UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FAKULTA TĚLESNÉ VÝCHOVY A SPORTU

Transkript

1 UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FAKULTA TĚLESNÉ VÝCHOVY A SPORTU Fyzioterapeutické postupy u pacientů po operaci předního zkříženého vazu Diplomová práce Vedoucí diplomové práce: Mgr. Miroslava Jalovcová Vypracovala: Bc. Kateřina Pešlová Praha, březen 2012

2 Prohlašuji, že jsem závěrečnou diplomovou práci zpracovala samostatně a že jsem uvedla všechny použité informační zdroje a literaturu. Tato práce ani její podstatná část nebyla předložena k získání jiného nebo stejného akademického titulu. V Praze, dne: 2012 podpis diplomanta

3 Evidenční list Souhlasím se zapůjčením své diplomové práce ke studijním účelům. Uživatel svým podpisem stvrzuje, že tuto diplomovou práci použil ke studiu a prohlašuje, že ji uvede mezi použitými prameny. Jméno a Fakulta / Datum vypůjčení: Podpis: přijímení: katedra:

4 Poděkování Ráda bych touto cestou poděkovala Mgr. Miroslavě Jalovcové za odborné vedení, pomoc a rady při zpracování této diplomové práce. Poděkování patří také Doc. Milanu Handlovi za odborné konzultace v průběhu psaní této diplomové práce.

5 Abstrakt Název: Fyzioterapeutické postupy u pacientů po operaci předního zkříženého vazu Cíle: Hlavním cílem této práce je zjistit jaký vliv má zvolená metoda rekonstrukce a následná fyzioterapie na výsledný stav pacienta. Dále pak zda je skupinová fyzioterapie vhodným terapeutickým postupem. Metody: Byl proveden kvantitativní výzkum pomocí numerické analýzy dat. Jednotlivé skupiny byly porovnány prostým zjištěním rozložení četností jednotlivých znaků. Hodnoceny byly základní soubory A (pacienti operovány metodou Bone-Tendon-Bone, BTB) a B (pacienti operovány metodou štěpu z hamstringů, STG). Pro hodnocení souborů byly provedeny vstupní a výstupní kineziologické rozbory. Výsledné hodnoty proměnných v jednotlivých kategoriích (jednotlivá vyšetření v rámci vstupního a výstupního kineziologického rozboru) byly vzájemně porovnány. Statistická významnost zjištěných rozdílů byla testována pomocí x 2 (chí kvadrát) testu na hladině významnosti p < 0,05. Výsledky: Na základě studie bylo zjištěno, že zvolená operační metoda (BTB či STG) má vliv na určité parametry hodnocené ve vstupním kineziologickém rozboru, které se u většiny provedených vyšetření při výstupním kineziologickém rozboru prakticky srovnaly. Na podkladě zjištěných údajů se skupinová pooperační fyzioterapie projevila jako vhodnou metodou pooperačního cvičení. Nicméně je vhodné pooperační fyzioterapii u jednotlivých metod rekonstrukcí realizovat v oddělených skupinách. V neposlední řadě je nutné reagovat na individuální problémy jednotlivých pacientů. Klíčová slova:přední zkřížený vaz, fyzioterapie, štěp z ligamentum patellae, štěp z hamstringů

6 Abstract Title: Physical therapy procedures in patients following the operation of the anterior cruciate ligament Objectives: The main objective of this work is to determine the influence of the chosen method of reconstruction and subsequent physiotherapy on the final status of the patient. And also if the group physiotherapy is the ideal therapeutic approach. Methods: Results: In quantitative research the numerical analysis of the data was performed. Comparison of individual groups was performed simply through finding the frequency distribution of individual characters. Evaluated were the basic sets A (patients operated on by Bone - Tendon - Bone method, BTB) and B (patients operated on by hamstring graft method, STG). Both sets were assessed using the input and the output kinesiological analysis. The resulting values of the variables in each category (individual examinations in the input and output kinesiological analysis) were compared with each other.the statistical significance of observed differences was tested using the x2 (chi square) test at the significance level of p <0.05. It was determined that the selected surgical method (BTB and STG) has an effect on certain parameters evaluated in the input rated kinesiological analysis. These parameters in the majority of examinations performed at the output of kinesiological analysis practically leveled [became almost identical]. Based on observed data, the group postoperative physiotherapy proved to be a suitable method of postoperative exercises. Nevertheless it is appropriate for the postoperative physiotherapy of the two reconstruction methods [BTB and STG] to be performed separately. Two separated physiohtherapy subgroups should be used. Also very important is to use individual approach for individual problems of each patient. Keywords: anterior cruciate ligament, physiotherapy, Bone-Patelar Tendon-Bone graft, hamstring graft

7 Obsah strana 1 ÚVOD ČÁST TEORETICKÁ Přední zkřížený vaz (ligamentum cruciatum anterior) Anatomie předního zkříženého vazu Kineziologie předního zkříženého vazu Funkce předního zkříženého vazu Poranění předního zkříženého vazu Epidemiologie a etiologie Diagnostika Terapie poranění předního zkříženého vazu Historie vývoje terapie poranění předního zkříženého vazu Přístupy k terapii u poranění předního zkříženého vazu Rekonstrukce předního zkříženého vazu Fyzioterapie Pooperační program fyzioterapie v Centru léčby pohybového aparátu s. r. o CÍLE PRÁCE, VÝZKUMNÉ OTÁZKY Cíl práce Výzkumná otázka Hypotézy METODY A POSTUP ŘEŠENÍ Výzkumný soubor Použité metody Sběr dat Analýza dat VÝSLEDKY STUDIE Příčina zranění Pooperační komplikace zjištěné metodou dotazníku Vlastní kineziologický rozbor

8 5.3.1 Zatížení dolních končetin Antropometrické měření v oblasti kolenního kloubu Hodnocení pooperační jizvy Vyšetření posunlivosti pately a blokády caput fibulae Goniometrické měření rozsahu pohybu kolenního kloubu na operovaném kolenním kloubu Svalová síla flexorů a extenzorů kolenního kloubu operované dolní končetiny Hodnocení stability stoje Hodnocení stereotypu chůze DISKUSE ZÁVĚR POUŽITÁ LITERATURA PŘÍLOHY

9 SEZNAM ZKRATEK BTB Bone patelar tendom bone (šlacha z ligamentum patellae) CLPA s. r. o. Centrum léčby pohybového aparátu s. r. o. DK dolní končetina (PDK pravá dolní končetina; LDK levá dolní končetina) DKK dolní končetiny dx. dexter, vpravo et al. - IKEM Institut klinické a experimentální medicíny LCA - ligamentum cruciatum anterior m. musculus (mm. musculi) PIR postizometrická relaxace PNF proprioceptivní neuromuskulární facilitace sin sinister, vlevo STG šlacha ze svalů m. Semitendinosus a m. Gracilis (šlacha z hamstringů) 9

10 1 ÚVOD Ve své bakalářské práci jsem podrobně zpracovala kazuistiku pacienta po rekonstrukci předního zkříženého vazu metodou Bone Tendon Patellae Bone. Předmětem bakalářské práce byla následná fyzioterapie. V teoretické přípravě jsem zjistila, že je více operačních metod pro rekonstrukci předního zkříženého vazu, a proto jsem se rozhodla ve své diplomové práci provést retrospektivní srovnávací studii dvou souborů pacientů operovaných renomovanými ortopedickými pracovišti v Praze a zhodnotit efektivitu jednotlivých typů rekonstrukcí a komplexnost přístupu k léčbě pacientů. Poranění předního zkříženého vazu patří k nejčastějším poraněním měkkého kolene. V poslední době se již zcela ustoupilo od jeho akutní sutury a metodou volby je následná rekonstrukce vazu nejrůznějšími typy náhrad (vlastní tkáň, kadaverozní tkáň, syntetický materiál). Na pracovišti, kde jsem zpracovávala svou bakalářskou práci (Centrum léčby pohybového aparátu s. r. o.) je standardně používána metoda BTB. Pro srovnávací studii jsem použila soubor pacientů léčených metodou použití šlach hamstringů (m. semitendinosus a m. gracilis) operovaných na renomovaných ortopedických pracovištích. Pacienti z obou souborů podstoupili následnou ambulantní skupinovou fyzioterapii v Centru léčby pohybového aparátu s. r. o. Hlavním cílem studie bylo zjistit jaký vliv má zvolená metoda rekonstrukce a následná fyzioterapie na výsledný stav pacienta. A zda je skupinová fyzioterapie ideálním terapeutickým vzorcem. U všech pacientů byl proveden vstupní a výstupní kineziologický rozbor. V teoretické části je popsána anatomie, kineziologie a funkce předního zkříženého vazu, dále pak etiologie, epidemiologie, jednotlivé typy jeho poranění a jejich diagnostika. Podrobně je zpracovaná následná terapie, kde je zahrnuta jak terapie konzervativní tak chirurgická. V samostatné kapitole jsou detailně popsány jednotlivé fáze předoperační a pooperační fyzioterapie prováděné v Centru léčby pohybového aparátu s. r. o. Předmětem speciální části této práce je retrospektivní klinická studie. Na začátku této části byl popsán cíl výzkumu a položeny základní výzkumné otázky a předpokládané hypotézy. Dále jsou popsány výzkumný soubor, použité metody a také sběr a analýza získaných dat. V další kapitole jsou představeny a okomentovány 10

11 výsledky srovnávací studie. Podrobně je zpracována diskuse, která je zaměřena nejprve na samotný výběr operační metody rekonstrukce předního zkříženého vazu, dále na pooperační fyzioterapii a nakonec na samotné výsledky mé studie. 11

12 2 ČÁST TEORETICKÁ 2.1 Přední zkřížený vaz (ligamentum cruciatum anterior) Anatomie předního zkříženého vazu Přední zkřížený vaz je lokalizovaný intraartikulárně a současně extrasynoviálně [42]. Typická je lokalizace jeho úponů na femuru a tibii. Začíná na polokruhovitém políčku ležícím v dorzální části mediální plochy zevního kondylu femuru, směřuje kaudálně a ventromediálně a upíná se k oválnému políčku v area interkondylaris anterior v místě interkondylické eminence tibie [4] (Obr. č. 1). Úpon na zevním kondylu femuru je oválného tvaru [17] a vaz je ve své anteromediální části slabší oproti části posterolaterální [4]. Toto je pro samotnou funkci předního zkříženého vazu velmi důležité, jelikož jeho jednotlivá vlákna jsou různě zatěžována v odlišných stupních flexe (respektive extenze). Přední zkřížený vaz Obr. č. 1 - Přední zkřížený vaz (Dostupné z: [online] < > [cit ]) Kineziologie předního zkříženého vazu Zatížení jednotlivých vláken předního zkříženého vazu je odlišné v různých stupních flexe (respektive extenze) [17]. Anteromediální část je natažena ve flexi a 12

13 poskytuje primární stabilitu. U posterolaterální části dochází k propnutí při extenzi a poskytuje stabilitu v hyperextenzi. Při flexe je napětí předního zkříženého vazu nejmenší [20]. V zevní rotaci je vaz relaxován, avšak v krajních polohách zevní rotace se začíná vaz znovu napínat. Naopak při vnitřní rotaci je přední zkřížený vaz napínán silně [27]. Napětí předního zkříženého vazu se zvyšuje kontrakcí m. quadriceps femoris. Naopak hamstringy jsou synergisty tohoto vazu [1] Funkce předního zkříženého vazu Role předního zkříženého vazu v biomechanice kolenního kloubu je velice důležitá [15]. Zdravý vaz přenáší zatížení v celém rozsahu pohybu kolenního kloubu [17]. Přední zkřížený vaz má velmi významnou roli ve fyziologické kinematice kolenního kloubu, jelikož jednou z jeho hlavních rolí je bránit subluxaci tibie vůči femuru [15]. Svou stabilizační funkcí působí proti anteriornímu translačnímu pohybu tibie a uzamyká kolenní kloub v extenzi [21]. Funkcí předního zkříženého vazu je také stabilizace při vnitřní rotaci bérce [20] a do jisté míry brání i silám abdukčním [17]. Součástí předního zkříženého vazu jsou také sídla mnoha proprioceptorů. Je proto velmi důležitý v systému aference i pro své významné ovlivnění funkce čtyřhlavého stehenního svalu [2]. Řada neuroanatomických studií prokázala, že přibližně 1-2 % předního zkříženého vazu tvoří elementy jako Pacciniho, Ruffiniho a Golgiho tělíska a volná nervová zakončení. Tyto receptory se nacházejí nejen v samotném vazu, ale rovněž v oblasti jeho femorálního a tibiálního úponu, stejně jako v synoviální vrstvě, která tento vaz zahaluje. Přední zkřížený vaz spolu s dalšími anatomickými strukturami kolenního kloubu má významnou roli v proprioceptivním zpětnovazebném mechanismu, který zajišťuje stabilitu a dynamickou rovnováhu kolenního kloubu. Správná distribuce svalového napětí ve funkční svalové skupině a rychlá schopnost reagovat, čili dobrá pohybová koordinace, je klíčem k udržení stability kolenního kloubu [31] Poranění předního zkříženého vazu Poranění předního zkříženého vazu patří k nejzávažnějším poraněním kolenního kloubu [8]. Jedná se o relativně časté zranění v populaci mladšího a středního věku [23]. Hart a kolektiv napsali, že jde o vaz, který je nejčastěji ze všech vazů v kolenním kloubu zcela přetržen [17]. Poškozením předního zkříženého vazu dochází k poruše stability kolenního kloubu a je zde nebezpečí vzniku degenerativných změn a jejich 13

14 rychlé progrese [27]. Následkem poškození tohoto vazu dochází k rychlému rozvoji instability kolenního kloubu a může se velmi časně vyvíjet osteoartróza [15]. Popisuje se více druhů poranění předního zkříženého vazu. Nejméně traumatizující pro kolenní kloub je distenze vazu bez poruchy jeho celistvosti a napětí. V nejvíce případech dochází k totální ruptuře. Vaz se nejčastěji přetrhne u horního úponu, kde je anatomicky nejslabší. Druhým nejčastějším poraněním je parciální ruptura zpravidla jde o natržení přední části vazu při dostatečně zachovaném femorálním úponu. Vedle totální a parciální ruptury se můžeme také setkat s avulzí předního zkříženého vazu, při které dojde k vytržení vazu z místa úponu (Obr. č. 2). Kromě izolovaného poranění předního zkříženého vazu může dojít také ke kombinovaným poraněním. Například takzvaná nešťastná triáda, při které dojde vedle poranění předního zkříženého vazu také k poranění menisku a mediálního kolaterálního vazu [29]. Obr. č. 2 - Parciální ruptura, totální ruptura a avulze vazu (Dostupné z: [online]< surgery. > [cit ]) 14

15 2.1.5 Epidemiologie a etiologie Novotný a kol. uvádějí, že výskyt poranění předního zkříženého vazu je až 60 případů na obyvatel [27]. K poranění dochází v nejčastěji při sportu [14]. Mašát a kol. zaznamenali nejčastější sportovní aktivity, při kterých dochází k poranění předního zkříženého vazu. Jsou to lyžování, snowboarding, basketbal, házená, fotbal či florbal. Dále ale uvádí, že k tomuto poranění dochází i v běžném životě při nekoordinovaném pohybu dolních končetin. Za vznikem poranění jsou především násilné rotační pohyby často v kombinaci se silou působící ze stran kloubu [23]. Velmi často je zranění způsobeno nepřímím násilím, které působí na kolenní kloub, zejména v podobě násilné abdukce a zevní rotace bérce [27]. Často u těchto případů dochází i ke kombinovanému poranění menisku či kolaterálního vazu [23]. Pacienti popisují, že při úrazovém mechanismu cítili prasknutí v kloubu, pocit vyskočení kolene většinou dopředu a dovnitř [29]. Dále pacienti uvádějí ostrou bolest s následnou nemožností došlapu a reflexní blokací kolenního kloubu v semiflexi [23]. Pokud došlo pouze k izolovanému poranění předního zkříženého vazu, nemusí být bolestivost kloubu tak intenzivní. Velmi často se brzy objeví otok kloubu způsobený krevným výronem (hemartros) [29]. Tento krvavý výpotek se objevuje u % případů [27] Diagnostika Přední zkřížený vaz nemá žádný vztah ke kloubnímu pouzdru. To znamená, že ho nelze vyšetřit pohledem ani palpací. Proto je diagnostika jeho poranění založena na anamnéze, klinických testech, zobrazovacích metodách a artroskopii [17]. Z důvodu bolestivých kontraktur stehenního svalstva je u akutních poranění klinické vyšetření poměrně obtížné. Avšak při chronické instabilitě, kde je již bolestivost výrazně nižší, je diagnostika poranění předního zkříženého vazu klinickým vyšetřením podstatně snazší. Nalézáme viditelnou hypotrofii stehenního svalstva a pozitivní zásuvkové manévry, často také dochází k opakovaným náplním poraněného kolenního kloubu [27]. Při odebírání anamnestických údajů nás, a to zejména u chronické nestability, zajímá, jakým způsobem se tato nestabilita projevuje. Může se projevovat takzvaným giving way fenoménem (náhlé podklesnutí dolní končetiny v kolenním kloubu, jehož 15

16 příčinou je reflexní ochabnutí m. quadriceps femoris), nebo pocitem nejistoty při zvýšené zátěži (chůze po nerovném terénu, či prudká změna směru) [27]. Klinické vyšetření je, jak již bylo popsáno výše, jednodušší u chronické nestability kolenního kloubu. Vyšetřujeme zde hlavně takzvané zásuvkové příznaky, které prokazují patologický předozadní posun tibie proti femuru. Mezi nejčastěji používané zásuvkové manévry patří: přední zásuvkový test, Lachmanův test, který se pro svou šetrnost dá provést i na bolestivém koleni a Pivot shift test [27]. Mezi zobrazovací metody, které se používají pro diagnostiku poranění předního zkříženého vazu, patří rentgenové vyšetření, kdy se zpravidla provádí snímek v předozadní a bočné projekci a vyšetření magnetickou rezonancí [27]. Magnetická rezonance je spolehlivá metoda k posouzení stavu všech měkkých struktur kolenního kloubu [10]. Jejími nepochybnými výhodami je její neinvazivní charakter, absence rentgenového záření, možnost vyšetření v libovolné rovině řezu a vysoké rozlišení kontrastu. Díky magnetické rezonanci lze výrazně redukovat invazivní diagnostické postupy, jako je artrografie či diagnostická artroskopie [42]. 2.2 Terapie poranění předního zkříženého vazu Cílem terapie je minimalizace rizik, souvisejících se vzniklou nestabilitou kolenního kloubu. Mezi tato rizika patří možnost poranění dalších struktur kolenního kloubu, která postupně mohou vést k rozvoji degenerativních onemocnění, zejména ke vzniku kloubní artrózy [15]. Léčba tohoto poranění je v dnešní době tématem velmi diskutovaným, a to z důvodu již zmiňované četnosti tohoto poranění, ale také výrazného dyskomfortu pacientů při pohybu a zatěžování poraněné dolní končetiny [29]. Pro dosažení optimálních výsledků terapie je velmi nutná znalost anatomie a biomechaniky kolenního kloubu a faktorů, které ovlivňují hojení vazů. Velmi důležitá je však i znalost neuromotorických faktorů, které ovlivňují kontrolu motoriky. Samozřejmostí musí být znalost diagnostických a operačních řešení a stejně tak i znalost rehabilitace a následné zátěže léčených kloubů [30] Historie vývoje terapie poranění předního zkříženého vazu V minulosti bylo poranění předního zkříženého vazu řešeno hlavně konzervativně, a to dlouhodobou sádrovou fixací. Rozvojem operačních technik se začala řešit poranění v akutní fázi chirurgicky. Metodou volby byla sutura či reinzerce 16

17 poraněného vazu, následovala pooperační dlouhodobá fixace [29]. Pokud i pooperačně přetrvávala nestabilita kolenního kloubu, byl tento problém řešen pomocí extraartikulární plastiky [30]. Z důvodu relativní nenáročnosti extraartikulárních výkonů došlo k jejich rozšíření zejména v 60. a 70. letech. Avšak výsledky těchto operačních přístupů rozhodně nebyly uspokojivé a proto se od nich na počátku 80. let rychle ustoupilo [20]. Bylo proto nutné najít jiný způsob řešení, a to formou intraartikulárního přístupu. Tím je myšlena intraartikulární náhrada poškozených vazů. Začaly se používat autologní štěpy. Mezi ně patřily například části z tractus iliotibialis, šlachy m. quadriceps femoris, ligamentum patellae, šlachy m. semitendinosus a gracilis a další. S technickým vývojem se nesl postupný přechod od otevřených operací k artroskopickým [29]. Artroskopický přístup umožnil provádět rekonstrukční terapie předních zkřížených vazů šetrněji a precizněji [20] Přístupy k terapii u poranění předního zkříženého vazu V léčbě poškozeného předního zkříženého vazu máme dva základní přístupy, a to konzervativní a chirurgický. Při rozhodování o volbě přístupu je velmi důležitý individuální pohled na každého pacienta. Tím je myšleno zejména zatížení kolenního kloubu, sportovní aktivita pacienta, jeho věk a motivaci a přidružená poranění. Mezi konzervativní a chirurgickou metodou terapie se musíme pečlivě rozhodovat již proto, že podle literatury jen třetina pacientů vyžaduje chirurgickou rekonstrukci předního zkříženého vazu. Ostatní pacienti se rozdělili do dvou skupin, kde jedna skupina nevykazuje nestabilitu kloubu a druhá skupina udává potíže při sportu, ale s kvalitní ortézou mohou pacienti pokračovat dále ve sportovních aktivitách [27]. Toto zmiňoval již De Haven, který přední zkřížený vaz pokládá za vaz luxusní a má podle něj pouze vymezovat rotační a kluzné pohyby hlavice tibie za extrémních funkčních nároků při doskocích, při náhlém brzdění běhu nebo změně směru běhu a podobně. Pro méně náročnou zátěž lze jeho roli dostatečně dynamicky kompenzovat činností synergicky působící flexorové skupiny svalové manžety [9]. Pokud ale bude naší volbou konzervativní přístup, musíme naprosto vyloučit možná přidružená poranění již zmíněnými diagnostickými postupy, kterými jsou klinické vyšetření, magnetická rezonance či diagnostická artroskopie. Jestliže je na základě diagnostiky zjištěna ruptura menisku je vhodné indikovat rekonstrukci předního zkříženého vazu, jelikož může dojít 17

18 k následnému poranění nitrokloubních struktur, či rozvoji artrotických změn kloubu [27] Konzervativní přístup Pokud je metodou volby konzervativní přístup, je pacientům doporučena intenzivní fyzioterapie za účelem posílení zejména hamstringů, jakožto synergistů předního zkříženého vazu [27]. Vhodný je také cílený proprioceptivní neuromuskulární trénink [37]. Pokud nemají pacienti 3 měsíce po fyzioterapeutické léčbě pocit nestability kolenního kloubu, je možné jim doporučit modifikaci sportovních aktivit, popřípadě doporučit používaní kvalitní ortézy na sport. Je ale nutné, aby pacient pravidelně docházel na následné kontroly. Při pocitu nestability kolenního kloubu je pak lepší indikovat rekonstrukci předního zkříženého vazu [27]. Konzervativní terapie má ale také několik odpůrců, kteří uvádějí, že v řadě případů dochází k chronické nestabilitě kolenního kloubu, zásadnímu oslabení svalových skupin v oblasti kolene a k rozvoji osteoartrózy [37]. Je proto důležité znovu zdůraznit nutnost individuálního přístupu ke každému pacientovi Chirurgický přístup K operačnímu přístupu řešení poranění předního zkříženého vazu jsou indikováni zejména sportovně aktivní pacienti a pacienti s kombinovaným poraněním. Chirurgickým přístupem chceme dosáhnout obnovení stability kolenního kloubu a tím zabránit dalšímu poškozování struktur kolene [27]. Vedle rekonstrukce předního zkříženého vazu, které se budu věnovat v samotné kapitole, se nabízí možnost prosté akutní sutury vazu. Z důvodu špatných dlouhodobých výsledku se ale tento typ operačního řešení nedoručuje stejně tak, jako již zmiňovaná extraartikulární rekonstrukce [27]. Při částečné ruptuře vazu, kdy je s jistotou zachována minimálně polovina jeho objemu, je možné provést parciální resekci vazu. Důvodem je fakt, že by se mohl volný cíp vazu dostat do kloubní štěrbiny a vyvolat pseudomeniskovou symptomatologii [33]. V případech, kdy dojde k vytržení vazu bez kostního fragmentu, je možné provést reinzerci [29]. Její výhodou je, že nedochází k odběru štěpu a je to tedy postup minimálně invazivní [33]. Reinzerci lze provést pouze v případech, kdy není vaz výrazně potrhán, či zkrácen [29]. Konzistence vazu musí být natolik pevná, aby bylo 18

19 možné jeho ukotvení pomocí dvou silných stehů, a zároveň musí vaz po vypnutí bezpečně dosednout na původní místo. Tento zákrok musí být proveden nejpozději do 72 hodin od zranění, aby nedošlo k edematóznímu prosáknutí a retrakci vazu [33] Rekonstrukce předního zkříženého vazu Rekonstrukci předního zkříženého vazu věnuji celou samostatnou kapitolu, jelikož je jedním ze stěžejních témat této práce. Obr. č. 3 - Technika operace rekonstrukce předního zkříženého vazu (Dostupné z: [online] < [cit ]) Nejčastěji vykonávaná chirurgická metoda v léčbě nestability kolenního kloubu je rekonstrukce předního zkříženého vazu (Obr. č. 3). Mezi hlavní cíle rekonstrukce vazu patří dosažení plného rozsahu pohybu, bezbolestného stavu, plné stability kolenního kloubu a pokud možno co nejmenší výskyt degenerativních změn vzniklých v souvislosti s operační technikou [15]. Nelze říci, že by rekonstrukce předního zkříženého vazu byla prevencí rozvoje artrózy kolenního kloubu, ale lze konstatovat, že rozvoj degenerativních změn je po náhradě předního zkříženého vazu menší, než kdyby kloub zůstal nestabilní [17]. Tento typ chirurgického přístupu je jednou z nejčastěji prováděných ortopedických operací kolenního kloubu [15]. S narůstajícím počtem 19

20 rekonstrukcí se však zvyšuje i počet selhání a následné chronické nestability kolenního kloubu. Percentuelně se četnost selhání pohybuje mezi % [34]. Proto dochází v technice operačního výkonu k neustálému vývoji. Je zde snaha nalézt optimální štěp o maximální pevnosti, zajistit minimální morbiditu dárcovského místa a zároveň použít nejvhodnější operační techniky, které spočívají ve správném umístění kostních tunelů a v silné a spolehlivé fixaci štěpu [15]. Přes všechny snahy se ale dosud nepodařilo nalézt ideální štěp k nahrazení normálního předního zkříženého vazu pro jeho velmi složitou architekturu [40]. S vývojem syntetických materiálů se objevily arteficiální vazy, které by mohly stabilizovat kolenní kloub bez sekundárního narušení struktur kloubu. Používal se materiál jako Goretex, karbonová vlána či polyester. Bohužel ani tyto prostředky nejsou ideální a mají mnoho odpůrců. Filozofie hledání ideálního štěpu směřuje především k biologickému materiálu [29]. Z biologických materiálů se nejčastěji používá štěp z ligamentum patellae, štěpy z m. semitendinosus a m. gracilis a kadaverozní materiály. Také zatím stále není možné zcela úspěšně napodobit anatomický úpon vazu na kloubní povrch tibie a femuru. Další zatím ještě nezodpověděnou otázkou je dosažení optimálního napětí štěpu při prováděné operaci. Pokud je napětí příliš velké, dochází k omezení plné flexe kolenního kloubu a postupně dojde k přetížení štěpu. Bude-li však napětí příliš nízké, bude i výsledná stabilita kolenního kloubu již od počátku nedostačující. V neposlední řadě je dalším velmi diskutovaným tématem umístění štěpu. Probírají se otázky v problematice jak femorálního, tak tibiálního kanálu. U femorálního kanálu je nebezpečí umístění štěpu příliš ventrálně, což vede k přílišnému napětí štěpu při flexi. To může nejprve samotnou flexi omezovat a později vést ke vzniku nestability. Naopak při příliš dorzálním umístění dochází k postupnému oslabování štěpu při plné extenzi. Správné umístění štěpu je co nejblíže izometrickému svazku vláken původního vazu. Na pozdější selhání rekonstrukce může mít vliv také zvětšení tibiálního kanálu. Zvětšení tibiálního kanálu se objevuje již jeden měsíc od operace. Nejvíce bylo toto zvětšení zaznamenáno u rekonstrukcí, kde byly použity aloštěpy. Alogenní štěp mohl být vlastní příčinou osteolýzy, která by byla způsobena imunologickou reakcí štěpu. V poslední době se ale spíše uvažuje o mechanických faktorech, které stojí za rozšířením tibiálního kanálu. Mezi tyto faktory patří hlavně pohyb štěpu v kanálu, příliš agresivní rehabilitace, či špatné umístění kanálu [40]. I přes tato zatím nevyřešená úskalí je rekonstrukce předního zkříženého vazu, společně se správně indikovanou předoperační i pooperační 20

21 fyzioterapií, zatím jedinou ověřenou metodou, která vede ke znovuzískání stability poraněného kolenního kloubu a k navrácení pacienta do stejné aktivní výkonnosti jako před zraněním. Hlavní indikací k rekonstrukci předního zkříženého vazu je nestabilita kolenního kloubu s diagnostikovanou lézí předního zkříženého vazu, či revizní operace na základě předchozího selhání jiného typu rekonstrukce předního zkříženého vazu. Naopak mezi kontraindikace patří věk nad 55 let, či obecné medicínské kontraindikace [15] Metody rekonstrukce Při výběru ideálního náhradního štěpu jsou kladeny požadavky na schopnost materiálu co nejlépe nahradit anatomický komplex předního zkříženého vazu, poskytovat stejné biomechanické vlastnosti jako přirozený přední zkřížený vaz, umožnit pevnou a bezpečnou fixaci, podporovat rychlý biologický vrůst a minimalizovat morbiditu dárcovského místa. I když se v dnešní době nabízí celá řada možných náhradních štěpů od autogenních po alogenní, je otázka ideálního štěpu, který by plně nahradil přirozený přední zkřížený vaz, zatím nezodpovězena [15]. Pro rekonstrukci předního zkříženého vazu je nejčastěji používán štěp ze střední třetiny ligamentum patellae (Bone-Patelar Tendon Bone, ve zkratce BTB či BPTB metoda) a je proto nazýván zlatým standardem [30]. Avšak i tato metoda má své nevýhody a rizika. V průběhu posledních let stále narůstá počet rekonstrukcí, při kterých se používají štěpy ze šlach hamstringů m. semitendinosus a m. gracilis (STG metoda). Tyto dvě metody jsou v dnešní době nejpoužívanější kprimární náhradě nativního předního zkříženého vazu. Alloštěpy se uplatňují zejména u revizních operací [20] Autologní štěpy Použití střední třetiny ligamentum patellae nebo šlachy hamstringů patří k nejoblíbenějším metodám rekonstrukce předního zkříženého vazu [15]. Studie, které porovnávaly tyto dvě metody, neprokázaly zásadní rozdílnost ve výsledcích obou přístupů [20]. Štěp z ligamentum patellae je používán v zásadě u aktivních a profesionálních sportovců [19]. Zejména proto, že bylo prokázáno, že využití tohoto štěpu vede k lepšímu návratu k náročnějším sportovním aktivitám. Štěp z hamstringů je metodou volby zejména u starších lidí a rekreačních sportovců [19]. Při použití štěpu z hamstringů je udávána větší subjektivní spokojenost pacientů. Přes širokou 21

22 uznávanost patelárního ligamenta se v porovnání s hamstringy poměrně četně objevuje bolestivost předního kolene [20]. Pro výběr štěpu je zásadní zkušenost chirurga, možnost odběru kvalitního štěpu, míra životní aktivity pacienta a jeho souhlas se zvoleným způsobem léčby [15]. Mezi základní kontraindikace pro použití patelárního ligamenta patří předešlý chirurgický výkon v oblasti ligamentum patellae, Osgoodova- Schlatterova choroba, femoropatelární artróza a poúrazové stavy pately. Hamstringy nejsou používány u pacientů s valgózním postavením kolenních kloubů, při mediální nestabilitě a u sportovců, u kterých při jejich aktivitě převažuje rotace v kolenním kloubu, a to vzhledem k dynamické mediální stabilizační funkce hamstringů [20]. Obr. č. 4 - BTB štěp (Dostupné z: [online] [cit ]) Štěp z ligamentum patellae Mediální třetinu ligamentum patellae poprvé použil k náhradě předního zkříženého vazu v roce 1963 Jones. V roce 1966 tuto techniku modifikoval Brückner a tato metoda se prakticky používá dodnes [20]. U této metody se využívá střední třetina patelárního ligamenta s kostními bločky z pately a drsnatiny tibie [20] (Obr. č. 4 a Obr. č. 5). Tyto kostěné bločky umožňují srůst kost ke kosti bone to bone union, což nejlépe odpovídá biologickým podmínkám 22

23 a proto je nejspolehlivější z hlediska pevnosti srůstu. Další výhodou je kratší doba srůstu kosti ke kosti, která trvá 6 až 8 týdnů, kdežto hojení vazivovou jizvou na hranici měkká tkáň kost trvá až 12 týdnů. Fixace štěpu je provedena upevněním kostěných bločků pomocí interferenčních šroubů, které se používají jak pro fixaci ve femuru, tak v tibii. Tyto šrouby zajišťují anatomickou fixaci a zároveň přitlačují kostní bloček ke stěně kostního tunelu, což urychluje srůst. Je možné využít, jak štěp ipsilaterální, tak kontralaterální. Nejčastěji se však používá štěp ipsilaterální, jelikož se tím předchází traumatizaci zdravého kolenního kloubu. Ke zhojení ligamentum patellae dochází od dvanáctého po osmnáctý měsíc od operace [15]. Obr. č. 5 - Rekonstrukce předního zkříženého vazu pomocí štěpu z ligamentum patellae (Dostupné z: [online] [cit ]) Vedle pevné primární fixace díky srůstu kost ke kosti, jsou dalšími výhodami této metody variabilní šířka štěpu, poměrně dobrá dostupnost, zachování vnitřní rotace bérce a oslabení antagonisty předního zkříženého vazu (musculus quadriceps femoris). Hlavní nejvíce kritizovanou nevýhodou této metody jsou problémy s místem odběru štěpu [20]. Objevují se bolesti při klečení, defekty na patele a drsnatiny tibie. Jistou nevýhodu je také určitý kosmetický defekt a vzhledem k velikosti jizvy po odběru štěpu 23

24 se také mohou objevit bolesti ligamentum patellae v počátcích návratu ke sportu [15, 20, 26, 32]. Dále je zde nebezpečí zlomeniny pately v průběhu operace [15], poškození chrupavky femoropatelárního kloubu, či jizvení infrapatelárního tukového tělesa. Mezi rizika této metody patří i roztržení zbytku ligametnum patellae, či možnost výskytu tzv. kyklop syndromu (větší tendence jizvení při remodelaci štěpu) [20]. Štěp z hamstringů Cho poprvé využil šlachu m. semitendinosus k anatomické rekonstrukci předního zkříženého vazu v roce Rosenberg, v roce 1990, prvně provedl artroskopickou rekonstrukci předního zkříženého vazu hamstringy s fixací Endobutton position (při této technice je použito plato, které se po protažení femorálním kanálem vzpříčí a opře se o kortikální kost [15]) a v roce 1994 začal Pinczewski fixovat štěp interferenčními šrouby [20] (Obr. č. 6). Obr. č. 6 - Interferenční šrouby (Dostupné z: [online] [cit ]) 24

25 Obr. č. 7 - Spojení vícečetných pruhů šlach hamstrigů (Dostupné z: [online] < Reconstruction-of-the-ACL/a~352/article.html> [cit ]) Při rekonstrukci předního zkříženého vazu pomocí štěpu z hamstringů se odebírají šlachy m. semitendinosus a m. gracilis ve formě volného šlachového štěpu [15, 27]. Po odběru se šlacha (či šlachy) rozpůlí a přeloží [20]. Z počátku byly používány štěpy z hamstrigů jako zdvojené pruhy, ale vzhledem k nutné větší síle štěpu se brzy přešlo na používání kombinace obou šlach ve formě čtyřčetného pruhu (takzvaného quadruštěpu) (Obr. č. 7). Tím se snížila délka štěpu, ale zároveň se zvýšila pevnost a snížilo jeho napětí [15, 20]. Testy prokázaly, že pro úspěšnou rekonstrukci předního zkříženého vazu jsou štěpy tvořené z vícečetných pruhů šlach hamstringů nezbytné. Významným problémem se při využití štěpu z hamstringů jevila tuhost a pevnost fixace. Je velmi důležité, aby spojení kost štěp bylo dostatečně pevné, dokud nedojde ke zhojení srůstu štěpu ke kosti [15]. K pevnému vhojení štěpu dochází v rozmezí od 8. do 12. týdne od operace [27]. V průběhu pooperační fyzioterapie působí na štěp síly kolem 500 N. Je proto naprosto nezbytné, aby fixace v průběhu prvních dvanácti týdnů snesla zatížení minimálně 400 N. Štěp musí být spojen jak s femurem, tak s tibií. Proximální část tibie je pro spojení štěpu s kostí méně kvalitní než distální část femuru a z tohoto důvodu se stává tibiální spojení problematičtějším [15]. 25

26 Jednou z nejvýznamnějších výhod použití štěpu z hamstringů je malá incize při odběru (kolem 3 cm), nepoškozuje se extenzorový aparát, nevznikají problémy v oblasti pately a tuberositas tibie a díky tomu nemají pacienti problémy s klekem [20] (Obr. č. 8). U revizních operací lze tento způsob rekonstrukce doporučit, jelikož je zde omezený výběr štěpů z důvodu vyčerpání jiných možností při primoimplantaci. Navíc se biomechanicky tento typ štěpu jeví jako nejvíce odolný proti novému úrazovému ději [15]. Další výhodou je příznivá elasticita štěpu, která je podobná elasticitě nativního předního zkříženého vazu a důležitá je také vysoká pevnost v tahu. V neposlední řadě je také třeba zmínit prakticky neomezenou věkovou limitaci, menší pooperační bolestivost a menší bolestivost při návratu pacienta ke sportu [20]. Mezi nevýhody patří pomalejší hojení než u patelárního štěpu [15]. Nevýhodou je také snížení vnitřní rotace bérce [20]. Do jisté míry je pro pevnost vazu limitujícím faktorem srůst měkkých tkání šlachy s kostí, které rozhodně není tak pevné jako spojení kost ke kosti [15]. Celkově je odběr i příprava štěpu náročnější [20]. Při odběru je zde nebezpečí přeříznutí štěpu [15]. Je zde také riziko elongace štěpu (takzvaný bungee efekt) a důležité je rovněž zmínit oslabení agonistů předního zkříženého vazu [20]. Hamstringy ztratí okolo deseti procent své síly i po pooperační fyzioterapii, což může být problematické pro sportovce, kteří tyto svaly při sportovní aktivitě využívají (například při běhu pozpátku [15]. Po srovnání výhod a nevýhod této metody lze konstatovat, že použití štěpu z hasmtringů je kvalitní alternativou ke štěpu z ligamentum patellae pro úspěšnou rekonstrukci předního zkříženého vazu [15]. 26

27 Obr. č. 8 - Místa odběru šlach hamstrigů (Dostupné z: [online] Conditions/Knee/Surgery/Hamstring-Tendon-Graft-Reconstruction-of-the-ACL/a~352/article.html [cit ]) Aloštěpy Rovněž aloštěpy mohou mít uplatnění u rekonstrukce předního zkříženého vazu [15]. Používané aloštěpy jsou zejména štěpy kadaverózní, ale patří sem také různé syntetické materiály. Jak již bylo řečeno výše, tento typ materiálu je používán spíše u revizních operací [20]. Jistou výhodou jsou nulové potíže s místem odběru a minimální kosmetické narušení operovaného kolenního kloubu. Rychlejší rekonvalescenci umožňuje také fakt, že díky absenci bolesti po odběru autoštěpu je možná rychlejší rehabilitace a je proto možné dříve dosáhnout užitečného rozsahu pohybu v operovaném kolenním kloubu [34]. I přes tyto určité výhody byla, při použití aloštěpů, studiemi prokázána až třikrát nižší stabilita operovaného kolenního kloubu než při použití autoštěpů [20]. Celkově je hodnocení výsledků při používání aloštěpů komplikované vzhledem k rozdílnosti operačních technik, druhu použitého materiálu, sterilizačních procedur a v neposlední řadě kombinované indikace akutních a chronických pacientů [15]. 27

28 Kadaverózní štěpy První použití kadaverózního transplantátu v ortopedii bylo provedeno na konci 19. století, kdy Gluck jako první popsal transplantaci Achillovy šlachy. Na přelomu 19. a 20. století se používání kadaverózních štěpů velmi rozrostlo. Toto nadšení však zbrzdilo nebezpečí přenosu např. HIV z dárce na příjemce. Následoval rozvoj vyšetřovacích metod a také metod sterilizace, které měly snížit možnost přenosu těchto onemocnění. Proto mohou být dnes kadaverózní štěpy brány jako alternativní metoda autogenní transplantace [30]. Použití kadaverózních štěpů je dnes metodou volby zejména u reoperací [26]. Při odběru a uchovávání štěpů jsou dnes využívané určité specifické metody a postupy. K transplantaci může být použit čerstvý štěp, u kterého bylo uvažováno o nejlepší použitelnosti vzhledem k přežívajícím buňkám ve štěpu. Studie však prokázaly, že není rozdíl mezi čerstvým a skladovaným štěpem a navíc použití čerstvého štěpu vedlo k vážným imunologickým reakcím. Pro konzervaci štěpů jsou využívány tři základní metody. První možností je kryoprezervace, kdy dochází k pomalému mražení tkáně nejčastěji pomocí dimethilsulfoxidu, který slouží jako ochrana před poškozením tkáně a k zachování životaschopnosti buněk štěpu. Nebo může být štěp čerstvě zmražen na 20 Celsia (maximální čas uchování je 3 12 měsíců), či v rozmezí od -40 do - 80 Celsia (štěpy mohou být takto uchovány až 5 let). Bylo však prokázáno, že na takto zmraženém štěpu mohou vzniknout ledové krystalky, které v delším čase poškozují dárcovskou tkáň. Další možností je hluboké suché zmražení pomocí lyofylizace, kdy takto zmražené štěpy mohou být uchovány i za pokojové teploty. Tento velmi nákladný proces uchování však snižuje možnost použití. Nutnou ochranou před přenosem onemocnění z dárce na příjemce je sterilizace. Ke sterilizaci se nejčastěji používá ethylenoxid či ozáření [30]. Mezi nejčastěji používané kadaverózní štěpy patří ligametnum patellae, Achillova šlacha, šlacha m. rectus femoris, iliotibiální trakt, šlacha musculus plantaris, musculus tibialis anterior či posteriori [20]. Na základě důkladné studie pevnosti a tuhosti těchto štěpů před i po implantaci bylo prokázáno, že nejpevnější je Achillova šlacha, poté ligamentum patellae, musculus semitendinosus a fascie lata [28]. Hlavní výhodou této metody je, ostatně jako u všech aloštěpů, absence odběru, a tím zmenšení rozsahu ran [20]. Tímto se ortopedi vyhnou možným komplikacím, které 28

29 jsou spojené s odběrem autogenních štěpů, jako je ruptura pately, ruptura ligamentum patellae nebo bolesti předního kolene [33]. Mezi další výhody jistě patří dostupnost většího počtu štěpů na sále a významné zkrácení času operace [26]. Výhody zahrnují také širokou volbu možnosti velikosti štěpu a jisté zlepšení kosmetiky v návaznosti na již zmiňované zmenšení rozsahu ran [30]. U většiny pacientů, kteří podstoupili reoperaci pomocí kadaverózního štěpu, chybí bolestivost v místě odběru a velmi rychle dosahují plného rozsahu pohybu [26]. Přes tyto výhody jsou zde i četné a zásadní nevýhody, mezi které patří možnost přenosu nemocí (zejména virových), imunitní reakce (chronické synovialitidy), snížená schopnost remodelace a také poměrně vysoké finanční náklady [30]. Pro tyto nevýhody preferuje většina center využití autoštěpů jako metodu první volby. Syntetické materiály Při snaze o minimalizaci další traumatizace již dosti poškozeného kolenního kloubu se také hledaly cesty artificiálních vazů syntetických vláken [30]. Jejich popularita byla značná v 80. letech [20]. Mezi používaná vlákna patřila Goretex, karbonová vlákna, Nylon, Dacron, Teflon, Sugicraft a další [30]. Jejich hlavní výhodou byla možnost různé velikosti a absence potíží s místem odběru. Avšak mezi zásadní nevýhody patřila špatná biokompatibilita, časté roztržení (z důvodu ostrých hran kostních tunelů), vysoká četnost výskytu pooperační synovialitidy, vysoká cena a nutnost laterální incize k fixaci [20]. V České republice nejsou v současnosti syntetická vlákna k náhradě předního zkříženého vazu používána [20]. V některých částech světa jsou dnes syntetické materiály používány hlavně k augmentaci operovaných vazů [30]. 2.3 Fyzioterapie Pro úspěšný celkový výsledek rekonstrukce předního zkříženého vazu je nutná časná fyzioterapie [27]. I když jsou všechny použité štěpy pevnější než nativní přední zkřížený vaz, je velmi důležité si uvědomit, že v pooperačním období prodělává proces přestavby. Nejprve dochází k přechodné nekróze a následné revitalizaci trvající přibližně jeden rok. Nejkritičtější období je od 6. týdne do 3. měsíce, kdy štěp prochází nekrotickou fází a dochází k jeho oslabení až o 50 %. V tomto období také vrůstá štěp do kosti. V souvislosti s těmito procesy je v tomto období voperovaný štěp 29

30 nejzranitelnější [29]. Beynnon varuje před imobilizací kolena nebo omezené hybnosti bez svalové aktivity po rekonstrukci předního zkříženého vazu, neboť vede ke špatným výsledkům týkajících se struktur kolenního kloubu (vazy, chrupavky, kosti). Naopak brzké pohyby v kolenním kloubu po náhradě předního zkříženého vazu vedou ke zmenšení bolesti, zmenšují změny na kloubních chrupavkách, zabraňují tvorbě jizev a kontraktur kloubního pouzdra, které mohou vést k omezení kloubní hybnosti [5]. Pooperační fyzioterapeutický přístup musí být šetrný, ale zároveň účinný, aby byl operovaný kolenní kloub opět plně funkční. Pro celkový výsledek je zásadní také přístup pacienta. Pokud pacient nespolupracuje, může to vést k selhání léčby [39]. Pooperační fyzioterapie může být do jisté míry ovlivněna přidruženými poraněními měkkých tkání kolenního kloubu (menisky, kombinované ruptury zkříženým a kolaterálních vazů a další). Postupné zvyšování zátěže operovaného kolenního kloubu se také odvíjí od typu fixace štěpu do kostních struktur. Celkově je tedy fyzioterapeutický přístup závislý na operační metodě rekonstrukce předního zkříženého vazu [37]. Vedle samotné pooperační fyzioterapie je pro celkově úspěšnou rekonstrukci předního zkříženého vazu důležitá i fyzioterapie předoperační. V této fázi fyzioterapie je snaha zejména o snížení, popřípadě odstranění otoku, zmírnění bolesti a obnova co největšího rozsahu pohybu v kolenním kloubu. V předoperační fázi je velmi vhodné zaučit pacienta správnému stereotypu chůze o dvou francouzských holích (popřípadě podpažních berlí) a pokud to pacientovi stav umožňuje je důležitá i obnova správného stereotypu chůze [37] Pooperační program fyzioterapie v Centru léčby pohybového aparátu s. r. o. Centrum léčby pohybového aparátu s. r. o. je tvořeno ortopedií s lůžkovou částí a ambulantní fyzioterapií. Zdejší ortopedi používají k rekonstrukci předního zkříženého vazu metodu Bone Patelar Tendon Bone. Pacienti jsou po operaci hospitalizováni 3 dny. Třetí pooperační den jsou po zainstruováni propuštěni do domácího ošetření. V průběhu hospitalizace je časný pooperační fyzioterapeutický režim zaměřen zejména na prevenci trombo-embolické nemoci, izometrické posílení m. quadriceps femoris, pomalé a šetrné obnovování rozsahu pohybu v kolenním kloubu (jak aktivně, tak 30

31 pasivně pomocí motodlahy), vertikalizace a nácvik chůze o dvou francouzských holích s odlehčením operované dolní končetiny. Na pooperační ambulantní program, docházejí i pacienti odoperovaní na jiných pracovištích a jinými metodami rekonstrukce. Na ambulantní fyzioterapii přichází pacienti přibližně 14. den po operaci, kdy jsou již odstraněny stehy z operační rány. Pacient chodí bez berlí a je doporučeno pomalu odložit i ortézu. Pooperační fyzioterapie zde probíhá formou skupinového cvičení (skupinka je tvořena 5 10 pacienty). Jedna terapeutická jednotka trvá 50 minut. Fyzioterapeutický plán je rozdělen do dvou základních skupin: Začátečníci (14. den 1 měsíc po operaci) a Pokročilí (1. 2. měsíc od operace). Pro zájemce je po absolvování tohoto fyzioterapeutického programu možnost nadstandardního skupinového cvičení ve skupince Velmi pokročilí (po 2. měsíci od operace) Skupinové cvičení Začátečníci Mezi základní cíle v této fázi fyzioterapie je korekce stereotypu chůze s plnou zátěží, obnova ko-kontrakce flexorového a extenzorového aparátu kolenního kloubu, optimalizace propriocepce dolních končetin a postupné zvyšování rozsahu pohybu v operovaném kolenním kloubu do 90 flexe [37]. Skupinové cvičení probíhá formou stanovišť. Ve skupině začátečníci jsou tato stanoviště čtyři a pacienti se na každém postupně prostřídají. Na prvním pacienti leží na podložce, kde fyzioterapeuti provedou techniky měkkých tkání jizev spojených s artroskopickým zákrokem a důkladnou péči o měkké tkáně v okolí operovaného kolenního kloubu (Chyba! Nenalezen zdroj odkazů.). Důležitá je také instruktáž pacienta pro domácí péči o jizvy a eliminaci otoku pomocí Priessnitzova obkladu či elevace dolní končetiny. Poté se pacienti přesunou na žíněnky, kde posilují svalstvo dolních končetin pomocí overballu. Pomocí overballu posilují zejména m. quadriceps femoris cvičením v otevřeném řetězci. Kolenní kloub je podložen overballem a pacient izometricky zatíná m. quadriceps femoris vyvinutím tlaku kolenního kloubu do overballu. Zároveň přitahuje špičku nohy do dorzální flexe (Chyba! Nenalezen zdroj odkazů.). (Zde je ale nutné zmínit, že na jiných pracovištích je pacientům doporučováno cvičení v uzavřeném kinetickém řetězci, kdy je postup obdobný, ale pacient je instruován k prvotnímu tlaku 31

32 paty do podložky, čímž je docíleno žádoucího aktivačního vzorce, kdy dochází k zapojení hamstringů do cvičení [37]). Poté pacienti analyticky posilují hamstringy a abduktory kyčelního kloubu pomocí arteficiální zátěže dolní končetiny nad kotníkem (0,5-1,5 kg) (Foto č. 3). Dalším bodem terapeutické jednotky je senzomotorické cvičení. Senzomotorickým cvičením dochází ke zlepšení ko-kontrakční aktivace svalstva v oblasti kolenního kloubu a k optimalizaci porušené propriocepce následkem ruptury předního zkříženého vazu [37]. Pavlů a Novosádová prokázaly, že prvky Metodiky senzomotorické stimulace přinášejí významné zlepšení svalové síly stehenního svalstva, rozsahu pohyblivosti kolenního kloubu, polohocitu a funkce chodidla [31]. Pacienti zde využívají Posturomedu a labilních ploch. Součástí senzomotorického cvičení je nášlap na jednu dolní končetinu, stoj na jedné dolní končetině, nácvik kroku na Posturomedu (Foto č. 4), chůze po labilních plošinách (kulové a válcové úseče) a postupně i chůze na labilních plošinách ztížená různými prvky, jako je nadhazování míčem, vzpažování horních končetin a další (Foto č. 5). Posledním prvkem terapeutické jednotky je nácvik optimálního stereotypu chůze. Cvičení je zaměřeno na optimalizaci svalové síly a svalové koordinace [36]. Při chůzi je nutné kontrolovat, zda nedochází k nadměrné zevní rotaci operované dolní končetiny. Pacienti zde odbourávají navyklý antalgický stereotyp chůze pomocí různých modifikací chůze. Mezi tyto modifikace patří chůze po špičkách, po patách, chůze čápa (pacient při odvinutí nohy od podložky provede flexi v kolenním kloubu 90 a poté extenzi v kolenním kloubu a následuje dlouhý krok vpřed, kdy nášlap začíná přes patu, na malíkovou hranu a na palec). Chůzi čápa pacient provádí nejen dopředu (Foto č. 6), ale i do stran (Foto č. 7). Součástí indikace fyzioterapie je také magnetoterapie, na kterou pacienti chodí vždy před či po skupinovém cvičení (Magnetoterapie BTL, program mt; 30 minut) a vířivá lázeň (36-38 C; 15 minut) po skončení skupinového cvičení Skupinové cvičení Pokřočilí Po absolvování skupiny Začátečníci, přibližně jeden měsíc po operaci, přecházejí pacienti do skupiny Pokročilí. Při první terapii je proveden Vstupní kineziologický rozbor (příloha č. 6). I nadále patří mezi hlavní cíle v této pooperační 32

33 fázi obnova propriocepce, zlepšení svalové kontroly a návrat k původní svalové síle [37]. V této skupině se počet stanovišť rozšíří. Jeden měsíc po operaci již mohou pacienti využít rotoped, stepper a chodící pás pro zvětšení svalové síly svalů v oblasti operovaného kolenního kloubu a další optimalizaci stereotypu chůze (Foto č. 8 a Foto č. 9). Další posilovací stroje, na kterých pacienti cvičí, jsou: Extenzion leg pro posílení zejména m. quadriceps femoris a Flexion leg pro posílení hamstringů (Foto č. 10 a Foto č. 11). Jedním z dalších stanovišť je lehátko, kde má pacient možnost konzultovat s fyzioterapeutem svůj zdravotní stav. Fyzioterapeut provede techniky měkkých tkání v oblasti operovaného kolenního kloubu a plosek, mobilizaci kloubů nohy a hlavičky fibuly, pately a případně i sakro-iliakálního skloubení. Poté šetrně pomocí postizometrické relaxace uvolňuje svalstvo operovaného kolenního kloubu. Je zde velice důležité, aby fyzioterapeut dokázal vnímat bariéry při prováděném pohybu a na základě toho pružně reagovat na změnu aferentních funkcí včetně nocicepce [37] (Foto č. 12). Nadále se pokračuje v intenzivním senzomotorickém tréninku. Pacienti již využívají složitějších prvků senzomotorické stimulace (házení míčem o zeď, či chůze po labilních plochách s válcem naplněným vodou a jiné) (Foto č. 13). Využívají se i balanční sandály, či bosu. K senzomotorické stimulaci a stabilizaci kolenního kloubu využívají pacienti také cvičení na trampolíně, avšak zatím bez poskoků (Foto č. 14). U posilování svalstva dolních končetin se také zvyšuje obtížnost. Pro celkové posílení svalstva dolních končetin jsou přidány posilovací prvky s využitím fyzioballu a válců (Foto č. 15 a Foto č. 16). Zde je opět kladen důraz na posílení zejména hamstringů a m. quadriceps femoris. Je nutné brát v úvahu rozdílný časový úsek návratu síly extenzorů kolenního kloubu v návaznosti na operační metodu rekonstrukce předního zkříženého vazu. U pacientů, kteří prodělali rekonstrukci metodou BTB je po půl roce od operace menší maximální síla extenzorů kolenního kloubu i vytrvalost než u pacientů po rekonstrukci metodou STG. Tyto rozdíly se však po roce od operace prakticky vyrovnají [37]. 33

34 Na závěr terapeutické jednotky si pacienti pečlivě, avšak opatrně protahují svalstvo DKK pomocí popruhů (Foto č. 17). V této skupině mají i nadále pacienti indikovanou magnetoterapii (Magnetoterpie BTL program mt; 30 minut) a vířivou lázeň (36 38 C, 15 minut). Při závěrečné terapeutické jednotce je proveden Výstupní kineziologický rozbor (Příloha č. 6). Pacienti mají možnost pokračovat v pooperační fyzioterapii ve skupině Velmi pokročilý, kde je terapeutická jednotka rozšířena o vyklusávání na běhacím páse či poskocích na trampolíně. Vzhledem k přestavbě vazu je doporučována sportovní zátěž až po 6. měsíci od operace, a to s používáním sportovní ortézy na kolenní kloub alespoň do jednoho roku od operace [37]. 34

35 3 CÍLE PRÁCE, VÝZKUMNÉ OTÁZKY 3.1 Cíl práce Každý pacient prochází u poranění předního zkříženého vazu čtyřmi základními fázemi. A to fází samotného úrazu, dále fází od úrazu po rekonstrukci vazu, třetí fází je vlastní operace a poslední fází je následná fyzioterapie. Ačkoli je soubor pacientů po rekonstrukci předního zkříženého vazu souborem homogenním, vzhledem k výše uvedeným faktům je každý pacient svým průběhem celého onemocnění jedinečným. Léčebnými metodami neovlivníme první fázi onemocnění a v rámci fyzioterapie ne vždy dochází k ovlivnění fáze druhé, a tím pádem nepřicházejí všichni pacienti k operačnímu výkonu ve stejném stavu poraněného kolenního kloubu a celé postižené dolní končetiny. Vlastní operační výkon bývá proveden na základě doporučeného postupu. Hlavní fázi, kterou můžeme jako fyzioterapeuti zásadně ovlivnit, je fáze následné pooperační fyzioterapie. V zásadě se rekonstrukce předního zkříženého vazu provádí dvěmi způsoby, jednak náhrada autologní tkání (autoštěpy), jednak tkání kadaverozní či syntetickými materiály (aloštěpy). V současné době se nejvíce používají náhrady autoštěpy. Proto ve své práci srovnávám dvě nejčastěji prováděné rekonstrukce náhradou autoštěpem, se kterými jsem se během své praxe setkala: štěp z ligamentum patellae a štěp z hamstringů. Cílem studie je zjistit, jaký vliv má zvolená metoda rekonstrukce a následná fyzioterapie na výsledný stav pacienta. Dále pak zda je skupinová fyzioterapie vhodným terapeutickým postupem. 3.2 Výzkumná otázka Do sledovaného souboru jsem zahrnula pacienty po operačním výkonu. Nehodnotila jsem předoperační fyzioterapii. Pacienty jsem rozdělila do dvou skupin podle metody rekonstrukce. Položila jsem si tři základní výzkumné otázky, na které jsem svou prací hledala odpověď. 1. Má zvolená operační metoda (BTB či STG) vliv na časný pooperační průběh? (hodnoceno vstupním kineziologickým rozborem jeden měsíc od operace) 2. Má zvolená operační metoda (BTB či STG) vliv na průběh pooperační fyzioterapie? 35

36 3. Je skupinová fyzioterapie vhodnou pooperační metodou? 3.3 Hypotézy Soubor pacientů je rozdělen do dvou podsouborů na základě metody rekonstrukce předního zkříženého vazu. Na podkladě vstupního a výstupního kineziologického rozboru jsem porovnávala pooperační průběh. Stanovila jsem si tři základní pracovní hypotézy. Hypotéza č. 1 Jednotlivé operační metody (BTB či STG) mají časně pooperačně podstatný vliv na stav pacienta. Hypotéza č. 2 Zvolená operační metoda (BTB či STG) má vliv na průběh pooperační fyzioterapie. Hypotéza č. 3 Skupinová fyzioterapie je vhodnou pooperační metodou. 36

37 4 METODY A POSTUP ŘEŠENÍ 4.1 Výzkumný soubor Retrospektivní soubor pacientů po rekonstrukci předního zkříženého vazu čítal šedesát pacientů odoperovaných za období tří let ( ). Základní soubor byl rozdělen podle provedené metody rekonstrukce do dvou skupin po třiceti pacientech. První skupinu tvořili pacienti po rekonstrukci předního zkříženého vazu štěpem z ligamentum patellae (skupina A), druhou skupinu pak pacienti, kteří podstoupili metodu rekonstrukce štěpem z hamstringů (skupina B). Ve skupině A bylo 21 mužů a 9 žen, průměrný věk 28,00 let (17; 40). Levé koleno bylo postiženo jedenáctkrát, pravé devatenáctkrát. Průměrná doba od úrazu do operace byla 8,00 měsíců (1; 36). Ve skupině B bylo 14 mužů a 16 žen, průměrný věk 29,70 (17; 47). Levý kolenní kloub byl postižen sedmnáctkrát, pravý třináctkrát. Průměrná doba od úrazu do operace byla 9,83 měsíců (1;45). Operace byly provedeny na renomovaných pracovištích zabývajících se rekonstrukcí předního zkříženého vazu různými operatéry. Následná ambulantní skupinová fyzioterapie byla zahájena 14 dnů od proběhlé operace. Do studie byli vzati pouze pacienti s izolovanou rupturou předního zkříženého vazu po prvním rekonstrukčním výkonu podstupující pooperační fyzioterapii v Centru léčby pohybového aparátu s. r. o. Hodnotila jsem věkové složení souboru, poměr mužů a žen, četnost poranění vlevo a vpravo, dobu od úrazu k rekonstrukčnímu výkonu a interval od operace k zahájení ambulantní skupinové fyzioterapie. Hlavní sledovaným kriteriem byl průběh fyzioterapie na podkladě vstupního a výstupního kineziologického rozboru. Všichni pacienti podepsali informovaný souhlas k nahlédnutí do zdravotního záznamu a použití dat z něho získaných v průběhu pooperační fyzioterapie a při vstupním a výstupním kineziologickém vyšetření a informovaný souhlas k použití fotografií pořízených v průběhu terapie. Celá studie byla schválena etickou komisí. 4.2 Použité metody Hodnotila jsem vstupní a výstupní kineziologický rozbor: rovnoměrnost zatížení dolních končetin metodika: dvě nášlapné váhy proměnná: kvantitativní (tíha v kilogramech) 37

38 antropometrické hodnoty dolních končetin (svalová hmota stehna a otok operovaného kolenního kloubu) metodika: krejčovský metr proměnná: kvantitativní (obvod v centimetrech) hodnocení pooperační jizvy metodika: manuální vyšetření proměnná: ordinální (stupeň A C podle interního předpisu Centra léčby pohybového aparátu s. r. o.) vyšetření kloubní mobility pately a fibuly metodika: manuální vyšetření; proměnná: nominální binární (blokáda přítomna x nepřítomna) goniometrické vyšetření kolenních kloubů metodika: goniometr proměnná: kvantitativní (úhlový stupeň) vyšetření svalové síly dolních končetin metodika: posilovací přístroje Extension leg a Flexion leg proměnná: kvantitativní (zátěž odporu v kilogramech) vyšetření stability stoje metodika: Posturomed proměnná: ordinální (stupeň A D podle interního předpisu Centra léčby pohybového aparátu s. r. o.) vyšetření chůze metodika: aspekce proměnná: ordinální (stupeň A C podle interního předpisu Centra léčby pohybového aparátu s. r. o.) Měření bylo prováděno ve standardních podmínkách tělocvičny. 38

39 4.3 Sběr dat Soubor pacientů podstupujících pooperační fyzioterapii po rekonstrukci předního zkříženého vazu (metoda BTB a STG) v Centru léčby pohybového aparátu s. r. o. v období tří let ( ). Z celkového počtu náhodně vybráni pacienti po třiceti do každé ze skupin (pacienti operováni metodou BTB a STG). Vstupní kineziologický rozbor proveden jeden měsíc po operaci a výstupní kineziologický rozbor po měsíci pooperační fyzioterapie (tj. dva měsíce od operace). Jednotlivé sledované proměnné byly zaznamenány do Formuláře kineziologického rozboru (Příloha č. 6). 4.4 Analýza dat V kvantitativním výzkumu byla provedena numerická analýza dat s porovnáním jednotlivých skupin prostým zjištěním rozložení četností jednotlivých znaků. Hodnoceny byly základní soubory A (pacienti operovány metodou BTB) a B (pacienti operovány metodou STG). Oba soubory byly hodnoceny vstupním a výstupním kineziologickým rozborem. Výsledné hodnoty proměnných v jednotlivých kategoriích (jednotlivá vyšetření v rámci vstupního a výstupního kineziologického rozboru) byly vzájemně porovnány. Statistická významnost zjištěných rozdílů byla testována pomocí x 2 (chí kvadrát) testu na hladině významnosti p < 0,05. Statistické zhodnocení provedeno oddělením lékařské statistiky IKEM (RNDr. Věra Lánská, CSc.). 39

40 5 VÝSLEDKY STUDIE Kromě vlastního kineziologického rozboru jsem sledovala i etiologii poranění a subjektivní pooperační obtíže. Výsledky studie byly statisticky zpracovány metodikou x 2 (chí kvadrát test). Statisticky významná odchylka byla stanovena při hodnotě p < 0, Příčina zranění V otázce nejčastějších příčin ruptury předního zkříženého vazu se potvrdila slova několika autorů [14, 23, 27] uvedená v teoretické části, že ruptury předního zkříženého vazu vznikají nejčastěji během sportovních aktivit, ve kterých se kolenní kloub ocitá v semiflexi a působením nepřímého, či přímého násilí dochází k ruptuře vazu. V této studii došlo nejčastěji k poranění kolenního kloubu při kopané (tabulka č. 1). Pět pacientů neutrpělo zranění při sportovní aktivitě, ale blíže nespecifikovaným pádem, proto byli zařazeni do skupiny pád. Tab. č. 1 - Příčina zranění v jednotlivých skupinách Etiologie\Metoda operace Skupina A (BTB) Skupina B (STG) Celkem Kopaná 18 (60,0 %) 4 (13,3 %) 22 (36,7 %) Lyžování 8 (26,7 %) 8 (26,7 %) 16 (26,7 %) Odbíjená 0 7 (23,3 %) 7 (11,7 %) Rugby 2 (6,7 %) 1 (3,3 %) 3 (5,0 %) Házená 1 (3,3 %) 1 (3,3 %) 2 (3,3 %) Florball 0 2 (6,7 %) 2 (3,3 %) Košíková 0 1 (3,3 %) 1 (1,7 %) Lední hokej 1 (3,3 %) 0 1 (1,7 %) Lacross 0 1 (3,3 %) 1 (1,7 %) Pád 0 5 (16,7 %) 5 (8,3 %) Komentář k tabulce: BTB = skupina operovaná metodou pomocí štěpu z ligamentum patellae; STG = skupina operovaná metodou pomocí štěpu z hamstringů. 40

41 5.2 Pooperační komplikace zjištěné metodou dotazníku Nejčastěji pacienti uváděli otok v oblasti operovaného kolenního kloubu. Otok byl přítomen u více než poloviny z celkového souboru pacientů, častěji však u pacientů ve skupině A. Z tabulky č. 2 lze vyčíst, že otok obtěžoval dvě třetiny pacientů operovaných technikou pomocí štěpu z ligamentum patellae a zhruba polovinu pacientů, kteří se podrobili rekonstrukci za použití štěpu z hamstringů. Tab. č. 2 - Subjektivní pooperační obtíže v oblasti operovaného kolenního kloubu Pooperační obtíže Skupina A (BTB) Skupina B (STG) Celkem Otok 21 (70,0 %) 14 (46,7 %) 35 (58,3 %) Snížený rozsah hybnosti 20 (66,7 %) 11 (36,7 %) 31 (51,7 %) Snížená svalová síla 19 (63,3 %) 10 (33,3 %) 29 (48,3 %) Ztuhlost 6 (20,0 %) 6 (20,0 %) 12 (20,0 %) Bolesti jinde 8 (26,7 %) 4 (13,3 %) 12 (20,0 %) Nestabilita 4 (13,3 %) 2 (6,7 %) 6 (10,0 %) Bolest jizvy 2 (6,7 %) 2 (6,7 %) 4 (6,7 %) Komentář k tabulce: Pooperační obtíže byly hodnoceny při vstupním kineziologickém rozboru jeden měsíc od operace. Pod kolonku Bolesti jinde patří bolesti v oblasti fibuly, hlezenního kloubu, SI skloubení či dolní bederní páteře, které se mohou u pooperačních stavů objevit. Omezený rozsah v operovaném kolenním kloubu uvádí polovina z celého souboru pacientů. I v tomto případě si na snížený rozsah pohybu stěžují dvě třetiny pacientů ze skupiny A a přibližně polovina pacientů že skupiny B. V podstatě obdobný výsledek je i v otázce snížené svalové síly. Na tento problém si také stěžuje skoro polovina pacientů celkového souboru a stejně jako u problematiky sníženého rozsahu byla tato obtíž označena dvěma třetinami pacientů ze skupiny A a jednou třetinou pacientů ze skupiny B. Na ztuhlost operovaného kolenního kloubu si stěžovalo celkem dvanáct pacientů se stejným poměrem u obou skupin (po šesti pacientech). 41

42 5.3 Vlastní kineziologický rozbor Zatížení dolních končetin Z tabulky č. 3 vychází, že již při vstupním vyšetření měla více než polovina pacientů z celkového souboru rovnoměrné zatížení dolních končetin. V případě nerovnoměrného zatížení dolních končetin bylo vždy shledáno snížené zatížení operované dolní končetiny. V obou skupinách nebyl nalezen statisticky významný rozdíl. Tab. č. 3 - Vyšetření rovnoměrnosti zatížení dolních končetin pomocí dvou osobních vah při vstupním kineziologickém rozboru Vyšetření o dvou vahách (vstupní vyšetření) Skupina A Skupina B Ve fyziologické normě 18 (60,0 %) 15 (50,0 %) Váhový rozdíl nad 10 % pacientovi celkové váhy 12 (40,0 %) 15 (50,0 %) Komentář k tabulce: Za jasné nerovnoměrné zatížení byl považován váhový rozdíl, který převyšoval na jedné dolní končetině zatížení o 10 % pacientovi celkové váhy oproti druhé dolní končetině. Z výsledků výstupního kineziologického rozboru je vidět, že došlo k optimalizaci zatížení dolních končetin u dalších sedmnácti pacientů (28,3 %) (tabulka č. 4), to znamená, že z celkového souboru šedesáti pacientů pouze u 10 pacientů (16,7 %) nedošlo k vyrovnanému zatížení obou dolních končetin (tabulka č. 5). Tabulka č. 5 umožňuje porovnání výsledků vstupního a výstupního kineziologického rozboru u obou skupin. Je zde vidět jasná tendence k optimalizaci zatížení dolních končetin vlivem pooperační fyzioterapie u obou skupin. Jak ve skupině A tak ve skupině B došlo k optimalizaci nálezu u téměř stejného počtu pacientů: 8 (13,3 %) respektive 9 (15 %). Tab. č. 4 - Vyšetření rozdílného zatížení dolních končetin pomocí dvou osobních vah při výstupním kineziologickém rozboru Vyšetření o dvou vahách (výstupní vyšetření) Skupina A Skupina B Ve fyziologické normě 26 (86,7 %) 24 (80,0 %) Váhový rozdíl nad 10 % pacientovi celkové váhy 4 (13,3 %) 6 (20,0 %) 42

43 Tab. č. 5 - Porovnání výsledků vyšetření zatížení dolních končetin ze vstupního kineziologického rozboru a výstupního kineziologického rozboru Vyšetření o dvou vahách Skupina A Skupina B Ve fyziologické normě 18/26 15/24 Váhový rozdíl nad 10 % pacientovi celkové váhy 12/4 15/6 A ku B vstup p=0,436 A ku B výstup p=0,488 Komentář k tabulce: Hodnoty měření byly získány při výstupním kineziologickém rozboru po jenom měsíci pooperační fyzioterapie (dva měsíce od operace). Výsledky vstupního kineziologického rozboru červeně, výstupního kineziologického rozboru zeleně Antropometrické měření v oblasti kolenního kloubu Součástí kineziologickém rozboru bylo antropometrické měření obvodu dolní končetiny v několika etážích: a) stehno, patnáct centimetrů nad horním okrajem pately; b) distální femur nad horním okrajem pately; c) kolenní kloub přes vrchol pately; d) holenní kost přes tuberositas tibie. Tyto údaje umožňují získat informaci o trofice svalstva stehna a následně sledovat postupnou tendenci nárůstu svalové hmoty a zároveň o velikosti pooperačního otoku kolenního kloubu a jeho dynamice (tabulky č. 6 17). Pouze u 7 pacientů (11,7 %) nebyla při vstupním kineziologickém rozboru zaznamenaná hypotrofie stehenního svalstva. U 32 pacientů (53,3 %) byla zjištěna hypotrofie mírného stupně (do 2,5 cm), hypotrofie vyššího stupně (do 5 cm) byla zaznamenána u 21 pacientů (35 %) (tabulka č. 6). Vyšší míra hypotrofie svalstva stehna byla tedy ve vstupním vyšetření zachycena u skupiny A. Tab. č. 6 - Měření obvodu stehna 15 cm nad patelou při vstupním kineziologickém rozboru Obvod 15 cm nad patelou (vstupní vyšetření) Skupina A Skupina B Bez rozdílu s neoperovanou dolní končetinou 2 (6,7 %) 5 (16,7 %) Obvod snížen do 2,5 cm 15 (50,0 %) 17 (56,7 %) Obvod snížen do 5 cm 13 (43,3 %) 8 (26,7 %) Komentář k tabulce: Vstupní měřením nelze zjistit, zda hypotrofie stehenního svalstva vznikla po operaci, či již nebyla přítomna před operací. Při výstupním kineziologickém rozboru byla zaznamenána stranová symetrie u 19-ti pacientů (31,7 %), nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl mezi skupinami A a B 43

44 (9 respektive 10). Hypotrofie vyššího stupně (do 5 cm) byla zjištěna již pouze u 8 pacientů (13,3 %) a opět nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl mezi skupinami A a B (5 respektive 3) (tabulka č. 7). Tab. č. 7 - Měření obvodu stehna 15 cm nad patelou při výstupním kineziologickém rozboru Obvod 15 cm nad patelou (výstupní vyšetření) Skupina A Skupina B Bez rozdílu s neoperovanou dolní končetinou 9 (30,0 %) 10 (33,3 %) Obvod snížen do 2,5 cm 16 (53,3 %) 17 (56,7 %) Obvod snížen do 5 cm 5 (16,7 %) 3 (10,0 %) Komentář k tabulce: Hodnoty měření byly získány při výstupním kineziologickém rozboru po jednom měsíci pooperační fyzioterapie (dva měsíce od operace) Původně horší výsledky skupiny A ve vstupním vyšetření se při výstupním vyšetření zlepšily a vyrovnaly se skupině B (tabulka č. 8). Tab. č. 8 - Porovnání výsledků měření obvodu stehna 15 cm nad patelou ze vstupního kineziologického rozboru a výstupního kineziologického rozboru Obvod 15 cm nad patelou Skupina A Skupina B Bez rozdílu s neoperovanou dolní končetinou 2/9 5/10 Obvod snížen do 2,5 cm 15/16 17/17 Obvod snížen do 5 cm 13/5 8/3 A ku B vstup p=0,108 A ku B výstup p=0,548 Komentář k tabulce: Výsledky vstupního kineziologického rozboru červeně, výstupního kineziologického rozboru zeleně. Při měření obvodu dolní končetiny nad horním okrajem pately ve vstupním kineziologickém rozboru nebyl zjištěn otok u 12 pacientů (20 %) z celkového souboru. Ve skupině A se tento problém týkal 5 pacientů (16,7 %) a ve skupině B 12 pacientů (40 %). Mírný otok (do 2,5 cm) byl naměřen u celkem 39 pacientů (65 %), ve skupině A bylo takto naměřeno u 23 pacientů (76,7 %) a ve skupině B u 16 pacientů (53,3 %). Výraznější pooperační otok kolenního kloubu (do 5 cm a více) se objevil u celkem 4 pacientů (6,7 %) a nebyl zde prokázán významný statistický rozdíl mezi skupinami A 44

45 a B (tabulka č. 9). I zde je však vidět, že pooperační otok je celkově výraznější u skupiny A. Z tabulky č. 9 lze vyčíst, že při vstupním vyšetření obtěžoval převážnou většinu pacientů mírný pooperační otok kolenního kloubu (do 2,5 cm). Tab. č. 9 - Měření obvodu distálního femuru nad horním okrajem pately při vstupním kineziologickém rozboru Obvod nad kolenem (vstupní vyšetření) Skupina A Skupina B Bez rozdílu s neoperovanou dolní končetinou 5 (16,7 %) 12 (40,0 %) Nárůst obvodu do 2,5 cm 23 (76,7 %) 16 (53,3 %) Nárůst obvodu do 5 cm 1 (3,3 %) 2 (6,7 %) Nárůst obvodu nad 5 cm 1 (3,3 %) 0 Při měření v rámci výstupního kineziologického rozboru nebyl naměřen otok v suprapatelární oblasti u 31 pacientů (51,7 %) z celkového souboru. Ve skupině A byl takto naměřený výsledek zjištěn u 11 pacientů (36,7 %) ve skupině B dokonce u 20 pacientů (66,7 %). Mírný otok (do 2,5 cm) byl naměřen celkem u 29 pacientů (48,3 %), přičemž ve skupině A byl mírný otok výsledek naměřen u 19 pacientů (63,3 %) a ve skupině B u 10 pacientů (33,3 %). Žádný z pacientů neměl naměřen výraznější otok (do 5 a více centimetrů (tabulka č. 10). Je tedy možno vidět, že od vstupního kineziologického rozboru došlo u většiny pacientů ke značné eliminaci otoku. Tab. č Měření obvodu distálního femuru nad horním okrajem pately při výstupním kineziologickém rozboru Obvod nad kolenem (výstupní vyšetření) Skupina A Skupina B Bez rozdílu s neoperovanou dolní končetinou 11 (36,7 %) 20 (66,7 %) Nárůst obvodu do 2,5 cm 19 (63,3 %) 10 (33,3 %) Nárůst obvodu do 5 cm 0 0 Nárůst obvodu nad 5 cm 0 0 Při výstupním kineziologickém rozboru byl zachycen statisticky významný rozdíl ve prospěch skupiny B, kde došlo k výraznější eliminaci otoku, nežli u skupiny A. Původně horší výsledky skupiny A ve vstupním vyšetření se při výstupním vyšetření 45

46 zlepšily, ale stejně se zlepšily i výsledky skupiny B, tedy celkově v této oblasti dopadali lépe pacienti ze skupiny B (tabulka č. 11). Tab. č Porovnání výsledků měření obvodu distálního femuru nad horním okrajem pately ze vstupního kineziologického rozboru a výstupního kineziologického rozboru Obvod nad kolenem Skupina A Skupina B Bez rozdílu s neoperovanou dolní končetinou 5/11 12/20 Nárůst obvodu do 2,5 cm 23/19 16/10 Nárůst obvodu do 5 cm 1/0 2/0 Nárůst obvodu nad 5 cm 1/0 0/0 A ku B vstup p=0,101 A ku B výstup p=0,020 Komentář k tabulce: Výsledky vstupního kineziologického rozboru červeně, výstupního kineziologického rozboru zeleně. Pooperační otok přímo v oblasti kolenního kloubu nebyl při vstupním kineziologickém rozboru prokázán u 13 pacientů (21,7 %) z celkového souboru, přičemž byl zjištěn poměrně významný rozdíl mezi skupinami A a B (4 respektive 9). U převážné většiny pacientů byl zjištěn mírný otok (do 2,5 cm), a to u 40 pacientů (66,7 %) z celkového souboru. Ve skupině A byl mírný otok naměřen u 23 pacientů (76,7 %) a ve skupině B u 17 pacientů (56,7 %). Výrazný otok (do 5 cm) byl zjištěn u celkem 7 pacientů (11,7 %). Nebyl zjištěn významný statistický rozdíl mezi skupinou A a B (tabulka č. 12). Tab. č Měření obvodu přes patelu při vstupním kineziologickém rozboru Obvod přes patelu (vstupní vyšetření) Skupina A Skupina B Bez rozdílu s neoperovanou dolní končetinou 4 (13,3 %) 9 (30,0 %) Nárůst obvodu do 2,5 cm 23 (76,7 %) 17 (56,7 %) Nárůst obvodu do 5 cm 3 (10,0 %) 4 (13,3 %) Při výstupním kineziologickém rozboru nebyl u 22 pacientů (36,7 %) naměřen, přes kolenní kloub, otok. U obou skupin (A i B) byl tento výsledek zjištěn shodně u 11 pacientů z každé ze skupin. Mírný otok (do 2,5 cm) byl naměřen u 38 pacientů (63,3 %) a znovu zde byla mezi skupinami shoda, a to tak, že u skupiny A i B bylo takto 46

47 naměřeno u 19 pacientů z každé ze skupin. Výrazný otok (do 5 cm) nebyl naměřen u žádného pacienta (tabulka č. 13). V tabulce č. 14 je znázorněna eliminace otoku, ke které došlo v období od měření při vstupním kineziologickém rozboru do měření při výstupním kineziologickém rozboru. Tab. č Měření obvodu přes patelu při výstupním kineziologickém rozboru Obvod přes patelu (výstupní vyšetření) Skupina A Skupina B Bez rozdílu s neoperovanou dolní končetinou 11 (36,7 %) 11 (36,7 %) Nárůst obvodu do 2,5 cm 19 (63,3 %) 19 (63,3 %) Nárůst obvodu do 5 cm 0 0 Původně horší výsledky skupiny A ve vstupním vyšetření se při výstupním vyšetření zlepšily a vyrovnaly se skupině B (tabulka č. 14). Tab. č Porovnání výsledků měření obvodu přes patelu ze vstupního kineziologického rozboru a výstupního kineziologického rozboru Obvod přes patelu Skupina A Skupina B Bez rozdílu s neoperovanou dolní končetinou 4/11 9/11 Nárůst obvodu do 2,5 cm 23/19 17/19 Nárůst obvodu do 5 cm 3/0 4/0 A ku B vstup p=0,227 A ku B výstup p=1,000 Komentář k tabulce: Výsledky vstupního kineziologického rozboru červeně, výstupního kineziologického rozboru zeleně. Informaci o přítomnosti otoku v oblasti horní části bérce nám podávalo měření přes tuberositas tibie. Při vstupním vyšetření nebyl u 18 pacientů (30 %) z celkového souboru otok zjištěn. U většiny pacientů byl naměřen mírný otok (do 2,5 cm), a to celkem u 41 pacientů (68,3 %). Výrazný otok (do 5 cm) byl při vstupním vyšetření nalezen pouze u jednoho pacienta ze skupiny A (tabulka č. 15). Na žádné úrovni otoku nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl mezi skupinami A a B. 47

48 Tab. č Měření obvodu přes tuberositas tibie při vstupním kineziologickém rozboru Obvod přes tuberositas tibie (vstupní vyšetření) Skupina A Skupina B Bez rozdílu s neoperovanou dolní končetinou 7 (23,3 %) 11 (36,7 %) Nárůst obvodu do 2,5 cm 22 (73,3 %) 19 (63,3 %) Nárůst obvodu do 5 cm 1 (3,3 %) 0 Při měření v rámci výstupního kineziologického rozboru nebyl otok v oblasti horní části bérce prokázán u 31 pacientů (51,7 %) z celkového souboru a mírný otok (do 2,5 cm) byl naměřen u 29 pacientů (48,3 %) z celkového souboru. U žádného pacienta nebyl naměřen výrazný otok (do 5 cm) (tabulka č. 16). Mezi skupinami A a B nebyl zjištěn statistický významný rozdíl. Tab. č Měření obvodu přes tuberositas tibie při výstupním kineziologickém rozboru Obvod přes tuberositas tibie (výstupní vyšetření) Skupina A Skupina B Bez rozdílu s neoperovanou dolní končetinou 15 (50,0 %) 16 (53,3 %) Nárůst obvodu do 2,5 cm 15 (50,0 %) 14 (46,7 %) Nárůst obvodu do 5 cm 0 0 Tabulka č. 17 znovu prokazuje jasnou tendenci v minimalizaci otoku v průběhu terapie a to v obou skupinách stejně. Tab. č Porovnání výsledků měření obvodu přes tuberostitas tibie ze vstupního kineziologického rozboru a výstupního kineziologického rozboru Obvod přes tuberositas tibie Skupina A Skupina B Bez rozdílu s neoperovanou dolní končetinou 7/15 11/16 Nárůst obvodu do 2,5 cm 22/15 19/14 Nárůst obvodu do 5 cm 1/0 0/0 A ku B vstup p=0,184 A ku B výstup p=0,796 Komentář k tabulce: Výsledky vstupního kineziologického rozboru červeně, výstupního kineziologického rozboru zeleně. 48

49 5.3.3 Hodnocení pooperační jizvy Dalším bodem v kineziologickém rozboru bylo vyšetření měkkých tkání v oblasti pooperační jizvy. Při vstupním vyšetření (tabulka č. 18), mělo z celkového souboru 22 pacientů (36,7 %) jizvu ve fyziologickém stavu (stupeň A). Mezi skupinou A a B nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl (10 respektive 12). Bolestivá jizva (stupeň B) byla nalezena u 15 pacientů (25 %). Přičemž ve skupině A se bolestivá jizva vyskytla u 10 pacientů (33,3 %) a ve skupině B jen u 5 pacientů (16,7 %). Pacientů, kteří měli jizvu velmi málo posunlivou a protažitelnou (stupeň C) bylo z celkového souboru 23 (38,3 %), mezi skupinou A a B (10 respektive 13) nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl (tabulka č. 18). Tab. č Hodnocení pooperační jizvy při vstupním kineziologickém rozboru Jizva při vstupním kineziologickém rozboru Skupina A Skupina B Stupeň A 10 (33,3 %) 12 (40,0 %) Stupeň B 10 (33,3 %) 5 (16,7 %) Stupeň C 10 (33,3 %) 13 (43,3 %) Komentář k tabulce: v hodnocení stavu pooperační jizvy byly použity stupně A; B; C; (podle interního předpisu Centra léčby pohybového aparátu s. r. o.) kdy znamená: A normální (= bez patologického nálezu); B bolestivá; C přirostlá. Při výstupním kineziologickém rozboru mělo jizvu bez patologického nálezu (stupeň A), z celkového souboru, 49 pacientů (81, 7%) (tabulka č. 19). Je zde tedy možno vidět výrazné zlepšení stavu pooperační jizvy, kdy k optimalizaci stavu jizvy došlo u 27 pacientů (45 %). Bolestivá jizva (stupeň B) byla objevena pouze u 3 pacientů (5 %). U 8 pacientů (13,3 %) byla jizva hodnocena stupněm C, to znamená, že zde přetrvává špatná posunlivost a protažitelnost jizvy. Mezi jednotlivými skupinami A a B nebyl nalezen významný statický rozdíl (tabulka č. 19). Tab. č Hodnocení pooperační jizvy při výstupním kineziologickém rozboru Jizva při výstupním kineziologickém rozboru Skupina A Skupina B Stupeň A 23 (76,7 %) 26 (86,7 %) Stupeň B 2 (6,7 %) 1 (3,3 %) Stupeň C 5 (16,7 %) 3 (10,0 %) 49

50 Tab. č Porovnání v hodnocení pooperační jizvy při vstupním a výstupním kineziologickém rozboru Stav jizvy Skupina A Skupina B Stupeň A 10/23 12/26 Stupeň B 10/2 5/1 Stupeň C 10/5 13/3 A ku B vstup p=0,326 A ku B výstup p=0,353 Komentář k tabulce: Výsledky vstupního kineziologického rozboru červeně, výstupního kineziologického rozboru zeleně. V případě hodnocení operační jizvy v průběhu fyzioterapie ukázalo výrazné zlepšení v obou skupinách na stupeň A (tabulka č. 20) Vyšetření posunlivosti pately a blokády caput fibulae Vyšetření kloubní pohyblivosti bylo v kineziologickém rozboru zaměřeno na patelu a fibulu, a to jak u operované, tak neoperované dolní končetiny (tabulka č ) Kloubní pohyblivost pately Na operované dolní končetině byla snížena posunlivost pately shledána z celkového souboru 19krát (31,7 %), ve skupině A devětkrát a ve skupině B desetkrát. U neoperované dolní končetiny nebyla při vstupním kineziologickém rozboru nalezena v žádném případě snížená posunlivost pately, to znamená, že u všech 60-ti pacientů (100 %) byla patela na neoperované dolní končetině volně pohyblivá (tabulka č ). Tab. č Snížená posunlivost pately u skupiny A při vstupním kineziologickém rozboru Patela - BTB Operovaná dolní končetina Neoperovaná dolní končetina Snížená posunlivost nepřítomna 21 (70,0 %) 30 (100,0 %) Snížená posunlivost přítomna 9 (30,0 %) 0 Komentář k tabulce: Jako snížená posunlivost pately je brána omezená pohyblivost pately v jakémkoli vyšetřovaném směru (to je: kaudálně, kraniálně, laterálně, mediálně) 50

51 Tab. č. 22 Snížená posunlivost pately u skupiny B při vstupním kineziologickém rozboru Patela - STG Operovaná dolní končetina Neoperovaná dolní končetina Snížená posunlivost nepřítomna 20 (66,7 %) 30 (100,0 %) Snížená posunlivost přítomna 10 (33,3 %) 0 V rámci výstupního kineziologického rozboru byla znovu u všech 60-ti pacientů (100 %), na neoperované dolní končetině, nalezena volně pohyblivá patela (tabulka 23 25). Na operované dolní končetině byla volně pohyblivá patela zjištěna u 58 pacientů (96,7 %) z celkového souboru. To znamená, že k uvolnění pately došlo celkem u 17-ti pacientů (28,3 %). Mezi skupinami A a B (29 respektive 29) nebyl, v otázce přítomnosti snížené posunlivosti při výstupním kineziologickém rozboru, shledán významný statistický rozdíl (tabulka 23 25). Tab. č. 23 Snížená posunlivost pately u skupiny A při výstupním kineziologickém rozboru Patela - BTB Operovaná dolní končetina Neoperovaná dolní končetina Snížená posunlivost nepřítomna 29 (96,7 %) 30 (100,0 %) Snížená posunlivost přítomna 1 (3,3 %) 0 Tab. č. 24 Snížená posunlivost pately u skupiny B při výstupním kineziologickém rozboru Patela - STG Operovaná dolní končetina Neoperovaná dolní končetina Snížená posunlivost nepřítomna 29 (96,7 %) 30 (100,0 %) Snížená posunlivost přítomna 1 (3,3 %) 0 Komentář k tabulce: U všech případů došlo k obnově pohyblivosti pately, ale byla nalezena jedno nově vzniklé omezení posunlivosti u dříve volně pohyblivé pately. 51

52 Tab. č Porovnání přítomnosti omezené posunlivosti pately na operované dolní končetině při vstupním a výstupním kineziologickém rozboru Patela operovaná dolní končetina Skupina A Skupina B Snížená posunlivost nepřítomna 21/29 20/29 Snížená posunlivost přítomna 9/1 10/1 A ku B vstup p=0,326 A ku B výstup p=0,353 Komentář k tabulce: Výsledky vstupního kineziologického rozboru červeně, výstupního kineziologického rozboru zeleně Kloubní pohyblivost hlavičky fibuly Při vstupním kineziologickém rozboru byla omezená pohyblivost hlavičky fibuly na operované dolní končetině nalezena u 22 pacientů (36,7 %) z celkového souboru. Mezi skupinou A a B (10 respektive 12) nebyl nalezen statistický významný roz díl (tabulka č ). Co se týče neoperované dolní končetiny, blokáda hlavičky fibuly byla v rámci celkového souboru zjištěna u 4 pacientů (6,7 %). Znovu nebyl objeven významný statistický rozdíl mezi skupinami A a B (2 respektive 2) (tabulka č ). Vznik blokády hlavičky fibuly u neoperované dolní končetiny si vysvětluji jejím přetížením v pooperačním průběhu. Tab. č Přítomnost blokády hlavičky fibuly u skupiny A při vstupním kineziologickém rozboru Fibula - BTB Operovaná dolní končetina Neoperovaná dolní končetina Blokáda nepřítomna 20 (66,7 %) 28 (93,3 %) Blokáda přítomna 10 (33,3 %) 2 (6,7 %) Komentář k tabulce: Jako přítomnost blokády hlavičky fibuly je brána omezená pohyblivost hlavičky fibuly ve směru ventro-dorzální či dorzo-ventrálním Tab. č Přítomnost blokády hlavičky fibuly u skupiny B při vstupním kineziologickém rozboru Fibula - STG Operovaná dolní končetina Neoperovaná dolní končetina 52

53 Blokáda nepřítomna 18 (60,0 %) 28 (93,3 %) Blokáda přítomna 12 (40,0 %) 2 (6,7 %) Volně pohyblivá hlavička fibuly byla při výstupním kineziologickém rozboru na operované dolní končetině zjištěna u 56-ti pacientů (93,3 %) z celkového souboru, bez zjištění statisticky významného rozdílu mezi skupinou A a B (28 respektive 28). K obnovení kloubní hry tedy došlo u 18-ti pacientů (30 %) z celkového souboru (tabulka č ). Na neoperované dolní končetině byla volně pohyblivá hlavička fibuly nalezena u 58 pacientů (96,7 %) z celkového souboru. Přičemž ve skupině A byla u všech pacientů (100 %) vyšetřena volně pohyblivá hlavička fibuly a ve skupině B byly nalezeny 2 blokády fibuly. Mezi skupinami A a B (0 respektive 2) nebyl nalezen statistický významný rozdíl (tabulka č ). Tab. č Přítomnost blokády hlavičky fibuly u skupiny A při výstupním kineziologickém rozboru Fibula - BTB Operovaná dolní končetina Neoperovaná dolní končetina Blokáda nepřítomna 28 (93,3 %) 30 (100,0 %) Blokáda přítomna 2 (6,7 %) 0 Komentář k tabulce: U všech případů došlo k uvolnění blokády, ale byly nalezeny dvě nově vzniklé blokády u dříve volně pohyblivých hlaviček fibul. Tab. č Přítomnost blokády hlavičky fibuly u skupiny B při výstupním kineziologickém rozboru Fibula - STG Operovaná dolní končetina Neoperovaná dolní končetina Blokáda nepřítomna 28 (93,3 %) 28 (93,3 %) Blokáda přítomna 2 (6,7 %) 2 (6,7 %) 53

54 Tab. č Porovnání přítomnosti blokády hlavičky fibuly při vstupním a výstupním kineziologickém rozboru Fibula Skupina A Skupina B Operovaná dolní končetina Blokáda nepřítomna 20/28 18/28 Blokáda přítomna 10/2 12/2 A ku B vstup p=0,592 A ku B výstup p=1,000 Neoperovaná dolní končetina Blokáda nepřítomna 28/30 28/28 Blokáda přítomna 2/0 2/2 A ku B vstup p=1,000 A ku B výstup p=0,472 Komentář k tabulce: Výsledky vstupního kineziologického rozboru červeně, výstupního kineziologického rozboru zeleně Goniometrické měření rozsahu pohybu kolenního kloubu na operovaném kolenním kloubu Goniometrické měření aktivního rozsahu na operovaném kolenním kloubu se provádělo v sagitální rovině ve směru flexe a extenze. Fyziologický rozsah aktivního pohybu kolenního kloubu podle American Academy of Orthopaedic Surgeons je flexe 135 a extenze 0 ; pro přehlednost jsem pacienty podle aktivního rozsahu pohybu rozdělila takto: Flexe - velmi dobrý rozsah: dobrý rozsah: omezený rozsah: méně než 99 (tabulka č ) Extenze - plná: 0 - mírně omezená: omezená: více než 10 (tabulka č 34 36) 54

55 Flexe v operovaném kolenním kloubu Při vstupním kineziologickém rozboru dosáhli velmi dobrého rozsahu flexe v operovaném kolenním kloubu 4 pacienti (6,7 %) z celkového souboru. Ve skupině A pouze jeden pacient ve skupině B tři pacienti (tabulka č. 31). Dobrý rozsah pohybu do flexe byl zaznamenán u 26 pacientů (43,3 %), po třinácti pacientech v každé skupině; omezený rozsah pohybu do flexe byl naměřen u 30 pacientů (50 %) z celkového souboru, opět téměř ve stejném počtu v obou skupinách (tabulka č. 31). Tab. č Rozsah pohybu do flexe v operovaném kolenním kloubu při vstupním kineziologickém rozboru Rozsah do flexe Skupina A Skupina B (3,3 %) 3 (10,0 %) (43,3 %) 13 (43,3 %) Méně než (53,3 %) 14 (46,7 %) Při výstupním kineziologickém velmi dobrý rozsah flexe mělo 32 pacientů (53,3 %) z celkového souboru (tabulka č. 32). Velmi dobrý rozsah do flexe v operovaném kolenním kloubu tedy mělo o 28 pacientů (46,7 %) více z celkového souboru než při vstupním vyšetření což nám názorně ukazuje tabulka č. 33. Mezi skupinami A a B (15 respektive 17) nebyl prokázán statisticky významný rozdíl. Z výsledků v tabulce č. 32 a 33 je jasně vidět tendence k postupnému zvyšování rozsahu pohybu do flexe v operovaném kolenním kloubu. Dobrý rozsah pohybu do flexe byl zjištěn u 28 pacientů (46,7 %) z celkového souboru. Omezený rozsah pohybu do flexe nebyl naměřen u žádného pacienta (tabulka č. 32 a 33). Mezi skupinami A a B nebyl v jednotlivých, stupňových rozmezí nalezen významný statistický rozdíl. 55

56 Tab. č Rozsah pohybu do flexe v operovaném kolenním kloubu při výstupním kineziologickém rozboru Rozsah do flexe Skupina A Skupina B (50,0 %) 17 (56,7 %) (50,0 %) 13 (43,3 %) Méně než Tab. č Porovnání výsledků goniometrického měření rozsahu pohybu do flexe v operovaném kolenním kloubu při vstupním a výstupním kineziologickém rozboru Rozsah do flexe Skupina A Skupina B /15 3/ /15 13/13 Méně než 99 16/0 14/0 A ku B vstup p=0,402 A ku B výstup p=0,605 Komentář k tabulce: Výsledky vstupního kineziologického rozboru červeně, výstupního kineziologického rozboru zeleně Extenze v operovaném kolenním kloubu Fyziologický rozsah operovaného kolenního kloubu do extenze byl naměřen při vstupním kineziologickém rozboru u 53 pacientů (88,3 %) z celkového souboru. Mezi skupinami A a B (27 respektive 26) nebyl zjištěn významný statistický rozdíl (tabulka č. 34). Mírně omezený rozsah se objevil u šesti pacientů (10 %). Omezený rozsah byl zjištěn u jednoho pacienta ze skupiny A. Mezi skupinami A a B se neobjevily žádné statisticky významné rozdíly (tabulka č. 34). 56

57 Tab. č Rozsah pohybu do extenze v operovaném kolenním kloubu při vstupním kineziologickém rozboru Rozsah do extenze Skupina A Skupina B 0 27 (90,0 %) 26 (86,7 %) (6,7 %) 4 (13,3 %) Více než 10 1 (3,3 %) 0 Komentář k tabulce: U žádného pacienta nebyla zjištěna hyperextenze v kolenním kloubu. Při výstupním kineziologickém rozboru mělo plný rozsah extenze v operovaném kolenním kloubu již 57 pacientů (95 %) z celkového souboru (tabulka č. 35 a 36). Tedy o 4 pacienty (6,7 %) z celkového souboru více než při vstupním vyšetření jak znázorňuje tabulka č. 36. Je zde opět možné vidět jasnou tendenci k optimalizaci rozsahu pohybu do extenze, avšak v tomto případě ne tak rapidně jako v otázce flexe v kolenním kloubu, jelikož zde byl výsledky relativně optimální již při vstupním vyšetření. Mezi skupinami A a B (29 respektive 28) nebyl objeven statisticky významný rozdíl. Mírně omezený rozsah pohybu byl zjištěn pouze u 3 pacientů (5 %) z celkového souboru pacientů, ani zde nebyl zjištěn významný statistický rozdíl mezi skupinami A a B (1 respektive 2). Omezený rozsah pohybu nebyl nalezen u žádného pacienta. Tab. č Rozsah pohybu do extenze v operovaném kolenním kloubu při výstupním kineziologickém rozboru Rozsah do extenze Skupina A Skupina B 0 29 (96,7 %) 28 (93,3 %) (3,3 %) 2 (6,7 %) Více než

58 Tab. č Porovnání výsledků goniometrického měření rozsahu pohybu do extenze v operovaném kolenním kloubu při vstupním a výstupním kineziologickém rozboru Rozsah do extenze Skupina A Skupina B 0 27/29 26/ /1 4/2 Více než 10 1/0 0/0 A ku B vstup p=0,431 A ku B výstup p=1,000 Komentář k tabulce: Výsledky vstupního kineziologického rozboru červeně, výstupního kineziologického rozboru zeleně Svalová síla flexorů a extensorů kolenního kloubu operované dolní končetiny Svalová síla byla posuzována na základě velikosti zátěže, proti které zvládl pacient provést flexi a extenzi v operovaném kolenním kloubu. Pohyb musel být vždy proveden třikrát bez výrazných potíží. Pro vyšetření síly flexe v operovaném kolenním kloubu byl použit přístroj Flexion leg a pro vyšetření síly extenze v operovaném kolenním kloubu byla použit přístroj Extension leg. Tento způsob vyšetření síly flexorů a extensorů kolenního kloubu je prováděn dle interního předpisu, který vznikl na základě spolupráce fyzioterapeutů a ortopedů Centra léčby pohybového aparátu s. r. o. Podle míry snesené zátěže jsem pacienty rozdělila do čtyř skupin: Flexory kolenního kloubu - 35 kg a více kg kg - 15 kg a méně (tabulka č ) Extenzory kolenního kloubu - více než 15 kg kg kg - méně než 5 kg 58

59 Velikost zátěže při flexi v operovaném kolenním kloubu Při vstupním kineziologickém rozboru nezvládl žádný pacient provést flexi v operovaném kolenním kloubu se zátěží větší než 35 kg (tabulka č. 37). Flexi v operovaném kolenním kloubu proti odporu při váhovém rozmezí kg zvládli při vstupním vyšetření 4 pacienti (6,7 %) z celkového souboru. Flexi v operovaném kolenním kloubu při zátěži v rozmezí kg zvládlo provést 21 pacientů (16,7 %) z celkového souboru. Přičemž ale tento odpor zvládlo ze skupiny A 16 pacientů (53,3 %) a ze skupiny B pouze 5 pacientů (16,7 %) tedy o 11 pacientů (36,6 %) méně než ze skupiny A (tabulka č. 37). 35 pacientů (58,3 %) z celkového souboru zvládlo provést flexi v operovaném kolenním kloubu proti odporu menšímu než 15 kg. Znovu zde byl rozdíl mezi skupinou A a B. Skupina A čítala v tomto případě 11 pacientů (33,3 %) a skupina B 24 pacientů (80 %), což je o 13 pacientů (43,3 %) více než ve skupině A (tabulka č. 37). Skupina A měla tedy při vstupním vyšetření významně méně oslabenou skupinu flexorů kolenního kloubu, což bylo potvrzeno statisticky významným rozdílem ve prospěch skupiny A. Tab. č Velikost možné zátěže při flexi v operovaném kolenním kloubu při vstupním kineziologické zátěži Zátěž při flexi Skupina A Skupina B 35 kg a více kg 3 (10,0 %) 1 (3,3 %) kg 16 (53,3 %) 5 (16,7 %) Méně než 15 kg 11 (36,7 %) 24 (80,0 %) V rámci výstupního kineziologického rozboru zvládlo provést flexi proti odporu větším než 35 kg 5 pacientů (8,3 %) z celkového souboru, přičemž nebyl nalezen výraznější statistický rozdíl mezi skupinami A a B (4 respektive 1) (tabulka č. 38). Zátěž kg při flexi v operovaném kolenním kloubu zvládlo provést celkem 20 pacientů (33,3 %); flexi v operovaném kolenním kloubu se zátěží v rozmezí kg zvládlo z celkového souboru 22 pacientů (36,7 %). A 13 pacientů (21,7 %) z celkového souboru provedlo flexi v operovaném kolenním kloubu se zátěží menší než 15 kg. U žádných ze jmenovaných měřených váhových rozmezí nebyl zjištěn významný 59

60 statistický rozdíl (tabulka č. 38 a 39), avšak stále přetrvává poměrně významný rozdíl ve velikosti síly flexorů operovaného kolenního kloubu ve prospěch skupiny A. Tab. č Velikost možné zátěže při flexi v operovaném kolenním kloubu při výstupním kineziologické zátěži Zátěž při flexi Skupina A Skupina B 35 kg a více 4 (13,3 %) 1 (3,3 %) kg 12 (40,0 %) 8 (26,7 %) kg 9 (30,0 %) 13 (43,3 %) Méně než 15 kg 5 (16,7 %) 8 (26,7 %) Tab. č Porovnání velikosti možné zátěže při flexi v operovaném kolenním kloubu při vstupním a výstupním kineziologickém rozboru Zátěž při flexi Skupina A Skupina B 35 kg a více 0/4 0/ kg 3/12 1/ kg 16/9 5/13 Méně než 15 kg 11/5 24/8 A ku B vstup p=0,002 A ku B výstup p=0,061 Komentář k tabulce: Výsledky vstupního kineziologického rozboru červeně, výstupního kineziologického rozboru zeleně Velikost zátěže při extenzi v operovaném kolenním kloubu Zátěž větší než 15 kg při extenzi v operovaném kolenním kloubu zvládli při vstupním kineziologickém rozboru pouze dva pacienti (3,3 %), kteří byli ze skupiny B (tabulka č. 40). S odporem ve váhovém rozmezí kg bylo schopno provést extenzi v operovaném kolenním kloubu 7 pacienti (11,7 %) z celkového souboru. Mezi skupinou A a B (2 respektive 5) nebyl zjištěn významný statistický rozdíl. Extenzi v kolenním kloubu proti odporu ve váhovém rozmezí 5 10 kg provedlo při vstupním vyšetření celkem 30 pacientů (50,0 %), přičemž ze skupiny A bylo 18 pacientů a ze skupiny B bylo 12 pacientů (tabulka č. 40). 60

61 Extenzi v operovaném kolenním kloubu proti odporu menšímu než 5 kg provedlo z celkového souboru 21 pacientů (35,0 %), přičemž mezi skupinou A a B (10 respektive 11) nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl (tabulka č. 40). Tab. č Velikost možné zátěže při extenzi v operovaném kolenním kloubu při vstupním kineziologickém rozboru Zátěž při extenzi Skupina A Skupina B Více než 15 kg 0 2 (6,7 %) kg 2 (6,7 %) 5 (16,7 %) 10-5 kg 18 (60,0 %) 12 (40,0 %) Méně než 5 kg 10 (33,3 %) 11 (36,7 %) Při výstupním kineziologickém rozboru zvládlo provést extenzi v operovaném kolenním kloubu proti odporu většímu než 15 kg z celkového souboru 19 pacientů (31,7 %), mezi jednotlivými skupinami A a B (8 respektive 11) nebyl zjištěn statistiky významný rozdíl (tabulka č. 41). Proti odporu ve váhovém rozmezí kg bylo schopno provést extenzi v operovaném kolenním kloubu celkem 19 pacientů (31,7 %) z celkového souboru (tabulka č. 41 a 42). Extenzi v kolenním kloubu proti odporu ve váhovém rozmezí 5-10 kg provedlo při výstupním vyšetření celkem 17 pacientů (28,3 %), mezi skupinami A a B (10 respektive 7) nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl. Extenzi v operovaném kolenním kloubu proti odporu menšímu než 5 kg zvládlo provést 5 pacientů (8,3 %) z celkového souboru. Mezi oběma skupinami nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl. Tab. č Velikost možné zátěže při extenzi v operovaném kolenním kloubu při výstupním kineziologickém rozboru Zátěž při extenzi Skupina A Skupina B Více než 15 kg 8 (26,7 %) 11 (36,7 %) kg 10 (33,3 %) 9 (30,0 %) 10-5 kg 10 (33,3 %) 7 (23,3 %) Méně než 5 kg 2 (6,7 %) 3 (10,0 %) 61

62 Tab. č Porovnání velikosti možné zátěže při extenzi v operovaném kolenním kloubu při vstupním a výstupním kineziologickém rozboru Zátěž při extenzi Skupina A Skupina B Více než 15 kg 0/8 2/ kg 2/10 5/ kg 18/10 12/7 Méně než 5 kg 10/2 11/3 A ku B vstup p=0,306 A ku B výstup p=0,589 Komentář k tabulce: Výsledky vstupního kineziologického rozboru červeně, výstupního kineziologického rozboru zeleně Hodnocení stability stoje Stabilita byla hodnocena pomocí Posturomedu. Hodnocena byla čtyřmi stupni A až D podle míry obtížnosti. Vyšetření vždy začalo na stupni A a pokud pacient tento stupeň bez problému zvládl pokračovalo vyšetření na stupni B, a takto se případně pokračovalo až ke stupni D. Pacient musel vždy bez problému zvládnout určitý stupeň, aby mohl pokračovat na stupeň obtížnější (tabulka 43 a 44). Při vstupním kineziologickém rozboru dosáhlo stability na stupni D 6 pacientů (10 %) z celkového souboru. Ve skupině A 2 pacienti a ve skupině B 4 pacienti. Stupně C dosáhlo celkem 37 pacientů (61,7 %) 21 pacientů ze skupiny A a 16 pacientů ze skupiny B, stupně B 8 pacientů (13,3 %) z celkového souboru jeden pacient ze skupiny A a 7 pacientů ze skupiny B. Na stupni A začínali ze skupiny A 4 pacienti a ze skupiny B 5 pacientů celkem 9 pacientů (15 %) z celkového souboru. Mezi skupinami A a B nebyl v jednotlivých, stupňových rozmezí nalezen významný statistický rozdíl. (tabulka č. 43). 62

63 Tab. č Hodnocení stability při vstupním kineziologickém rozboru Stabilita Skupina A Skupina B Stupeň A 4 (13,3 %) 5 (16,7 %) Stupeň B 1 (3,3 %) 7 (23,3 %) Stupeň C 21 (70,0 %) 16 (53,3 %) Stupeň D 4 (13,3 %) 2 (6,7 %) Komentář k tabulce: k hodnocení stability byl použit Posturomed, stabilita byla hodnocena čtyřmi stupni A - D (podle interního předpisu Centra léčby pohybového aparátu s. r. o.), kdy znamená: A pacient provede bez problému nášlap na Posturomed; B pacient zvládne bez problému stát na Posturomedu na obou dolních končetinách; C pacient zvládne bez problému stát na Posturomedu na jedné dolní končetině; D pacient zvládne bez problému stát na Posturomedu na jedné dolní končetině se zavřenýma očima. V rámci výstupního kineziologického rozboru dosáhlo při vyšetřování stability na stupeň D celkem 32 pacientů (53,3 %), což je o 26 pacientů (43,3 %) více než při vstupním kineziologickém rozboru. Mezi skupinami A a B (18 respektive 14) nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl (tabulka č. 44). Stupeň C splnilo 27 pacientů (45 %) z celkového souboru, ani zde nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl mezi skupinami A a B (11 respektive 16). Pouze jeden pacient ze skupiny A byl i při výstupním kineziologickém rozboru na stupni A v hodnocení stability. Z výsledků v tabulce č. 45 je možné vidět jasné zlepšení stability při výstupním kineziologickém rozboru, v rámci obou skupiny (A i B), oproti vstupnímu rozboru (tabulka č. 43). Tab. č Hodnocení stability při výstupním kineziologickém rozboru Stabilita Skupina A Skupina B Stupeň A 1 (3,3 %) 0 Stupeň B 0 0 Stupeň C 11 (36,6 %) 16 (53,3 %) Stupeň D 18 (60,0 %) 14 (46,7 %) 63

64 Tab. č Porovnání hodnocení stability při vstupním a výstupním kineziologickém rozboru Stabilita Skupina A Skupina B Stupeň A 4/1 5/0 Stupeň B 1/0 7/0 Stupeň C 21/11 16/16 Stupeň D 4/18 2/14 A ku B vstup p=0,129 A ku B výstup p=0,467 Komentář k tabulce: Výsledky vstupního kineziologického rozboru červeně, výstupního kineziologického rozboru zeleně Hodnocení stereotypu chůze Stereotyp chůze byl hodnocen třemi stupni A, B a C. Nejlepším hodnocením byl stupeň A, který znamenal správně prováděný stereotyp chůze, nejhorším hodnocením byl stupeň C, který vykazoval špatný stereotyp chůze s flexí v kolenním kloubu při stojné fázi kroku na operované dolní končetině a současně s patologickým souhybem pánve při chůzi (tabulka č. 46 až 48). Vyšetření bylo hodnoceno při chůzi vpřed po rovné, pevné podložce. Při vstupním vyšetření chůze bylo na stupeň A ohodnoceno 28 pacientů (46,7 %) z celkového souboru, byl zde rozdíl mezi skupinami A a B (16 respektive 12). Stupněm B bylo ohodnoceno celkem 22 pacientů (36,7 %) a i zde byl významnější rozdíl mezi skupinami A a B (13 respektive 9). Na stupeň C byla ohodnocena chůze u 10 pacientů (16,7 %) z celkového souboru. Ze skupiny A byl takto ohodnocen 1 pacient (3,3 %) a ze skupiny B 9 pacientů (30 %). V celkovém hodnocení zde byl prokázán statisticky významný rozdíl ve prospěch skupiny A, ve které byli při vstupním kineziologickém rozboru objeveny podstatně menší potíže s chůzí oproti skupině B (tabulka č. 46). 64

65 Tab. č Hodnocení stereotypu chůze při vstupním kineziologickém rozboru Stereotyp chůze Skupina A Skupina B Stupeň A 16 (53,3 %) 12 (40,0 %) Stupeň B 13 (43,3 %) 9 (30,0 %) Stupeň C 1 (3,3 %) 9 (30,0 %) Komentář k tabulce: v hodnocení stereotypu chůze byly použity tři stupně A - C (podle interního předpisu Centra léčby pohybového aparátu s. r. o.), kdy znamená: A normální; B chůze s flexí v kolenním kloubu; C patologický souhyb pánve Stereotyp chůze byl při výstupním kineziologickém rozboru ohodnocen na stupeň A u 59 pacientů (98,3 %) z celkového souboru, a to bez významného statistického rozdílu mezi skupinami A a B (30 respektive 29). Pouze u jednoho pacienta ze skupiny B přetrvával nesprávně prováděný stereotyp chůze označen stupněm C (tabulka č. 47). V tabulce č. 48 je možné vidět téměř stoprocentní optimalizaci stereotypu chůze. Tab. č Hodnocení stereotypu chůze při výstupním kineziologickém rozboru Stereotyp chůze Skupina A Skupina B Stupeň A 30 (100,0 %) 29 (96,7 %) Stupeň B 0 0 Stupeň C 0 1 (3,3 %) Tab. č Porovnání hodnocení stereotypu chůze při vstupním a výstupním kineziologickém rozboru Stereotyp chůze Skupina A Skupina B Stupeň A 16/30 12/29 Stupeň B 13/0 9/0 Stupeň C 1/0 9/1 A ku B vstup p=0,036 A ku B výstup p=1,000 Komentář k tabulce: Výsledky vstupního kineziologického rozboru červeně, výstupního kineziologického rozboru zeleně. 65

66 6 DISKUSE Podstatnou částí úspěšné rekonstrukce předního zkříženého vazu je volba operační metody. Jako fyzioterapeut o metodě rekonstrukce sice nerozhoduji, ale je potřebné problém výběru metody zmínit. Problematiku výběru štěpu pro rekonstrukci předního zkříženého vazu popsalo mnoho autorů. West uvádí, že biomechanické a strukturální vlastnosti štěpu by měly být podobné vlastnostem nativního předního zkříženého vazu. Štěp by měl poskytovat pevnou fixaci, rychlou biologickou inkorporaci a zároveň minimální potíže s morbiditou dárcovského místa. Také dodává, že v dnešní době je v praxi užíváno mnoho štěpů, ale ideální štěp, splňující všechna kritéria, zatím znám není [43]. Nejpoužívanějšími chirurgickými technikami řešení vzniklé nestability kolenního kloubu jsou v dnešní době rekonstrukce pomocí štěpu ze střední třetiny ligamentum patellae - technika BTB, či štěpu ze šlachy hamstringů (m. semitendinosus a m. gracillis) technika STG, jak popisují ve svých pracích Kolář a Smékal [22, 37]. Handl dále rozvádí, že metoda operace pomocí štěpu z ligamentum patellae, která je dlouhodobě považovaná za zlatý standard, má četnost používání pravděpodobně o něco málo vyšší než 50 %. Uvádí také, že výrazná výhoda a tudíž i obliba této metody spočívá v možnosti odběru štěpu s kostními bločky, které umožňují srůst kost ke kosti. Tento srůst je nejspolehlivější z hlediska pevnosti, oproti hojení měkkých tkání ke kosti, jako je tomu v případě hamstringů. Problematickou otázkou při volbě této metody BTB je však poměrně vysoká morbidita dárcovského místa a narušení extenzorového mechanismu kolenního kloubu. Z tohoto důvodu, ale také pro snížení pooperačních komplikací, v poslední době narůstá obliba použití šlachy hamstringů [15]. Tento fakt potvrzují i jiní autoři. Na základě svých klinických studií udávají, že při použití štěpu z hamstringů byly zjištěny stejné klinické výsledky jako u štěpu z ligamentum patellae, ale při použití štěpu z hamstringů udávají pacienti větší subjektivní spokojenost [3, 7, 11, 19]. Jedním z hlavních zastánců této techniky je v dnešní době Strobel, který popisuje, že štěp z ligamentum patellae byl k rekonstrukci upřednostňován vzhledem k menší pooperační laxitě a menšímu rozšíření kostních kanálů. Uvádí ale zároveň, že funkční výsledek, subjektivní hodnocení pacientů, IKDC (International Knee Documentation Committee) skóre a bolest předního kolene favorizují štěp z hamstringů. Dodává, že úspěšný výsledek pomocí metody štěpu z hamstrignů velmi závisí na kvalitní fixaci štěpu a následné rehabilitaci [38]. Klinická 66

67 srovnání provedená Frankem a Jacksonem poukazují na to, že obě dvě metody mají u dospělých obdobnou efektivitu, pouze s malými odchylkami v otázkách stability kolene a svalové síly [12]. Je však velmi důležité brát na vědomí omezení použitelnosti štěpu z hamstringů u pacientů s valgózním postavením kolen, u sportovců s převahou rotace kolenního kloubu a u pacientů s mediální nestabilitou kolene. Operačním výkonem by totiž došlo k oslabení hamstringů, jakožto hlavních dynamických mediálních stabilizátorů kolene, jak tvrdí například Musil et al. [25]. Handl uvádí další úskalí této metody: nižší pevnost štěpu, nižší schopnost odolat zatížení a již zmiňovaný slabší srůst měkkých tkání šlachy s kostí, který je limitujícím faktorem pevnosti vazu [15]. S tímto tvrzením se ve svých pracích ztotožňují i Aglietti a Čech [1, 8]. Handl dále uvádí, že díky menší morbiditě dárcovského místa, menší bolestivosti při návratu ke sportu, ale i z biomechanického hlediska se jeví štěp ze šlachy hamstringů jako věrohodná alternativa pro rekonstrukci předního zkříženého vazu [15]. V literatuře je uváděno, že v praxi je u nás v dnešní době štěp ze střední třetiny ligamentum patellae používán zejména u aktivních a profesionálních sportovců se zvýšenými nároky na kolenní kloub, kdežto štěp z hamstringů je používán spíše u žen, starších lidí a rekreačních sportovců, tedy u pacientů s menšími nároky na kolenní kloub [19, 27]. Nelze než souhlasit s Kalinou et al., kteří uvádějí, že vzhledem k operačním úskalím jednotlivých technik je pro správně provedenou rekonstrukci předního zkříženého vazu volba metody operace závislá zejména na osobní zkušenosti operatéra s jednotlivými metodami [19]. V otázce pooperační fyzioterapie můžeme relativně velkou měrou pooperační průběh pacienta ovlivnit. Novotný správně uvádí, že časná pooperační fyzioterapie je konečným a výsledným bodem dobře provedené rekonstrukce předního zkříženého vazu [27]. Velmi důležitou součástí fyzioterapeutického plánu je časové rozvržení. Kolář píše, že nelze přesně stanovit časový plán obecně pro všechny pacienty, jelikož na průběh pooperační fyzioterapie působí několik faktorů, jako například: zvolená metoda operace; technické provedení operačního výkonu; motivace pacienta; hojivé schopnosti organismu pacienta, předchozí pohybové zkušenosti pacienta, sociální faktory a v neposlední řadě odborné a praktické schopnosti fyzioterapeuta [22]. Je velmi důležité těmto faktorům přizpůsobit pooperační fyzioterapii. Jako velmi vhodné považuji přizpůsobení metodiku pooperační fyzioterapie zvolené operační metodě, jak také popisuje ve své práci Smékal [37]. Vedle operační metody ovlivňuje pooperační průběh motivace pacienta, která často souvisí předchozími pohybovými zkušenostmi, 67

68 jelikož aktivně sportující pacienti se podle mých zkušeností často staví k pooperační fyzioterapii zodpovědněji než rekreační, či nesportující pacienti. A samozřejmě zkušenosti, znalosti a zájem fyzioterapeuta o pacienta je velmi důležitou a nedílnou složkou úspěšné pooperační fyzioterapie. Další diskutovanou otázkou je, zda zvolit intenzivní, akcelerovanou pooperační fyzioterapii, či nikoli. Centrum léčby pohybového aparátu s. r. o. volí intenzivní pooperační fyzioterapii začínající většinou čtrnáctým dnem po operaci [13]. S intenzivní fyzioterapií souhlasí i několik dalších autorů [16, 22, 29]. Paša podmiňuje akcelerovanou pooperační fyzioterapii precizností provedené operační techniky [29]. Vanáč uvádí, že agresivní fyzioterapie snižuje výskyt pooperační artrofibrózy a omezené hybnosti kolene. Na druhou stranu varuje, že takto vedená pooperační fyzioterapie zahrnuje již od začátku plnou extenzi kolene, velmi rychlou zátěž operované dolní končetiny a rychlý návrat do původního rozsahu pohybu, a to může vést k rozšíření tibiálního kanálu a tím k předčasnému pohybu štěpu, ještě před jeho biologickou inkorporací [40]. S šetrnou pooperační fyzioterapií souhlasí také Hromádková [18]. Velmi často se také diskutuje o nutnosti dosažení plné extenze v operovaném kolenním kloubu. Smékal uvádí, že se názory rozcházejí již od druhého pooperačního dne [37]. Podle mého názoru je na jedné straně extrémní požadovat plnou extenzi již v prvním pooperačním týdnu, jelikož při plném rozsahu extenze dochází k napínání posterolaterální části vazu [19] a v takto raném pooperačním stádiu by mohlo dojít k poškození pevnosti vazu. Na druhou stranu však, jak uvádí například Véle, hamstringy jeví výraznou tendenci ke zkrácení a je proto důležité snažit se o šetrné a postupné dosažení plné extenze [41]. Proto se mi zdá postup Vanáče [40], který umožňuje plnou extenzi až po šesti týdnech jako druhý extrém, který může vést ke komplikaci ve smyslu zkrácení flexorů kolenního kloubu. Souhlasím proto s názorem Koláře, který popisuje, že již od druhého pooperačního týdne je nutné šetrně pracovat na dosažení plné extenze v operovaném kolenním kloubu. Není ale zcela nezbytné, aby již v této pooperační fáze bylo plné extenze bezpodmínečně dosaženo. Z hlediska hybnosti kloubu považuje za nezbytné dosáhnout plné extenze kolenního kloubu v období mezi třetím a pátým týdnem od operace [22]. Další otázku, kterou je nutné si položit, je problematika intenzivního pooperačního posilování m. qauadriceps femoris na operované dolní končetině. Tento sval podléhá pooperačně, ale i předoperačně, celkem rychlé a značné hypotrofii. Je tedy velmi nutná jeho časná pooperační aktivace pomocí izometrického posilování již od 68

69 prvního pooperačního dne. Zcela souhlasím s posilováním m. quadriceps femoris pomocí overballu, který je podložen pod kolenním kloubem a pacient izometricky zatíná m. quadriceps femoris vyvinutím tlaku kolenního kloubu do overballu. Dostávám se však do určitého rozporu s pooperačním programem fyzioterapie v Centru léčby pohybového aparátu s. r. o. v otázce posilování m. quadriceps femoris na přístroji Extenzion leg (foto č. 10 a 11), kdy dochází k propínání operovaného kolenního kloubu v plném rozsahu proti odporu. Myslím si, že provádět plnou extenzi proti odporu v relativně raném období od operace může samotný vaz poškodit, a to z důvodu napínání v jeho posterolaterální části, které je akcelerováno zátěží, která je na něj vyvíjena. Posilování na přístroji Extenzion leg je posilováním v rámci otevřeného kinematického řetězce. V literatuře je však popisováno, že i cvičení v uzavřených kinematických řetězcích podporuje motorickou kontrolu a dynamickou stabilizaci kolenního kloubu. Navíc je, oproti cvičení v rámci otevřeného kinematického řetězce, vůči vazivovému aparátu kolenního kloubu podstatně šetrnější, účinnější a méně rizikové [5, 24, 37]. Zároveň lze do jisté míry souhlasit s názorem Mayera a Smékala, kteří ve své práci popisují nutnost nejprve správně aktivovat ischiokrurální svalstvo, jakožto agonisty předního zkříženého vazu a až poté mm. vasti a nakonec mm. gastrocnaemii [24]. Avšak myslím si, že stejně tak, jako je nutné správně aktivovat hamstringy, je důležité začít co nejdříve po operaci s aktivací mm. vasti, jakožto velmi důležitých stabilizátorů kolenního kloubu. Souhlasím také s nutností aktivace mm. gastrocnaemii, jelikož ty se také podílejí na dynamické stabilizaci kolenního kloubu [24]. V neposlední řadě je důležitá a často diskutovaná otázka časnosti návratu pacienta ke sportovním aktivitám. Vanáč povoluje běh po dvanácti týdnech od operace a návrat ke kontaktním a pivotálním sportům umožňuje po šestém měsíci od operace [40]. S tímto postupem se ztotožňuje i Fuksa, Hart a Kolář, ti doporučují po čtvrtém měsíci od operace sportovně specifický trénink, kdy Kolář dodává, že v nejlepším případě je na takovémto tréninku přítomen fyzioterapeut, a po šestém měsíci od operace je povolen plný návrat ke sportu [13, 16, 22]. Smékal popisuje, že návrat ke sportu je možný již po šestém měsíci od operace, ale že je nutné používat funkční ortézu alespoň do jednoho roku od operace. Já se v této otázce ztotožňuji spíše s postupem Novotného, který sportovní zátěž doporučuje až po devátém či nejlépe dvanáctém měsíci od 69

70 operace, jelikož vaz v období mezi osmým až desátým měsícem od operace probíhá přestavbě a je v tomto období nejslabší a může tedy dojít k jeho ruptuře [27]. Ohledně samotných výsledků mé studie, bych nejprve začala pooperačními komplikacemi, které pacienti nejčastěji udávali v dotazníku. V relativně časné pooperační fázi se potvrdila slova Strobela, a jiných autorů [3, 7, 11, 38], že co se týče subjektivních stesků, převládají spíše u skupiny pacientů operovaných metodou štěpu ze střední třetiny ligamentum patellae, a to zejména v otázce otoku operovaného kolenního kloubu, sníženého rozsahu pohybu a snížené svalové síly. V rámci samotného kineziologického rozboru bylo nejprve provedeno vyšetření zatížení dolních končetin pomocí dvou osobních vah. V oblasti vyšetření rovnoměrnosti zatížení dolních končetin jsem se nesetkala s literaturou, která by rozložení zátěže popisovala. Smékal sice doporučuje úplné zatížení operované dolní končetiny u použití štěpu z hamstringů po dvou týdnech od operace a u použití štěpu z ligamentum patellae až po ukončeném čtvrtém týdnu od operace, avšak nevylučuje tvrzení Bollena, Fuksy a Shelburna, kteří povolují plné zatížení již po čtrnácti dnech, jak je tomu i v CLPA s. r. o. [6, 13, 36, 37]. V oblasti rovnoměrného zatížení obou dolních končetin byly výsledky u obou skupin poměrně srovnatelné. V rámci antropometrického měření trofiky stehenního svalstva nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl mezi jednotlivými skupinami, ale lze vypozorovat, že při vstupním kineziologickém rozboru měla skupina A relativně horší výsledky. Výraznější ochabnutí m. quadriceps femoris po rekonstrukci metodou pomocí štěpu z ligamentum patellae potvrzuje ve své práci i Smékal [37]. Avšak lze říct, že ze začátku terapie dochází k poměrně rychlému nárůstu svalové hmoty, jelikož při výstupním kineziologickém rozboru byly výsledky již srovnatelné. Co se týká velikosti otoku operovaného kolenního kloubu, byly výsledky rozdílné. Rozdíly jsem shledala jak v suprapatelární oblasti, tak při měření přes střed pately a také při měření přes tuberositas tibie. Větší otok byl shledán vždy u pacientů operovaných metodou štěpu z ligamentum patellae. Avšak statisticky významný rozdíl byl potvrzen pouze v otázce otoku v oblasti distálního femuru nad horním okrajem pately. Velikost otoku mohla být způsobena již zmiňovanou větší morbiditou dárcovského místa, kdy při metodě BTB dochází k poměrně většímu zásahu do kolenního kloubu při odběru štěpu [15, 23, 32]. Vzhledem k místu otoku, je možné také uvažovat o určitém přetížení operovaného 70

71 kolenního kloubu, jelikož výskyt výpotku v suprapatelárním recesu, kde byl statisticky významný rozdíl naměřen, může potvrzovat nepřiměřenou zátěž na kolenní kloub. Což by mohlo potvrdit názor Smékala [37], který doporučuje plnou zátěž až po ukončeném čtvrtém týdnu, ale také to může poukazovat na nepřiměřenou zátěž v rámci pooperační fyzioterapie. V otázce hodnocení posunlivosti a protažitelnosti pooperační jizvy byly výsledky u obou skupin srovnatelné. Vedle samotné techniky měkkých tkání prováděných fyzioterapeutem jsou pro dobrý výsledek velmi důležitými faktory hojivé schopnosti organismu pacienta a jeho samotná motivace pro provádění technik měkkých tkání v rámci autoterapie, jak uvádí Kolář [22]. Problematika výskytu omezené pohyblivosti pately a fibuly také nepřinesla statisticky významné rozdíly mezi jednotlivými skupinami. V otázce pooperační posunlivosti pately a joint play hlavičky fibuly jsem nenašla žádnou literaturu, která by se jejím vyšetřením v návaznosti na rekonstrukci předního zkříženého vazu zabývala. Z výsledků je zřetelné, že při vstupním kineziologickém rozboru mělo v obou skupinách téměř deset pacientů omezený pohyb pately na operované dolní končetině. Tento fakt přisuzuji zejména přítomnosti pooperačního otoku, který mohl omezit posunlivost pately. Je však evidentní, že při výstupním kineziologickém rozboru, byl omezený pohyb pately shledán minimálně, což potvrzuje domněnku, že šlo skutečně jen o omezení v návaznosti na pooperační otok. Blokáda hlavičky fibuly byla při vstupním kineziologickém rozboru také nalezena u téměř deseti pacientů v každé skupině. A také se blokádu podařilo odstranit. Vznik omezené pohyblivosti hlavičky fibuly si vysvětluji změnou zatěžování dolní končetiny v návaznosti na změnu stereotypu chůze. U operované dolní končetiny může být výskyt omezené pohyblivosti hlavičky fibuly způsoben nejen změnou stereotypu chůze, ale také pooperačním ochranným spazmem svalstva v oblasti operovaného kolenního kloubu, v otázce blokády hlavičky fibuly se jedná hlavně o svalstvo peroneální, který může dočasně způsobit blokádu. U hodnocení rozsahu pohybu byly jak ve směru pohybu do flexe, tak do extenze výsledky u obou skupin skoro totožné. Ve směru pohybu do flexe bylo při vstupním vyšetření sice velmi málo pacientů, kteří dosáhli plného rozsahu pohybu, ale při výstupním kineziologickém rozboru dosáhla plného rozsahu pohybu prakticky polovina pacientů z obou skupin a žádný již neměl výrazněji omezený rozsah pohybu. U rozsahu 71

72 pohybu do extenze byly velmi dobré výsledky již při vstupním vyšetření, kdy plnou extenzi zvládlo provést skoro 90 % pacientů a při výstupním kineziologickém rozboru bylo toto číslo skoro stoprocentní. I Mašát et al. ve své práci popisují, že při měření rozsahu pohybu v operovaném kolením kloubu nepozorovali výraznější omezení ani ve směru pohybu do extenze ani ve směru do flexe [23]. Při vyšetření svalové síly byl objeven významný statistický rozdíl u síly flexorů operovaného kolenního kloub, a to jak při vstupním, tak při výstupním kineziologickém rozboru ve prospěch skupiny operované metodou BTB. Z vyšetření vyplývá, že po odběru štěpu z hamstringů dochází k jejich výraznému oslabení, které se nepodařilo zásadně ovlivnit ani po měsíci pooperační fyzioterapie. To potvrzuje Smékal ve své práci, kde zmiňuje deficit svalové síly flexorů kolenního kloubu u pacientů po rekonstrukci metodou pomocí štěpu z ligamentum patellae asi pěti procentní, ale u pacientů po rekonstrukci provedené pomocí šlachy z hamstringů třináctiprocentní [37]. Při vyšetřování síly extenzorů operovaného kolenního kloubu již statisticky významný rozdíl zjištěn nebyl ani při vstupním, ani výstupním vyšetření. Avšak při vstupním kineziologickém rozboru je možné pozorovat relativně horší výsledky u skupiny pacientů operovaných metodou BTB. Výsledky se však prakticky srovnaly při výstupním kineziologickém rozboru což je trochu v rozporu se Smékalovou prací, ve které uvádí, že návrat svalové síly extenzorů kolenního kloubu je rozdílný. U pacientů operovaných pomocí štěpu z ligamentum patellae je po půl roce nižší maximální síla extenzorů kolenního kloubu než u pacientů po rekonstrukci pomocí šlachy z hamstringů. Smékal i Segawa se shodují, že po jednom roce od operace je již svalová síla extenzorů kolenního kloubu skoro stoprocentní a rozdíl mezi oběma skupinami pacientů je zanedbatelný [35, 37]. I když při hodnocení stability kolenního kloubu také nebyl prokázán statisticky významný rozdíl, je zde opět vidět relativní rozdíl mezi oběma skupinami, kdy lépe z vyšetření vycházejí pacienti operování metodou pomocí štěpu z ligamentum patellae, a to jak při vstupním, tak výstupním kineziologickém rozboru. Tento fakt vysvětlují do jisté míry ve své práci Mayer a Smékal, kteří popisují hamstringy jako dynamické stabilizátory a agonisty předního zkříženého vazu (tedy i štěpu), jen pokud jsou hamstringy správně zapojeny do stabilizačních vzorců a jejich aktivace je optimálně načasována [24]. Jelikož již z výsledků svalové síly flexorů kolenního kloubu vidíme, 72

73 že technikou rekonstrukce pomocí štěpu z hamstringů došlo k jejich výraznému oslabení, nemohou tedy optimálně vykonávat svou funkci, a je možné vyvozovat souvislost s narušením dynamické stability operované dolní končetiny. V rámci hodnocení stereotypu chůze byl při vstupním kineziologickém rozboru prokázán statisticky významný rozdíl, ve prospěch pacientů operovaných pomocí štěpu z ligamentum patellae. Rozdíl se při výstupním kineziologickém rozboru prakticky zcela vyrovnal. Tento výsledek si vysvětluji obavou z nestability operovaného kolenního kloubu, kdy se pacient v relativně časné pooperační fázi bojí propnout během chůze operovaný kolenní kloub. Zároveň je z předchozích výsledků jasné, že u pacientů operovaných metodou pomocí štěpu z hamstringů došlo k výraznému oslabení těchto svalů a zároveň k narušení dynamické stability operované dolní končetiny. Výše jmenované faktory pak také mohou přispívat k subjektivní nedůvěře ve stabilitu operovaného kolenního kloubu, a tudíž mohou podvědomě bránit propnutí operovaného kolenního kloubu během chůze. Výsledky studie prokázaly shodu s nálezy několika autorů [3, 7, 11, 19], tedy že celkový výsledek rekonstrukce předního zkříženého vazu nezávisí na metodě operace (BTB či STG). U metody BTB jsem zjistila výraznější pooperační otok kolenního kloubu, ale není zcela jisté, zda v důsledku většího peroperačního traumatu či nepřiměřené pooperační zátěže. Dále jsem prokázala přetrvávající oslabení hamstringů při STG metodě jak uvádí Smékal, pravdou ale je, že následná pooperační fyzioterapie nebyla přesně cílená na jejich posílení. 73

74 7 ZÁVĚR Srovnáním dvou souborů pacientů po rekonstrukci předního zkříženého vazu operovaných metodou pomocí štěpu ze střední třetiny ligamentum patellae (BTB) a metodu pomocí štěpu z hamstringů (STG), kteří se podrobili pooperační fyzioterapii v Centru léčby pohybového aparátu s. r. o. jsem zjistila tyto skutečnosti: 1. zvolená operační metoda (BTB či STG) má vliv na určité parametry hodnocené ve vstupním kineziologickém rozboru. Při použití metody STG se projevilo výraznější oslabení hamstringů nejspíše způsobené pooperačním traumatem. Dále se u skupiny STG se projevil výrazněji narušený stereotyp chůze. Zatímco při výstupním kineziologickém vyšetření zůstává síla hamstringů stále oslabena, stereotyp chůze se upravil (po měsíční fyzioterapii); 2. v průběhu měsíční pooperační fyzioterapie se projevil ve skupině BTB výraznější otok kolenního kloubu, způsobený nejspíše zvýšenou zátěží extenčního aparátu; 3. na podkladě zjištěných údajů se skupinová pooperační fyzioterapie projevila jako vhodnou metodou pooperačního cvičení, nicméně je vhodné u jednotlivých metod rekonstrukcí zaměřit jejich specifickou problematiku a rovněž je vhodné reagovat na individuální problémy jednotlivých pacientů. Studie potvrdila všechny tři hypotézy. Bylo potvrzeno že jednotlivé operační metody (BTB či STG) mají časně pooperačně podstatný vliv na stav pacienta. Druhá a třetí hypotéza se také potvrdila, ale současně se vzájemně podmiňují, jelikož se prokázalo, že skupinová fyzioterapie je vhodnou pooperační metodou, ale zároveň je potřeba zvolené operační metodě (BTB či STG) pooperační fyzioterapii přizpůsobit. Z výsledků studie vyplývá několik poznatků. Skupinová fyzioterapie je vhodná pro obě sledované skupiny v rámci obecného fyzioterapeutického plánu po rekonstrukci předního zkříženého vazu. Rozhodně je ale vhodné vytvořit speciální fyzioterapeutický plán pro jednotlivé sledované skupiny, tak aby byly řešeny jejich specifické problémy, které přinášejí jednotlivé metody rekonstrukce předního zkříženého vazu. V tomto plánu se pak zaměřit u pacientů ve skupině BTB na úpravu zátěže či volbu cviků tak, aby nedocházelo k přetížení extenčního aparátu vedoucího k zjištěnému zvětšování otoku operovaného kolenního kloubu. U skupiny STG se zaměřit na posilování 74

75 hamstringů, čímž se zvýší jednak svalová síla a jednak se zlepší celková dynamická stabilita operovaného kolenního kloubu. Zároveň je nutná určitá individualizace pooperačního fyzioterapeutického plánu reflektující potřeby jednotlivých pacientů. 75

76 8 POUŽITÁ LITERATURA 1. AGLIETTI, P., at al. Patellar tendr versus doubled semitendinosus and gracillis tendons for anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med roč. 22, č. 2, s ANDRTOVÁ, M., CHLUPATÁ, I. Rehabilitace po sutuře LCA. Acta chir Orthop Traum Čechoslov roč. 61, č. 2, s ISSN BARRETT, G. R., PAPENDICK, L., MILLER, C. Endobutton button endoscopic fixacion technice in anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy roč. 11, č BARTONÍČEK, J., HEŘT, J. Základy klinické anatomie pohybového aparátu. Ilustrovala Dana Koutská. 2. Vyd. Praha: MAXDORF, ISBN BEYNNON, B. D.; JOHNSON, R. J.; FLEMING, B. C. The Science of Anterior Cruciate Ligament Rehabilitation. Clinical Orthopaedic and Related Research. 2002, roč. 402, s BOLLEN, S. R. BASK instructional lemure 3: Rehabilitation after ACL reconstruction. Knee roč. 8, č. 1, s BOONRIONG, T., KIETSIRIROJE, N. Artroscopically assisted anterior cruciate ligament reconstruction: comparison of bone-pattelar tendon bone versus hamstring tendon autograft. J Med Assoc Thailand roč. 87, č. 9, ČECH, O., SOSNA, A., BARTONÍČEK, J. Poranění vazivového aparátu kolenního kloubu. Praha: Avicenum, DE HAVEN, Ke. Diagnosis of acute knee intres with hemartrosis. Am J Sports Med roč. 8, s DUNGL, P. a kol. Ortopedie. Praha: Grada, ERIKSSON, K., et al. A comparison of quadruple semitendinosus and patellar tendon grafts in reconstruction of the anterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg roč. 83, č FRANK, CB., JACKSON DW. The science of reconstruction of anterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg roč. 79, č. 10, s

77 13. FUKSA, P., HÁJKOVÁ, M., MAHR, E. Rehabilitace pacientů po plastice předního zkříženého vazu v C.L.P.A. s. r. o. Sanquis roč. 47, s HANDL, M. Plastika LCA u sportovců. Med. Sport. Bohem. Slov roč. 9, č. 3, s ISSN HANDL, M. Rekonstrukce zkřížených vazu kolenního kloubu operační instrumentárium. Hodnotící zpráva projektu MPO ČR program Tandem Praha HART, R., KUČERA, B., SAFI, A. Hamstring versus quadriceps u dvousvazkových rekonstrukcí předního zkříženého vazu. Acta Chir Orthop Traumatol Cech. roč. 77, č. 4. s ISSN HART, R.; KREJZLA, J.; ŠVÁB, P. Přesnost cílení kostních kanálů při plastice předního zkříženého vazu - přínos počítačové navigace. Acta Chirurgiae orthopaedicae et traumatologie Čechosl roč. 74, č. 2, s ISSN HROMÁDKOVÁ, J., a kolektiv. Fyzioterapie. 1. vyd. Jinočany: Nakladatelství H & H, ISBN KALINA, R.; HOLIBKA, R.; PACH, M. Úskalí operační techniky artroskopické rekonstrukce předního zkříženého vazu pomocí šlachy m. semitendinosus s fixací endobutton position - šestileté zkušenosti. Úraz. chir roč. 14, č. 3, s KALINA, R.; HOLIBKA, R.; PACH, M. Výběr štěpu k rekonstrukci předního zkříženého vazu - stále diskutovaná otázka. Ortopedie , s KAPANDJI, I. A. The physiology of the joints. Vol. 2, Lower limb. New York: Churchill Livingstone, ISBN KOLÁŘ, P., et al. Rehabilitace v klinické praxi. 1. vyd. Praha: Galén, ISBN MAŠÁT, P.; DYLEVSKÝ, I.; HAVLAS, V. Výsledky operací náhrad předního zkříženého vazu kolenního kloubu. Kontakt roč. 7, s ISSN MAYER, M., SMÉKAL, D. Měkké struktury kolenního kloubu a poruchy motorické kontroly. Rehabilitace a fyzikální lékařství č. 3, s

78 25. MUSIL, D., et al. Rekonstrukce předního zkříženého vazu: srovnání metod BTB a šlachami hamstringů. Část 2: Rekonstrukce předního zkříženého vazu hamstringy Rigidfix. Acta Chir Orthop Traumatol Cech roč. 72, č. 5, s ISSN MUSIL, D.; SADOVSKÝ, P.; STEHLÍK, J. Reoperace předního zkříženého vazu kadaverózním B-T-B štěpem. Acta Chirurgiae orthopaedicae et traumatologie Čechosl roč. 72, č. 5, s ISSN NOVOTNÝ, M.; HUDEČEK, F.; OTIEPKA, P. Přední zkřížený vaz poranění, diagnostika, terapie. Ortopedie roč. 2, č. 6, s NOYES, F. R.; BARBER, S. D. The effectof an extraartikular procedure on allograft reconstruction for chronic rupturex of the anterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg A, s PAŠA, L.; POKORNÝ, V.; VIŠNA, P. Poranění předního zkříženého vazu. Sanquis /23, s ISSN PAŠA, L.; POKORNÝ, Vl. Použití aloštěpů v řešení nestability kolenního kloubu. Úraz. chir roč. 8, č. 3, s PAVLŮ, D.; NOVOSÁDOVÁ, K. Příspěvek k objektivizaci účinku "Metodiky senzomotorické stimulace dle Jandy a Vávrové" se zřetelem k tzv. evidence-based practice. Rehabilitace a fyzikální lékařství roč. 4, s PODŠKUBKA, A., et al. Artroskopická rekonstrukce předního zkříženého vazu transtibiální technikou štěpem z lig. patellae - výsledky po 5 až 6 letech. Acta Chirurgiae orthopaedicae et traumatologie Čechosl roč. 69, č. 3, s ISSN POKORNÝ, V.; PAŠA, L. Diferenciovaný přístup k ošetření akutních ruptur předního zkříženého vazu. Úraz. chir roč. 11, č. 1, s SADOVSKÝ, P.; MUSIL, D.; STEHLÍK, J. Použití alogenních štěpů v chirurgii zkřížených vazů kolenního kloubu. Acta Chirurgiae orthopaedicae et traumatologie Čechosl roč. 72, č. 5, s ISSN

79 35. SEGAWA, H., et al. Rotational muscle strenght of the limb after anterior cruciate ligament reconstruction using semitendinosus and gracilit tendon. Arthroscopy roč. 18, č. 2, s SHELBOURNE, K. B., NITZ, P. Accelerated rehabilitation after ACL reconstruction. Amer J Sport Med roč. 18, č. 3, s SMÉKAL, D.; KALINA, R.; URBAN, J. Rehabilitace po artroskopických náhradách předního zkříženého vazu. Acta Chirurgiae orthopaedicae et traumatologie Čechosl roč. 73, č. 6, s ISSN STROBEL, M.J. Manual of artrhoscopic Surgery. Berlin: Springer-Verlag, ISBN ŠKOLNÍKOVÁ, B. Komplexná rehabilitačná liečba po úrazoch měkkého kolena v NRC. Rehabilitácia roč. 33, č. 1, s VANÁČ, J. Vliv mechanických faktorů na pozdější výsledek plastiky předního zkříženého vazu. Úraz. chir roč. 14, č. 3, s VÉLE, F. Kineziologie. 2. vyd. Praha: Triton, ISBN VITÁK, T., et al. Vyšetření kolenního kloubu magnetickou rezonancí. Úraz. chir roč. 6, č. 4, s WEST, R. V., HARNER, C.D. Graft selection in anterior cruciate ligament reconstruction. J Am Acad Orthop Surg roč. 13, č. 3, s

80 9 PŘÍLOHY Příloha 1 - Vyjádření etické komise Příloha 2 - Návrh informovaného souhlasu I Příloha 3 - Návrh informovaného souhlasu II Příloha 4 - Obrázky Příloha 5 - Klinické fotografie Příloha 6 - Formulář kineziologického rozboru Příloha 7 - Seznam tabulek

81 Příloha 1 Vyjádření etické komise 81

82 Příloha 2 - Návrh informovaného souhlasu I INFORMOVANÝ SOUHLAS V souladu se Zákonem o péči o zdraví lidu ( 23 odst. 2 zákona č.20/1966 Sb.) a Úmluvou o lidských právech a biomedicíně č. 96/2001, Vás žádám o souhlas k nahlédnutí do Vašeho zdravotního záznamu a použití dat z něho získaných v průběhu pooperační fyzioterapie a při vstupním a výstupním kineziologickém vyšetření. Dále Vás žádám o souhlas k nahlížení do Vaší dokumentace osobou získávající způsobilost k výkonu zdravotnického povolání v rámci praktické výuky a s uveřejněním výsledků terapie v rámci diplomové práce na FTVS UK. Osobní data v této studii nebudou uvedena. Dnešního dne jsem byl(a) odborným pracovníkem poučen(a) o plánovaném nahlédnutí do mého zdravotního záznamu a použití dat z něho získaných v průběhu mé pooperační fyzioterapie a při vstupním a výstupním kineziologickém vyšetření. Prohlašuji a svým dále uvedeným vlastnoručním podpisem potvrzuji, že odborný pracovník, který mi poskytl poučení, mi osobně vysvětlil vše, co je obsahem tohoto písemného informovaného souhlasu, a měl jsem možnost klást mu otázky, na které mi řádně odpověděl. Prohlašuji, že jsem shora uvedenému poučení plně porozuměl a výslovně souhlasím s nahlédnutím do mého zdravotního záznamu a použití dat z něho získaných v průběhu pooperační fyzioterapie a při vstupním a výstupním kineziologickém vyšetření. Souhlasím s nahlížením níže jmenované osoby do mé dokumentace a s uveřejněním výsledků terapie v rámci studie za zachování všech principů anonymity. Datum: Osoba, která provedla poučení: Podpis osoby, která provedla poučení: Osoba, které bylo umožněno nahlížení do zdravotní dokumentace a uveřejnění výsledků za zachováni všech principů anonymity:... Vlastnoruční podpis pacienta:. 82

83 Příloha 3 - Návrh informovaného souhlasu II INFORMOVANÝ SOUHLAS V souladu se Zákonem o péči o zdraví lidu ( 23 odst. 2 zákona č.20/1966 Sb.) a Úmluvou o lidských právech a biomedicíně č. 96/2001, Vás žádám o souhlas k použití fotografií pořízených v průběhu Vaší terapie. Dále Vás žádám o souhlas k nahlížení do Vaší zdravotní dokumentace osobou získávající způsobilost k výkonu zdravotnického povolání v rámci praktické výuky a s uveřejněním výsledků terapie v rámci diplomové práce na FTVS UK. Osobní data v této studii nebudou uvedena a Váš obličej bude zakryt, nebo nebude zachycen. Dnešního dne jsem byl(a) odborným pracovníkem poučen(a) o plánovaném použití fotografií pořízených v průběhu mé terapie. Prohlašuji a svým dále uvedeným vlastnoručním podpisem potvrzuji, že odborný pracovník, který mi poskytl poučení, mi osobně vysvětlil vše, co je obsahem tohoto písemného informovaného souhlasu, a měl jsem možnost klást mu otázky, na které mi řádně odpověděl. Prohlašuji, že jsem shora uvedenému poučení plně porozuměl a výslovně souhlasím s použitím fotografií pořízených v průběhu mé terapie. Souhlasím s nahlížením níže jmenované osoby do mé dokumentace a s uveřejněním výsledků terapie v rámci studie i s použitím pořízené fotodokumentace za zachování všech principů anonymity. Datum: Osoba, která provedla poučení: Podpis osoby, která provedla poučení: Osoba, které bylo umožněno nahlížení do zdravotní dokumentace a uveřejnění výsledků za zachováni všech principů anonymity:... Vlastnoruční podpis pacienta:. 83

84 Příloha 4 - Obrázky Obr. č. 1 - Přední zkřížený vaz (Dostupné z: [online] < > [cit ]) Obr. č. 2 - Parciální ruptura, totální ruptura a avulze vazu (Dostupné z: [online]< surgery. > [cit ]). 14 Obr. č. 3 - Technika operace rekonstrukce předního zkříženého vazu (Dostupné z: [online] < [cit ]) Obr. č. 4 - BTB štěp (Dostupné z: [online] [cit ]) Obr. č. 5 - Rekonstrukce předního zkříženého vazu pomocí štěpu z ligamentum patellae (Dostupné z: [online] [cit ]) Obr. č. 6 - Interferenční šrouby (Dostupné z: [online] [cit ]) Obr. č. 7 - Spojení vícečetných pruhů šlach hamstrigů (Dostupné z: [online] < Reconstruction-of-the-ACL/a~352/article.html> [cit ]) Obr. č. 8 - Místa odběru šlach hamstrigů (Dostupné z: [online] Reconstruction-of-the-ACL/a~352/article.html [cit ])

85 Příloha 5 - Klinické fotografie Foto č. 1 - Péče o jizvu Foto č. 2 - Posilování m. quadriceps femoris pomocí overballu 85

86 Foto č. 3 - Posilování abduktorů a hamstrigů Foto č. 4 - Cvičení na Posturomedu Foto č. 5 - Kulové a válcové plošiny 86

87 Foto č. 6 - Chůze čápa vpřed Foto č. 7 - Chůze čápa do strany 87

88 Foto č. 8 - Chůze stranou na chodícím pásu Foto č. 9 - Pohled na posilovací stroje 88

89 Foto č Přístroj Extension leg výchozí pozice Foto č Extension leg -konečná pozice Foto č Uvolňování svalstva kolenního kloubu pomocí postizometrické relaxace 89

90 Foto č Kulové úseče a válce Foto č Cvičení na trampolíně přenášení váhy na jednu a druhou dolní končetinu Foto č Posilování pomocí válců výchozí pozice Foto č Posilování pomocí válců konečná pozice 90

91 Foto č Závěrečné uvolnění hamstringů 91