Příloha č. 2 k rozhodnutí o registraci sp.zn. sukls211984/2010, sukls211985/2010 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Suxamethonium jodid VUAB 100 mg Suxamethonium jodid VUAB 250 mg prášek pro injekční roztok 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Suxamethonium jodid VUAB 100 mg: suxamethonii iodidum 100 mg v jedné injekční lahvičce. Suxamethonium jodid VUAB 250 mg: suxamethonii iodidum 250 mg v jedné injekční lahvičce. 3. LÉKOVÁ FORMA Prášek pro injekční roztok. Popis přípravku: bílý nebo téměř bílý prášek pro injekční roztok. 4. KLINICKÉ ÚDAJE 4.1. Terapeutické indikace Používá se v rámci celkové anestézie jako svalové relaxans pro usnadnění endotracheální intubace, mechanické ventilace a k širokému okruhu chirurgických a porodnických zákroků. Používá se rovněž při závažném laryngospasmu a k redukci intenzity svalových kontrakcí spojených s farmakologicky nebo elektricky vyvolanými křečemi. 4.2. Dávkování a způsob podání Přípravek se podává pouze nitrožilně formou injekce (výjimečně infuze) až po úvodu do celkové anestézie. Dospělým nejčastěji ve 2% nebo 5% roztoku v dávce 0,75-1,25 mg/kg (tj. 50-100 mg). Dávkování závisí na druhu výkonu a stavu nemocného, tělesné hmotnosti a individuální odpovědi pacienta; nízké dávky jsou indikovány u nemocných s malou svalovou hmotou, ve vysokém věku a při laryngospasmu; při opakované jednorázové aplikaci se podávají 2/3 původní dávky. Novorozencům a malým dětem se podává dávka do 2 mg/kg většinou v 0,5% koncentraci, která umožňuje přesné dávkování; u malých dětí lze použít k aplikaci také sublingvální řasy (přípravek se podává ve dvojnásobné dávce, účinek nastupuje později, tj. do 5 minut, postupně a často bez fascikulací). 0,5% a 0,1% roztok se připraví ředěním příslušným objemem ze základního naředěného 2% roztoku. Pokračující infuze nejsou vhodné, výjimečně se užívají pro výkony do 30 minut (u dětí se neužívají pro možné riziko maligní hypertermie). Většinou se používá 0,1% roztok, který nesmí mít alkalické ph; obvyklá dávka je 2-10 mg za 60 vteřin. Celková dávka u dospělých nemá překročit 500 mg, nežádoucí účinky se značně zvýrazní. Opakované frakcionované dávky zvyšují riziko prolongované apnoe. Způsob podání: Injekční lahvičky obsahují 100 mg nebo 250 mg sterilní substance; obvykle se připravuje 2% roztok, 1
který se získá vstříknutím 5 ml vody pro injekci do lahvičky se 100 mg, nebo 5% roztok, který se získá vstříknutím 5 ml vody pro injekci do lahvičky s 250 mg; substance se rozpouští poměrně zvolna. Aplikovat se mohou jen roztoky čiré, bezbarvé; přípravek je v roztoku nestálý a je nutno ho ředit až těsně před použitím. 4.3. Kontraindikace Přípravek nemá žádný účinek na úroveň vědomí,nesmí být podáván pacientovi, který není pod celkovou anestézií. Ve vzácných případech se může vyskytovat přecitlivělost na suxamethonium a přípravek by neměl být podáván pacientům, u kterých je tato přecitlivělost známá. Suxamethonium může u citlivých jedinců způsobit přetrvávající myofibrilární kontrakce, proto nemůže být tento přípravek podáván pacientům s výskytem maligní hypertermie v osobní či rodinné anamnéze. Pokud se tento stav vyskytne neočekávaně, tak by mělo být okamžitě přerušeno podávání všech anestetik, o kterých je známo, že tento stav způsobují (včetně přípravku Suxamethonium jodid VUAB) a měla by být okamžitě zavedena všechna podpůrná opatření. Jako primárně specifický terapeutický přípravek by měl být intravenózně podán dantrolen sodný, co nejdříve po stanovení této diagnózy. Přípravek by neměl být podáván u pacientů s dědičnou atypickou plazmatickou cholinesterázovou aktivitou. U normálních jedinců se po podání přípravku často vyskytuje akutní přechodný růst sérových koncentrací draslíku; velikost tohoto vzrůstu se pohybuje v řádu 0.5 mmol/l. Při určitých patologických stavech nebo podmínkách může být vzrůst v sérových koncentracích draslíku po podání přípravku extrémní a může způsobit vážnou srdeční arytmii a srdeční zástavu. Z těchto důvodů se přípravek nemůže podávat v následujících případech: - U pacientů zotavujících se ze závažného trauma nebo z těžkých popálenin; období největšího rizika hyperkalémie je od 5 do 70 dní po zranění a může být dále prodlouženo, pokud je zpomalen proces hojení kvůli přetrvávajícím infekcím. - U pacientů s neurologickými deficity, mezi které patří akutní atrofie velkých svalů (léze horních a/nebo dolních motorických neuronů), se možnost uvolňování draslíku vyskytuje během prvních 6 měsíců po akutním nástupu neurologického deficitu a koreluje se stupněm a rozsahem svalové paralýzy. Pacienti, kteří byli imobilizováni po dlouhodobá období jsou vystaveni stejnému riziku. - U pacientů s předchozím případem hyperkalémie. V nepřítomnosti hyperkalémie a neuropatie není selhání ledvin kontraindikací pro podání normální jednotlivé dávky přípravku, ale několikanásobné nebo vyšší dávky by mohly způsobit klinicky významné růsty sérových koncentrací draslíku a neměly by být podávány. Suxamethonium způsobuje významný krátkodobý růst nitroočního tlaku a proto by neměl být přípravek podáván v přítomnosti otevřených očních poranění nebo pokud je růst nitroočního tlaku nežádoucí. Přípravek by měl být použit jen v případě když potencionální výhody jeho použití převáží potenciální rizika, která se týkají oka. Přípravek by neměl být podáván u pacientů s osobní či rodinnou anamnézou vrozených myotonických onemocnění jako je myotonia congenita a myotonická dystrofie, protože jeho podání může být občas spojeno se závažnými myotonickými křečemi a rigiditou. Přípravek by neměl být podáván pacientům s myopatiemi kosterního svalstva jako je např. Duchennenova svalová dystrofie, protože jeho podání může souviset s maligní hypertermií, ventrikulární dysrytmií a srdeční zástavou a druhotně vést k akutní rhabdomyolýze s hyperkalémií. 2
Přípravek nesmí být podáván pacientům s intrakraniálním arteriálním aneurysmem, závažnou intrakraniální hypertenzí, závažnou bradykardií, kompresivní frakturou míchy, porušením míchy a luxací obratle, paraplegií, dehydratací s nerovnováhou elektrolytů a s funkčními poruchami plic. 4.4. Zvláštní upozornění a opatření pro použití Přípravek smí být podáván jen pod odborným dozorem anesteziologa, který je vyškolen v zajištění umělého dýchání a dobře obeznámen s účinkem, vlastnostmi a riziky přípravku. Přípravek by měl být podáván jen tam, kde je k dispozici adekvátní vybavení pro okamžitou endotracheální intubaci s podáváním kyslíku intermitentní pozitivní tlakovou ventilací. Byly zaznamenány vysoké hodnoty zkřížené senzitivity (více než 50 %) mezi neuromuskulárními blokátory. Proto tam, kde je to možné, by měla být před podáním suxamethonia vyloučena hypersenzitivita na ostatní neuromuskulární blokátory. Suxamethonium by mělo být u citlivých pacientů používáno jen pokud je to opravdu nezbytné. Pacienti, kteří měli hypersenzitivní reakci v celkové anestézii by měli být následně testováni na hypersenzitivitu na jiné neuromuskulární blokátory. Přípravek by neměl být smíchán v jedné stříkačce s žádným dalším činidlem, zvláště ne s thiopentalem. Během prodlouženého podávání přípravku je doporučeno, aby byl pacient plně monitorován periferním nervovým stimulátorem kvůli vyloučení předávkování. Přípravek je rychle hydrolyzován plazmatickou cholinesterázou, čímž je limitována intenzita a trvání neuromuskulární blokace. Jedinci se sníženou cholinesterázovou aktivitou v plazmě vykazují prodlouženou odezvu na suxamethonium. Přibližně 0.05% populace má dědičně sníženou cholinesterázovou aktivitu. Prodloužená a intenzivnější neuromuskulární blokáda následující po podání přípravku se může vyskytnout sekundárně vedle redukované plazmatické cholinesterázové aktivity v následujících stavech nebo patologických podmínkách: fyziologické odchylky v těhotenství a šestinedělí; geneticky daná abnormální plazmatická cholinesteráza; závažný generalizovaný tetanus, tuberkulóza, jiné závažné nebo chronické infekce následující po závažných popáleninách; chronická oslabující nemoc, zhoubný nádor; chronická anémie a podvýživa; poslední stádium selhání jater, akutní a chronické selhání ledvin; autoimunitní choroby: myxedém; kolagenózy; iatrogenní poruchy: následující po výměně plasmy, plasmaferéze, kardiopulmonárním bypassu, a jako důsledek současného podávání jiných léků (viz bod 4.5). Pokud je přípravek podáván po delší dobu tak charakteristický účinek depolarizujícího neuromuskulárního blokátoru (fáze I) se může změnit na účinek nedepolarizujícího blokátoru (fáze II). Ačkoliv se fáze II blokátoru podobá vlastnostem nedepolarizujícího blokátoru, tak reverzibilní reakce účinkem anticholinesterázových činidel na původní blokátor nemůže být vždy úplná nebo trvalá. Když je úplně vytvořen blok fáze II, jeho účinky obvykle mohou být plně reverzibilní působením standardních dávek neostigminu spolu s anticholinergními činidly. Po opakovaném podání přípravku se může vyskytnout tachyfylaxe. Po podání suxamethonia se často vyskytují bolesti svalů, nejvíce u ambulantních pacientů, kteří podstoupili krátký chirurgický zákrok v celkové anestézii. Zřejmě neexistuje přímá spojitost mezi stupněm viditelné svalové fascikulace po podání přípravku a výskytem nebo závažností bolesti. Použití malých dávek nedepolarizujích svalových relaxantů podaných několik minut před podáním suxamethonia je opodstatněné pro redukci výskytu a závažnosti bolesti svalů spojených se suxamethoniem. Tato technika může vyžadovat použití dávek suxamethonia v nadbytku 1 mg/kg k dosažení vyhovujících podmínek pro endotracheální intubaci. 3
Při použití suxamethonia u dětí je třeba opatrnosti, jelikož pediatričtí pacienti jsou více náchylní k nediagnostikované myopatii nebo mají neznámou predispozici k malignantní hypertermii a rhabdomyolýze, a tak jsou více vystaveni zvýšenému riziku vážných nežádoucích účinků po podání suxamethonia (viz. bod 4.3 a 4.8). U pacientů se závažnou sepsí má potenciální riziko hyperkalémie zřejmě vztah k závažnosti a délce trvání infekce. Podání přípravku není doporučeno pacientům s pokročilou myastenií gravis. Ačkoli jsou tito pacienti resistentní na suxamethonium, dochází u nich k rozvoji bloku fáze II, což může vést ke zpomalení procesu uzdravení. Pacienti s myastenickým Baton-Lambert syndromem jsou více citliví na přípravek než normální pacienti a vyžadují snížené dávkování. U zdravých dospělých přípravek při zahájení podávání občas způsobuje slabé, přechodné zpomalení srdečního rytmu. Bradykardie je mnohem častěji pozorována u dětí a po opakovaných dávkách přípravku u dětí i u dospělých. Předcházející intravenózní aplikace atropinu nebo glykopyrolátu významně redukuje výskyt a závažnost bradykardie způsobené suxamethoniem. V nepřítomnosti preexistující nebo vyvolané hyperkalémie se ventrikulární arytmie po podání přípravku vyskytují zřídka. Pacienti užívající léky jako je digitalis jsou nicméně na tyto arytmie více citliví. Působení suxamethonia na srdce může způsobit změny v srdečním rytmu včetně srdeční zástavy. 4.5. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce O některých lécích a chemikáliích je známo, že snižují normální plazmatickou cholinesterázovou aktivitu a můžou proto prodloužit neuromuskulárně blokující účinky přípravku. Mezi tyto látky patří: organofosfátové insekticidy a metrifonát; echothiofátové oční kapky; trimetafan; specifické blokátory anticholinesterázy: neostigmin, pyridostigmin, fyzostigmin, edrofonium, takrin hydrochlorid; cytotoxické sloučeniny: cyklofosfamid, mechloretamin, triethylenmelamin a thiotepa; psychiatrické léky: fenelzin, promazin a chlorpromazin; anestetická činidla a přípravky: ketamin, morfin a antagonisté morfinu, petidin, pankuronium, propanidid. Mezi další léky s potenciálními škodlivými účinky na plazmatickou cholinesterázovou aktivitu patří aprotinin, difenhydramin, prometazin, estrogeny, oxytocin, vysoké dávky steroidů a orální antikoncepce, terbutalin a metoklopramid. Určité léky nebo látky mohou zvýšit nebo prodloužit neuromuskulární účinky tohoto přípravku mechanismem nezávislým na plazmatické cholinesterázové aktivitě. Mezi tyto látky patří: soli hořčíku; uhličitan litný; azathioprin; chinin a chlorochin; antibiotika jako jsou aminoglykosidy, klindamycin a polymyxiny; antiarytmika: chinidin, prokainamid, verapamil, betablokátory, lidokain a prokain; těkavá inhalační anestetická činidla: halothan, enfluran, desfluran, isofluran, dietyléter a methoxyfluran. Tyto látky mají malý účinek na blokátor fáze I po injekci přípravku, ale urychlí nástup a zesílí intenzitu suxamethoniového blokátoru fáze II. Pacient užívající léky jako je digitalis jsou více citliví na účinky hyperkalémie vyvolané suxamethoniem. 4.6. Těhotenství a kojení Nebyly provedeny žádné studie účinku suxamethonia na ženskou plodnost nebo těhotenství. Těhotenství Suxamethonium nemá přímý účinek na dělohu nebo další hladké svalstvo. Při normálních terapeutických dávkách nepřechází přes placentární bariéru v dostatečném množství pro ovlivnění dýchání dítěte. 4
Výhody použití suxamethonia jako součásti rychlého postupu pro navození celkové anestézie normálně převáží možné riziko pro plod. Cholinesterázové hladiny v plazmě klesají během prvního trimestru těhotenství na asi 70 až 80 % jejich hodnot před těhotenstvím; další pokles na asi 60 až 70 % jejich hodnot před těhotenstvím se vyskytuje během 2 až 4 dnů po porodu. Cholinesterázové hladiny v plazmě poté vzrůstají, aby dosáhly normálních hodnot během následujících 6 týdnů. V důsledku toho velké množství těhotných pacientek a pacientek v šestinedělí může vykazovat lehce prodlouženou neuromuskulární blokádu, která následuje po injekci přípravku. Kojení Není známo, že by se suxamethonium nebo jeho metabolity vylučovaly do mateřského mléka. 4.7. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje Toto upozornění není relevantní při použití tohoto přípravku. Suxamethonium se vždy používá v kombinaci s celkovou anestézií a proto se na něj vztahují obvyklá opatření, která jsou doporučena po podstoupení celkové anestézie. 4.8. Nežádoucí účinky Nežádoucí účinky jsou rozděleny podle systémových orgánových tříd a četnosti výskytu. Odhadované četnosti byly určeny z publikovaných údajů. Četnosti jsou definovány následovně: velmi časté ( 1/10); časté ( 1/100 až < 1/10), méně časté ( 1/1,000 až <1/100); vzácné ( 1/10,000 až <1/1,000); velmi vzácné (<1/10,000). Vícenásobná vyšetření Srdeční poruchy Vzácné přechodně zvýšená hladina draslíku v krvi. Brachykardie, tachykardie. Arytmie (včetně ventrikulární arytmie), srdeční zástava. Byly zaznamenány případy srdeční zástavy způsobené hyperkalémií následující po podání suxamethonia pacientům s vrozenou mozkovou obrnou, tetanem, Duchennenovou svalovou dystrofií a uzavřeným poraněním hlavy. Podobné případy se také vzácně vyskytly u dětí s do té doby nediagnostikovanými svalovými poruchami. Poruchy oka Zvýšený nitrooční tlak. Respirační, hrudní a mediastinální poruchy Vzácné Bronchospasmus, dlouhodobé snížení respirace (viz. bod 4.4.), apnoe. Gastrointestinální poruchy Velmi časté Nadměrná tvorba slin. Zvýšený intragastrický tlak. Poruchy kůže a podkožní tkáně Kožní vyrážka. Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně Velmi časté Svalová fascikulace, pooperační svalová bolest (viz.bod 4.4.). Myoglobinémie, myoglobinurie. (Byl rovněž popsán výskyt rhabdomyolýzy viz. bod 4.3. a 4.4.). Vzácné Trismus. 5
Cévní poruchy Hypertenze a hypotenze. Poruchy imunitního systému Velmi vzácné Zarudnutí kůže. Anafylaktické reakce. Celkové poruchy a reakce v místě aplikace Velmi vzácné Maligní hypertermie (viz. bod 4.4.). 4.9. Předávkování Při přetrvávající relaxaci po jodidu suxamethonia (podezření na patologii plazmatické cholinesterázy) lze za umělé plicní ventilace podat nejrychleji dostupnou transfuzní jednotku čerstvé krve od dárce s normální plazmatickou cholinesterázou a vyčkat účinku. Při podezření na duální blok je vhodná EMG diagnostika (lze podat neostigmin k farmakologické dekurarizaci). Při rozvoji svalové ztuhlosti počínaje žvýkacími svaly a příznaků maligní hypertermie s hyperventilací a rychlým vzestupem tělesné teploty je okamžitým kauzálním lékem nitrožilně podaný dantrolen a komplexní symptomatická léčba. 5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI 5.1. Farmakodynamické vlastnosti Farmakoterapeutická skupina: Myorelaxancia ATC kód: M03AB01 Velmi krátce působící periferní svalové relaxans depolarizujícího typu; výborně relaxuje zejména svalstvo hrtanu. Patří do skupiny kvartérních amoniových bazí. Suxametonium se váže na postjunkční acetylcholinové receptory nervosvalových plotének příčně pruhovaných svalů. Vyvolává v jejich funkční oblasti depolarizaci imitací acetylcholinového účinku. Účinek se manifestuje svalovými stahy, po nichž následuje relaxace, trvající až do odbourání suxametonia plazmatickou cholinesterázou. 5.2. Farmakokinetické vlastnosti O farmakokinetických vlastnostech suxamethonia je k dispozici jen omezené množství údajů., zejména kvůli jeho extrémně rychlému metabolismu. Suxamethonium je rychle a ve velké míře u normálních jedinců metabolizováno plazmatickou cholinesterázou primárně na monosuccinylcholin, který má slabý relaxační účinek a v další fázi se štěpí na tělu vlastní substance kyselinu jantarovou a cholin, které jsou renálně odděleny. Asi 10 % suxamethonia se vylučuje v nezměněné formě močí. Účinek odeznívá do 3-5 minut. 5.3. Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti Suxamethonium se používá více než 50 let. Dlouholeté zkušenosti s tímto přípravkem nahradily nedostatek výsledků z preklinických studií. Dlouhodobé studie zkoumající mutagenní potenciál, karcinogenní potenciál nebo reprodukční toxikologii nejsou k dispozici. 6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE 6.1. Seznam pomocných látek Tento přípravek neobsahuje žádné pomocné látky. 6.2. Inkompatibility V alkalickém prostředí se rychle inaktivuje a může tvořit precipitát, proto se nesmí mísit s roztoky barbiturátů s krátkodobým účinkem (Thiopental) a při infúzní aplikaci ředit roztoky s alkalickým ph, jako je Ringer-laktát a Hartmannův roztok. 6
6.3. Doba použitelnosti Před prvním otevřením: 3 roky Po prvním otevření: Přípravek musí být použit okamžitě po otevření lahvičky. Po rekonstituci: Chemická a fyzikální stabilita po rekonstituci přípravku byla prokázána na dobu 24 hodin při teplotě 2 8 C. Z mikrobiologického hlediska má být přípravek použit okamžitě. Není-li použit okamžitě, doba a podmínky uchovávání přípravku po otevření před použitím jsou v odpovědnosti uživatele a normálně by doba neměla být delší než 24 hodin při teplotě 2-8 C, pokud rekonstituce neproběhla za kontrolovaných a validovaných aseptických podmínek. 6.4. Zvláštní opatření pro uchovávání Uchovávejte v původním obalu, aby byl léčivý přípravek chráněn před světlem. Podmínky uchovávání naředěného léčivého přípravku viz bod 6.3. 6.5. Druh obalu a velikost balení Zapertlovaná injekční lahvička z bezbarvého skla třídy II. šedá pryžová zátka, hliníkový uzávěr, krabička 1 x 100 mg nebo 1 x 250 mg prášku pro injekční roztok 6.6. Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním Přípravek nesmí být používán po uplynutí doby použitelnosti. Pokyny k rekonstituci Injekční lahvičky obsahují 100 mg nebo 250 mg sterilní substance; obvykle se připravuje 2% roztok, který se získá vstříknutím 5 ml vody pro injekci do lahvičky se 100 mg, nebo 5% roztok, který se získá vstříknutím 5 ml vody pro injekci do lahvičky s 250 mg; substance se rozpouští poměrně zvolna. 0,5% a 0,1% roztok se připraví ředěním příslušným objemem ze základního naředěného 2% roztoku. Aplikovat se mohou jen roztoky čiré, bezbarvé; přípravek je v roztoku nestálý a je nutno ho ředit až těsně před použitím. 7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI VUAB Pharma a.s. Vltavská 53 25263 Roztoky Česká republika tel : +420220394504 fax: +420220911036 e-mail: office@vuab.cz 8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO Suxamethonium jodid VUAB 100 mg : 63/689/12/C Suxamethonium jodid VUAB 250 mg : 63/690/12/C 9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/ PRODLOUŽENÍ REGISTRACE 5.12.2012 10. DATUM REVIZE TEXTU 5.12.2012 7