Ligamenta cruciata - kruciální stabilizátory kolenního kloubu, funkční centrace kolene při sportovní zátěži! Robert Frei Předolympijský medicínský seminář k ZOH 2014 v Soči 27.IX.2013, Praha!
Stabilita kloubu! Anatomická stavba Funkční stabilizátory Externí support (orthesa, kinesiotape, bandage...) Kongruence Přenos sil
Anatomie a funkce kolenního kloubu!
Ligamenta cruciata genus! Ligamentum cruciatum anterius Začátek Dorsální část mediální plochy zevního kondylu femuru Úpon area intercondylaris anterior 2 svazky AM anteromediální PL - posterolaterální Ligamentum cruciatum posterius Začátek Dorzální část laterální plochy mediálního kondylu femuru Úpon area intercondylaris posterior
Biomechanika LCA! Během flexe: dochází k vzájemnému křížení svazků vzhledem k umístění femorálních úponů. mění se napětí svazků - AM s postupující flexí roste napětí - PL maximálně napjat v extenzi, během flexe relaxuje - PL navíc výrazně tonizován během rotací!
Menschikův model! Pohyb Posun i rotace v každé chvíli Flexe Rotace M kondylu femuru zevně (odemčení kolene) Valivý pohyb kondylů F Klouzavý pohyb kondylů F a menisků
Izometrický bod LCA! Úpon LCA Posterolaterální Anteromediální Střední!
Propriocepce a neuromuskulární kontrola! Aferentní propriocepce - mechanoceptory Míšní i centrální úroveň (mozkový kmen, cerebellum, cortex, bazální ganglia) Regulace postury a pohybu Koordinace svalové činnosti Ko-kontrakce svalových skupin (extenzory x flexory kolenního kloubu)
Pružnost LCA! Prodloužení vláken v průběhu pohybu cca 5% Nevratné změny (mikroruptury, trvalá elongace) cca 25-30%
Biomechanika LCA! Největší zatížení LCA: síla působící ventrálně na tibii v kombinaci s rotační silou téměř v plné extenzi kolenního kloubu Poškození LCA: rozvoj předozadní nestability zvýšená předozadní translace tibie (pozitivní přední zásuvkový test a Lachmanův test) významné zvýšení rozsahu rotace především při 10-30st.flexi kolena (s postupující flexí se snižuje)
Ligamentum cruciatum anterius! Jedním z nejčastějších poranění kolene je poškození LCA Izolované přerušení vazu Ve více než 1/2 operačních nálezů asociovaná poškození dalších intraartikulárních struktur!
Poškození LCA! Spontánní reparace - NE Je třeba rekonstrukce LCA? Nestabilita Ztráta propriocepce a kinestesie Vyšší pravděpodobnost vzniku dalších poškození (ko- Snížení rozsahu pohybu kontrakce EXT x FL)
Nestabilní kolenní kloub! Stabilizace svalovou ko-kontrakcí M. quadratus femoris x hamstrings Dynamická stabilizace Omezení hybnosti Rozvoj sekundárních změn
Možnosti léčby poranění LCA! 1. KONZERVATIVNÍ LÉČBA: posilování dynamických stabilizátorů kolenního kloubu Pasivní podpora orthesou neuspokojivé výsledky výrazné subjektivní obtíže!
2. OPERAČNÍ LÉČBA - historie! 1895, A.W. Mayo Robson (Leeds, UK) Sešití LCA a LCP 1903, F. Lange (Mnichov) Substituce LCA m. semitendinosus 1917, Ernest W. Hey Groves Rekonstrukce LCA tr.illiotibialis 1935, Willis C. Campbell Graft 1/3 lig. patellae proprium 1939, Harry B. Macey - hamstrings 1966, Helmut Brückner - BTB
2. OPERAČNÍ LÉČBA - indikace! pacienti s verifikovanou lézí LCA artroskopicky s klinickými známkami nestability subjektivními obtížemi plynoucími z nestability biologicky aktivní pacienti, kteří jsou limitováni ve svých aktivitách!
Náhrada LCA! Autologní štěpy B-T-B (bone-tendon-bone) lig. patellae proprium s kostěnými bločky Hamstrings (tend. m. gracilis a m. semitendinosus) Allogení štěpy (kadaver) Arteficielní náhrady Gore-Tex Single bundle Double bundle!
A) Náhrada LCA B-T-B štěpem! B-T-B: Bone-Tendon-Bone Odběr štěpu ze střední třetiny lig.patellae ze dvou nebo jedné kožní incize.!
B) Náhrada LCA štěpem ze šlach hamstringů! Šikmá kožní incize v místě úponu šlach v oblasti pes anserinus Odběr šlachy m.gracilis a m. semitendinosus v délce 20-25cm speciální kyretou!
Odběr šlachy m. gracilis!
C)Náhrada LCA kadaverozním štěpem! B-T-B štěp Vynucená aplikace - užití především při revizních výkonech Výsledky ovlivněné reakcí příjemce Otázka vhojování štěpu a dlouhodobých výsledků!
Cílení a vrtání kostních kanálů - tibie! sklon kanálu v tibii dle délky štěpu 55-70 st. sklon kanálu od sagitální osy cca 30st.!
Cílení a vrtání kostních kanálů - femur! Femorální ukotvení provádíme též použitím speciálního femorálního cíliče: - v hloubce stropu fossa intercondylaris pod artroskopickou vizuální kontrolou těsně před zadní hranou linea intercondylaris femuru.!
Cílení a vrtání kostních kanálů - femur! transtibiální provedení cílení do izometrické zóny (posterosupero-laterálně) na 11 (1) hodin(u) sklon kanálu 25st. od frontální roviny 15st. od sagitální roviny!
Cílení a vrtání kostních kanálů!
Cílení a vrtání kostních kanálů - diskuze, úskalí! Přesnost anatomie - omezení extenze - umístění tibiálního kanálu příliš ventrálně - omezení flexe - ventralizace femorálního kanálu Double bundle - náhrada obou svazků AM, PL - složitější výkon - nejanatomičtější rekonstrukce obnovení předozadní i rotační stability kolenního kloubu!
Anatomická rekonstrukce LCA Double bundle graftem!
Fixace štěpu! IF šrouby vstřebatelné x nevstřebatelné užití femorálně i tibiálně Cross pins femorální fixace délka kostních kanálů - riziko bungee efektu!
Nový LCA!
Pooperační péče! Peroperačně ATB profylaxe, prevence TEN, 1xRD drén i.a. 2.-3. den po operaci pac. propuštěni domů Zahájena rehabilitace: - izometrická cvičení - nácvik hybnosti kolenního kloubu v rozsahu F 0-90st. - nácvik chůze o berlích bez zátěže operované končetiny!
Závěr! Náhrada zkřížených vazů: Spolehlivá operace Obnovení předozadní stability přes 95% pac. přední translace tibie do 5mm Spokojenost pacientů návrat ke sportovním aktivitám Zamezení sekundárního poškození kolenního kloubu poranění menisků, chondropatie,...!
Závěr! Předoperační plánovaní a příprava Operační technika Pooperační protokol Spolupráce pacienta RHB team Kontrola funkce s odstupem od operace!
Děkuji za pozornost! Robert Frei, MD robert.frei@kinmedica.cz