Přihláška - Individual Entry Form Soutěžící - Competitor První jezdec - First driver Spol Soutěžící Competitor Kontaktní osoba Contact person Jméno First name Příjmení Family name Datum narození Date of birth Národnost Nationality ( as passport ) Poštovní adresa (pro potvrzení přihlášky Postal address (for entry confirmation) Číslo pasu Passport Number Adresa pro korespondenci Address for corr. (1,2 nebo or 3) 1. 2. 3. Telefon (zaměstnání) Telephone No.( business ) Telefon (domů) Telephone No.( private ) Mobilní telefon Mobile Tel. No. Fax Fax No. E-mail E-mail address Číslo soutěžní licence Competitions licence No. Vydání ASN Issuing ASN Číslo řidičského průkazu Driving licence No. Země vydání ŘP Country of issue of driving lic. Značka Make Podrobnosti o vozidle - Details of the Car Registrační značka No. Registration Model Model cm 3 c.c. Rok výroby of Manufacture Číslo homologace Homologation No. Země registrace Country of Registration Číslo technického průkazu Pass. No. Year Tech. Číslo karoserie Body No. FIA Technical Passport No. (Golden Book) Převládající barva Predominant Colour Zúčastním se/i participate: ERC only CZE ERC - classes/třídy MČR - classes/třídy RC 2 RC 3 RC 4 RC 5 class 2 class 3 class 4 class 5 class6 cla
class 8 class 9 class 10 class 11 class 12 cla
lujezdec - Co driver E lass 7
ass13 Str. 1/4
Přihlašovací vklady - Entry fees (Aby byla přihláška platná,musí být doprovázena příslušným přihlašovacím vkladem,stvrzenkou na celou částku.) (For this entry form to be valid it must be accompanied by the appropriate entry fees,a receipt for the full amount paid to the entrants ASN,a banker s draft or details of a bank transfer etc.) Licence s reklamou - with advertising Legal or ERC reg. manuf. 2,400 3,400 Klubová - Club 1,800 2,800 Na jméno jezdce - Driver s 1,400 2,400 ERC Junior U27 1,000 2,000 ERC Junior U28 2,000 3,000 Údaje pro zaslání daňového dokladu / Invoice details: Firma, adresa Name, address Informace o jezdcích - Driver s Information První jezdec / First driver bez reklamy - without advertising IČO: Datum uzávěrky Closing 6. 8. 2017 18:00 DIČ / VAT: Vozidlo Car Priorita FIA Priority FIA Priorita ASN, Národní priorita National seed Vítěz národního mistrovství? National championship winner? Pokud ano, mistrovství: If yes, championship : Skupina/třída Group/Class Ano - Yes Ne - No Ano - Yes Předchozí priorita FIA Previous FIA seed Pokud ano, rok If Yes, Year : Priorita Priority Rok - Year: Rok Year Soutěž Event Vozidlo Car Skupina Group Umístění absolutní Overall position Umístění ve třídě Class position Mezinárodní International Národní National Ostatní Others Poznámka: Přihláška může být podána e-mailem (entry@czechrally.com), soutěžící se však žádají, aby formulář přihlášky po příjezdu podepsali. Note : Entries may be sent by e-mail (entry@czechrally.com) but competitors are required to sign the entry form on arrival. Prohlášení o zproštění odpovědnosti - Každý soutěžící je povinnen při administrativní přejímce doložit, že má uzavřenou platnou smlouvu o pojištění odpovědnosti za škody způ vozidla na uzavřené trati RZ. Bez tohoto pojištění nemůže vozidlo startovat. Všichni zahraniční soutěžící předloží při administrativní přejímce mezinárodní zelenou kartu o pojištění odp škody způsobené třetím osobám (včetně pojištění odpovědnosti na uzavřené trati RZ) a všichni zahraniční jezdci i spolujezdci se prokáží dokladem o svém osobním úrazovém a zdrav (číslo pojistky, adresa pojišťovny, pojistná částka a měna), které zahrnuje i náklady na případné léčení v ČR. Bez těchto dokladů nemůže být posádce povolen start. Declaration of Indemninity - EACH COMPETITOR IS OBLIGED TO PRESENT A VALID INSURANCE CONTRACT FOR CIVIL LIABILITY TOWARD THIRD PARTIES ON THE ROUTE OF STAGES. NO CREW IS ALLOWED TO START WITHOUT THIS DOCUMENT. AT THE ADMINISTRATION CHECKING ALL FOREING COMPETITORS PRESENT FOLLOWING DOCUMENTS: GREEN CARD FOR CIVIL LIABILITY TOWARD THIRD PARTIES (INCL. SS) 2. PERSONAL ACCIDENT INSURANCE ( NUMBER OF INSURANCE, INSURANCE OFFICE ADDRESS, INSURA AND CURRENCY, INCLUDING COSTS FOR RESPECTIVE TREATMENT IN CZECH REPUBLIC). NO CREW WILL BE ALLOWED TO START WITHOUT THESE DOCUMENTS. Razítko ASN ASN Stamp Podpis soutěžícího Signature of entrant Podpis prvního jezdce Signature of 1 st driver Podpis spol Signature of C U takto označených kolonek zakřížkujte (X) In Frames signed as make this (X) Nebo dopis ASN přihlášeného soutěžícího, kterým schvaluje a povoluje jeho účast. Or Letter from the ASN authorising and approving the entry. Datum Date :
7 g date Ne - No Počet klasif. v cíli - No. of finishers působené provozem dpovědnosti za votním pojištění F SPECIAL : 1.INTERNATIONAL ANCE AMOUNT lujezdce Co-driver Page 2/4
SERVICE REGISTRATION FORM - until 6.8.2017 NOTICE! THIS FORM IS AN INSEPARABLE PART OF THE ENTRY FORM. LEAVING THIS FORM UNFILLED WILL LEAD TO THE NON-ACCEPTANCE OF THE ENTRY FORM! Competitor / Driver / Co-driver Team Manager Correspondence address, e-mail GSM, Skype, ICQ, MSN... SERVICE PLACE According to the supplementary regulations the competitors will be allotted by the organizer their working areas inside the service park as follows: - for each ERC 1 crew registered will be allotted an area of 150 m2 (Type D) and 200m 2 for two car team or shared among its team. 50 square meters for each additional car. - to each ERC 2 will be allotted an area of 100 m 2 (TYPE C - see page 4 of Entry Form) - to each ERC 3 and ERC Junior will be allotted an area 90 m 2 - to all other drivers will be allotted an area of 80 m 2 (TYPE A or B - see page 4 of Entry Form) - Price for additional space has been set to 15 per m². - Price for commercial use has been set to 30 per m². - Access to the service place will allowed 1 service vehicle FOR FREE. - Auxiliary vehicles will not be allowed to enter the service park. They will park at special parkplace near the service area. - If buying an additional space larger than 80 m 2 team will be allowed to enter the service area with one more service car (SERVICE) FOR FREE. If necessary, it is possible to buy another Service plate for 50. - Location for parking your trailer will tell you the organizer in the service area. - Catering vans or caravans have to be registered and labeled in advance. All unmarked vehicles located inside of the service area will be fined by 100 and ordered to immediately leave the service area! CONNECTION TO ELECTRICITY In the Service area there will be an basic 220 V electricity connection at disposal. I will use the electric connection YES NO If yes, specify the power demand of your devices and type of socket. Estimated electric input: Type of socket: If requested the electricity connection higher than 5 kw there will be additional fee to be paid. 1 kw / 50 Eur (for example 8kW to be paid 150 Eur) INTERNET Service area Otrokovice will be covered with free WIFI connection. Page 3/4
SERVICE REGISTRATION FORM - LAYOUT TYPES NOTES: - More than half of all service places are placed on fully tarmac surface. - Pictured layouts show the maximum possible share of grass (0-50% of the space) TYPE A (80 m 2 ) TYPE B (80 m 2 ) TYPE C (100 m 2 ) TYPE D (150 m 2 ) - Basic area for all competitors - Basic area for all competitors - FOR FREE for ERC 2 and 3 FOR FREE for ERC 1 FOR FREE FOR FREE drivers rally car access rally car access rally car access Tarmac 15 m overall TARMAC TARMAC TARMAC 8 m OVERALL 10 m OVERALL 10 m OVERALL GRASS: Grass grass GRASS 4m MAX. GRASS: 9m 5m MAX. GRASS: max. 10 m GRASS GRASS 4m MAX. 8 m 10 m Custom size area - All teams requesting an additional space - PLEASE, INDICATE VAN(S) LAYOUT INTO THE DRAWING BELOW! WITHOUT THAT THE REQUESTED AREA WILL NOT BE ARRANGED AND TEAMS WILL BE ALLOTED WITH STANDARD PLACE! - Price for additional space has been set to 15 per m². rally car access 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 1 2 OVERALL REQUESTED SPACE: 3 4 m 2 5 6 7 8 TARMAC - 5 m MAX 9 10 11 12 13 14 GRASS 15 REQUESTED TYPE OF SERVICE LAYOUT: A B C D Filling one of the fields A, B, C or D is mandatory. Without this selection the Entry Form will not be accepted! REQUESTED COMMON SERVICE WITH ANOTHER DRIVERS: Names of the drivers with common service Note : Entries may be sent by e-mail (entry@czechrally.com) but competitors are required to sign the entry form on arrival. Page 4/4