Masarykova universita Lékařská fakulta Katedra ošetřovatelství Medicínsko etické aspekty augmentace prsou silikonovými implantáty (bakalářská práce) Vedoucí práce: PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D. Mikulicová Monika Studijní program: Ošetřovatelství Studijní obor: Všeobecná sestra Brno 2013
Prohlášení Prohlašuji, že jsem předkládanou práci vypracovala samostatně pod odborným vedením PhDr. Andrey Pokorné, Ph.D. a použila výhradně uvedené citované prameny, literaturu a další odborné zdroje. V Brně dne 10. června 2013 Monika Mikulicová 2
Poděkování Na tomto místě bych ráda poděkovala zejména PhDr. Andree Pokorné, Ph.D. za odborné vedení a cenné rady při koncipování této bakalářské práce. Děkuji také prof. MUDr. Pavlu Brychtovi, CSc. vedoucímu lékaři Privátní kliniky Riva s.r.o., za podporu a umožnění dotazníkového šetření. Dále děkuji všem zaměstnancům kliniky Riva, zejména lékařům, kteří mi poskytli odborný materiál a cenné připomínky při psaní bakalářské práce. A v neposlední řadě bych chtěla poděkovat také všem klientkám kliniky, za jejich ochotu a spolupráci při vyplňování dotazníků. 3
Obsah 1 Úvod... 5 2 Historie augmentace prsou... 7 3 Silikonové implantáty prsou... 11 3.1 Typy prsních implantátů... 11 3.2 Volba vhodného prsního implantátu... 13 4 Metody augmentace prsou... 15 4.1 Předoperační příprava před augmentaci prsů... 15 4.2 Operační postupy při augmentaci prsou... 17 4.2.1 Přístupové cesty při augmentaci prsou... 17 5 Komplikace augmentace prsou... 21 6 Pooperační průběh augmentace prsou... 26 7 Psychologické a etické aspekty augmentace prsou... 29 8 Cíle a očekávané výsledky... 34 9 Metodika a organizace průzkumu... 36 9.1 Charakteristika výzkumné populace... 36 9.2 Zdůvodnění a charakteristika výzkumné metody... 36 9.3 Pilotní průzkum... 37 10 Výsledky průzkumu a jejich analýza... 38 10.1 Demografická charakteristika vzorku cílové populace... 38 11 Ověření očekávaných výsledků... 57 12 Diskuze... 61 13 Doporučení pro klinickou praxi... 68 14 Závěr... 72 15 Seznam použité literatury... 73 Seznamy... 76 Seznam obrázků... 76 Seznam tabulek... 76 Seznam grafů... 77 Seznam zkratek... 77 Anotace... 79 Anotation... 80 Příloha č. 1: Dotazník Augmentace prsou silikonovými implantáty... 81 Příloha č. 2: Žádost o svolení k dotazníkovému šetření... 85 Příloha č. 3: Schválení dotazníhového šetření... 86 4
1 Úvod Společenská aktivita a pracovní nasazení žen v současnosti jsou čím dál větší. Vlivem médií jsou kladeny čím dál vyšší nároky na fyzický vzhled a dokonalost těla a to nejen u mladých žen, ale i u žen ve středním a starším věku, zejména ve vedoucích funkcích a vyšším společenském postavení. Takzvaný mýtus krásy ženám předkládá, co je ideální a říká, že každá žena toho může dosáhnout. Ideální krása současnosti je spojována s dokonalou pletí bez vrásek, štíhlou postavou a velkým poprsím. Estetická chirurgie se zdá být dokonalým nástrojem, umožňujícím přetváření těla a také uspokojování touhy po dokonalosti. Výkony prováděné plastickými chirurgy nejsou jen kosmetické úpravy, jak si to mnoho lidí myslí, ale nesou s sebou i mnohá rizika. Právě ty nedokonalé výsledky plastických chirurgů přitahují pozornost lidí i médií. Média se podílí na vytváření významu estetické medicíny, jejich reprezentace a jimi poskytnuté informace rozhodují o tom, zda bude estetická chirurgie akceptována či zatracována. Opravdu jsou dnešní, moderní ženy tolik ovlivněny médií, nebo podstoupení výkonů plastické chirurgie je jejich vlastní volba? Jsou tyto ženy dostatečně informovány o průběhu operací? Kde čerpají potřebné informace o těchto výkonech? Jsou si vědomy možných komplikací? Opravdu mají benefit z výkonů estetické chirurgie? Podstoupily by tyto operace znovu? Tyto otázky byly základem pro zpracování bakalářské práce. Jako všeobecná sestra, pracující více než deset let na klinice plastické a estetické chirurgie, jsem se rozhodla, že se pokusím najít odpovědi na tyto otázky a protože více zdrojů uvádí, že druhým nejčastějším zákrokem estetické medicíny je augmentace prsou silikonovými implantáty 1, jsem zúžila zaměření svého průzkumu právě na tento výkon. Teoretická část práce je rozdělena do dvou částí. První část se zaměřuje na medicínské aspekty augmentace prsou. Nejprve v krátkosti seznamuje čtenáře s historií plastické chirurgie ve světě i u nás. Další kapitola se věnuje silikonovým implantátům, z čeho jsou vyráběny a jaké druhy jsou známé v současnosti. Poté se zaměřuje na samotnou augmentaci prsou. Objasněny jsou průběh operace, přístupové cesty a 1 Srov. KOLEKTIV AUTORŮ, 2012 Global Survey Aesthetic Surgery Procedures.,[online]. Dostupné z: http://www.isaps.org/isaps-global-statistics.html [cit. 2013-05-14] 5
možnosti uložení implantátů. Dále se zabýváme možnými komplikacemi této operace a zaměřujeme se také na krátkodobou i dlouhodobou pooperační péči u klientek. Druhá část teorie je zaměřena na psychické a etické aspekty augmentace prsou. Tato kapitola se snaží objasnit kritéria selekci rizikových klientů pro plastickou operaci. Dále upozorní na kauzu v souvislosti s vadnými implantáty PIP, která vyvolala obrovskou vlnu nespokojenosti a rozporů mezi klientkami klinik estetické medicíny a samotnými klinikami. Praktická část práce pak obsahuje zdroje dat, způsob šetření, analýzu a výsledky průzkumu, zaměřeného na informovanost a spokojenost klientek, které podstoupily augmentaci prsou. 6
2 Historie augmentace prsou Od počátku lidstva je věnována velká pozornost ženskému poprsí. Ženské prsy se staly symbolem krásy a ženskosti. Už ve starověkých kulturách jsou prsa vnímána a zobrazována jako zdroj hojnosti a života. Dávné kultury, jako minojská, na Krétě (2000 1600 př. n. l.), také milostné verše krále Šalamouna ve sbírce Píseň písní (později se stala součástí Bible), ženské prsy obdivují, opěvují, chápou je jako symbol erotiky. Příchodem křesťanství role ženských ňader ustupuje do pozadí. Jsou zahalovány až do doby renesance, která přinesla lidstvu nejen vědecké a technické pokroky, ale také změnu v chápání a vnímání lidského těla. 2 Nelze se tedy divit tomu, že tvar, symetrie a také velikost prsou výrazně ovlivňují psychiku žen, zejména v případě, že dojde k nějaké odchylce, a to buď podle jejich vlastního názoru, nebo názoru okolí. První zmínky o kosmetické úpravě prsů jsou datovány ke konci 19. století. V této době byly aplikovány parafinové injekce do prsů, které však způsobovaly silné zánětlivé reakce. Vznikali tvrdá ložiska, mnohočetné píštěle a tyto komplikace mnohdy vedly až k mastektomii. 3 První zdařilou augmentaci provedl již v r. 1895 Czerny, který implantoval tuk z hýždě pod prsní žlázu. Tuková tkáň se ale často rozpustila do tekuté formy a vyloučila se z těla zánětlivými změnami. 4 V letech 1950 1960 přišli někteří lékaři s novou myšlenkou, použít silikonové injekce ke zpevnění prsních žláz. Počáteční výsledky byly vcelku uspokojivé, později se ale objevily u pacientek bolestivé uzly, často píštěle i na vzdálenějších místech a záněty, které nejednou skončily taktéž odstraněním prsní žlázy. Proto bylo pátráno po materiálu, který by byl tělu neškodný, na který by tělo nereagovalo a organismus by jej snášel. 5 V roce 1963 Cronin a Grew při nesli zásadní průlom v augmentaci prsou. Poprvé použili silikonový implantát, plněný silikonovým gelem. Princip tohoto implantátu je využíván dodnes, samozřejmě s použitím 2 Srov. MĚŠŤÁK, J., Prsa očima plastického chirurga, s. 9-13 3 Srov. BRYCHTA, P., STANEK, J., Estetická plastická chirurgie a korektivní dermatologie, s. 128 4 Srov. PINTÉR, L., Estetická chiriugie, 2007. s. 207 5 Srov. tamtéž, s. 208 7
modernější výrobní techniky. 6 Navzdory tomu, že silikonové implantáty vyvolávají minimální reakce organismu, stále jsou cizím materiálem a jako cizí materiál jsou ohraničeny od okolních tkání a to je fakt, na který se nesmí zapomenout, pokud se uvažuje o augmentaci prsou silikonovými implantáty. 7 V USA se také objevilo podezření, že silikonové implantáty mohou vyvolat rozvoj karcinomu prsu, avšak řada navazujících studií (z Kanady, z USA, z Dánska) toto podezření vyvrátila a potvrdila, že neexistuje zvýšený výskyt rakoviny prsu u žen se silikonovými prsními implantáty. 8 Proto jsou silikonové implantáty používány v plastické chirurgii až do současnosti. Zakladatelem plastické chirurgie u nás byl profesor Burian (1881 1965), který se stal plastickým chirurgem světového formátu. Své první zkušenosti nabyl v období I. světové války, v rumunském městě Temešváru, kde zřídil a vedl stanici plastické chirurgie. Po válce přenesl tuto stanici do nemocnice v Hradčanech a věnoval se zde chirurgii těžkých poúrazových stavů utržených v I. světové válce. V roce 1921 byl díky němu založen Ústav plastické chirurgie, který byl o čtyři roky později přemístěn do Jedličkova ústavu v Praze na Pankráci a v roce 1937 do státní nemocnice na Královských Vinohradech, kde sídlí dodnes. Ve stejný rok byl Burian jmenován profesorem estetické chirurgie a také přednostou tohoto institutu. V roce 1955 byl profesor Burian jmenován také akademikem a stal se ředitelem plastické chirurgie tehdejší Československé akademie věd (ČSAV). Postupem času se okruh léčebně preventivní péče institutu rozšířil také na léčení nemocných se zevními vrozenými vadami obličeje, genitálu, končetin a trupu, s nádorovými onemocněními kůže, popáleninami, poúrazovými stavy, ztrátovými poraněními i s kosmetickými vadami. Zásluhou profesora Buriana vznikala i v ostatních městech tehdejšího Československa postupně nová pracoviště plastické chirurgie, např. v Brně, Bratislavě, Košicích a v Ostravě. 9 Nástupcem akademika Františka Buriana se pak stali jeho žáci, z nich lze jmenovat např. profesora Václava Karfíka, přednostu pražské kliniky plastické chirurgie, který se zejména zasloužil o rozvoj chirurgie ruky a obličeje. Dále se můžeme zmínit o 6 Srov. BRYCHTA, P., STANEK, J., Estetická plastická chirurgie a korektivní dermatologie, s. 128 7 Srov. PINTÉR, L. Estetická chirurgie, 2007. s.207 8 Srov. TOČÍKOVÁ, J., Zvětšení prsou(augmentace), [online]. Dostupné z: http://www.plastickachirurgie.info/zakroky/zvetseni-prsou-augmentace-mammaplastika [cit. 2012-09-05]. 9 Srov. MĚŠŤÁK, J., Prsa očima plastického chiruga, s. 7 8
profesorce Heleně Peškové, další přednostce pražské kliniky, která byla skvělou operatérkou. Po ní převzal vedení kliniky profesor Miroslav Fára, také Burianův žák. Ten zasvětil svůj život problematice obličejových rozštěpů, jeho výsledky se dočkaly i mezinárodního uznání. Z dalších skvělých plastických chirurgů je třeba jmenovat profesorku Radanu Königovou, první přednostku Kliniky popáleninové medicíny v Praze. Profesora Štefana Demjéna, prvního přednostu Kliniky plastické chirurgie v Bratislavě, profesora Vojtěcha Kubáčka, profesora Ladislava Bařinku, dále primáře Karla Fahouna a primáře Petra Česaného. Za významné považujeme, že zásluhou profesora Buriana a také s přispěním profesora Arnolda Jiráska, tehdejšího prezidenta lékařské komory, byla u nás v roce 1932 jako v prvním státě na světě uznána plastická chirurgie samostatným oborem a jako taková přednášena studentům lékařské fakulty. 10 Také estetická chirurgie, která se věnuje estetické úpravě lidského těla, je úzce spjata se jménem profesora Buriana. V roce 1932 Burian poprvé provedl redukci velkých prsů a v krátkém časovém odstupu pak pokračoval s operacemi obličeje, očních víček a korekcí ochablé břišní stěny po porodu. Burian také zpracoval a vydal atlas operací kosmetických vad, který je dodnes chloubou lékařských knihoven. Po 2. světové válce, v roce 1956, vznikl v Praze Ústav lékařské kosmetiky, který se výhradně věnoval estetické medicíně a v jeho čele po mnoho let stál právě výše jmenovaný MUDr. Karel Fahoun CSc. V posledních letech, po změně společenského systému, došlo k prudkému nárůstu pracovišť zaměřených právě na estetickou medicínu. Jsou to převážně privátní pracoviště, která nabízejí kompletní péči o krásu lidského těla. K největším a nejznámějším soukromým klinikám patří kliniky Esthé, Asklepion, Perfect Clinic v Praze a Laurea a Riva v Brně. 11 Privátní klinika Riva s.r.o. byla založena v únoru 2002, má tedy více než desetiletou tradici. Od založení klinika funguje jako soukromé zdravotnické zařízení zaměřené na poskytování vynikající zdravotní služby v oblasti estetické medicíny a dermatologie. Cílem kliniky Riva je poskytnout každému klientovi v příjemné atmosféře a vzájemné důvěře, se špičkovým profesionálním personálem, co nejvyšší úroveň péče a služeb. Pět špičkových laserových přístrojů pokrývá téměř celý rozsah laserové estetické chirurgie. Specialisté kliniky provádí širokou škálu kombinovaných 10 Srov. MĚŠŤÁK, J., Prsa očima plastického chiruga, s. 8 11 Srov. BRYCHTA, P., STANEK, J., Estetická plastická chirurgie a korektivní dermatologie, s. 128 9
plastických operací s využitím laserů, klasické výkony estetické medicíny, jako jsou korekce očních víček, face-lifting, operací nosů, operací břišní stěny, liposukce a operace prsou, včetně augmentace prsou silikonovými implantáty. 10
3 Silikonové implantáty prsou Kvalita prsních implantátů se postupem času stále zlepšovala. Cílem bylo vyrobit implantát odolný vůči tlaku, mechanickému poškození, implantát, který nevyvolá alergické reakce organismu, není kancerogenní, je nevstřebatelný, dostatečně měkký, ale zároveň si zachová vlastní tvar. Jako nejlepší materiál se osvědčil silikon. 12 Silikon polydimethylsiloxan je polymerní sloučenina, která může mít různé vlastnosti, v závislosti na počtu molekul v polymerovém řetězci a množství zasíťování mezi nimi. Zvýšením množství křížového propojení mezi polymerovými řetězci, lze získat materiál od kapaliny až po vzácnější gel. Gel je samozřejmě soudržnější než kapalina, proto nevytéká z implantátu, pokud by došlo k porušení obalu. Implantáty jsou tvarově stabilní, to znamená, že jsou velmi odolné proti deformaci vlivem gravitace nebo tlakem okolitých měkkých tkání. 13 Prsní implantát je tvořen vnějším pouzdrem ze silikonové pryže, která má vysokou pevnost a je pružný. Povrch vnějšího pouzdra může být hladký, v současné době je však upřednostňován texturovaný povrch. Texturace povrchu snižuje vznik kapsulární kontraktury. Uvnitř pouzdra se nachází měkký silikonový gel, fyziologický roztok nebo kombinace obou látek. Soudržnost silikonového gelu udržuje tvar implantátu, snižuje riziko propustnosti mikročástic silikonu přes pouzdro a zabraňuje vytékání silikonu při ruptuře obalu. 14 3.1 Typy prsních implantátů S ohledem na různé požadavky na implantáty postupně vznikaly jejich různé typy implantátů. Podle tvaru dělíme prsní implantáty na: kulaté a anatomické ve tvaru kapky 12 Srov. BRYCHTA, P., STANEK, J., Estetická plastická chirurgie a korektivní dermatologie, s. 129 13 Srov. SHIFFMAN, M. A., Breast Augmentation: Principles and Practice, s. 165 14 Srov. TOČÍKOVÁ, J., Zvětšení prsou(augmentace), [online]. Dostupné z: http://www.plastickachirurgie.info/zakroky/zvetseni-prsou-augmentace-mammaplastika [cit. 2012-09-12]. 11
(viz obr. 1 a obr. 2). Podle náplně dělíme implantáty na: silikon kohezivní (vysoká soudržnost gelu), silikonoví s dvojí hustotou gelu a s fyziologickým roztokem (v ČR se téměř nepoužívá). Podle povrchu na: hladký; mikro texturovaný (velmi jemný sametový povrch); titanizovaný (užívá se méně, velmi dobrá snášenlivost v organismu). A podle profilu jsou implantáty: nízkoprofilové; vysokoprofilové a extra vysokoprofilové. Obrázek 1: Anatomické implantáty ve tvaru kapky (zdroj autorka) Obrázek 2: Kulaté implantáty nízký a vysoký profil (zdroj autorka) Samozřejmě jak kulaté, tak i anatomické implantáty se vyrábí v různých projekcích i velikostech. Velikost prsních implantátů se udává v mililitrech. Každý implantát má svůj tzv. implantát pas, kde je uvedeno číslo, velikost, tvar a profil implantátu. Tento doklad je vydán pacientce po operaci a jedna kopie je součástí operačního protokolu (viz obr. 3). 15 15 Srov. TOČÍKOVÁ, J., Zvětšení prsou(augmentace), [online]. Dostupné z: http://www.plastickachirurgie.info/zakroky/zvetseni-prsou-augmentace-mammaplastika [cit. 2012-09-12] 12
Obrázek 3: Implantát pas firmy SEBBIN (zdroj autorka) 3.2 Volba vhodného prsního implantátu Při rozhodování o volbě vhodného prsního implantátu je velmi důležitý pohovor s klientkou. Výběr vhodného implantátu je konzultován s klientkou v závislosti na její představě o tvaru a velikosti prsou. Plastický chirurg poté odborně zhodnotí tvar a velikost prsní žlázy (hypoplazie či asymetrie) a přihlíží též k jiným parametrům, k postavě klientky, k její výšce, váze, šířce hrudníku a tloušťky podkožního tuku. 16 U pacientek s dobrou kvalitou a distribucí měkkých tkání, které netouží po významné změně v objemu, je vyhovující téměř každý implantát. U pacientek s úzkým hrudníkem a malou prsní žlázou, musí být použit implantát s užší bází, jinak by byl okraj implantátu více zřetelný. 17 U takových pacientek je výhodné použít anatomický implantát ve tvaru kapky, kde je horní část implantátu užší a směrem dolů se projekce zvětšuje. Přechod z hrudníku na prs je plynulý a okraj implantátu méně nápadný, než by tomu bylo u kulatých implantátů. Když jsou prsa mírně ptotická pokleslá, je vhodnější použít anatomický implantát s vyšší projekcí. U větší ptózy je nutné provést současně modelaci, při níž se odstraní část přebytečné kůže prsou. U pacientek s širokým hrudníkem a dobrou kvalitou podkožního tuku se doporučuje použít kulaté implantáty různých projekcí. Projekce se zvolí podle toho, zda si pacientka přeje více či méně zvýraznit svá ňadra. U pacientek s vrozenou deformitou hrudníku, např.: vpáčený hrudník, je lepší použít kulatý implantát s vysokým profilem a u pacientek s asymetrií 16 Srov. MĚŠŤÁK, J., Prsa očima plastického chirurga, s. 10 17 Srov. SHIFFMAN, M. A., Breast Augmentation: Principles and Practice, s. 172 13
prsů, hlavně při velkých asymetrií, se kombinují různé velikosti implantátů. 18 V situacích, kdy je pacientka nerozhodná při určení velikostí implantátu je vhodné použít epitézy k znázornění velikosti, a to vložením do podprsenky. Pokud nejsou k dispozici tyto pomocné epitézy (sizery), pak jsou vhodné plastové sáčky, které naplníme vodou či pískem na požadovanou velikost a vložíme je do podprsenky. 19 Velmi praktické je i zakoupení podprsenky požadované velikosti a objemu a vyplnění chybějícího objem různým materiálem, například vatou, a nošení takto vyplněné podprsenky po dobu několika dní či týdnů. Ženy si tak mohou zvyknout na novou situaci a mají lepší představu o budoucím vzhledu. Když velikost bude vyhovující a pro klientku esteticky přijatelná, je pak chybějící objem změřen a určen velikost implantátu. 20 18 Srov. BRYCHTA, P., STANEK, J., Estetická plastická chirurgie a korektivní dermatologie, s. 129-130 19 Srov. PINTÉR, L., Estetická chirurgie, s.208 20 Srov. SHIFFMAN, M. A., Breast Augmentation: Principles and Practice, s. 172 14
4 Metody augmentace prsou Optimální věkovou hranici pro provedení augmentace není možno přesně určit. Je různá a variabilní. Všeobecně platí, že by se tvar a velikost prsů měl řešit v době, kdy pacientka již neplánuje těhotenství, protože operace prsou by mohla ovlivnit tvorbu a odtok mateřského mléka. Také těhotenstvím a kojením dochází ke změnám prsní žlázy a to ve smyslu zvětšení žlázy. V případě, že pacientka v nejbližších letech neplánuje těhotenství, lze zákrok provést na její žádost i dříve. V době operace by měl být ukončen vývoj mléčné žlázy, tj. zhruba od 18 19 let věku života. Samotný prsní implantát nemá vliv na těhotenství, v žádném případě nepoškozuje plod. Je zde však riziko, že klientka nebude moci normálně kojit. 21 Vhodné načasování augmentace umožní předejít nechtěným problémům souvisejícím právě se změnami prsů díky těhotenství apod. 4.1 Předoperační příprava před augmentaci prsů Zvětšení prsu se provádí v celkové anestézii a výkon trvá zhruba 40 60 min, v případě současné modelace prsou i déle. Samotný operační výkon předchází předoperační příprava klientky. Hlavním cílem předoperačního období je připravit klientku na zákrok po stránce fyzické i psychické. 22 Pacientka, která podstupuje augmentaci prsou, musí být zdravá, nesmí mít v těle žádné známky infekce a také nesmí být alergická na silikon. 23 Operaci předchází interní předoperační vyšetření, které zahrnuje biochemické, hematologické a serologické vyšetření krve, dále chemické vyšetření moče a podle věku klientky EKG, případně RTG snímek plic. 24 Je vhodné provést palpační vyšetření prsou a vyšetření axil, zda nejsou známky zduření uzlin. Před augmentací je doporučené také mamologické vyšetření, u mladších žen alespoň 21 Srov. DOLEŽAL, T., Zvětšení prsou(augmentace), [online]. Dostupné z: http://www.plastikapraha.cz/cz/operace/prsa/11-zvetseni-prsou-augmentace.html [cit. 2012-09-05] 22 Srov. MIKŠOVÁ, Z., a kol., Kapitoly z ošetřovatelské péče II, s. 93 23 Srov. BRYCHTA, P., STANEK, J., Estetická plastická chirurgie a korektivní dermatologie, s. 129 24 Srov. MIKŠOVÁ, Z., a kol., Kapitoly z ošetřovatelské péče II, s. 93 15
sonografické vyšetření prsou. 25 Bezprostřední příprava klientky na operační výkon podléhá kompetencím všeobecné sestry, která informuje klientku o datumu, hodině a místě operace, o významu předoperační medikamentózní přípravy, vysvětlí potřebu nepřijímat potraviny a tekutiny nejméně osm hodin před výkonem. Zdůvodní potřebu odstranění šperků, nalíčení, zubní náhrady, brýlí, kontaktních čoček a laku na nehtech bezprostředně před výkonem. Sestra by také měla sdělit přibližnou délku operace a poučit klientku o operačním i pooperačním průběhu, včetně pooperačního režimu a péči. Zmíní také způsoby zmírňování bolesti. Měla by upozornit na pooperační omezení aktivit a důvody časného vstávání z lůžka po operaci. 26 Před operací by také měla být nasazena antibiotika, k prevenci vzniku infekce a samozřejmostí jsou i antitrombotické punčochy. 27 V předoperační přípravě klientky se kromě přípravy fyzické musí věnovat čas i přípravě psychické. Zde hraje důležitou roli nejen lékař, ale také všeobecní sestra, která je v úzkém vztahu s klientkou. Sestra zde může uplatnit své poznatky ze zdravotnické psychologie a aplikovat je na oblasti terapeutické i ošetřovatelské péče. 28 Nejdůležitější úlohou sestry v psychické přípravě klientky na operaci je navodit pocit jistoty a bezpečí, které jsou základními lidskými potřebami a ovlivňují fyziologickou a biologickou stránku lidského organismu. 29 Psychická příprava by se měla proto zaměřit na odstranění nejistoty a strachu klientky ze zákroku. Spočívá v podrobnějším popisu operačního průběhu, možných peri i pooperačních komplikací, režimu po operaci a pooperační bolestivosti. Je vhodné předem vysvětlit příčiny této pooperační bolesti, oznámit klientce přibližně jak dlouho bude bolest trvat, poučit ji o možnostech, jak bolest zmírňovat. Sestra by měla edukovat klientku jak o alternativních způsobech zmírnění bolesti (relaxace, stimulace pokožky aplikace tepla, chladu), tak i o možnostech medikamentózní analgezie. 30 Součástí předoperační přípravy je v neposlední řadě i písemný souhlas klienta s 25 Srov. DRAŽAN, L., MĚŠŤÁK, J., Rekonstrukce prsu po mastektomii, s. 28 26 Srov. MIKŠOVÁ, Z., a kol., Kapitoly z ošetřovatelské péče II., s. 95-96 27 Srov. BRYCHTA, P., STANEK, J., Estetická plastická chirurgie a korektivní dermatologie, s. 129 28 Srov. KELNAROVÁ, J., MATĚJKOVÁ, E., Psychologie a komunikace pro zdravotnické asistenky 4. ročník., s. 12-14 29 Srov. TRACHTOVÁ, E., a kol., Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu, s.141-142 30 Srov. tamtéž, s. 136 16
operačním výkonem, celkovou anestézií a také fotodokumentace, která slouží ke srovnání předoperačního a pooperačního stavu jak pro klientky, tak pro lékaře. 31 4.2 Operační postupy při augmentaci prsou Pintér i Shiffman 32 ve své knize uvádí čtyři přístupové cesty k uložení implantátu. Další autoři, jako Brychta, Měšťák, Hammond 33 popisují tři druhy operačních postupů, v Evropě nejčastěji používaných: transaxilární; inframamarní (ze submamární rýhy); periareolární (z oblasti areoly) eventuálně transumbilikální (z oblasti pupku). Další aspekt, který je třeba zvážit při volbě operačního postupu, je umístění prsního implantátu, a to buď pod prsní žlázu, pod sval anebo částečně pod sval (viz dále). 4.2.1 Přístupové cesty při augmentaci prsou V této kapitole budou popsány základní postupy při augmentaci prsou. Transaxilární - přístup z podpaží bývá nejvíce traumatizující a také při něm bývá nejvíce komplikací. Řez se vede v podpažní jamce, preparace kapsy se vede naslepo eventuálně s použitím světelného háku či endoskopu. Preparace kapsy je poměrně obtížná a v případě krvácení z perforátorů v dolní částí prsu je stavění krvácení nekomfortní. V případě reoperace s časovým odstupem se pak často musí volit řez v submamární rýze, protože nelze odstranit kapsulu z podpaží. Z uvedených důvodů metoda v současné době patří mezi méně používané. 34 Submamární - přístup z podprsní rýhy, je nejjednodušší a nejšetrnější metodou. Řez je veden níže od podprsní rýhy v závislosti na velikosti implantátu. Po vložení 31 Srov. PINTÉR, L., Estetická chirurgie, s. 209 32 Srov. PINTÉR, L., Estetická chirurgie., str. 211, Dále srov. SHIFFMAN, M. A., Breast Augmentation: Principles and Practice, s. 172 33 Srov. BRYCHTA, P., STANEK, J., Estetická plastická chirurgie a korektivní dermatologie, s. 131, Dále srov. HAMMOND, D. C., Atlas of aesthetic breast surgery: Breast augmentation, s. 46, a MĚŠŤÁK, J., Prsa očima plastického chirurga, s. 31 34 Srov. MĚŠŤÁK, J., Prsa očima plastického chirurga, s. 31 17
implantátu se totiž zvedne kůže v dolní části prsu a podprsní rýha se tímto posune nahoru. Délka řezu se pohybuje od 3,5 5 cm, musí být dostatečně veliká pro vložení implantátu bez většího násilí. Zejména u anatomických implantátů může dojít ke změně tvaru, když jsou vkládány do kapsy pod velkým tlakem. Submamární augmentace je velmi šetrná k prsní žláze, krevní ztráty jsou minimální, terén je přehledný při preparaci pod i nad svalem. Nehrozí zde porušení mlékovodů ani inervace prsní bradavky a dvorce. Periareolární - přístup kolem prsního dvorce, je náročnější a méně přehledný operační výkon. Není jej možné použít vždy, je totiž limitován velikostí prsního dvorce, zvláště u implantátů větších rozměrů. Řez je veden na rozhraní pigmentované kůže prsního dvorce a světlejší kůže prsu. Preparuje se kolmo, skrz prsní žlázu až k prsnímu svalu. Implantáty se uloží buď pod anebo nad prsní sval. Současně existuje větší riziko výpadku citlivosti bradavky a také narušení mlékovodů a duktální části žlázy, což může vést ke komplikacím při laktaci. Je zde vyšší riziko zanesení infekce ze zmíněných duktů do oblasti lůžka implantátů. Výhodou je však skrytá, skoro nepatrná jizva v pigmentované kůži prsní bradavky. 35 Transumbilikární - přístup v oblasti pupku. Tato metoda není v ČR používána. Je náročná na operační techniku, vyžaduje endoskopické vybavení. Metoda je určena pro implantáty plněné fyziologickým roztokem. 36 Volba operace prsou záleží na přání klientky a její dispozici a samozřejmě závisí na pečlivém zhodnocení stavu nemocné. Ošetřovatelská péče se liší dle zvolené metody. Je náročnější u klientky po augmentaci prsou z transaxilárního přístupu, kdy pacientka má mnohem větší bolesti a pohyb horních končetin je více omezován. Ošetřovatelská péče se v tomto případě zaměřuje nejen na tlumení bolesti, ale také na uspokojení potřeb v oblasti sebepéče a soběstačnosti klientky. Umístění implantátů Implantáty lze uložit jak pod sval, tak i pod žlázu, v závislosti na požadované velikosti a tloušťce podkožního tuku. Pokud má pacientka malou prsní žlázu, je vhodnější umístit implantát pod sval. Pokud si klientka přeje více zvýraznit prsa a je k 35 Srov. BRYCHTA, P., STANEK, J., Estetická plastická chirurgie a korektivní dermatologie, s. 131, 36 Srov. PINTÉR, L., Estetická chirurugie, s. 212 18
dispozici dostatek podkožního tuku, lze umístit implantát nad sval. Pro zjištění podkožního tuku je výhodné použít tzv. pinch test. V horní části prsu se prsty vytvoří kožní řasa, pokud je tloušťka této řasy větší než 2 cm, je vrstva podkožního tuku dostatečná k umístění implantátu pod žlázu (nad sval). 37 Při subglandulárním umístění je prsní implantát vložen do prostoru vytvořeného nad velkým prsním svalem a prsní žlázou ev. tukovým tělesem prsu. Tento typ umístění je výhodný u klientek se středním nebo menším poklesem prsů, v mnoha případech se vyřeší ptóza bez nutnosti modelace. Je třeba, aby žena měla dostatek tukové tkáně k zakrytí implantátu. Hranicí, kdy lze použít implantáty k augmentaci u ptotických prsou je uložení areolomamilárního komplexu ne více než 3 cm pod submamární rýhu. Oblouk od podprsní rýhy ke dvorci by neměl být větší než 7 cm. U větších poklesů se pak spíše preferuje augmentace v kombinaci s modelací nebo jen modelace bez implantátů. K augmentaci se nejčastěji používají anatomické implantáty ve tvaru kapky. 38 V pooperačním období je obvykle menší bolestivost, návrat do běžného života je mnohem rychlejší, při posilování prsních svalů nedochází k deformitě implantátů při jejich stažení. Naopak se tato metoda nedoporučuje u žen s malým množstvím prsní tkáně, zde je vyšší riziko, že by implantát mohl být viditelný ev. hmatný. Nevýhody subglandulárního umístění implantátu jsou pak ve větším riziku tvorby kapsuly a také se prodlouží doba nošení pooperačního prádla (podprsenky). Submuskulární umístění je způsob, kdy je implantát vložen nejen pod prsní žlázu, ale i pod velký prsní sval. Toto umístění je vhodné u klientek s nedostatečným množstvím prsní tkáně. Prsní sval pak pomáhá zakrýt implantát. Také je menší riziko tvorby kapsuly. Ve srovnání se subglandulárním uložením je zde větší pooperační bolestivost a krvácení. 39 Submuskulární metoda není doporučovaná u žen s ptózou prsů, kdy sval fixuje implantát a bradavka i s kůží v dolní části dvorce mohou sklouznout a tím získá prs nevzhledný tvar. 40 Také se nedoporučuje u pacientek, které provozují sport, díky němuž mají vyvinuté prsní svaly nebo cvičí v posilovně. Při cvičení a stahu svalů, může dojít k deformitě prsu a posunu implantátu do nepřirozené polohy, který se však 37 Srov. BRYCHTA, P., STANEK, J., Estetická plastická chirurgie a korektivní dermatologie, s. 132 38 Srov. PINTÉR, L., Estetická chirurgie, s. 209 39 Srov. JANEČEK, V., Komplikace a rizika augmentace. [online]. Dostupné z: http://www.liposukce.cz/estetickachirurgie/zvetsovaci-operace-prsu/komplikace-a-rizika-augmentace.htm [cit. 2012-09-06] 40 Srov. BRYCHTA, P., STANEK, J., Estetická plastická chirurgie a korektivní dermatologie, s. 132 19
povolením stahu vrátí do původního postavení. V takových případech je lepší zvážit uložení implantátu nad sval. 41 Všeobecně lze říci, že kulaté implantáty se ve většině případů ukládají pod prsní sval, řez může být veden v podpaží (viz obrázky č. 4), v podprsní rýze nebo v dolní části dvorce. Metoda je však bolestivější a rekonvalescence trvá obvykle delší dobu. Anatomické implantáty jsou pak uloženy buď pod prsní žlázu, nebo částečně pod prsní sval a částečně pod žlázu. V tomto případě je horní část implantátu pod velkým prsním svalem a dolní část leží pod žlázou. Kožní řez je pak veden v submamární rýze nebo při okraji dvorce. Metoda je méně bolestivá a rekonvalescence rychlejší. 42 Z hlediska ošetřovatelské péče a edukace pacientů je nezbytné, aby byla konzultována pooperační péče v multidisciplinárním týmu, s účastí klientky. Obrázek 4: Klientka před a 1 rok po operaci augmentaci prsou (zdroj autorky) 41 Srov. BRYCHTA, P., STANEK, J., Estetická plastická chirurgie a korektivní dermatologie, s. 132, Dále srov. HAMMOND, D. C., Atlas of aesthetic breast surgery: Breast augmentation., s. 46 42 Srov. KOLEKTIV AUTORŮ., Zvětšení prsou (augmentace), [online]. Dostupné z: http://www.laurea.cz/zvetseni-prsou-augmentace.html [cit. 2012-09-05] 20
5 Komplikace augmentace prsou U každého chirurgického zákroku je nutno počítat s pooperačními komplikacemi, i když se objevují v nízkém počtu. Jedná se většinou o komplikace spojené s hojením ran, infekci a krvácení. Jsou to tzv. časné komplikace. U augmentace prsou silikonovými implantáty existují i specifická rizika související s vložením implantátu. Nejčastější komplikací bývá krvácení do prsu. Někdy i po pečlivém stavění krvácení může dojít po operaci k otevření přerušené cévy a následnému masívnímu krvácení, zejména pokud se jedná o některý z perforátorů. Zpravidla k tomu dochází během několika hodin po operaci. Tato komplikace vyžaduje okamžitou operační revizi. K prevenci krvácení jsou důležitá laboratorní vyšetření krevní srážlivosti před výkonem a také dodržení klidového režimu po operaci. 43 V pooperačním období sehrává významnou roli všeobecná sestra, která monitoruje stav klientky a okamžitě hlásí lékaři každou patologii v jejím stavu. Ošetřovatelská péče se nijak neliší od klasické pooperační péče, která je zaměřena zejména na sledování stavu vědomí klienta, psychického stavu, kardiovaskulárního stavu (krevní tlak, tepová frekvence), dále na sledování dýchání, rovnováhy v příjmu a výdeji tekutin, povzbuzování k pohybu a předcházení komplikací, sledování bolesti a sledování operační rány (kanyly, drény, krytí). 44 Jediné specifikum je sledování symetrie prsou, které je směrodatným bodem krvácení do vytvořené kavity kolem implantátů. Mezi další komplikace řadíme: hematomy infekce prsu hypertrofická jizva alergie na silikon kapsulární kontraktura vrásnění rippling implantátu malpozice implantátu změny citlivosti bradavky 43 Srov. BRYCHTA, STANEK, J., Estetická plastická chirurgie a korektivní dermatologie, s. 133 44 Srov. MIKŠOVÁ, Z., a kol., Kapitoly z ošetřovatelské péče II., s. 99-100 21
ruptura implantátu Nejčastější příčinou vzniku hematomů bývá nedodržení pooperačního klidu. Zpravidla k němu dochází zvedáním těžších břemen. Menší hematomy jsou nezávažné a během několika dní se vstřebají. Závažnější jsou větší hematomy v dutině kolem implantátu. Prs je bolestivý a zduřený. Pokud se hematom neevakuuje, hrozí jeho infikování a později zvýšená tvorba vazivové tkáně kolem implantátu. Větší hematomy výrazně zvyšují riziko vzniku kapsulární kontraktury po operaci. 45 Všeobecná sestra by měla klientce zdůraznit nutnost dodržování pooperačního klidu a postupného zařazení do běžného života. Další komplikací může být infekce prsu. Ranné infekce po augmentaci jsou vzácné, operace se provádí za přísně aseptických podmínek a pacientce jsou preventivně podávaná antibiotika. Zánět se může objevit několik dní po operaci. Je proto důležité jeho včasné rozpoznání aby se infekce nerozšířila na celou prsní tkáň. Infekce s přítomností cizího tělesa se léčí obtížně, pokud nepomohou antibiotika a z rány vytéká hnisavá tekutina, je vhodná okamžitá revize, vyjmutí implantátu a vyčištění kapsy, kde byl implantát uložen. Implantát, zcela nový, lze pak vložit do prsu po odeznění zánětu, s několikatýdenním odstupem. V pooperačním období sestra sleduje hojení operačních ran a známky infekce, a to zarudnutí kůže, bolestivost, otoky, sekreci z rány. Převazy provádí za aseptických podmínek a zároveň edukuje klientku o péči o jizvy. Abnormální formování jizev a vznik hypertrofické nebo keloidní jizvy je velmi zřídkou komplikací. Jizva je v takových případech zbytnělá, vyvýšená, tužší a nápadnější. Příčina není známá, velkou roli hrají genetické vlivy. Dobrým vodítkem k odhadu hojení rány je stav jizev po předchozích operacích či úrazech. Alergie na silikon je poměrně vzácnou komplikací. Pokud se vyskytne je nutno odstranit implantát, jinak jej tělo vyloučí, dojde k dehiscenci rány nebo defektu na kůži, přes který je implantát vytlačen ven. Dojde k protruzi implantátu. Protruze implantátu přináší sebou vysoké riziko rozvoje závažných infekčních komplikací, nakolik dojde ke komunikaci dutiny s vnějším prostředím. 46 Odstupem času se kolem implantátu vždy vytváří vazivové pouzdro, tzv. kapsula (viz obr. 5. a obr. 6.). Je to fyziologická reakce organismu na cizí materiál. Pokud dojde k nadměrnému zesílení této kapsuly, tj. kapsulární kontraktury, je důsledkem zatvrdnutí až deformace prsu. Pacientka může pociťovat bolest, napětí 45 Srov. PINTÉR, L., Estetická chirurgie, s. 212 46 Srov. HOKYNKOVÁ, A., a kol., Hojení ran: Protruze silikonového implantátu kazuistika, s. 40-42 22
nebo se může vyvinout asymetrie augmentovaného prsu. V takových případech je nutná reoperace a odstranění kapsuly. Většinou se pak do vyčištěné dutiny umísťuje nový a obvykle i větší implantát. Obrázek 5: Silná kapsula uvnitř s implantátem (zdroj autorky) Obrázek 6: Silná, rozpreparovaná kapsula (zdroj autorky) K vrásnění ripplingu implantátu může dojít při fixaci implantátu k okolnímu vazivu a také při tvorbě vazivové kapsuly kolem něj. Vytvoří se menší či větší záhyby na implantátu, které mohou být viditelné přes kůži, především u klientek s deficitem prsní tkáně. U těchto klientek je lepší implantovat protézy, plněné tužším gelem, které lépe drží tvar. Pokud k vrásnění došlo vlivem kapsulace, je pak lepší chirurgické řešení, které spočívá v otevření dutiny, naříznutí kapsuly a rozprostření implantátu. Někdy se může stát, že se implantát i po delší době v prsu volně pohybuje ve vytvořené kapse. V takových případech je vyšší riziko přetočení rotace implantátu do nežádoucí polohy, 23
zejména u anatomických implantátů, která vede k deformitě prsu. Příčinou nepřilnutí implantátu může být tekutina, přítomná v opouzdřeném prostoru prsu. Toto riziko bývá také vyšší u implantátů s hladkým povrchem. U implantátů s texturovaným povrchem je komplikace vrásnění méně častá. Důvodem posunutí malpozici implantátu bývá nesymetrické uložení implantátů během operace, ale častější příčinou bývá nedostatečná fixace implantátu po operaci. Řešením je chirurgická repozice a posunutí implantátu do správné polohy s náležitou fixací implantátů. V ojedinělých případech při augmentaci může dojít k přerušení senzitivních nervů, které inervují bradavku a prsní dvorec a důsledkem může být změna citlivosti prsní bradavky. Nejčastěji se to stává při zavádění implantátu z periareolárního řezu. Ve většině případů dojde k regeneraci těchto nervů spontánně, regenerace však může trvat i několik měsíců. Jen velmi vzácně k regeneraci nedojde a výpadek zůstává trvalý. Dopadem je pak možná změna v sexuálním životě ženy, což může ovlivnit celkovou kvalitu života. Z obecného hlediska se však nejedná o závažnou komplikaci. Všeobecná sestra by měla pacientku o možnosti vzniku komplikace informovat. V ošetřovatelské péči by se pak sestra měla zaměřit na edukaci pacientky o způsobu sledování vývoje a včasného informování lékaře o potížích. Ruptura implantátu jako komplikace se vyskytuje ojediněle. K ruptuře (prasknutí) implantátu a vytečení silikonového gelu do okolní tkáně může dojít po silné mechanické kompresi (autonehoda, pády z výšky apod.), případně ostrým poraněním (bodné či řezné rány do hloubky). Drobná prasklina může vzniknout i během špatné manipulace s implantátem v době operace. Může k tomu vést únava materiálu, opakovaný tlak či tření v určitém místě implantátu (žebra), popřípadě to může zapříčinit výrobní vada implantátu. Tyto problémy nejsou časté a vysvětlení ruptury bývá poněkud spekulativní. 47 Ruptura implantátu může být provázena bolestivostí, zduřením, případně zarudnutím prsu dané strany. Může se objevit také zvýšená teplota. Klientka by měla neprodleně hlásit tuto možnou komplikaci svému plastickému chirurgovi. Výše uvedené komplikace, kromě krvácení do prsou, se obvykle nevyskytují bezprostředně po operaci. Mohou se objevit několik týdnů, měsíců, případně (u kapsuly) i několik let po operaci. V časném odhalení těchto možných pooperačních komplikací hraje důležitou úlohu edukace klientky všeobecní sestrou. Klientka by měla být 47 Srov. TOČÍKOVÁ, J., Zvětšení prsou(augmentace), [online]. Dostupné z: http://www.plastickachirurgie.info/zakroky/zvetseni-prsou-augmentace-mammaplastika [cit. 2012-09-12]. 24
propuštěná z kliniky estetické medicíny s pocitem, že jí bylo vše vysvětleno, že zná všechny možné komplikace, které se mohou vyskytnout v pooperačním období a ví, na koho se může obrátit v případě, že se objeví nějaká komplikace. Je důležité, aby klientka byla edukovaná nejen ústně všeobecnou sestrou, ale je ideální, když obdrží pokyny i v písemné podobě (viz navazující kapitola 6). 25
6 Pooperační průběh augmentace prsou Hospitalizace po augmentaci prsou trvá obvykle jeden až dva dny. První dny po operaci je třeba, aby klientka dodržovala klidový režim bez fyzické zátěže. Po celou dobu hospitalizace jsou podávána analgetika a také antibiotika po dobu sedmi dnů. Analgetika jsou postupně vysazována. Důležitou úlohou všeobecní sestry je účelné hodnocení bolesti. Při hodnocení bolesti musí sestra získat anamnézu bolesti, kde by se měla zaměřit zejména na lokalizaci, kvalitu, intenzitu a typ bolesti a také na okolní faktory, které ji vyvolávají. Ve své praxi může využít různé vizuální analogové škály pro měření bolesti, např. teploměr, řadu obličejů s mimikou, atd. Po vyhodnocení výsledků pak může sestra zvolit mezi předepsaným medikamentózním tlumením bolesti, případně použít alternativní metody zmírnění bolestí (relaxace, stimulace pokožky). 48 Na operačním sále je pacientce nasazena elastická tvarovací podprsenka, prsní pás, případně obojí nebo celkový či částeční elastický obvaz prsů a podpaží v závislosti na zvyku pracoviště. Elastickou tvarovací podprsenku je doporučeno nosit 4 8 týdnů a dále při sportovních aktivitách. Při použití anatomických implantátů, kdy je třeba zabránit posunu implantátu směrem dolů a zevně, je vhodné prodloužení nošení podprsenky až na 6 9 měsíců. U kulatých implantátů je třeba fixovat implantáty prsním pásem na horním okraji prsu, aby nedošlo k jejich vysunutí směrem nahoru. Zde se většinou kombinuje nošení prsního pásu a podprsenky, přičemž podprsenka slouží k lepšímu vytvoření nové podprsní rýhy. 49 Všeobecně platí, že klientka po augmentaci prsou nesmí spát na břiše po dobu pěti týdnů po zákroku. Na první kontrolu a zároveň vytažení stehů, pokud nebyl použit vstřebatelný šicí materiál, přichází pacientka za sedm až deset dní po augmentaci. Celou dobu, do první kontroly, by pacientka měla dodržovat klidový režim. Týden po augmentaci je postupně zahajováno cvičení a to v podobě pooperačních masáží. Pacientka je poučena, aby hranou ruky (zápěstím) jemně zatlačila mediálně, směrem dovnitř, příčně na implantát tak, aby boční obrys implantátu byl vidět a v tomto pohybu setrvala po dobu 10 sekund, potom tlak povolila. Stejný proces pak opakuje směrem kaudálně a laterálně, směrem dolů a ven. S výhodou se toto cvičení 48 Srov. TRACHTOVÁ, E., a kol., Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu, s. 132-136 49 Srov. DRAŽAN, L., MĚŠŤÁK, J., Rekonstrukce prsu po mastektomii, s. 153 26
provádí pod teplou sprchou, teplá voda totiž zvyšuje protažitelnost měkkých tkání. Při použití anatomicky tvarovaných implantátů jsou tato objemová cvičení kontraindikována, kvůli možné rotaci implantátu do nežádoucí polohy. 50 Jizvy po incizích jsou kryty náplastí do odstranění stehů. Pak je vhodné na ně aplikovat krém s vysokým ochranným faktorem po dobu minimálně šesti měsíců. Navštívit solárium a opalovat se lze po 14 dnech, ale je lepší s těmito aktivitami příliš nespěchat. 51 Za tvarově stabilizované lze pokládat prsy za jeden až dva měsíce po augmentaci. 52 Do běžného života se pacientka zařazuje postupně. Aktivnější pohyby horních končetin, zejména pohyb vzhůru, je možný po 4 týdnech po operaci. Těžší práce, zvedání břemen, cvičení je možné postupně zařazovat po měsíci. Plná fyzická zátěž včetně posilování prsních svalů je povolena po pěti až osmi týdnech, pak je možná veškerá zátěž. Po augmentaci prsou by měla být pacientka schopna nastoupit do zaměstnání po 14 dnech. 53 Další kontroly u plastického chirurga jsou plánovány po šesti týdnech, šesti měsíců a po jednom roku po operaci. S odstupem půl roku je také důležité zahájit pravidelné mamologické kontroly v prsní poradně, zejména u žen od 30 let věku. Je důležité, aby se klientka dostavila ke svému plastickému chirurgovi vždy, když dojde ke změně konzistence prsu, k zánětlivým projevům v prsu případně v podpaží, také při prudkém nárazu na prsy (autonehody, pády z výšky apod.), ke zjištění, jestli nedošlo k ruptuře implantátu a vytečení silikonového gelu do okolní tkáně. Pokud k tomu došlo, je třeba neprodleně vyměnit implantát. Po třech měsících po operaci bývá výsledek augmentace trvalý. Jelikož se ale po 10 15 letech mění kvalita kůže, váha klientky a poměry prsu (např. těhotenstvím), mění se kvalita implantátu a tím se zvyšuje riziko ruptury implantátu. Je tedy nutné počítat s možnou reoperací. 54 V průběhu pooperační péče sehrává nezastupitelnou roli všeobecná sestra, která informuje pacientku o možných komplikacích, jejich projevech, následném 50 Srov. HAMMOND, D.C., Atlas of aesthetic breast surgery: Breast augmentation, s. 72 51 Srov. TOČÍKOVÁ, J., Zvětšení prsou(augmentace), [online]. Dostupné z: http://www.plastickachirurgie.info/zakroky/zvetseni-prsou-augmentace-mammaplastika [cit. 2012-09-12]. 52 Srov. DOLEŽAL, T., Zvětšení prsou(augmentace) [online]. Dostupné z: http://www.plastikapraha.cz/cz/operace/prsa/11-zvetseni-prsou-augmentace.html [cit. 2012-09-05] 53 Srov. BRYCHTA, P., STANEK, J., Estetická plastická chirurgie a korektivní dermatologie, s. 133 54 Srov. TOČÍKOVÁ, J., Zvětšení prsou(augmentace), [online]. Dostupné z: http://www.plastickachirurgie.info/zakroky/zvetseni-prsou-augmentace-mammaplastika [cit. 2012-09-12]. 27
postupu při zjištění komplikací a také edukuje klientku o následné péči po jejím propuštění ze zdravotnického zařízení do domácí péče. 28
7 Psychologické a etické aspekty augmentace prsou Finálním výsledkem estetické operace je změna vizáže klienta, proto je nesmírně důležitou součástí celého procesu předoperační konzultace operatéra a klienta. Jedná se o určitou formu psychologického rozhovoru, při níž se operatér snaží odhalit motivaci klienta pro provedení operačního zákroku. Chirurg se snaží vytipovat tzv. rizikové pacientky, které by i po úspěšném zákroku mohly být nespokojeny a jejich původní psychické problémy by se mohly prohloubit. Brychta 55 ve své knize označuje za rizikové pacienty následovné skupiny lidí: pacienty s nadměrným očekáváním (pacienty, kteří mají nerealistické představy možnostech plastické chirurgie); pacienty detailisty (kteří i po operaci mají tendenci vyhledávat chirurga a poukazovat na domnělé drobné nedokonalosti ve výsledku); pacienty, kteří nedostali pro zákrok souhlas rodiny (ty, jejichž nejbližší jsou proti operačnímu zásahu a považují ho za zbytečný); nerozhodné pacienty (stále váhající, procházející obdobími, kdy jsou pro zákrok rozhodnuti, ale pak si to i opakovaně rozmýšlejí); nevyzrálé pacienty (rozhodující se pro zákrok na základě nedostatečně promyšlených motivů a na základě nedostatečných informací); takzvané důležité pacienty (s nadměrným sebevědomím, dominantní, afektovaní); pacienty obtížně navazující kontakt (ty, kteří se domnívají, že operace vyřeší jejich interpersonální a sociální problémy); tzv. surgiholické pacienty (kteří jsou závislí na plastické chirurgie podobně jako workoholici na práci a nechávají se proto opakovaně a často zbytečně operovat). Každý klient má určitou představu o výsledném efektu estetické operace, ale 55 Srov. BRYCHTA, P., STANEK, J., Estetická plastická chirurgie a korektivní dermatologie, s. 101 29
pouze chirurg zná reálné možnosti a umí alespoň částečně odhadnout konečný výsledek. Závěrem předoperační konzultace by proto mělo být jednoznačné rozhodnutí operatéra a klienta pro zákrok, s vědomím o reálných možnostech plastické chirurgie. Podle Brychty by operatér nikdy neměl indikovat k výkonu pacienty, když je přesvědčen, že jim operace nesplní očekávané uspokojení, ani tehdy, budou-li naléhat. 56 Zvláštní situace nastává v případě, že operace dopadla dobře, je spokojen klient i chirurg a v médiích se objeví zpráva o vadných prsních implantátech značky PIP. Vyvstávají pak otázky typu: Kdo ponese právní odpovědnost? Na koho se mají obrátit ženy, které nosí v těle tyto implantáty? V přednášce Defective PIP Breast Implants: Medical and Social Consequences bylo uvedeno, že tragická smrt paní Edwige Ligoneche, dne 11. 11. 2011, vyvolala otázky, jakou roli hrály její prsní implantáty značky PIP (Poly Implant Prothese) vyrobené ve Francii v její nemoci. Této pacientce byly implantovány v roce 2005 a o dva roky později byl u ní diagnostikován anaplastický velkobuněčný lymfom (ALCL), vzácná forma rakoviny, která postihuje buněčný imunitní systém. Rakovinné buňky se vyvíjely z tkáně kapsuly obklopující implantáty. Důsledkem byl obrovský skandál, do kterého se zapojilo víc než 2400 žen, včetně rodiny paní Ligoneche a podali trestné oznámení na firmu PIP. Tyto implantáty, stejně jako i nizozemské Rofil M implantáty byly plněny průmyslovým silikonem obsahujícím Baysilicon, Silopren a Rhodosil, což jsou chemikálie určené pro výrobu postelových matrací a průmyslových gumových hadic. Z tohoto nevyhovujícího silikonu byly vyrobeny nejen implantáty prsní, ale i hýžďové, lícní, lýtkové a testikulární implantáty. Odhalení vedlo k úplnému stažení všech implantátů PIP ze světového trhu, což vedlo společnost s náklady na výrobu přes 9 milionů eur do konkurzu. Šest manažérů bylo obviněno z podvodu a nepoctivé obchodní činnosti. Francouzský zdravotní úřad v prosinci 2011 doporučil víc jak 30 000 žen s implantáty PIP jejich výměnu a slíbil pokrytí operačních výdajů z veřejných prostředků, pokud implantáty byly vloženy ze zdravotních důvodů. Slib se nevztahoval na ženy, které se nechaly operovat z estetických důvodů. 57 V České Republice (ČR) byla situace následující: Příslušné úřady ČR obdržely zprávu koncem roku 2010 od francouzského úřadu Agence francaise de securité 56 BRYCHTA, P., STANEK, J., Estetická plastická chirurgie a korektivní dermatologie, s. 101-102 57 Srov. BRYCHTA, P., Defective PIP Breast Implants: Medical and Social Concequences, nepublikovaný materiál orální prezentace, IV. Mezinárodní kongres IAAPS, Indie, 2012 30
sanitaire des produits de santé (AFSSAPS), podobného orgánu jako Státní úřad pro kontrolu léčiv (SÚKL) v ČR, informaci o nevyhovujících prsních implantátech výrobce Poly Implant Prothese (PIP), kde materiál k jejich výrobě nebyl schválen k použití ve zdravotnictví. SÚKL ve spolupráci s výhradními distributory implantátů PIP v ČR, firmou Medimplant s.r.o., Bodymed s.r.o. a společností Fenix Brno s.r.o., počátkem dubna 2010 stáhl z trhu všechny produkty této značky a také výrobky M-implants, firmy Rofil Medical Nederland BV, Nizozemí. AFSSAPS zadal několik kontrolních analýz, byly provedeny fyzikálně chemické analýzy pro identifikaci surovin používaných při výrobě implantátů, zkoušky pevnosti materiálu a další šetření byla zaměřena na zjištění cytotoxicity a genotoxicity gelu. Výsledkem analýzy bylo zjištění, že silikonový gel nemá dostatečnou kvalitu pro výrobu prsních implantátů. Také test opotřebení materiálu prokázal, že tyto implantátu jsou křehčí a existuje zvýšené riziko ruptury implantátu. Testy biotolerance však prokázaly, že gel nemá toxické účinky na tkáně ani na DNA. Po kontaktu gelu s tkáněmi však může dojít k zánětlivým reakcím. 58 Na základě těchto zjištění dne 6. 1. 2012 vydaly odborné společnosti 59 ve spolupráci s Ministerstvem zdravotnictví České Republiky (MZ ČR) a SÚKL společné prohlášení, kde všem pacientkám v ČR, které vlastní výše uvedené implantáty, doporučili odstranění implantátů, a to na pracovišti, na kterém byla prvotní implantace provedena. O časové naléhavosti operace měl rozhodnout chirurg. V souvislosti s touto situací vznikly problémy nejen postiženým klientkám, ale také zdravotnickým pracovištím, která výkon v minulosti provedla. Z hlediska odpovědnosti za škodu v důsledku aplikace implantátů firmy PIP zveřejnilo MZ ČR svoje stanovisko na webových stránkách, kde uvádí, že nemůže závazně určovat ani pacientkám, ani zdravotním zařízením či zdravotním pojišťovnám, jak mají postupovat v souvislosti s reoperací pacientek s PIP a může vyjádřit pouze nezávazný názor na tuto problematiku a v případě, že se jednotlivé subjekty nebudou 58 Srov. KOLEKTIV AUTORŮ MZ ČR, Stanovisko ministerstva zdravotnictví k problematice zdravotně nevyhovujících prsních implantátů v České republice, [online]. Dostupné z: http://www.mzcr.cz/dokumenty/stanovisko-ministerstva-zdravotnictvi-k-problematice-zdravotnenevyhovujicich-pr_5783_2501_1.html [cit. 2012-11-05]. 59 Odborné společnosti: Společnost estetické chirurgie České lékařské společnosti J. E. Purkyně, Společnost plastické chirurgie České lékařské společnosti J. E. Purkyně, Česká onkologická společnost České lékařské společnosti J. E. Purkyně, Česká radiologická společnost České lékařské společnosti J. E. Purkyně 31
moci dohodnout smírně, nezbyde jim, než se obrátit na soud. 60 Podle ustanovení 421a) občanského zákoníku každý odpovídá za škodu způsobenou okolnostmi, které mají původ v povaze přístroje nebo jiné věci, jichž bylo při plnění závazku použito. Znamená to, že se odpovědnost týká zdravotnických zařízení (ZZ), kde byla operace provedena a této odpovědnosti se ZZ nemůže zprostit. ZZ odpovídá za to, že implantáty jsou zdraví nezávadné a to i v případě, že nezanedbalo ověřit si certifikáty implantátů. Problematika financování nové operace a nového implantátu je tak dle stanoviska MZ ČR řešena následovně. Podle stanoviska MZ ČR může být nová operace hrazena z veřejného zdravotního pojištění jen v případě, je-li k tomuto výkonu zdravotní indikace, která musí být schválená revizním lékařem příslušné zdravotní pojišťovny. Podmínkou jsou kongenitální vada prsu a v případě ablace prsu indikace onkologa. Dále stanovuje provedení zákroku a to jen vyjmutí implantátů a úhradu z veřejného zdravotního pojištění jen v případech ohrožení života či zdraví a to bez ohledu na důvody pro provedení prvotního výkonu. Pacientky, které si pořídily implantáty PIP z kosmetických důvodů, nemají nárok na úhradu nových implantátů z veřejného zdravotního pojištění. Se svými nároky se mají obrátit na zdravotnické zařízení, kde podstoupily operaci. Zdravotnická zařízení se mají obrátit se svými požadavky o náhradu škody na výrobce implantátů PIP a také na pojišťovnu, u které je příslušné ZZ pojištěno pro případ škody způsobené pacientům v souvislosti s poskytováním zdravotní péče. 61 Z hlediska odpovědnosti České Republiky nelze hovořit o možném dopadu. Podle platné legislativy státní orgány nemohou kontrolovat ani zabránit distribuci výrobků s certifikáty EU na českém trhu. Veškerá odpovědnost tak dopadá na bedra jednotlivých zdravotnických zařízení. Důsledkem těchto problémů byla změna poskytovatelů péče, což se týká i pracoviště Privátní kliniky Riva s.r.o. Tento podvod ovlivnil nejen tisíce pacientek, ale i mnoho plastických chirurgů, pojišťoven a státních orgánů a nikdo není schopen předvídat jeho finální rozsah, lékařské, sociální a právní následky a pro některá 60 Srov. KOLEKTIV AUTORŮ MZ ČR, Stanovisko ministerstva zdravotnictví k problematice zdravotně nevyhovujících prsních implantátů v České republice, [online]. Dostupné z: http://www.mzcr.cz/dokumenty/stanovisko-ministerstva-zdravotnictvi-k-problematice-zdravotnenevyhovujicich-pr_5783_2501_1.html [cit. 2012-11-05] 61 Srov. KOLEKTIV AUTORŮ MZ ČR, Stanovisko MZ k problematice hrazení výměny zdravotně nevyhovujících prsních implantátů PIP v České republice, [online]. Dostupné z: http://www.mzcr.cz/dokumenty/stanovisko-mzk-problematice-hrazeni-vymeny-zdravotne-nevyhovujicich-prsnich-imp_5916_2501_1.html [cit. 2012-11-05] 32
ZZ může mít tato kauza fatální důsledky. 62 Právě s ohledem na výše uvedené problémy a přímý dopad této kauzy na Privátní kliniku Riva s.r.o., jsme se rozhodli zmapovat dostupnost informací a informovanost žen podstupujících augmentaci prsou a také jejich spokojenost a možnou změnu názoru na tento zákrok. 62 Srov. BRYCHTA, P., Defective PIP Breast Implants: Medical and Social Concequences,nepublikovaný materiál orální prezentace, IV. Mezinárodní kongres IAAPS, Indie, 2012 33
8 Cíle a očekávané výsledky Cíl č. 1: Zjistit deklarované důvody, pro které ženy ve sledovaném vzorku podstoupily operaci (augmentaci prsou). Očekávaný výsledek č. 1: Předpokládáme, že více než 75 % žen bude uvádět, že podstoupily operaci z vlastní iniciativy. (položka č. 5) Očekávaný výsledek č. 2: Předpokládáme, že více než 50 % žen bude uvádět, že si operací chtěly zvýraznit velikost prsou. (položka č. 6) Cíl č. 2: Zjistit úroveň informovanosti žen vzhledem k dostupnosti a komplexnosti získaných informací. Očekávaný výsledek č. 3: Předpokládáme, že více než 50 % žen bude uvádět, že informace o operaci čerpaly z elektronických zdrojů (internetu). (položka č. 7) Očekávaný výsledek č. 4: Předpokládáme, že méně než 50 % žen bude uvádět, že je k dispozici dostatek informací o augmentaci prsou v běžně dostupné literatuře. (položka č. 8) Očekávaný výsledek č. 5: Předpokládáme, že více než 50 % žen bude uvádět, že měly dostatek informací před první konzultací s lékařem a zároveň, že více než 75 % žen bude uvádět, že po první konzultaci měly dostatek informací ohledně zákroku. (položka č. 9, 10) Cíl č. 3: Zjistit míru autonomie žen v procesu rozhodování o podstoupení augmentace prsou. Očekávaný výsledek č. 6: Předpokládáme, že více než 75 % žen bude uvádět, že proces rozhodování o podstoupení augmentace prsou byl na základě vzájemné dohody s lékařem. (položka č. 12) Cíl č. 4: Zjistit výskyt deklarovaných pooperačních komplikací v souvislosti s operací augmentací prsou. Očekávaný výsledek č. 7: Předpokládáme, že více než 75 % žen bude uvádět, že neměly žádné pooperační komplikace. (položka č. 13) 34
Cíl č. 5: Zjistit spokojenost a názor žen na augmentaci prsou vzhledem k získaným zkušenostem. Očekávaný výsledek č. 8: Předpokládáme, že více než 75 % žen bude uvádět, že jsou s výsledkem zákroku spokojeny. (položka č. 14) Očekávaný výsledek č. 9: Předpokládáme, že více než 75 % žen bude uvádět, že by zákrok podstoupily opakovaně. (položka č. 15) Cíl č. 6: Vytvořit informační materiál pro ženy před augmentací prsou silikonovými implantáty. 35
9 Metodika a organizace průzkumu Práce je zaměřena na problematiku augmentace prsou silikonovými implantáty z pohledu žen, které již zákrok podstoupily. Cílem šetření bylo zjistit úroveň informovaností žen, míru jejich autonomie v procesu rozhodování v souvislosti s operací a také spokojenost s výsledkem operace/augmentace prsou. 9.1 Charakteristika výzkumné populace Cílovou skupinu tvořily klientky Privátní kliniky Riva s.r.o., které již podstoupily augmentaci prsou silikonovými implantáty v letech 2002 2012. Osloveno jich bylo celkem 120. Nezáleželo na věku ani jiných okolnostech. 9.2 Zdůvodnění a charakteristika výzkumné metody K získání objektivních dat pro výzkumné šetření byla zvolena metoda anonymního dotazníku. Výhodou dotazníkového šetření bylo získání informací od většího počtu respondentek, také s ohledem na relativní choulostivost tématu a tabuizaci ve společnosti. Respondentky odpovídaly na otázky, které byly logicky sestavené a seřazené. Nevýhoda dotazníkového průzkumu je spatřována zejména v neochotě respondentek a v nejisté návratnosti dotazníkových formulářů. V úvodu dotazníku byly respondentky seznámeny s tím, že dotazník je přísně anonymní a výsledky budou použity pouze pro zpracování bakalářské práce. Také obdržely stručné pokyny k vyplnění. Dotazník obsahoval 16 položek (viz příloha č.1, str. 81). Většina (celkem 13) položek byla polootevřených, u nichž respondentky mohly uvést i vlastní odpověď mimo nabízených možností. Tři položky byly otevřené, uzavřenou otázku dotazník neobsahoval. Tam, kde mohly dotázané zvolit více než jednu odpověď, byly na tento fakt upozorněny. V první části byly zjišťovány identifikační 36
údaje respondentek. Jednalo se o položky 1 4, v nichž byly zjišťovány demografické údaje respondentek (věk, doba od operace, dosažené vzdělání a zaměstnání v době operace). Položky 5 6 zjišťovaly důvody respondentek pro podstoupení zákroku. Další část dotazníku byla zaměřena na úroveň informovanosti žen podstupujících augmentaci prsou. Byly to položky 7 11. Položka č. 12 zjišťovala míru autonomie v procesu rozhodování pro podstoupení operace. Další položka č. 13. byla zaměřena na výskyt deklarovaných pooperačních komplikací v souvislosti s operací. V závěru dotazníkového šetření jsme zjišťovali názor a spokojenost žen s výsledkem operace a položka č. 16 sloužila k vyjádření vlastních názorů a připomínek k danému tématu a dotazníku. Jednotlivé položky byly vytvořeny na základě stanovených cílů s možností ověřit očekávané výsledky. Vypracovaný dotazník byl předložen vedení kliniky Riva a také konzultován s operatéry kliniky. 9.3 Pilotní průzkum Před vlastní hromadnou distribuci dotazníků proběhlo pilotní šetření v počtu 5 dotazníků. Pilotní studie byla limitována s ohledem na téma průzkumu a počet žen, které kliniku navštívily v daném období a byly ochotny spolupracovat. Dotazníky byly osobně předány klientkám kliniky Riva s.r.o. k vyhodnocení srozumitelnosti dotazníku. Na základě rozhovoru s klientkami nebyly shledány žádné nejasnosti ve formulaci položek, a proto byl původní formulář dále distribuován. Po jeho schválení bylo osloveno 120 klientek kliniky, které již podstoupily augmentaci prsou a dotazník byl rozeslán mezi tyto ženy elektronickou poštou (e-mailem v podobě Google aplikace). Sběr dat probíhal od 20. září 2012 do 30. listopadu 2012. 37
10 Výsledky průzkumu a jejich analýza Následující kapitola shrnuje výsledky provedeného dotazníkového průzkumu. Z celkového počtu 120 schválených a distribuovaných dotazníků se navrátilo zpět 80 (66,6 % návratnost). Výzkumnou populaci, jak již bylo uvedeno, tvořily klientky Privátní kliniky Riva s.r.o., které již podstoupily augmentaci prsou silikonovými implantáty v letech 2002 2012. K finálnímu zpracování výsledků bylo použito všech 80 dotazníků, které jsou považovány za 100 %. Položky jsou interpretovány v takové posloupnosti, v jaké byly zařazeny v dotazníku. Ke každé položce je vypracována přehledná tabulka pro lepší orientaci. Hodnoty v tabulkách jsou uváděny v absolutních a relativních četnostech. Absolutní četnost udává počet respondentek odpovídajících u konkrétních položek stejně a relativní četnost vyjadřuje procentuálně, jaká část respondentek odpověděla stejně. Všechny položky jsou doplněny názornými grafy. 10.1 Demografická charakteristika vzorku cílové populace V této kapitole bude charakterizována cílová populace průzkumu z hlediska demografických údajů. Nejprve jsme hodnotily věk respondentek v době operace. Tato položka dotazníku byla otevřená. Respondentky měly uvést svůj věk v celých letech. Respondentek bylo celkem 80, nejmladší z nich měla v době operace 18 roků, nejstarší respondentka udala věk v době operace 60 let. Průměrný věk respondentek byl 34,8 let. Směrodatná odchylka činila 8,7 roků. Je to široký rozptyl, nedá se tedy jednoznačně tvrdit, že by augmentaci prsou podstupovaly více ženy mladší než 34,8 let nebo více ženy starší než tento průměr. Druhá položka dotazníku byla také otevřená. Zde měly respondentky uvést uplynulou dobu od prvotní operace/augmentace prsou v celých letech. Nejkratší doba od operace byla 1 rok. Tuto dobu uvedlo 8 respondentek, přičemž jedna respondentka uvedla dobu od operace půl roku a jedna 10 měsíců. Nejdelší doba od operace byla 12 38
let, tuto odpověď uvedla jen jedna respondentka. Průměrná doba od operace byla 5,21 let. Nejvíce žen podstoupilo zákrok v letech 2005, 2006 a 2007. Směrodatná odchylka byla vypočtena na 2,4. Tabulka 1: Vzdělání respondentek v době operace Vzdělání Absolutní četnost (AČ) Relativní četnost (RČ) Střední odborné bez maturity 5 6,25 Střední odborné s maturitou 42 52,5 Vyšší odborné 14 17,5 Vysokoškolské 19 23,75 jiné 0 0 Celkem 80 100 Graf 1: Vzdělání respondentek v době operace V položce č. 3 byly respondentky tázány na nejvyšší dosažené vzdělání v době operace. Otázka byla polootevřená s možností uvést další odpověď mimo nabízených. Nejvíce, a to 42 (52,5 %) respondentek uvedlo, že v době operace měly vzdělání střední odborné s maturitou. Vysokoškolský titul uvedlo celkem 19 (23,75 %) respondentek a 14 (17,5 %) dotázaných uvedlo vyšší odborné vzdělání. Pouze 5 (6,25 %) respondentek uvedlo, že vystudovaly střední odborné bez maturity. Jinou možnost neuvedla žádná z dotázaných. 39
Tabulka 2: Zaměstnání respondentek v době operace Zaměstnání Absolutní četnos t(ač) Relativní četnost (% ) Zaměstnanec řadový pracovník 31 38,75 Zaměstnanec vedoucí pracovník 19 23,75 OSVČ/podnokatelka 16 20 Žena v domácnosti 7 8,75 Nezaměstnaná 0 0 Jiné 7 8,75 Celkem 80 100 Graf 2: Zaměstnání respondentek v době operace Čtvrtá položka dotazníku byla zaměřena na zaměstnání respondentek v době operace. Položka byla také polootevřená s možnosti doplnění vlastní volby. Nejvíce zastoupena byla odpověď zaměstnanec řadový pracovník a to počtem 31 (38,75 %) respondentek. Celkem 19 (23,75 %) dotázaných uvedlo, že v době operace pracovaly jako zaměstnanci ve vedoucí funkci. Třetí nejčastější skupinu respondentek, počtem 16 (20 %), tvořily respondentky, které uvedly, že v době operace pracovaly jako OSČV/podnikatelky. Dále 7 (8,75 %) žen uvedlo, že byly ženami v domácnosti. Stejný počet žen, tj. 7 (8,75 %), uvedlo jinou možnost. Z toho 5 žen bylo v době operace na mateřské dovolené a dvě respondentky doplnily, že byly studentky. 40
Položka č. 5: Kdo Vás ovlivnil v rozhodnutí k operaci Tabulka 3: Osoba ovlivňující rozhodnutí k operaci Kdo Vás ovlivnil v rozhodnutí k OP Absolutní četnost (AČ) Relativní četnost (% ) Vlastní rozhodnutí 66 82,5 Doporučení kamarádky 4 5 Přání partnera/manžela 6 7,5 Přání rodiny/blízkých 2 2,5 Doporučení lékaře 1 1,25 Jiné 1 1,25 Celkem 80 100 Graf 3: Osoba ovlivňující rozhodnutí k operaci Položka č. 5 zjišťovala, kdo ovlivnil respondentky v rozhodování k operačnímu zákroku. Jak z tabulky vyplývá, nejvíce respondentek a to 66 (83 %) uvedlo, že tak činily z vlastního rozhodnutí. Další nejčastější skupinou, tj. 6 (7,5 %) jsou respondentky, které uvedly, že operační zákrok podstoupily na přání partnera/manžela. O trochu méně, tj. 4 (5 %) respondentky se rozhodly podstoupit zákrok na doporučení kamarádky, která již tuto operaci absolvovala. Na přání rodiny/blízkých se rozhodly k operaci 2 (2,5 %) respondentky. Na základě doporučení lékaře podstoupila tuto operaci jen 1 (1,25 %) respondentka a stejný počet, tj. 1 (1,25 %) respondentka zvolila jinou možnost. Zde respondentka uvedla, že zákrok podstoupila z vlastní vůle, protože si myslela, že se to 41
manželovi bude líbit. Položka č. 6: Jaký byl důvod pro operaci Tabulka 4: Důvod pro operaci Důvod pro operaci Absolutní četnost (AČ) Relativní četnost (% ) Se svými prsy jsem byla spokojena,aleoperací jsem chtěla zvýraznit jejich velikost 27 33,75 Hypoplázia prsou nevyvinutá prsní žláza 11 13,75 Asymetrie prsou 7 8,75 Operací jsem chtěla kompenzovat negativní změny spojené s věkem. 9 11,25 Operací jsem chtěla kompenzovat negativní změny spojené s mateřstvím. 20 25 Jiné 6 7,5 Celkem 80 100 Graf 4: Důvod pro operaci Otázka č. 6 se zabývala důvody pro operaci/augmentaci prsou. Nejpočetnější skupinou, a to 27 (33,75 %) respondentek byly ženy, které jako důvod pro operaci uvedly, že se svými prsy byly spokojeny, ale operací chtěly víc zvýraznit jejich velikost. Druhý nejčastější důvod pro operaci uvedlo 20 (25 %) respondentek, a to, že operací chtěly kompenzovat negativní změny spojené s mateřstvím. Další, v pořadí třetí 42
nejčastější důvod pro operaci byla hypoplazie prsou, uvedlo to 11 (13,75 %) respondentek. Dále 11 (11,25 %) respondentek označilo jako důvod pro operaci, že operací chtěly kompenzovat negativní změny spojené s věkem a 7 (8,75 %) žen označilo možnost, asymetrie prsou. Odpověď jiné, zvolilo 6 (7,5 %) dotázaných. Zde jedna respondentka uvedla, že důvodem pro operaci bylo to, že už od puberty byla nespokojena se svými prsy. Další klientka doplnila, že operací chtěla kompenzovat negativní změny spojené s velkým úbytkem váhy a další tři ženy uvedly, že operací chtěly kompenzovat jak negativní změny spojené s mateřstvím, tak i negativní změny spojené s věkem. Položka č. 7: Z jakého zdroje jste čerpala informace o průběhu operace (metody, přístup pro vložení implantátů, typy implantátů ) PŘED ROZHODNUTÍM Tabulka 5: Zdroj informací o průběhu operace Zdroj informací Absolutní četnost (AČ) Relativní četnost (% ) Z odborné literatury/knihy 5 4,39 Z odborné literatury/časopisy 6 5,26 Z populární literatury pro ženy (časopisy) 9 7,89 Od kamarádky, která již operaci podstoupila 18 15,79 Z internetu 53 46,49 Nevyhledávala jsem podrobé informace 21 18,43 Jiné 2 1,75 Celkem 114 100 Graf 5: Zdroj informací o průběhu operace 43
Položka č. 7 zjišťuje, z jakého zdroje respondentky čerpaly informace o průběhu operace před vlastním rozhodnutím podstoupit tuto operaci. V položce mohly respondentky zvolit více než jednu odpověď, proto celkový počet odpovědí činí 114 a je považován za 100 %. Skoro polovina respondentek, a to 53 (46,49 % odpovědí) uvedly jako zdroj informací internet. Celkem 21 (18,43 % odpovědí) dotázaných uvedlo, že informace předem nevyhledávaly. Třetí nejčastější skupinou, tj. 18 (15,79 % odpovědí) byly ženy, které uvedly, že informace získávaly od kamarádky, která již tuto operaci podstoupila a o polovinu méně, tj. 9 (7,89 % odpovědí) respondentek zvolilo odpověď, že zdrojem informací pro ně byla populární literatura pro ženy (časopisy). Odbornou literaturu/časopisy jako zdroj informací označilo 6 (5,26 % odpovědí) a odbornou literaturu/knihy jako zdroj informací zvolilo 5 (4,39 % odpovědí) tázaných. Jinou možnost uvedly 2 (1,75 % odpovědí) respondentky. Jedna respondentka uvedla, že v době operace pracovala jako všeobecná sestra na plastické chirurgii a druhá respondentka doplnila, že operaci podstoupila ze zdravotních důvodů, tudíž informace nevyhledávala. Položka č. 8: Myslíte si, že je k dispozici dostatek informací o operaci prsou v běžně dostupné literatuře Tabulka 6: Názor: dostatek informací o operaci prsou v běžně dostupné literatuře Odpověď Absolutní če tnost (AČ) Re lativní četnost (%) Ano, určitě 33 41,25 Spíše ne, většina je velmi odborných 10 12,5 Spíše ne, informace jsou velmi stručné, povrchní, nepřehledné 10 12,5 Spíše ne, neinformují o komplikacích 5 6,25 Určitě ne 0 0 Nevím, nezajímala jsem se o to 21 26,25 Jiné 1 1,25 Celkem 80 100 44
Graf 6: Názor: dostatek informací o operaci prsou v běžně dostupné literatuře Položka č. 8 zjišťovala názor žen, zda je k dispozici dostatek informací o operaci prsou v běžně dostupné literatuře. Na tuto otázku odpovědělo ano, určitě více než třetina, a to 33 (41,25 %) žen z celkového počtu dotázaných. Vysoký počet, tj. 21 (26,25 %) respondentek odpovědělo, že neví, nezajímaly se o tuto problematiku. Dále 10 (12,5 %) žen uvedlo spíše ne, většina informací je velmi odborných a stejný počet, tj. 10 (12,25 %) respondentek odpovědělo spíše ne, informace jsou velmi stručné, povrchní, nepřehledné. Dalších 5 (6,25 %) respondentek odpovědělo na tuto otázku, spíše ne, neinformují o pooperačních komplikacích a jen 1 (1,25 %) dotázaná zvolila možnost jiná. Ve své odpovědi poukázala na to, že podle jejího názoru před osmi lety ještě nebylo dostatek informací, ale v současnosti je informací mnohem víc. Odpověď, určitě ne, neoznačila žádná z respondentek. 45
Položka č. 9: Měla jste pocit dostatku informací o operaci PŘED PRVNÍ KONZULTACI s lékařem Tabulka 7: Názor dostatek informací před první konzultací s lékařem Odpověď- dostatek informací před první konzultaci s lékařem Absolutní četnost (AČ) Relativní četnost (% ) Ano, určitě 9 11,25 Spíše ano 37 46,25 Spíše ne 31 38,75 Určitě ne 2 2,5 Jiné 1 1,25 Celkem 80 100 Graf 7: Názor dostatek informací před první konzultaci s lékařem Položka č. 9 měla zjišťovat, jestli respondentky měly pocit dostatku informací před první konzultací s lékařem o průběhu operace. Nejčastější odpovědí byla odpověď spíše ano, takto odpovědělo 37 (38,25 %) respondentek. Skoro stejný počet dotázaných, a to 31 (38,75 %) zvolilo odpověď spíše ne. Pouze 9 (11,25 %) respondentek označilo odpověď ano určitě. Dvě (2,5 %) respondentky odpověděly, určitě ne a 1 (1,25 %) respondentka zvolila jinou možnost. Uvedla, že si na to už nevzpomíná. Celkem tedy více než polovina žen uváděla, pocit dostatku informací již před první konzultaci s lékařem. 46
Položka č. 10: KONZULTACI s lékařem Měla jste pocit dostatku informací o operaci PO PRVNÍ Tabulka 8: Názor dostatek informací po první konzultaci s lékařem Odpověď- dostatek informací po první konzultaci Absolutní četnost (AČ) Relativní četnost (% ) Ano, určitě 38 47,5 Spíše ano 38 47,5 Spíše ne 2 2,5 Určitě ne 0 0 Jiné 2 2,5 Celkem 80 100 Graf 8: Názor dostatek informací po první konzultaci s lékařem Otázka č. 10 zjišťovala pocit dostatku informací o operaci po první konzultaci s lékařem u respondentek, uvažujících o augmentaci prsou. Možnost ano, určitě a spíše ano označilo se stejným počtem, a to 38 (47,5 %) respondentek. Jen 2 (2,5 %) respondentky zvolily odpověď spíše ne a 2 (2,5 %) dotázané označily jinou možnost. Jedna z respondentek doplnila, že si v té době myslela, že měla dostatek informací a druhá žena uvedla, že si to už nepamatuje. Odpověď určitě ne neoznačila žádná respondentka. Po první konzultaci tedy dostatek informací deklarovalo více než 90 % žen. 47
Položka č. 11: Které informace jste postrádala po konzultaci s lékařem Tabulka 9: Postrádané informace po konzultaci s lékařem Které informace jste postrádala po konzultaci.. Absolutní četnost (AČ) Relativní četnost (% ) O způsobu operace 4 6,89 O typech implantátů 5 8,62 O důvodech pro výběr typu implantátů 18 31,04 Oo možných komplikacích po operaci 12 20,69 O pooperační péči 2 3,44 O režimových opatřeních 1 1,72 O nutnosti reoperace s časovým odstupem 10 17,24 Jiné 6 10,35 Celkem 58 100 Graf 9: Postrádané informace po konzultaci s lékařem Položka č. 11 byla zaměřena na chybějící informace o operaci/augmentaci prsou po konzultaci s lékařem. Na tuto otázku odpověděly pouze respondentky, které v předchozí položce (položka č. 10) nezvolily odpověď ano, určitě. Dotázané měly možnost více odpovědí. Celkem jich bylo označeno 58, které jsou považovány za 100 %. Necelá čtvrtina respondentek, tj. 18 (31,04 % odpovědí) odpověděly, že postrádaly informace o důvodech pro výběr typu implantátu (anatomické, kulaté implantáty). Dalších 12 (20,69 % odpovědí) respondentek uvedlo nedostatek informací o možných pooperačních komplikacích. Informace o nutnosti reoperace s časovým odstupem postrádalo 10 (17,24 % odpovědí) respondentek. Dalších 5 (8,62 % odpovědí) z 48
dotázaných označily jako nedostatečné, informace o typech implantátů a 4 (6,89 % odpovědí) respondentky uvedly jako nedostačující, informace o způsobu operace (metoda). Pouze 2 (3,44 % odpovědí) respondentky uvedly, že jim chyběly informace o pooperační péči (péče o kůži, jizvu aj.) a jen 1 (1,72 % odpovědí) respondentka uvedla nedostatek informací o režimových opatřeních po operaci (fyzická zátěž, nošení prádla aj.). Jinou možnost uvedlo celkem 6 (10,35 %) dotázaných. Jedna respondentka uvedla, že si to už nepamatuje. Další dvě ženy doplnily, že nevěděly o existenci vadných implantátů PIP a tři ženy, které zvolily odpověď jiná, svůj názor nedoplnily. Položka č. 12: Do jaké míry jste byla autonomní v procesu terapie (výběr metody, přístup, typ implantátu ) Tabulka 10: Míra autonomie v procesu terapie Autonomie v procesu terapie Absolutní četnost (AČ) Relativní četnost (% ) Metodu i typ implantátu jsem určila sama, lékař to akceptoval 1 1,25 Metodu jsem zvolila sama, typ imlantátů určil lékař 11 13,75 Metodu i typ implantátů určil lékař po společné domluvě 67 83,75 Jiné 1 1,25 Celkem 80 100 Graf 10: Míra autonomie v procesu terapie 49