Národní systém hlášení nežádoucích událostí

Save this PDF as:

Rozměr: px
Začít zobrazení ze stránky:

Download "Národní systém hlášení nežádoucích událostí"

Transkript

1 Národní systém hlášení nežádoucích událostí statistické vyhodnocení dat a srovnání zapojených zdravotnických zařízení 2. čtvrtletí 2013 Psychiatrické léčebny Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR Odbor analýz, publikací a externí spolupráce Publikováno

2 Národní systém hlášení nežádoucích událostí... 3 Omezení interpretace dat... 6 Prezentace dat... 7 Denominátory Všechny události Všemi hlášené klinicky významné události Poškozující události Kontakt

3 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Obecné informace Národní systém hlášení nežádoucích událostí Data tohoto srovnání pocházejí z centrální anonymizované databáze Národního systému pro hlášení nežádoucích událostí, jejíž vytvoření bylo financováno Ministerstvem zdravotnictví ČR v rámci projektů kvality zdravotní péče a bezpečí pacientů. Pilotní provoz systému byl spuštěn v červnu Klíčovým motivem vytvoření této databáze je snaha porozumět příčinám nežádoucích událostí při poskytování zdravotní péče a účinně zabránit jejich vzniku a následkům. Tento záměr je realizován pomocí centrálního systému včasné reakce na závažné nežádoucí události a sdílením zkušeností o preventivních opatřeních mezi jednotlivými nemocnicemi. Nežádoucí událost je synonymem k dříve používanému termínu mimořádná událost, nicméně toto nové označení je přesnějším překladem mezinárodního termínu adverse event a rovněž, vzhledem ke své přibližně 10% incidenci u hospitalizovaných pacientů, lépe vypovídá o epidemiologii tohoto jevu. Dle definice používané systémem, jsou nežádoucí události takové události nebo okolnosti, které mohly vyústit nebo vyústily v tělesné poškození pacienta, kterému bylo možné se vyhnout. Dále jsou za nežádoucí událost považovány případy, kdy poškození pacienta je pouze psychické či socioekonomické a také případy, kdy poškozeným je zdravotnické zařízení nebo jeho pracovník. Další informace k tématu nežádoucích událostí (včetně rozsahu dobrovolně a povinně předávaných dat do systému, Metodiky sledování nežádoucích událostí MZ ČR a základů teorie v oblasti nežádoucích událostí) lze získat na Tento systém byl vybudován po vzoru obdobných systémů fungujících ve Velké Británii, USA, Dánsku či Austrálii. Data jsou do systému zasílána online jednotlivými zapojenými zdravotnickými zařízeními, tedy nemocnicemi a léčebnami, které vedou elektronickou evidenci nežádoucích událostí pro vlastní interní potřebu. Nežádoucí událost tedy musí být nejprve nahlášena na úrovni zdravotnického zařízení (obvykle pracovníkem této instituce) a prohlášena manažerem rizika v této instituci za validní. Aktuálně nelze data předávat do systému jiným způsobem, například přímým hlášením fyzických osob (pracovníků ve zdravotnictví či pacientů). Systém není přímo propojen s žádnou jinou databází podobného zaměření. Systém je aktuálně otevřen pouze pro záznamy o nežádoucích událostech ze zařízení akutní či následné lůžkové péče. Data jsou do centrální databáze odesílána jako anonymizovaná (neobsahují osobní údaje) a kromě strukturovaných položek pro statistické vyhodnocení obsahují i popisy incidentů a jejich řešení ve formě volného textu. Interpretace prezentovaných dat je složitá a měla by být prováděna pouze odborníky v oblasti kvality a bezpečnosti pacientů. Obecně lze však říci, že při aktuální situaci lze předpokládat, že množství nahlášených nežádoucích událostí ve zdravotnickém zařízení je přímo úměrné stupni rozvoje kultury bezpečí v dané organizaci. Nadprůměrný počet nahlášených nežádoucích událostí je tak pozitivním jevem a svědčí spíše o dobré edukaci a motivaci pracovníků daného zařízení než o snížené kvalitě poskytované zdravotní péče. Přestože tedy uvedené počty nyní nevypovídají přesně o incidenci nežádoucích událostí, mohou být pro zdravotnická zařízení cennou informací týkající se efektivity jejich systému hlášení nežádoucích událostí a indikátorem stavu jejich kultury bezpečí. Bez dobře zavedeného systému hlášení nežádoucích událostí nelze v daném zdravotnickém zařízení účinně předcházet jejich opětovnému výskytu. 3

4 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Obecné informace Následující grafy ukazují postupný časový trend zapojování zdravotnických zařízení do systému a také časový trend objemu předávaných dat dle jednotlivých typů zdravotnických zařízení. 4

5 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Obecné informace 5

6 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Obecné informace Omezení interpretace dat Statistické informace obsažené v tomto dokumentu mohou být použity k analýze trendů vývoje struktury hlášených nežádoucích událostí a srovnání efektivity systémů hlášení nežádoucích událostí jednotlivých zapojených zdravotnických zařízení. Interpretace dat prezentovaných v tomto dokumentu je však úkolem pro odborníky, neboť je zde mnoho omezení daných metodikou jejich sběru, která je založena na automaticky zprostředkované informaci o pasivním hlášení incidentu na úrovni zdravotnického zařízení. Jedná se zejména o tato omezení: Četnost nahlášených nežádoucích událostí vypovídá aktuálně spíše o kvalitě systému hlášení zavedeného v daném zdravotnickém zařízení než o kvalitě poskytované péče v tomto zdravotnickém zařízení. U některých typů událostí (jako například Pády, Dekubity nebo Problémy s chováním) lze předpokládat, že pokud nastanou, pak budou velmi pravděpodobně nahlášeny. U těchto typů nežádoucích událostí však může spočívat problém interpretace dat ve skutečnosti, že tyto události nejsou hlášeny do systému povinně. Počet hlášených nežádoucích událostí může být v konkrétních zdravotnických zařízeních ovlivněn postojem managementu k bezpečí pacientů, dobou existence jejich systému hlášení, způsobem motivace pracovníků k tomuto hlášení, vybaveností výpočetní technikou a dalšími faktory. Systém sledování nežádoucích událostí ve zdravotnickém zařízení může být zaměřen na sledování konkrétního druhu nežádoucích událostí, případně některé druhy nežádoucích událostí mohou být sledovány zcela mimo tento systém (například v papírové podobě). Nežádoucí události nemusí být nahlášeny okamžitě po jejich vzniku či zjištění a nejsou tak k dispozici v systému v době datové uzávěrky. Vzhledem k tomu, že rozhodující pro zahrnutí hlášení do stanoveného období je datum, kdy se událost stala (tedy nikoliv kdy byla zjištěna, nebo kdy byla nahlášena, či odeslána do centrální databáze), je tak teoreticky možné, že i po datové uzávěrce mohla být zdravotnickým zařízením dodatečně předána data spadající do tohoto časového období. Toto platí zejména pro zdravotnická zařízení, která umožňují i hlášení nežádoucích událostí na papíře, která jsou pak elektronizována na určeném pracovišti zdravotnického zařízení. Tato skutečnost vede také k nutnosti časové prodlevy mezi kalendářním koncem stanoveného období a datovou uzávěrkou. Některá zdravotnická zařízení odesílají hlášení pouze o některých druzích nežádoucích událostí, případně u některých druhů omezují odesílání dat pouze na závažné události. 6

7 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Obecné informace Prezentace dat Tento dokument je založen na analýze dat za 2. čtvrtletí 2013 (dále jen stanovené období ), shromážděných v centrální anonymizované databázi Národního systému hlášení nežádoucích událostí k datové uzávěrce Analyzována jsou veškerá data hlášení o událostech, které se staly ve stanoveném období. Benchmarking je zpracován v samostatných dokumentech pro jednotlivé skupiny zařízení, přičemž struktura dokumentů je shodná. Skupiny jsou definovány odděleně pro léčebny a nemocnice. Léčebna je pro účely tohoto srovnání definována jako zařízení poskytující následnou péči na více než polovině svých lůžek. Nemocnice je naproti tomu definována jako zařízení poskytující akutní péči na více než polovině svých lůžek. Nemocnice jsou dále rozděleny na malé (do 349 lůžek), střední (350 až 749 lůžek) a velké (750 a více lůžek) a léčebny na psychiatrické a nepsychiatrické. Každé zdravotnické zařízení je tak přiděleno jednoznačně do právě jedné z následujících skupin: Psychiatrické léčebny (bez omezení počtu lůžek, většinou psychiatrická péče) Nepsychiatrické léčebny (bez omezení počtu lůžek, většinou následná péče jiná než psychiatrická) Malé nemocnice (do 349 lůžek, většinou akutní péče) Střední nemocnice (350 až 749 lůžek, většinou akutní péče) Velké nemocnice (750 a více lůžek, většinou akutní péče) Do srovnání jsou zahrnuta všechna zdravotnická zařízení, která odesílala data ve stanoveném období a poskytla své denominátory pro srovnání. Každá nahlášená nežádoucí událost je přitom započítána pouze u toho zdravotnického zařízení, kde se stala. V případě událostí, které byly zjištěny v jiném zdravotnickém zařízení, než ve kterém se staly (například laboratorní vzorek chybně označen a odeslán do laboratoře jiného zdravotnického zařízení, kde byl problém zjištěn), bude tak událost při srovnání uvedena pouze u zdravotnického zařízení, kde se událost stala (v tomto případě tedy zdravotnické zařízení, které vzorek odeslalo). Identifikace zdravotnických zařízení je zakódována pod třícifernými číselnými kódy tak, aby třetí strana nedokázala zjistit, kterého zdravotnického zařízení se údaje týkají. Zapojená zdravotnická zařízení znají vždy pouze svůj tříciferný kód. Kromě výše uvedených skupinových benchmarkingů je dále zpracován průřezový oborový benchmarking zaměřený na následnou péči. Do tohoto benchmarkingu jsou zařazena pouze ta oddělení zdravotnických zařízení, která se zabývají nepsychiatrickou následnou péčí. Do denominátorů jsou zařazeny pouze lůžkodny a hospitalizace z těchto oddělení a zahrnutá hlášení jsou rovněž omezena pouze na ta, která se stala na těchto odděleních. Dále jsou zpracovány dva tematické benchmarkingy, zaměřené na první dva resortní bezpečnostní cíle Ministerstva zdravotnictví (pro ostatní resortní bezpečnostní cíle bohužel není k dispozici dostatek kvalitních dat). Pro každou skupinu, obor či téma je zpracován obdobný dokument se shodnou strukturou. Zaměření dokumentu je uvedeno na jeho titulní straně i v záhlaví dokumentu. Zaměření tohoto dokumentu je tedy konkrétně Psychiatrické léčebny. 7

8 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Obecné informace Prezentované výsledky jsou uvedeny souhrnem denominátorů použitých pro výpočet standardizovaných indikátorů (viz dále) a tato část zároveň vypovídá o struktuře zdravotní péče poskytované zapojenými zdravotnickými zařízeními v rámci dané skupiny. Zbytek dokumentu pak obsahuje statisticky zpracovaná data za stanovené období. V rámci analýzy je sestaveno pro toto období pro každou skupinu zdravotnických zařízení několik sad výsledků: 1. Všechny události bez omezení obsahuje kompletní výsledky se zahrnutím všech shromážděných dat. 2. Všemi hlášené klinicky významné události obsahuje výsledky zpracované pouze z vybraných dat, ze kterých byly proti kompletní sadě vyloučeny pády, dekubity, krádeže, problémy chování, nosokomiální infekce, technické problémy, neočekávané zhoršení klinického stavu, události nepovažované za nežádoucí událost dle metodiky a její klasifikace odvozené od ICPS WHO a dále události klasifikované typem jiný. Ze zbylých dat jsou dále vyloučeny pracovní úrazy, nežádoucí účinky léčiv a nežádoucí účinky transfuzních přípravků a krevních derivátů. 3. Poškozující události obsahuje výsledky zpracované pouze z vybraných dat, ze kterých byly proti kompletní sadě vyloučeny události s jiným než fyzickým poškozením pacienta a v případě fyzického poškození byly dále vyloučeny všechny události s uvedeným poškozením pacienta jako Neznámé, Riziko, Skorochyba, Nepoškozující a Monitorován. Z této sady výsledků jsou rovněž vyloučeny události bez uvedených pacientů. Pro tematický benchmarking, zaměřený na resortní bezpečnostní cíle, jsou namísto těchto sad výsledků použity sady jiné: 1. Resortní bezpečnostní cíl 1 Bezpečná identifikace pacientů obsahuje vybrané kategorie a podkategorie druhů nežádoucích událostí, týkajících se identifikace a záměn pacientů 2. Resortní bezpečnostní cíl 2 Bezpečnost při používání rizikových léčiv - obsahuje pouze události týkající se medikace a i. v. roztoků. Prezentace každé z těchto sad výsledků má shodnou strukturu. Začíná srovnáním základních standardizovaných indikátorů, tedy počtu nežádoucích událostí z lůžkových oddělení na 1000 lůžkodnů a na 100 ukončených hospitalizací, mezi jednotlivými zdravotnickými zařízeními. Tyto základní indikátory jsou vypočítány pro všechny události v dané sadě výsledků a pak odděleně pro každý druh nežádoucí události. Na každém grafu je uveden i průměr, který je vypočten z celkového počtu lůžkodnů či ukončených hospitalizací a celkového počtu nežádoucích událostí za všechna zdravotnická zařízení v dané skupině. Z tohoto důvodu může být průměr u událostí nehlášených rovnoměrně všemi zdravotnickými zařízeními i velmi odlišný od prostého aritmetického průměru indikátoru u všech uvedených zdravotnických zařízení. Následuje celkové srovnání nahlášených nežádoucích událostí opět omezené pouze na lůžková oddělení. Nejprve jsou uvedeny prosté počty nežádoucích událostí za jednotlivá zdravotnická zařízení. Dále je uvedeno srovnání druhů nežádoucích událostí pro jednotlivá zdravotnická zařízení a odbornosti a statistika vybraných atributů pro události zahrnuté v dané sadě výsledků. Pro každý atribut je přitom uvedena souhrnná statistika průměru koláčovým grafem, srovnání dle daného atributu pro jednotlivá 8

9 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Obecné informace zdravotnická zařízení a vyhodnocení daného atributu pro jednotlivé druhy nežádoucích událostí. Těmito vybranými atributy jsou: Druh péče poskytované pracovištěm, kde se událost stala Kategorie pracoviště, kde se událost stala Pohlaví a věk pacienta Druh a úroveň poškození pacienta Možnost přijmout preventivní opatření Nejvyšší možné potenciální poškození vyplývající pro zúčastněného pacienta Pravděpodobnost opakování události Obtížnost včasného zjištění události před vlastním poškozením pacienta při jejím opakování U některých výsledků jsou uvedeny údaje jako Neznámé a (Prázdné). Hodnota Neznámé je důsledkem toho, že zdravotnické zařízení aktivně vyplnilo danou položku jako Neznámé. Hodnota (Prázdné) naproti tomu svědčí o tom, že zdravotnické zařízení odeslalo data s touto položkou nevyplněnou. V případě údajů o poškození pacienta v důsledku nežádoucí události znamená hodnota (prázdné) skutečnost, že událost byla nahlášena bez pacienta (například některé technické problémy, problémy s chováním personálu a podobně). U událostí s vícero nahlášenými pacienty jsou uvažovány údaje pouze prvního pacienta dle pořadí, v jakém jsou uvedeni v hlášení. 9

10 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Denominátory Denominátory Předané lůžkodny a počty ukončených hospitalizací jsou uvedeny pro jednotlivá zdravotnická zařízení dle druhu péče na Standardní, Intenzivní a Dlouhodobou péči a následně také dle odborností. Denominátory pro jednotlivá zdravotnická zařízení jsou prezentovány v absolutním i poměrném srovnání těchto druhů péče. Tato část dává představu o zdravotnických zařízeních zařazených do srovnání. Pokud nepoužívají všechna zdravotnická zařízení, započítaná v tomto benchmarkingu, sdílenou webovou aplikaci, pak je na úvod uvedena i statistika počtu lůžek v zapojených zdravotnických zařízeních dle způsobu předávání dat. 10

11 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Denominátory 11

12 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Denominátory 12

13 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Všechny události Všechny události V této sekci jsou analyzována veškerá data hlášení o událostech, které se staly ve stanovém období bez jejich omezení dle druhu nebo závažnosti. 13

14 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Všechny události 14

15 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Všechny události 15

16 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Všechny události 16

17 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Všechny události 17

18 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Všechny události 18

19 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Všechny události 19

20 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Všechny události 20

21 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Všechny události 21

22 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Všechny události 22

23 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Všechny události 23

24 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Všechny události 24

25 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Všechny události 25

26 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Všechny události 26

27 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Všechny události 27

28 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Všechny události 28

29 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Všechny události 29

30 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Všechny události 30

31 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Všechny události 31

32 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Všechny události 32

33 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Všechny události 33

34 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Všechny události 34

35 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Všechny události 35

36 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Všechny události 36

37 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Všechny události 37

38 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Všechny události 38

39 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Všechny události 39

40 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Všechny události 40

41 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Všechny události 41

42 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Všechny události 42

43 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Všechny události 43

44 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Všechny události 44

45 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Všechny události 45

46 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Všechny události 46

47 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Všechny události 47

48 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Všechny události 48

49 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Všechny události 49

50 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Všechny události 50

51 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Všechny události 51

52 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Všechny události 52

53 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Všemi hlášené klinicky významné události Všemi hlášené klinicky významné události V této sekci jsou analyzována veškerá data hlášení o událostech, které se staly ve stanovém období s vyloučením hlášení obsahujících nežádoucí událost druhu pád, dekubitus, krádež, problém s chováním, nosokomiální infekce, technický problém, neočekávané zhoršení klinického stavu, události nepovažované za nežádoucí událost dle metodiky a její klasifikace odvozené od ICPS WHO a dále události klasifikované typem Jiný. Ze zbylých dat jsou dále vyloučeny pracovní úrazy, nežádoucí účinky léčiv a nežádoucí účinky transfuzních přípravků a krevních derivátů. Tyto události jsou vyloučeny z toho důvodu, aby bylo možné zaměřit analýzu na události hlášené shodně všemi zdravotnickými zařízeními do tohoto systému a také události, které mají klinickou významnost, jsou hlášené všemi zdravotnickými zařízeními a není jim věnována pozornost v jiných systémech hlášení existujících v ČR. 53

54 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Všemi hlášené klinicky významné události 54

55 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Všemi hlášené klinicky významné události 55

56 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Všemi hlášené klinicky významné události 56

57 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Všemi hlášené klinicky významné události 57

58 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Všemi hlášené klinicky významné události 58

59 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Všemi hlášené klinicky významné události 59

60 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Všemi hlášené klinicky významné události 60

61 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Všemi hlášené klinicky významné události 61

62 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Všemi hlášené klinicky významné události 62

63 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Všemi hlášené klinicky významné události 63

64 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Všemi hlášené klinicky významné události 64

65 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Všemi hlášené klinicky významné události 65

66 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Všemi hlášené klinicky významné události 66

67 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Všemi hlášené klinicky významné události 67

68 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Všemi hlášené klinicky významné události 68

69 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Všemi hlášené klinicky významné události 69

70 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Všemi hlášené klinicky významné události 70

71 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Všemi hlášené klinicky významné události 71

72 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Všemi hlášené klinicky významné události 72

73 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Všemi hlášené klinicky významné události 73

74 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Všemi hlášené klinicky významné události 74

75 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Všemi hlášené klinicky významné události 75

76 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Všemi hlášené klinicky významné události 76

77 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Všemi hlášené klinicky významné události 77

78 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Všemi hlášené klinicky významné události 78

79 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Všemi hlášené klinicky významné události 79

80 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Všemi hlášené klinicky významné události 80

81 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Všemi hlášené klinicky významné události 81

82 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Všemi hlášené klinicky významné události 82

83 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Poškozující události Poškozující události V této sekci jsou prezentovány události, které se staly ve stanoveném období, vyloučena byla hlášení obsahujících nefyzické poškození pacienta a v případě fyzického poškození byly dále vyloučeny události se stupněm poškození Riziko, Skorochyba, Nepoškozující, Monitorován, hlášení s neznámým stupněm poškození pacienta a hlášení, u kterých nebyla data pacienta vůbec uvedena označována v předchozích sekcích u stupně postižení pacienta jako (Prázdné). 83

84 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Poškozující události 84

85 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Poškozující události 85

86 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Poškozující události 86

87 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Poškozující události 87

88 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Poškozující události 88

89 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Poškozující události 89

90 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Poškozující události 90

91 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Poškozující události 91

92 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Poškozující události 92

93 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Poškozující události 93

94 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Poškozující události 94

95 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Poškozující události 95

96 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Poškozující události 96

97 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Poškozující události 97

98 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Poškozující události 98

99 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Poškozující události 99

100 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Poškozující události 100

101 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Poškozující události 101

102 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Poškozující události 102

103 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Poškozující události 103

104 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Poškozující události 104

105 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Poškozující události 105

106 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Poškozující události 106

107 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Poškozující události 107

108 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Poškozující události 108

109 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Poškozující události 109

110 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Poškozující události 110

111 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Poškozující události 111

112 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Poškozující události 112

113 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Poškozující události 113

114 2. čtvrtletí Psychiatrické léčebny Kontakt Kontakt Uvítáme jakékoliv vaše připomínky či komentáře k tomuto dokumentu i k Národnímu systému hlášení nežádoucích událostí jako takovému. Systém je i nadále otevřen pro zapojení všech druhů lůžkových zdravotnických zařízení. Zájemci o zapojení do systému získají další informace na níže uvedené adrese. Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR Odbor analýz, publikací a externí spolupráce Palackého náměstí Praha 2 web: 114

Národní systém hlášení nežádoucích událostí

Národní systém hlášení nežádoucích událostí Národní systém hlášení nežádoucích událostí statistické vyhodnocení dat a srovnání zapojených zdravotnických zařízení 1. čtvrtletí 2015 Resortní bezpečnostní cíl MZ - riziková léčiva Ústav zdravotnických

Více

Národní systém hlášení nežádoucích událostí

Národní systém hlášení nežádoucích událostí Národní systém hlášení nežádoucích událostí statistické vyhodnocení dat a srovnání zapojených zdravotnických zařízení 1. čtvrtletí 2014 Malé nemocnice Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR Odbor

Více

Národní systém hlášení nežádoucích událostí

Národní systém hlášení nežádoucích událostí Národní systém hlášení nežádoucích událostí statistické vyhodnocení dat a srovnání zapojených zdravotnických zařízení 1. čtvrtletí 2012 Resortní bezpečnostní cíl MZ - riziková léčiva MUDr. Zdeněk Hřib,

Více

Národní systém hlášení nežádoucích událostí

Národní systém hlášení nežádoucích událostí Národní systém hlášení nežádoucích událostí statistické vyhodnocení dat a srovnání zapojených zdravotnických zařízení 2. čtvrtletí 2012 Psychiatrické léčebny MUDr. Zdeněk Hřib, MUDr. Andrea Suchánková

Více

Národní systém hlášení nežádoucích událostí

Národní systém hlášení nežádoucích událostí Národní systém hlášení nežádoucích událostí statistické vyhodnocení dat a srovnání zapojených zdravotnických zařízení 2. čtvrtletí 2012 Velké nemocnice MUDr. Zdeněk Hřib, MUDr. Andrea Suchánková Kabinet

Více

Národní systém hlášení nežádoucích událostí

Národní systém hlášení nežádoucích událostí Národní systém hlášení nežádoucích událostí statistické vyhodnocení dat a srovnání zapojených zdravotnických zařízení 4. čtvrtletí 2011 Nepsychiatrické léčebny MUDr. Zdeněk Hřib, MUDr. Andrea Suchánková

Více

Národní systém hlášení nežádoucích událostí

Národní systém hlášení nežádoucích událostí Národní systém hlášení nežádoucích událostí statistické vyhodnocení dat a srovnání zapojených zdravotnických zařízení 4. čtvrtletí 2011 Malé nemocnice MUDr. Zdeněk Hřib, MUDr. Andrea Suchánková Kabinet

Více

Národní systém hlášení nežádoucích událostí

Národní systém hlášení nežádoucích událostí Národní systém hlášení nežádoucích událostí statistické vyhodnocení dat a srovnání zapojených zdravotnických zařízení 1. čtvrtletí 2011 intenzivní péče MUDr. Zdeněk Hřib, MUDr. Andrea Suchánková Kabinet

Více

Národní systém hlášení nežádoucích událostí

Národní systém hlášení nežádoucích událostí Národní systém hlášení nežádoucích událostí statistické vyhodnocení dat a srovnání zapojených zdravotnických zařízení 3. čtvrtletí 2011 Dlouhodobá nepsychiatrická péče MUDr. Zdeněk Hřib, MUDr. Andrea Suchánková

Více

Národní systém hlášení nežádoucích událostí

Národní systém hlášení nežádoucích událostí Národní systém hlášení nežádoucích událostí statistické vyhodnocení dat a srovnání zapojených zdravotnických zařízení 3. čtvrtletí 2011 Psychiatrické léčebny MUDr. Zdeněk Hřib, MUDr. Andrea Suchánková

Více

Národní systém hlášení nežádoucích událostí

Národní systém hlášení nežádoucích událostí Národní systém hlášení nežádoucích událostí statistické vyhodnocení dat a srovnání zapojených zdravotnických zařízení 3. čtvrtletí 2011 Velké nemocnice MUDr. Zdeněk Hřib, MUDr. Andrea Suchánková Kabinet

Více

Národní systém hlášení nežádoucích událostí

Národní systém hlášení nežádoucích událostí Národní systém hlášení nežádoucích událostí statistické vyhodnocení dat a srovnání zapojených zdravotnických zařízení 2. čtvrtletí 2012 Resortní bezpečnostní cíl MZ - identifikace pacientů MUDr. Zdeněk

Více

Národní systém hlášení nežádoucích událostí

Národní systém hlášení nežádoucích událostí Národní systém hlášení nežádoucích událostí statistické vyhodnocení dat a srovnání zapojených zdravotnických zařízení 4. čtvrtletí 2011 Resortní bezpečnostní cíl MZ - identifikace pacientů MUDr. Zdeněk

Více

Centrální databáze nežádoucích událostí

Centrální databáze nežádoucích událostí Centrální databáze nežádoucích událostí srovnání zdravotnických zařízení 4.čtvrtletí 2009 Kabinet veřejného zdravotnictví 3.lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze Obsah Centrální databáze nežádoucích

Více

Nežádoucí události za 2. pololetí roku 2017

Nežádoucí události za 2. pololetí roku 2017 Systém hlášení nežádoucích událostí Nežádoucí události za 2. pololetí roku 27 Analýza pilotního sběru agregovaných údajů lůžkových PZS Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky Institute

Více

Nežádoucí události za 2. pololetí roku 2015

Nežádoucí události za 2. pololetí roku 2015 NÁRODNÍ PORTÁL Systém hlášení nežádoucích událostí Nežádoucí události za 2. pololetí roku 2015 Analýza pilotního sběru agregovaných údajů Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky Institute

Více

Systém hlášení nežádoucích událostí Nežádoucí události za 2. pololetí roku 2015 Dekubity

Systém hlášení nežádoucích událostí Nežádoucí události za 2. pololetí roku 2015 Dekubity Systém hlášení nežádoucích událostí Nežádoucí události za 2. pololetí roku 2015 Dekubity Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky Institute of Health Information and Statistics of the

Více

Nežádoucí události u Agentur domácí zdravotní péče (ADP) 1. pilotní sběr

Nežádoucí události u Agentur domácí zdravotní péče (ADP) 1. pilotní sběr Systém hlášení nežádoucích událostí Nežádoucí události u Agentur domácí zdravotní péče (ADP) 1. pilotní sběr Analýza pilotního sběru agregovaných údajů za období Ústav zdravotnických informací a statistiky

Více

Systém hlášení nežádoucích událostí Nežádoucí události za 2. pololetí roku 2016 Pády

Systém hlášení nežádoucích událostí Nežádoucí události za 2. pololetí roku 2016 Pády Systém hlášení nežádoucích událostí Nežádoucí události za 2. pololetí roku 2016 Pády Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky Institute of Health Information and Statistics of the Czech

Více

Systém hlášení nežádoucích událostí Nežádoucí události za 1. pololetí roku 2016 Dieta / výživa

Systém hlášení nežádoucích událostí Nežádoucí události za 1. pololetí roku 2016 Dieta / výživa Systém hlášení nežádoucích událostí ežádoucí události za 1. pololetí roku 2016 Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky Institute of Health Information and Statistics of the Czech Republic

Více

Evropský sociální fond Operační program Zaměstnanost. NÁRODNÍ PORTÁL Systém hlášení nežádoucích událostí. Nežádoucí události za 2. pololetí roku 2015

Evropský sociální fond Operační program Zaměstnanost. NÁRODNÍ PORTÁL Systém hlášení nežádoucích událostí. Nežádoucí události za 2. pololetí roku 2015 NÁRODNÍ PORTÁL Systém hlášení nežádoucích událostí Nežádoucí události za 2. pololetí roku 2015 Pády Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky Institute of Health Information and Statistics

Více

Systém hlášení nežádoucích událostí Nežádoucí události za 2. pololetí roku 2016 Dieta / výživa

Systém hlášení nežádoucích událostí Nežádoucí události za 2. pololetí roku 2016 Dieta / výživa Systém hlášení nežádoucích událostí ežádoucí události za 2. pololetí roku 2016 Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky Institute of Health Information and Statistics of the Czech Republic

Více

Evropský sociální fond Operační program Zaměstnanost. NÁRODNÍ PORTÁL Systém hlášení nežádoucích událostí. Nežádoucí události za 2. pololetí roku 2015

Evropský sociální fond Operační program Zaměstnanost. NÁRODNÍ PORTÁL Systém hlášení nežádoucích událostí. Nežádoucí události za 2. pololetí roku 2015 ÁRODÍ PORTÁL Systém hlášení nežádoucích událostí ežádoucí události za 2. pololetí roku 2015 Dekubity Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky Institute of Health Information and Statistics

Více

Systém hlášení nežádoucích událostí Nežádoucí události za 1. pololetí roku 2017 Dieta / výživa

Systém hlášení nežádoucích událostí Nežádoucí události za 1. pololetí roku 2017 Dieta / výživa Systém hlášení nežádoucích událostí ežádoucí události za 1. pololetí roku 2017 Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky Institute of Health Information and Statistics of the Czech Republic

Více

Evropský sociální fond Operační program Zaměstnanost. NÁRODNÍ PORTÁL Systém hlášení nežádoucích událostí. Nežádoucí události za 2. pololetí roku 2015

Evropský sociální fond Operační program Zaměstnanost. NÁRODNÍ PORTÁL Systém hlášení nežádoucích událostí. Nežádoucí události za 2. pololetí roku 2015 ÁRODÍ PORTÁL Systém hlášení nežádoucích událostí ežádoucí události za 2. pololetí roku 2015 Dieta/výživa Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky Institute of Health Information and

Více

Zdroje/management organizace

Zdroje/management organizace ÁRODÍ PORTÁL Systém hlášení nežádoucích událostí ežádoucí události za 2. pololetí roku 2015 Zdroje/management organizace Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky Institute of Health

Více

Kategorie PZS: A fakultní a velké nemocnice akutní péče

Kategorie PZS: A fakultní a velké nemocnice akutní péče Systém hlášení nežádoucích událostí Nežádoucí události za 1. pololetí roku 2017 Kategorie PZS: A fakultní a velké nemocnice akutní péče Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky Institute

Více

Nežádoucí události za 2. pololetí roku NÁRODNÍ PORTÁL Systém hlášení nežádoucích událostí. Evropský sociální fond Operační program Zaměstnanost

Nežádoucí události za 2. pololetí roku NÁRODNÍ PORTÁL Systém hlášení nežádoucích událostí. Evropský sociální fond Operační program Zaměstnanost NÁRODNÍ PORTÁL Systém hlášení nežádoucích událostí Nežádoucí události za. pololetí roku Jiné NU (události, které nebylo možno na lokální úrovni zařadit dle kategorizace užívané v SHNU při hlášení NU na

Více

102/2012 Sb. VYHLÁŠKA

102/2012 Sb. VYHLÁŠKA 102/2012 Sb. VYHLÁŠKA ze dne 22. března 2012 o hodnocení kvality a bezpečí lůžkové zdravotní péče Ministerstvo zdravotnictví stanoví podle 120 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách

Více

Kategorie PZS: S specializované nemocnice / centra

Kategorie PZS: S specializované nemocnice / centra Systém hlášení nežádoucích událostí Nežádoucí události za 1. pololetí roku 017 Kategorie PZS: S specializované nemocnice / centra Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky Institute of

Více

Nežádoucí události u Agentur domácí zdravotní péče (ADP) 3. pilotní sběr

Nežádoucí události u Agentur domácí zdravotní péče (ADP) 3. pilotní sběr Systém hlášení nežádoucích událostí Nežádoucí události u Agentur domácí zdravotní péče (ADP). pilotní sběr Analýza pilotního sběru agregovaných údajů za období 09 /08 Ústav zdravotnických informací a statistiky

Více

Kategorie PZS: S specializované nemocnice / centra

Kategorie PZS: S specializované nemocnice / centra Systém hlášení nežádoucích událostí Nežádoucí události za 1. pololetí roku 016 Kategorie PZS: S specializované nemocnice / centra Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky Institute of

Více

Nežádoucí události za 2. pololetí roku 2015

Nežádoucí události za 2. pololetí roku 2015 Systém hlášení nežádoucích událostí ežádoucí události za 2. pololetí roku 215 nalýza pilotního sběru agregovaných údajů Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky Institute of Health Information

Více

Kategorie PZS: N nemocnice následné péče a LDN

Kategorie PZS: N nemocnice následné péče a LDN Systém hlášení nežádoucích událostí Nežádoucí události za. pololetí roku 6 Kategorie PZS: N nemocnice následné péče a LDN Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky Institute of Health

Více

HODNOCENÍ KVALITY A BEZPEČÍ ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB 4. ČERVNA 2016

HODNOCENÍ KVALITY A BEZPEČÍ ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB 4. ČERVNA 2016 HODNOCENÍ KVALITY A BEZPEČÍ ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB 4. ČERVNA 2016 HODNOCENÍ KVALITY A BEZPEČÍ ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB V ČR Zakotveno v zákoně č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování

Více

Kategorie PZS: B* ostatní nemocnice akutní péče

Kategorie PZS: B* ostatní nemocnice akutní péče Systém hlášení nežádoucích událostí Nežádoucí události za. pololetí roku 206 Kategorie PZS: B* ostatní nemocnice akutní péče * pod kategorii B jsou sloučeny původní kategorie nemocnic B, C a D z důvodu

Více

Nežádoucí události za 2. pololetí roku 2015

Nežádoucí události za 2. pololetí roku 2015 NÁRODNÍ PORTÁL Systém hlášení nežádoucích událostí Nežádoucí události za. pololetí roku 015 Kategorie PZS: B* - ostatní nemocnice akutní péče počtu poskytovatelů v kategoriích C a D Ústav zdravotnických

Více

Kategorie PZS: N nemocnice následné péče a LDN

Kategorie PZS: N nemocnice následné péče a LDN Systém hlášení nežádoucích událostí Nežádoucí události za. pololetí roku 7 Kategorie PZS: N nemocnice následné péče a LDN Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky Institute of Health

Více

Systém hlášení nežádoucích událostí na centrální úrovni - realita a vize

Systém hlášení nežádoucích událostí na centrální úrovni - realita a vize Systém hlášení nežádoucích událostí Systém hlášení nežádoucích událostí na centrální úrovni - realita a vize Analýza pilotního sběru agregovaných údajů 1. pol. 216 Sledujme stejné, nahlasme zjištěné, srovnávejme

Více

Výsledky ankety uživatelé NSHNU ( sběr dat)

Výsledky ankety uživatelé NSHNU ( sběr dat) Výsledky ankety uživatelé NSHNU (3. 12. 2014 sběr dat) Metodika zpracování dat Sběr dat dotazníkové šetření N = 64 respondentů (z 85 PZS 75,3 %) Respondenti se většinou rekrutovali z řad manažerů kvality

Více

Metodika sestavení případu hospitalizace 010

Metodika sestavení případu hospitalizace 010 Metodika sestavení případu hospitalizace 010 Verze 010 (doplnění vyznačeno červeně) 1 / 6 NÁRODNÍ REFERENČNÍ CENTRUM 1a. Definice případu hospitalizace Časové vymezení Hospitalizační případ 1 je pro potřeby

Více

AGREGOVANÝ SBĚR DAT O NEŽÁDOUCÍCH UDÁLOSTECH NA CENTRÁLNÍ ÚROVNI Pokyny pro předávání dat

AGREGOVANÝ SBĚR DAT O NEŽÁDOUCÍCH UDÁLOSTECH NA CENTRÁLNÍ ÚROVNI Pokyny pro předávání dat AGREGOVANÝ SBĚR DAT O NEŽÁDOUCÍCH UDÁLOSTECH NA CENTRÁLNÍ ÚROVNI Pokyny pro předávání dat (pro PZS zapojené do Systému hlášení NU dle jednotné metodiky sledování nežádoucích událostí na lokální úrovni)

Více

Metodika sestavení případu hospitalizace

Metodika sestavení případu hospitalizace Metodika sestavení případu hospitalizace 009.2012 1 / 6 NÁRODNÍ REFERENČNÍ CENTRUM 1a. Definice případu hospitalizace Časové vymezení Hospitalizační případ 1 je pro potřeby DRG časově vymezen pobytem nemocného

Více

Zkušenosti s identifikací pacienta, zdravotnických prostředků a některých procesů ve zdravotnických zařízeních

Zkušenosti s identifikací pacienta, zdravotnických prostředků a některých procesů ve zdravotnických zařízeních Zkušenosti s identifikací pacienta, zdravotnických prostředků a některých procesů ve zdravotnických zařízeních Ing.M.Preininger, Nemocnice Na Homolce, MUDr.Benešová, FN Motol, Praha 2011 Používání NISu

Více

Koncepce, priority a metody surveillance infekcí spojených se zdravotní péčí na lokální, národní a evropské úrovni.

Koncepce, priority a metody surveillance infekcí spojených se zdravotní péčí na lokální, národní a evropské úrovni. Koncepce, priority a metody surveillance infekcí spojených se zdravotní péčí na lokální, národní a evropské úrovni. Dana Hedlová NRC pro infekce spojené se zdravotní péčí SZÚ Praha Společnost nemocniční

Více

ODBORNÉ SETKÁNÍ NSHNU 3. 12. 2014

ODBORNÉ SETKÁNÍ NSHNU 3. 12. 2014 ODBORNÉ SETKÁNÍ NSHNU 3. 12. 2014 AKTUÁLNÍ STAV NSHNU Legislativní zakotvení sledování nežádoucích událostí (NU) 47 a 98 106 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách požadavek na interní hodnocení

Více

KLASIFIKACE NEŽÁDOUCÍCH UDÁLOSTÍ POHLAVÍ A DRUH POŠKOZENÍ PACIENTA ZÁVAŽNOST FYZICKÉHO POŠKOZENÍ PACIENTA

KLASIFIKACE NEŽÁDOUCÍCH UDÁLOSTÍ POHLAVÍ A DRUH POŠKOZENÍ PACIENTA ZÁVAŽNOST FYZICKÉHO POŠKOZENÍ PACIENTA KLASIFIKACE NEŽÁDOUCÍCH UDÁLOSTÍ Tento dokument vymezuje způsob klasifikace hlášení pro účely Metodiky sledování nežádoucích událostí a rovněž pro potřebu předávání dat do Národního systému hlášení nežádoucích

Více

Metodika sestavení případu hospitalizace 012.001

Metodika sestavení případu hospitalizace 012.001 Metodika sestavení případu hospitalizace 012.001 Verze 012.001_návrh (doplnění pro verzi 012 zvýrazněno červeně) 1 / 7 NÁRODNÍ REFERENČNÍ CENTRUM 1a. Definice případu hospitalizace Časové vymezení Hospitalizační

Více

Evropský sociální fond Operační program Zaměstnanost. Systém hlášení nežádoucích událostí

Evropský sociální fond Operační program Zaměstnanost. Systém hlášení nežádoucích událostí Systém hlášení nežádoucích událostí Odborné setkání zástupců poskytovatelů zdravotních služeb (PZS) a zástupců Agentur domácí zdravotní péče (ADP) k tématu Systém hlášení nežádoucích událostí 19. 4. 218

Více

Kvalita zdravotní péče, řízení kvality a bezpečí v Oblastní nemocnici Jičín a. s.

Kvalita zdravotní péče, řízení kvality a bezpečí v Oblastní nemocnici Jičín a. s. Kvalita a lidskost Kvalita zdravotní péče, řízení kvality a bezpečí v Oblastní nemocnici Jičín a. s. Mgr. Jana Kučerová, Ph.D. Kvalita zdravotní péče a akreditace, III. celostátní konference, Praha, 17.10.2012

Více

Praktické naplnění Resortně bezpečnostního cíle 8. Výstupy dotazníkového šetření

Praktické naplnění Resortně bezpečnostního cíle 8. Výstupy dotazníkového šetření Praktické naplnění Resortně bezpečnostního cíle 8 Výstupy dotazníkového šetření Resortní bezpečnostní cíle - vychází z Doporučení Rady Evropské unie o bezpečnosti pacientů včetně infekcí spojených se zdravotní

Více

Bezpečnost pacientů v nemocnicích

Bezpečnost pacientů v nemocnicích Bezpečnost pacientů v nemocnicích Radek Policar náměstek pro legislativu a právo, MZ ČR Roman Prymula náměstek pro zdravotní péči, MZ ČR Ústřední vojenská nemocnice 14. září 2018 Bezpečí pacientů v popředí

Více

3. Kulatý stůl na téma: Systém prevence a léčby dekubitů v ČR. Světový den STOP dekubitům

3. Kulatý stůl na téma: Systém prevence a léčby dekubitů v ČR. Světový den STOP dekubitům 3. Kulatý stůl na téma: Systém prevence a léčby dekubitů v ČR Světový den STOP dekubitům Praha, 12. 11. 2015 Dekubity/proleženiny téma NEJEN pro zdravotnictví Dlouhodobým prevalenčním šetřením Národního

Více

MUDr. Tomáš Svoboda FN Brno Bohunice

MUDr. Tomáš Svoboda FN Brno Bohunice MUDr. Tomáš Svoboda FN Brno Bohunice Téma mimořádných událostí Souvisí s bezpečností péče o pacienta jednou z nejdůležitějších dimenzí kvality péče Snaha o zvyšování bezpečnosti a kvality práce Dobré i

Více

VYSOKOMÝTSKÁ NEMOCNICE Hradecká 167, Vysoké Mýto

VYSOKOMÝTSKÁ NEMOCNICE Hradecká 167, Vysoké Mýto Verze: 01 Počet stran: 4 Počet příloh: 2 Název: VYSOKOMÝTSKÁ NEMOCNICE Hradecká 167, 566 23 Vysoké Mýto SMĚRNICE č. SM/ZDR/03/2014 Platnost od: 20.1.2014 Platnost do:19.1.2016 Rozdělovník: A Lékaři Nelékařské

Více

KLASIFIKACE NEŽÁDOUCÍCH UDÁLOSTÍ POHLAVÍ A DRUH POŠKOZENÍ PACIENTA ZÁVAŽNOST FYZICKÉHO POŠKOZENÍ PACIENTA

KLASIFIKACE NEŽÁDOUCÍCH UDÁLOSTÍ POHLAVÍ A DRUH POŠKOZENÍ PACIENTA ZÁVAŽNOST FYZICKÉHO POŠKOZENÍ PACIENTA KLASIFIKACE NEŽÁDOUCÍCH UDÁLOSTÍ Tento dokument vymezuje způsob klasifikace hlášení pro účely Metodiky sledování nežádoucích událostí a rovněž pro potřebu předávání dat do Národního systému hlášení nežádoucích

Více

Mgr. Vladimíra Vávrová manažerka kvality nemocnice tel: Kvalita v nemocnici

Mgr. Vladimíra Vávrová manažerka kvality nemocnice tel: Kvalita v nemocnici Mgr. Vladimíra Vávrová manažerka kvality nemocnice vladimira.vavrova@npr.agel.cz tel: 581 271 266 Kvalita v nemocnici Nemocnice se systémem kvality zabývá již dlouhodobě, v roce 25 získala nemocnice nejprve

Více

AGREGOVANÝ SBĚR DAT O NEŽÁDOUCÍCH UDÁLOSTECH NA CENTRÁLNÍ ÚROVNI Pokyny pro předávání dat

AGREGOVANÝ SBĚR DAT O NEŽÁDOUCÍCH UDÁLOSTECH NA CENTRÁLNÍ ÚROVNI Pokyny pro předávání dat AGREGOVANÝ SBĚR DAT O NEŽÁDOUCÍCH UDÁLOSTECH NA CENTRÁLNÍ ÚROVNI Pokyny pro předávání dat (pro PZS zapojené do Systému hlášení NU dle jednotné metodiky sledování nežádoucích událostí na lokální úrovni)

Více

ZDRAVOTNICTVÍ ČR: Stručný přehled činnosti oboru pracovní lékařství za období NZIS REPORT č. K/27 (08/2018)

ZDRAVOTNICTVÍ ČR: Stručný přehled činnosti oboru pracovní lékařství za období NZIS REPORT č. K/27 (08/2018) NÁRODNÍ ZDRAVOTNICKÝ INFORMAČNÍ SYSTÉM AMBULANTNÍ PÉČE ZDRAVOTNICTVÍ ČR: Stručný přehled činnosti oboru pracovní lékařství za období 2007 2017 NZIS REPORT č. K/27 (08/2018) Stručný přehled činnosti oboru

Více

Metodika kódování diagnóz pro využití v IR-DRG

Metodika kódování diagnóz pro využití v IR-DRG Metodika kódování diagnóz pro využití v IR-DRG 009.2012 Platná verze MKN-10 Pro rok 2012 je platnou verzí Mezinárodní statistické klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů 2. aktualizované

Více

Návrh VYHLÁŠKA. ze dne. o minimálních požadavcích na některé postupy vymezené vnitřními předpisy

Návrh VYHLÁŠKA. ze dne. o minimálních požadavcích na některé postupy vymezené vnitřními předpisy Návrh VYHLÁŠKA ze dne. o minimálních požadavcích na některé postupy vymezené vnitřními předpisy Ministerstvo zdravotnictví stanoví podle. zákona č. /2009 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich

Více

Nežádoucí události u Agentur domácí zdravotní péče (ADP) 2. pilotní sběr

Nežádoucí události u Agentur domácí zdravotní péče (ADP) 2. pilotní sběr Systém hlášení nežádoucích událostí ežádoucí události u Agentur domácí zdravotní péče (ADP) 2. pilotní sběr Analýza pilotního sběru agregovaných údajů za období Ústav zdravotnických informací a statistiky

Více

DOPORUČENÍ ČOSKF ČLS JEP K ZAJIŠTĚNÍ SLUŽBY KLINICKÉHO FARMACEUTA NA LŮŽKOVÝCH ODDĚLENÍCH ZDRAVOTNICKÝCH ZAŘÍZENÍ V ČR

DOPORUČENÍ ČOSKF ČLS JEP K ZAJIŠTĚNÍ SLUŽBY KLINICKÉHO FARMACEUTA NA LŮŽKOVÝCH ODDĚLENÍCH ZDRAVOTNICKÝCH ZAŘÍZENÍ V ČR DOPORUČENÍ ČOSKF ČLS JEP K ZAJIŠTĚNÍ SLUŽBY KLINICKÉHO FARMACEUTA NA LŮŽKOVÝCH ODDĚLENÍCH ZDRAVOTNICKÝCH ZAŘÍZENÍ V ČR Česká odborná společnost klinické farmacie ČLS JEP Lékařský dům, Sokolská 31, 120

Více

Bezpečnostní cíle. Realizace resortních bezpečnostních cílů v RÚ

Bezpečnostní cíle. Realizace resortních bezpečnostních cílů v RÚ Bezpečnostní cíle Ministerstvo zdravotnictví ČR vyhlásilo Resortní bezpečnostní cíle (RBC), jako opatření k zajištění vyšší bezpečnosti pacientů i kvalitě poskytované zdravotní péče. Naplněním Resortních

Více

Datové úložiště referenčních nemocnic (DÚ RN): Zajištění sběru dat v roce Petr Klika a kol., ÚZIS ČR

Datové úložiště referenčních nemocnic (DÚ RN): Zajištění sběru dat v roce Petr Klika a kol., ÚZIS ČR Datové úložiště referenčních nemocnic (DÚ RN): Zajištění sběru dat v roce 2017 Petr Klika a kol., ÚZIS ČR 10. 11. 2016 Obsah Úvod Metodika a DR Logická architektura úložiště Nástroj na validaci dat RN

Více

Evropský sociální fond Operační program Zaměstnanost. Systém hlášení nežádoucích událostí

Evropský sociální fond Operační program Zaměstnanost. Systém hlášení nežádoucích událostí Systém hlášení nežádoucích událostí Odborné setkání zástupců Poskytovatelů zdravotních služeb (PZS) a zástupců Agentur domácí zdravotní péče (ADP) k tématu Systém hlášení nežádoucích událostí 18. 1. 218

Více

Rizika na pracovišti. Tomáš Svoboda COS I FN Brno, PMDV

Rizika na pracovišti. Tomáš Svoboda COS I FN Brno, PMDV Rizika na pracovišti Tomáš Svoboda COS I FN Brno, PMDV RIZIKO = kombinace pravděpodobnosti výskytu nežádoucího jevu a stupně negativního dopadu takového jevu na výstup procesu očekávaná hodnota škody odchýlení

Více

ZDRAVOTNICTVÍ ČR: Stručný přehled činnosti oboru zdravotnická dopravní služba za období NZIS REPORT č. K/32 (08/2018)

ZDRAVOTNICTVÍ ČR: Stručný přehled činnosti oboru zdravotnická dopravní služba za období NZIS REPORT č. K/32 (08/2018) NÁRODNÍ ZDRAVOTNICKÝ INFORMAČNÍ SYSTÉM AMBULANTNÍ PÉČE ZDRAVOTNICTVÍ ČR: Stručný přehled činnosti oboru zdravotnická dopravní služba za období 2007 2017 NZIS REPORT č. K/32 (08/2018) Zdravotnická dopravní

Více

ZDRAVOTNICTVÍ ČR: Stručný přehled činnosti oboru pracovní lékařství za období NZIS REPORT č. K/27 (09/2016)

ZDRAVOTNICTVÍ ČR: Stručný přehled činnosti oboru pracovní lékařství za období NZIS REPORT č. K/27 (09/2016) NÁRODNÍ ZDRAVOTNICKÝ INFORMAČNÍ SYSTÉM AMBULANTNÍ PÉČE ZDRAVOTNICTVÍ ČR: Stručný přehled činnosti oboru pracovní lékařství za období 2007 2015 NZIS REPORT č. K/27 (09/2016) Stručný přehled činnosti oboru

Více

Resortní bezpečnostní cíle

Resortní bezpečnostní cíle Strana 1 z 5 V EU je u 8-12% hospitalizovaných pacientů způsobena újma během poskytování zdravotní péče. Nejčastěji se jedná o pochybení, která se týkají podávání léčivých přípravků, přenosu nemocničních

Více

Projekt DRG Restart Vývoj, aktuální stav a harmonogram projektu

Projekt DRG Restart Vývoj, aktuální stav a harmonogram projektu Projekt DRG Restart Vývoj, aktuální stav a harmonogram projektu Ing. Jan Linda 11. 10. 2017 DRG Restart vývoj Proč DRG Restart? DRG ano IR-DRG několik let v úhradách každý rok zásadní změny (DRG α, β,

Více

NOVÁ OPATŘENÍ V ZAJIŠTĚNÍ KVALITY PÉČE A BEZPEČÍ PACIENTŮ

NOVÁ OPATŘENÍ V ZAJIŠTĚNÍ KVALITY PÉČE A BEZPEČÍ PACIENTŮ NOVÁ OPATŘENÍ V ZAJIŠTĚNÍ KVALITY PÉČE A BEZPEČÍ PACIENTŮ Lenka Hamříková NOVÁ OPATŘENÍ V ZAJIŠTĚNÍ KVALITY PÉČE A BEZPEČÍ PACIENTŮ Indikátory kvality Významná role lidského faktoru při vzniku nehod v

Více

Metodika sestavení případu hospitalizace

Metodika sestavení případu hospitalizace Metodika sestavení případu hospitalizace 007.2010 1 / 5 NÁRODNÍ REFERENČNÍ CENTRUM 1. Definice případu hospitalizace Hospitalizační případ 1 je pro potřeby DRG pobyt nemocného v jedné Nemocnici, v časové

Více

Resortní bezpečnostní cíle

Resortní bezpečnostní cíle Resortní bezpečnostní cíle V nemocnicích Pardubického kraje (dále jen NPK) jsou dodržovány resortní bezpečnostní cíle (dále jen RBC), které jsou vypracovány dle Věstníku č. 5/2012 Ministerstva zdravotnictví

Více

G Zdravotnictví. Více informací k tomuto tématu naleznete na:

G Zdravotnictví. Více informací k tomuto tématu naleznete na: Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS) ve spolupráci s ČSÚ sleduje od roku 2003 údaje o vybavenosti zdravotnických zařízení v ČR informačními technologiemi, a to prostřednictvím vyčerpávajícího

Více

Lékové rozlišení - nejvyšší standard bezpečí

Lékové rozlišení - nejvyšší standard bezpečí Bezpečná nemocnice 10. ročník Téma soutěže: Bezpečí ve zdravotnictví - nekonečný příběh? Název projektu Lékové rozlišení - nejvyšší standard bezpečí Předkladatel: Nemocnice Havlíčkův Brod, příspěvková

Více

Pracovní celky 3.2, 3.3 a 3.4 Sémantická harmonizace - Srovnání a přiřazení datových modelů

Pracovní celky 3.2, 3.3 a 3.4 Sémantická harmonizace - Srovnání a přiřazení datových modelů Pracovní celky 3.2, 3.3 a 3.4 Sémantická harmonizace - Srovnání a datových modelů Obsah Seznam tabulek... 1 Seznam obrázků... 1 1 Úvod... 2 2 Metody sémantické harmonizace... 2 3 Dvojjazyčné katalogy objektů

Více

Praktické naplnění Resortně bezpečnostního cíle 8. Výstupy dotazníkového šetření

Praktické naplnění Resortně bezpečnostního cíle 8. Výstupy dotazníkového šetření Praktické naplnění Resortně bezpečnostního cíle 8 Výstupy dotazníkového šetření OBSAH ÚVOD... 3 CÍLE ŠETŘENÍ... 3 METODIKA ŠETŘENÍ... 3 VYHODNOCENÍ JEDNOTLIVÝCH POLOŽEK DOTAZNÍKU... 4 Položka 1 Vnitřní

Více

98/2012 Sb. VYHLÁŠKA. ze dne 22. března 2012

98/2012 Sb. VYHLÁŠKA. ze dne 22. března 2012 98/2012 Sb. VYHLÁŠKA ze dne 22. března 2012 o zdravotnické dokumentaci Změna: 236/2013 Sb. Změna: 364/2015 Sb. Změna: XXX/2017 Sb. Ministerstvo zdravotnictví stanoví podle 120 zákona č. 372/2011 Sb., o

Více

CEBO: (Center for Evidence Based Oncology) Incidence Kostních příhod u nádorů prsu PROJEKT IKARUS. Neintervenční epidemiologická studie

CEBO: (Center for Evidence Based Oncology) Incidence Kostních příhod u nádorů prsu PROJEKT IKARUS. Neintervenční epidemiologická studie CEBO: (Center for Evidence Based Oncology) Incidence Kostních příhod u nádorů prsu PROJEKT Neintervenční epidemiologická studie PROTOKOL PROJEKTU Verze: 4.0 Datum: 26.09.2006 Strana 2 PROTOKOL PROJEKTU

Více

ROZSAH A FREKVENCE PŘEDÁVÁNÍ DAT DO NÁRODNÍHO SYSTÉMU HLÁŠENÍ NEŽÁDOUCÍCH UDÁLOSTÍ

ROZSAH A FREKVENCE PŘEDÁVÁNÍ DAT DO NÁRODNÍHO SYSTÉMU HLÁŠENÍ NEŽÁDOUCÍCH UDÁLOSTÍ ROZSAH A FREKVENCE PŘEDÁVÁNÍ DAT DO NÁRODNÍHO SYSTÉMU HLÁŠENÍ NEŽÁDOUCÍCH UDÁLOSTÍ Tento dokument vymezuje způsob, rozsah a frekvenci hlášení předávaných do Národního systému hlášení nežádoucích událostí

Více

VYHLÁŠKA. ze dne o provedení některých ustanovení zákona o léčivech týkajících se elektronických receptů

VYHLÁŠKA. ze dne o provedení některých ustanovení zákona o léčivech týkajících se elektronických receptů Návrh II. VYHLÁŠKA ze dne. 2017 o provedení některých ustanovení zákona o léčivech týkajících se elektronických receptů Ministerstvo zdravotnictví po předchozím projednání s Ministerstvem zemědělství,

Více

BEZPEČNOST NEMOCNIC prevence poranění zdravotnického personálu. MUDr. Helena Sajdlová VZP ČR odbor smluvní politiky

BEZPEČNOST NEMOCNIC prevence poranění zdravotnického personálu. MUDr. Helena Sajdlová VZP ČR odbor smluvní politiky BEZPEČNOST NEMOCNIC prevence poranění zdravotnického personálu MUDr. Helena Sajdlová VZP ČR odbor smluvní politiky Kvalita a bezpečí poskytovaných ZS Zavedení povinného interního hodnocení kvality a bezpečí

Více

OKRUHY - SZZ

OKRUHY - SZZ OKRUHY - SZZ - 18. 6. - 20. 6. 2018 ORGANIZACE A ŘÍZENÍ + ZDRAVOTNÍ A SOCIÁLNÍ POLITIKA STÁTU, MARKETING, EKONOMIKA A FINANCOVÁNÍ + KVALITA A BEZPEČÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE VE ZDRAVOTNICKÝCH ZAŘÍZENÍCH A ZAŘÍZENÍCH

Více

Drogová epidemiologie (problémoví uživatelé drog) v Karlovarském kraji. I. Zdroje informací

Drogová epidemiologie (problémoví uživatelé drog) v Karlovarském kraji. I. Zdroje informací K R A J S K Á H Y G I E N I C K Á S T A N I C E KARLOVARSKÉHO KRAJE SE SÍDLEM V KARLOVÝCH VARECH adresa: Závodní 94, 360 21 Karlovy Vary, tel:355 328 311, e-mail:sekretariat@khskv.cz, ID:t3jai32 Váš dopis

Více

Chyby a omyly v klinické péči výzvy pro následnou péči. MUDr. David Marx, Ph.D.

Chyby a omyly v klinické péči výzvy pro následnou péči. MUDr. David Marx, Ph.D. Chyby a omyly v klinické péči výzvy pro následnou péči MUDr. David Marx, Ph.D. Počet úmrtí/rok Jak bezpečná je zdravotní péče? 100 000 NEBEZPEČNÉ (>1/1000) Zdravotní péče RIZIKOVÉ Řízení BEZPEČNÉ (

Více

Standard akutní lůžkové psychiatrické péče Obsah

Standard akutní lůžkové psychiatrické péče Obsah Standard akutní lůžkové psychiatrické péče Obsah 1. Preambule... 2 1.1 Cílová skupina... 2 1.2 Dostupnost akutní péče... 2 2. Služby poskytované akutním psychiatrickým oddělením... 3 2.1 Obecné požadavky...

Více

Co je riziko? Řízení rizik v MHMP

Co je riziko? Řízení rizik v MHMP Co je riziko? Hrozba, že při zajišťování činností nastane určitá událost, jednání nebo stav s následnými nežádoucími dopady na plnění stanovených povinností, úkolů a schválených záměrů a cílů SPÚ. Je definováno

Více

DRG 2012 a kontrahování zdravotní péče očekávání, motivace a další perspektivy

DRG 2012 a kontrahování zdravotní péče očekávání, motivace a další perspektivy DRG 2012 a kontrahování zdravotní péče očekávání, motivace a další perspektivy Daniel Hodyc Konference NRC Praha, 14. 11. 2012 Struktura prezentace Záměr MZ a očekávání od rozšíření DRG do úhrad v roce

Více

A PROJEKT SHELTER V ČR

A PROJEKT SHELTER V ČR DLOUHODOBÁ GERIATRICKÁ PÉČE A PROJEKT SHELTER V ČR Koordinující pracoviště: Geriatrická klinika 1.LF UK a VFN, Praha prof. MUDr. Eva Topinková,, CSc. Eva Červinková NÁKLADY NA SLUŽBY PRO SENIORY V EVROPSKÉM

Více

Plán rozvoje kvality péče a bezpečí pacientů PNHoB na období

Plán rozvoje kvality péče a bezpečí pacientů PNHoB na období Psychiatrická nemocnice Horní Beřkovice Podřipská 1, 411 85 Horní Beřkovice na období 2016-2018 Cíle Rozvíjet naplňování akreditačních standardů SAK. Uspokojovat v maximální možné míře očekávání i potřeby

Více

Řešení multicentrických klinických registrů

Řešení multicentrických klinických registrů Řešení multicentrických klinických registrů Daniel Klimeš, Petr Brabec, Vít Kandrnal Institut biostatistiky a analýz Masarykova univerzita, Brno 1 Obsah přednášky Definice pojmů Cíle klinických registrů

Více

Elektronický účet na pacienta v praxi

Elektronický účet na pacienta v praxi Elektronický účet na pacienta v praxi Ing. Michal Stiborek, MBA 21. 2. 2013 Motto Známe skutečné náklady na léčbu konkrétního pacienta? Známe skutečné náklady na léčbu konkrétního pacienta včas? Známe

Více

PČZ. Oddělení, pracoviště, kód poskytovatele

PČZ. Oddělení, pracoviště, kód poskytovatele Ministerstvo zdravotnictví Schváleno Ministerstvem zdravotnictví jako statistické zjišťování na rok 2016. Vyplněný výkaz předložte pracovišti státní statistické služby resortu zdravotnictví podle závazných

Více

2016 STÁTNÍ ÚSTAV PRO KONTROLU LÉČIV

2016 STÁTNÍ ÚSTAV PRO KONTROLU LÉČIV 1 2 NEINTERVENČNÍ POREGISTRAČNÍ STUDIE MONITOROVÁNÍ, POSUZOVACÍ PRAXE Mgr. Natália Svršková Velký sál SÚKL 3 Obsah Neintervenční poregistrační studie definice, monitorování Neintervenční poregistrační

Více

Informace. v ceně života

Informace. v ceně života Informace STAPRO s.r.o. Pernštýnské nám. 51 530 02 Pardubice v ceně života www.stapro.cz STAPRO s. r. o. Významný dodavatel a poskytovatel: - informačních systémů - zdravotnické techniky - služeb v oblasti

Více

EURO CERT CZ, a.s. Certifikační orgán pro certifikaci systémů managementu

EURO CERT CZ, a.s. Certifikační orgán pro certifikaci systémů managementu Certifikační orgán pro certifikaci systémů managementu hodnocení kvality a bezpečí lůžkové () Datum platnosti: 1.3.2013 Výtisk číslo: 1 Funkce Jméno Datum Podpis Zpracoval: ZMK Ing.Monika Becková Přezkoumal:

Více

Odborné setkání zástupců Agentur domácí zdravotní péče (ADP) k tématu Systém hlášení nežádoucích událostí

Odborné setkání zástupců Agentur domácí zdravotní péče (ADP) k tématu Systém hlášení nežádoucích událostí Systém hlášení nežádoucích událostí Odborné setkání zástupců Agentur domácí zdravotní péče (ADP) k tématu Systém hlášení nežádoucích událostí 7. 12. 2017 Vysoká škola polytechnická Jihlava, Tolstého 16,

Více

Způsob vytváření identifikačních znaků

Způsob vytváření identifikačních znaků 415/2017 Sb. VYHLÁŠKA Ministerstva zdravotnictví ze dne 30. listopadu 2017 k provedení některých ustanovení zákona o léčivech týkajících se elektronických receptů Ministerstvo zdravotnictví po předchozím

Více