Příloha č. 2 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn. sukls22991/2010 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU OLFEN-75 Injekční roztok 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Diclofenacum natricum 75 mg ve 2 ml (1 ampuli) Lidocaini hydrochloridum monohydricum 20 mg ve 2 ml (1 ampuli) Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1. 3. LÉKOVÁ FORMA Injekční roztok Popis přípravku: Čirá bezbarvá tekutina. 4. KLINICKÉ ÚDAJE 4.1. Terapeutické indikace Přípravek se používá k léčbě bolestivých projevů a otoků při zánětlivých a degenerativních revmatických onemocněních jako jsou revmatoidní artritida, psoriatická artritida, dnavá artropatie hlavně při akutním ataku, polymyalgia rheumatica, systémový lupus erythematodes, ankylozující spondylartritida, osteoartróza periferních kloubů. Je vhodný na léčbu mimokloubního revmatizmu jako periartritis humeroskapularis, epicondylitis, tendinitis, tendosynovitis a k léčbě vertebrogenního algického syndromu. Přípravek je vhodný také na symptomatickou léčbu nerevmatických zánětlivých bolestí, otoků nebo zánětů po poraněních (distorse, luxace, kontuze) a operacích, bolestivých a zánětlivých afekcí v gynekologii či bolestivých afekcí v oblasti dutiny ústní a ORL. V těchto indikacích se přípravek používá u dospělých. 4.2. Dávkování a způsob podání Intramuskulární injekce. Olfen-75 nesmí být aplikován intravenózně. Výskyt nežádoucích účinků může být snížen podáváním nejnižší účinné dávky po nejkratší dobu nutnou ke zlepšení příznaků (viz 4.4). Doporučená maximální denní dávka diklofenaku při léčbě přípravkem Olfen-75 je 150 mg denně. Dospělí Následující doporučení by mělo být dodržováno k zabránění vzniku poškození nervových a jiných tkání v místě injekce: Přípravek Olfen-75 je obvykle aplikován 1x denně jako hluboká intragluteální injekce v horním zevním kvadrantu. Výjimečně při silných bolestech mohou být aplikovány 2 injekce (150 mg) denně s odstupem několika hodin a do strany protilehlé místu prvního vpichu. Jako alternativu je možné kombinovat Olfen-75 s perorálními formami přípravku Olfen, až do maximální denní dávky 150 mg. Přípravek Olfen-75 nemá být podáván déle než 2 dny, po této době je vhodné přejít na perorální lékovou formu přípravku Olfen. Děti a mladiství Přípravek Olfen-75 není určen k léčbě dětí a mladistvých. Starší pacienti a pacienti s renálním a/nebo hepatálním postižením Viz bod 4.4. 4.3. Kontraindikace Stránka 1 z 7
Přecitlivělost na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku, na kyselinu acetylsalicylovou či jiná nesteroidní antirevmatika (projevující se např. astmatickými záchvaty, kožními reakcemi, akutní rhinitidou). Aktivní nebo anamnesticky rekurentní peptický vřed/hemoragie ( dvě nebo více epizod prokázané ulcerace nebo krvácení). Anamnesticky gastrointestinální krvácení nebo perforace ve vztahu k předchozí léčbě nesteroidními antirevmatiky. Závažné srdeční selhání. Těžká porucha funkce ledvin nebo jater. Vysoké riziko pooperačního krvácení nebo poruchy krvácivosti. Poslední trimestr těhotenství. 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití Přípravek Olfen-75 by neměl být podáván společně s jinými nesteroidními antirevmatiky včetně selektivních inhibitorů cyklooxygenázy. U starších pacientů je častější zvýšený výskyt nežádoucích účinků, zejména gastrointestinálního krvácení a perforací, které mohou být fatální (viz bod 4.8.). Gastrointestinální krvácení, ulcerace a perforace, které mohou být fatální, byly hlášeny u všech nesteroidních antirevmatik kdykoliv během léčby, s varujícími příznaky ale i bez nich, i bez předchozí anamnézy závažných gastrointestinálních příhod. Pokud se během léčby přípravkem Olfen objeví gastrointestinální vředy nebo krvácení, musí být jeho podávání ihned zastaveno. Riziko gastrointestinálního krvácení, ulcerací a perforací stoupá se zvyšující se dávkou přípravku, u pacientů s anamnézou peptického vředu, zejména pokud byl komplikován krvácením nebo perforací (viz bod 4.3.) a u starších osob. Tito pacienti by měli zahajovat léčbu nejnižší možnou dávkou. U pacientů se zvýšeným rizikem nežádoucích účinků, mezi něž patří i pacienti dlouhodobě léčení acetylsalicylovou kyselinou v antiagregačních dávkách nebo jinými léky zvyšujícími gastrointestinální riziko (viz dále a bod 4.5.), je vhodné zvážit současné podávání protektivních látek (např. misoprostol nebo inhibitory protonové pumpy). Pacienti s anamnézou gastrointestinální toxicity, obzvláště ve starším věku, musí být poučeni, aby včas hlásili všechny neobvyklé gastrointestinální příznaky (zejména gastrointestinální krvácení), především na počátku léčby. Obzvláštní opatrnost je doporučována u pacientů užívající konkomitantní léčbu, která by mohla zvyšovat riziko ulcerací nebo krvácení (např. orálně podávané kortikosteroidy, antikoagulancia jako warfarin, SSRI nebo antiagregancia jako kyselina acetylsalicylová (viz bod 4.5.). Nesteroidní antirevmatika musí být podávána s opatrností pacientům s gastrointestinálními chorobami v anamnéze (ulcerózní kolitida, Crohnova choroba), protože jejich stav se může touto léčbou zhoršit (viz bod 4.8.). Velmi vzácně se může vyskytnout, stejně tak jako u jiných NSAIDs, alergická reakce, včetně anafylaktické/anafylaktoidní reakce, a to i bez předchozí léčby diklofenakem. Olfen může, vzhledem ke svým farmakodynamickým vlastnostem, maskovat příznaky a projevy infekčních stavů. Horečka sama není indikací k podání přípravku Olfen. U pacientů s možností vzniku poruch gastrointestinálního traktu nebo s anamnézou vředové choroby žaludku a duodena, u pacientů s ulcerózní kolitidou nebo Crohnovou chorobou a u pacientů s postižením jaterních funkcí je nařízena pravidelná přísná kontrola zdravotního stavu. Stejně tak jako u jiných NSAIDs může dojít ke zvýšení hodnot (jedné nebo více) jaterních enzymů. Z bezpečnostních důvodů je nutné při dlouhodobé léčbě diklofenakem monitorovat jaterní funkce. Diklofenak je nutné vysadit v případech, kdy přetrvávají patologické známky jaterní funkce nebo dojde k jejich zhoršení nebo se objeví známky a příznaky vznikajícího jaterního onemocnění nebo se objeví další příznaky (jako např. eozinofílie, erytém atd.). Hepatitida může vzniknout bez prodromálních příznaků. Pozornost je třeba věnovat pacientům s jaterní porfyrií, protože léčbou u nich může dojít ke spuštění záchvatu. Z důvodů významné funkce prostaglandinů na zachování renálního průtoku krve je třeba věnovat pozornost a péči pacientům s poruchou srdeční a renální funkce, starším pacientům těm, kteří jsou léčeni diuretiky a pacientům, kde z jakéhokoliv důvodu dochází k depleci extracelulární tekutiny zejména před a po větších chirurgických výkonech. V těchto případech je z bezpečnostních důvodů nutné monitorování renálních funkcí. Po přerušení léčby následuje návrat do předléčebného období. Stránka 2 z 7
Přípravek Olfen-75 je určen pro krátkodobou léčbu. Avšak pokud se diklofenak podává déle, je nutné (stejně tak jako i u jiných NSAIDs) kontrolovat krevní obraz. Jako u jiných NSAIDs může Olfen přechodně inhibovat agregaci trombocytů. Je nutné pečlivé a pravidelné kontrolování pacientů s poruchami hemostázy. Kardiovaskulární a cerebrovaskulární účinky Je třeba poučit a monitorovat pacienty s anamnézou hypertenze a/nebo mírného až středně těžkého srdečního selhání, protože v souvislosti s léčbou NSA byly hlášeny případy retence tekutin a edémů. Klinické studie a epidemiologické údaje poukazují na to, že podávání diklofenaku, obzvláště ve vysokých dávkách (150 mg denně) a po dlouhou dobu, může souviset s mírným zvýšením rizika arteriálních trombotických příhod (např. IM nebo iktů). Podávání diklofenaku je třeba pečlivě zvážit u pacientů se špatně kompenzovanou hypertenzí, kongestivním srdečním selháním, ICHS, onemocněním periferních tepen a/nebo cerebrovaskulárním onemocněním. Obdobně je třeba zvažovat zahájení dlouhodobé léčby u pacientů s rizikovými faktory pro kardiovaskulární choroby (např. hypertenze, hyperlipidemie, diabetes mellitus, kouření). Velmi vzácně byly ve vztahu k léčbě nesteroidními antirevmatiky hlášeny závažné kožní reakce, z nichž některé byly fatální, včetně Stevens-Johnsonova syndromu a toxické epidermální nekrolýzy ( viz bod 4.8.) Těmito reakcemi jsou nejvíce ohroženi pacienti na počátku léčby, začátek reakce se nejčastěji objevuje během prvního měsíce léčby. Olfen musí být vysazen při prvních známkách výskytu vyrážky, slizničních lézí nebo jakýchkoli jiných příznaků hypersenzitivity. Pozornost je třeba věnovat starším pacientům a jsou doporučeny pravidelné kontroly zdravotního stavu. Nejnižší účinná dávka je doporučena u starších pacientů se špatným zdravotním stavem a s nízkou tělesnou hmotností. Používání diklofenaku může poškodit ženskou fertilitu a není doporučeno u žen, které se snaží otěhotnět. Poškození je reverzibilní a odezní po ukončení terapie. Mělo by být zváženo přerušení podávání diklofenaku u žen, které mají problémy s početím nebo které jsou vyšetřovány pro infertilitu. 4.5. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce Kortikoidy zvyšují riziko gastrointestinálních ulcerací a krvácení (viz bod 4.4.). Lithium, digoxin: Olfen zvyšuje hladinu plazmatické koncentrace lithia nebo digoxinu - jejich hladiny je třeba monitorovat. Diuretika: jako ostatní NSAIDs, může Olfen zeslabovat účinek diuretik. Současná léčba diuretiky šetřící kalium může být spojena se zvýšením hladin sérového kalia. Z těchto důvodů se doporučuje hladiny sérového kalia kontrolovat. NSAIDs: současná léčba systémovými NSAIDs může vést ke zvýšení nežádoucích účinků. Antikoagulancia: účinek antikoagulancií, např. warfarinu, může být zvýšen současným podáváním nesteroidních antirevmatik (viz bod 4.4.). Současné podávání antiagregačních látek nebo SSRI zvyšuje riziko gastrointestinálního krvácení (viz bod 4.4.). Doporučuje se proto pečlivé monitorování těchto pacientů. Antidiabetika: klinické studie prokázaly, že použití diklofenaku spolu s perorálními antidiabetiky neovlivní jejich účinek. V izolovaných případech se však můžeme setkat s údaji, že jak hypoglykemické, tak hyperglykemické účinky vyžadují změnu dávky antidiabetik během léčby Olfenem. Metotrexat: opatrnost je nutná, pokud se NSAIDs podávají méně než 24 hodin před a po léčbě metotrexatem. Koncentrace metotrexatu v krvi se může zvýšit a může se zvýšit i toxicita této látky. Cyklosporin a tacrolimus: účinkem NSAIDs na renální prostaglandiny může dojít ke zvýšení nefrotoxicity cyklosporinu. Chinolony: v literatuře bylo popsáno několik případů vzniku křečí po užití kombinace chinolonů a NSAIDs. Zidovudin: zvýšené riziko hematologické toxicity při současném užití zidovudinu a NSAIDs. Výše jsou popsány interakce včetně interakcí, které byly pozorovány u ostatních forem diklofenaku draselného a u diklofenaku sodného. V průběhu léčby se pacient má vyvarovat konzumace alkoholu. Stránka 3 z 7
4.6 Těhotenství a kojení Těhotenství Inhibice syntézy prostaglandinů může mít nežádoucí vliv na těhotenství a fetální/embryonální vývoj. Data z epidemiologických studií naznačují zvýšené riziko potratů a kardiálních malformací po užívání inhibitorů syntézy prostaglandinů v počátku těhotenství. Absolutní riziko kardiovaskulárních malformací se zvýšilo z méně než 1% na přibližně 1,5%. Předpokládá se, že se riziko zvyšuje s dávkou a trváním terapie. U zvířat se prokázalo, že podání inhibitorů syntézy prostaglandinů vede k zvýšení prea postimplantačních ztrát a k fetální/embryonální letalitě. Navíc byla hlášena zvýšená incidence různých malformací včetně kardiovaskulárních po podání inhibitorů syntézy prostaglandinů zvířatům v průběhu organogenetické periody. V průběhu prvního a druhého trimestru nesmí být diklofenak podán, pokud to není zcela nezbytné. Pokud je diklofenak podáván ženám, které chtějí otěhotnět nebo v prvním a druhém trimestru těhotenství, musí být dávka co nejnižší a doba léčby co nejkratší. Během třetího trimestru těhotenství všechny inhibitory syntézy prostaglandinů mohou vystavovat plod: - kardiopulmonální toxicitě (předčasný uzávěr duktus arteriosus a pulmonální hypertense); - renální dysfunkci, která může progredovat v renální selhání s oligohydramnion. matku a novorozence na konci těhotenství: - potenciálnímu prodloužení krvácení; - inhibici děložních kontrakcí vedoucí k opoždění nebo prodloužení průběhu porodu. Proto je diklofenak kontraindikován ve třetím trimestru těhotenství. Kojení Diklofenak přechází do mateřského mléka, avšak v tak malém množství, že není příliš pravděpodobné ovlivnění kojeného dítěte. Vzhledem ke krátkému biologickému poločasu diklofenaku je také riziko kumulace minimální.podávání kojící matce by přesto mělo být lékařem vždy velmi pečlivě zváženo a přípravek by se měl podávat jen krátkodobě. Po dobu léčby je nutné pozorně sledovat možné změny v projevech dítěte a v případě potíží se včas poradit s pediatrem. 4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje Není známo ovlivnění pozornosti přípravkem při řízení motorových vozidel a obsluze strojů. Pacienti u kterých se během léčby Olfenem vyskytnou nežádoucí účinky jako jsou poruchy vidění, vertigo, somnolence nebo jiné poruchy CNS by neměli řídit motorová vozidla nebo obsluhovat stroje. 4.8 Nežádoucí účinky Uvedené nežádoucí účinky zahrnují dlouhodobé i krátkodobé použití přípravku Olfen, ale i nežádoucí účinky dalších lékových forem diklofenaku sodného. Nežádoucí účinky jsou řazeny sestupně podle systémů z hlediska očekávané frekvence výskytu dle následujících kriterií: velmi časté (>1/10), časté (>1/100, <1/10), méně časté (>1/1000, <1/100), vzácné (>1/10 000, <1/1000), velmi vzácné (<1/10 000). Poruchy krve a lymfatického systému Velmi vzácné: trombocytopenie, leukopenie, hemolytická anémie, aplastická anémie, agranulocytóza. Poruchy imunitního systému Vzácné: hypersenzitivita, anafylaktické a anafylaktoidní reakce včetně hypotenze a šoku. Velmi vzácné: angioneurotický edém zahrnující otoky obličeje. Psychiatrické poruchy Velmi vzácné: dezorientace, deprese, nespavost, podrážděnost, psychotické reakce. Poruchy nervového systému Časté: bolesti hlavy, závratě. Vzácné: ospalost i nespavost. Velmi vzácné: poruchy smyslových orgánů, včetně parestézií, poruchy paměti, dezorientace, insomnie, podrážděnost, křeče, deprese, anxieta, noční děs, třesy, psychotické reakce, aseptická meningitida. Stránka 4 z 7
Oční poruchy Velmi vzácné: poruchy zraku, rozmazané vidění, diplopie. Ušní poruchy Časté: závratě. Velmi vzácné: tinitus, porucha sluchu. Srdeční poruchy Velmi vzácné: palpitace, bolesti na hrudi, městnavé srdeční selhání. Cévní poruchy Velmi vzácné: hypertenze, vaskulitida. Respirační, hrudní a mediastinální poruchy Vzácné: astma včetně dušnosti. Velmi vzácné: pneumonie. Gastrointestinální poruchy Časté: nausea, zvracení, průjem, dyspepsie, epigastrická bolest, plynatost, nechutenství. Vzácné: gastrida, gastrointestinální krvácení, hemateméza, krvavý průjem, melena, peptický vřed s nebo bez krvácení nebo perforací. Velmi vzácné: kolitida (včetně hemoragické kolitidy a exacerbace ulcerózní kolitidy nebo Crohnovy choroby), zácpa, stomatitida, glositida, poškození jícnu, diafragma-like střevní striktury, pankreatitida. Poruchy jater a žlučových cest Časté: zvýšení hodnot aminotransferáz. Vzácné: hepatitida, žloutenka, poškození jater. Velmi vzácné: fulminantní hepatitida. Poruchy kůže a podkoží Časté: vyrážka. Vzácné: kopřivka. Velmi vzácné: bulózní erupce, ekzém, erytém, multiformní erytém, Stevens-Johnsonův syndrom, akutní toxická epidermolýza (Leyellův syndrom), exofoliativní dermatitida, vypadávání vlasů, fotosenzitivní reakce, purpura, alergická purpura, pruritus. Poruchy ledvin a močových cest Velmi vzácné: akutní selhání ledvin, hematurie, proteinurie, nefrotický syndrom, intersticiální nefritida, papilární nekróza. Celkové a jinde nezařazené poruchy a lokální reakce po podání Vzácné: edém. Nejčastěji pozorované nežádoucí účinky jsou gastrointestinální. V souvislosti s léčbou NSA byly hlášeny také edémy, hypertenze a srdeční selhání. Klinické studie a epidemiologické údaje poukazují na to, že podávání diklofenaku, obzvláště ve vysokých dávkách (150 mg denně) a po dlouhou dobu, může souviset s mírným zvýšením rizika arteriálních trombotických příhod (např. IM nebo iktů) (viz 4.4). 4.9 Předávkování Klinický obraz předávkování diklofenakem nemá žádné charakteristické příznaky. Ošetření akutní otravy nesteroidními protizánětlivými léky (NSAIDs) spočívá v podstatě pouze v podpůrné a symptomatické terapii. Podpůrná a symptomatická léčba by měla být použita především při komplikacích jako hypotenze, selhání ledvin, křeče, gastrointestinální podráždění a ztížené dýchání. Nedá se předpokládat, že by speciální opatření jako je forsírovaná diuréza, dialýza nebo hemoperfuze zvýšily vylučování přípravku, protože je ve velkém množství vázán na plazmatické proteiny a je rychle a intenzivně metabolizován. 5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI 5.1 Farmakodynamické vlastnosti Farmakoterapeutická skupina: nesteroidní protizánětlivá a protirevmatická léčiva,deriváty kyseliny octové a příbuzná léčiva Stránka 5 z 7
ATC kód: M01AB05 Diklofenak patří do skupiny nesteroidních antirevmatik a vykazuje antirevmatické, protizánětlivé a analgetické vlastnosti. Mechanismus účinku spočívá v inhibici biosyntézy prostaglandinů, které hrají významnou roli při vzniku zánětu, bolesti a horečky. 5.2 Farmakokinetické vlastnosti a) Charakteristika léčivé látky OLFEN-75 je injekční forma diklofenaku určená pro počáteční léčbu. Po podání účinek nastupuje rychle s vrcholem přibližně za 1-2 hodiny a trvá několik hodin. Diklofenak se váže na plazmatické proteiny z více než 97%. Terapeutická plazmatická koncentrace je mezi 0,7-2,0 g/ml. Diklofenak podléhá first-pass efektu. Jeho eliminace se děje zhruba ze dvou třetin ledvinami a z jedné třetiny je vylučován játry do žluči v metabolizované formě (asi 90% podané dávky za 96 hodin). Většina z metabolitů (hydroxyl-glucoronid, sulfátové metabolity) je biologicky inaktivní. Ledvinami je přibližně 5-10% vylučováno v nezměněné formě. Plazmatický poločas je okolo 2 hodin. Diklofenak prochází placentární barierou a vylučuje se do mateřského mléka. b) Charakteristika po podání u pacientů Plazmatický poločas není ovlivněn poškozením ledvin. Farmakokinetika nekolísá v závislosti na věku pacientů. Redukce dávek u geriatrických pacientů není nezbytná. U pacientů s chronickou hepatitidou nebo nedekompenzovanou jaterní cirhózou jsou kinetika a metabolizmus diklofenaku stejné, jako u pacientů bez jaterních onemocnění. 5.3. Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti Podle provedených předklinických studií akutní a chronické toxicity, genotoxicity, mutagenicity a karcinogenity nepředstavoval diklofenak v předpokládaném terapeutickém dávkováním zvláštní riziko u lidí. U potkanů byly toxické dávky spojovány s dystocií, prodlouženou gestací, snížením fetálního přežití a intrauterinní vývojovou retardací. Mírný účinek diklofenaku na fertilitu a porod stejně tak jako na uzávěr ductus arteriosus in utero je farmakologickým důsledkem této třídy inhibitorů syntézy prostaglandinů. 6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE 6.1 Seznam pomocných látek Acetylcystein Dihydrát dinatrium-edetátu Propylenglykol Macrogol 400 Hydroxid sodný Voda na injekci 6.2 Inkompatibility Studie kompatibility nejsou k dispozici, a proto tento léčivý přípravek nesmí být mísen s žádnými dalšími léčivými přípravky. 6.3 Doba použitelnosti 5 roků Z mikrobiologického hlediska má být přípravek po otevření ampule použit okamžitě. Není-li použit okamžitě, doba a podmínky uchovávání přípravku po otevření před použitím jsou v odpovědnosti uživatele a normálně by doba neměla být delší než 24 hodin při 5 až 8 C, pokud manipulace s ampulí neproběhla za kontrolovaných a validovaných aseptických podmínek. 6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání Uchovávejte při teplotě do 25 C. Stránka 6 z 7
6.5 Druh obalu a velikost balení Hnědé skleněné ampulky, pilníček, PE pouzdro na ampulky, krabička. Velikost balení: 5 x 2 ml, 50 x 2 ml 6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním Žádné zvláštní požadavky. 7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Mepha Lda., Lagoas Park, 2740-298 Porto Salvo, Portugalsko 8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO 29/386/91-C 9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE / PRODLOUŽENÍ REGISTRACE 20. 12. 1991 / 16.9.2009 10. DATUM REVIZE TEXTU 13.4.2011 Stránka 7 z 7