Nové trendy nakládání s odpady ze zdravotnických zařízení Ing. Zdeňka Podolská, MUDr. Magdalena Zimová CSc., Ing. Ladislava Matějů, Ing. Anna Cidlinová zpodolska@szu.cz
Rizika při nakládání s odpady ze zdravotnictví Nakládání s nebezpečnými odpady ze zdravotnictví může být příčinou vzniku onemocnění nebo poranění. Riziko vyplývá z možných nebezpečných vlastností odpadů. Odpady obsahují především: infekční agens, genotoxické látky, toxické chemické látky, nepoužitelná léčiva, radioaktivní látky, a ostré předměty.
Hodnocení zdravotních rizik K základnímu systému hodnocení zdravotních rizik vznikajících při nakládání s odpady ze zdravotnictví patří vedle metod hodnocení rizika navazující následné řízení (management) rizika dostatek znalostí včetně analytických dat o vlastním odpadu, ale i pracovním a životním prostředí, kde se s nebezpečnými odpady nakládá. Bohužel velmi často jsou základní údaje (včetně základního popisu odpadu z hlediska údajů o možných nebezpečných agens v odpadech) minimální, a tak všechna následná opatření na ochranu zdraví a životního prostředí mohou být často pouze obecného rázu.
Základní trend správného nakládání Minimalizace zdravotních a environmentálních rizik v celém cyklu nakládání s odpady. Jde o řízený způsob nakládání v jednotlivých krocích: Třídění odpadu Shromažďování odpadu Skladování odpadu Dekontaminace odpadu, úprava odpadu Přeprava a doprava odpadu Odstraňování odpadu
Minimalizace rizik z hlediska platné legislativy Obecně lze ochranu zdraví a minimalizaci rizik při práci ve zdravotnictví z hlediska platné legislativy rozdělit do tří základních okruhů: Legislativa navazující na Zákoník práce Legislativa v oblasti zdravotnictví Legislativa v oblasti odpadového hospodářství
Zákoník práce a navazující legislativa Zákon č. 262/2006 Sb., Zákoník práce ve znění pozdějších předpisů Zákon č. 309/2006 Sb., kterým se upravují další požadavky bezpečnosti a ochrany zdraví při práci v pracovněprávních vztazích a o zajištění bezpečnosti a ochrany zdraví při činnosti nebo poskytování služeb mimo pracovněprávní vztahy, ve znění pozdějších předpisů Nařízení vlády č. 361/2007 Sb., kterým se stanoví podmínky ochrany zdraví při práci, ve znění pozdějších předpisů
Vybrané předpisy v oblasti zdravotnictví Zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví, ve znění pozdějších předpisů Vyhláška č. 432/2003 Sb., kterou se stanoví podmínky pro zařazování prací do kategorií, limitní hodnoty ukazatelů biologických expozičních testů, podmínky odběru biologického materiálu pro provádění biologických expozičních testů a náležitosti hlášení prací s azbestem a biologickými činiteli, ve znění pozdějších předpisů Vyhláška č.306/2012 Sb., o podmínkách předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a o hygienických požadavcích na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče
Vybrané předpisy v oblasti zdravotnictví Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, ve znění pozdějších předpisů Zákon č. 256/2001 Sb., o pohřebnictví a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů Zákon č. 285/2002 Sb., o darování, odběrech a transplantacích tkání a orgánů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů Zákon č. 378/2007 Sb., o léčivech a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů Zákon č. 167/1998 Sb., o návykových látkách, ve znění pozdějších předpisů a další
Vybrané předpisy v oblasti odpadového hospodářství Zákon č. 185/2001 Sb., o odpadech, ve znění pozdějších předpisů Vyhláška MŽP a MZ č. 376/2001 Sb., o hodnocení nebezpečných vlastností odpadů, ve znění pozdějších předpisů Vyhláška MŽP č. 381/2001 Sb., kterou se stanoví Katalog odpadů, Seznam nebezpečných odpadů a seznamy odpadů a států pro účely vývozu, dovozu a tranzitu odpadů a postup při udělování souhlasu k vývozu, dovozu a tranzitu odpadů (Katalog odpadů), ve znění pozdějších předpisů Vyhláška MŽP č. 383/2001 Sb., o podrobnostech nakládání s odpady, ve znění pozdějších předpisů
Trend 1 nakládání se zdravotnickými odpady není dostatečně legislativně zajištěno Na rozdíl od ČR je Evropská legislativa obsahující řadu obecně platných předpisů z oblasti zdravotnictví i z oblasti nakládání s odpady na úrovni jednotlivých států EU doplněna národními předpisy. V ČR byla na vládní úrovni přijata řada dokumentů zacílených na minimalizaci rizik při nakládání s odpady ze zdravot. zařízení - většinou mají pouze proklamativní charakter (kromě Realizačních programů nenabízejí konkrétní řešení) Do dnešního dne však nebyla naplněna usnesení vlády a zákonné ustanovení, které mělo přinést nový zákon o odpadech, nebylo realizováno. (Zakotveno nakládání s odpady ze zdravotnictví)
Stávající právní rámec pro nakládání s odpady ze zdravotnických zařízení Zákon č. 185/2001 Sb., o odpadech a o změně některých dalších zákonů, ve znění pozdějších předpisů - mnohokrát novelizován, zejména v rámci transpozice nejrůznějších směrnic EU (stal se velmi nepřehledným). Euronovela zákona o odpadech (zákon č. 154/2010 Sb.) vstoupila v platnost 1.7.2010 (nedostatek stále nepřehledný, nevyhovující). Proto současně s euronovelou se rozeběhly práce na zcela novém zákoně o odpadech. Poslední, tzv. ekoauditová novela (zákon č. 169/2013) nabývá účinnosti 1.10.2013 (snížení administrativní zátěže subjektů).
Stávající právní rámec pro nakládání s odpady ze zdravotnických zařízení Současnost práce na zcela novém zákoně, nabytí účinnosti se odhaduje na? rok 2015?. Odpad ze zdravotnictví je zde nově zařazen mezi druhy odpadu, pro jejichž nakládání je třeba stanovit zvláštní podmínky. Současný právní rámec České republiky nepostihuje dostatečně uceleně právní i technická specifika nakládání s odpady ze zdravotnictví od jejich produkce až po jejich využití či odstranění. Neumožňuje dohledat a kvantifikovat toky nebezpečného odpadu od produkce až po jeho odstranění.
Stávající právní rámec pro nakládání s odpady ze zdravotnických zařízení Vzhledem k absenci samostatného právního předpisu, který by reguloval oblast odpadů ze zdravotnictví, byl Státním zdravotním ústavem vypracován pro odbornou metodickou pomoc technický podklad pro Metodické doporučení k nakládání s odpady ze zdravotnictví z nemocnic a z ostatních zdravotnických zařízení nebo jim podobných zařízení, které vydalo MŽP ve Věstníku MŽP, částka 9 v září 2007. Metodické doporučení ( 2007) bylo vydáváno s cílem sjednotit přístupy správních a kontrolních orgánů k problematice předcházení, vzniku, využívání a odstraňování odpadů v podskupině 18 01 vznikajících ve zdravotnických zařízeních. Některé části jsou zastaralé (nová legislativa v ČR i EU)
Stávající právní rámec pro nakládání s odpady ze zdravotnických zařízení V letech 2007 až 2009 řešil Státní zdravotní ústav úkol VaV SP- 2f3/227/07 s názvem Hodnocení a minimalizace negativních vlivů na zdraví a životní prostředí při nakládání s odpady ze zdravotnických zařízení Jedním z výstupů projektu bylo vypracování dalších návrhů metodických doporučení. Některá metodická doporučeni jsou uvedena v Acta hygienica et microbiologica č. 1/2010: Metodické doporučení SZÚ pro přepravu nebezpečných odpadů ze zdravotnických zařízení z hlediska požadavků Evropské dohody o mezinárodní silniční přepravě nebezpečných věcí ADR AHEM č.1/2010 (stanovuje podmínky pro přepravu nebezpečných věcí po silnici tak, aby přeprava proběhla co nejbezpečnějším způsobem, aby byla minimalizována rizika úniku nebezp. věcí, a tím také rizika ohrožení zdraví osob nebo ŽP)
Stávající právní rámec pro nakládání s odpady ze zdravotnických zařízení Metodické doporučení Státního zdravotního ústavu pro hodnocení účinnosti dekontaminace odpadů ze zdravotnictví - AHEM č.1/2010 (účelem je zejména: sjednotit přístupy při posuzování účinnosti technologií pro úpravu odpadů dekontaminací, zajistit mezinárodní srovnatelnost metod a výsledků validace úrovně účinnosti dekontaminace odpadů) V rámci výše uvedeného projektu byl vypracován i Návrh technických podkladů pro vypracování právní úpravy pro nakládání s odpady ze zdravotnictví. V současnosti dohoda mezi SZÚ, MŽP a MZ, že než bude vypracován právní předpis, zaktualizujeme výše jmenované Metodické doporučení z r. 2007.
Trend 2 - produkce odpadø 18 01 v letech 2002 a 2011 stoupæ produkce (t) nebezpełn ch odpadø (Zdroj: ISOH) 40 000 35 000 30 000 Ostatní Nebezpečný 25 000 20 000 15 000 10 000 5 000 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Ostatní 6 290 5 195 9 871 2 065 2 081 2 704 1 832 2 792 3 727 4 274 Nebezpečný 17 466 20 630 19 475 20 311 22 362 25 986 27 144 29 936 32 464 31 146
Trendy produkce odpadů 18 01 v letech 2002 až 2011 stoupá produkce (t) nebezpečných odpadů (Zdroj: ISOH) 40 000 35 000 30 000 25 000 20 000 15 000 Nebezpečný Ostatní celkem 10 000 5 000 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Trendy produkce odpadů ze zdravotnických zařízení (podskupina 18 01) Česká republika celková produkce odpadů ze zdravotnických zařízení (r. 2002 2011): cca 24 000 až 35 000 tun ročně! Rok 2012.76 397 tun (chyba v hlášení do systému) zvyšování celkové produkce zvyšování produkce nebezpečných odpadů Státy EU rozdíl od ČR snižování produkce nebezpečných odpadů
Produkce infekčních odpadů 18 01 03 v letech 2007-2012 (Zdroj: Magistrát Hlavního města Prahy) Produkce infekčního odpadu v přepočtu na jedno lůžko v nemocnicích Hl. m. Prahy 600 500 kilogram/lůžko 400 300 200 100 0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 rok FN Motol FN KV Nemocnice na Bulovce Thomayerova nemocnice ÚVN
Produkce odpadů skupiny 18 01 v letech 2002-2010 podle jednotlivých katalogových čísel v % (Zdroj: ISOH)
Trend 3 - pouze 25 % praktických lékařů zasílá hlášení o produkci odpadů, lékařů specialistů (např. urolog, chirurg, kožní lékař) zasílá hlášení více než 50 % evidovaných subjektů Srovnání míry evidence počtu lékařů s počtem hlášení o produkci odpadu 120 100 počet subjektů 80 60 40 20 0 ÚZIS hlášeno ÚZIS hlášeno ÚZIS hlášeno Liberec Zlín Č. Budějovice PL pro dospělé PL stomatolog PL gynekolog Chirurg
Trend 4 - neřešení problémů v oblasti produkce a v oblasti nakládání s odpady ze zdravotnictví již od devadesátých let Chybí podrobnější informace o produkci těchto odpadů. Je nedostatečná evidence odpadů. Podstatná část tohoto odpadu může vznikat mimo evidenci odpadů danou zákonem o odpadech a není zřejmé, jak je s tímto odpadem nakládáno. Třídění odpadů ve zdravotnictví se neprovádí dostatečně. Například není důsledně tříděn odpad patologicko-anatomický, který je pravděpodobně odstraňován částečně jako odpad infekční ve spalovnách nebezpečných odpadů, ostré předměty, nepoužitelná léčiva apod. Obaly nejsou ve většině případů označeny.
Neřešení problémů v oblasti produkce a v oblasti nakládání s odpady ze zdravotnictví již od devadesátých let Informovanost zdravotnického personálu o specifických vlastnostech těchto odpadů je nízká, a to především v malých zdravotnických zařízeních. Přetrvává absence odpovídajícího školení zdravotnického personálu. Chybí osobní zodpovědnosti za bezpečné a environmentálně šetrné nakládání se specifickými odpady ze zdravotnictví. Systémy řízení jakosti nebo životního prostředí prozatím až na výjimky nejsou ve zdravotnictví zavedeny, avšak zájem se postupně zvyšuje. Pro odpady jsou většinou stanoveny velmi obecně.
Trend 5 - podceňování rizika při nakládání s odpady Při nesprávném nakládání může odpad ohrozit nejen zaměstnance ale i obyvatelstvo. Mezi základní předpoklady pro snížení zdravotního rizika při nakládání s odpady patří: separace odpadů v místě jejich vzniku a ukládání do vhodných obalů (nádob), správné značení odpadu, dekontaminace odpadu (doporučuje se před dalším transportem, pokud je to možné), pravidelné školení pracovníků na všech stupních řízení i u přímého nakládání s odpady.
Trend 6 chybí dekontaminace zdravotnických odpadů Dekontaminace odpadů ze zdravotnických zařízení patří mezi metody, které jsou doporučeny pro snížení rizika infekčního odpadu, především před jeho transportem ze zdravotnického zařízení ke konečnému odstranění. Jak ukazují praktické zkušenosti, většímu zavedení dekontaminačních jednotek brání poměrně vysoká pořizovací cena zařízení a velká náročnost na disciplinovanost zdravotnických pracovníků při separaci/třídění odpadů v místě vzniku odpadů Ve smyslu vyhlášek č. 432/2003 Sb. a č. 306/2012 Sb. a Nařízení vlády č.361/2007 Sb., vysoce infekční odpady z pracovišť, kde je možná jejich kontaminace biologickým činitelem III. a IV. kategorie, musí být dekontaminovány autoklávováním.
Autokláv
Medister 360
Trend 7- zvyšuje se dekontaminace inkontinentních pomůcek
Odpad po dekontaminaci
Trend 8 - nevyužívání odpadů V České republice se až v roce 2012 řešily projekty, které navrhují energeticky využít vytříděný a dekontaminovaný odpad ze zdravotnických zařízení. Problém využívání této komodity odpadu je zatím nedořešený. Je zatím neschůdné organizační zajištění třídění odpadu v místě jeho vzniku tak, aby odpad neobsahoval ostré předměty, nebezpečné chemické látky a zbytky léčiv a splňoval například podmínky pro jeho použití do alternativních paliv.
Trend 9 - neřeší se problematika tekutých odpadů Různé druhy léčiv (např. antibiotika, cytostatika, analgetika, hormonální léčiva aj.) se běžně vyskytují v odpadních vodách zdravotnických zařízení, a následně pak i v podzemních a povrchových vodách. Tyto skupiny léčiv a posléze i jejich metabolity odcházejí ze zdravotnických zařízení zcela nekontrolovatelným způsobem, čímž mohou negativně ovlivnit zdraví a životní prostředí.
Trend 10 neřešení problematiky odpadů z domácí péče Odpady, pocházející z domácí péče se většinou stávají součástí komunálního (domovního) odpadu, i když se jedná o infekční odpad. Odpady z peritoneální dialýzy řešení problematiky ve spolupráci s MŽP a MZ (úsilí o lepší zakotvení v legislativě) Nakládání s těmito odpady dosud u nás, ale i v jiných zemích nebylo nijak striktně regulováno.
Dotazníkové šetření diabetici (Zdroj: Bc.Barbora Horová) Nakládání s použitými jehličkami Vyhazuji do koše Vracím do lékárny Vracím do nemocnice
Závěr potřeba mezinárodní spolupráce Vzhledem k výše uvedeným závažným problémům vznikla potřeba vytvořit mezinárodní pracovní skupinu, která by koordinovala interdisciplinární výzkum týkající se nakládání s odpady ze zdravotnických zařízení. Cílem skupiny je především vytvořit mezinárodní diskusní fórum, kde budou diskutovány nejen stávající problémy, ale i snaha vytvářet řešení pro budoucnost. Pro zástupce ČR je otázkou finanční zajištění účasti na diskusním fóru.
Děkujeme za pozornost