Žitenická2084,41201Litoměřice Identifikacedokumentu:III_D_SM_OZP/02 Platíod:1.března2015 Číslojednací: Rušíse:verze12platnáod1.10.2014 Mgr.LenkaKalábová Vypracoval: Přezkoumal: Ing.VladimírKestřánek,MBA Schválil: 2. 3. 1. Účel...3 4. Platnostdokumentu...3 5. 3.1 3.2 Použitézkratkyapojmy...3 5.1 Odpovědnostiapravomoci...3 Zkratky...3 Pojmy...3 5.2 Vlastnípopispředmětu...3 5.1.1 KlientizčlenskýchzemíEUasmluvníchstátůEU...3 Nezbytnápéče(neodkladnápéče,akutníonemocnění,úraz)...3 5.3 5.1.2 5.2.1 5.2.2 Klientizezemí,sekterýmimáČRuzavřenoumezivládnísmlouvu...4 Nezbytnápéče(neodkladnápéče,akutníonemocnění,úraz)...4 Péčenadrámecnezbytnépéče...4 5.4 kterýmimáčruzavřenoumezivládnísmlouvuaostatní...4 Klientizezemí,kterénejsoučlenyEU,nejsousmluvnímistátyEUanejsouzezemí,se 5.55.3.1 Nezbytnápéče(neodkladnápéče,akutníonemocnění,úraz)...4 5.65.3.2 Péčenadrámecnezbytnépéče...4 5.7 Samoplátci,resp.fyzickéosoby(občanéČR,občanézezeměEUnebozesmluvníhostátu 5.8 EU)aprávnickéosoby(sídlovČR,sídlovzemiEUnebosmluvnímstátěEU)...5 5.9 Klientiskomerčnímpojištěním,bezsmluvníhovztahu...5 5.10 poskytnutínadstandardněvybavenéhopokoje...5 5.11 blokacenadstandardníhopokoje...5 5.12 poskytnutípřistýlkynanadstandardnímpokoji...5 5.13 blokaceneobsazenéhohospitalizačníholůžka...5 5.14 poskytnutílůžkadoprovoduklienta...5 5.15 poskytnutívysokorychlostníhointernetu...6 5.16 gynekologickévyšetření...6 5.17 poskytnutíjednorázovýchzrcadel...6 5.18 psychoprofylaxetěhotných...6 5.19 obrazovýzáznamzuzvyšetření...6 postkoitálníantikoncepce...6 provedeníuptzdravotněneindikovaného...6 Verze:13,platnáod1.3.2015 Přehledcenvýkonůaslužebmimorámeczákonnéhozdravotnípojištění,nadstandardnípéčeacenvýkonůaslužeb 5.20 provedenísterilizacezdravotněneindikované...6 cvičeníprotěhotné...6 poskytovanéosobám,kterénejsouobčanyčr 5.21 5.22 servisspojenýsúčastíuporodu,súčastíuošetřenínovorozence...6 zdravotněneindikovanáepidurálníanalgezieuporodu...7 aromaterapienaporodnímsále...7 Strana1(celkem12) Městská nemocnice vlitoměřicích Přehled cen výkonů a služeb mimo rámec zákonného zdravotního pojištění, nadstandardní péče a cen výkonů a služeb poskytovaných osobám, které nejsou občany ČR OBSAH:
5.23 5.24 5.25 5.26 5.27 žádostointerrupci...7 5.28 předepisováníantikoncepceahrt...7 5.29 zavedeníneboodstraněnínitroděložníhotělíska...7 5.30 vyšetřeníavyhotovenípísemnéhosděleníozdravotnímstavuosobydo18 tiletvěku...7 5.31 vyšetřeníavyhotovenípísemnéhosděleníozdravotnímstavuosobystarší18 tilet...7 5.32 vyšetřeníavyhotovenípísemnéhosděleníozdravotnímstavunažádostpoliciečr...7 5.33 perforaceušníchlalůčků...8 5.34 zavedeníventilačníhadičkysinojet...8 5.35 operaceušníchboltců...8 5.36 provedenívasektomiezdravotněneindikované...8 5.37 vyšetřeníkožníchznaménekdermatoskopem...8 5.38 odstraněnífibromůkauterem...8 5.39 nutričníkonzultace...8 5.40 laserterapie...9 5.41 kolonoskopickéšortky...9 zhotovenífotokopie...9 výpiszdokumentace...9 aplikaceinjekčnílátky...9 5.42 5.43 5.44 5.45 vytvořeníkopiezdravotnickédokumentacenavyžádání...9 zhotoveníkopiertgsnímku...9 zajištěnídohledunadvýkonemodbornépraxe...9 odbornéškoleníexterníchzdravotnickýchpracovníků...9 psychologickévyšetřeníuprofesionálníchřidičů...10 5.46 5.47 5.48 5.49 léčebnáaplikacerázovévlny...10 5.50 rehabilitačníléčbaakupunkturou...10 5.51 rehabilitačnímasáž...10 5.52 zapůjčenípomůcek...10 Manuálnílymfodrenáž...10 kineziologytaping...10 masážníkoupele...10 6. 5.53 5.54 5.55 5.56 Dokumentace...11 aplikaceozonu...10 sonografickévyšetřeníprsu...11 aplikaceaethoxysklerolu...11 Doplňujícíustanovení...11 Přílohač.1...12 Verze:13,platnáod1.3.2015 Přehledcenvýkonůaslužebmimorámeczákonnéhozdravotnípojištění,nadstandardnípéčeacenvýkonůaslužeb poskytovanéosobám,kterénejsouobčanyčr Strana2(celkem12)
vydávánvsouladu 15,odst.1),zákonač.48/1997Sb.(přílohač.1)oveřejnémzdravotním TentoPřehledcen,kterývplnémrozsahunahrazujepředešlávyhotovenívč.všechdodatků,je občanyčr. rámeczákonnéhozdravotníhopojištěníaovýkonyaslužbyposkytovanéosobám,kterénejsou Vuvedenýchpřípadechsejednáozdravotnickévýkony,činadstandardníslužbyposkytovanémimo pojištěníasezákonemč.526/1990sb.ocenáchvplatnémznění. vlitoměřicích(dálejenměnltmnebonemocnice)ajezávaznáprovšechnypracovníkynemocnice. TatosměrnicejesoučástídokumentacesystémumanagementukvalityvMěstskénemocnici SMK systémmanagementukvality Odpovědnostiapravomocijsouuvedenyvkapitoláchtohotodokumentu. ČlenskézeměEUk01.01.2011: Belgie,Bulharsko,Dánsko,Estonsko,Finsko,Francie,Chorvatsko,Irsko,Island,Itálie,Kypr, Lichtenštejnsko,Litva,Lotyšsko,Lucembursko,Maďarsko,Malta,Německo,Nizozemsko,Norsko, SmluvnístátyEUk01.01.2013: Polsko,Portugalsko,Rakousko,Rumunsko,Řecko,Slovensko,Slovinsko,Španělsko,Švédsko, Švýcarsko,VelkáBritánie. materiálualéků. zdravotníchvýkonůvyjádřenývbodechanásobenýhodnotoubodu+hodnotazdravotnického ÚčtujesepříslušnézdravotnípojišťovněnaúzemíČR,atoobjemvýkonůdleplatnéhoseznamu Klientseprokazuje: Hodnotabodu: PrůkazemEvropskéhozdravotníhopojištěnínebo FormulářemE111dočasněnahrazujícízmíněnýprůkaz 0,80 1,10Kč(dleplatnévyhláškyMZČR) klientovidlekap.5.3tohotopřehleducen. státnípříslušnostkčlenskézeminebosmluvnímustátueu,jeposkytnutápéčeúčtovánapřímo Vpřípadě,žeklientneníschopenseprokázatuvedenýmidoklady,popř.jinakvěrohodnědoložitsvoji Kódpojišťovny: 996 Verze:13,platnáod1.3.2015 Přehledcenvýkonůaslužebmimorámeczákonnéhozdravotnípojištění,nadstandardnípéčeacenvýkonůaslužeb poskytovanéosobám,kterénejsouobčanyčr Strana3(celkem12) 1. Účel 2. Platnost dokumentu 3. Použité zkratky a pojmy 3.1 Zkratky 3.2 Pojmy 4. Odpovědnosti a pravomoci 5. Vlastní popis předmětu 5.1 Klienti z členských zemí EU a smluvních států EU Srbsko,ČernáHora,Makedonie,Turecko. 5.1.1 Nezbytná péče (neodkladná péče, akutní onemocnění, úraz)
vyjádřenývbodechanásobenýhodnotoubodu+hodnotazdravotnickéhomateriálualéků. Účtujesepříslušnézdravotnípojišťovně,atoobjemvýkonůdleplatnéhoseznamuzdravotníchvýkonů pojišťovny,kterásezavážeuhraditpožadovanoupéčinadrámecnezbytnépéče. Proposkytnutítohotodruhupéčejenutnýpísemnýsouhlas(FormulářE112)příslušnézdravotní PrůkazemEvropskéhozdravotníhopojištěnínebo 5.1.2 Péče FormulářemE111dočasněnahrazujícízmíněnýprůkaz nad rámec nezbytné péče Písemnýmsouhlasem(FormulářE112)příslušnézdravotnípojišťovnyoúhradětakovétopéče postupovánoindividuálně. Vpřípadě,žesebudejednatoúhradutohototypuzdravotnípéčezkomerčníhopojištěníklienta,bude Kódpojišťovny: Hodnotabodu: 996 0,80 1,10Kč(dleplatnévyhláškyMZČR) Země,sekterýmijesmlouvauzavřenak01.01.2011: Bosna,Jemen,Kuba,Maroko,Lybie. vyjádřenývbodechanásobenýhodnotoubodu+hodnotazdravotnickéhomateriálualéků. ÚčtujeseMinisterstvuzdravotnictvíČR,atoobjemvýkonůdleplatnéhoseznamuzdravotníchvýkonů 5.2 Klienti ze zemí, má uzavřenou mezivládní Klientseprokazuje: smlouvu Hodnotabodu: Cestovnímpasem,popř.jinýmvěrohodnýmdokladem 1,00 1,20Kč 5.2.1 Nezbytná péče (neodkladná péče, akutní onemocnění, úraz) klientovidlekapitoly5.3tohotopřehleducen. státnípříslušnostkzemi,sekteroumáčrmezivládnísmlouvu,jeposkytnutápéčeúčtovánapřímo Vpřípadě,žeklientneníschopenseprokázatuvedenýmdokladem,popř.jinakvěrohodnědoložitsvoji Kódpojišťovny: 998 Účtujesedlekapitoly5.3tohotoPřehleducen. 5.2.2 Péče nad rámec nezbytné péče Klientseprokazuje: 5.3 Klienti ze zemí, které nejsou členy EU, nejsou smluvními státy EU a nejsou ze zemí, se kterými má ČR uzavřenou mezivládní smlouvu a ostatní anásobenýhodnotoubodu+hodnotazdravotnickéhomateriálualéků. Účtujeseklientovi,atoobjemvýkonůdleplatnéhoseznamuzdravotníchvýkonůvyjádřenývbodech Verze:13,platnáod1.3.2015 Přehledcenvýkonůaslužebmimorámeczákonnéhozdravotnípojištění,nadstandardnípéčeacenvýkonůaslužeb poskytovanéosobám,kterénejsouobčanyčr Hodnotabodu: Kódpojišťovny: 2, Kč 999 Strana4(celkem12) 5.3.1 Nezbytná péče (neodkladná péče, akutní onemocnění, úraz) 5.3.2 Péče nad rámec nezbytné péče
postupovánoindividuálnědlepožadavkůklientaakomerčnípojišťovny. Vpřípadě,žesebudejednatoúhradutohototypuzdravotnípéčezkomerčníhopojištění,bude anásobenýhodnotoubodu+hodnotazdravotnickéhomateriálualéků. Účtujesežadateli,atoobjemvýkonůdleplatnéhoseznamuzdravotníchvýkonůvyjádřenývbodech zákonnéhozdravotníhopojištění,nesledujícíléčebnýúčel,apokudneníuvedenojinak. Jdeozdravotnívýkonyprovedenénazákladěžádostifyzickéneboprávnickéosobymimorámec odpovídajícísvojínáročnostíprovedenému. Hodnotabodu: Pokudpožadovanývýkonneníuvedenvseznamuvýkonů,jeúčtovánvýkonpovahounejbližší, 1,10Kč vyjádřenývbodechanásobenýhodnotoubodu+hodnotazdravotnickéhomateriálualéků. Účtujesekomerčnípojišťovně,atoobjemvýkonůdleplatnéhoseznamuzdravotníchvýkonů Kódpojišťovny: Hodnotabodu: 998 1,00 1,20Kč Poskytnutínadstandardněvybavenéhopokojeo1lůžku a. vlastnímsociálnímzařízením společnýmsociálnímzařízenímpro2klienty Kč400, /den Kč600, /den nemocniceabezvyužívánídalšíchslužebnadstandardníhoubytování Blokacenadstandardníhopokojepo14.00bezdůvodunastraněKč200, s nadstandardnímpokoji: Poskytnutílůžka,resp. přistýlky doprovoduklientana bezcelodennístravy včetněcelodennístravy Kč200, /den Blokováníneobsazenéhohospitalizačníholůžka Kč300, /den Kč300, /den Verze:13,platnáod1.3.2015 Přehledcenvýkonůaslužebmimorámeczákonnéhozdravotnípojištění,nadstandardnípéčeacenvýkonůaslužeb poskytovanéosobám,kterénejsouobčanyčr Poskytnutíhospitalizačníholůžkadoprovoduklienta: bezcelodennístravy Kč400, /den Strana5(celkem12) 5.4 Samoplátci, resp. fyzické osoby (občané ČR, občané ze země EU nebo ze smluvního státu EU) a právnické osoby (sídlo v ČR, sídlo v zemi EU nebo smluvním státě EU) 5.5 Klienti s komerčním pojištěním, bez smluvního vztahu b. Výše uvedeným ustanovením není dotčena možnost sjednat se samoplátcem zvláštní podmínky poskytování zdravotních služeb na základě individuální písemné smlouvy. 5.6 poskytnutí nadstandardně vybaveného pokoje se 5.7 blokace nadstandardního pokoje 5.8 poskytnutí přistýlky na nadstandardním pokoji 5.9 blokace neobsazeného hospitalizačního lůžka 5.10 poskytnutí lůžka doprovodu klienta
Pozn.:Netýkásematekdětí,resp.jednohozrodičů,došestiletvěkudítěte. včetněcelodennístravy Kč500, /den pacienty PoskytnutívysokorychlostníhoWiFipřipojeníprohospitalizovanéKč30, /den vaginální) Gynekologickévyšetřeníultrazvukovýmpřístrojem(abdominální Gynekologickévyšetřeníneurgentní Kč500, /vyšetření Poskytnutíjednorázovýchzrcadelkegynekologickémuvyšetření Kč30, /ks porodniceatp.) Přednáškavrozsahu90minut(přípravanaporod,kojení,prohlídka Psychoprofylaxetěhotných Kč300, /přednáška CDzáznamzultrazvukovéhovyšetření3D Fotografiezultrazvukovéhovyšetření černobílá2d Kč100, /ks Fotografiezultrazvukovéhovyšetření barevná3d Kč200, /ks CDzáznamzultrazvukovéhovyšetření4D+barevnáfotografie3D Kč600, /ks Kč300, /ks Kč500, /ks adekvátníhoprostředkustejnécenovékategorie Postkoitálníantikoncepcepodáním2kstabletPostinor 2nebojiného Provedenízdravotněneindikovanéhouměléhopřerušenítěhotenství Kč600, do8týdnetěhotenství nad8týdnůtěhotenství Kč2800, Kč3600, 373/2011Sb.),včetně1ošetřovacíhodne. Provedenísterilizacezjinýchnežzdravotníchdůvodů(dle 14,Zák. Kč12000, Cvičeníprotěhotnévedenéodbornýmpracovníkem Nepřenosnápermanentkapodobuceléhotěhotenství Kč30, /60min. Kč300, Verze:13,platnáod1.3.2015 Přehledcenvýkonůaslužebmimorámeczákonnéhozdravotnípojištění,nadstandardnípéčeacenvýkonůaslužeb porodnímsáleproosobublízkou,účastnícíseporodu poskytovanéosobám,kterénejsouobčanyčr operačnímaporodnímsáleproosobublízkou,přítomnoupřiošetření Poskytnutínezbytnéhohygienickéhoošaceníapoučeníorežimuna Kč100, Strana6(celkem12) 5.11 poskytnutí vysokorychlostního internetu 5.12 gynekologické vyšetření 5.13 poskytnutí jednorázových zrcadel 5.14 psychoprofylaxe těhotných 5.15 obrazový záznam z UZ vyšetření 5.16 postkoitální antikoncepce 5.17 provedení UPT zdravotně neindikovaného 5.18 provedení sterilizace zdravotně neindikované 5.19 cvičení pro těhotné 5.20 servis spojený s účastí u porodu, s účastí u ošetření novorozence
novorozencepooperačnímporodu(sesouhlasemdětskéholékaře) analgeziepřiporodu Provedenínadstandardníanalgezie,resp.pokračujícíepidurální Kč1500, Aromaterapienaporodnímsálev1.doběporodní 5.21 zdravotně neindikovaná epidurální analgezie u porodu Sepsánížádostiointerrupci Kč100, Kč500, Zavedeníneboodstraněnínitroděložníhotělíska PředepisováníantikoncepceaHRTproneregistrovanépacientky Kč300, Kč300, věkuzaúčelem: let sportovníprohlídka potravinářskýprůkaz řidičskýprůkaznebojehorozšíření přihláškadojeslíadomateřskéškoly Vyšetřeníapísemnésděleníozdravotnímstavuosobydo přihláškasou,sš,vš lékařskázprávanažádostrodičů 18-ti lékařskázprávapropojišťovnu lékařskázprávapředuzavřenímpojistky ostatnílékařsképrohlídkyvobdobnémrozsahu Kč300, /vyšetření zaúčelem: let zdravotníprůkaz řidičskýaprofesníprůkaznebojehorozšíření loveckýprůkaz zbrojníprůkaz Vyšetřeníapísemnésděleníozdravotnímstavuosobystarší lékařskázprávapropojišťovnu 18-ti lékařskázprávapředuzavřenímpojistky ostatnílékařsképrohlídkyvobdobnémrozsahu Kč300, /vyšetření Vyšetřeníapísemnésděleníozdravotnímstavuosobyzaúčelem: Verze:13,platnáod1.3.2015 Přehledcenvýkonůaslužebmimorámeczákonnéhozdravotnípojištění,nadstandardnípéčeacenvýkonůaslužeb poskytovanéosobám,kterénejsouobčanyčr vyšetřeníosobypřipodezřenízpožitíalkoholunažádost vyšetřeníosobypřipodezřenízpožitínávykovélátkykroměkč250, /vyšetření PolicieČRvčetněodběružilníkrve Strana7(celkem12) 5.22 aromaterapie na porodním sále 5.23 žádost o interrupci 5.24 předepisování antikoncepce a HRT 5.25 zavedení nebo odstranění nitroděložního tělíska 5.26 vyšetření a vyhotovení písemného sdělení o zdravotním stavu osoby do 18-ti let věku 5.27 vyšetření a vyhotovení písemného sdělení o zdravotním stavu osoby starší 18-ti let 5.28 vyšetření a vyhotovení písemného sdělení o zdravotním stavu na žádost Policie ČR
materiálu(žilníkrevnebomoč) alkoholunažádostpoliciečrvčetněodběrubiologického odběrbiologickéhomateriálu(krevnebomoč)bez klinickéhovyšetření Kč500, /vyšetření Kč30, /odběr Pozn.:Dojednohoiobouušníchlalůčků. Perforaceušníchlalůčkůaaplikaceklientemdonesenýchnáušnic Kč200, ZavedeníventilačníplastovéhadičkySinojetpřiléčběsinusitidy Kč400, jedenušníboltec,vč.jednodenníhospitalizace obaušníboltce,vč.jednodenníhospitalizace druhýakaždýdalšízapočatýdenhospitalizace Kč8500, /operace Kč5000, /operace Kč1500, /den Operaceušníchboltcůupacientůnad10letvěku za jedenušníboltec obaušníboltce hospitalizace Kč4000, /operace Kč2000, /operace Operaceušníchboltcůupacientůnad10letvěku ambulantní operačnívýkonvč.anestezieajednodenníhospitalizace druhýakaždýdalšízapočatýdenhospitalizace Kč1500, /den Kč6000, /operace výkon Operaceušníchboltcůupacientůnad10letvěku pacienti jiných Provedenívazektomiezdravotněneindikované ambulantnívýkon operačnívýkon Kč1500, /operace Operaceušníchboltcůupacientůnad10letvěku pacienti jiných včetnějednodenníhospitalizace druhýakaždýdalšízapočatýdenhospitalizace Kč2000, /operace Kč4000, /operace Vyšetřeníkožníchznaménekdermatoskopem Kč1500, /den Odstraněnífibromůkauterem Kč50, /1vyšetření Odstraněnídrobnýchvícečetnýchfibromůkauterem Kč20, /1 4fibromů Kč100, /5 10fibromů režimu,edukace,zhodnoceníjídelníholístku,předánípísemných materiálů(dobatrvání30 60min.) konzultace stanoveníbmi,určenístravovacího Kč150, První nutriční Verze:13,platnáod1.3.2015 Přehledcenvýkonůaslužebmimorámeczákonnéhozdravotnípojištění,nadstandardnípéčeacenvýkonůaslužeb 30min.) výsledkůadonesenéhojídelníholístku,dalšídoporučení(dobatrvání konzultace stanoveníbmi,zhodnocení Kč50, poskytovanéosobám,kterénejsouobčanyčr Strana8(celkem12) Každá další nutriční 5.29 perforace ušních lalůčků 5.30 zavedení ventilační hadičky Sinojet 5.31 operace ušních boltců smluvních lékařů za hospitalizace smluvních lékařů ambulantní výkon 5.32 provedení vasektomie zdravotně neindikované 5.33 vyšetření kožních znamének dermatoskopem 5.34 odstranění fibromů kauterem 5.35 nutriční konzultace První nutriční konzultace pro pacienty obezitologické poradny Kč100,
edukace,zhodnoceníjídelníholístku,předánípísemnýchmateriálů(doba stanoveníbmi,určenístravovacíhorežimupodledoporučenílékaře, lístku,dalšídoporučení(dobatrvání30min.) stanoveníbmi,zhodnocenívýsledkůadonesenéhojídelního Kč50, Pozn.:Cenajeuvedenazakaždýchzapočatých15min. Aplikacelaseru Kč50, /15min. poradny Vyšetřeníaaplikaceinjekčnílátkynavlastnížádost(např.očkovací, Kč100, /aplikaci vyšetření Poskytnutíjednorázovýchšorteksotvorempřikolonoskopickém Kč25, /1ks antikoncepční,riselle)uosobstarších18-ti let Pozn.:SlužbuposkytujeRecepcenaHlavnímvstupu. dovelikostia4 Zhotovenífotokopiezdonesenépísemnézdravotnickédokumentace Kč5, /list právníchpředpisů pojišťovnuatp.)údajizezdravotnickédokumentacedleplatných Výpiszdokumentace/vyplněníformuláře(např.prokomerční Kč200, /str.a4 a)provedenífotokopienebovýpisuzezdravotnickédokumentace vyžádáníoprávněnéosobydleplatnýchprávníchpředpisů: časzdravotnickéhopracovníka výpisuzezdravotnickédokumentacena Pořízenífotokopie nákladynatisk časzdravotnickéhopracovníka jinénežpísemnézdravotnickédokumentace Kč35, /15min. Kč5, /list nebo Pozn.:Cenajeuvedenazakaždýchzapočatých15min. záznamobrazovéhovyšetřenínamediumcd/dvd Kč35, /15min. Kč30, b)provedeníkopiez ZáznamobrazovéhovyšetřenínamediumCD/DVD Zajištěnídohledunadvýkonemodbornépraxe Kč30, /ks 5.42 zhotovení kopie RTG snímku Provedeníodbornéhoškoleníexterníchzdravotnickýchpracovníků Kč200, /osoba Kč150, /osoba/den Verze:13,platnáod1.3.2015 Přehledcenvýkonůaslužebmimorámeczákonnéhozdravotnípojištění,nadstandardnípéčeacenvýkonůaslužeb poskytovanéosobám,kterénejsouobčanyčr Strana9(celkem12) trvání30 60min.) Každá další nutriční konzultace pro pacienty obezitologické 5.36 laserterapie 5.37 aplikace injekční látky 5.38 kolonoskopické šortky 5.39 zhotovení fotokopie 5.40 výpis z dokumentace 5.41 vytvoření kopie zdravotnické dokumentace na vyžádání 5.43 zajištění dohledu nad výkonem odborné praxe 5.44 odborné školení externích zdravotnických pracovníků
řidiče Psychologickévyšetřenízpůsobilostiprovýkonfunkceprofesionálního Kč3500, /vyšetření Léčebnáaplikacerázovévlny Kč400, /1aplikace a)klasickáformaakupunktury Provedenírehabilitačníléčbyakupunkturou b)laserováakupunktura vstupníprohlídka výkonyprováděnélékařem vstupníprohlídka výkonprováděnýlékařem Kč100, Kč100, Kč400, /5procedur Provedenírehabilitačnímasáže Kč600, /5procedur celkovámasážzad dílčímasáž(např.bedernínebokrčnípáteře) Kč300, Provedenímasážníkoupele Kč200, hydromasážníkoupel(15min.koupel+15min.zábal) hydromasážníkoupelpřísadová(15min.koupel+15min. vířivákoupeldolníchkončetin(20min.) Kč180, /terapie Kč150, /terapie Zapůjčeníinvalidníhovozíku Kč200, /terapie Zapůjčeníhospitalizačníhopolohovatelnéholůžka ZapůjčenílampyBIPOBEAM Zapůjčeníčtyřbodovéhochodítka Poskytnutízápůjčkyjepodmíněnosloženímvratnézálohyvevýši Kč20, /1den Kč10, /1den Kč1000, /1předmět Základníošetřenítrup(hrudník,bedra,břicho) Základníošetření dolníkončetiny,bedra,břicho Základníošetření horníkončetiny,hrudník Základníošetření krkzezadu,hlava,obličej Provedenímanuálnílymfodrenáže: Celkoválymfodrenáž Přístrojoválymfodrenáž+základníošetřeníaošetřeníuzlin Kč500, /1,0hod(cca) Kč250, Kč700, /1,5hod Kč1500, /3hod Aplikacekineziologytapingu Kč190, Materiálovénákladykineziotapu 50, Kč/1aplikace Verze:13,platnáod1.3.2015 Přehledcenvýkonůaslužebmimorámeczákonnéhozdravotnípojištění,nadstandardnípéčeacenvýkonůaslužeb poskytovanéosobám,kterénejsouobčanyčr Aplikaceozonu 500, Kč/1aplikace 1Kč/1cmtapu Strana10(celkem12) 5.45 psychologické vyšetření u profesionálních řidičů 5.46 léčebná aplikace rázové vlny 5.47 rehabilitační léčba akupunkturou 5.48 rehabilitační masáž 5.49 masážní koupele 5.50 zapůjčení pomůcek 5.51 Manuální lymfodrenáž 5.52 kineziology taping 5.53 aplikace ozonu
ošetřujícíholékaře) Sonografickévyšetřeníprsunažádostpacienta(nazákladědoporučení Kč250, 1ampAethoxysklerolu 80, Kč/zakaždou 5.54 sonografické a) Využitíuvedenýchslužebspojenýchzejménashospitalizacíjemožnérealizovatpouzevpřípadě, otevřenouampuli 5.55 aplikace Aethoxysklerolu b) případyřešísprávníradanemocnice. umožňují.otomtorozhodujeprimář(vedoucílékař)oddělení,čijimpověřenáosoba.sporné žezdravotnístavklientky( ta),kapacitaoddělení,popř.dalšíokolnostitovdanémpřípadě 5.56 poplatky. Službynelzeposkytnout,pokudmážadatelvůčinašínemocnicidluhzaneuhrazenéregulační Doplňující ustanovení d) počítájakojeden,pokudneníuvedenojinak. požadovanáslužbavrozsahuúhradyposkytnuta. nemocnice,kdepoprovedenípříslušnéplatbyobdržídoklad.pojehopředloženímubude svyplněnýmpodkladem(vizpřílohač.1 FormulářFOFÚ05Podkladpropokladnu)dopokladny Zdůvodupovinnostievidencepříjmůzuvedenýchslužeb,budežadatelodanouslužbuodeslán nedoplatekčipřeplateksedoplatíčivrátí.vpřípadech,kdybyjakodenzúčtovánívyšelden nazákladěpodkladuvpokladněnemocnicezálohazúčtujeskonečnouplatbouavzniklýrozdíl platbazálohyvevýšiodhadovanédobypobytu.vdenskutečnéhoukončeníhospitalizaceseopět Pokudsejednáoslužby,kdyjecenavázánanapočetdnůhospitalizace,jeprovedenanejprve e) TentoPřehledcenvýkonůaslužebnahrazujekdatuvydáníveškerépředešlécenovépřehledya systémplatby2. Vpřípadech,kdetoumožňujenemocničníinformačnísystém,lzekevidenciaplatběvyužít pracovníhovolnanebopracovníhoklidu,jenutnéjejprovéstvposlednípracovnídenpředtímto. nemocnicívlitoměřicíchakonkrétnímsubjektem. ujednání,mimopřípadykdyjeuzavřenaplatnáindividuálnípísemnásmlouvameziměstkou Přílohač.1(FOFÚ05Podkladpropokladnu) FOFÚ05Podkladpropokladnu 6. Dokumentace Přílohy: Formuláře: c) Přivýpočtucenuslužebvztahujícíchsekdélcehospitalizaceseprvníaposlednídenhospitalizace Verze:13,platnáod1.3.2015 Přehledcenvýkonůaslužebmimorámeczákonnéhozdravotnípojištění,nadstandardnípéčeacenvýkonůaslužeb poskytovanéosobám,kterénejsouobčanyčr Strana11(celkem12)
Žádámovystavení: (Tentopoužijtepouzeprosloženívratnézálohynapokladněnemocnice,kterásenacházívhlavní vstupníhaleměstskénemocnicevlitoměřicích,tel.416723111,linka379) Příloha č. 1 Dokladuozáloze Podklad pro pokladnu Příjmeníajménoplátce apříjmufinančníčástkyod: Požadovanáslužba Čísloanázevpoložkyceníkuslužeb Oddělení Číslokliniky Cenacelkem Jménoapodpisvyplňujícíhopracovníkaoddělení Datum Verze:13,platnáod1.3.2015 Přehledcenvýkonůaslužebmimorámeczákonnéhozdravotnípojištění,nadstandardnípéčeacenvýkonůaslužeb poskytovanéosobám,kterénejsouobčanyčr Strana12(celkem12)