NRAR Asistovaná reprodukce v České republice 2010 Zpracoval: MUDr. Karel Řežábek, CSc. odborný garant Národního registru asistované reprodukce České republiky ZDRAVOTNICKÁ STATISTIKA Vydává Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR ve spolupráci s Národním registrem asistované reprodukce Praha 2, Palackého nám. 4 www.uzis.cz
Souhrn abstrakt: Ročenka Národního registru asistované reprodukce (NRAR) 2010 přináší setříděné a komentované údaje o léčbě asistovanou reprodukcí v ČR podle údajů evidovaných v NRAR. V ročence jsou shrnuta data za 4 roky, tedy od roku 2007 do roku 2010, s důrazem na rozbor dat z roku 2010. Cílem Ročenky NRAR je poskytnout údaje: 1. o zásadách sběru dat a jejich hodnocení v NRAR 2. o absolutních číslech, tedy počtu pracovišť poskytujících léčbu metodami asistované reprodukce a počtu léčebných cyklů prováděných metodami asistované reprodukce (cyklů IVF a cyklů z IVF odvozených) 3. o relativních parametrech, tedy o úspěšnosti léčebných metod Použití krátkých výtahů z této publikace v dalších pracích je dovoleno za předpokladu úplného citování zdroje. Pro publikaci grafů nebo většího objemu informací je nutný souhlas Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky, Palackého náměstí 4, Praha 2 a Rady Národního registru asistované reprodukce České republiky. Brief extracts from this publication, with exception of figures and maps, may be reproduced provided the source is fully acknowledged. Proposals for reproducing figures or larger extracts should be addressed to the Institute of Health Information and Statistics of the Czech Republic, Palackeho namesti 4, Prague 2, Czech Republic and to Council of the National Registry of Assisted Reproduction of the Czech Republic. ÚZIS ČR, NRAR 2013 ISBN 978-80-7472-064-2 2
Obsah Obsah... 3 Seznam zkratek... 4 Úvod... 5 Základní pojmy... 6 Definice WHO... 6 1. Definice pojmů podle WHO...6 Plodnost fyziologická fakta... 9 Národní registr asistované reprodukce NRAR... 9 Údaje sledované v NRAR... 10 Princip sběru a hodnocení dat v NRAR... 11 Analýza dat NRAR... 13 Pracoviště poskytující data centra asistované reprodukce... 13 2. Počet center odesílajících data do NRAR v jednotlivých letech...13 3. Graf: Podíl jednotlivých center na celkovém počtu cyklů hlášených do NRAR v roce 2010...14 4. Počty všech cyklů hlášených do NRAR v jednotlivých letech...15 5. Počet cyklů zaslaných do NRAR tříděno podle Zamýšleného cíle cyklu...15 Pacientky... 16 6. Diagnóza hlavní u ženy v cyklu (všechny cykly zadané do NRAR) v jednotlivých letech...16 7. Kombinace diagnóz ženy Hlavní a Vedlejší v roce 2010 (všechny cykly zadané do NRAR)...17 8. Graf: Zastoupení Diagnóza hlavní u žen v roce 2010 (všechny cykly zadané do NRAR)...17 9. Diagnóza muže v cyklu (všechny cykly zadané do NRAR) v jednotlivých letech...18 10. Graf: Zastoupení Diagnóza muže v roce 2010 (všechny cykly zadané do NRAR)...18 11. Kombinace Diagnóz muže a Diagnóz ženy Hlavní v roce 2010 (všechny cykly zadané do NRAR)...19 12. Cíl zahájeného cyklu v NRAR a státní příslušnost ženy v roce 2010...19 13. Graf: Cíl zahájeného cyklu v NRAR a státní příslušnost ženy v roce 2010...19 14. Zahájené cykly podle Cíle cyklu rozdělení podle věku ženy při zahájení cyklu...20 15. Graf: Zahájené cykly podle Cíle cyklu v roce 2010 rozdělení podle věku ženy při zahájení cyklu...20 16. IVF cykly podle metody oplozování oocytů v letech 2007 2010...21 17. Graf: IVF cykly podíl cyklů podle oplozování oocytů ženy do 35 let v letech 2007 2010...21 18. Počet transferovaných embryí v IVF cyklech...22 Efektivita cyklů asistované reprodukce... 22 19. Faktory ovlivňující efektivitu AR...22 20. Závislost Implantation rate (IR) na věku ženy...23 21. Graf Závislost Implantation rate (IR) na věku ženy...24 22. Podíl cyklů, kde se zmrazovala embrya nebo zygoty (podle věkové struktury a v závislosti na metodě oplozování)...25 Podrobné shrnutí IVF cyklů v letech 2007 2010... 25 23. Počty a efektivita IVF cyklů v letech 2007 2010, tříděno dle věku žen....26 3
24. Porody a potraty po cyklech IVF...27 25. Počet plodů narozených po IVF v letech 2007 2010...28 26. Počty a efektivita cyklů mířících k transferu zmražených embryí (KET cyklů) v letech 2007 2010, tříděno dle věku žen...29 27. Porody a potraty po cyklech KET...30 28. Počet plodů narozených po cyklu KET v letech 2007 2010...31 Závěr... 31 Poděkování... 32 Seznam zkratek AR CAR cy. ČR dg EIM emb. ESHRE ET EU ICSI IVF mimoeu NRAR oo. PGD UZ WHO asistovaná reprodukce centrum asistované reprodukce, tedy zdravotnické pracoviště provádějící metody asistované reprodukce cyklus Česká republika diagnóza European IVF Monitoring - Evropský registr asistované reprodukce vedený ESHRE embryo European Society of Human Reproduction and Embryology (Evropská společnost lidské reprodukce a embryologie) embryotransfer Evropská unie IntraCytoplasmic Sperm Injection (Intracytoplasmatická injekce spermie) in vitro fertilizace (Mimotělní oplození) stát stojící mimo Evropskou unii Národní registr asistované reprodukce České republiky oocyt (Vajíčko) preimplantační genetická dignostika ultrazvukové vyšetření World Health Organisation (Světová zdravotnická organizace) Zkratky pro Cíl cyklu v NRAR ivf in vitro fertilisation (Mimotělní oplození) ket kryo embryo transfer (Přenos zmražených embryí) pgd preimplantation genetic diagnostic (Preinplantační genetická diagnostika) ed egg donation (Darování oocytů) OoR oocyte receipt (Přijetí darovaných oocytů) EmR embryo receipt (Přijetí darovaných embryí) freez freeze all (Zamrazit vše (oo./emb.)) jina - 4
Úvod Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky (ÚZIS ČR) vydává poprvé publikaci Asistovaná reprodukce ve spolupráci s Národním registrem reprodukčního zdraví Národním registrem asistované reprodukce jako součást edice Zdravotnická statistika. Publikace uvádí setříděné a komentované statistické údaje o léčbě asistovanou reprodukcí v období 2007 2010 v České republice. Pro tuto publikaci jsou využívána data Národního registru asistované reprodukce (NRAR), který se řídí závaznými pokyny NZIS Pokyny k obsahu datové struktury, které jsou uvedené na internetových stránkách ÚZIS ČR (http://www.uzis.cz/registry-nzis/nrar). Požadovaná data jsou od roku 2007 do registru vkládána jednotlivými Centry asistované reprodukce elektronicky prostřednictvím internetového připojení přes zabezpečený protokol https. Od roku 2010 do dubna 2012 byly údaje do registru sbírány v anonymizované podobě. Počty narozených a počty potratů, uvedené v této publikaci, vychází pouze z údajů, které mají Centra asistované reprodukce k dispozici a nejsou pravděpodobně úplné. Hlavními kritérii třídění dat, která jsou v publikaci uvedena, jsou především věk ženy při zahájení cyklu, zamýšlený cíl cyklu a diagnóza ženy, resp. neplodného páru. Publikace je členěna do několika částí. V úvodní teoretické části jsou prezentovány definice pojmů podle Světové zdravotnické organizace a podrobně představen Národní registr asistované reprodukce, údaje v něm sledované a princip sběru a hodnocení dat v NRAR. Analytická část je složena ze čtyř tematických oblastí. V podkapitole Pracoviště poskytující data centra asistované reprodukce jsou uvedena základní data o asistované reprodukci ve sledovaném období 2007-2010 počet Center a počet hlášených cyklů asistované reprodukce. Následuje část Pacientky, kde jsou údaje přiřazeny ženám, u nichž se děje většina léčebné péče. Poslední dvě části se pak věnují efektivitě cyklů asistované reprodukce a podrobnému shrnutí IVF cyklů v letech 2007 2010. 5
Základní pojmy Asistovaná reprodukce je souhrn postupů, využívajících k dosažení těhotenství laboratorní ošetření zárodečných buněk (spermií, oocytů) a embryí. Je důležité vědět, že léčba neplodnosti neplodného páru nevyžaduje ve většině případů použití metod asistované reprodukce, ty se používají jen v případě některých diagnóz. NRAR tedy není zobrazením léčby neplodnosti všeobecně, ale pouze tam, kde byly použity metody asistované reprodukce. Metody asistované reprodukce nemusejí sloužit jen k bezprostřednímu dosažení těhotenství (např. při skladování vlastních spermií nebo oocytů pro použití v budoucnosti), ani nemusejí být používány k léčbě neplodnosti (např. použití kryokonzervovaných spermií manžela k otěhotnění ženy, zatímco muž je dlouhodobě v zahraničí). Většina postupů asistované reprodukce nicméně je prováděna právě k co nedřívějšímu dosažení těhotenství. Centrum je zdravotnické pracoviště, provádějící léčbu asistovanou reprodukcí. Cyklus je jednotkou sledovanou v NRAR - je to proces sledování a/nebo léčby, směřující za pomoci metod asistované reprodukce k otěhotnění dané ženy, většinou v období od jedné menstruace do menstruace příští. Tento pojem je celosvětově používaný, a tak ho - ač je v podstatě nelogický (cílem cyklu je cykličnost zrušit, tedy navodit těhotenství) - používáme i zde. V případě použití asistované reprodukce k uskladnění oocytů a jejich použití v budoucnu, nebo k darování oocytů, je cyklus definován analogicky, nicméně končí zmražením či darováním oocytů, a tedy jeho efektivita co se týče otěhotnění nemůže být hodnocena. Definice WHO Pro správné vzájemné porozumění jsou nutné jednoznačné definice některých pojmů. Protože i v mezinárodním měřítku byly některé definice vykládány různě, vytvořila v roce 2002 pracovní skupina International Committee Monitoring Assisted Reproductive Technologies (ICMART) na žádost Světové zdravotnické organizace (WHO) seznam pojmů používaných v asistované reprodukci a jejich vysvětlení. Je základem sběru dat do mezinárodních registrů. Uvedené definice potratů podle ICMART jsou odlišné od standardních mezinárodních definic WHO používaných v demografii. Vzhledem k jednoznačnosti vůči mezinárodním registrům jsou v následující tabulce ponechány i doslovné anglické názvy pojmů. 1. Definice pojmů podle WHO Český termín Anglický termín Vysvětlení Asistovaná reprodukční technologie (Metody asistované reprodukce) Assisted Reproductive Technology (ART) Všechny procesy nebo léčebné postupy, které in vitro pracují s lidskými oocyty a spermiemi nebo embryi s cílem dosáhnout těhotenství. Je to především (ne však pouze) IVF a transcervikální embryotransfer, GIFT, ZIFT, transfer embrya do tuby, kryokonzervace gamet a embryí, darování oocytu a embrya a náhradní mateřství. ART neobsahuje asistovanou inseminaci (umělou inseminaci) používající spermie od partnera ženy nebo od dárce spermií. 6
Cyklus s aspirací Aspiration cycle Zahájený cyklus umělého oplodnění, v němž byl punktován jeden nebo více folikulů a aspirován jejich obsah, ať už byly získány oocyty či nikoliv. Embryo transfer cycle Cyklus ART, v němž bylo přeneseno do dělohy nebo do vejcovodu jedno nebo více embryí. Embryo Embryo Produkt koncepce od chvíle oplození do konce embryonálního stadia 8 týdnů po oplození (termín pre-embryo nebo dělící se konceptus byl nahrazen termínem embryo ). Embryotransfer Embryo transfer (ET) Postup, při němž je embryo (embrya) umístěno do dělohy nebo vejcovodu. Gestační stáří Gestational age Stáří embrya nebo plodu vypočtené přičtením 14 dnů (2 týdnů) k počtu ukončených týdnů od oplození. Gestační váček Gestational sac Tekutinou vyplněná struktura obsahující embryo, která se vyvíjí v časném těhotenství, většinou v děloze. Implantace Implantation Přilnutí a následné proniknutí blastocyty (bez zony pellucidy), většinou do endometria, které začíná 5 7 dní po oplození. Intracytoplasmatic ká injekce spermie (ICSI) Intracytoplasmic sperm injection (ICSI) Postup in vitro fertilizace, kdy je injikována jedna spermie skrz zonu pellucidu do oocytu. IVF IVF Postup ART, který zahrnuje mimotělní oplození. Klinická gravidita Clinical pregnancy Těhotenství prokázané klinickými nebo UZ metodami (UZ zobrazení gestačního váčku). Patří sem i ektopická gravidita. Vícečetné gestační váčky u jedné pacientky jsou počítány jako jedna klinická gravidita. Klinický potrat Clinical abortion Potrat klinické gravidity, který proběhl v době od diagnózy gravidity do 20. ukončeného týdne stáří těhotenství. Kontrolovaná (řízená) ovariální hyperstimulace Kryokonzervace Náhradní příjemkyně Controlled ovarian hyperstimulation (COH) Cyklus s embryotransferem Cryopreservation Gestational carrier (Surrogate mother) Léčba indukující vývoj více ovariálních folikulů s cílem získat více oocytů při aspiraci folikulů. Zamrazení a skladování gamet, zygot nebo embryí. Žena, jejíž těhotenství vzniklo ze spermí a oocytů třetí strany. Nosí těhotenství se záměrem nebo se souhlasem, že dítě bude mít za rodiče jednu nebo obě osoby, které vytvořily zárodečné buňky. Oplození Fertilization Proniknutí spermie do oocytu a splynutí genetického materiálu, vedoucí k vývoji zygoty. Plod Fetus Produkt koncepce od ukončení embryonálního vývoje (v 8. týdnu po oplození) do porodu nebo potratu. 7
Podíl klinicky těhotných Clinical pregnancy rate Počet klinických gravidit vyjádřený v přepočtu na 100 zahájených cyklů, na 100 cyklů s odběrem oocytů z ovarií, nebo na 100 cyklů s embryotransferem. Údaj o podílu klinicky těhotných musí vždy obsahovat údaj o tom, zda je vztažen na cykly zahájené, s odběrem oocytů nebo cykly, kde byl proveden embryotransfer. Podíl porodů Delivery rate Počet porodů vyjádřený v přepočtu na 100 zahájených cyklů, na 100 cyklů s odběrem oocytů z ovarií, nebo na 100 cyklů s embryotransferem. Údaj o podílu porodů musí vždy obsahovat údaj o tom, zda je vztažen na cykly zahájené, s odběrem oocytů nebo cykly, kde byl proveden embryotransfer. Obsahuje porody živých i mrtvých plodů. Poznámka: porod jednočetné gravidity, dvojčat nebo více plodů je registrován jako jeden porod. Podíl porodů živého dítěte Preimplantační genetická diagnostika (PGD) Preklinické těhotenství (biochemické těhotenství) Preklinický potrat Live birth delivery rate Preimplantation genetic diagnosis (PGD) Preclinical pregnancy (biochemical pregnancy) Preclinical abortion Počet porodů živého dítěte vyjádřený v přepočtu na 100 zahájených cyklů, na 100 cyklů s odběrem oocytů z ovarií, nebo na 100 cyklů s embryotransferem. Údaj o podílu porodů musí vždy obsahovat údaj o tom, zda je vztažen na cykly zahájené, s odběrem oocytů nebo cykly, kde byl proveden embryotransfer. Obsahuje porody, kde byl porozen alespoň jeden živý plod. Poznámka: porod jednočetné gravidity, dvojčat nebo více plodů je registrován jako jeden porod. Vyšetření buněk z preimplantačních embryí s cílem detekce genetických a/nebo chromozomálních vad před embryotransferem. Těhotenství, jehož průkaz je založen pouze na biochemických vyšetřeních séra nebo moče, před UZ průkazem gestačního váčku. Potrat, který nastal před klinickým nebo UZ průkazem těhotenství. Příjemkyně Recipient Žena, která v ART cyklu dostává oocyt nebo embryo od jiné ženy. Samovolný potrat Spontaneous abortion Samovolná ztráta klinické gravidity před 20. ukončeným týdnem. Je-li neznámé stáří gravidity, je to plod menší než 400 g (podle WHO ICMART). Sterilita Infertility Neotěhotnění po alespoň jednom roce nechráněného pohlavního styku. Termínový porod Full-term birth Porod ve 37. nebo pozdějším gestačním týdnu, ať již jde o živý nebo mrtvý plod. Zahájený cyklus Initiated cycle Léčba ART, kdy je ženě provedena stimulace vaječníků, nebo monitorování v případě samovolných cyklů, přičemž nezáleží na tom, zda byla provedena aspirace folikulů. Zamlklý potrat Missed abortion Klinický potrat, kde produkt početí není samovolně vyloučen z dělohy. 8
ZIFT Zygote intra- Fallopian transfer (ZIFT) Postup, jímž je zygota ve vývojovém stadiu prvojader přenesena do vejcovodu. Zrušený cyklus Cancelled cycle Cyklus ART, v němž byla provedena ovariální stimulace nebo monitorování s cílem provést ART, ale který nedospěl k aspiraci folikulů, nebo v případě rozmrazeného embrya k transferu. Zygota Zygote Diploidní buňka, jež je výsledkem oplození oocytu spermií, a která se následně vyvíjí v embryo. Plodnost fyziologická fakta Pro dobré porozumění dále uvedeným tabulkám a grafům je potřebí uvést některá základní čísla a principy, z nichž asistovaná reprodukce v léčbě člověka vychází. 1. žena je plodná od puberty do menopauzy, nicméně na začátku a ke konci tohoto období je její plodnost výrazně nižší. Vzhledem k poklesu plodnosti již od 35 let věku je nutno vždy vzít v úvahu věk ženy cykly jsou proto analyzovány odděleně ve 3 věkových skupinách. Jakýkoliv výsledek vyjadřující efektivitu léčby asistovanou reprodukcí, který by nebral v úvahu věk žen, postrádá téměř vždy reálnou informační hodnotu a vede spíše k zmatení. To se týká především pravděpodobnosti otěhotnění a ev. i počtu získaných oocytů, výsledků stimulace, výsledků kultivace embryí, atd. V analýzách jsou proto ženy rozděleny na 3 skupiny podle věku a jejich výsledky jsou hodnoceny odděleně. 2. Embrya, ať již přirozeně vejcovodem vstupující do dělohy nebo vnesena embryotransferem implantují nezávisle - podle pravidel matematické kombinatoriky (obdoba hodu kostkou a pravděpodobnosti, že padne šestka. Každé další vnesené embryo lze přirovnat k dalšímu hodu kostkou.) Vždy platí, že po vnesení 2 embryí do dělohy bude pravděpodobnost otěhotnění ženy vyšší, než při vnesení pouze jednoho. Totéž pak platí i pro dále libovolně se zvyšující počet vnesených embryí. Proto nelze porovnávat údaje o pravděpodobnosti otěhotnění po cyklu asistované reprodukce (Pregnancy rate - PR) za ČR s údaji jiných zemí nebo PR pro různá pracoviště bez znalosti toho, kolik embryí bylo v dané věkové skupině sledovaných cyklů transferováno. 3. Průměrná pravděpodobnost otěhotnění zdravé ženy věku do 35 let, která má pravidelný nechráněný pohlavní styk se zdravým mužem, je 16%, žena tedy v průměru otěhotní za 6 menstruačních cyklů. Efektivitu léčby asistovanou reprodukcí je nutno vždy vidět ve vztahu k přirozené naději na těhotenství u člověka. Národní registr asistované reprodukce NRAR Národní registr asistované reprodukce (NRAR) eviduje data o všech ženách, u kterých byla zahájena ovariální stimulace, nebo bylo zahájeno monitorování za účelem léčby sterility. Sledování IVF cyklů zajišťuje nezbytné informace o způsobu, průběhu, výsledcích a případných komplikacích pro potřeby odborných zdravotnických pracovníků. NRAR je celoplošným populačním registrem. NRAR vznikl v letech 2005 2006 na půdě Ministerstva zdravotnictví Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS ČR), v Koordinačním středisku pro resortní zdravotnické informační 9
systémy (KSRZIS). Za odbornou společnost Sekci asistované reprodukce České gynekologickoporodnické společnosti se tvorby NRAR účastnili MUDr. Karel Řežábek, CSc. a MUDr. Milan Mrázek, PhD. Od roku 2007 je systém provozován jako webová aplikace s centrální databází. Centra asistované reprodukce vkládají data do registru prostřednictvím internetového připojení přes zabezpečený protokol https. Správce registru: Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS ČR) Zpracovatel registru: Koordinační středisko pro resortní zdravotnické informační systémy (KSRZIS) Rok spuštění: Zkušební provoz od listopadu 2006, plný provoz od ledna 2007 Zpravodajské jednotky: Centra asistované reprodukce Účelem registru je evidence všech žen, u kterých byla zahájena ovariální stimulace nebo bylo zahájeno monitorování za účelem léčby sterility (sterility vlastní nebo sterility jiné ženy v případě darování oocytů) metodou mimotělního oplodnění (IVF) nebo příbuznými technikami. Sledování IVF cyklů zajišťuje nezbytné informace o způsobu, průběhu, výsledcích a případných komplikacích pro potřeby odborných zdravotnických pracovníků, Ministerstva zdravotnictví ČR, zdravotních pojišťoven i pro mezinárodní vykazování údajů. Získané informace umožňují hodnocení léčebných postupů a jsou využívány pro řízení a zkvalitňování péče o neplodné páry a pro realizaci státní politiky v oblasti asistované reprodukce a léčby sterility. PRÁVNÍMI PŘEDPISY souvisejícími s NRAR jsou: Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách) Vyhláška č. 116/2012 Sb., o předávání údajů do Národního zdravotnického informačního systému Zákon č. 227/2006 Sb., o výzkumu na lidských embryonálních buňkách a souvisejících činnostech a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů Zákon č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů. Zákon č. 296/2008 Sb., o zajištění jakosti a bezpečnosti lidských tkání a buněk určených k použití u člověka a o změně souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů Závazné pokyny NZIS Metodický pokyn pro správné vyplnění položek registru Národní registr asistované reprodukce (http://www.uzis.cz/registry-nzis/nrar). Údaje sledované v NRAR 1. Identifikace ženy 2. Výchozí zdravotní údaje ženy a muže 3. Průběh cyklu stimulace, odběr oocytů nebo rozmražení embryí 4. Oplození a vývoj zygot/embryí 5. Embryotransfer 10
6. Komplikace cyklu u ženy 7. Preimplantační genetická diagnostika 8. Shrnutí a uzavření cyklu 9. Výsledek cyklu zda žena otěhotněla 10. Výsledek gravidity zda porodila a kdy, kolik dětí 11. Dodatečné údaje (ukončení skladování zygot/embryí,...) Princip sběru a hodnocení dat v NRAR 1. NRAR vychází z nejvyšších standardů registrů asistované reprodukce ve světě. Zasílání cyklů do NRAR je prospektivní a povinné pro všechny poskytovatele asistované reprodukce, NRAR je veden nezávislou státní institucí Ministerstva zdravotnictví Ústavem zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS ČR). Princip sběru dat do NRAR spočívá primárně v evidenci cyklů, nikoliv pacientek tak, jako je v oboru AR ve světě běžné. 2. NRAR sleduje cykly asistované reprodukce, v nichž se pracuje s oocyty nebo embryi mimo tělo ženy, a to včetně přípravy či sledování ženy k tomu náležející. Nesleduje tedy cykly s inseminací ženy, ani se nezabývá kryokonzervací spermatu. 3. Cyklus je zadáván do NRAR v okamžiku, kdy o něm bylo rozhodnuto ( intention to treat ). Lze tak nejlépe sledovat kompletnost dat o cyklu. Následně je informace o průběhu cyklu v NRAR opakovaně doplňována. 4. Cyklus sledujeme z pohledu ženy, která léčbu podstupuje. Cyklus je tedy vázán ke konkrétní ženě. Sledovat cyklus z pohledu muže poskytovatele spermií není vhodné, neboť naprostá většina péče/léčby se odehrává u ženy. Ani sledování cyklu z pohledu embryí např. teprve od okamžiku, kdy jsou k disposici rozmražená embrya není vhodné, neboť na rozdíl od embryí žena cyklus emočně prožívá, investuje do něj svůj čas a případně i péči v něm poskytnutou hradí a to i v případě, že nakonec nemusí být embrya pro transfer k disposici. 5. Cílem cyklu asistované reprodukce je v souladu s definicí léčby asistovanou reprodukcí použití embryí k dosažení těhotenství, ale cyklus nemusí k těhotenství směřovat vždy bezprostředně, ihned. NRAR eviduje i cykly, kde použití získaných oocytů či embryí k otěhotnění je plánováno až v budoucnu, například u žen před onkologickou léčbou poškozující ovaria. Obdobně eviduje NRAR i cykly žen, které se rozhodnou uschovat si své oocyty v kryobance pro použití v době, kdy už jejich ovaria z důvodu věku nebudou schopna kvalitní oocyty poskytnout. NRAR eviduje i cykly dárkyň, a to odděleně od cyklů příjemkyň. Vzhledem k tomu, že NRAR eviduje i tyto cykly, které nemají za cíl otěhotnění bezprostředně v době svého provedení, je nutné takové cykly před zahájením výpočtů efektivity (otěhotnění) oddělit. Poznámka: NRAR neeviduje odběr oocytů pro čistě výzkumné vědecké účely, pokud by se na některém specializovaném pracovišti prováděl. 6. Hlavním cílem použití metod asistované reprodukce je porod zdravého živého dítěte. Jako měřítko pro efektivitu cyklů asistované reprodukce je však porod příliš časově vzdálený od léčby neplodnosti asistovanou reprodukcí, a samo těhotenství je vystaveno mnoha rizikům, které s vlastní léčbou asistovanou reprodukcí nesouvisejí. Proto základním výstupním parametrem cyklů směřujících k těhotenství je klinická gravidita, tedy těhotenství viditelné na ultrazvukovém vyšetření, případně prokázané laparoskopicky nebo histologicky. Tato definice je v souladu s mezinárodní definicí ESHRE. 11
a. Poznámka 1: pouhá pozitivita hcg není ještě klinickou graviditou započtenou do NRAR, neboť podíl tak malých gravidit, jejichž vývoj následně samovolně končí, je velký a velmi závislý na citlivosti metody stanovení hcg hormonu a na termínu jeho odběru. Proto se nikde na světě tzv. biochemické gravidity do registrů nezapočítávají. b. Poznámka 2: Některé vědecké publikace považují za vitální těhotenství až plodové vejce s prokazatelnou akcí srdeční. To však je již příliš náročný požadavek, který ani nemá logický důvod. Úkolem léčby metodami asistované reprodukce je především otěhotnění, a hlavním měřítkem celého procesu pak až porod. Vnášení dalších mezistupňů do této plynulé řady vývoje těhotenství je nadbytečné. 7. Názvosloví ve světových registrech v některých případech vychází z historických kořenů a není zcela jednoznačné. a. Cyklem IVF se všeobecně rozumí cyklus s jakýmkoliv mimotělním oplozením, někdy však je IVF popisem oplození metodou klasického přidání spermií k oocytům, aniž by byla spermie přímo vpíchnuta do oocytu. Tuto nejednoznačnost NRAR zatím ve shodě se světovými registry respektuje b. V jiných pojmech NRAR používá jednoznačné logické označení. a. Darování oocytu je poskytnutí svého oocytu jiné osobě, v České republice vzhledem k zákonu tedy jinému neplodnému páru. Cyklus této ženy dárkyně je veden samostatně, odděleně od cyklu příjemkyně. b. Darování embrya je poskytnutí svého embrya jiné osobě, v České republice vzhledem k zákonu tedy jinému neplodnému páru. Embryo samozřejmě pochází z cyklu, který byl v NRAR již dříve registrován. c. Přijetí (darovaného) oocytu je akce reciproční k darování oocytu, v České republice vzhledem k zákonu přijímá oocyt vždy neplodný pár. (Až poté, co dárkyně oocyty daruje, je příjemkyně/neplodný pár přijme). d. Přijetí (darovaného) embrya je akce reciproční k darování embrya, v České republice vzhledem k zákonu přijímá embryo vždy neplodný pár. 8. Ukazatelé efektivity léčby metodami asistované reprodukce jsou především Pregnancy rate, Implantation rate a Take home baby rate. Pregnancy rate (PR) je podíl žen, které otěhotněly, ze všech žen, u nichž a. byl zahájen cyklus b. byly odebrány oocyty c. byl proveden embryotransfer Logicky nejsprávnější je PR podle bodu a/, nicméně mnohá pracoviště i vědecké publikace používají PR podle bodu c/. Při posuzování publikovaného PR je vždy nutné si uvědomit, na jakou výchozí skupinu žen je PR vypočítán, tedy zda je podle bodu a nebo b nebo c. PR sice vyjadřuje efekt cyklu z pohledu základního cíle neplodného páru otěhotnění, ale umožňuje srovnání pracovišť nebo metod jen tehdy, byl-li sledovaným ženám transferován stejný počet embryí (viz níže Plodnost fyziologická fakta ). Vzhledem k tomu, že reálně tomu tak téměř nikdy není, lze PR jen obtížně pro srovnání pracovišť nebo metod léčby použít. 12
9. Implantation rate (IR) je podíl počtu plodových vajec (gestačních váčků viditelných ultrazvukovým vyšetřením v děloze) a počtu transferovaných embryí. Je parametrem automaticky zohledňujícím transfer vícero embryí a umožňuje srovnání metod nebo pracovišť (za předpokladu stejného věku žen). 10. Take home baby rate (THBR) je nejkomplexnější ukazatel výsledku léčy neplodnosti, který zohledňuje i všechny těhotenské ztráty až do porodu. Je to podíl žen, které porodily (bez ohledu na počet porozených plodů), ze všech žen a. u nichž byl zahájen cyklus b. u nichž byly odebrány oocyty c. u nichž byl proveden embryotransfer Stejně jako PR je THBR srovnatelný jen při stejném počtu transferovaných embryí a stejné věkové struktuře pacientek. THBR je oproti PR nižší o nemalé těhotenské ztráty (typicky 25 30% žen s prokázanou klinickou graviditou posléze potrácí). Těhotenské ztráty přitom s metodami asistované reprodukce většinou nesouvisejí. Proto je THBR jen málokdy užívaným měřítkem výsledků a kvality práce v asistované reprodukci. Analýza dat NRAR Tabulky, v nichž jsou zobrazena data o celkovém počtu cyklů zadaných do NRAR a příslušných diagnózách či pacientkách, vycházejí ze všech dat zadaných do NRAR, tedy ze všech zadaných cyklů. K vytvoření relativních statistik o průběhu cyklů pak Ročenka NRAR využívá pouze cykly plausibilní, tedy takové, kde není rozpor mezi Cílem cyklu a jeho skutečným průběhem v počtu darovaných a přijatých oocytů, kde údaje o dosažené klinické graviditě jsou v registru zaneseny a kde je v NRAR uveden Výsledek cyklu, tedy zda došlo k otěhotnění. Pracoviště poskytující data centra asistované reprodukce 2. Počet center odesílajících data do NRAR v jednotlivých letech Rok Odesílajících Počet center podle počtu cyklů odeslaných do NRAR center A: 1 99 B: 100 199 C: 200 499 D: 500 1000 E: >1000 2007 27 4 1 5 13 4 2008 30 3 4 5 11 7 2009 30 2 1 8 12 7 2010 31 3-8 13 7 Centra jsou rozdělena podle počtu cyklů odeslaných do NRAR. Hranice velikosti center jsou určeny stejně jako v registru EIM. Z tabulky je patrné, že počet center asistované reprodukce trvale vzrůstá. 13
3. Graf: Podíl jednotlivých center na celkovém počtu cyklů hlášených do NRAR v roce 2010 30 11,5% 31 11,6% 1 0,0% 2 0,1% 3 0,1% 4 1,2% 5 1,5% 6 1,6% 7 1,6% 8 1,7% 9 1,7%10 1,7%11 2,1% 12 2,1% 13 2,3% 14 2,5% 15 2,5% 16 2,6% 29 7,4% 17 2,6% 18 2,6% 28 5,4% 19 2,6% 20 2,9% 27 5,0% 26 4,9% 25 4,8% 24 3,9% 23 3,4% 22 3,2% 21 3,1% Centrum - pořadí podle počtu cyklů Počet cyklů hlášených do NRAR Centrum - pořadí podle počtu cyklů Počet cyklů hlášených do NRAR Centrum - pořadí podle počtu cyklů Počet cyklů hlášených do NRAR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 7 20 22 287 356 374 379 394 405 406 491 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 505 538 588 592 608 609 626 630 683 731 771 23 24 25 26 27 28 29 30 31 815 917 1 136 1 177 1 192 1 278 1 766 2 731 2 764 14
Z tabulky je patrné, že většina center má řádově stovky cyklů, tedy jejich zkušenost s prováděním cyklů je dostatečná a využití přístrojů i personálu také. Centra s malým počtem cyklů mohou být ta, která v daném roce teprve zahájila činnost. Centra s počtem cyklů nad 1000 v roce 2010 (7 center) se podílela 50,6 % na celkovém počtu cyklů AR v ČR. 4. Počty všech cyklů hlášených do NRAR v jednotlivých letech Rok Počet cyklů hlášených do NRAR % oproti roku 2010 % nárůst proti předchozímu roku 2007 17 682 74,3. 2008 21 316 89,6 120,6 2009 22 707 95,4 106,5 2010 23 798 100,0 104,8 Z tabulky je patrné, že počet cyklů asistované reprodukce meziročně narůstá, ale nárůst se zpomaluje. 5. Počet cyklů zaslaných do NRAR tříděno podle Zamýšleného cíle cyklu Zamýšlený cíl Popis 2007 2008 2009 2010 ivf IVF, event. ICSI 12 192 14 150 12 843 12 733 ket KET Kryoembryotransfer 4 218 4 793 4 896 5 025 pgd PGD 530 590 478 503 ed Darování oocytů 675 1 555 1 900 2 361 OoR Přijetí darovaných oocytů - 153 2 246 2 829 EmR Přijetí darovaných embryí - 10 94 126 freez Zamrazit vše (oo / emb) - 26 231 194 jina Jiné 67 39 19 27 CELKEM 17 682 21 316 22 707 23 798 Do roku 2008 se Cyklus s přijetím oocytů (OoR) vykazoval jako IVF cyklus, odlišený tím, že neměl uvedenu punkci folikulů a naopak měl nenulový počet v položce Počet přijatých oocytů. Od roku 2009 se vykazuje už s odděleným cílem od začátku (OoR - Přijetí oocytů), aby byla zajištěna kontrolovatelnost vzájemné vazby údajů. Tato změna vykazování se promítá i do rozdílného počtu cyklů OoR a IVF mezi rokem 2008 a 2009. Z tabulky je patrné, že počet klasických IVF cyklů, tedy cyklů s cílem léčit neplodnost, je přibližně stabilní. Prudký nárůst je v cyklech s cílem Darovat oocyty (ED) a v cyklech s přijetím darovaných oocytů (OoR). 15
Pacientky NRAR primárně sleduje jednotlivé cykly AR, nikoliv jednotlivé pacientky. Cykly asistované reprodukce jsou nicméně přiřazeny ženám, u nichž se děje většina léčebné péče a jejichž věk, diagnóza a další faktory mají zásadní vliv na efektivitu léčby. Muže NRAR nesleduje, vyjma jejich základní diagnózy a způsobu získání spermií. Ženy mají v NRAR určenou Diagnózu hlavní a Diagnózu vedlejší. Obě mohou nabývat hodnot, které jsou uvedeny v tabulce níže. 6. Diagnóza hlavní u ženy v cyklu (všechny cykly zadané do NRAR) v jednotlivých letech Hodnota 2007 2008 2009 2010 Není zjištěna patologie 4 575 5 301 5 517 5 589 Absolutní tubární (dg.n971) 2 143 2 090 2 064 1 756 Tubární relativní (dg.n971) 1 560 1 558 1 456 1 346 Ovariální (dg.n970) 5 717 6 536 4 - Anovulace - 203 4 047 4 387 Ovariální selhání ( i hrozící) - 176 3 371 4 173 Imunologická (dg.n978) 489 416 447 515 Endometrióza (dg.n80) 805 871 1 049 975 Genetická - 12 321 419 Jiná (dg.n979) 1 843 2 834 2 818 2 896 Neuvedena 550 1 319 1 613 1 742 Od roku 2009 došlo ke změně metodiky: diagnóza Ovariální příčina se nově vykazuje odděleně podle toho, zda ovaria obsahují hojně folikulů, které nedozrávají ( Anovulace ), nebo zda ovaria obsahují minimum či žádné oocyty ( Ovariální selhání ). Z tabulky je patrné, že počet cyklů s diagnózou, pro kterou byla de facto in vitro fertilizace vyvinuta, tedy Absolutní tubární sterilita, event. Relativní tubární sterilita, neustále klesá. Může to být odrazem lepší péče o ženy během jejich života - léčby zánětů. Prudký nárůst diagnózy Ovariální selhání odpovídá prudkému nárůstu cyklu dárkyň a příjemkyň oocytů. To vše je odrazem posunu snahy o těhotenství u žen všeobecně do vyššího věku, kdy pak u části z nich již ovaria nejsou schopna tvorby kvalitních oocytů. 16
7. Kombinace diagnóz ženy Hlavní a Vedlejší v roce 2010 (všechny cykly zadané do NRAR) Dg hlavni / Dg vedlejší Neuvedena vedlejší dg. Absolutní tubární Anovulace Endometrióza Genetická Imunologická Jiná Není zjištěna patologie Ovariální selhání (i hrozící) Tubární relativní Neuvedena hlavní dg. ženy 1 742 - - - - - - - - - Absolutní tubární (dg.n971) 1 389-79 76 4 34 82 27 63 2 Anovulace 3 809 6 1 67 20 55 309 35 13 72 Endometrióza (dg.n80) 803 8 24 - - 18 57 13 21 31 Genetická 364 5 6 4-3 14 1 22 - Imunologická (dg.n978) 426 1 15 19 4-40 3 3 4 Jiná (dg.n979) 01.01.2000 2 804 1 25 11 3 9-25 9 9 Není zjištěna patologie 5 530 1 12-4 1 11 18 11 1 Ovariální selhání ( i hrozící) 3 940 20 8 45 18 13 80 6 1 42 Tubární relativní (dg.n971) 983-85 61 8 45 101 20 43 - Z tabulky je patrné, že v NRAR, jako v každé sbírané množině dat, se vyskytují chyby např. 1. řádek uvedené tabulky by měl při Hlavní diagnóze Není zjištěna patologie dále obsahovat ve vedlejších diagnózách jen prázdné sloupce. Realita je jiná, nicméně vzhledem k počtu cyklů v těchto sloupcích je jejich podíl z celkového počtu zanedbatelný (pod 1%). 8. Graf: Zastoupení Diagnóza hlavní u žen v roce 2010 (všechny cykly zadané do NRAR) Genetická 1,8% Jiná 12,2% Neuvedena hlavní dg. 7,3% Není zjištěna patologie 23,5% Endometrióza 4,1% Imunologická 2,2% Absolutní tubární 7,4% Ovariální selhání (i hrozící) 17,5% Anovulace 18,4% Tubární relativní 5,7% 17
9. Diagnóza muže v cyklu (všechny cykly zadané do NRAR) v jednotlivých letech Diagnoza muže 2007 2008 2009 2010 Není zjištěna patologie 6 794 7 293 7 456 7 499 Azoospermie 891 980 1 183 1 186 Patologický spermiogram 8 327 10 301 11 475 11 856 Malá zásoba spermií ve spermabance 66 102 88 50 Jiná 1 038 1 303 681 955 Neuvedena 566 1 337 1 824 2 252 10. Graf: Zastoupení Diagnóza muže v roce 2010 (všechny cykly zadané do NRAR) Jiná 4,0% Neuvedena Malá zásoba 9,5% spermií ve spermabance 0,2% Není zjištěna patologie 31,5% Patologický spermiogram 49,8% Azoospermie 5,0% Z grafu je patrné, že zřejmá patologie u muže (Patologický spermiogram + Azoospermie) se vyskytla ve více než ½ všech cyklů asistované reprodukce. 18
11. Kombinace Diagnóz muže a Diagnóz ženy Hlavní v roce 2010 (všechny cykly zadané do NRAR) Dg muže / Dg ženy hlavní Absolutní tubární Anovulace Endometrióza Genetická Imunologická Jiná Není zjištěna patologie Ovariální selhání (i hrozící) Tubární relativní Neuvedena hlavní dg. ženy Není zjištěna patologie 1 062 1 993 444 174 217 755 1 148 977 729 - Azoospermie 23 161 35 18 12 147 503 245 42 - Patologický spermiogram 658 2 154 481 206 270 1 231 3 391 2 907 558 - Malá zásoba spermií ve spermabance 2 16 2 1-5 18 4 2 - Jiná 10 51 11-14 744 83 29 13 - Neuvedena dg. muže 1 12 2 20 2 14 446 11 2 1 742 12. Cíl zahájeného cyklu v NRAR a státní příslušnost ženy v roce 2010 Zamýšlený cíl Popis CZ EU mimo EU ivf IVF, event. ICSI 10 938 1 607 188 ket KET Kryoembryotransfer 3 767 1 146 112 pgd PGD 331 150 22 ed Darování oocytů 2 355 5 1 OoR Přijetí darovaných oocytů 458 1 799 572 EmR Přijetí darovaných embryí 82 40 4 freez Zamrazit vše (oo / emb) 62 126 6 jina Jiné 25 2 - CELKEM 18 018 4 875 905 Z tabulky je patrné, že dárkyně oocytů pro cykly asistované reprodukce pocházejí téměř všechny z České republiky, naopak velká převaha příjemkyň oocytů je ze zemí mimo ČR. 13. Graf: Cíl zahájeného cyklu v NRAR a státní příslušnost ženy v roce 2010 EU 20,5% mimo EU 3,8% CZ 75,7% 19
14. Zahájené cykly podle Cíle cyklu rozdělení podle věku ženy při zahájení cyklu ivf IVF, event. ICSI 8 036 2 948 1 208 8 706 3 568 1 876 8 091 3 738 1 014 7 609 4 109 1 015 KET Kryoembryotransfer ket 2 762 930 526 2 893 1 120 780 2 629 1 276 991 2 673 1 371 981 Zamýšlený cíl Popis 2007 2008 2009 2010 34 35 39 40+ 34 35 39 40+ 34 35 39 40+ 34 35 39 40+ pgd PGD 270 166 94 290 180 120 233 152 93 265 154 84 ed Darování oocytů 592 39 44 1 448 55 52 1 832 43 25 2 316 38 7 OoR Přijetí darovaných oocytů - - - 29 45 79 368 511 1 367 407 632 1 790 EmR Přijetí darovaných embryí - - - 5 1 4 24 27 43 29 42 55 freez Zamrazit vše (oo / emb) - - - 3 7 16 61 50 120 57 47 90 jina Jiné 24 17 26 12 13 14 6 5 8 13 3 11 Věk ženy je vztažen k datu zahájení cyklu. Věkové hranice odpovídají registru EIM. Věk 34 jsou cykly pacientek do věku 34,999 roku v den zahájení cyklu. Věk 35 39 jsou cykly pacientek věku 35,000 39,999 v den zahájení cyklu. Věk 40+ jsou cykly pacientek věku rovného a vyššího než 40,000 roku v den zahájení cyklu. 15. Graf: Zahájené cykly podle Cíle cyklu v roce 2010 rozdělení podle věku ženy při zahájení cyklu 8 000 7 000 věk 34 věk 35 39 věk 40+ 6 000 5 000 4 000 3 000 2 000 1 000 0 ivf ket pgd ed OoR EmR freez jina Graf je zobrazením posledních 3 sloupců výše uvedené tabulky. 20
16. IVF cykly podle metody oplozování oocytů v letech 2007 2010 Rok a věková skupina Celkem cyklů, kde oplozovány oocyty jen metodou ICSI % ze všech cyklů s oplozováním jen metodou IVF (přidáním spermií k oocytu) % ze všech cyklů s oplozováním cyklů, kde část oocytů oplozována metodou ICSI a část metodou IVF % ze všech cyklů s oplozováním 2007 2008 2009 2010 34 35 39 40+ 34 35 39 40+ 34 35 39 40+ 34 35 39 40+ 7 480 2 623 532 8 117 3 050 714 7 681 3 471 827 7 276 3 837 822 5 080 1 892 435 5 758 2 266 636 5 872 2 779 751 5 652 3 128 751 67,9% 72,1% 81,8% 70,9% 74,3% 89,1% 76,4% 80,1% 90,8% 77,7% 81,5% 91,4% 1 670 588 86 1 642 612 70 1 115 495 66 898 469 56 22,3% 22,4% 16,2% 20,2% 20,1% 9,8% 14,5% 14,3% 8,0% 12,3% 12,2% 6,8% 730 143 11 717 172 8 694 197 10 726 240 15 9,8% 5,5% 2,1% 8,8% 5,6% 1,1% 9,0% 5,7% 1,2% 10,0% 6,3% 1,8% IVF cykly v této tabulce jsou všechny cykly s cílem IVF nebo ICSI nebo PGD, tedy cykly se základní metodikou mimotělního oplození Věk 34 jsou cykly pacientek do věku 34,999 roku v den zahájení cyklu. Věk 35 39 jsou cykly pacientek věku 35,000 39,999 v den zahájení cyklu. Věk 40+ jsou cykly pacientek věku rovného a vyššího než 40,000 roku v den zahájení cyklu. 17. Graf: IVF cykly podíl cyklů podle oplozování oocytů ženy do 35 let v letech 2007 2010 90% 80% 70% 67,9% 70,9% 76,4% 77,7% % cyklů 60% 50% 40% 30% 22,3% 20,2% Cy jen ICSI Cy jen IVF Cy IVF i ICSI 20% 14,5% 12,3% 10% 0% 9,8% 8,8% 9,0% 10,0% 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Rok Z tabulky a grafu je patrné, že byl-li v roce 2010 normální spermiogram ve 32 % cyklů, je použití metod ICSI k oplození v 77,7 % cyklů zcela na místě. Teoreticky by těchto cyklů mělo být přibližně 100-32 = 68 %, přebytek ICSI je - stejně jako ve světě - dán pravděpodobně především požadavkem na maximalizaci pravděpodobnosti, že dojde k oplození. 21
Dále je z grafu zřejmé, že během let klesá podíl cyklů s oplozením pouze metodou klasického IVF, tedy přidáním spermií k oocytům. 18. Počet transferovaných embryí v IVF cyklech Rok a věková skupina Počet transferovaných embryí celkem Počet cyklů s embryotransferem Průměrný počet transferovaných embryí 2007 2008 2009 2010 34 35 39 40+ 34 35 39 40+ 34 35 39 40+ 34 35 39 40+ 13 367 4 536 816 14 060 5 152 1 062 12 985 5 800 1 256 11 747 6 200 1 246 6 801 2 325 438 7 354 2 738 581 6 952 3 085 672 6 500 3 416 677 1,97 1,95 1,86 1,91 1,88 1,83 1,87 1,88 1,87 1,81 1,81 1,84 IVF cykly v této tabulce jsou všechny cykly s cílem IVF nebo ICSI nebo PGD, tedy cykly se základní metodikou mimotělního oplození Věk 34 jsou cykly pacientek do věku 34,999 roku v den zahájení cyklu. Věk 35 39 jsou cykly pacientek věku 35,000 39,999 v den zahájení cyklu. Věk 40+ jsou cykly pacientek věku rovného a vyššího než 40,000 roku v den zahájení cyklu. Z tabulky je patrné, že průměrný počet transferovaných embryí v uvedených letech byl vždy nižší než dvě a vykazuje malý pozvolný pokles. To je zřejmě dáno důrazem odborné společnosti a všeobecným názorem vědecké / zdravotnické komunity na požadavek snižování počtu transferovaných embryí jako nejúčinnější prevenci vzniku rizikových vícečetných gravidit. Efektivita cyklů asistované reprodukce 19. Faktory ovlivňující efektivitu AR Věk ženy: Je jednoznačně prokázáno, že výsledky (efektivita) AR zásadně závisí na věku ženy. Proto je v podrobném sledování věk rozdělen do 3 skupin. Nerozlišení věkových skupin by reálně znamenalo, že bychom dospěli k chybným interpretacím ( sčítali bychom hrušky a jablka ). Počet transferovaných embryí: Embrya implantují nezávisle, proto pravděpodobnost otěhotnění závisí na počtu transferovaných embryí, a současně stoupá i riziko mnohočetné gravidity. Ukazatelem, který je na počtu transferovaných embryí nezávislý, je Implantation rate, tedy podíl počtu embryí implantovaných a embryí transferovaných. Cyklus mimotělního oplození s vlastními oocyty je základním procesem asistované reprodukce. Ve statistikách registrů je většinou nazývaný cyklus IVF, nebo IVF ET, nebo IVF ICSI cyklus. Dále uvedené tabulky komplexně shrnují skutečné IVF cykly, tedy bez cyklů s cílem Darování oocytů (ED), které byly do roku 2008 zahrnuty pod Cíl cyklu IVF. 22
20. Závislost Implantation rate (IR) na věku ženy Věk ženy Počet do dělohy transfer. embryí Počet plod.vajec IR Věk ženy Počet do dělohy transfer. embryí Počet plod.vajec 18 3-0,0% 35 5 543 1 226 22,1% 19 26 2 7,7% 36 4 741 972 20,5% 20 71 21 29,6% 37 3 806 694 18,2% 21 153 59 38,6% 38 3 904 672 17,2% 22 412 114 27,7% 39 3 689 510 13,8% 23 667 197 29,5% 40 1 269 151 11,9% 24 1 055 301 28,5% 41 1 029 79 7,7% 25 1 637 456 27,9% 42 806 57 7,1% 26 2 307 666 28,9% 43 565 46 8,1% 27 3 511 980 27,9% 44 372 18 4,8% 28 4 406 1 283 29,1% 45 172 4 2,3% 29 5 466 1 484 27,1% 46 96 1 1,0% 30 6 383 1 757 27,5% 47 42-0,0% 31 6 827 1 847 27,1% 48 20 1 5,0% 32 6 510 1 705 26,2% 49 6-0,0% 33 6 541 1 659 25,4% 50 6-0,0% 34 6 184 1 495 24,2% 51 2-0,0% IR Tabulka obsahuje všechny cykly s cílem IVF a PGD v letech 2007 2010, kde byl proveden embryotransfer, aby byl maximalizován počet cyklů a sníženo statistické kolísání. Věk v tabulce uvedený je věk posledních narozenin ženy (dokončený věk), tedy např. ve skupině věk 19 jsou ženy věku od 19,0000 do 19,9999 let, a to v den zahájení cyklu. Implantation Rate je poměr počtu embryí implantovaných (UZ viditelných plodových vajec) a počtu embryí do dělohy transferovaných v dané věkové skupině. 23
21. Graf Závislost Implantation rate (IR) na věku ženy 40% 35% 30% IR 25% 20% 15% IR 10% 5% 0% 18 22 26 30 34 38 42 46 50 Věk Z grafu je patrné, že na začátku a na konci spojnice jsou vzhledem k menším počtům body rozkolísané, ve střední části, kde jsou počty cyklů vysoké, tvoří hladkou plynulou křivku. Křivku lze považovat za plně vypovídající od věku přibližně 21 do 45 let, kde počet transferovaných embryí v každém ročníku pacientek je vyšší než 100. Z tabulky i grafu je patrné, že vliv věku je jednoznačný a ukazuje na důležitost hodnocení efektivity asistované reprodukce odděleně pro různé věkové skupiny. 24
22. Podíl cyklů, kde se zmrazovala embrya nebo zygoty (podle věkové struktury a v závislosti na metodě oplozování) Rok a věková skupina 2007 2008 2009 2010 34 35 39 40+ 34 35 39 40+ 34 35 39 40+ 34 35 39 40+ Cykly s oplozováním jen metodou ICSI Celkem 4 994 1 830 407 5 638 2 176 580 5 719 2 657 680 5 465 2 989 681 Kryo NE 2 889 1 272 347 3 309 1 547 517 3 317 1 880 583 3 367 2 132 578 Kryo ANO 2 105 558 60 2 329 629 63 2 402 777 97 2 098 857 103 Cykly s kryo embryi 42,2% 30,5% 14,7% 41,3% 28,9% 10,9% 42,0% 29,2% 14,3% 38,4% 28,7% 15,1% Cykly s oplozováním jen metodou IVF Celkem 1 574 536 78 1 539 569 62 1 026 451 58 820 431 46 Kryo NE 998 404 61 929 400 49 632 331 51 502 306 43 Kryo ANO 576 132 17 610 169 13 394 120 7 318 125 3 Cykly s kryo embryi 36,6% 24,6% 21,8% 39,6% 29,7% 21,0% 38,4% 26,6% 12,1% 38,8% 29,0% 6,5% Cykly s oplozováním jak IVF, tak ICSI Celkem 729 142 11 715 171 8 690 196 10 722 240 15 Kryo NE 259 63 8 277 75 3 250 100 5 316 127 14 Kryo ANO 470 79 3 438 96 5 440 96 5 406 113 1 Cykly s kryo embryi 64,5% 55,6% 27,3% 61,3% 56,1% 62,5% 63,8% 49,0% 50,0% 56,2% 47,1% 6,7% Celkem cykly bez rozlišení metody oplození Kryo NE 4 146 1 739 416 4 515 2 022 569 4 199 2 311 639 4 185 2 565 635 Kryo ANO 3 151 769 80 3 377 894 81 3 236 993 109 2 822 1 095 107 Cykly s kryo embryi 43,2% 30,7% 16,1% 42,8% 30,7% 12,5% 43,5% 30,1% 14,6% 40,3% 29,9% 14,4% Věk 34 jsou cykly pacientek do věku 34,999 roku v den zahájení cyklu. Věk 35 39 jsou cykly pacientek věku 35,000 39,999 v den zahájení cyklu. Věk 40+ jsou cykly pacientek věku rovného a vyššího než 40,000 roku v den zahájení cyklu. Z tabulky je patrné, že podíl cyklů IVF (oplození IVF nebo ICSI) s kvalitními nadbytečnými embryí, která se posléze zmrazovala, je během let přibližně stálý. Podíl těchto cyklů klesá se zvyšujícím se věkem žen, jak lze očekávat vzhledem k nižším počtům oocytů a nižšímu potenciálu vývoje embryí se vzrůstajícím věkem ženy. Překvapivý je vysoký podíl cyklů s kryokonzervací embryí tam, kde k oplození bylo použito jak IVF, tak i ICSI (na část oocytů v daném cyklu), a to ve všech letech. Podrobné shrnutí IVF cyklů v letech 2007 2010 Základní metodou léčby v asistované reprodukci jsou cykly mimotělního oplození, tedy cykly nazývané cykly IVF (s oplozením metodou buď přidáním spermií k oocytům, nebo ICSI). Svým provedením k nim spadají i cykly s označením PGD, které tedy byly do tabulky též zavzaty. 25
23. Počty a efektivita IVF cyklů v letech 2007 2010, tříděno dle věku žen. Shrnuti IVF cyklů, včetně oplozování ICSI metodou, a to i cyklů, kde provedena PGD Součty za celý rok mají pouze orientační význam, neboť je nezbytné porovnávat vždy pouze čísla v dané věkové skupině. Proto % jsou vypočítáná jen pro ohraničené věkové skupiny. Rok 2007 2008 2009 2010 Cyklů IVF plauzibilních 1) 11 554 12 957 13 180 13 058 z následujícího řádku to je 2) 90,8% 87,9% 98,9% 98,7% Cyklů s cílem IVF nebo PGD při zahájení cyklu 3) 12 722 14 740 13 321 13 236 Dále počítáno pouze s Plausibilními cykly Rok a věkové skupiny 2007 2008 2009 2010 34 35 39 40+ 34 35 39 40+ 34 35 39 40+ 34 35 39 40+ Počet cyklů IVF podle věku ženy Rozděleno podle věku 8 010 2 880 664 8 646 3 394 917 8 271 3 865 1 044 7 838 4 238 982 v tom cyklů BEZ punkce folikulů 376 150 63 344 196 97 396 227 99 331 218 53 v tom cyklů S punkcí folikulů 7 634 2 730 601 8 302 3 198 820 7 875 3 638 945 7 507 4 020 929 Tedy punkce folikulů byla u % 95,3 94,8 90,5 96,0 94,2 89,4 95,2 94,1 90,5 95,8 94,9 94,6 Počet cyklů, kde po punkci folikulů byl nalezen alespon 1 oocyt Celkem za rok Rozděleno podle věku 7 553 10 763 2 663 547 8 201 12 049 3 095 753 7 774 12 169 3 529 866 7 370 12 109 3 883 856 Tedy oocyt(y) nalezeny po punkci folikulů v % cyklů 98,9 97,5 91,0 98,8 96,8 91,8 98,7 97,0 91,6 98,2 96,6 92,1 Počet cyklů, kde byl oplozován alespon 1 oocyt Celkem za rok Rozděleno podle věku 7 480 10 635 2 623 532 8 117 11 881 3 050 714 7 681 11 979 3 471 827 7 276 11 935 3 837 822 % cyklů s oplozováním, z těch cyklů, kde nalezen alespoň 1 99,0 98,5 97,3 99,0 98,5 94,8 98,8 98,4 95,5 98,7 98,8 96,0 oocyt Počet cyklů s ET alespoň 1 embrya Celkem za rok Rozděleno podle věku 6 801 9 564 2 325 438 7 354 10 673 2 738 581 6 952 10 709 3 085 672 6 500 10 593 3 416 677 % cy. s ET - ze všech plauzibilních zahájených cyklů IVF 84,9 80,7 66,0 85,1 80,7 63,4 84,1 79,8 64,4 82,9 80,6 68,9 % cy. s ET - ze všech cyklů s punkcí folikulů 89,1 85,2 72,9 88,6 85,6 70,9 88,3 84,8 71,1 86,6 85,0 72,9 % cy. s ET - ze všech cyklů, kde oplozováno 90,9 88,6 82,3 90,6 89,8 81,4 90,5 88,9 81,3 89,3 89,0 82,4 % cy. s ET - ze všech cyklů, kde proběhlo oplození min. 1 oocytu 93,2 92,7 88,3 93,2 93,9 89,4 93,5 93,4 89,8 92,8 93,3 91,2 Výsledek cyklu po provedení ET - celkem cyklů Celkem za rok Rozděleno podle věku 6 801 9 564 2 325 438 7 354 10 673 2 738 581 6 952 10 709 3 085 672 6 500 10 593 3 416 677 Klinická gravidita JE 2 843 734 76 3 044 836 100 2 733 966 100 2 667 1 081 118 Klinická gravidita NENI 3 764 1 502 331 3 458 1 568 409 3 405 1 709 423 3 533 2 149 515 Klinická gravidita NEVIM 77 36 18 115 75 24 145 82 38 116 77 26 není údaj o Klin graviditě 117 53 13 737 259 48 669 328 111 184 109 18 PR/ET v % 41,8 31,6 17,4 41,4 30,5 17,2 39,3 31,3 14,9 41,0 31,6 17,4 1) Plausibilní cykly jsou cykly s cílem IVF, z nichž byly vyjmuty cykly s nejčastějšími dysproporcemi v zadání, tedy jsou to cykly s cílem IVF, ale BEZ cyklů s přijatými, zmrazenými, darovanými a rozmraženými oocyty. Důvodem je odfiltrování dříve (do roku 2008) zadávaných cyklů s přijetím a darováním oocytů, které se vykazovaly s cílem " IVF". 2) Je zřejmé, že oddělení cíle cyklu "ED" a "OoR" od "IVF" od roku 2009 vedlo k výraznému zvýšení podílu Plausibilních cyklů. 3) Je uveden pro návaznost s dříve uvedenými tabulkami - čísla odpovídají tabulce č.5 dříve uvedené. 26
Věk 34 jsou cykly pacientek do věku 34,999 roku v den zahájení cyklu. Věk 35 39 jsou cykly pacientek věku 35,000 39,999 v den zahájení cyklu. Věk 40+ jsou cykly pacientek věku rovného a vyššího než 40,000 roku v den zahájení cyklu. Z tabulky je patrné, že podíl hodnotitelných (plausibilních) cyklů je velmi vysoký, vyjma roku 2007 a 2008, kdy se v rámci IVF cyklů vykazovaly i cykly s darováním oocytů. Efektivita cyklů (viz řádky začínající znakem % ) podle očekávání klesá s věkem žen, a meziročně se mění velmi pozvolna k lepšímu. 24. Porody a potraty po cyklech IVF Rok a věkové skupiny Celkem těhotných za rok Rozděleno dle věku 2007 2008 2009 2010 34 35 39 40+ 34 35 39 40+ 34 35 39 40+ 34 35 39 40+ 3 635 3 980 3 799 3 866 2 825 734 76 3 044 836 100 2 733 966 100 2 667 1 081 118 Výsledek grav: nezadaný 874 222 29 1 130 338 43 1 184 412 41 422 130 7 Výsledek grav: mimoděložní těhotenství 50 12 1 47 11 2 33 21 1 46 23 2 Výsledek grav: zamlklý potrat s ECUI 200 76 16 207 78 14 203 103 19 208 136 22 Výsledek grav: samovolný potrat 93 46 6 96 34 10 70 42 11 89 56 26 Výsledek grav: indukovaný potrat z dg. plodu - 9-18 6 1 11 6-23 10 2 Výsledek grav: indukovaný potrat z dg. matky 1 - - 1 2 - - - - 4 4 1 Výsledek grav: vyžádaná interrupce 2 - - 3 - - 1 - - 1 6 - Výsledek grav: porod 1 605 369 24 1 542 367 30 1 231 382 28 1 874 716 58 % porodů z těhotných 56,8 50,3 31,6 50,7 43,9 30,0 45,0 39,5 28,0 70,3 66,2 49,2 Tabulka obsahuje těhotné ženy po cyklu mimotělního oplození IVF (včetně oplození ICSI a včetně cíle PGD). Věk 34 jsou cykly pacientek do věku 34,999 roku v den zahájení cyklu. Věk 35 39 jsou cykly pacientek věku 35,000 39,999 v den zahájení cyklu. Věk 40+ jsou cykly pacientek věku rovného a vyššího než 40,000 roku v den zahájení cyklu. Z tabulky je patrné podle očekávání, že k porodu dospěje výrazně více žen mladších, než starších. Podíl porodů po průkazu klinické gravidity je překvapivě malý ve věkové skupině 34 se pohybuje v jednotlivých letech od 45% do 70 %. Nutno ale vzít v úvahu, že v nemalém počtu cyklů nebyl výsledek gravidity do NRAR zadán, a tedy mezi nezadanými výsledky může být i část žen, které k porodu ve skutečnosti dospěly. Získání výsledků gravidity je pro Centra totiž někdy obtížné, například u cizinek. 27