patří vitamín A, C a E. Tyto látky jsou schopné vyrušit mutagenitu volných kyslíkových radikálů. Naopak je nutné dodat, že hypervitaminóza může působit spíše negativně v rámci rozvoje nádoru (Klener, 2002, s. 108). Hladíková (2009, s. 30) připisuje ochranný vliv před vznikem karcinomu prsu také betakaroténu a omega-3-mastným kyselinám. Antioxidačním účinkem se vyznačují taktéž flavonoidy, které se nacházejí v ovoci a zelenině, především však v zeleném čaji a červeném víně (Klener, 2002, s. 109). Z dotazníkového šetření z roku 2008 vyplývá, že mírná konzumace vína a vyšší konzumace zeleného čaje, ale také bylinného čaje, působí protektivně (Rameš, Valenta a Bencko, 2008, s. 130-131). Všeobecně je ale alkohol považován za rizikový faktor vzniku karcinomu prsu (Coufal, Fait et al, 2011, s. 338). Až 13% všech případů rakovinného bujení je způsobeno konzumací alkoholu, přičemž nejčastěji jde právě o rakovinu prsu, konečníku, jater, úst a krku. Britští výzkumníci předpokládají, že zhruba 5000 diagnóz karcinomu prsu (11%) souvisí s požíváním alkoholu. 10 g alkoholu denně zvyšuje riziko zhoubného nádoru prsu o 12%, zatímco 25 g alkoholu o 25%. Kouření v kombinaci s alkoholem není považováno za významný rizikový faktor u karcinomu prsu (Šmídová, 2012, s. 17-19). Nejzajímavějšího výsledku bylo dosaženo u medu, kdy jeho užití jako sladidla, se projevilo protektivním účinkem. Nedošlo ale k objasnění otázky, zda za tento pozitivní efekt mohou určité látky obsažené v medu nebo zda lidé, konzumující med, žijí obecně zdravějším způsobem života (Rameš, Valenta a Bencko, 2008, s. 130-131). 19

Obezita Při dlouhodobém nedodržování zásad zdravé výživy hrozí nebezpečí rozvoje obezity, která je rovněž považována za rizikový faktor. Riskantní je zejména obezita po menopauze (Abrahámová, Dušek, 2003, s. 44). V tomto období dochází kvůli poklesu estrogenu k redistribuci tukové tkáně do oblasti břicha (Müllerová, 2013). Hlavním zdrojem již zmíněných ženských pohlavních hormonů se pak stává tuková tkáň (Levá, 2013, s. 42). Co se týče souvislosti mezi rozvojem zhoubného nádoru prsu a dětskou nadváhou nebo dokonce obezitou, byla zaznamenána pouze nepřímá spojitost. Novorozenecká váha také nevykazuje žádnou souvislost s rozvojem karcinomu mammy, zatímco vyšší BMI v dětství se zdá být mírně protektivní, zejména ve věkovém rozhraní 7-13 let (Andersen, 2014, s.?). Aby se předešlo obezitě, nestačí pouze upravit stravovací návyky, ale také zařadit pohybovou aktivitu. Fyzická aktivita napomáhá udržovat správnou váhu, zlepšuje psychický stav a snižuje riziko vzniku mnohých onemocnění. Díky pohybu dochází ke stimulaci imunitního systému, zejména k lepší identifikaci a ke zneškodnění neoplastických buněk (Abrahámová, Dušek, 2003, s. 44). Poměrně vysokého snížení rizika vzniku zhoubného nádoru prsu bylo zaznamenáno u žen s nízkým energetickým příjmem, vysokou fyzickou aktivitou a stálým BMI (Jasienska et al, 2000, s. 233). Psychická zátěž Někteří autoři zařazují onkologická onemocnění do skupiny psychosomatických chorob. Až 2,5 krát vyšší výskyt malignit byl zpozorován u osob s prokázanými depresemi (Abrahámová, Dušek, 2003, s. 47). Kouření Česká republika se umístila v průzkumu týkajícího se kouření v rámci EU na 12. místě. V současnosti v naší zemi kouří 29% lidí, přičemž průměrný počet cigaret 20

na jednoho českého kuřáka je přes 14 cigaret denně (European Commission, 2012). WHO uvádí, že zhruba 25% žen v současné době kouří. V cigaretovém kouři je obsaženo více než 4 000 chemických látek, z nichž 62 bylo označeno za karcinogeny. Jeden z nejnovějších výzkumů prokázal významnou úlohu nikotinu v iniciaci i promoci karcinogeneze. Nikotin aktivuje protein kinázu stimulující proliferaci buněk a inhibující programovanou smrt buněk. Nikotin tedy napomáhá neregulovanému růstu a formaci zhoubných nádorů (Hrubá, 2007, s. 133-134). Za hlavní kancerogeny je však považován benzpyren a 4/methyl-nitrosaminol/-1- /3-pyridin/-1-butanol. Při hoření cigaretového papíru se uvolňují specifické nitrosaminy, které jsou rovněž nebezpečné (Klener, 2002, s. 107). Vztah kouření ke zhoubnému bujení je dnes naprosto spolehlivě prokázán. Riziko se zvyšuje nejen s dávkou, ale také s intenzitou a délkou kuřáctví. Po odvyknutí kouření opět klesá. Značně vyšší riziko se projevilo u lidí, kteří započali kuřácký zlozvyk před 20. rokem života. Problémem je také pasivní kouření, které bylo označeno jako zcela nepochybné karcinogenní riziko (Joukalová, Šachlová a Komárek, r. 2007, s. 5). Tabákový kouř vdechovaný pasivním kuřákem obsahuje přinejmenším 40 látek s prokázaným rakovinotvorným účinkem (Sovinová, Csémy, 2003, s. 23). Zdá se, že pasivní kouření v delším časovém horizontu, může mít spojitost se zvýšeným rizikem vniku karcinomu prsu (Terry a Rohan, 2002, s. 962). Kouření statisticky významně zhoršuje prognózu choroby C50 a zvyšuje možnost remise onemocnění v závislosti na dávce (Pierce, 2014, s. 5). 2.3 GENETICKÉ FAKTORY Karcinom prsu se vyskytuje buď sporadicky, familiárně nebo na genetickém podkladě. V naprosté většině (80-90%) se jedná o sporadickou formu nádoru, avšak až z 10% je zastoupena forma familární, z 1-5% pak forma genetická (Abrahámová et al, 2000, s. 132). Bella (2009, s. 76) poukazuje na odlišné procentuální zastoupení, přičemž sporadické formě přisuzuje 75%, familiární formě 20-25% a poslední hereditární formě 5-10%. 21

Za sporadickou formu se označují ty nádory, které nevznikly v souvislosti s pozitivní rodinnou anamnézou. Onemocnění tedy vzniklo na podkladě spontánních mutací v určitých genech. Za normálních okolností dokáže buňka mutace opravit, avšak vlivem stárnutí dochází k poklesu schopnosti reparace, a tudíž riziko nádorového bujení roste (Abrahámová, Povýšil, 2000, s. 132). Druhým nejzávažnějším rizikovým faktorem hned po věku zůstává přítomnost karcinomu prsu v rodině. Riziko vzniku je 1,5 až 3násobně vyšší, pokud se novotvar nacházel u matky nebo sestry (Zámečníková, Mináriková, 2006, s. 190). U těchto žen nebývá zjištěna mutace jednoho konkrétního genu, ale i tak se předpokládá multifaktoriální a polygenová etiologie (Bella, 2009, s. 76). Aby byly ženy zařazeny do skupiny rodin s familiárním výskytem, musí mít jednu nebo dvě příbuzné s karcinomem prsu, u kterých byl nádor diagnostikován většinou až po menopauze. V tabulce č. 3 je zaznamenáno kumulační riziko nádorového onemocnění prsu s pozitivní rodinnou anamnézou (Abrahámová, Povýšil et al, 2000, s. 136). Tab. 1 Kumulační riziko nádorového onemocnění s pozitivní rodinnou anamnézou Příbuzná s nádorovým onemocněním prsu Věk příbuzné s nádorovým onemocněním Celoživotní kumulativní riziko (do 80 let) jedna příbuzná 1. stupně < 50 13-21 % 50 9-11% jedna příbuzná 2. stupně < 50 10-14% 50 8-9% dvě příbuzné 1. stupně obě < 50 35-48% obě 50 11-24% dvě příbuzné 2. stupně obě < 50 21-26% obě 50 9-16% Zdroj: Atlas nádorů prsu (Abrahámová, Povýšil et al, 2000, s. 136) Karcinomy prsu, které jsou výsledkem vrozených genetických vad, jsou tzv. hereditární karcinomy vznikající v 5-7%. Většinou se nacházejí oboustranně a postihují mladé ženy do 35. roku. Nejpočetnější skupinu tvoří ty karcinomy, které se 22

vyvinuli na podkladě mutace supresorových genů. Jedná se o geny BRCA-1 lokalizovaný na 17q21 chromozomu a BRCA-2 umístěný na 13q12 chromozomu. Gen BRCA-1 je tvořen 22 kódujícími exony, zatímco gen BRCA-2 27 kódujícími exony. Oba dva geny byly objeveny v roce 1994 a 1995 po dlouhém výzkumu (Foretová, 2008, s. 44-45). Tyto geny se vyznačují autozomálně dominantní dědičností (Prausová, 2010. s. 26-27). Dle předchozích studií bylo zjištěno přibližně celoživotní riziko pravděpodobného onemocnění zhoubného nádoru prsu až 85%, což odpovídá zhruba 10krát vyššímu riziku v porovnání s populací žen bez zmíněných genů. Nelze však s naprostou přesností odhadnout, kdy se onemocnění objeví, protože penetrace genu se u různých žen, a to i v rámci jedné rodiny liší (Abrahámová, Dušek et al, 2003, s. 47). Geny taktéž zvyšují riziko vzniku karcinomu vaječníku, v menší míře pak karcinomu tlustého střeva, pankreatu, žlučových cest a maligního melanomu. U nosiček genu BRCA1 je riziko rozvoje karcinomu vaječníku až 50%, v případě genu BRCA2 je riziko odhadované na 20% (Foretová, 2008, s. 44-45). Triple negativní karcinomy prsu, které jsou časté u BRCA1 mutace, se vyznačují agresivním biologickým chováním, častějším výskytem místních recidiv, raných relapsů a vznikem útrobních metastáz (Zimovjanová, 2009, s. 349). Zvýšený výskyt genu je zaznamenán u židovské populace Ashkenazi (Prausová, 2010. s. 27).S časným výskytem zhoubného nádoru prsu se pojí i některé syndromy. Mezi nejvýznamnější patří Li-Fraumeniho syndrom, Cowdenové syndrom, Peutzův-Jeghersův syndrom, dále Lynchův syndrom a Ataxia telangiectatica (Abrahámová, Dušek et al, 2003, s. 58-59). Li-Fraumeni syndrom je autozomálně dominantně dědičné onemocnění, které je spojováno s vyšším výskytem různých typů malignit, mj. i s karcinomem prsu. Syndrom způsobuje mutace genu p53, který je situován na 17p13 chromozomu (Prausová, 2010. s. 26-27). Genetické testování Detailní genetické vyšetření je důležitou součástí anamnézy u vysoce rizikových mladých žen. Udává se, že zhruba 20. rok ženy je vhodný pro začátek sekundární prevence (Abrahámová, Dušek et al, 2003, s. 62). Vyšetření rodiny je 23

zahájeno jedincem, u kterého byl diagnostikován nádor prsu (Abrahámová et al, 2000, s. 137). Výchozí posuzovací měřítka k zahájení genetického testování se liší dle formy. Rozdělení je uvedeno v tabulce (Zimovjanová, 2009, s. 348). Tab. 2 Kritéria pro indikaci k mutační analýze genů BRCA1 a BRCA2 Sporadická forma Familiární forma Karcinom prsu vzniklý do 35. roku věku Karcinom ovarií vzniklý do 40. roku věku Bilaterální karcinom prsu nebo ovaria s první diagnózou pod 50 let, nebo pacientka s duplicitním karcinomem prsu a vaječníků v jakémkoli věku Muž s diagnózou karcinomu prsu Medulární a atypický medulární karcinom (vhodné do 50 let) Triple negativní karcinom prsu (vhodné do 50 let) Alespoň 3 přímí příbuzní s karcinomem prsu a/nebo ovaria 2 příbuzní prvního stupně (2. stupně paternálně) s karcinomem prsu a/nebo ovaria, z nichž alespoň jeden byl diagnostikován pod 50 let věku Příbuzní pozitivně testovaných osob Zdroj: Hereditární karcinom prsu: příklad vzácnější formy karcinomu prsu v populaci (Zimovjanová, 2009, s. 348) K testování dochází ve speciálních laboratořích za pomoci přímého sekvenování. K vyšetření je potřeba 10 ml krve, která se použije na izolaci DNA z lymfocytů. Výsledkem testování mohou být 3 závěry. V prognosticky nejhorším případě se nalezne mutace, která je jednoznačně patogenní. Následujícím krokem je proto testování příbuzných, u kterých se hledá stejná mutace. Preventivní screening se nabízí ženám s mutací bez jednoznačného klinického významu. Tento typ nemusí, ale může zapříčinit vznik karcinomu prsu, a proto se rovněž doporučuje dispenzarizace příbuzných. Třetím výsledkem je absence mutace v genu, což může být způsobeno použitím nestoprocentních technik nebo přítomností mutace v jiném genu (Abrahámová, Dušek et al, 2003, s. 60-61; Abrahámová et al, 2000, s. 137). Sekundární prevence zahrnuje samovyšetřování prsů, které by mělo být prováděno ženou 1 krát měsíčně s doplněním klinického vyšetření lékařem jednou za 24

půl roku. Nezbytnou součástí prevence je rovněž ultrazvuk prsů (jednou za půl roku), vyšetření prsů s pomocí magnetické rezonance (1 krát za rok), ultrazvukové vyšetření břicha spolu s transvaginálním vyšetřením vaječníků (jednou za 6-12 měsíců) a testování nádorových markerů CA 125, CAE, CA 15.3. (jedenkrát za rok). U starších nositelek mutace se provádí mamografie (jednou ročně), kolonoskopie (jednou za 3 roky) a vyšetření hemokultu (jedenkrát ročně). V případě mutace v BRCA-2 genu se doporučuje ženám také kožní vyšetření (jednou ročně) (Foretová, 2008, s. 46). Jednou z možností, jak snížit riziko maligního bujení v prsu nositelky mutace genu BRCA, jsou profylaktické operace. Je možné se rozhodnout pouze pro profylaktickou mastektomii nebo zkvalitnit prognózu a zvolit také profylaktickou adnexektomii (Abrahámová, Dušek et al, 2003, s. 61). Bilaterální totální mastektomie redukuje riziko rozvoje karcinomu prsu o 90 99%, u profylaktické oboustranné adnexetomii je to kolem 50% (Coufal, Fait et al, 2011, s. 346; Bella, 2009, s. 79). Okrajová část prsu se zachovává, a to je důvod, proč výsledky po podstoupené operaci nejsou stoprocentní. V těchto místech může vzniknout nádor, a proto musí být pacientky dále sledovány (Novotný, Zimovjanová, 2011, s. 30). V ČR se rozhodne pro chirurgickou prevenci zhruba 20% žen s BRCA mutací. Tento výkon je spojen s následnou mammární rekonstrukcí, která přispívá k psychické pohodě samotné ženy (Coufal, Fait et al, 2011, s. 346). Pacientka má možnost si zvolit mezi rekonstrukcí pomocí vlastní živé tkáně odebrané z oblasti břicha nebo rekonstrukcí implantáty. První typ rekonstrukce je bezpochyby chirurgicky náročnější, jedna operace trvá přibližně 6-8 hodin, naproti tomu zákrok s pomocí implantátů pouze 2 hodiny (Dražan et al, 2012, s. 80-81). V případě, že si pacientka vybere operaci s použitím rekonstrukčního laloku z jejího vlastního těla, musí si být vědoma skutečnosti, že zákrok je možné provést pouze jednou. Pokud by v budoucnu uvažovala o druhostranné mastektomii, musela by zvolit jinou metodu (Coufal, Fait, 2011, s. 347). Počet možných komplikací je u DIEP laloků rovněž vyšší. Mohou se objevit úplné nebo částečné nekrózy laloků, dehiscence ran na břiše nebo je nutné provést revizi z důvodů poruchy arterie, vény nebo přítomnosti hematomu (Dražan et al, 2012, s. 80-81). Žena má plné právo rozhodnout se, zdali podstoupí operaci či nikoliv. Za optimální se považuje doba po ukončení gravidity a laktace, ale samozřejmě taky před rozvojem karcinomu prsu (Coufal, Fait et al, 2011, s. 346). Dosud není známa efektivita profylaktické mastektomie, čili výskyt nových novotvarů v oblasti 25

operovaného prsu, i když se tyto operace spolu s rekonstrukcemi provádějí na území ČR téměř 30 let (Dražan, 2012, s.79). Užívání hormonální antikoncepce nebylo prokazatelně spojeno s negativním působením na možný rozvoj rakovinového bujení u žen, které podstoupily výše zmínění operace. U žen v klimakteriu se však hormonální substituce nedoporučuje (Foretová, 2008, s. 47). Další možností jak úspěšně bojovat proti rozvoji karcinomu prsu u žen s genetickou mutací je podstoupení chemoprevence, což znamená dlouhodobé užívání léků nebo potravinových doplňků zabraňujících karcinogenezi. Efektivita byla doložena u tamoxifenu, raloxifenu a anastrozolu (Novotný, Zimovjanová, 2011, s. 31). 26

3 SEKUNDÁRNÍ PREVENCE S ohledem na skutečnost, že primární prevence karcinomu prsu je v podstatě nemožná, je nutné se zaměřit na prevenci sekundární, která slouží k časné diagnostice karcinomu, a dále také k vyhledávání a sledování rizikových skupin pacientek (Abrahámová, Dušek et al, 2003, s. 29). Základem sekundární prevence se stal mammární screening, který zahrnuje pravidelné mamografické vyšetření žen, u kterých dosud nebyla zjištěna zhoubná patologie v prsu. Využívají se rovněž další vyšetřovací metody jako ultrasonografické vyšetření prsů nebo vyšetření prsů za pomoci magnetické rezonance (Coufal, Fait et al, 2011, s. 339). Důležitost prevence spočívá v redukci rozsahu onemocnění, zamezení jeho rozšíření, zahájení dřívější terapie, možnosti využití méně radikálnějších metod léčby a také snížení mortality (Dvořák, 2003, s. 32). Samozřejmostí každé ženy by mělo být samovyšetřování (Coufal, Fait et al, 2011, s. 339). 3.1 DIAGNOSTIKA KARCINOMU PRSU Samovyšetřování prsů Nejsnazším způsobem prevence je periodické každoměsíční sebevyšetřování, které by mělo být započato 20. rokem života ženy. Prsa se během menstruačního cyklu jeví pohmatově odlišně díky hormonálním změnám, a tudíž je nutné provádět vyšetření ve stejnou dobu. Optimální dobou se myslí druhý nebo třetí den po skončení menstruace, kdy nejsou prsa oteklá či bolestivá. Odborníci doporučují ženám, které s touto rutinou začínají, aby po dobu jednoho měsíce vyšetřovaly své prsy každodenně, a tím se kompletně obeznámily s geografií vlastních prsů (Abrahámová, Dušek et al, 2003, s. 168; Drbal et al, 2000, s. 4). Každá žena má možnost požádat svého praktického lékaře nebo gynekologa o fyzikální vyšetření prsů, což má význam zejména z psychologického a pedagogického 27

aspektu. Bylo zjištěno, že tyto ženy lépe spolupůsobí ve screeningu a vyšetření lékařem v nich zanechává klidnější pocit. Palpací nelze karcinom vždy zdárně odhalit, protože její úspěšnost je závislá od velikosti tumoru. Nádor bývá zpravidla hmatný, pokud měří v průměru minimálně 1,5 cm (Miškovská, 2006, s. 219). Ultrazvukové vyšetření Ultrasonografie je neinvazivní metoda, časově nenáročná, ekonomicky příznivá, bezpečná a pro pacienta pohodlná (Kelner, 2002, s. 95). Sonografie je z těchto důvodů důležitou vyšetřovací modalitou schopnou zaznamenat i drobná ložiska v prsní žláze. Metoda je významná především u mladých žen do 40 let, u kterých se nedoporučuje specifičtější mamografické vyšetření, a pak také u těch, jejichž prsa mají vyšší denzitu. Dále slouží jako doplňkové vyšetření při nejasném průkazu na mamografickém snímku. Pokud si muži nahmatají abnormalitu a dostanou podezření na možnost karcinomu prsu, je ultrazvuk metodou první volby. Výhodou této metody je možnost zachycení nejen samotné prsní žlázy, ale také uzlin podpaží a nadklíčků. Dalším benefitem v porovnání s mamografii je absence ionizujícího záření a možnost rychlého vyšetření bez čekací doby (Pačovský, Dvořák, Jandáková, 2005, s. 24; Prausová, 2010, s. 28; Drbal et al, 2000, s.5). MR prsou Magnetická rezonance je zatím nejdokonalejší způsob vyšetření měkkých tkání, kdy s vysokou pravděpodobností lze odhalit karcinom v prsní žláze, a to zejména u rizikových pacientek, nositelek mutace genu BRCA. Díky vyšetření prsu za pomoci magnetické rezonance došlo ke snížení rizika diagnostiky zhoubného nádoru v pokročilejším stádiu onemocnění, a to vzhledem k standardním metodám, tedy včetně mamografického screeningu. Senzitivita magnetické rezonance je v rozmezí 70 84%, zatímco v případě kombinace s mamografiíí dosahuje až 94%. Zvyšuje se tak pravděpodobnost časného záchytu nádoru, a tudíž dřívějšího zahájení léčby (Palácová et al, 2012. s. 97-98). 28

Dalším důvodem pro doplnění MRM po klasickém preventivním mamografickém vyšetření, je denzní, tedy méně přehledný typ prsu (Houserková et al, 2007, s. 202). Mamografie Mamografie je základní diagnostická, vysoce specifická metoda pro většinu žen. Vyšetření je prováděno za pomoci speciálního zařízení zvaného mamograf, kdy se využívá vlastností měkkého rentgenového záření. Samotné preventivní vyšetření je uskutečňováno ve screeningových mamografických centrech vyškolenými radiologickými asistenty (Daneš, 2004, s. 1). Detekční práh mamografie je vymezen nejen velikostí, tvarem a typem karcinomu, ale také typem mléčné žlázy, stářím ženy a užitím substituční hormonální terapie (Abrahámová, Dušek et al, 2003, s. 98). Core-cut biopsie rámci intervenčních výkonů v diagnostice prsní žlázy se stala metoda core biopsie světovou předností. Biopsie je indikována na základě suspektního ložiska v prsní žláze, především k ověřování skupiny mikrokalcifikací. Až v 50% signalizují karcinom in situ. Využívají se zejména 14 G bioptické jehly. Užší lumen vzorku není příliš doporučován, protože snižuje diagnostickou hodnotu, i když rozsah výkonu se rapidně nezmění. Ženu vyšetření příliš psychicky netraumatizuje, jelikož se místo vybrané pro vpich lokálně znecitliví. Většinou navíc postačí 3 hodnotné vzorky pro stanovení diagnózy. Odběr tkáně doprovází specifický zvuk, který může pacientku vylekat. Předcházet tomuto nežádoucímu počínání ženy lze upozorněním těsně před zákrokem (Skovajsová, 2009, s. 358-359; Pačovský, Dvořák, Jandáková, 2005, s. 25). Vakuová biopsie Vakuem kontrolovaná biopsie je dalším intervenčním vyšetřením sloužícím k potvrzení benignity ložiska. Provádí se za pomoci odběrové jehly, mammotomu. Speciální 11-8 G jehla je vybavena rotujícím nožem, který odebírá potřebnou tkáň. Je nutné si uvědomit, že vakuová biopsie nenahrazuje chirurgický zákrok. Největší 29

nevýhoda je viděna v nutnosti označit lem provedené intervence, což vyžaduje jistou zkušenost lékaře. V každém případě však vakuová biopsie nemůže plně nahradit core biopsii. Náklady spojené s jednou vakuovou biopsií odpovídají nejméně 20 core biopsiím (Skovajsová, 2009, s. 360; Abrahámová, Dušek et al, 2003, s. 136). 3.2 MAMOGRAFICKÝ SCREENING V ČESKÉ REPUBLICE Od roku 2002 existuje v ČR screeningový program nádoru prsu, který byl zavedený po vzoru několikati evropských států, u kterých tento program spoustu let úspěšně probíhal a spolupodílel se na snížení mortality onemocnění karcinomu prsu ve věkovém rozmezí od 50 do 69 let (Bílková et al, 2011, s. 273). V ČR se nachází 67 center s platným osvědčením k provádění screeningové mamografie (VZP, 2014). Síť screeningových center je v ČR dostačující, ale přesto poměrně mnoho žen se k preventivnímu vyšetření z různých důvodů nedostaví (Bílková et al, 2011, s. 277). Mamografické vyšetření sloužící pro prevenci je hrazeno z veřejného zdravotního pojištění ženám od 45 let, a to jednou za 2 roky. Mělo by být absolvováno vždy ve stejném akreditovaném centru (Dubovská, 2011, s. 2). Horní hranice byla zrušena novelizací vyhlášky z roku 2010 (Skovajsová, 2011, s. 9). Frekvence vyšetření byla stanovena na základě generační doby nádorových buněk, přesněji na rychlosti růstu vlastního nádoru. Předpokládá se, že pomocí mamografie je možné zachytit zhoubný nádor přibližně 2 roky před nástupem jeho klinických projevů (Coufal, Fait et al, 2011, s. 340). Před samotným vyšetřením je nutné se objednat, a to buď telefonicky nebo osobně na základě žádanky zhotovené indikujícím lékařem nebo na vlastní žádost (Daneš, 2004, s. 2). Objednací doba se pohybuje v rozmezí 1 dne (Fakultní nemocnice Brno) až 50 dní (Nemocnice Na Homolce) (anonymous, 2014). Ve vyspělých zemích převládá periodické písemné zvaní žen k mamografickému vyšetření (Daneš, 2009, s. 16). Hlavní nevýhodou našeho systému zvaní je podstatně nižší účast žen a nedodržování intervalu kontrol (Daneš, 2009, s. 16). Žadatelka si v případě, že nemá doporučení od lékaře, hradí vyšetření sama. Pacientkám, které dovršily 40. roku věku, se nabízí mamografické vyšetření, zatímco mladším ženám se doporučuje vyšetření 30

prsou ultrazvukem (Daneš, 2004, s. 2). Cena za MG se pro samoplátkyně pohybuje ve většině center v rozmezí 400-700 Kč. V případě hrazení ultrazvukového vyšetření se jedná o částku kolem 200-300 Kč (anonymous, 2009). Obecně se ženám doporučuje objednávání na termín v první polovině menstruačního cyklu, protože v té době jsou prsy nejméně citlivé na stlačení pomocí kompresního zařízení. Právě dostatečná komprese prsů patří mezi hlavní činitele ovlivňující kvalitu mamografických snímků. Komprese je rovněž důležitá k redukci dávky rentgenového záření. Dříve než se přistoupí k vlastnímu vyšetření, jsou pacientky poučeny radiologickými asistenty o přípravě k vyšetření. Ženy jsou obeznámeny zákazem používání jakýchkoliv kosmetických přípravků na oblast prsů a podpaží. Zákaz platí také pro antiperspiranty a deodoranty, neboť na snímku by se mohl objevit artefakt připomínající nádor. Snímek by tak byl s nejvyšší pravděpodobností špatně posouzen (Daneš, 2004, s. 2). Aby se zvýšila efektivita screeningu a naopak došlo ke snížení rizika chybné diagnostiky, přistoupilo se k nezávislému vyhodnocení snímků druhým radiologem (tzv. druhé čtení). (anonymous, 2010) Podle světové zdravotnické organizace musí screeningové vyšetření splňovat řadu kritérií. Zvolená metoda musí být přijatelná pro velkou část populace, vynikat svou jednoduchostí, bezpečností a finanční úsporností. Další podmínkou je zajištění vyšší efektivity u terapie karcinomu diagnostikovaného ve screeningu v porovnání se ZN zjištěnými mimo screeningové vyšetření, a rovněž odhalení nádoru v jeho časném stádiu, kdy se zatím klinicky neprojevil, ale je možné ho za pomoci screeningu diagnostikovat. Vyšetření musí patřit do skupiny metod s vysokou senzitivitou, specificitou a pozitivní prediktivní hodnotou (Dvořák, 2003, s. 33). V případě mamografie se standardně provádějí dvě projekce, kraniokaudální a šikmá, což vede k navýšení specificity a senzitivity. V případě jakékoliv nejasnosti se vyšetření doplní tzv. rolovaným snímkem (Daneš, 2009, s. 15). Mamografie splňuje všechny výše uvedené podmínky, a proto je v rámci screeningu vyhovující (Dvořák, 2003, s. 33). Pro screening jsou významné jisté časové parametry, z nichž nejdůležitější jsou lead time, délka preklinické fáze a zbytečně diagnostikovatelné karcinomy. U lead timu jsou karcinomy diagnostikovány v době, kdy se chovají asymptomaticky. Tato situace přináší patrnou časovou výhodu. Délka preklinické fáze je pro každý zhoubný nádor individuální. Obecně platí, že pomalu rostoucí novotvary se vyznačují delším obdobím preklinické fáze, a tudíž pravděpodobnost jejich odhalení je vyšší než u nádoru s kratší 31